Nhi khoa - Dinh dưỡng trẻ em

pdf 78 trang vanle 12/06/2021 530
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Nhi khoa - Dinh dưỡng trẻ em", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfy_da_khoa_dinh_duong_tre_em.pdf

Nội dung text: Nhi khoa - Dinh dưỡng trẻ em

  1. DINH DƯỠNG TRẺ EM Mục tiêu Xác định được tầm quan trọng của việc nuôi con bằng sữa mẹ Nêu được thành phần của sữa mẹ Trình bày phương pháp nuôi con bằng sữa mẹ Giải thích được vai trò của ăn dặm đối với sức khoẻ và bệnh tật của trẻ Nêu được nhu cầu dinh dưỡng cho từng lứa tuổi. Dinh dưỡng chiếm một vị trí quan trọng đối với sức khoẻ trẻ em. Nó ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình tăng trưởng, phát triển của trẻ, ảnh hưởng đến tình hình bệnh tật làm bệnh tật dễ phát sinh, hay làm bệnh chậm lành hoặc nặng hơn ở trẻ thiếu dinh dưỡng. Vì thế dinh dưỡng trẻ em không chỉ giới hạn về dinh dưỡng của trẻ sau sinh mà phải bao hàm dinh dưỡng của bà mẹ lúc mang thai và xa hơn nữa là tình trạng dinh dưỡng của mẹ trước lúc mang thai. 1. Nuôi con bằng sữa mẹ 1.1. Sinh lý của sự sản xuất sữa Sữa mẹ được sản xuất từ những tế bào của nang sữa (tuyến vú). Xung quanh nang sữa là các tế bào cơ, nó co thắt và đẩy sữa ra ngoài qua ống dẫn, dẫn sữa từ nang sữa ra ngoài. Ở phần quần vú , các ống trở nên rộng hơn và hình thành các xoang sữa. Đó là nơi sữa được gom lại để chuẩn bị cho một bữa ăn. Ống hẹp trở lại khi nó qua núm vú. Tổ chức xung quanh ống dẫn sữa và nang sữa gồm có mô mỡ, mô liên kết, mạch máu. Tổ chức mỡ và mô liên kết quyết định độ lớn của vú. Cuối thời kỳ thai nghén, vú lớn gấp 2 - 3 lần so với lúc bình thường. Sau khi sinh, sản xuất sữa mẹ được điều chỉnh bởi hai phản xạ : 1.1.1.Phản xạ sinh sữa Khi đứa trẻ mút vú, xung động cảm giác đi từ vú lên não tác động lên thuỳ trước của tuyến yên để bài tiết ra prolactin. Prolactin đi vào máu đến vú làm cho các tế bào bài tiết sữa sản xuất ra sữa. Phần lớn prolactin ở trong máu trong khoảng 30 phút sau bữa bú. Chính vì thế, nó giúp vú tạo sữa cho bữa ăn tiếp theo. Đối với bữa ăn này, đứa trẻ bú sữa mà nó đã có sẵn trong vú.Vì thế, cần cho trẻ bú nhiều thì vú mẹ sẽ tạo nhiều sữa. Prolactin thường được sản xuất nhiều về ban đêm, vì vậy nên cho con bú vào ban đêm để duy trì việc tạo sữa . Prolactin làm cho bà mẹ cảm thấy thư giãn và đôi khi buồn ngủ vì thế bà mẹ có thể nghỉ ngơi tốt ngay cả khi cho con bú vào ban đêm. Ngoài ra prolactin còn ngăn cản sự phóng noãn vì thế có thể giúp mẹ không có thai trở lại. 1.1.2. Phản xạ xuống sữa (hay tiết sữa) Khi trẻ bú, xung động từ vú tác động lên thuỳ sau tuyến yên để bài tiết ra oxytocin. Oxytocin đi vào máu đến vú và làm cho các tế bào cơ chung quanh nang sữa co lại, làm cho sữa đã được tập trung vào nang sữa chảy theo ống dẫn sữa đến xoang sữa và chảy ra ngoài. Đây là phản xạ xuống sữa ( hay tiết sữa hoặc phun sữa). Oxytocin được sản xuất nhanh hơn prolactin. Nó làm sữa trong vú chảy ra cho bữa bú này. Oxytocin có thể hoạt động trước khi trẻ bú, khi bà mẹ chờ đợi một bữa bú. Nếu phản xạ oxytocin không làm việc tốt thì trẻ có thể có khó khăn trong việc nhận sữa.
  2. Ngoài ra, oxytocin làm cho tử cung mẹ go tốt sau đẻ. Phản xạ oxytocin có thể được hỗ trợ bởi sự cảm thấy hài lòng với con mình, hoặc yêu thương con và cảm thấy tin tưởng rằng sữa của mình tốt nhất đối với trẻ. Nhưng nó có thể bị cản trở bởi đau ốm, lo lắng hoặc nghi ngờ về sữa của mình. Do đó, để tăng hoặc hỗ trợ cho phản xạ này cần để mẹ luôn luôn ở cạnh con mình, và xây dựng niềm tin cho mẹ về sữa của mình. Sự sản xuất của sữa mẹ cũng được điều chỉnh ngay trong vú của chính nó. Người ta đã tìm thấy trong sữa mẹ có một chất có thể làm giảm hoặc ức chế sự tạo sữa. 1.2. Lượng sữa mẹ Trong vài tháng cuối của thai kỳ, thường có một lượng nhỏ sữa tiết ra. Sau khi sinh, khi trẻ bú mẹ, lượng sữa được tiết ra tăng lên nhanh chóng. Từ vài muỗng trong ngày đầu, lượng này tăng lên vào khoảng 100 ml vào ngày thứ hai, và 500 ml vào tuần lễ thứ hai. Lượng sữa sẽ được tiết ra một cách đều đặn và đầy đủ vào ngày thứ 10 - 14 sau khi sinh. Trung bình mỗi ngày trẻ khoẻ mạnh tiêu thụ khoảng 700 - 800 ml trong 24 giờ. Độ lớn của vú dường như không ảnh hưởng đến số lượng sữa, tuy nhiên vú quá nhỏ, hay không tăng kích thước trong thời gian mang thai có thể sản xuất ít sữa Ở những bà mẹ nuôi dưỡng kém, lượng sữa vào khoảng 500 - 700 ml/ngày trong 6 tháng đầu, 400 - 600 ml/ngày trong 6 tháng sau đó, và 300 - 500 ml trong năm thứ hai. Tình trạng này có thể do nguồn dự trữ của bà mẹ bị kém (thiếu dự trữ mỡ) trong thời gian mang thai. 1.3. Các loại sữa mẹ Thành phần của sữa mẹ thường không giống nhau, nó thay đổi theo tuổi của trẻ và từ đầu cho tới cuối một bữa bú. Nó cũng khác nhau giữa các bữa bú và cũng thay đổi vào những thời gian khác nhau trong ngày. Sữa non có từ tháng thứ tư của bào thai, sản xuất ra trong vài giờ đầu sau sinh. Có màu vàng nhạt hoặc sáng màu , đặc quánh. Sữa chuyển tiếp được sản xuất từ ngày thứ 7 đến thứ 14. Số lượng nhiều hơn, vú có cảm giác đầy, cứng và nặng . Một số người gọi hiện tượng này là sữa về. Sữa thường (sữa vĩnh viễn) được tiết ra sau tuần lễ thứ hai sau sinh, có màu trắng lỏng. Sữa đầu là sữa được sản xuất vào đầu một bữa bú, có màu trong xanh. Nó được sản xuất với một khối lượng lớn. Cung cấp nhiều protein, lactose và các chất dinh dưỡng khác. Trẻ không cần nước hoặc thêm bất cứ loại dịch nào khác trước khi trẻ được 4 - 6 tháng tuổi vì trẻ đã nhận được toàn bộ lượng nước cần thiết từ sữa này. Sữa cuối là sữa được sản xuất vào cuối một bữa bú, đục hơn vì nó chứa nhiều chất béo. Chất béo này cung cấp nhiều năng lượng cho bữa bú. 1.4. Thành phần sữa mẹ 1.4.1. Chất dinh dưỡng - Protein sữa mẹ dễ tiêu, dễ hấp thu ; một phần có thể hấp thu ngay ở dạ dày; Protein sữa mẹ chứa lactalbumin, casein (35%) hình thành những cục mềm lỏng dễ tiêu hoá.Trong sữa non, protein chiếm 10%; trong sữa vĩnh viễn là 1%. Ngoài ra acid amine của sữa mẹ có cystein và taurine cần thiết cho sự phát triển của não bộ trẻ sơ sinh. Ngoài ra sữa mẹ còn có protein kháng khuẩn.Protein sữa bò là lactalbumin, casein chiếm 80%, không chứa các loại protein kháng khuẩn để bảo vệ cơ thể trẻ. - Lipit : Sữa mẹ chứa acit béo không no, đây là loại acit béo dễ tiêu, cần thiết cho sự phát triển của não, mắt và sự vững bền của mạch máu trẻ. Sữa mẹ còn chứa lipase, gọi là lipase kích thích muối mật vì nó khởi động các hoạt động trong ruột non với sự có
  3. mặt của muối mật. Lipase không hoạt động trong bầu vú hoặc trong dạ dày trước khi sữa trộn với mật. - Glucit : Đường của sữa mẹ là lactose rất dễ hấp thu, thích hợp cho sự phát triển của vi khuẩn Lactobacillus bifidus. Vi khuẩn này biến lactose thành thành acit lactic, là loại acit ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn gây bệnh đồng thời giúp hấp thu dễ dàng calcium và các muối khoáng khác. Trái lại, đường của sữa bò là  lactose, thích hợp cho sự phát triển của vi khuẩn E. coli. - Muối khoáng Calcium trong sữa mẹ ít hơn trong sữa bò nhưng dễ hấp thu hơn và đủ cho trẻ phát triển. Sắt ở trong sữa mẹ hay sữa bò đều ít (50 - 70 g/100 ml), nhưng vào khoảng 70% sắt trong sữa mẹ được hấp thu, trong khi so với sữa bò là 4 - 10%. Natri, kali, phospho, clor tuy ít hơn sữa bò nhưng cũng đủ cho nhu cầu sinh lý của trẻ. Natri trong sữa mẹ phù hợp với chức năng của thận, trái lại, natri trong sữa bò cao nên có thể gây phù cho trẻ. - Vitamin : Nếu mẹ ăn uống đầy đủ, trẻ bú mẹ được cung cấp đầy đủ vitamin trong 4 - 6 tháng đầu. Lượng vitamin D ít trong sữa mẹ nhưng trẻ bú mẹ ít bị còi xương. Lượng Vitamin C, B1, A thay đổi phụ thuộc vào chế độ ăn của mẹ. 1.4.2. Yếu tố chống nhiễm khuẩn : Đã từ lâu, việc bú mẹ đã được thừa nhận là có khả năng bảo vệ trẻ chống lại các bệnh nhiễm trùng, đặc biệt là bệnh ỉa chảy (bệnh ỉa chảy 1/17.3 và hô hấp 1/3.9 ở trẻ nuôi bằng sữa mẹ so với ăn nhân tạo). - Sữa mẹ sạch : Sữa mẹ vô trùng. - IgA có rất nhiều trong sữa non, ít hơn trong sữa thường. Nó không hấp thu nhưng có tác dụng chống lại một số vi khuẩn và virus tại ruột. - Lactoferin : Đây là một loại protein có ái lực với sắt. Sự liên kết này làm cho vi khuẩn không có sắt để phát triển và đây là yếu tố bảo vệ trẻ chống lại nhiễm trùng ruột. Nếu cho trẻ nhiều sắt, lactoferin sẽ bị bảo hoà và lượng sắt thừa sẽ giúp vi khuẩn phát triển và gây bệnh. - Lysozyme : Có nhiều trong sữa mẹ gấp 1000 lần so với sữa bò. Nó có khả năng diệt một số vi khuẩn và bảo vệ trẻ đối với một số virus . - Interferon là chất có khả năng ngăn cản sự hoạt động của một vài virus. - Bạch cầu : Trong hai tuần đầu, trong sữa mẹ có chứa 4000 bạch cầu/ml. Bạch cầu này tiết ra IgA, lactoferin, lysozyme, interferon. - Yếu tố bifidus : là một carbohydrate chứa nitơ, cần thiết cho sự phát triển một Lactobacillus bifidus, ngăn cản vi khuẩn gây bệnh phát triển 1.4.3. Yếu tố phát triển và chất ức chế bài tiết sữa : - Yếu tố phát triển biểu bì : Có nhiều ở sữa non, kích thích sự phát triển của nhung mao ruột, giúp cho cơ thể trẻ tránh được tình trạng dị ứng và bất dung nạp protein sữa bò và giúp trẻ phát triển trí thông minh. - Trong sữa mẹ người ta còn tìm thấy một chất có tác dụng ức chế việc bài tiết sữa. Nếu sữa được sản xuất nhiều thì chất ức chế sẽ ngăn cản sự sinh sữa của các tế bào tiết sữa . Nếu sữa mẹ chảy ra hoặc vắt bỏ sữa thì chất ức chế cũng được lấy ra khỏi vú, sau đó vú sẽ tạo ra sữa nhiều hơn. Vì thế, khi ngừng bú một bên, thì vú bên đó cũng ngừng tạo sữa . 1.4.5. Những vấn đề khác của nuôi con bằng sữa mẹ
  4. - Bú mẹ và bệnh dị ứng : Bú mẹ có khả năng giúp trẻ tránh khỏi một số bệnh dị ứng như chàm, hen. IgA trong sữa mẹ có thể xem như một chất chống dị ứng. - Bú mẹ và thai nghén : Bà mẹ cho con bú, kinh nguyệt trở lại chậm hơn so với bà mẹ không cho con bú. Khoảng 1/3 bà mẹ cho con bú không có kinh trong 9 tháng đầu sau sinh. Tuy vậy, vẫn có trường hợp rụng trứng trước khi có kinh. - Bú mẹ và ung thư vú : Tỷ lệ ung thư vú thấp ở bà mẹ cho con bú so với bà mẹ không cho con bú. - Bú mẹ và tâm lý xã hội :Bú mẹ tạo ra một tình cảm sâu sắc giữa mẹ và con. 1.4.6.Tầm quan trọng của sữa mẹ Sữa mẹ là thức ăn toàn diện nhất cho trẻ, đặc biệt là trong 6 tháng đầu của cuộc sống. Việc nuôi con bằng sữa mẹ có những lợi ích sau : - Sữa mẹ chứa đựng nhiều chất dinh dưỡng cần thiết cho cơ thể trẻ. - Cơ thể trẻ dễ hấp thu và sử dụng sữa mẹ một cách có hiệu quả. - Bảo vệ trẻ chống lại các bệnh nhiễm khuẩn , tránh một số bệnh dị ứng. - Giúp cho trẻ phát triển tốt về tinh thần, tâm lý và thể chất. - Chi phí ít hơn là nuôi trẻ bằng thức ăn nhân tạo. - Giúp cho sự gắn bó mẹ con và làm phát triển mối quan hệ gần gủi, yêu thương. - Giúp cho mẹ chậm có thai. - Bảo vệ sức khoẻ cho bà mẹ (cầm máu hậu sản tốt, giảm tỷ lệ ung thư vú) 1.5. Phương pháp nuôi trẻ bằng sữa mẹ 1.5.1.Những thuật ngữ về bú mẹ - Bú mẹ hoàn toàn ( tuyệt đối): nghĩa là không cho trẻ bất cứ một đồ ăn hoặc thức uống nào ngay cả nước( trừ thuốc và viatamin - muối khoáng hoăc sữa mẹ đã được vắt ra) - Bú mẹ chủ yếu: nghĩa là nuôi trẻ bằng sữa mẹ nhưng cũng cho thêm một ít nước hoặc đồ uống pha bằng nước . - Bú mẹ đầy đủ nghĩa là nuôi con bằng sữa mẹ kể cả bú mẹ hoàn toàn hoặc bú mẹ là chủ yếu - Bú mẹ một phần nghĩa là cho trẻ bú một vài bữa sữa mẹ, một vài bữa ăn nhân tạo. - Ăn nhân tạo nghĩa là nuôi trẻ bằng các thức ăn mà không cho bú mẹ tí nào. 1.5.2. Phương pháp bú mẹ Nuôi trẻ bằng sữa mẹ chỉ đạt được kết quả tốt khi mẹ muốn cho con bú và đặt tin tưởng vào việc nuôi trẻ bằng sữa mẹ để hỗ trợ cho phản xạ oxytocin.Trẻ được bú đúng phương pháp: - Cho trẻ bú ngay sau sinh, khoảng 1/2 giờ sau sinh và để mẹ nằm gần con. - Sữa non phải là thức ăn đầu tiên của trẻ để giúp ruột phát triển hoàn chỉnh và giảm tình trạng nhiễm khuẩn do nguồn thức ăn khác đưa vào. - Bú mẹ tuyệt đối tối thiểu trong 4 tháng đầu. - Cho trẻ bú theo nhu cầu của trẻ, tránh bú theo giờ, điều này phù hợp với lượng sữa mẹ và sự phát triển của từng trẻ. - Đứa trẻ phải ngậm bắt vú tốt để mút có hiệu quả. - Đứa trẻ nên mút thường xuyên và càng lâu càng tốt. - Không nên cho trẻ bú thêm sữa bò hoặc các loại nước khác. - Vệ sinh vú và thân thể . - Cai sữa : Chỉ nên cai sữa lúc trẻ được 18 - 24 tháng, sớm nhất là 12 tháng. Khi cai sữa trẻ phải bỏ từ từ các bữa bú. Không nên cai sữa lúc trẻ bị bệnh hay vào lúc bị bệnh
  5. nhiễm trùng phỗ biến. Mẹ có thai vẫn cho con bú nhưng cần thêm dinh dưỡng cho trẻ và cho mẹ. - Săn sóc vú và đầu vú : Đầu vú nhô ra rõ vào cuối thai kỳ vì thế nếu đầu vú phẳng hoặc tụt vào trong cần phải hướng dẫn và làm cho đầu vú nhô ra bằng cách xoa và kéo đầu vú ra vài lần mỗi ngày. Nếu làm không có kết quả thì sẽ cho bú qua một đầu vú phụ hoặc nặn sữa ra và cho trẻ ăn bằng thìa và cốc 1.6.Những yếu tố làm giảm lượng sữa trong ngày - Cho con chậm bú sau đẻ 2-3 ngày, sẽ hạn chế sự hoạt động của tuyến vú bởi vì không có chất prolactine. - Mẹ có bệnh: suy tim, lao, thiếu máu, suy dinh dưỡng. - Mẹ quá trẻ, dưới 18 tuổi, tuyến vú chưa trưởng thành, kém tiết sữa. - Mẹ dùng các loại thuốc ức chế sự tiết sữa: Aspirine, kháng sinh, thuốc chống dị ứng - Mẹ lao động nặng. - Mẹ buồn phiền, lo âu sẽ hạn chế tiết prolactine. - Khoảng cách cho bú dài, trên 3 giờ. - Con trên 12 tháng. Trong năm đầu lượng sữa là 1200ml/ngày; qua năm thứ hai là 500ml; năm thứ ba là 200ml/ngày. 1.7.Cách bảo vệ nguồn sữa mẹ Đó là tái lập lại sự tạo sữa hay duy trì sũa mẹ. Được áp dụng cho trẻ còn bú mẹ mà bà mẹ vì lý do nào đó tạm thời ít sữa. - Để cho trẻ bú thường xuyên: Cho trẻ bú 5 phút ở mỗi vú, 2 - 3 giờ một lần mặc dù mẹ chỉ còn ít sữa . - Cho trẻ ăn thêm cho đến khi mẹ đủ sữa. Trường hợp cho ăn thêm bằng sữa bò thì pha loãng 1/2 đậm độ sữa để trẻ luôn luôn bị đói và bú mạnh thêm. Điều này không nên kéo dài một tuần lễ. Cho trẻ ăn thêm sau khi bú mẹ và cho trẻ ăn bằng thìa và cốc. - Mẹ phải được nghỉ ngơi thoải mái và phải tin tưởng rằng sẽ có sữa trở lại. - Để tăng cường biện pháp trên đây cần phải : - Giải thích cho bà mẹ để bà mẹ tin tưởng rằng sẽ có sữa trở lại. - Tìm hiểu và giải quyết nguyên nhân gây ít sữa. Nguyên nhân gây ít sữa phổ biến là: + Bà mẹ cho trẻ ăn thêm sớm không cần thiết. + Bà mẹ lo lắng, mệt mỏi, thiếu giải thích. + Bà mẹ uống thuốc ngừa thai có độ oestrogen cao - Cần giải thích cho bà mẹ lợi ích của việc bú mẹ so với các phương pháp nuôi dưỡng khác. - Có thể dùng thuốc gây xuống sữa : + Dùng oxytocin dưới dạng phun (Syntonon) bơm vào mũi, 4 đơn vị/lần vào một hoặc hai mũi, 2 - 3 phút trước khi cho bú. + Dùng Chlorprromazine gây kích thích sản xuất sữa đồng thời làm giảm lo lắng. Liều dùng là 10 - 25 mg, 2 - 3 lần/ngày, trong 3 - 10 ngày. Nếu cần tăng liều 50 mg (không quá 200 mg/ngày) trong 1 - 2 ngày. Sau đó giảm liều. - Khuyến khích mẹ ăn thêm thức ăn giàu dinh dưỡng mà gia đình có thể có. Ăn thêm khoảng 1/2 hoặc 1/4 khẩu phần ăn hằng ngày - Nếu mẹ bị nhiễm trùng thì điều trị nhiễm trùng nhanh và cho bú mẹ lại sớm.
  6. Nếu làm các biện pháp trên đây không có hiệu quả và không nhờ bà mẹ thứ hai nuôi trẻ, khi đó mới cho trẻ ăn nhân tạo. Tuy vậy mẹ còn một ít sữa thì cần cho trẻ bú vài phút trước khi ăn. Làm như vậy có lợi vì: - Gia tăng giá trị dinh dưỡng cho trẻ bằng một ít sữa mẹ. - Trẻ được bảo vệ chống nhiễm trùng, tuy ít còn hơn không có. - Có được mối tình cảm giữa mẹ và con. - Sữa có thể có trở lại khi mẹ được an tâm. 1.8.Dấu hiệu của ngậm bắt vú tốt - Cằm của trẻ chạm vào vú - Miệng trẻ mở rộng - Môi dưới của trẻ đưa ra ngoài - Má của trẻ chụm tròn, hoặc lõm áp vào bầu vú mẹ - Quầng vú ở phía trên miệng trẻ nhiều hơn ở phiếu dưới - Vú nhìn tròn trịa 1.9.Dấu hiệu của ngậm bắt vú không tốt - Cằm trẻ không chạm vào bầu vú - Miệng của trẻ không mở rộng - Môi trẻ không đưa ra ngòai hoặc môi dưới mím vào - Má trẻ căng hoặc lõm khi trẻ bú - Có nhiều quầng vú mẹ ở phía dưới miệng của trẻ hơn là ở phía trên hoặc như nhau. - Trong thời gian trẻ bú, vú bẹt hoặc bị kéo dài ra. 2. Ăn nhân tạo Bú mẹ là điều kiện lý tưởng để nuôi trẻ và bảo vệ trẻ. Tuy vậy, trong một vài điều kiện sữa mẹ không có (mẹ mất , mẹ không có sữa), hoặc sữa mẹ ít, lúc đó phải cho trẻ ăn một thức ăn khác gần giống sữa mẹ, đó là ăn nhân tạo hoặc cho trẻ ăn vừa sữa mẹ vừa thức ăn khác, đấy là ăn hỗn hợp. Những trường hợp trên đây thường được áp dụng cho trẻ còn nhỏ. Ăn nhân tạo và ăn hỗn hợp cần phải được giáo dục cho bà mẹ và hướng dẫn kỹ, cũng cần phải theo dõi chặt chẽ vì trẻ rất dễ bị nhiễm trùng và suy dinh dưỡng. Sau đây là một số biện pháp giải quyết trong trường hợp mẹ không có hoặc có ít sữa theo thứ tự ưu tiên : - Tái lập lại sự tạo sữa hay duy trì sữa mẹ - Nuôi trẻ bằng sữa của bà mẹ khác . - Nuôi trẻ bằng sữa khác sữa mẹ . - Nuôi trẻ bằng hồ được thêm đạm từ sữa hoặc đạm ở các nguồn gốc khác . 2.1. Nuôi trẻ bằng sữa khác sữa mẹ Chỉ áp dụng khi hai biện pháp trên không thực hiện được. Nuôi trẻ bằng sữa khác sữa mẹ thường là sữa bò là cách nuôi có nhiều nguy hiểm, đặc biệt đối với gia đình neo đơn và văn hoá thấp, vì sữa rất dễ bị nhiễm khuẩn gây ỉa chảy và pha loãng gây suy dinh dưỡng.Cần phải chọn lựa loại sữa thích hợp với kinh tế gia đình. Bà mẹ cần phải được hướng dẫn tỉ mỉ cách sử dụng sữa bò và trẻ phải được theo dõi luôn. Mẹ phải trực tiếp cho trẻ ăn để tạo mối tình cảm. Khi trẻ hết ba tháng thì bắt đầu cho trẻ ăn dặm thêm : 2.1.1.Những nguy hiểm của việc nuôi con bằng sữa nhân tạo (sữa công nghiệp, sữa bò): - Nuôi nhân tạo có thể cản trở sự gắn bó mẹ con.
  7. - Dễ mắc các bệnh như tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp và các bệnh nhiễm khuẩn khác.Tiêu chảy có thể trở thành tiêu chảy kéo dài.vì thế các vật dụng để xử dụng phải được rử sạch và nên cho ăn bằng thìa bát hơn là bình bú. - Dễ bị suy dinh dưỡng (vì ăn ít bữa hoặc sữa quá loãng). Dễ bị thiếu vitamin A. - Tử vong cao nếu bị nhiễm khuẩn hay suy dinh dưỡng (so với trẻ bú sữa mẹ). - Trẻ dễ bị chàm, hen và các bệnh dị ứng khác. Dễ có tình trạng bất dung nạp protein sữa động vật . - Nguy cơ mắc một số bệnh mãn tính, chẳng hạn bệnh đái tháo đường. - Nếu được ăn quá nhiều sữa nhân tạo, trẻ dễ bị bệnh béo phì. - Trí tuệ của trẻ có thể không phát triển tốt, do đó điểm trắc nghiệm thông minh (IQ) thấp hơn. - Bà mẹ dễ có thai trở lại, dễ bị ung thư vú và buồng trứng 2.1.2.Phương pháp cho ăn - Mẹ hoặc người vú cho trẻ ăn để tạo mối tình cảm. - Nên cho trẻ ăn bằng thìa và cốc mặc dù lúc đầu có nhiều khó khăn. - Nếu cho trẻ ăn bằng bình bú, cần đảm bảo mẹ biết cách cho ăn, cách tiệt trùng và cách pha sữa . - Không nên để trẻ một mình với bình bú vì trẻ dễ bị sặc sữa. Trẻ bú bình bú thường nuốt hơi khi bình bú nằm nghiêng. Vì thế, sau mỗi lần bú nên bế trẻ lên, vổ lưng trẻ vài cái để đuổi hơi ra. - Độ nóng của sữa bằng nhiệt độ trong phòng. - Cho trẻ ăn theo yêu cầu: trong tháng đầu cho ăn 2 - 3 giờ 1 lần, sau đó cho ăn 4 giờ 1 lần . - Sau khi cho ăn sữa, cho trẻ uống thêm vài thìa nước sôi để nguội vì sữa bò thường chứa nhiều muối trong khi thận trẻ chưa làm việc hoàn chỉnh. Khi trời nóng cho trẻ uống thêm nước . - Sau khi pha sữa xong thì cho trẻ ăn ngay. Không nên để quá 1 - 2 giờ sau khi sửa soạn thức ăn. 2.1.3.Các loại sữa thường dùng Khi nuôi trẻ bằng bình sữa, nên chọn loại sữa dễ kiếm, kinh tế, dễ bảo quản. - Sữa bò, sữa dê : Loại sữa này cần phải đun sôi, khi đun phải khuấy liên tục để tiệt trùng và cho sữa dễ tiêu. Cần pha loãng trước khi dùng đối với trẻ 2 - 3 tháng tuổi vì thận trẻ chưa hoàn chỉnh. - Sữa trâu : Cần đun sôi như sữa bò. Để loại trừ lượng mỡ chứa nhiều trong sữa cần đun sôi, để nguội và tách váng mỡ ở trên mặt. Sữa tươi lạt nên cần cho thêm đường. - Sữa bột toàn phần : Sữa này có đặc điểm có thể bảo quản được lâu, nhưng dễ bị nhiễm trùng nếu để hở. Sữa được pha với nước sôi, vì sữa lạt nên phải cho thêm đường. - Sữa bột tách bơ : Có đặc điểm : chứa năng lượng thấp vì đã bị lấy mỡ để làm bơ, có ít vitamin A và vitamin D (ngoại trừ có pha thêm theo chỉ dẫn của nhà sản xuất). Chỉ dùng loại sữa này khi không có các loại sữa khác. Cần cho thêm dầu và vitamin A. Cần giải thích cho bà mẹ rằng việc cho thêm dầu không gây ỉa chảy cho trẻ. - Sữa đặc có đường : Đây là loại sữa được sử dụng rộng rãi vì rẻ tiền và bảo quản được vài ngày nếu để hở. Lượng đường sucrose chiếm đến 40%. Tuy vậy, loại sữa này chỉ nên dùng sau các loại sữa khác vì :
  8. + Sữa quá ngọt nên bà mẹ có khuynh hướng pha loãng (có nguy cơ dẫn đến suy dinh dưỡng). + Tỷ lệ protein / năng lượng rất thấp. + Dễ gây sâu răng. + Tỷ lệ vitamin A và mỡ thấp, vì vậy cần phải cho thêm. - Yoghurt ( sữa chua ) : Sữa này có ít đường lactose so với sữa tươi. Sữa dễ tiêu và dễ hấp thu, có thể giữ được lâu, ít bị nhiễm khuẩn gây bệnh . - K- mix 2 : Đây là loại sữa của UNICEF dùng để điều trị trẻ suy dinh dưỡng nặng. Đây không phải là thức ăn hoàn toàn, chỉ được dùng trong trường hợp cấp cứu. Sữa chứa 17% calcium caseinate, 28% sữa tách bơ, 55% đường, có gia thêm vitamin A. Cần phải cho thêm dầu để tăng thêm năng lượng. - Sữa không có lactose như Isomil, Olax dùng trong trường hợp trẻ bất dung nạp lactose do thiếu lactase 2.2.Nuôi trẻ bằng hồ được gia thêm đạm từ sữa hoặc từ các nguồn đạm khác Trường hợp này được áp dụng cho trẻ 3 tháng tuổi khi không có hoặc ít sữa mẹ. Cần phải chọn lọc thức ăn có giá trị dinh dưỡng cao, bảo đảm sạch sẽ tránh bị nhiễm khuẫn. Khi nuôi trẻ cần phải có 4 thành phần chủ yếu : - Bột nấu thành hồ: bột gạo , bột mì. - Thức ăn giàu protein : sữa, đạm động vật hoặc hỗn hợp đạm động vật và thực vật. - Thức ăn giàu năng lượng : dầu , bơ, đường . - Thức ăn có vitamin và muối khoáng: trái cây, lá rau xanh ít chất xơ, có thể có thêm vitamin . 3. Ăn dặm (ăn bổ sung hay ăn sam) Ăn dặm là ăn dần dần những thức ăn của người lớn kèm thêm với sữa mẹ. Thời kỳ ăn dặm là thời kỳ ăn chuyển tiếp để trẻ thích nghi dần dần với chế độ ăn của người lớn, và trong thời kỳ này, chế độ ăn của trẻ thay đổi từ sữa mẹ sang chế độ ăn của gia đình. Ăn dặm là phù hợp với sinh lý, để giúp trẻ có đủ năng lượng, protein và các thứ khác để trẻ phát triển đầy đủ. Bên cạnh đó sữa mẹ cần phải được tiếp tục cho trẻ. Nếu ăn dặm không được thực hiện đúng phương pháp , thì nó cũng đem lại một số nguy hiểm cho trẻ như: - Đem lại hậu quả về tâm lý và dinh dưỡng rất xấu đối với trẻ nếu ăn dặm được áp dụng một cách đột ngột. Vì thế ăn dặm phải diễn biến từ từ. - Trẻ rất dễ mắc các bệnh nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng tiêu hoá như lỵ, ỉa chảy, giun đũa. - Trẻ cũng rất dễ bị suy dinh dưỡng, bởi vì gia đình không hiểu nhu cầu dinh dưỡng của trẻ, không biết chọn lọc thức ăn nào có giá trị dinh dưỡng cao và có sẵn tại địa phương, hoặc gia đình có kinh tế thấp không đủ tiền mua thức ăn có dinh dưỡng cao. Bên cạnh đó còn tồn tại một số phong tục tập quán trong cách ăn dặm : ăn thức ăn đơn điệu, cho trẻ ăn thức ăn cứng khi trẻ chưa mọc răng đầy đủ 3.1. Thời kỳ cho ăn dặm Thời kỳ bắt đầu cho ăn dặm thay đổi tuỳ theo nơi, có nơi cho ăn rất sớm lúc 2 – 3 tháng, có nơi muộn. Tại Thừa Thiên Huế, 80% bà mẹ nông thôn và thành phố cho ăn dặm vào tháng thứ 3. Cho ăn sớm với thức ăn có giá trị dinh dưỡng thấp và cũng như thức ăn không hợp vệ sinh là nguyên nhân của ỉa chảy và suy dinh dưỡng. Thời kỳ bắt đầu ăn dặm là từ 5-6 tháng tuổi. 3.2. Thức ăn dặm
  9. Thức ăn dặm cần phải phong phú, đầy đủ dinh dưỡng, dễ kiếm, rẻ tiền và thường dùng trong các gia đình. Thức ăn dặm gồm : Thức ăn hỗn hợp cơ bản với hai thành phần gạo, khoai, và protein từ thực vật và động vật (đậu , thịt, cá ) Thức ăn hỗn hợp phong phú với hai thành phần trên cùng với rau quả và mỡ, dầu, đường. 3.3. Cách chọn thức ăn - Thức ăn dặm cần phải đầy đủ các chất. - Cần biết rõ năng lượng, lượng đạm và các thành phần khác . - Chọn loại ngũ cốc thông thường là gạo, bột mì. - Chọn loại đạm rẻ tiền, dễ kiếm. - Tính lượng ngũ cốc, đạm, và lượng nước để nấu sao cho có lượng thức ăn mỗi bữa vừa với dạ dày của trẻ. - Tính năng lượng cho hỗn hợp. - Chọn rau quả có đủ vitamin và muối khoáng, nên chọn rau xanh đậm và trái cây vàng. - Chọn thức ăn có nhiều năng lượng như dầu mỡ. Tuy vậy, năng lượng từ dầu mỡ không chiếm quá 25 - 30% tổng số năng lượng chung. - Nên chọn cách nấu đơn giản, ít tốn kém và ít thời gian sửa soạn để khỏi gây mệt cho mẹ. - Thức ăn dặm có thể biểu thị bằng ô vuông thức ăn sau : PROTIT: GLUCIT: Động vật: Thịt, cá Gạo, đậu, trứng các loại củ Thực vật: đậu SỮA MẸ VITAMIN- MUỐI LIPIT:Dầu, mở KHOÁNG: Rau , quả 3.4. Cách cho ăn - Bắt đầu cho ăn từ ít đến nhiều. Cho ăn hỗn hợp cơ bản trong vòng 2 tuần sau đó cho ăn hỗn hợp phong phú.Hằng ngày nên đảm bảo có đủ 4 nhóm thức ăn kể trên.
  10. - Lúc đầu cho ăn một bữa sau đó đến khoảng 6 tháng thì có thể cho ăn ngày 2 - 4 bữa (trẻ nhỏ dạ dày bé, nên cho ăn bữa nhỏ, đến lúc trẻ 1 - 3 tuổi thì mỗi lần có thể cho ăn từ 200 - 300 ml). - Lúc đầu cho trẻ ăn những thức ăn lỏng, sau đó đặc.Khi có có răng để nhai, nên chuyển sang thức ăn cứng. Đến 2 tuổi thì có thể cho ăn như người lớn, và lúc 2 tuổi có thể cho ăn được 1/2 khẩu phần ăn của người lớn. - Nên tập cho trẻ tự ăn nhưng phải theo dõi. - Không nên ép trẻ ăn, cần phải kiên nhẫn nếu trẻ từ chối ăn. - Cho trẻ ăn bằng thìa và bát vì hợp vệ sinh, dễ rữa, rẻ tiền, dễ kiếm. - Cho ăn dặm sau khi bú mẹ để trẻ bú mạnh. Sơ đồ sau đây cho thấy các yếu tố đã ảnh hưởng đến ăn dặm : Ảnh hưởng của người lớn tuổi Chế độ ăn của gia đình trẻ Phong tục, tập quán, tín ngưỡng Ảnh hưởng bên Àn dàûm chênh ngoài khác thæïc Địa lý, khí hậu, nghề Kinh nghiệm của bố nghiệp mẹ 3.5. Cách nấu và bảo quản thức ăn - Thức ăn phải đảm bảo sạch và an toàn. - Mẹ và trẻ cần phải rửa tay trước khi ăn. Mẹ cũng cần phải rửa tay trước và sau khi chế biến thức ăn. - Các dụng cụ cho ăn và nấu cần phải được rửa sạch. Nếu cần phải nấu, phơi nắng và đậy kỹ. - Thức ăn cần phải đậy. - Thức ăn cần phải tươi và cần phải nấu lại trước khi cho ăn. - Không cho trẻ ăn những thức ăn làm sẵn để quá 1 - 2 giờ. Khi thời tiết nóng, mặc dù đã được nấu kỹ, cần phải để chỗ mát. Không cho trẻ ăn thức ăn để qua đêm. 3.6. Cho trẻ ăn khi ốm Trong thời kỳ ăn dặm, trẻ thường bị bệnh nhiễm trùng như ho gà, sởi, ỉa chảy. Nếu trẻ được cho ăn đầy đủ thì bệnh thường nhẹ, nhưng sẽ nặng nếu trẻ có dinh dưỡng kém. - - - Khi trẻ ốm, trẻ cần được ăn tốt hơn để chống lại bệnh - Phải tiếp tục cho bú mẹ mặc dù trẻ bị ỉa chảy. - Cho uống nước đầy đủ , đặc biệt khi trẻ bị ỉa chảy. - Cho trẻ ăn thức ăn mềm và lỏng, tránh thức ăn kích thích. - Cho trẻ ăn những bữa nhỏ. - Cần cho trẻ thêm vitamin A. - Khi trẻ khỏi, cần cho ăn thức ăn giàu năng lượng như dầu, đường , đạm, và tăng thêm 1 bữa ăn trong ngày cho đến khi trẻ lấy lại cân nặng bình thường. 4. Nhu cầu dinh dưỡng trẻ em
  11. 4.1.Nhu cầu năng lượng và các chất ở trẻ bú mẹ (tính bằng gram/kg cơ thể/ ngày) 4.1.1. Năng lượng 3 tháng đầu :120 - 130 Kcalo 4 - 6 tháng tuổi:100 - 120 Kcalo 7 - 12 tháng tuổi:100 - 110 Kcalo 1000 ml sữa mẹ cho:600 - 700 Kcalo. 4.1.2. Nhu cầu các chất Protein:2 - 2,5 gr. Lipit:6 - 7 gr. Đường:12 - 14 gr. Tỷ lệ protein / mỡ / đường = 1 / 3 / 6. 100 gr. sữa mẹ có : Năng lượng:70 Kcalo. Mỡ:4.2gr. Vitamin A:60 g. Vitamin C: 3.8 mg. Sắt: 0.08 mg. 4.2. Nhu cầu năng lượng và các chất của trẻ trên 1 tuổi (tính bằng gram/kg cơ thể/ngày) Tuổi Kcalo Protein Lipid Glucid 1-3 100 4-4,5 4-4,5 12-15 4-6 100 3,5 3,5 12 7-12 80 3 3 12 13-17 70 2,5 2,5 3-10 4.3. Nhu cầu vitamin Tuổi VitaminA  Vit B1 Vit B2 Vit PP Vit C (g) carotene (mg) (mg) (mg) (mg) (g) 0-11 th 300 600 0,4 0,6 6,6 30 1-3T 250 500 0,5 0,7 8,6 30 4-6T 300 600 0,7 8,6 1,2 30 7-9T 400 800 0,8 1,2 13,9 30 10-12T 575 1150 1 1,4 16,5 30 13-15T 725 1450 1,2-2 * 1,7-1,4* 20,4- 30 17,2* ( * Nhu cầu Nam- Nữ) DINH DƯỠNG TRẺ EM Câu hỏi lượng giá 1.Phản xạ sinh sữa do tác dụng của: A. Prolactine B. Oxytocine C. Prostaglandin
  12. D.Thyroxin E. Tất cả đều đúng 2.Glucit của sữa mẹ là: A. lactose rất thích hợp cho sự phát triển của E. Coli B. lactose thích hợp cho sự phát triển của vi khuẩn Lactobacillus bifidus. C. lactose thích hợp cho sự phát triển của vi khuẩn Lactobacillus bifidus. D. lactose thích hợp cho sự phát triển của vi khuẩn E. coli. E. lactose thích hợp cho sự phát triển của não bộ 3.Dấu hiệu của ngậm bắt vú không tốt là: A.Cằm của trẻ chạm vào vú B.Miệng trẻ mở rộng C. Môi dưới của trẻ đưa ra ngoài D.Má của trẻ chụm tròn, hoặc lõm áp vào bầu vú mẹ E. Vú bẹt hoặc bị kéo dài ra khi trẻ bú 4.Tỉ lệ đạm /mỡ /đường về nhu cầu dinh dưỡng ở trẻ < 1 tuổi là: A. 1/1/4 B. 1/1/3 C. 1/3/6 D. 1/2/4 E. 2/3/6 5.Thức ăn hỗn hợp cơ bản bao gồm: A. Gạo và thịt B. Gạo và mỡ C. thịt và rau quả D. Mỡ và rau quả E. Đậu và dầu 6.Nhu cầu năng lượng cho một trẻ 2 tháng tuổi là: A. 100 – 120 Kcalo/ngày B.120-130 Kcalo/ngày C. 100 – 120 Kcalo/kg/ngày D. 120-130 Kcalo/kg/ngày E. 130-140 kcalo/kg/ngày 7.Bữa bú đầu tiên của trẻ sau sinh nên được thực hiện: A. 12 giờ sau sinh B. Sau khi mẹ sổ nhau C. ½ giờ sau sinh D. Khi mẹ đã khỏe E. Khi mẹ thấy cương sữa Đáp án 1A 2C 3E 4C 5A 6D 7C Tài liệu tham khảo 1.Tài liệu giảng dạy của bộ môn nhi Huế ( giáo trình của bộ môn nhi Huế 2007 ) 2. Bài giảng Nhi Khoa của Bộ Môn Nhi- Trường đại học y khoa TP HCM (2000)
  13. 3. Bài giảng Nhi Khoa Bộ Môn Nhi- Đại học Y Khoa Hà Nôi ( 2000) 4 Bộ y tế (2003). Xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp ở trẻ em. Nhà xuất bản y học (2003) 5. Behrman and Vaughan . Text book of pediatrics. Nelson (2004 )
  14. CÁC THỜI KỲ CỦA TRẺ EM Mục tiêu 1. Kể được các thời kỳ của trẻ em. 2.Nêu được những đặc điểm sinh lý và bệnh lý của từng thời kỳ. 3. Vận dụng được các đặc điểm này vào việc chăm sóc và chẩn đoán bệnh cho trẻ. Trẻ em là một cơ thể đang lớn lên và phát triển. Từ lúc thụ thai đến tuổi trưởng thành trẻ trải qua 2 hiện tượng đó là sự tăng trưởng, một hiện tượng phát triển về số lượng và kích thích của các tế bào; và sau đó là sự trưởng thành của các tế bào và mô ( cấu trúc và chức năng hoàn chỉnh dần). . Quá trình lớn lên và phát triển này có tính chất toàn diện và qua nhiều giai đoạn. Mỗi giai đoạn có những đặc điểm về sinh lý và bệnh lý riêng. 1. Giai đoạn trước khi sinh Từ lúc thụ thai cho đến khi sinh khoảng 270 - 280 ngày, chia thành 2 thời kỳ 1.1. Thời kỳ phôi 3 tháng đầu của thai kỳ. Trong thời kỳ này, noãn thụ tinh được biệt hoá nhanh chóng thành một cơ thể. Đây là thời kỳ hình thành thai nhi. Trong thời kỳ này, nếu mẹ bị nhiễm các chất độc ( thuốc hay hoá chất) hay bị nhiễm virus như nhiễm TORCH ( Toxoplasmo , rubeola , cytomegalovirus, herpes simplex) thì trẻ sinh ra dễ bị dị tật. Bệnh lý trong giai đoạn này thường là sự rối loạn về hình thành và phát triển của thai nhi như những dị tật do “Gene”, bất thường về nhiễm sắc thể . Những người mẹ lớn tuổi sinh con dễ bị những dị hình về nhiễm sắc thể như hội chứng Down 1.2. Thời kỳ thai Tính từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 9 Trong thời kỳ thai, thai nhi tiếp tục lớn lên một cách nhanh chóng. Trong giai đoạn này sự dinh dưỡng của thai nhi được cung cấp từ người mẹ qua rau thai. Nếu người mẹ không đủ dinh dưỡng hay tăng cân kém trong giai đoạn này trẻ sinh ra dễ có cân nặng thấp lúc sinh hoặc tỉ lệ tử vong cao. Việc chăm sóc người mẹ trong thời kỳ mang thai chính là chăm sóc đứa bé trong giai đoạn trước khi sinh. 2. Giai đoạn sau khi sinh 2.1. Thời kỳ sơ sinh Bắt đầu từ lúc sinh (cắt rốn) cho đến 4 tuần lễ đầu. 2.1.1. Đặc điểm sinh lý Sự chuyển tiếp từ đời sống trong tử cung sang ngoài tử cung buộc đứa bé phải có sự thay đổi chức năng của một số cơ quan để thích nghi với cuộc sống mới như hoạt động của bộ máy hô hấp, bộ máy tuần hoàn. Ngay sau khi ra đời đứa bé bắt đầu thở bằng phổi và vòng tuần hoàn chính thức thay cho tuần hoàn rau thai. Trẻ bú mẹ và bộ máy tiêu hoá cũng bắt đầu làm việc. Bộ não đứa bé còn non nớt nên trẻ ngủ liên miên do vỏ não trong trạng thái ức chế. 2.1.2. Đặc điểm bệnh lý Glucose máu trẻ sơ sinh thấp nên cần cho trẻ bú sớm sau khi sinh. Hệ thống miễn dịch còn non yếu nên trẻ dễ bị nhiễm trùng. Tuy vậy nhờ có kháng thể từ mẹ chuyển sang nên trẻ ít bị các bệnh như sởi, bạch hầu Ngoài một số bệnh của giai đoạn trước khi sinh như các dị dạng, tật bẩm sinh , chúng ta gặp các bệnh có liên quan đến sinh đẻ như ngạt, sang chấn sản khoa. Vì thế việc săn sóc tốt trẻ sơ sinh nhất là chăm sóc tốt trong giai đoạn trước khi sinh rất quan trọng nhằm hạn chế việc đẻ khó, nhiễm trùng nhằm hạ thấp tử vong sơ sinh. 2.2. Thời kỳ bú mẹ ( nhũ nhi)
  15. Từ 1 tháng đến 12 tháng tuổi. 2.2.1.Đặc điểm sinh lý Trong thời kỳ này trẻ lớn rất nhanh, vì vậy trẻ còn bú đòi hỏi thức ăn cao hơn ở người lớn trong khi đó chức năng của bộ máy tiêu hoá còn yếu, các men tiêu hoá còn kém. Vì vậy thức ăn tốt nhất là sữa me.Trẻ cần 120 - 130 calo/kg cơ thể/ngày. Hệ thống thần kinh cũng bắt đầu phát triển, trẻ bắt đầu nhận ra các đồ vật, khuôn mặt, và dần bắt đầu biết nói 2.2.2.Đặc điểm bệnh lý Trẻ dễ ỉa chảy cấp , suy dinh dưỡng nhất là trẻ không bú mẹ. Ở trẻ được nuôi bằng sữa mẹ các rối loạn dạ dày-ruột ít gặp và nhẹ hơn trẻ nuôi nhân tạo.Ngoài ra các thức ăn nhân tạo thường thiếu các vi chất cần thiết, các vitamin. Trung tâm điều nhiệt và da của trẻ cũng chưa phát triển đầy đủ do đó trẻ dễ bị hạ thân nhiệt hoặc dễ bị sốt cao co giật. Trong 6 tháng đầu trẻ ít bị các bệnh nhiễm trùng cấp như sởi, bạch hầu do kháng thể từ mẹ (IgG) truyền sang qua rau còn tồn tại ở cơ thể trẻ. Càng về sau, miễn dịch từ mẹ truyền sang giảm dần, trong lúc đó hệ thống miễn dịch của trẻ hãy còn non yếu nên trẻ dễ mắc các bệnh lây. 2.3. Thời kỳ răng sữa: (Thời kỳ trước khi đi học) Từ 1đến 6 tuổi. Có thể chia làm 2 thời kỳ nhỏ:Tuổi nhà trẻ: 1 - 3 tuổi, tuổi mẫu giáo: 4 - 6 tuổi 2.3.1.Đặc điểm sinh lý Trong thời kỳ này trẻ tiếp tục lớn và phát triển nhưng chậm lại. Chức năng vận động phát triển nhanh, trẻ bắt đầu đi một mình rồi chạy, tập vẽ,viết, trẻ tự xúc thức ăn, rữa tay, rữa mặt Tín hiệu thứ hai, ngôn ngữ phát triển. Trẻ bắt đầu đi học. 2.3.2.Đặc điểm bệnh lý Xu hướng bệnh ít lan toả .Ở lứa tuổi này trẻ cũng rất dễ bị các rối loạn tiêu hoá, còi xương, các bệnh về thể tạng.Trong thời kỳ này miễn dịch thụ động từ người mẹ chuyển sang giảm nhiều nên trẻ hay mắc các bệnh như cúm, ho gà, bạch hầu Xuất hiện các bệnh có tính chất dị ứng: Hen phế quản,nỗi mề đay, viêm cầu thận cấp.Trẻ hoạt động nhiều nên hay bị các tai nạn, chấn thương, ngộ độc, bỏng 2.4. Thời kỳ thiếu niên Có 2 thời kỳ: Tuổi học sinh nhỏ: 7 - <12 tuổi; tuổi học sinh lớn: (trước tuổi dậy thì) 12 - 15 tuổi 2.4.1.Đặc điểm sinh lý Trẻ vẫn tiếp tục lớn nhưng không còn nhanh. Răng vĩnh viễn thay dần cho răng sữa. Sự cấu tạo và chức phận của các cơ quan hoàn chỉnh. Trẻ biết suy nghĩ, phán đoán, trí thông minh phát triển. 2.4.2.Đặc điểm bệnh lý Do tiếp xúc với môi trường chung quanh nên trẻ dễ mắc các bệnh nhiễm trùng cấp. Trong thời kỳ này hệ thống xương đang phát triển nên trẻ dễ mắc các bệnh do tư thế sai lệch như vẹo cột sống, gù 2.5. Thời kỳ dậy thì Giới hạn tuổi ở thời kỳ này khác nhau tuỳ theo giới, môi trường và hoàn cảnh kinh tế, xã hội. - Trẻ gái bắt đầu từ lúc 13 - 14 tuổi và kết thúc lúc 17 - 18 tuổi - Trẻ trai bắt đầu 15 - 16 tuổi và kết thúc lúc 19 - 20 tuổi. 2.5.1.Đặc điểm sinh lý Trong thời gian này chức năng các tuyến sinh dục hoạt động mạnh biểu hiện bằng sự xuất hiện các giới tính phụ như ở vùng xương mu, hố nách lông mọc nhiều, các em gái thì vú phát triển, bắt đầu có kinh, các em trai bắt đầu thay đổi giọng nói (vỡ tiếng) Các tuyến nội tiết như tuyến giáp, tuyến yên cũng hoạt động mạnh. 2.5.2. Đặc điểm bệnh lý
  16. Trong thời kỳ này thường xảy ra sự mất ổn định trong các chức năng của hệ giao cảm - nội tiết, nên thường thấy những rối loạn chức năng của nhiều cơ quan như hay hồi hộp, tăng huyết áp, những rối loạn về thần kinh: tính tình thay đổi, dễ lạc quan nhưng cũng dễ bi quan Tóm lại sự lớn lên và phát triển của trẻ em trải qua 2 giai đoạn cơ bản bao gồm 7 thời kỳ. Ranh giới giữa các thời kỳ này không rõ ràng mà thường xen kẽ nhau. Ngoài ra còn có một số yếu tố tác động không nhỏ đến quá trình lớn lên và phát triển của trẻ hoặc ảnh hưởng đến dung mạo bệnh tật của trẻ như ngoại cảnh, môi trường sống của trẻ (yếu tố ngoại sinh). Do đó nhiệm vụ của những cán bộ Nhi khoa là phải nắm vững những đặc điểm của các thời kỳ trên, tạo điều kiện đảm bảo cho sự lớn lên và phát triển của đứa trẻ được tốt. CÁC THỜI KỲ TUỔI TRẺ CÂU HỎI KIỂM TRA 1. Thời kỳ thai là thời kỳ: A. Từ lúc noãn được thụ tinh cho đến khi sinh B. Từ tháng thứ 2 đến lúc sinh C. Từ tháng thứ 3 đến lúc sinh D. Từ tháng thứ 4 đến lúc sinh E. Không câu nào đúng 2. Trẻ sinh ra dễ bị các dị tật nếu trong ba tháng đầu của thai kỳ mẹ bị nhiễm các chất độc hoặc nhiễm một số các loại virus vì: A. Nhau thai trong giai đoạn này rất dễ bị chất độc và các loại virus thâm nhập B. Phôi đang trong quá trình lớn lên C. Phôi đang trong quá trình biệt hoá D. Chỉ câu A và B đúng E. Tất cả đều đúng 3. Tác nhân nào sau đây không thuộc vào nhóm các tác nhân hay gây dị tật cho thai nhi trong ba tháng đầu (TORCH): A. Toxoplasma B. Virus gây bệnh sởi Đức C. Herpes simplex D. Cytomegalovirus E. Retrovirus 4. Trong thời kỳ thai, yếu tố cần quan tâm hàng đầu đối với bà mẹ là: A. Tránh bị nhiễm các tác nhân trong nhóm TORCH B. Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ và tăng cân đúng quy định C. Tránh tiếp xúc với tia X D. Tránh uống kháng sinh E. Tất cả đều đúng 5. Biến đổi chủ yếu để trẻ sơ sinh thích nghi được với cuộc sống ngoài tử cung là: A. Trẻ bắt đầu thở bằng phổi B. Võ não luôn trong trạng thái ức chế C. Tuần hoàn chính thức thay cho tuần hoàn rau thai D. Các câu A và C đúng E. Tất cả đêù đúng 6. Trong giai đoạn mới sinh, trẻ được miễn dịch khá tốt đối với các bệnh do virus là nhờ: A. Trẻ nhận được IgM từ mẹ truyền qua rau thai B. Trẻ nhận được nhiều IgG từ mẹ truyền qua rau thai C. Trẻ nhận được nhiều interferon từ mẹ tryền qua rau thai
  17. D. Trẻ nhận được nhiều IgA trong sữa mẹ C. Tất cả đều đúng 7. Trong thời kỳ bú mẹ, thức ăn tốt nhất cho trẻ là sữa mẹ vì: A. Nhu cầu về thức ăn cao hơn ở người lớn trong khi đó chức năng của bộ máy tiêu hoá còn yếu, các men tiêu hoá còn kém B. Sữa mẹ có tác dụng bảo vệ trẻ chống lại bệnh tật C. Sữa mẹ cung cấp cho trẻ nhiều acid amin thiết yếu D. các câu A và B đúng E. Tất cả đều đúng 8. Trong 6 tháng đầu đời, trẻ ít bị các bệnh như sởi,bạch hầu vì: A. Lượng IgE từ mẹ truyền sang vẫn còn ở mức độ khá cao B. Lượng IgM từ mẹ truyền sang vẫn còn ở mức độ khá cao C. Lượng Interforon từ mẹ truyền sang vẫn còn ở mức độ khá cao D. Lượng IgGA từ mẹ truyền sang vẫn còn ở mức độ khá cao E. Lượng IgG từ mẹ truyền sang vẫn còn ở mức độ khá cao 9. Trẻ nhũ nhi không có khả năng chống nóng như người lớn vì: A. Trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh B. Các tuyến mồ hôi chưa hoạt động hoàn chỉnh C. Diện tích da của trẻ tương đối rộng hơn người lớn D. Da của trẻ có ít tuyến mồ hôi E. Không câu nào đúng 10. Chỉ ra một điểm không đúng trong số các đặc điểm thời kỳ phôi : A. Là 3 tháng đầu của thai kỳ B. Noãn được biệt hoá nhanh chóng để thành thai nhi C. Nếu mẹ bị nhiễm các hoá chất độc thì con dễ bị dị tật D. Nếu mẹ bị nhiễm các virus (TORCH) thì con dễ bị dị tật E. Mẹ không đủ dinh dưỡng hay tăng cân kém trong giai đoạn này trẻ sinh ra dễ có cân nặng thấp lúc sinh hoặc tỉ lệ tử vong cao 11. Đặc điểm của thời kỳ thai là: A. Dinh dưỡng của thai nhi được cung cấp từ người mẹ qua rau thai B. Tính từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 9 C. mẹ không đủ dinh dưỡng hay tăng cân kém trong giai đoạn này trẻ sinh ra sẽ chậm phát triển trí tuệ D. Mẹ tăng cân qua nhiều trong giai đoạn này trẻ sinh ra dễ bị đái đường E. Tất cả đều đúng 12. Đặc điểm nào sau đây không phù hợp với thời kỳ sơ sinh: A. sự thay đổi chức năng của một số cơ quan như hô hấp và tuần hoàn để thích nghi với cuộc sống mới B. trẻ bắt đầu thở bằng phổi C. vỏ não trong trạng thái hưng phấn nên trẻ ngủ nhiều để tự bảo vệ D. vòng tuần hoàn chính thức thay cho tuần hoàn rau thai E. trẻ bú mẹ và bộ máy tiêu hoá cũng bắt đầu làm việc 13. Đặc điểm của thời kỳ nhũ nhi là: A. Trẻ lớn rất nhanh và cần 200 - 230 calo/kg cơ thể/ngày B. Hệ thần kinh rất phát triển C. Trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh nên dễ bị sốt cao. D. Tuyến mồ hôi chưa phát triển nên dễ bị hạ thân nhiệt E. Trẻ dễ bị tiêu chảy và suy dinh dưỡng nhất là khi không được nuôi bằng sữa mẹ 14. Đặc điểm nào sau đây không phù hợp cho thời kỳ răng sữa: A. Trong thời kỳ này trẻ tiếp tục lớn và phát triển nhưng chậm lại
  18. B. Chức năng vận động phát triển nhanh C. Miễn dịch thụ động từ người mẹ chuyển còn nhiều nên trẻ ít mắc các bệnh như cúm, ho gà, bạch hầu D. Ở lứa tuổi này trẻ cũng rất dễ bị các rối loạn tiêu hoá, còi xương, các bệnh về thể tạng E. ngôn ngữ phát triển 15. Điểm nào sau đây không phù hợp với các đặc điểm của thời kỳ thiếu niên: A. Trẻ dễ mắc các bệnh nhiễm trùng cấp B. Trẻ dễ mắc các bệnh do tư thế sai lệch như gù vẹo cột sống C. Sự cấu tạo và chức phận của các cơ quan hoàn chỉnh D. Trẻ hay mắc các bệnh có tính chất dị ứng như hen phế quản, nổi mề đay, viêm cầu thận cấp E. Răng vĩnh viễn thay dần cho răng sữa 16. Thời kỳ dậy thì ở trẻ gái: A. bắt đầu 15 - 16 tuổi B. kết thúc lúc 19 - 20 tuổi C. dễ mắc các bệnh nhiễm trùng cấp D. dễ mắc các bệnh do tư thế sai lệch như vẹo cột sống, gù E. thường xảy ra sự mất ổn định trong các chức năng của hệ giao cảm - nội tiết 17. Trong thời kỳ thai, biện pháp nào sau đây phù hợp trong việc chăm sóc bà mẹ: A. Không tiếp xúc với các hoá chất độc vì có thể gây dị tật cho trẻ B. Tránh cho mẹ khỏi tiếp xúc với các loại siêu vi có tiềm năng gây dị tật (TORCH) C. Tránh lao động và nghỉ ngơi càng nhiều càng tốt D. Đảm bảo cho bà mẹ đủ dinh dưỡng và tăng cân đúng theo quy định E. Tất cả đều đúng 18. Trẻ nhũ nhi dễ bị hạ thân nhiệt khi ở trong môi trường lạnh do: A. Nguồn dự trữ năng lượng của trẻ hạn chế B. Trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh C. Diện tích da của trẻ tương đối rộng hơn so với người lớn D. Câu B và C đúng E. Tất cả đều đúng 19. Biện pháp nào không phù hợp trong việc chăm sóc trẻ nhũ nhi : A. Cho trẻ bú mẹ đầy đủ B. Tăng cường giao tiếp để hổ trợ cho hệ thần kinh trẻ phát triển tốt nhất C. Chủng ngừa đầy đủ phòng các bệnh lây D. Chú ý việc chống nóng và chống lạnh cho trẻ vì khả năng điều nhiệt chưa tốt E. Đề phòng nhiễm các bệnh lây trong 6 tháng đầu 20. Đặc điểm bệnh lý của thời kỳ dậy thì là: A. Rối loạn chức năng của nhiều cơ quan B. Hay hồi hộp, tăng huyết áp C. Hay bị các bênh dị ứng D. Chỉ câu A và B đúng E. Tất cả đều đúng ĐÁP ÁN 1C 2C 3E 4B 5D 6B 7D 8E 9B 10E 11A 12C 13D 14C 15D 16E 17D 18D 19E 20D Tài liệu tham khảo 1.Tài liệu giảng dạy của bộ môn nhi Huế( giáo trình của bộ môn nhi Huế) 2. Bài giảng Nhi Khoa của Bộ Môn Nhi- Trường đại học y khoa TP HCM (2000) 3. Bài giảng Nhi Khoa Bộ Môn Nhi- Đại học Y Khoa Hà Nôi ( 2000)
  19. PHÁT TRIỂN TINH THẦN VẬN ĐỘNG - TRẺ EM Mục tiêu 1. Nêu được 4 yếu tố tạo thành sự phát triển tinh thần vận động 2. Nêu được những mốc chính trong sự phát triển vận động thô của trẻ từ 3-12 tháng 3. Trình bày được những mốc chính trong sự phát triển vận động tinh tế của trẻ từ 3-12 tháng 4. Trình bày được nhũng mốc chính trong sự phát triển nghe, ngôn ngữ và giao tiếp xã hội của trẻ lúc 12 tháng, 2 – 3 tuổi Nội dung Trẻ từ 1 tháng đến 3 là lứa tuổi cần được theo dõi phát hiện sớm những khiếm khuyết trong quá trình phát triển tâm - vận động, nếu quá tuổi này thì khó có khả năng phục hồi. Phát triển tinh thần - vận động của trẻ là sự phát triển song song của trẻ trên 2 phương diện: - Thần kinh cơ: đạt được trương lực của một số nhóm cơ cho phép thực hiện những động tác xác định - Tinh thần: biểu hiện về trí tuệ và nhận biết tăng dần theo mức độ Phát triển về tinh thần - vận động của trẻ liên quan không những đến sự trưởng thành của não bộ mà còn đến đời sống vật chất và tinh thần . 1. Những yếu tố tạo thành sự phát triển về tinh thần - vận động 1.1. Tính vận động Bao gồm: vận động thụ động, chủ động, trương lực, phản xạ nguyên thuỷ tuỷ sống. 1.2. Tính thích nghi Phản ứng tự phát trước một tình huống bất ngờ, độc lập hoàn toàn với những điều được học. 1.3. Ngôn ngữ Giọng nói, cự động ở mặt, hiểu những mệnh lệnh, lời nói ít, nhiều phức tạp. 1.4.Phản ứng với xã hội Hành vi tự phát hoặc được gây nên trước người , sinh vật sống hoặc đồ vật dẫn đến những thái độ chăm sóc và giáo dục 2. Kỹ thuật khám 2.1. Hỏi bệnh sử - Thai nghén và những biến chứng - Tiền sử sinh đẻ - Giai đoạn chu sinh - Điều kiện nuôi dưỡng: nhà ở, tiện nghi, gia đình anh em, sự phân cach giữa mẹ và trẻ - Không có bệnh lý trong giai đoạn khám đánh giá phát triển tinh thần - vận động 2.2. Điều kiện khám - Không được khám khi đứa trẻ đói hoặc buồn ngủ - Khám trẻ trong tư thế ngồi trên gối mẹ - Những dụng cụ khám : đồ chơi, khối gỗ 3. Những mốc chính trong sự phát triển tinh thần - vận động Theo Gesell và Lézine, sự phát triển tinh thần và vận động của đứa trẻ từ 1 tháng đến 3 năm như sau, nhưng ghi nhận rằng mỗi đứa trẻ có cá tính riêng có thể có nhịp điệu tăng trưởng riêng, có những hành vi và lối diễn đạt riêng của nó, không bắt buộc phải theo sơ đồ này. 3.1.Từ 1 đến 2 tháng - Vận động thô: Cổ đang còn mềm nhưng nếu để đứa trẻ ngồi thì nó có thể giữ được đầu 1 giây. Ở tư thế nằm sấp, trẻ có thể ngẩng cằm lên khỏi mặt giường 1 giây. Tứ chi trăng trương lực cơ sinh lý, có tư thế cong hình con ếch nếu đó là sơ sinh đủ tháng.
  20. - Vận động tinh tế: Phản xạ nắm rõ vào tháng thứ 1 và ít rõ vào tháng thứ 2. - Nhìn: Hướng mắt nhìn đồ vật đạt tới góc nhìn 90 độ vào tháng thứ 1 và 180 độ vào tháng thứ 2. Nhìn chăm chú vào người và có thể mỉm cười với họ, 2 mắt nhìn vào một điểm. - Nghe: Đứa trẻ ngay từ ngày đầu tiên của đời sống đã có thể phản ứng lại với tiếng động .Nó nằm yên khi nghe nhạc.Từ tháng thứ 2 có thể hướng về phía tiếng động . - Ngôn ngữ: Khóc là một phương tiện để thông tin với môi trường xung quanh.Từ tháng thứ 2 phát được những âm. - Khả năng giao tiếp với xã hội: Ngủ 20 tiếng đồng hồ trong một ngày.Đã nhận biết tiếng nói của mẹ và nhận biết mẹ ở bên mình. 3.2. Từ 3 đến 4 tháng - Vận động thô: Để ngồi , đứa trẻ giữ vững được đầu. Nằm sấp nâng được đầu 90độ trên mặt phẳng giừơng, chống đỡ được trên cánh tay, biết lật. Có khuynh hướng giảm trương lực cơ. - Vận động tinh tế: Phản xạ nắm biến mất thay vào đó là sự nắm bàn tay có ý thức, bàn tay mở ra để nắm giữ được đồ vật đặt vào tay nó, được gọi là phản xạ tiếp xúc vận động (réaction tactilo-motrice) - Nhìn: Có khả năng quay cả đầu để nhìn theo một vật đang di chuyển. Chơi với 2 bàn tay và đặt tay vào miệng. - Nghe: Nghe tiếng động, nghe tiếng người nói, biết được chỗ phát tiếng nói. - Ngôn ngữ: Nói ồ ồ trong miệng, biết nói chuyện. - Khả năng giao tiếp với xã hội: Khóc vì vui, khóc vì không bằng lòng. Đứa trẻ có thể quay quắt khi mẹ ru nó ngủ. 3.3. Từ 5 đến 6 tháng - Vận động thô: Đầu và thân hình cứng, biết lật lại, ngồi có dựa. - Vận động tinh tế: Để một vật trước mặt đứa trẻ dùng bàn tay nắm vật đó trong lòng bàn tay và các ngón tay, và đưa đồ vật này vào miệng. Hình thành phản xạ tiếp xúc - nhìn. - Nhìn: Quay cả thân hình để nhìn theo một người nào. - Nghe: Quay đầu về phía tiếng động, rất nhạy cảm với giọng người. - Ngôn ngữ: Nói ồn ào trong miệng - Khả năng giao tiếp với xã hội: Đứa trẻ nhận biết khuôn mặt của nó trong guơng, biết trả lời khi nghe gọi tên.Biểu hiện thích ăn thức ăn này so với thức ăn khác. 3.4.Từ 7 đến 8 tháng - Vận động thô Biết ngồi một mình lúc 8 tháng. Có thể nghiêng người để nắm lấy đồ vật.Có thể đi bằng xe tập đi. - Vận động tinh tế Hình thành pince (kẹp) giữa ngón cái và ngón trỏ.Theo yêu cầu của người khám nó có thể đặt 1 vật vào tay họ. Có khái niệm về phương tiện, mục đích, vật chứa, chất được chứa.Có thể cầm đồ vật cho vào trong một cái hộp hoặc lọ. - Ngôn ngữ Phát được những âm rời lập lại.Có khái niệm về câu nói của người khác. Hiểu được ton nói ví dụ như khóc khi nghe người khác nạt. - Khả năng giao tiếp với xã hội Tò mò tất cả, hoạt động quá mức. 3.5. Từ11 đến 12 tháng - Vận động thô Đứa trẻ có thể đi khi được vịn một tay, có thể đứng được một mình không cần dựa và vịn. - Vận động tinh tế Đứa trẻ cầm nắm đồ vật một cách có ý thức, nới lỏng đồ vật đang cầm trong tay một cách chính xác., thích ném đồ vật vào nhau.
  21. Đứa trẻ có khái niệm về độ cao, độ rắn, độ sâu, độ thấp, vật chứa và chất chứa.Biết lồng ghép đồ vật này vào trong đồ vật khác.Biết đòi hỏi. - Ngôn ngữ Nói 2-3 tiếng, nói tiếng nói riêng của mình không giải thích điều gì được nhưng tương ứng với nhưng tình huống rất chính xác Thay đổi giữa 12 và 24 tháng, có thể hiểu được ý nghĩa của nhiều câu nói. - Khả năng giao tiếp với xã hội Nhớ được những tình huống khi gặp lại. Nhu cầu về an toàn. 3.6. Từ 15 đến 18 tháng - Vận động thô Đi được một mình lúc 15 tháng.Biết chạy lúc 18 tháng, vịn đi lên cầu thang.Bước xuống cầu thang có vịn tay lúc 21 tháng.Quỳ gối một mìng, đi đứng một mình nhưng thường xuyên bị té.Có thể kéo một vật đằng sau nó. - Vận động tinh tế Thả một vật nhẹ nhàng và chính xác.Biết thả kẹo vào trong một chiếc bình cổ hẹp. Biết cầm thìa.Biết dở sách, vẽ đường trên giấy, vẽ những đường nguệch ngoạc.Xây nhà bằng 3 khối. - Ngôn ngữ Bắt đầu biết lắc đầu phủ định.Thực hiện được một vài mệnh lệnh đơn giản. - Khả năng giao tiếp với xã hội Thích, đam mê một đồ chơi.Thích sở hữu một mình những đồ chơi chung.Có thể bắt đầu kêu mẹ khi đái ướt. 3.7.Từ 2 đến 3 tuổi - Vận động thô Chạy nhanh, trèo, leo và xuống cầu thang một mình.Cân bằng.Bắt bóng, đánh bóng. - Vận động tinh tế Ăn một mình, tự tắm, mở đóng cửa.Mặc áo quần một mình. Hiểu biết Hiểu ý nghĩa 4-8 hình ảnh.Tìm kiếm được 4-8 đồ vật thông dụng, chỉ được 4-8 bộ phần của cơ thể.Hiểu 2-4 mệnh lệnh liên tục. Lúc 2 tuổi trẻ có thể đái ỉa chủ động. Biết xếp 6-8 khối chồng lên nhau. Biết 2 - 4 màu.Đếm đến 4 lúc 2 tuổi, đến 8 lúc 3 tuổi. - Ngôn ngữ: Nói câu nói có động từ, lúc 2 tuổi tự xưng tên hoặc xưng con. - Lúc 3 tuổi biết sử dụng chủ từ để mở đầu câu nói. PHÁT TRIỂN TINH THẦN VẬN ĐỘNG - TRẺ EM CÂU HỎI KIỂM TRA 1. Theo dõi phát hiện những khiếm khuyết trong quá trình phát triển tinh thần - vận động của trẻ là thật sự cần thiết. Trẻ phải được theo dõi từ khi sinh cho đến độ tuổi nào sau đây là đúng nhất: A. 1 tháng - 3 tuổi B. 2 tuổi C. 18 tháng D. 5 tuổi(tiền học đường) E. 6 tuổi (học đường) 2. Bé gái 12 tháng tuổi sinh ra bình thường, 3 tháng tuổi bị co giật, sau đó hay khóc, ngủ không yên giấc. Đến 6 tháng cổ cháu mới cứng, 9 tháng mới biết ngồi. Mẹ cháu cho rằng con mình bị chậm phát triển trí tuệ. Lời tư vấn nào sau đây là đúng nhất cho người mẹ : A. Cứ theo dõi tiếp cho đến 2 tuổi B. Cứ theo dõi tiếp cho đến 18 tháng C. Theo dõi thường xuyên và tập luyện cho đến 3 tuổi D. Cho uống thuốc bổ thần kinh
  22. E. Đề nghị khám chuyên khoa nhi 3. Bé gái 12 tháng tuổi sinh ra bị ngạt, cháu nhút nhát khóc thét khi gặp người lạ, ngồi chưa vững. Mẹ cháu cho rằng cháu còn bé từ từ sẽ phát triển sau. Theo bạn hiểu biết của người mẹ là : A. Đúng B. Sai C. Cần biết thêm phát triển lúc 1 tháng D. Cần biết thêm phát triển lúc 4 tháng E. Cần viết thêm phát triển thể chất 4. Về quá trình phát triển vận động và tinh thần của trẻ em , câu nào sau đây là đúng nhất : A. Theo chiều ngược nhau B. Vận động phát triển từ đầu đến chân C. Vận động phát triển từ chân đến đầu D. Biểu hiện về trí tuệ và nhận biết tăng dần theo mức độ E. Tăng nhanh rồi ngừng lại lúc 1 tuổi. 5. Một trẻ gái 3 ngày tuổi, mẹ than phiền cháu ngủ nhiều quá. Lời tư vấn nào sau đây là đúng nhất cho người mẹ: A. Tính số giờ ngủ trong ngày nếu > 16 giờ là bất thường B. Không đáng lo vì ngủ là 1 hình thức giao tiếp với xã hội của trẻ sơ sinh C. Phải đánh thức cháu dậy D. Tính số giờ ngủ trong ngày và đêm nếu quá 18 giờ là bất thường E. Tuỳ ngày nhưng trung bình một ngày trẻ sơ sinh ngủ 20 giờ là bình thường 6. Trẻ 6 tháng tuổi đạt được những mốc phát triển nào sau đây trong tiết mục vận động thô: A. Lật lại, ngồi có dựa B. Ngồi vững C. Nằm sấp đầu ngẩng 90 độ D. Có khuynh hướng giảm trương lực cơ E. Kéo ngồi trẻ giữ vững được đầu 7. Đánh giá phát triển tinh thần vận động là đánh giá những hoạt động nào sau đây: A. Tiếng khóc B. Sự thức tỉnh C. Vận động thô, vận động tinh tế, ngôn ngữ D. Tính tình, hành vi, tác phong E. Cân nặng, chiều cao và vòng đầu 8. Để khám phát triển tinh thần vận động trẻ em việc làm ưu tiên là đánh giá: A. Vận động thô B. Vận động tinh tế C. Ngôn ngữ D. Giao tiếp xã hội E. Điều kiện khám 9. Trẻ 4 tháng tuổi mẹ khai cháu chưa lật được. Khám đánh giá phát triển vận động - tinh thần về mục vận động thô, câu nào sau đây là đúng nhất A Khám ngôn ngữ B. Khám khả năng giao tiếp với xã hội C. Hỏi xem cháu có bệnh lý gì không D. Cho trẻ nằm sấp quan sát trẻ có lật được không E. Khám vận động tinh tế của bàn tay 10. Trẻ 6 tháng tuổi chưa tự lật, về đánh giá phát triển tinh thần - vận động của cháu bé này, câu nào sau đây là đúng nhất : A. Chậm phát triển
  23. B. Không chậm phát triển C. Theo dõi tiếp mới kết luận được D. Khám xem trẻ có đau ốm gì không E. Đặt trẻ trong tư thế lật rồi quan sát mới đánh giá được ĐÁP ÁN 1A 2C 3Sai 4D 5E 6A 7C 8E 9D 10E TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bài giảng nhi khoa Hà Nội, tập I, Trang 20 – 22, 2000 2. C. ROY (Paris), Pediatrie, Université Francophones, Ellipses/ Aupelf, 1999
  24. ĐẶC ĐIỂM HỆ NỘI TIẾT TRẺ EM Mục tiêu 1. Trình bày được đặc điểm giải phẫu - mô - phôi học, cơ chế hoạt động của trục hạ đồi - tuyến yên- tuyến giáp. 2. Phân tích đặc điểm giải phẫu, chức năng hoạt động của trục hạ đồi- tuyến yên- thượng thận. 3. Phân tích đặc điểm giải phẫu, chức năng hoạt động của trục hạ đồi- tuyến yên- tuyến sinh dục. Nội dung 1. TRỤC HẠ ĐỒI-TUYẾN YÊN-TUYẾN GIÁP 1.1. Đặc điểm giải phẫu-mô-phôi học 1.1.1. Giải phẫu: Hạ đồi là phần trước nhất của gian não, ở mặt dưới đại não, chiếm một vùng từ ngay sau thể vú cho đến cực trước giao thị.Các tế bào thần kinh nội tiết được sắp xếp thành những nhóm gọi là nhân xám có khả năng tổng hợp các hocmôn thần kinh có khả năng kích thích hay ức chế các hocmôn tuyến yên. Các hocmôn này đến tuyến yên thông qua hệ thống mạch máu cửa hạ đồi -tuyến yên. Tuyến yên gồm có 2 thuỳ có nguồn gốc phôi học khác nhau. Thuỳ trước tuyến yên là tuyến yên- tuyến bài tiết ra các hocmôn chịu sự kiểm soát của hocmôn hạ đồi, thuỳ sau tuyến yên là tuyến yên- thần kinh là nơi dự trữ hocmôn ADH của hạ đồi. Tuyến giáp là tuyến nội tiết đơn nằm phía trước dưới cổ, có 2 thuỳ nối với nhau bằng một lớp mô mỏng nằm ngang gọi là eo tuyến giáp. Tuyến giáp được tưới máu rất dồi dào 4-6 ml/1’/ gr mô giáp từ 2 động mạch giáp trên và 2 động mạch giáp dưới và có mối liên hệ mật thiết với dây thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp. Mô giáp gồm những tiểu thuỳ, được tạo thành từ 30-40 đơn vị chức năng cơ bản là nang giáp. Mỗi nang giáp có dạng hình cầu, được tạo nên bởi một lớp tế bào duy nhất. Lớp tế bào này tạo ra một khoang rỗng ở giữa, chứa đầy chất keo mà thành phần chủ yếu là Thyroglobulin (TG). Các tế bào nang tuyến sản xuất ra Thyroxin. 1.1.2. Phôi học: Gian não, phát triển từ túi não trước của ống thần kinh nguyên phát (ngoại bì), taọ nên hạ đồi, thuỳ sau tuyến yên, cuống yên vào tuần thứ 5 của thai nhi. Cuống yên và thuỳ sau tuyến yên sinh ra từ phễu hay lồi giữa của hạ đồi. Nhân xám của hạ đồi xuất hiện vào tuần thứ 7 và tiếp tục phát triển cho đến tuần thứ 16. Hệ thống mạch máu cửa- yên bắt đầu xuất hiện và hoàn chỉnh từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 14. Sự vận chuyển các hocmôn thần kinh qua hệ thống cửa bắt đầu từ tuần thứ 14-18. Tuyến yên trước và tuyến giáp xuất phát từ dây vị tràng nguyên thủy (ống nguyên nội bì) cùng phát triển từ khoang miệng - hầu tiên phát. Thuỳ trước tuyến yên phát sinh từ chỗ dày lên của thành bên túi Rathke -là chỗ lồi ra của sàn hố miệng nguyên thuỷ vào tuần thứ 3 và cố định ở vùng trước hạ đồi vào tuần thứ 6. Mầm giáp phát triển từ chỗ dầy lên của liên bào nền hầu (đáy họng) vào tuần lễ thứ 3 của bào thai. Mầm này đi xuống phía trước ruột hầu nhanh chóng chia làm 2 thùy. Vào tuần lễ thứ 9 của bào thai, tuyến giáp đã có vị trí và hình dạng cố định. Trong quá trình di chuyển nụ mầm giáp có thể phát triển bất thường tạo nên các dị tật mô giáp lạc chỗ và u nang giáp, thường ở đường nằm giữa cổ. Những vị trí thường gặp của tuyến giáp lạc chổ là: ở dưới lưỡi, ở xương móng, ở trung thất, và hiếm hơn mô giáp lạc chỗ ở vị trí buồng trứng. 1.2. Phát triển chức năng sinh lý trong thời kỳ bào thai và sơ sinh:
  25. Tuyến giáp bắt đầu hoạt động vào cuối tuần thứ 10 của bào thai, hocmôn giáp T3, T4 đã có trong máu thai nhi khi các nang giáp đã biệt hoá với các chất keo. TRH (Thyrotropin Releasing Hormone)xuất hiện ở hạ đồi vào tuần thứ 8. TSH (Thyroid Stimulating Hormone)có ở tuyến yên vào tuần thứ 10. Tại tuyến giáp thyroglobulin được tổng hợp vào tuần thứ 4. Vào tuần thứ 10, hocmôn giáp T3, T4 đã có trong máu thai nhi. Nồng độ T4 (từ tuần 11), T3 (Từ tuần 30) tăng cao dần lên cùng với tuổi thai. Trong thời kỳ đầu của thai kỳ, tuyến giáp hoạt động không phụ thuộc vào trục hạ đồi tuyến yên -cũng được hình thành gần như cùng lúc. Nếu tuyến giáp rối loạn hoạt động ở thời kỳ này thì thai không thể phát triển bình thường được. Trong thời kỳ sau của thai kỳ, hoạt động của tuyến giáp chịu sự kiểm soát của trục hạ đồi- tuyến yên. Nồng độ TSH tăng cao trong máu trẻ sơ sinh suy giáp. Bướu giáp ở trẻ có mẹ dùng thuốc kháng giáp như Carbimazole Nồng độ TSH đột ngột tăng cao lên đến 10- 15 lần ngưỡng cao nhất là 30 phút sau sinh và giảm xuống nhanh chóng. Nồng độ T3, tăng cao đột ngột đến mức cao nhất vào 24 giờ sau sinh và sau đó giảm dần. Từ ngày thứ 3 sau sinh, TSH mới có nồng độ ổn định cho đến tuổi dậy thì. Do đó chương trình sàng lọc sớm bệnh suy giáp bẩm sinh, chỉ lấy máu trẻ sơ sinh từ 3- 5 ngày tuổi khi mà nồng độ TSH đã ổn định. Trong thời kỳ bào thai, hoạt động chủ yếu của hocmôn giáp là tác động tới sự phát triển và trưởng thành của tế bào não. Tế bào não có nhiều gen chịu sự điều khiển của hocmôn giáp để tổng hợp các Protein của Myelin và Neurone cần cho sự tăng sinh của các đuôi gai và sợi trục, tạo ra các sinap và các bao Myelin, quá trình này còn xảy ra trong những năm đầu sau sinh. 2. TRỤC HẠ ĐỒI – TUYẾN YÊN – THƯỢNG THẬN: 2.1. Đặc điểm giải phẫu- phôi học: Tuyến thượng thận là hai tuyến hình tam giác nằm ở cực trên 2 thận, cân nặng trung bình của thượng thận. ở trẻ em là 4 gr. Cấu trúc tuyến thượng thận. gồm 2 phần -phần vỏ và tuỷ, khác nhau về phôi thai học, sinh hoá học và chức năng. Về phôi thai học: vỏ thượng thận có nguồn gốc từ trung bì, tuỷ thượng thận. có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh. Từ tuần thai thứ 5,các tế bào trung biểu mô di trú đến trung mô(gần mầm sinh dục) và tạo thành vỏ thượng thận. thai nhi. Trong suốt thời kỳ bào thai kích thước vỏ thượng thận. tương đối lớn gồm chủ yếu là vùng phôi thai. Trong vòng 3 năm sau sinh vùng phôi thai co lại. Các tế bào của lớp ngoài của vỏ sẽ phát triển thành vỏ thượng thận. trưởng thành và có cấu trúc gồm 3 vùng: phần ngoài là vùng cầu, phần giữa là vùng bó và phần trong cùng là vùng lưới. Vỏ thượng thận. có thể nằm ngoài vị trí bình thường gọi là vỏ thượng thận. lạc chỗ. Tổ chức này thường ở lách, buồng trứng, bìu, hay dọc thừng tinh. 2.2. Phát triển chức năng sinh lý: Tuyến thượng thận. có các enzym tham gia vào tổng hợp các hocmôn steroid. Màng tế bào tuyến có các thụ thể và adenyl cyclase tham gia vào quá trình hoạt hoá các enzym, tổng hợp hocmôn vỏ Thượng thận. từ Cholesterone. Vùng cầu tổng hợp aldosteron dưới sự điều hoà của hệ thống renin-angiotensinogen nhờ có enzym P450 aldo. Vùng bó và vùng lưới sản xuất cortisol, androgen và một ít estrogen. Từ tuần thai 35, vỏ thượng thận. tăng sản xuất cortisol để sản xuất surfactan và làm trưởng thành hệ thống enzym của phổi và gan. Cortisol trong bào thai tác dụng tăng tốc độ phát triển một số hệ thống và cơ quan thai nhi và các mô đang biệt hoá. Khi các hocmôn sinh dục của vỏ thượng thận. vào máu sẽ tạo thành testosteron cùng với testosteron của tuyến sinh dục thúc đẩy trung tâm hướng sinh dục ở đồi thị biệt hoá mầm sinh dục thành cơ quan sinh dục nam và điều hoà chức năng sinh dục. Sự sản xuất hocmôn steroid của tuyến thượng thận chịu sự điều hoà của trục hạ đồi-tuyến yên ngay từ 3 tháng đầu của thai kỳ.
  26. Khi hoc môn sinh dục của tuyến thượng thận bị tăng sản xuất quá mức, như ở bệnh tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh gây nam hoá ở bào thai nữ. 3. TRỤC HẠ ĐỒI – TUYẾN YÊN – TUYẾN SINH DỤC 3.1. Tinh hoàn: 3.1.1. Đặc điểm phôi học- giải phẫu: Sự tạo ra tuyến sinh dục trung tính vào tuần thai thứ 4, các dây sinh dục tiên phát chứa các tế bào sinh dục nguyên thuỷ đựoc tạo ra từ các tế bào trung bì dầy lên xen giữa trung thận và mạc treo ruột lưng, tưong ứng với mầm trung thận (thể Wolff). Về phôi học: cho đến tuần thai thứ 6 bào thai vẫn chưa phân biệt được giới tính. Bắt đầu từ tuần thai thứ 7, ở phôi có giới tính di truyền nam, các dây sinh dục trung tính của mầm gốc thân chung bắt đầu biệt hoá thành các dây tinh hoàn để các sinh dục bào nguyên thuỷ thâm nhập vào. Sự nhân lên của các sinh dục bào này còn tiếp tục cho đến tuần thai thứ 17. Sự biệt hoá của tinh hoàn là do nhiễm sắc thể giới tính Y có yếu tố TDF (Testis Determining Factor) quyết định sự phát triển của tinh hoàn. Về giải phẫu học: Trong giai đoạn bào thai, các tinh hoàn nằm ở vùng thắt lưng của bào thai. Bắt đầu vào tháng thứ 3 tinh hoàn di chuyển xuống dưới dọc theo dây bìu. Cuối tháng thứ 8 (32 tuần thai) tinh hoàn đã ở vị trí bình thường. Sự di chuyển này thực hiện đựợc nhờ hocmôn androgen, bất cứ sự bất thường nào của androgen cũng gây ra các dị tật khác nhau. 3.1.2. Đặc điểm sinh lý học: Trong giai đoạn bào thai: chức năng nội tiết của tinh hoàn là làm cho cơ quan sinh dục nam được biệt hoá và phát triển bình thường. Các tế bào sertoli tinh hoàn biệt hoá ở giữa các dây sinh dục tiết ra A.M.H. (Anti Mullerian Hormon) là hocmôn kháng ống cận trung thận Muller, làm thoái hoá ống này. Các tế bào kẽ của tinh hoàn, tế bào Leydig có các enzym tổng hợp testosteron từ cholesteron vào tuần thai thứ 8. Trung thận dọc biệt hoá và phát triển thành đường sinh dục nam bên trong do bị cảm ứng bởi testosterone và phát triển thành cơ quan sinh dục nam bên ngoài nhờ được cảm ứng với dihydrotestosteron (DHT). Enzym 5 - reductase chuyển testosterone thành DHT có tác dụng sinh học mạnh hơn T. Trong giai đoạn đầu sự bài tiết này được điều hoà bởi hormon hướng sinh dục hCG của màng đệm nhau thai(human Chorionic Gonadotropin). Trong giai đoạn sau các hocmôn hướng sinh dục của hạ đồi LHRH (Luteinizing Releasing Hormone và của tuyến yên là FSH (Follicle Stimulating Hormone) và LH (Luteinizing Hormone) kiểm soát sự bài tiết hocmôn nam tính. Giai đoạn sau sinh: Testosterone hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp qua DHT gây ra một loạt các thay đổi ở tế bào dẫn tới những thay đổi mô ở trong lòng các tế bào đích vào tuổi dậy thì làm xuất hiện các tính sinh dục chính và phụ. Sau tuổi dậy thì testosterone duy trì các tính sinh dục. 3.2. Buồng trứng: 3.2.1. Phôi học-mô học và giải phẫu: Buồng trứng bắt đầu triển thành đường sinh dục nữ biệt hoá vào tuần thai thứ 8. Sự biệt hoá buồng trứng do 2 nhiễm sắc thể giới tính X X quyết định. Biệt hoá buồng trứng và phát triển đường sinh dục nữ do không có tế bào Sertoli, tế bào Leydig cũng không được tạo ra AMH không được sản xuất, ống Muller sẽ biệt hoá và phát triển thành đường sinh dục nữ. Testosteron và DHT không được sản xuất ống trung thận dọc - ống Wolff không chịu tác động cảm ứng của các chất này sẽ bị teo và biến mất. 3.2.2. Chức năng nội tiết của buồng trứng: Hoạt động nội tiết của buồng trứng ở thời kỳ dậy thì. Mỗi loại tế bào của buồng trứng có các hoạt động khác nhau. Tế bào vỏ nang có các enzym cho phép chúng tổng hợp các androgen - testosterone từ cholesteron. Tế bào hạt thì có khả năng arom hoá các androgen của vỏ nang để tạo ra estrogen (estron”El”, estradiol “E2”) nhờ enzym aromatase. Tế bào của rốn buồng trứng góp phần sản xuất androgen. Các tế bào lớp hạt và vỏ nang sau khi đã phóng noãn tiết
  27. ra progesteron “P” và “E”. E2 gây ra một loạt các sự kiện tế bào và mô học ở trong lòng các tế bào đích làm xuất hiện các tính sinh dục tiên phát và thứ phát. Điều hoà bài tiết: Các chất tiết của buồng trứng bị kiểm soát bởi hocmôn hướng sinh dục tuyến yên là FSH - LH. Các hocmôn này lại chịu sự kiểm soát của LHRH hay GnRH của hạ đồi theo cơ chế kiểm soát ngược. FSH bảo đảm cho sự trưởng thành của nang trứng và kích thích hoạt động của lớp tế bào hạt (aromase hoá), làm xuất hiện các thụ thể của FH. Tác dụng chủ yếu của LH trên buồng trứng là kích thích tổng hợp androgen ở vỏ nang duy trì sự tiết E2 và P từ hoàng thể. 3.2.3. Bộ phận sinh dục không rõ ràng (BPSDKRR): BPSDKRR là do rối loạn hoạt động của cơ quan sinh dục trong thời kỳ bào thai, những trẻ sinh ra mà bộ phận sinh dục ngoài có đồng thời những tính chất vừa nam vừa nữ và rất khó xác định giới tính của chúng lúc mới sinh. Điều quan trọng nhất là không được khai báo giới tính của trẻ khi chưa được xác định rõ ràng tránh nhầm lẫn giới tính gây những hậu quả về nhiều mặt về sau. Tuỳ theo tuyến sinh dục theo giới nào hiện diện và theo công thức nhiễm sắc thể của bệnh nhân, người ta có các thể lâm sàng sau: Ái nam ái nữ giả ở nữ (lưỡng tính giả ở nữ): Là một hình thái của BPSDKRR do sự nam hoá bộ phận sinh dục ngoài ở một bào thai giới nữ, do thai bị cường androgen trong thời gian sống trong tử cung, những trẻ này có nhiễm sắc thể 46XX. Nguyên nhân hay gặp nhất là tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh. Mức độ nam hoá được đánh giá theo phân loại của Prader, có thể có cơn suy thượng thận cấp ở thể thiếu hụt hoàn toàn enzyme 21- hydroxylase. Ái nam ái nữ giả ở nam (lưỡng tính giả ở nam): Là các trường hợp bộ phận sinh dục không rõ ràng bên ngoài ở những trẻ có giới tính di truyền là nam 46XY, do sự thiếu hụt hocmôn DHT nên cơ quan sinh dục ngoài bị ức chế không phát triển theo hướng nam. AMH vẫn được bàì tiết nên vẫn có các cơ quan sinh dục nam bên trong như các đường dẫn tinh, và không có các bộ phận sinh dục nữ phát sinh từ ống Muller. Đặc điểm lâm sàng chung nhất là tật lỗ đái thấp (hypospadia) và tinh hoàn ẩn. Các nguyên nhân hay gặp: - Bất thường sinh tổng hợp testoterone: Có tính gia đình, thiếu hocmôn AMH, tinh hoàn ẩn, có tử cung và vòi trứng, ống dẫn tinh phát triển bình thường, có thể sinh tinh trùng. - Nguyên nhân bất thường ở tế bào đích (không nhậy cảm với androgen): + Thiếu thụ thể androgen hoàn toàn: hội chứng tinh hoàn nữ hoá, di truyền theo nhiễm sắc thể giới tính X. Bệnh nhân có biểu hình là nữ, công thức nhiễm sắc thể 46XY. Tuyến sinh dục là tinh hoàn ẩn tiết testosterone và AMH bình thường. Testosterone và DHT mặc dù có nồng độ bình thường nhưng không gắn vào được các thụ thể, không có nam hoá. Các bệnh nhân này lúc sinh ra có bộ phận sinh dục ngoài là nữ, không có tử cung, buồng trứng. Tinh hoàn có thể ở trong ống bẹn, môi lớn, ổ bụng. Đến tuổi dậy thì vú phát triển, vô kinh, không có lông sinh dục. + Thiếu thụ thể androgen không hoàn toàn: Bộ phận sinh dục không rõ ràng, có lỗ đáí thấp, tinh hoàn ẩn một /hai bên, đến dậy thì không có nam hoá, có vú to. - Do thiếu enzym 5 reductase: giảm DHT, lúc sinh ra bộ phận sinh dục ngoài không rõ ràng, phần lớn được coi là trẻ gái. Đến tuổi dậy thì do tăng cao nồng độ T gây trưởng thành hệ thống enzym và có sự nam hoá rõ rệt và thường có đổi giới tính. Ái nam ái nữ thực thụ: hiếm gặp, có đồng thời tinh hoàn và buồng trứng trên cùng một cá thể. Công thức nhiễm sắc thể thường là 46 XX, đôi khi 46 XY, hay là thể khảm. ĐẶC ĐIỂM HỆ NỘI TIẾT TRẺ EM CÂU HỎI KIỂM TRA 1. Hoạt động của tuyến giáp trong thời kỳ đầu của bào thai A. Chịu sự kiểm soát của trục hạ đồi- tuyến yên.
  28. B. Không phụ thuộc vào trục hạ đồi-tuyến yên C. Phụ thuộc vào nồng độ Iốt trong máu mẹ D. Phụ thuộc vào nồng độ Iốt trong máu con E. Hoàn toàn độc lập 2. Hoạt động của tuyến giáp trong thời kỳ sau của bào thai A. Chịu sự kiểm soát của trục hạ đồi - tuyến yên. B. phụ thuộc vào trục hạ đồi-tuyến yên C. Phụ thuộc vào nồng độ Iốt trong máu mẹ D. Phụ thuộc vào nồng độ Iốt trong máu con E. Hoàn toàn độc lập 3. Nồng độ TSH trong máu trẻ sơ sinh A. Tăng đột ngột sau sinh B. Đột ngột sau sinh C. Tăng và duy trì cho đến tuổi trưởng thành D. Giảm và duy trì cho đến tuổi trưởng thành E. Tăng và giảm dần trong 3 ngày đầu 4. Trong thời kỳ bào thai, tác động quan trọng nhất của hormone giáp tới A. Sự phát triển và trưởng thành của não bộ. B. Phát triển và trưởng thành của da C. Phát triển và trưởng thành của cơ D. Phát triển và trưởng thành của hệ thống xương. E. Phát triển và trưởng thành của hệ thống các enzym 5. Chất có thể truyền qua hàng rào nhau thai và gây suy giáp cho thai A. Thuốc kháng giáp. B. Hocmôn giáp của mẹ C. Kháng thể từ máu mẹ D. Chất Iốt E. Tất cả các chất trên 6. Trong giai đoạn bào thai, sự biệt hoá và phát triển đường sinh dục nữ do A. Không có tinh hoàn B. Hoạt động của buồng trứng C. Không bài tiết ra hocmon A.M.H D. Ống Muller biệt hoá E. Ống Wolf không phát triển 7. Vị trí thường gặp của tuyến giáp lạc chổ là A. Dưới lưỡi B. Xương móng C. Trung thất D. Trên đường trung thất giữa E. Tất cả đều đúng 8. Đường sinh dục nam bên trong được hình thành do A. Gien biệt hoá TDF của nhiễm sắc thể giới tính Y. B. Hormone kháng ống cận trung thận AMH. C. Hormone Testosteron. D. Hormone Dihydrotestosterone (DHT). E. Ống trung thận dọc cảm ứng bởi Testosterone 9. Hormone androgen của vỏ thượng thận thai nhi có tác dụng sinh lý biệt hoá mầm sinh dục A. Đối với bào thai nam B. Bào thai cả 2 giới C. Bào thai nữ
  29. D. Không rõ ràng trong thời kỳ bào thai E. Khi thai đủ tháng 10. Hormone A.M.H (antimullerienne hormone) của tinh hoàn bào thai có tác dụng A. Biệt hóa cơ quan sinh dục nam B. Phát triển cơ quan sinh dục nam C. Thoái hóa ống cận trung thận Muller D. Biệt hóa cơ quan sinh dục nữ E. Thoái hóa cơ quan sinh dục nữ ĐÁP ÁN 1D 2C 3B 4E 5A 6B 7A 8E 9C 10E Tài liệu tham khảo 1. R. Rappaport (2004). Development and Function of the Gonades. Nelson’s Textbook of pediatrics; pp. 1921. 2. Lafranchi S (2004). Thyroid development and Physiology. Nelson’s Textbook of pediatrics; pp. 1870. 3. Lenore S. Levine, Perrin C. White. The Physiology of the Adrenal Gland. Nelson’s Textbook of pediatrics; pp. 1998.
  30. ĐẶC ĐIỂM HỆ TIÊU HOÁ TRẺ EM Mục tiêu 1. Mô tả được những đặc điểm về giải phẩu của bộ máy tiêu hóa trẻ em 2. Trình bày được những đặc điểm về sinh lý bộ máy tiêu hóa trẻ em. 1.Miệng 1.1 Hốc miệng: Ở trẻ bú mẹ, hốc miệng nhỏ, vòm thẳng, các cơ môi phát triển mạnh, lợi có nhiều nếp nhăn. Những đặc điểm này có tác dụng rất lớn đối với động tác bú. Niêm mạc miệng mềm mại, khô, có nhiều mạch máu nên dễ bị tổn thương, dễ bị các bệnh nấm ở miệng. 1.2 Lưỡi : Tương đối to, rộng và dày ở lứa tuổi sơ sinh và bú mẹ. Đặc điểm này làm cho trẻ mút có hiệu quả hơn. 1.3 Tuyến nước bọt : Tuyến nước bọt trẻ sơ sinh còn ở trong tình trạng sơ khai, chưa biệt hóa. Đến tháng thứ 3 - 4 mới phát triển hoàn toàn. Cùng với sự phát triển của hệ thần kinh, số lượng nước bọt tăng dần lên. Đến tháng thứ 4 - 5, nước bọt trẻ tiết ra nhiều thường gọi là hiện tượng chảy nước bọt sinh lý do có sự kích thích của mầm răng vào dây thần kinh số V. pH nước bọt toan nhẹ hoặc trung tính (6 - 7.8). 1.4 Động tác bú : Bú là một phản xạ không điều kiện, bẩm sinh. Trung tâm của nó ở hành tủy. Phản xạ bú mạnh mẽ nhất vào tháng thứ 3 sau sinh và biến mất dần vào tháng thứ 6. Phản xạ bú tương đối bền vững. Phản xạ này chỉ mất đi khi hệ thần kinh trung ương bị tổn thương như suy thai, ngạt, viêm màng não mủ, xuất huyết não - màng não. Phản xạ bú cũng được củng cố bằng những phản xạ có điều kiện như những động tác để chuẩn bị cho bú : tư thế nằm của trẻ khi bú, mùi vị sữa. 2. Răng Thường trẻ bắt đầu mọc răng từ 5 - 6 tháng cho đến 24 tháng thì hết mọc răng sữa. Từ 6 tuổi trở đi, răng sữa được thay bằng răng vĩnh viễn. Để cho hàm trẻ hình thành và phát triển đúng, cần cho trẻ nhai thức ăn cứng khi trẻ mọc đủ răng. Nếu không, xương hàm sẽ chậm phát triển làm cho 2 hàm răng cắn vào nhau không khớp. 3. Thực quản : Thực quản trẻ sơ sinh có hình chóp nón, người lớn có hình trụ. Vách thực quản trẻ em mỏng, cơ chun, tổ chức đàn hồi chưa phát triển. Các tuyến ít nhưng có nhiều mạch máu. Đường kính ống thực quản trẻ em : Dưới 2 tháng : 0.9 cm. 2 - 6 tháng : 0.9 - 1.2 cm. 9 - 18 tháng : 1.2 - 1.5 cm. 2 - 6 tuổi : 1.3 - 1.7 cm. Chiều dài ống thực quản (X) được tính từ răng đến tâm vị theo công thức : X = 1/5 chiều cao cơ thể + 6.3 cm. 4. Dạ dày : 4.1 Đặc điểm giải phẫu và tổ chức học : Đặc điểm giải phẫu : Dạ dày của trẻ sơ sinh thường nằm ngang và tương đối cao, đến lúc biết đi mới theo tư thế đứng dọc. Hình thể dạ dày có hình tròn khi mới sinh, đến 1 tuổi có hình thuôn dài, đến 7 - 11 tuổi có hình thể như người lớn. Tuy nhiên còn tùy thuộc vào sự phát triển của lớp cơ dạ dày và tính chất thức ăn. Dung tích dạ dày : Sơ sinh : 30 - 35 ml; 3 tháng : 100 ml; 1 tuổi : 250 ml.
  31. Tổ chức học : Lớp cơ phát triển yếu nhất là cơ thắt tâm vị, còn cơ thắt môn vị phát triển tốt và đóng rất chặt. Do đó trẻ có hiện tượng bị nôn trớ sau khi ăn. 4.2. Cử động của dạ dày: Cử động dạ dày là các sóng nhu động đi từ tâm vị đến môn vị và những co bóp đóng mở môn vị và tâm vị. Những rối loạn về cử động dạ dày là tăng hoặc giảm trương lực. Ở trẻ sơ sinh, hay gặp thể co thắt môn vị, gây nôn rất nhiều. 4.3. Chức phận bài tiết của dạ dày: Độ toan dịch vị trẻ em từ 5.8 - 3.8, ngày càng tăng lên theo tuổi. Ở trẻ lớn, pH gần bằng người lớn (1.5 - 2). Thành phần dịch vị trẻ em như người lớn nhưng hoạt tính kém hơn, các men gồm có : pepsine, labferment và lipaza. Lipaza chỉ có tác dụng với mỡ nhũ tương mà thôi. Trong sữa mẹ có lipaza do đó mỡ trong sữa mẹ được tiêu hóa, hấp thu tốt hơn trong sữa bò. 4.4 Chức phận tiêu hóa thức ăn ở dạ dày: Đối với trẻ bú mẹ, 25% số lượng được hấp thu ở dạ dày kể cả protide và lipide. Thời gian sữa mẹ ở dạ dày là 2 - 2h30, sữa bò là 3 - 4 giờ. 5. Ruột : 5.1.Đặc điểm giải phẫu và sinh lý: Ruột trẻ em tương đối dài hơn ruột người lớn (so với chiều cao cơ thể). 6 tháng đầu ruột dài gấp 6 lần chiều cao cơ thể, người lớn chỉ dài gấp 4 lần. Niêm mạc ruột có nhiều nhung mao, nhiều nếp nhăn, nhiều mạch máu nên có thể hấp thu được một số sản phẩm trung gian, nhưng cũng làm cho vi khuẩn dễ xâm nhập. Mạc treo ruột tương đối dài, manh tràng ngắn và di động nên trẻ dễ bị xoắn ruột và cũng vì thế nên vị trí ruột thừa không cố định, chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ em khó hơn người lớn. Trực tràng tương đối dài, niêm mạc lỏng lẻo, do đó khi bị lỵ, ho gà dễ bị sa xuống. 5.2. Chức phận của ruột: Ruột trẻ có 3 chức năng chính là : tiêu hóa, hấp thu và vận động. Các men tiêu hóa ở ruột gồm có: Erepsin, Amylaza, Lipaza, Maltaza, Invectin, Enterokinaza. Tuy vậy, hoạt tính của các men còn kém.Thời gian thức ăn ở ruột trung bình từ 12 - 16 giờ . Thời gian thức ăn lưu lại tại ruột non ở trẻ bú mẹ nhanh hơn trẻ lớn và người lớn. Ở trẻ bú mẹ trung bình là 6-8 giờ, tuy nhiên thời gian này còn phụ thuộc vào tính chất của thức ăn. 5.3. Đặc điểm vi trùng ở ruột trẻ em Sau khi sinh dạ dày và ruột trẻ sơ sinh hoàn toàn vô trùng trong khoảng 10 - 12 giờ với điều kiện mẹ không bị nhiễm trùng ối. Sau đó vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua miệng, qua đường hô hấp và đường trực tràng. Những vi khuẩn thường gặp là: tụ cầu, liên cầu, phế cầu, perfringens. Trẻ bú mẹ và chăm sóc vệ sinh tốt thì vi khuẩn Bifidus, B.lactis aerogenes, B.acidophilus chiếm ưu thế do trong sữa mẹ có đường lactose có tác dụng tốt đối với trực khuẩn bifidus và ức chế vi khuẩn E.coli. Trẻ ăn nhân tạo thì vi khuẩn E.coli có nhiều do trong sữa bò có loại đường lactose thích hợp cho vi khuẩn E. coli phát triển. Tác dụng tích cực của vi khuẩn là làm thành hàng rào ngăn các vi khuẩn gây bệnh xâm nhập, làm tăng quá trình tiêu hóa chất đạm, mỡ, đường, tham gia vào sự tổng hợp vitamin nhóm B, vitamin K. Khi khuẩn chí đường ruột bị rối loạn có thể làm tăng các sản phẩm độc, ức chế hoạt động của các men tiêu hoá. Những yếu tố ảnh hưởng xấu đến khuẩn chí đường ruột là tình trạng suy dinh dưỡng, sử dụng kháng sinh phổ rộng bừa bãi. 6. Phân của trẻ em và sự thải phân 6.1 Phân su: Phân su đã có từ tháng thứ 4 của bào thai và bài tiết ra ngoài trong những trường hợp: khi thai bị ngạt trong tử cung, trong quá trình sinh; 36 - 48 giờ sau đẻ. Tính chất phân su: màu xanh thẩm,dẻo, không có mùi. Giai đoạn đầu phân su không có vi khuẩn. Trẻ đi tiêu từ 4 - 6 lần/ngày trong 2 - 3 ngày đầu của đời sống.
  32. 6.2. Phân của trẻ bú mẹ và bú sữa bò: Khi trẻ bú mẹ thì có màu vàng ánh, thường chua, đôi khi có màu xanh lá cây. Phân có pH acide 4,5 - 5. Đi tiêu 2 - 4 lần/ngày trong những tuần đầu. Phân của trẻ bú sữa bò: Đặc hơn, dẻo hơn, màu nhạt hơn, có mùi thối , pH phân từ 4,6 - 8,3 . 7.Tụy Ngay từ mới sinh, chức phận tụy tương đối đã phát triển và hoạt động. Dịch tụy được bài tiết ngay sau khi ăn. Các men của tuỵ gồm trypsin, lipaza, amylaza, maltaza; tác dụng của các men này cũng như ở người lớn. Tuỵ có hai chức phận: nội tiết sản xuất ra Insulin; ngoại tiết sản xuất ra các men tuỵ đổ vào tá tràng. 8. Gan Gan của trẻ em tương đối lớn. Ở trẻ sơ sinh nó chiếm 4.4% trọng lượng cơ thể, người lớn chỉ chiếm 2.4%. Ở trẻ sơ sinh, thùy gan trái to hơn thùy gan phải, sau đó gan phải phát triển rất nhanh và to hơn .Hình chiếu của gan trên thành bụng khác với người lớn, giới hạn trên theo đường vú phải ở gian sườn V và VI, giới hạn dưới: Dưới mũi ức Dưới bờ sườn phải Trẻ sơ sinh 3-4cm 2,5-3cm 1-2 tuổi 2-3cm 2cm 3-7 tuổi 1cm 8.1. Đặc điểm giải phẫu và tổ chức học Tế bào gan trẻ dưới 8 tuổi chưa phát triển đầy đủ, tổ chức gan có nhiều mạch máu. Trong tế bào gan trẻ sơ sinh còn có những hốc sinh sản máu. Gan rất dễ bị phản ứng khi bị nhiễm khuẩn hoặc nhiễm độc, dễ bị thoái hóa mỡ. 8.2. Chức phận của gan - Gan đóng vai trò lớn trong việc trao đổi các chất protide, glucide, lipide và các vitamin. - Gan tạo và bài tiết mật để kích thích các enzyme trong ruột đồng thời để tiêu hóa mỡ. - Gan là bộ phận sinh ra tế bào máu trong thời kỳ bào thai. Sau sinh nếu trẻ bị thiếu máu thì khả năng này vẫn còn tiếp tục. - Gan là bộ phận chống độc quan trọng. - Gan còn là nguồn sinh nhiệt vì gan tạo ra và tích trữ glycogen từ đường và các chất không phải đường. ĐẶC ĐIỂM HỆ TIÊU HÓA TRẺ EM CÂU HỎI KIỂM TRA 1. Hiện tượng chảy nước bọt sinh lý thường xảy ra lúc trẻ được: A. 0-1 tháng. B. 2-3 tháng. C. 4-5 tháng. D. 6-7 tháng. E. 8-9 tháng. 2. Chiều dài ống thực quản (X) được tính từ răng đến tâm vị theo công thức : A. X = 1/3 chiều cao cơ thể + 6.5 cm. B. X = 1/4 chiều cao cơ thể + 6.4 cm. C. X = 1/5 chiều cao cơ thể + 6.3 cm. D. X = 1/6 chiều cao cơ thể + 6.2 cm.
  33. E. X = 1/7 chiều cao cơ thể + 6.1 cm. 3. Về hình thái, dạ dày trẻ em có đặc điểm: A. Thường nằm ngang và tương đối cao ở trẻ sơ sinh, đến lúc biết đi mới theo tư thế đứng dọc. B. Thường nằm ngang và tương đối thấp ở trẻ sơ sinh, đến lúc biết đi mới theo tư thế đứng dọc. C. Thường nằm dọc và tương đối cao ở trẻ sơ sinh, đến lúc biết đi mới theo tư thế nằm ngang. D. Thường nằm dọc và tương đối thấp ở trẻ sơ sinh, đến lúc biết đi mới theo tư thế nằm ngang. E. Thường nằm ngang và tương đối thấp ở trẻ sơ sinh, đến lúc biết đi mới theo tư thế chếch. 4. Ở trẻ bú mẹ, 25% sữa được hấp thụ ở dạ dày là do trong dịch vị có các men: A. Amylase, Tryptease. B. Lactase, Trypsin. C. Enterokinase, Invertin. D. Lipase, Labferment. E. Lactase, Erepsin. 5. Những đặc điểm nào của ruột sau đây làm cho trẻ dễ bị xoắn ruột: A. Mạc treo ruột tương đối ngắn, manh tràng dài và kém di động. B. Mạc treo ruột tương đối dài, manh tràng ngắn và kém di động. C. Mạc treo ruột tương đối dài, manh tràng dài và kém di động. D. Mạc treo ruột tương đối ngắn, manh tràng ngắn và kém di động. E. Mạc treo ruột tương đối dài, manh tràng ngắn và di động. 6. Các vi khuẩn chí ở ruột KHÔNG CÓ vai trò nào sau đây: A. Làm thành hàng rào ngăn các vi khuẩn gây bệnh xâm nhập. B. Tăng quá trình tiêu hóa chất đạm, mỡ, đường. C. Hạn chế sự tan rữa sản phẩm độc. D. Tham gia tổng hợp vitamin D. E. Tham gia tổng hợp vitamin nhóm B, vitamin K. Đáp án 1C 2C 3A 4D 5D 6D Tài liêu tham khảo 1. Chu văn Tường (2000),” Đặc điểm giải phẩu sinh lý cơ quan tiêu hoá trẻ em”, Bài giảng Nhi khoa. Nhà xuất bản y học. 2. Nelson (2004), the digestive system. Textbook of Pediatrics
  34. ĐẶC ĐIỂM HỆ HÔ HẤP TRẺ EM Mục tiêu 1. Mô tả được những đặc điểm giải phẫu hệ hô hấp trẻ em. 2. Nêu được những đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ em. 3. Áp dụng những kiến thức này trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý hô hấp trẻ em. Bộ máy hô hấp bao gồm từ mũi họng đến thanh quản, khí quản, phế quản, tiểu phế quản, phổi, màng phổi. Dựa vào vị trí các đoạn của bộ máy hô hấp, người ta phân chia ra đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới. Ranh giới phân chia là nắp thanh quản (đoạn trên nắp thanh quản là đường hô hấp trên, đoạn dưới nắp thanh quản là đường hô hấp dưới). 1. Các đặc điểm về giải phẫu 1.1. Mũi Ở trẻ nhỏ, sự hô hấp bằng đường mũi còn hạn chế vì mũi và khoang hầu tương đối ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp. Vì vậy không khí đi vào không được sưởi ấm và lọc sạch đầy đủ. Niêm mạc mũi mỏng, mịn; lớp ngoài của niêm mạc gồm các biểu mô hình trụ giàu mạch máu và bạch huyết. Chức năng loại thải vi khuẩn, virus, bụi còn yếu do khả năng sát trùng của niêm dịch còn kém. Do những đặc điểm trên, khi bị nhiễm khuẩn ở mũi họng thì dễ gây xuất tiết, tắc mũi, phù nề ảnh hưởng đến hoạt động hô hấp của trẻ làm trẻ khó thở và khó bú. Tổ chức hang ở lớp dưới niêm mạc mũi ít phát triển và chỉ phát triển mạnh ở trẻ trên 5 tuổi. Do vậy trẻ nhỏ ít bị chảy máu cam. Các xoang mũi trẻ em xuất hiện từ từ cùng với sự phát triển cơ thể. Chỉ có xoang sàng xuất hiện ngay khi sinh. Sau đó xoang hàm xuất hiện lưu thông rộng rãi với mũi cho đến 4-5 tuổi. Xoang trán xuất hiện lúc 8-10 tuổi cũng như xoang bướm. Do đó, trước 4-5 tuổi, trẻ rất hiếm khi bị viêm xoang, ngoại trừ viêm xoang sàng có thể xảy ra trước 4-5 tuổi nhưng hiếm. 1.2. Họng hầu Họng hầu trẻ em tương đối hẹp và ngắn, có hình phễu hẹp, sụn mềm và nhẵn. Họng phát triển mạnh trong năm đầu và vào tuổi dậy thì. Niêm mạc họng được phủ bằng lớp biểu mô rung hình trụ. Vòng bạch huyết Waldayer phát triển mạnh lúc trẻ được 4-6 tuổi cho đến tuổi dậy thì. Ở trẻ nhỏ duới 1 tuổi, tổ chức bạch huyết thường chỉ thấy VA phát triển còn amygdales chỉ phát triển từ 2 tuổi trở lên. Khi VA bị viêm gây xuất tiết, phù nề vùng họng, gây tắc mũi sau làm trẻ phải thở bằng miệng. Thở bằng miệng sẽ không được sâu, không khí không được sưởi ấm, số lượng khí trao đổi ít hơn; lâu dần gây rối loạn toàn thân nghiêm trọng do thiếu khí kéo dài như: lồng ngực kém phát triển, bộ mặt VA. VA cũng ở gần vòi Eustache nên viêm VA kéo dài là nguyên nhân của viêm tai giữa tái diễn. 1.3. Thanh, khí, phế quản 1.3.1. Thanh quản Có hình phễu mở rộng ở phía trên. Ở trẻ bú mẹ, thanh quản nằm ở vị trí cao hơn 2 đốt sống so với người lớn. Thanh quản phát triển từ từ nhưng đến tuổi dậy thì thì phát triển mạnh. Dưới 6- 7 tuổi, thanh môn hẹp, dây thanh đới ngắn. Vì vậy giọng nói của trẻ em cao hơn. Từ 12 tuổi, thanh đới con trai dài hơn con gái do đó giọng nói con trai trầm hơn. 1.3.2. Khí quản Niêm mạc khí quản nhẵn, nhiều mạch máu và tương đối khô do các tuyến của niêm mạc chưa phát triển. Sụn khí phế quản mềm, dễ co giãn. 1.3.3. Phế quản Vị trí khí quản chia đôi thay đổi theo lứa tuổi: - Ở trẻ sơ sinh : ở đốt sống lưng III-IV. - Ở trẻ 2-6 tuổi: ở đốt sống lưng IV- V - Ở trẻ 12 tuổi : ở đốt sống lưng V- VI
  35. Nhánh phế quản phải tiếp tục hướng đi của khí quản và rộng hơn phế quản trái nên dị vật dễ rơi vào hơn. Nhánh phế quản trái đi sang một bên và nhỏ hơn phế quản phải. Đặc điểm chung của thanh khí phế quản trẻ em là lòng tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng và niêm mạc nhiều mạch máu. Do những đặc điểm trên, trẻ em dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dễ biến dạng trong quá trình bệnh lý. 1.4. Phổi 1.4.1. Trọng lượng Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi. Ở trẻ sơ sinh phổi chỉ nặng khoảng 50-60 gr. Khi trẻ 6 tháng tuổi, trọng lượng phổi tăng gấp 3 lần, và đến 12 tuổi thì tăng gấp 20 lần. 1.4.2. Thể tích Thể tích phổi tăng nhanh theo tuổi: sơ sinh là 65ml, đến 12 tuổi tăng lên 10 lần. Kích thước phế nang và diện tích hô hấp cũng tăng nhanh. Ở trẻ sơ sinh là 6 m2; ở người lớn là 50 m2. Như vậy diện tích hô hấp tính trên mỗi đơn vị trọng lượng cơ thể ở trẻ nhỏ ưu thế hơn người lớn . Điều này phù hợp với nhu cầu chuyển hóa cao ở trẻ nhỏ. 1.4.3. Cấu tạo Từ sơ sinh đến 8 tuổi, phổi phát triển chủ yếu bằng tăng số lượng phế nang. Từ 8 tuổi trở đi chủ yếu do sự tăng kích thước của phế nang. Phổi trẻ em có đặc điểm: nhiều mạch máu và bạch mạch, nhiều cơ trơn, ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt là quanh các phế nang và thành bạch mạch. Các cơ hô hấp chưa phát triển hoàn chỉnh nên lồng ngực di động kém. Do những đặc điểm trên, phổi trẻ rất dễ bị xuất huyết, xẹp phổi, khí phế thủng. Khi trẻ lớn lên, các túi phổi hoàn thiện dần, các phế nang mới được tạo ra thêm, tổ chức đàn hồi phát triển mạnh, tổ chức liên kết giữa các túi phổi giảm dần. 1.4.4. Rãnh liên thùy Rãnh liên thùy phổi trẻ em ở lứa tuổi nhỏ không rõ rệt. Phổi phải có 2 rãnh: rãnh lớn nằm nghiêng phân cách thùy dưới với thùy trên và thùy giữa; rãnh bé nằm ngang phân cách thùy trên với thùy giữa. Phổi trái chỉ có 1 rãnh. 1.4.5. Rốn phổi Gồm phế quản gốc, thần kinh, mạch máu và nhiều hạch bạch huyết. Những hạch này liên hệ với các hạch khác ở phổi. Vì vậy bất kỳ một quá trình viêm nhiễm nào ở phổi đều có thể gây phản ứng đến các hạch rốn phổi. 1.5. Lồng ngực Lồng ngực trẻ sơ sinh tương đối ngắn, có hình trụ, đường kính trước-sau hầu như bằng đường kính ngang. Xương sườn nằm ngang và thẳng góc với cột sống, cơ hoành nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ. Do đặc điểm này khi trẻ hít vào, lồng ngực không thay đổi mấy và do đó cũng giải thích được tại sao trẻ nhỏ thở chủ yếu bằng cơ hoành. Khi trẻ biết đi, lồng ngực có sự thay đổi. Các xương sườn chếch xuống dưới, đường kính ngang tăng nhanh và gấp 2 đường kính trước-sau. Do đó mỗi lần thở được sâu và nhiều hơn nhờ lồng ngực có thể thay đổi thể tích nhiều và đó cũng là điều kiện cần thiết để xuất hiện kiểu thở ngực. 2. Các đặc điểm sinh lý 2.1. Nhịp thở Trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non, nhịp thở rất nông và khóc yếu làm cho phổi giãn ra không hết, dễ đưa đến xẹp phổi và mềm phổi. Ở thời kỳ sơ sinh, do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên nhịp thở dễ bị rối loạn với những cơn ngưng thở ngắn và thở lúc nhanh lúc chậm. Khi lớn lên hiện tượng này mất dần. Ở trẻ nhỏ, do thở nông nên tần số thở của trẻ phải cao để đảm bảo cung cấp đủ oxy. Lượng khí thở vào trong một lần thở tăng dần theo tuổi: - Sơ sinh : 25 ml. - 1 tuổi : 70 ml. - 4 tuổi : 120 ml.
  36. - 8 tuổi : 170 ml. - 14 tuổi : 300 ml. - Người lớn : 500 ml. Tần số thở bình thường ở trẻ em giảm dần theo tuổi: - Sơ sinh : 40 - 60 lần/phút. - 3 tháng : 40 - 45 lần/phút. - 6 tháng : 35 - 40 lần/phút. - 1 tuổi : 30 - 35 lần/phút. - 3 tuổi : 25 - 30 lần/phút. - 6 tuổi : 20 - 25 lần/phút. - 15 tuổi : 18 - 20 lần/phút. - Người lớn : 15 - 16 lần/phút. 2.2. Kiểu thở - Sơ sinh: chỉ thở bằng mũi, thở bụng (thở cơ hoành), nhịp thở không đều. - Trẻ bú mẹ: thở bằng mũi cho đến 12-18 tháng. Kể từ 6 tháng tuổi có thể thở bằng miệng và kiểu thở hỗn hợp ngực-bụng, nhịp thở đều. - Trẻ trên 2 tuổi: thở giống như người lớn. 2.3. Quá trình trao đổi khí ở phổi Quá trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn ở người lớn. Người ta đã nhận thấy rằng lượng không khí hít vào trong 1 phút ở trẻ dưới 3 tuổi (theo đơn vị trọng lượng của trẻ) nhiều gấp đôi và ở trẻ 10 tuổi nhiều gấp hơn 1,5 lần so với người lớn. Như vậy cơ thể trẻ hấp thu khí oxy trong một đơn vị thời gian tương đối nhiều hơn cơ thể người lớn bởi vì chuyển hóa năng lượng của trẻ em mạnh hơn người lớn. Để đảm bảo cho nhu cầu oxy cao như vậy, bộ máy hô hấp của trẻ em cũng có một số cơ chế thích nghi; ví dụ như để bù vào thở nông, trẻ phải thở nhanh lên. Sự trao đổi khí oxy và khí cácboníc giữa phế nang và máu cũng được thực hiện mạnh hơn nhờ sự chênh lệch phân áp của khí oxy và khí cácboníc. Thành phần khí oxy trong khí phế nang ở trẻ em cao hơn người lớn: - Trẻ bú mẹ : 17 - 17,16%. - Trẻ 1 tuổi : 15%. Trái lại thành phần khí cácboníc trong khí phế nang ở trẻ em lại thấp hơn: - Trẻ nhỏ : 2,9%. - Trẻ 15 tuổi : 4,85%. Áp lực riêng phần khí oxy và khí cácboníc ở phế nang thay đổi theo tuổi: - Trẻ bú mẹ : 120 mmHg và 21 mmHg. - Trẻ 15 tuổi : 110 mmHg và 38 mmHg. Tuy nhiên sự cân bằng này không bền vững, dễ bị thay đổi theo sự biến đổi của hoàn cảnh (độ ẩm, nhiệt độ, đậm độ khí cácboníc ). Điều này giải thích tại sao trẻ em lại dễ bị rối loạn hô hấp. 2.4. Điều hòa hô hấp Cơ chế điều hòa hô hấp ở trẻ em cũng tuân theo những qui luật sinh lý như người lớn. Những cử động hô hấp đều do trung tâm hô hấp điều khiển có tính tự động và nhịp nhàng. Trung tâm hô hấp nằm ở hành tủy và luôn chịu sự điều khiển của vỏ não. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trong mấy tháng đầu, vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn toàn nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở 3. Kết luận Như vậy tuy bộ máy hô hấp của trẻ chưa được hoàn chỉnh nhưng vẫn có thể đáp ứng nhu cầu oxy cao cho hoạt động chuyển hóa mạnh nhờ vào một số cơ chế bù trừ như tần số thở cao, diện tích hô hấp tương đối cao, quá trình trao đổi khí ở phổi thực hiện mạnh hơn. Tuy nhiên sự cân bằng này không bền vững, rất dễ bị rối loạn do sự biến đổi của các yếu tố bên ngoài
  37. cũng như bên trong và do đó dễ đưa đến suy hô hấp. Thật vậy, ở trẻ nhỏ chỉ cần một gắng sức nhỏ ví dụ vùng vẫy, khóc hoặc ho có thể đưa đến suy hô hấp tạm thời. GIẢI PHẨU SINH LÝ HỆ HÔ HẤP CÂU HỎI KIỂM TRA 1. Các xoang nào sau đây có thể bị viêm trước 4 - 5 tuổi : A. Xoang sàng. B. Xoang bướm. C. Xoang trán. D. Xoang hàm. E. Chẳng có xoang nào bị. 2. Đặc điểm nào sau đây phù hợp với đặc điểm giải phẫu chung của thanh khí phế quản trẻ em : A . Lòng tương đối rộng. B . Vòng sụn cứng khó biến dạng. C . Tổ chức đàn hồi kém phát triển. D . Niêm mạc có ít mạch máu. E. Cơ trơn phát triển. 3. Kích thước phế nang trẻ em chủ yếu phát triển ở lứa tuổi nào : A . 8 tuổi. E. > 10 tuổi 4. Tần số thở của trẻ 1 - 2 tuổi là : A. 60 lần/phút. B . 40 - 60 lần/phút. C . 30 - 40 lần/phút. D . 25 - 30 lần/phút. E. 20-25 lần/phút 5. Trẻ sơ sinh có kiểu thở nào sau đây, ngoại trừ: A.Thở mũi B. Thở ngực C. Thở bụng D. Thở miệng E. B và D ĐÁP ÁN 1A 2C 3D 4D 5E Tài liệu tham khảo 1. Trần Quỵ (2003). Đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ phận hô hấp trẻ em. Bài Giảng Nhi Khoa, tập 1. Nhà Xuất Bản Y Học. Hà Nội; trang 274-279. 2. Haddad G.G (2000). Regulation of respiration. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition CD-ROM. 3. Fontan J.J.P, Haddad G.G (2000). Respiratory Pathophysiology. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition CD-ROM. 4. Haddad G.G, Fontan J.J.P (2000). Defense mechanisms and metabolic functions of the lung. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition CD-ROM.
  38. 5. Yoder M.C (1994). Development of respiratory defenses. Respiratory Disease in Children: diagnosis and management. Williams & Wilkins: 35-45. 6. Gaultier C (1994). Maturation of Respiratory Control. Respiratory Disease in Children: diagnosis and management. Williams & Wilkins: 13-22.
  39. ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM Mục tiêu 1. Mô tả được hoạt động của hệ tuần hoàn bào thai và sau sinh. 2. Kể được đặc điểm về hình thể và sinh lý của tim va mạch máu. 3. Trình bày được các chỉ số huyết động bình thường theo từng lứa tuổi. Nội dung 1. Ðặc điểm tuần hoàn bào thai và tuần hoàn sau khi sinh Vòng tuần hoàn bào thai Ống động mạch Động mạch phổi T/mạch chủ trên Tĩnh mạch phổi Vách LN thứ phát Lỗ bầu dục Động mạch phổi T/mạch chủ dưới Động mạch chủ xuống Ống tĩnh mạch Cơ thắt của ống T/mạch tĩnh mạch cửa T/mạch chủ dưới T/mạch rốn Rau thai Động mạch rốn Sơ đồ tuần hoàn bào thai
  40. Vòng tuần hoàn bào thai đã được hình thành từ cuối tháng thứ 2 của thai kỳ, tiếp tục phát triển và tồn tại cho đến lúc sinh. Sự tuần hoàn máu ở thai được thực hiện qua rau thai. Thai nhận máu có oxy qua tĩnh mạch rốn có độ bão hòa oxy khỏang 80%. Khi tới gan máu ấy được trộn lẫn với máu đã giảm bão hoà oxy từ hệ tĩnh mạch cửa tới gan. Từ gan, máu đã được trộn lẫn ấy được dẫn trực tiếp tới tĩnh mạch chủ dưới qua ống Arantius. Ở đoạn gần tim của tĩnh mạch chủ dưới, có sự pha trộn máu lần thứ 2 giữa máu này với máu từ chi dưới, thận và từ vùng đáy chậu tới. Tĩnh mạch chủ dưới dẫn máu tới tâm nhĩ phải. Tại đây ngoài tĩnh mạch chủ dưới, còn có tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch vành đổ vào. Từ tâm nhĩ phải, máu có 2 con đường tiếp tục đi: một là tới tâm thất phải qua van 3 lá, hai là đi qua lỗ bầu dục (lỗ Botal) để sang tâm nhĩ trái. Vì lỗ bầu dục nằm đối diện với lỗ tĩnh mạch chủ dưới, nên khoảng 1/3 lượng máu từ tĩnh mạch này tới tâm nhĩ phải, sẽ chảy thẳng qua lỗ bầu dục để sang tâm nhĩ trái và pha trộn với máu tĩnh mạch phổi đã mất bão hòa oxy trước khi đổ xuống thất trái. 2/3 lượng máu còn lại của tĩnh mạch chủ dưới sẽ trộn lẫn với máu đã mất bão hòa oxy từ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch vành trước khi đổ xuống thất phải. Như vậy có sự pha trộn máu lần thứ 3 tại 2 tâm nhĩ. Máu rời tâm thất phải vào động mạch phổi(ĐMP). Vì phổi chưa đảm trách chức năng hô hấp,lòng phế nang chưa dãn, thành của các ĐMP còn dày, lòng của chúng hẹp, áp lực trong các ĐMP lớn. Do đó phần lớn máu trong ĐMP sẽ đi qua ống động mạch để vào động mạch chủ(ĐMC) xuống và trộn lẫn với một phần còn lại của máu từ quai ĐMC đến, tức là máu từ tâm thất trái tới. Ðó là sự pha trộn máu lần thứ 4. Kết quả là ĐMC xuống mang một phần lớn máu dành cho sự tuần hoàn phổi. Từ ĐMC xuống, một phần máu được phân bố cho các tạng, một phần được dẫn đi bởi động mạch rốn để tới rau. Những điểm cần chú ý ở tuần hoàn thai: áp lực trong nhĩ phải lớn hơn nhĩ trái giúp máu chảy qua lỗ Botal vào nhĩ trái. Áp lực máu trong tâm thất trái và phải cũng như trong ĐMC và ĐMP ngang bằng nhau giúp cho máu trong 2 động mạch này cùng chảy vào ĐMC xuống theo 1 hướng. Cung lượng tim trong thất phải lớn gấp đôi trong thất trái nên thất phải làm việc nhiều hơn thất trái gây ra hiện tượng dày thất phải sinh lý. Thất trái chứa máu có độ bão hòa cao (65%) cung cấp máu cho động mạch vành, động mạch cánh tay đầu và động mạch dưới đòn trái. Máu của thất phải có độ bão hòa oxy thấp hơn(55%) qua ống động mạch đi nuôi các tạng khác. 1.2. Vòng tuần hoàn sau sinh Khi trẻ ra đời sự tuần hoàn có những biến đổi quan trọng và đột ngột do phổi đảm nhiệm chức năng hô hấp và hệ tuần hoàn rau mất đi. Khi phổi bắt đầu hô hấp, các phế nang giãn ra, lòng các mao mạch máu trong phổi cũng giãn ra, sức cản các ĐMP giảm xuống đột ngột tới trị số rất thấp do đó áp lực máu trong ĐMP cũng như trong tâm thất và tâm nhĩ phải giảm đi. Vì dây rốn bị bị cắt nên một lưới mao mạch rộng lớn của rau trước kia nhận phần lớn máu từ ĐMC thai cũng mất đi làm áp lực máu trong ĐMC cũng như trong thất trái và nhĩ trái tăng lên. Kết quả là áp lực trong tâm nhĩ trái của trẻ mới ra đời cao hơn nhĩ phải làm vách liên nhĩ tiên phát bị đẩy về phía vách thứ phát để khép lối thông liên nhĩ. Về mặt giải phẫu, sự bịt lối thông này chỉ bắt đầu xảy ra vào khoảng giữa tuần thứ 6 và tuần thứ 10 sau khi trẻ ra đời. Sự giảm áp lực máu trong ĐMP làm ngừng sự lưu thông máu qua ống động mạch. Ðồng thời lớp cơ trơn của thành ống động mạch co lại làm hẹp lòng ống. Lớp áo trong của ống động mạch cũng tăng sinh để bịt ống lại. Sự bịt ống về mặt giải phẫu phải sau 3-4 tháng sau khi trẻ ra đời mới hoàn thành, ống động mạch sẽ biến thành dây chằng động mạch. Ðộng mạch rốn sau 2-3 tháng sẽ xơ hoá biến thành dây treo bàng quang.
  41. Tĩnh mạch rốn và ống Arantius sẽ biến thành thành dây chằng tròn của gan. 2. Ðặc điểm về hình thể sinh lý của tim và mạch máu Tim và mạch máu ở trẻ nhỏ có nhiều đặc điểm khác với người lớn. Khi trẻ 12 tuổi trở đi thì cấu tạo và chức năng tim mạch giống với người lớn. 2.1.Tim 2.1.1.Vị trí Những tháng đầu: tim nằm ngang do cơ hoành cao. - 1 tuổi : chéo nghiêng, do trẻ biết đi. - 4 tuổi : thẳng như người lớn, do lồng ngực phát triển 2.1.2.Trọng lượng - Ở trẻ sơ sinh trọng lượng tim bằng 0,9% trọng lượng cơ thể, người lớn bằng 0,5%. - Tim phát triển nhanh trong 2 năm đầu và trong lứa tuổi dậy thì, sau đó phát triển chậm dần: mới đẻ trọng lượng tim khoảng 20-25 gr, gấp đôi lúc 6 tháng, gấp 3 lúc 1-2 tuổi, gấp 4 lúc 5 tuổi và gấp 6 lần lúc 10 tuổi và gấp 11 lần lúc 16 tuổi. 2.1.3.Hình thể - Tim trẻ sơ sinh hơi tròn, sau đó phảt triển để bề dài > bề ngang. - Thành tâm thất phải phát triển chậm hơn thất trái, tỷ lệ bề dày lớn nhất của thành tâm thất trái/tâm thất phải: - Thai nhi 7 tháng: tỷ lệ 1/1 - 4tháng tỷ lệ 2/1 - Sơ sinh 1,4/1 - 15 tuổi 2,8/1 2.1.4.Cấu tạo mô học của cơ tim Cơ tim trẻ em mỏng và ngắn hơn ở người lớn, các thớ cơ nằm sát nhau, mô liên kết ở giữa các thớ cơ và mô đàn hồi phát triển kém. Sợi cơ có nhiều nhân tròn. Tuổi càng lớn số sợi cơ tim càng giảm, trái lại sợi cơ và nhân to thêm, mô liên kết phát triển nhiều hơn, do đó các sợi cơ lại tách rời nhau ra. Cơ tim trẻ em có nhiều mạch máu đảm bảo việc dinh dưỡng tốt cho tim. 2.1.5.Diện tim đối với lồng ngực theo tuổi Tuổi 0-1 tuổi 2-7 tuổi 7-12 tuổi Mỏm 1-2 cm ngoài đường 1 cm ngoài đường Trên trong đường vú vú trái khoang liên vú trái khoang liên trái 0,5-1cm khoảng sườn IV sườn V liên sườn IV Bờ trên Xương sườn III Liên sườn III Xương sườn III Vùng đục Bờ trái Giữa đường vú trái và đường cạnh ức tuyệt đối Bờ phải Ðường cạnh ức trái Bề ngang 2-3 cm 4 cm 5 cm Bờ trên Xương sườn II Liên sườn II Xương sườn III Bờ trái 1-2 cm ngoài đường vú trái Trên đường vú trái Vùng đục Bờ phải Giữa đường ức và Ðường cạnh ức 0,5-1 cm ngoài đường tương đối cạnh ức phải phải ức phải Bề ngang 6-9 cm 8-12 cm 9-14 cm X.quang Tim/ngực 55% 50% 50% - ứng dụng lâm sàng + Diện đục tuyệt đối: chọc dò màng ngoài tim. + Diện đục tương đối, Xquang lồng ngực: giúp xác định tim to, bị đẩy hoặc bị kéo lệch. 2.1.6. Các vị trí van tim - Ổ van ĐMC: gồm 2 ổ, ổ ở gian sườn 2 cạnh ức phải và ổ gian sườn 3 cạnh ức trái. - Ổ van ĐMP : ở gian sườn 2 cạnh ức trái. - Ổ van 3 lá : ở phần dưới xương ức.
  42. - Ổ van 2 lá : ở gian sườn 5 trái trên đường trung đòn. 2.2.Mạch máu - Trẻ càng lớn đường kính tĩnh mạch càng phát triển hơn động mạch. - Tỷ lệ đường kính động mạch chủ /động mạch phổi thay đổI theo tuổi + động mạch chủ. + 10-12 tuổi: động mạch phổi = động mạch chủ. + Dậy thì: động mạch phổi 7 tuổi: 50-90 ml/kg. 3.5.Lưu lượng tim - 3,1 0,4 lít/phút/m2 diện tích cơ thể ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM CÂU HỎI KIỂM TRA 1. Lưu lượng máu trong tuần hoàn bào thai có đặc điểm là: A. Qua lỗ bầu dục(botal) nhiều hơn xuống thất phải. B. Qua thất phải nhiều hơn thất trái. C. Qua ống động mạch ít hơn qua quai động mạch chủ. D. Qua phổi nhiều hơn qua ống động mạch. E. Tất cả đều sai 2. Áp lực máu ở tuần hoàn trong bào thai có đặc điểm là: A. Áp lực nhĩ trái lớn hơn nhĩ phải.
  43. B. Áp lực nhĩ phải lớn hơn nhĩ trái. C. Áp lực thất trái lớn hơn thất phải. D. Áp lực thất phải lớn hơn thất trái. E. Áp lực động mạch phổi lớn hơn động mạch chủ. 3. Trong tuần hoàn thai, độ bão hoà oxy trong máu động mạch có đặc điểm : A. Giống nhau ở mọi phần cơ thể. B. Ở động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống như nhau. C. Ở động mạch phổi cao hơn ở động mạch chủ xuống. D. Ở động mạch chủ lên cao hơn ở động mạch chủ xuống. E. Tất cả đều sai. 4. Lỗ bầu dục(Botal) là lỗ thông giữa: A. Nhĩ trái và nhĩ phải B. Nhĩ trái và thất phải C. Nhĩ phải và thất trái D. Thất phải và thất trái E. Ðộng mạch chủ và động mạch phổi 5. Khi mới sinh ra vị trí của tim trẻ là: A. Nằm thẳng đứng B. Nằm ngang C. Nằm hơi lệch sang phải D. Chéo nghiêng E. Câu b, c đúng 6. Tần số tim của trẻ lúc 1 tuổi là: A. Nhanh hơn trẻ lớn B. Nhanh hơn ở trẻ 6 tháng tuổi C. Nhanh như ở trẻ lớn. D. Chậm như ở trẻ lớn E. Chậm hơn ở trẻ lớn 7. Huyết áp tối đa ở trẻ em có đặc điểm: A. Cao hơn ở người lớn B. Gần bằng người lớn C. Không thay đổi theo tuổi D. Thay đổi theo tuổi E. Thay đổi theo cân nặng 8. Dị tật nào dưới đây có khả năng làm cho trẻ chết ngay sau sinh: A.Thân chung động mạch B. Đảo gốc động mạch kèm thông liên thất C. Đảo gốc động mạch đơn thuần D.Một tâm thất chung E.Một tâm nhĩ chung 9. Dị tật nào dưới đây của tim luôn đi kèm với tồn tại ống động mạch sau sinh: A.Thông liên nhĩ B.Thông liên thất C.Thông sàn nhĩ thất D.Thân chung động mạch E.Teo tịt van động mạch phổi 10. Công thức Molchanov dùng để tính huyết áp tối đa của trẻ em > 1 tuổi là: