Nhi khoa - Bại não

pdf 120 trang vanle 12/06/2021 430
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Nhi khoa - Bại não", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfnhi_khoa_bai_nao.pdf

Nội dung text: Nhi khoa - Bại não

  1. BẠI NÃO Muc tiêu 1. Chỉ ra được một một số đặc điểm về dịch tễ chứng bại não ở trẻ em. 2. Trình bày các nguyên nhân bại não trước sinh và sau sinh 3. Mô tả các đặc điểm về lâm sàng , cận lâm sàng ở giai đọan sớm và muộn 4. Trình bày được các loại bại não . 1. Đại cương Định nghĩa: Người ta gọi chứng bại não (cerebral palsy) để chỉ não bị liệt . Đây là một khuyết tật ảnh hưởng đến cử động và tư thế của cơ thể. Nguyên nhân là do tổn thương não xảy ra ở thời kỳ còn là thai nhi, trong lúc sinh hay sau khi sinh ra. Toàn bộ não không bị tổn thương mà chỉ một phần bị tổn thương và chủ yếu là phần não điều khiển vận động. Phần não bị tổn thương không có khả năng hồi phục lại được nhưng cũng không tiến triển xấu đi. Tuy vậy , các cử động , tư thế và các vấn đề khác liên quan đến bại não có thể được cải thiện hay xấu đi sẽ tùy thuộc vào mức độ tổn thương của não và phần điều trị của chúng ta. 2. Dịch tễ Ở một số nước bại não là một vấn đề phổ biến của khuyết tật vật lý; một số nước khác chứng bại não đứng hàng thứ hai sau bại liệt. Người ta ước tính có khoảng 1/300 trẻ sinh ra bị chứng bại não ( David Werner, Dissabled Village Children 1996). Tại Viêt Nam hiện chưa có thống kê về sô trẻ bại não trong phạm vi toàn quốc . Số liệu trẻ bị chứng bại não qua một số công trình trong nước như sau : Theo Lê Các, tại 13 xã huyện Điện Bàn tỉnh Quảng Nam , năm 1995 ghi nhận được 67 trẻ duới 15 tuổi bị bại não.Dương Vĩnh Linh nghiên cứu năm 1992 tại 5 xã thuộc huyện Hương Trà ghi nhận trong số 537 trường hợp bị khuyết tật ở người lớn và trẻ em; trong đó có 11 trường hợp trẻ bị bại não . Nghiên cứu của Nguyên văn Nhân và Lê thanh Bình với 104 trẻ khuyết tật ở 10 phường của thành phố Huế năm 1995 có 39 trẻ dưới 15 tuổi bị bại não. 3. Nguyên nhân. 3.1. Nguyên nhân trước lúc sinh - Nhiễm trùng ở mẹ lúc mang thai: Sởi Đức - Herpes zoster. - Bất đồng nhóm máu mẹ con ( Rh, O A B ). - Mẹ bị đái đường , mẹ bị nhiẽm độc thai nghén. - Do di truyền: hiếm gặp,và chỉ thấy trong chứng liệt cứng hai chi dưới có yêu tố gia đình . - Nguyên nhân không rõ chiếm 30% các trưòng hợp. 3.2. Nguyên nhân trong lúc sinh -Thiếu oxy : trẻ bị ngạt lúc sinh, sử dụng không đúng oxytocin. -Chấn thương lúc sinh: Thai lớn, mẹ nhỏ và còn trẻ là những yếu tố dễ gây chấn thương não, xuất huyết và tổn thưong não. -Sinh non : Trẻ sinh truớc 9 tháng hay sinh dưới 2 kg có nhiều nguy cơ bị bại não . Ở các nước giàu, một nửa các trưòng hợp bại não là do sinh non. 3.3. Nguyên nhân sau sinh - Sốt cao do nhiễm trùng hay mất nước ( trong tiêu chảy ) . - Nhiễm trùng thần kinh: Viêm màng não - não với nhiều nguyên nhân khác nhau - Chấn thương sọ não. - Thiếu oxy : do ngạt nuớc , ngộ độc khí hơi hay các nguyên nhân khác. - Xuất huyết hay tắt mạch máu não.
  2. - U não: gây tổn thưong não và gây các dấu chứng như bại não, song tiến triển càng ngày càng xấu đi. 4. Lâm sàng 4.1. Dấu hiệu sớm - Lúc sinh : người mềm nhũn Trẻ bình thường Trẻ mềm nhũn hình chũ “U “ khi bế trẻ ở tư thế nằm sấp 4.2. Chậm phát triển Khäng xæí Âáöu duûng cháûm âæåüc tay ngáøn 4.3. Khó khăn khi cho bú hoặc ăn Trẻ có thể khó khăn khi bú, ăn hay nhai, thường trẻ dễ bị nôn trớ, ngay khi trẻ đã lớn vấn đề trẻ ăn vẫn còn gặp khó khăn . 4.4. Khó khăn khi chăm sóc trẻ Cơ thể trẻ có thể trở nên cứng đột ngột nên gây khó khăn khi chăm sóc như thay áo quần, tắm rửa, lúc chơi. Khi lớn lên trẻ không thể tự ăn, tự mặc áo quần, tự đi vệ sinh, hay chơi với trẻ khác được.Trẻ có thể mềm nhũn khiến đầu trẻ không thể giữ được hay trẻ đột nhiên cứng như gỗ khiến gây khó khăn khi bồng bế trẻ . 4.5. Tính tình thất thường Trẻ có thể khóc suốt và tỏ ra rất kích thích hay trẻ tỏ ra rất yên tĩnh , không khóc hay không cười. 4.6. Khó khăn trong giao tiếp Trẻ không phản ứng hay phản ứng kém so với các trẻ khác do một phần trẻ bị mềm nhũn, cứng, thiếu cử động các chi . Trẻ chậm biết nói, về sau một số trẻ nói không rõ ràng hay khó khăn khi nói. Lúc đầu thì bố mẹ chưa hiểu được chính xác những điều trẻ muốn nhưng về sau họ sẽ hiểu . Lúc đầu khi thích gì trẻ thường khóc, về sau trẻ sẽ ra dấu bằng tay chân hay bằng mắt những vật mà trẻ muốn. 4.7. Trí thông minh giảm Một số trẻ tỏ ra chậm chạp vì do chứng mềm nhũn, hay cử động chậm chạp, trái lại có một số trẻ khác lại cử động thái quá. Một nủa số trẻ bị bại não có chậm phát triển tinh thần . 4.8. Rối loạn nghe và nhìn Một số trẻ có rối loạn nghe và nhìn . Nếu không phát hiện điều này, nên một số bố mẹ sẽ cho rằng trẻ thiếu thông minh. Cần phải quan sát trẻ và xem trẻ có thể nghe và nhìn ở mức độ nào. 4.9. Co giật Có thể thấy co giật , động kinh ở một số trẻ bị bại não.
  3. 4.10. Cảm giác sờ , đau, nóng lạnh, và tư thế Các cảm giác này không bị mất, tuy vậy trẻ bại não có thể khó khăn trong kiểm soát các cử động của mình hay giữ thăng bằng . Do não bị tổn thương nên cần phải kiên nhẫn hướng dẫn lập lại nhiều lần nhằm giúp đỡ cho trẻ khôi phục đưọc . 4.11. Thái độ bất an Trẻ bại não thường có tính khí bất thường : lúc cưòi, lúc khóc, lúc sợ , lúc giận dữ. Điều này có thể do trẻ bất mãn không thực hiện được những điều mình muốn làm. Nếu có nhiều tiếng động hay cảnh náo nhiệt, trẻ sẽ có thể bị hoảng sợ. Những trẻ nầy cần phải kiên nhẫn giúp đỡ trẻ để vuợt qua được sự sợ hãi và kìm chế được tính khí bất thường. 4.12. Phản xạ bất thường Các phản xạ nguyên thủy thấy ở trẻ nhỏ biến mất sau vài tuần sau khi sinh, tuy nhiên ở trẻ bị chứng bại não thì các phản xạ nguyên thủy tồn tại lâu hơn và có thể trở nên quá mức. Phản xạ bánh chè có thể quá mức. Có thể dùng phản xạ gân xương để phân biệt giữa bại não và bại liệt. 5. Các loại bại não Biểu hiện của bại não rất đa dạng do tổn thương não khác nhau, tuy vậy chúng ta có thể xếp bại não theo 3 biểu hiện chính. Ba biểu hiệu chinh này có thể phối hợp nhau hay kèm thêm những biểu hiện phụ khác: 5.1.Cứng cơ Trong loại này, các cơ co cứng khiến cho một phần của cơ thể trở nên cứng. Cử động chậm và khó khăn. Co cứng gia tăng khi trẻ khó chịu hay bị kích thích hay khi trẻ ở trong một tư thế nào đó. Co cứng cơ không giống nhau ở các trẻ bại não. 5.2. Múa vờn Trẻ có những cử động chậm, xoắn hay có những cử động nhanh của bàn chân, cánh tay, bàn tay hay các cơ ở mặt. Tay và chân cử động lộn xộn, không có mục đích. Nếu muốn cử động theo một mục đich thì phần cử động thường nhanh và quá tầm. Trẻ giữ tư thế thăng bằng kém và rất dễ ngã. Phần lớn trẻ múa vờn có trí thông minh bình thường. 5.3. Mất thăng bằng Trẻ thường khó khăn khi tập ngồi hay đứng, thường rất dễ bị ngã và sử dụng tay rất vụng về. Lúc còn nhỏ, sự mất thăng bằng không quan trọng, nhưng khi trẻ lớn, sự mất thăng bằng khiến cho trẻ đi đứng khó khăn và là mục tiêu cho các trẻ khác trêu chọc. Những trẻ bị chứng co cứng hay mứa vờn thường có kèm theo mất thăng bằng, đây là trở ngại chính cho sự tập đi đứng của trẻ. Các phần tổn thương của bại não Tùy theo các phần chi bị tổn thương người ta chia ra 3 thể điển hình: -Thể bại não chi trên và chi dưới cùng bên. -Thể bại não hai chi dưới. -Thể bại não chi trên và chi dưới. 6. Điều trị Điều trị nội khoa hay ngoại khoa? Ngoại trừ các loại thuốc sử dụng để điều trị động kinh, các loại thuốc thường được kê đơn để làm giảm co cứng xem ra không có hiệu quả. Điều trị ngoại khoa trong một vài trường hợp có thể có ích như trong trường hợp co cứng trầm trọng. Ngoại khoa chỉ có thể được đặt ra khi đứa trẻ đã đi được, góp phần cải thiện sự đi đứng tốt hơn. Ngoại khoa cũng không giúp ích gì về chứng mất thăng bằng. Chúng ta phải làm gì? Phần tổn thương của não bộ không có thể phục hồi lại được, tuy vậy trẻ có thể học để sử dụng phần không bị tổn thương nhằm làm những động tác mà mình muốn làm. Một số điểm cần lưu ý :
  4. - Một trẻ bị bại não sẽ trở thành một người lớn bại não. Tìm kiếm để chữa trị bại não là điều không tưởng. Điều nên làm là giúp đỡ trẻ để trở thành người lớn có thể sống với sự tàn tật của mình và càng độc lập tự phục vụ chừng nào tốt chừng đó. - Nên giúp trẻ phát triển vận động , giao tiếp, tự săn sóc và quan hệ với người khác. Một đôi khi chúng ta có thể điều trị triệu chứng được thông qua việc giúp đỡ trẻ phát triển những kỷ năng cơ bản. - Bố mẹ trẻ không nên làm mọi việc cho trẻ mà giúp đỡ trẻ vừa đủ để trẻ có thể tự học càng nhiều càng tốt. 7. Phòng ngừa chứng bại não Một sô biện pháp sau đây có thể giúp phòng được bại não: - Mẹ cần được ăn đủ chất dinh dưỡng trước và trong lúc mang thai để tránh sinh non là yếu tố nguy cơ của chứng bại não. - Tránh không có thai ở tuổi còn nhỏ ( 16-17 tuổi ). - Tránh dùng thuốc không cần thiết lúc mang thai. - Khi mang thai, tránh tiếp xúc với người bị sởi Đức - Cần phải thăm khám thai định kỳ. Nếu thấy có bất thường cần phải liên hệ với bác sĩ hay cơ sở y tế chuyên khoa. - Trong qúa trình sinh để, tránh sử dụng các thuốc co bóp tử cung như oxytocin. - Sau khi sinh cần phải cho trẻ bú mẹ ngay và phải bảo đảm trẻ được dinh dưỡng tốt - Tiêm phòng bệnh cho trẻ đặc biệt là tiêm phòng sởi. - Biết các dấu hiệu bệnh trầm trọng như: co giật, không uống được nước, không bú được, ngủ li bì khó đánh thức thì phải chuyển đi bệnh viện ngay. BẠI NÃO Ở TRẺ EM CÂU HỎI KIỂM TRA 1. Nguyên nhân bại não có thể xãy ra : A. Trước lúc sinh B. Trong lúc sinh C. Sau lúc sinh D. Một trong 3 giai đoạn trên E. Không rõ lúc nào cả 2. Nguyên nhân nào sau đây không phải là nguyên nhân trước lúc sinh gây bại não : A. Nhiễm trùng ở mẹ lúc mang thai B. Bất đồng nhóm máu mẹ - con ( Rh, ABO ) C. Mẹ bị đái đường D. Mẹ bị nhiễm độc thai nghén E. Mẹ bị chấn thương sọ não 3. Nguyên nhân nào sau đây không phải là nguyên nhân trong lúc sinh gây bại não : A. Nhiễm trùng ở mẹ lúc đang sinh B. Thiếu Oxy ( ngạt ) lúc sinh C. Sang chấn sản khoa D. Sinh non E. Dây rốn quấn cổ 4. Nguyên nhân nào sau đây không phải là nguyên nhân sau sinh gây bại não : A. Sốt bại liệt ( Bệnh Polio ) B. Nhiễm trùng thần kinh C. Chấn thương sọ não D. Thiếu Oxy não E. U não
  5. 5. Dấu hiệu lâm sàng nào sau đây được xem là dấu hiệu sớm trong bại não : A. Chậm phát triển tinh thần - vận động B. Khó khăn khi cho bú hoặc ăn C. Co giật D. Rối loạn nghe và nhìn E. Người mềm nhủn 6. Tính tình của trẻ bị bại não thường biểu hiện : A. Hay khóc B. Hay cười C. Hay giận dữ D. Hay hoảng sợ E. Tất cả đều đúng 7. Tổn thương não trong bệnh bại não chủ yếu là ở phần não điều khiển vận động do đó biểu hiện chinh của bại não trên lâm sàng là : A. Người mềm nhủn B. Người mềm nhủn hoặc co cứng cơ C. Co cứng cơ, cử động không kiểm soát được ( múa vờn ) D. Co cứng cơ, cử động không kiểm soát được ( múa vờn ), mất thăng bằng E. Người mềm nhủn hoặc co cứng cơ hoặc co giật 8. Thể lâm sàng của bại não thường được chia : A. Tuỳ theo trương lực cơ ( co cứng hay mềm ) B. Tuỳ theo các phần chi bị tổn thương ( chi trên chi dưới, hai chi dưới ) C. Tuỳ theo rối loạn cảm giác ( nông hay sâu ) D. Tuỳ theo biểu hiện tính tình thất thường ( khóc, cười, lo sợ, giận dữ ) E. Tuỳ theo phản xạ gân xương ( tăng hay giảm ) 9. Điều nên làm với trẻ bị bại não là : A. Điều trị nội khoa B. Điều trị ngoại khoa C. Người chăm sóc trẻ chỉ giúp đỡ vừa phải. Để trẻ độc lập tự săn sóc . D. Điều trị nội - ngoại khoa E. Kết hợp tất cả 10. Điều nên làm để phòng chứng bại não là : A. Mẹ ăn đủ chất dinh dưỡng, uống nhiều loại thuốc vitamin lúc mang thai B. Có thai sớm ( 16 -17 tuổi ) và thăm khám thai định kỳ C. Dùng thuốc dục đẻ như oxytocin D. Tránh sinh non E. Tất cả đều đúng Đáp án 1D 2E 3E 4A 5E 6E 7D 8B 9C 10D Tài liệu tham khảo 1. Werner David, Dissabled Village Children, The Hesperian Foundation Edition 1996. 2. Werner David, Wgere thre is no doctor. The Hesperian Foundation, P.O.Box, 1692, Palo Alto CA,94302, USA,1992,506 pages 3. Finnie Nancy. Handling the young Cerebral palsy child at Home. Penguin USA, P,O.Box 999, Dept.17109, Bergenfield, NJ07621 USA,175,337 page
  6. BỆNH LÝ NÃO TRẺ SƠ SINH. Mục tiêu 1. Trình bày được lâm sàng, tiến triển, nguyên nhân, giải phẫu bệnh của bệnh não thiếu khí (ngạt nặng sau sinh) 2. Trình bày được lâm sàng, giải phẫu bệnh, bệnh nguyên, dịch tễ học của bệnh nhuyễn hóa chất trắng ở trẻ sơ sinh đẻ non 3. Nêu được giải phẫu bệnh, nguyên nhân, lâm sàng, dịch tễ học, tiến triển của bệnh xuất huyết trong não thất ở trẻ sơ sinh đẻ non 4. Trình bày được bệnh sinh, nguyên nhân, lâm sàng của bệnh xuất huyết dưới màng cứng, xuất huyết dưới màng nhện ở trẻ sơ sinh đủ tháng 1. Ngạt sơ sinh (Bệnh lý não thiếu máu cục bộ do thiếu oxy ở trẻ sơ sinh đủ tháng) Nguyên nhân - Tai biến sản khoa và ngạt do thiếu oxy gây tổn thương tế bào não cấp. Mức độ tổn thương não tùy thuộc vào độ nặng và thời gian của tìng trạng ngạt ban đầu. - Chuyển dạ khó quá ngắn( 13 giờ ) - Ngôi thai bất thuận lợi: ngôi chẩn sau, ngôi chẩm ngang, ngôi mông. - Giai đoạn mở cổ tử cung kéo dài( giãn không hòn toàn trên 2 giờ ) - Đẻ khó phải can thiệp bằng forceps hoặc giác hút. - Nhau tiền đạo, máu tụ sau nhau, sa dây rốn hoặc rốn quấn cổ. - Nhiễm trùng mẹ thai: khi thai còn trong tử cung làm rốI loạn huyết động học, tổn thương não bộ Phát hiện tình trạng này trước khi sinh, theo dõi nhịp tim thai trong quá trình chuyển dạ, có thể dự phòng hoặc giảm tỷ lệ mắc bệnh này bắng cách mổ lấy thai. 1.2. Giải phẫu bệnh lý Ở trẻ sơ sinh đủ tháng , giảm oxy, thiếu máu cục bộ, sẽ làm tổn thương tế bào thần kinh. Tổn thương này được phân loại theo mức độ nặng nhẹ, và liến quan đến sự phân loại lâm sàng đã nêu ở trên. Ở dạng nặng, trẻ co giật không ngừng, có thể chết trong tuần đầu kèm tổn thương tim phổi. Gỉai phẫu bệnh cho thấy phù não, chọc dịch não tủy không ra dịch do xẹp cuống não, xóa mất rãnh não, thoát vị mấu não ở hố sau, thoát vị hạnh nhân tiểu não hình thành nón ép vào thùy nhộng , có thể giải thích việc chọc dịch não tủy không ra dịch, não thất xẹp. Theo giải phẫu bệnh học có thể phân làm 3 hình thái tổn thương: - Hoại tử vỏ não, chất xám, thân não, tiểu não trong phần lớn trường hợp( 65%) - Hoại tử nhân xám của vùng đáy, vùng Thalamus trong 25% trường hợp - Hoại tử riêng ở võ não chỉ gặp trong 10% trường hợp 1.3. Lâm sàng Ngạt sau sinh, làm thiếu khí não dẫn đến những tổn thương nặng nhẹ khác nhau. Tùy theo chỉ số Apgar, chia ra làm 3 mức độ ngạt: ngạt nặng (APGAR < 3), trung bình (APGAR: 3 – 5) và nhẹ (5 -7). Trong đó thể ngạt nặng có triệu chứng lâm sàng điển hình nhất. Bệnh não thiếu oxy và thiếu máu cục bộ (ngạt nặng) hiện nay được định nghĩa dựa trên tập hợp các tiêu chuẩn sau: - Suy thai cấp (bất thường nhịp tim thai và / hoặc nước ối có phân su) - Apgar < 3 trong ít nhất 5 phút - Nhiễm toan chuyển hóa nặng (PH < 7, Base deficit (16 mmol/l) - Triệu chứng thần kinh: co giật, giảm trương lực cơ - Tổn thương đa phủ tạng ngay lập tức ở giai đoạn sơ sinh (đặc biệt tổn thương gan và thận) 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng của thể ngạt nặng
  7. - Co giật không ngừng, có thể tiến triển nặng và di chứng lâu dài. - Suy hô hấp nặng một vài giờ ngay sau sinh, cấn phải thông khí hỗ trợ ngay lập tức. - Lúc đầu giảm trương lực cơ sau đó là tăng trương lực cơ tứ chi, giảm trương lực cơ cổ, tăng kích thích, sau đó trẻ đáp ứng ngày càng kém với kích thích, co giật. ý thức thay đổi và hôn mê sâu. Đôi khi co giật kín đáo khó nhận biết. Các cơn co giật lập đi lập lại, không có thời gian để ý thức quay trở về bình thường giữa các cơn. Tìng trạng này kéo dài ít nhất 30 phút - EEG cho phép khẳng định chẩn đoán, có khi phát hiệnnhững sóng động kinh không có biểu hiện trên lâm sàng ở những bệnh nhân hôn mê. - Chọc DNT chỉ ra vài giọt có khi không ra, xét nghiệm dịch não tủy phần lớn bình thường, có khi hơi vàng, Albumine>1g/l, có khi xuất huyết. - Triệu chứng lâm sàng của phù não: giãn các đường khớp, không phải là dấu hiệu thường có ở trẻ sơ sinh. Siêu âm qua thóp và chụp cắt lớp cho thấy 2 não thất xẹp rõ. 1.3.2. Thể ngạt trung bình và nhẹ Triệu chứng thường nhẹ hơn, bệnh nhân nhanh chóng thoát khỏi hôn mê, khóc được và hồi phục. 1.4. Tiến triển của bệnh - Giai đoạn đầu: hôn mê và co giật kéo dài khoảng 48 giờ - Giai đoạn sững sờ: giảm trương lực cơ, giảm vận động kéo dài trong nhiều tuần. - Giai đoạn phục hồi: phản xạ mút-nuốt xuất hiện, trương lực cơ ở giai đoạn này biến đổi như sau: + Phần trên cơ thể giảm trương lực cơ với dấu hiệu khăm quàng cổ rất rộng + Chi dưới tăng trương lực cơ trong tư thế gấp Chậm nhất là ba tuần sau trẻ có thể bú mẹ hoặc bú bình bú, phản xạ mắt xuất hiện trẻ có thể nhìn sững và nhận biết mẹ khi mẹ cho trẻ bú. Giai đoạn này lâm sàng cải thiện rõ rệt, ra viện Có thể có biến chứng đầu nhỏ, đường kính vòng đầu được đo hàng tuần không thấy tăng lên trong tháng đầu sau sinh. ở thể ngạt nặng, trẻ suy hô hấp cần phải đặt nội khí quản vì không tự thở được, có thể tử vong xảy ra trong tuần đầu. 1.5. Di chứng Theo dõi, đánh giá triệu chứng thần kinh sau tuần lễ đầu cho phép xác định dần dần những di chứng trong năm đầu tiên:Liệt 2 chi dướI, Liệt 1/2 người , Liệt tứ chi co cứng, Động kinh, Chậm phát triển tinh thần nặng, Rối loạn giác quan, tật đầu nhỏ. EEG, Siêu âm thóp trước, Scanner cho phép xác định di chứng. Ngược lại những xét nghiệm này cho thấy những hình ảnh bình thường chưa hẳn là tiên lượng tốt khi vẫn tồn tại những triệu chứng lâm sàng. 1.6. Điều trị - Trước sinh: theo dõi nhịp tim thai, mổ đẻ kịp thời các trường hợp suy thai cấp; Trong phòng sinh: hồi sức ngay tức thì sau sinh để tránh thiếu oxy thiếu máu cục bộ sau sinh; - Sau sinh: chặn ngay quá trình thiếu khí bằng cách thông đường thở, thở oxy, chuyền dịch nuôi dưỡng ít nhất trong những giờ đầu sau đẻ, chống co giật, chống phù não, nếu suy hô hấp phải thông khí nhân tạo - Cung cấp nước và điện giải thích hợp để ổn định huyết áp và hằng định nội mô. 2.Bệnh nhuyễn hoá chất trắng ở trẻ đẻ non 2.1. Dịch tễ học Gặp 25% ở trẻ đẻ non. 15% ở trẻ đủ tháng có các bệnh lý sau: hạ đường huyết, tim bẩm sinh, nhiễm trùng huyết, viêm não - màng não. 2.2. Giải phẫu bệnh học và bệnh nguyên
  8. Nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất hoặc hoại tử do thiếu máu cục bộ ở chất trắng. Vùng hay bị nhất là góc ngoài của não thất bên. Những tổn thương này được Baker và Larroche mô tả trong những năm gần đây. Nguyên nhân là do thiếu oxy và thường gặp ở trẻ đẻ non. Tiến triển không thể lường trước được. Có thể dẫn đến sẹo hóa hoặc hốc hóa được gọi là bệnh não chất trắng đa nang. Cũng có thể gặp bệnh cảnh này ở : - Trẻ sơ sinh đủ tháng bị bệnh tim bẩm sinh - Sơ sinh đẻ yếu bị chậm phát triển trong tử cung có hạ đường máu kèm theo - Sơ sinh đủ tháng bị viêm màng não mủ 2.3. Lâm sàng Giai đoạn đầu triệu chứng không có gì đặc hiệu, trẻ đẻ non có những cơn ngưng thở , tím tái, nhiễm toan và thiếu oxy, ngưng thở lập đi lập lại, nhịp tim chậm, ngưng tim, hạ huyết áp và suy hô hấp. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm thóp trước cho thấy: - Những vùng giàu Echo ở giai đoạn đầu của bệnh. - Tiếp đến giai đoạn tạo thành nang hoá, hốc hóa chủ mô não. EEG cho thấy những sóng bất thường. Theo dõi lâm sàng lâu dài trẻ chậm phát triển thần kinh( tinh thần và vận động) Trong tiến triển, siêu âm thóp trước và Scanner cho thấy hình ảnh giãn não thất có hoặc không kèm theo hốc hóa quanh não thất. 2.4. Điều trị Ngăn chặn quá trình thiếu khí, điều trị kịp thời các bệnh lý kèm theo làm suy hô hấp, không có điều trị đặc hiệu. BỆNH LÝ NÃO TRẺ SƠ SINH. CÂU HỎI KIỂM TRA 1. Bại não là một rối loạn chủ yếu về : A. Vận động và tư thế B. Hành vi và cảm giác C. Cảm giác và vận động D. Tư thế và cảm giác E. Tất cả các rối loạn trên 2. Nguyên nhân bại não có thể xãy ra : A. Trước lúc sinh B. Trong lúc sinh C. Sau lúc sinh D. Một trong 3 giai đoạn trên E. Không rõ lúc nào cả 3. Nguyên nhân nào sau đây không phải là nguyên nhân trước lúc sinh gây bại não : A. Nhiễm trùng ở mẹ lúc mang thai B. Bất đồng nhóm máu mẹ - con ( Rh, ABO ) C. Mẹ bị đái đường D. Mẹ bị nhiễm độc thai nghén E. Mẹ bị chấn thương sọ não 4. Nguyên nhân nào sau đây không phải là nguyên nhân trong lúc sinh gây bại não : A. Nhiễm trùng ở mẹ lúc đang sinh B. Thiếu Oxy ( ngạt ) lúc sinh C. Sang chấn sản khoa D. Sinh non E. Dây rốn quấn cổ
  9. 5. Nguyên nhân nào sau đây không phải là nguyên nhân sau sinh gây bại não : A. Sốt bại liệt ( Bệnh Polio ) B. Nhiễm trùng thần kinh C. Chấn thương sọ não D. Thiếu Oxy não E. U não 6. Nguyên nhân nào sau đây dễ gây bại não : A. Sốt bại liệt ( Bệnh Polio ) B. Sốt nhiễm trùng thần kinh C. Sốt xuất huyết D. Sốt rét E. Sốt cao co giật 7. Dấu hiệu lâm sàng nào sau đây được xem là dấu hiệu sớm trong bại não : A. Chậm phát triển tinh thần - vận động B. Khó khăn khi cho bú hoặc ăn C. Co giật D. Rối loạn nghe và nhìn E. Người mềm nhủn 8. Thống kê hiện nay trên thế giới tần suất bại não tính trên 1.000 dân ước chừng là: A. 0,5 - 1,4 B. 1,4 - 2,4 C. 2,4 - 3,4 D. 3,4 - 4,4 E. 4,4 - 5,4 9. Tính tình của trẻ bị bại não thường biểu hiện : A. Hay khóc B. Hay cười C. Hay giận dữ D. Hay hoảng sợ E. Tất cả đều đúng 10.Tổn thương não trong bệnh bại não chủ yếu là ở phần não điều khiển vận động do đó biểu hiện chinh của bại não trên lâm sàng là : A. Người mềm nhủn B. Người mềm nhủn hoặc co cứng cơ C. Co cứng cơ, cử động không kiểm soát được ( múa vờn ) D. Co cứng cơ, cử động không kiểm soát được ( múa vờn ), mất thăng bằng E. Người mềm nhủn hoặc co cứng cơ hoặc co giật ĐÁP ÁN 1A 2D 3E 4E 5A 6B 7E 8B 9E 10B TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. R. Perelman. Périnéonatologie, volume 2, 1990. Lesions cellulaires, pp. 1620 – 1628 2. Jean Laugier, Jean – Christophe Rozé. Soins aux nouveau – nés, 2002. Encéphalopathie anoxique et ischemique, pp. 263 - 270 3. P.Cloherty, R. Stark. Manual of neonatal care, 1993, pp. 49 - 85
  10. BIẾNG ĂN Ở TRẺ EM Mục tiêu 1. Nêu được những nguyên nhân thường gặp gây biếng ăn ở trẻ em 2. Chẩn đoán được các loại biếng ăn ở trẻ em 3. Xử trí được các loại biếng ăn ở trẻ em 1. Những nguyên nhân chính gây biếng ăn ở trẻ em 1.1. Nguyên nhân tâm lý 1.1.1 Chán ăn có nguồn gốc tâm lý ở trẻ nhỏ: Hay xảy ra ở trẻ 6-9 tháng trong bối cảnh đang được thay đổi chế độ ăn. Trẻ có thái độ chống đối việc ép ăn của bố mẹ. 1.1.2 Chán ăn có nguồn gốc tâm lý ở trẻ lớn: Xảy ra chủ yếu ở các trẻ gái ở tuổi thiếu niên. 1.2. Các bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng: Biếng ăn là một triệu chứng xảy ra trong hầu hết mọi bệnh nhiễm trùng. Tình trạng này thường mất đi khi trẻ bắt đầu hồi phục. Nhiễm giun đũa cũng là một nguyên nhân gây biếng ăn phổ biến ở trẻ em nước ta. 1.3. Bệnh lý tiêu hoá và răng miệng Biếng ăn là một triệu chứng luôn có khi trẻ bị một số bệnh răng miệng : - Viêm miệng áp tơ - Herpangina - Viêm lưỡi bản đồ - Viêm loét họng-amiđan -Mọc răng 1.4. Bệnh mãn tính nặng - Suy tim - Hen vừa và nặng 1.5. Các nguyên nhân khác 1.5.1. Biếng ăn do sinh lý: Trẻ thường biếng ăn khi trẻ biết lật, biết ngồi, biết đi v.v 1.5.2. Biếng ăn do thuốc: Các kháng sinh uống thường gây loạn khuẩn ruột, giảm quá trình lên men thức ăn. 1.5.3. Biếng ăn do sai lầm trong chế độ ăn và cách chế biến thức ăn. 1.5.4. Biếng ăn bẩm sinh: khoảng 5% trẻ không bao giờ đòi bú hay đòi ăn. 2. Chẩn đoán biếng ăn 2.1. Lâm sàng 2.1.1. Biếng ăn do tâm lý ở trẻ nhỏ: Đây là loại biếng ăn phổ biến nhất ở trẻ em. - Thường xuất hiện khi trẻ trong khoảng 5-8 tháng, thường có liên quan đến sự thay đổi chế độ ăn hay các đợt bị bệnh. - Thường liên quan đến một thái độ chống đối lại việc ép ăn của bố mẹ. Sự chống đối này có thể có tính chất chung, nhưng thường chỉ nhắm vào mẹ. - Sự tăng cân và tầm vóc thường vẫn đảm bảo. - Trẻ vẫn linh hoạt, mạnh mẽ, đôi khi còn trội hơn so với lứa tuổi. Chỉ biểu hiện sự chống đối trong các bữa ăn mà thôi. - Về phía gia đình, mẹ của trẻ tường rất lo lắng và không chịu được sự chống đối của trẻ. Để chẩn đoán, cần tìm hiểu về tình hình nuôi dưỡng của trẻ và khám để loại trừ các trường hợp biếng ăn có nguyên nhân thực thể, nhiễm trùng, rối loạn hấp thu. 2.1.2. Biếng ăn do nguyên nhân tâm lý ở trẻ thiếu niên: Đây là loại biếng ăn xảy ra ở trẻ thiếu niên, với hai đỉnh điểm là 14,5 tuổi và 18 tuổi. 25% xảy ra ở trẻ dưới 13 tuổi. Tình trạng này có yếu tố gia đình. Chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn sau: (1) Rất sợ bị mập phì, không giảm lo sợ khi đã gỉam cân (2) Sự sợ tăng cân dựa trên những nhận xét chủ quan trong khi trên thực tế có thể là thiếu cân (3) Không chịu duy trì cân
  11. nặng ở mức tối thiểu của cân nặng bình thường theo tuổi và chiều cao (4) Không thấy kinh trong 3 chu kỳ liên tiếp trong lúc lẽ ra phải có. Loại biếng ăn này kéo theo rối loạn ở nhiều cơ quan. Tỷ lệ tử vong khoảng 10%, thường do rối loạn điện giải nặng, loạn nhịp tim, hoặc suy tim trong giai đoạn hồi phục. Nhịp tim chậm và hạ huyết áp tư thế cũng thường gặp. Tất cả đều hồi phục sau điều trị phục hồi dinh dưỡng. Điện tim có những biểu hiện như: điện thế thấp, sóng T đảo ngược hoặc dẹt, ST lõm, rối loạn nhịp thất và trên thất v.v Suy tim dẫn đến tử vong có thể xảy ra khi bồi phụ nước hoặc cho ăn lại quá nhanh (chế độ ăn không được gây tăng cân trên 0,4kg/ngày) 2.1.3. Biếng ăn do các bệnh nhiễm trùng, bệnh lý răng miệng, bệnh mãn tính nặng: - Biếng ăn do bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng: + Biếng ăn là một triệu chứng xuyên suốt từ khi khởi bệnh cho đến khi bệnh hồi phục của hầu hết các bệnh nhiễm khuẩn và virus. Trẻ bắt đầu thèm ăn trở lại là dấu hiệu của sự lui bệnh. + Nhiễm giun: Trẻ chán ăn, xanh xao, hay đau bụng, rối loạn tiêu hoá, nôn mửa. - Các bệnh lý tiêu hoá, răng miệng: + Viêm miệng áp tơ, herpangina :Là tình trạng viêm loét niêm mạc miệng do virus herpes. Trẻ không chịu ăn vì thức ăn làm trẻ đau. Đi đôi với chán ăn trẻ đùn nhiều nước bọt và miệng có mùi hôi. Khám niêm mạc miệng, lưỡi hoặc vòm khẩu cái mềm thấy có những vết loét có kích thước đa dạng từ 1-5 mm, phủ lớp bựa vàng nhạt, đường viền chung quanh chỗ loét có màu đỏ. + Viêm lợi: Lợi sưng đỏ và dễ chảy máu ở chân răng. Trẻ cũng chán ăn và đùn nhiều nước bọt. + Nấm miệng (nhiễm Candida albican): Niêm mạc miệng phủ một lớp bựa trắng, mỏng và dễ chùi sạch. Thấy nhiều nhất là vùng mặt trong má, hai bên lưỡi, vòm khẩu cái mềm. + Viêm họng do liên cầu khuẩn hay virus: Trẻ sốt, đau họng tự nhiên hay khi nuốt. Họng đỏ đôi khi có lớp xuất tiết trắng. Amiđan thường sưng đỏ và có thể có lớp xuất tiết phủ bên trên. Do đau họng và tình trạng nhiễm trùng làm trẻ chán ăn. - Bệnh mãn tính nặng: Biếng ăn đi đôi với mức độ khó thở. + Suy tim nặng: Trẻ khó thở, tím tái, nhịp tim nhanh, gan lớn và đau, tiểu ít, nghe tim thấy nhịp tim nhanh, có tiếng ngựa phi. + Hen vừa và nặng: Khó thở chủ yếu kỳ thở ra, sò sè, vã mồ hôi, tím tái, phổi nhiều ran ngáy rít, lồng ngực căng dãn và có thể bị biến dạng. 2.2. Cận lâm sàng 2.2.1. Các bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng: Tuỳ theo bệnh mà có những xét nghiệm thích hợp. Chung nhất, có thể làm các xét nghiệm để xác minh một tình trạng nhiễm trùng và đánh giá mức độ tiến triển: Công thức máu, tốc độ lắng máu, CRP v.v Đối với ký sinh trùng đường ruột, có thể làm xét nghiệm soi phân tìm trứng giun. 2.2.2. Các bệnh lý tiêu hoá và răng miệng: Các bệnh lý răng miệng thường có thể chẩn đoán dựa vào khám lâm sàng. 2.2.3. Các bệnh mãn tính nặng: - Suy tim: Cần làm một số xét nghiệm giúp chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của suy tim: X quang tim-phổi, siêu âm tim, điện tim v.v - Hen vừa và nặng: Cần làm các xét nghiệm : + Xác định bệnh nguyên: IgE đặc hiệu, test lẫy da, test gây hen thử + Đánh giá độ nặng: Đo chức năng hô hấp bằng máy phế dung kế (FEV1) hay máy đo lưu lượng đỉnh (PEFR) 3. Nguyên tắc xử trí 3.1. Biếng ăn do nguyên nhân tâm lý
  12. 3.1.1. Ở trẻ nhỏ: Đa số các trường hợp biếng ăn ở trẻ em là loại này. Trẻ mất sự thèm ăn là trẻ có cảm giác bị ép buộc, bị bỏ rơi hay bị đánh lừa. Do đó, để xử trí loại biếng ăn này, bố mẹ cần: - Hết sức bình tĩnh, kiên nhẫn tìm hiểu lý do trẻ không chịu ăn. - Cần tránh những hành vi ép buộc trẻ. - Cố gắng thay đổi hành vi thái độ: Mẹ dành nhiều thời gian chơi với trẻ, tạo không khí vui vẻ, thoải mái khi trẻ ăn, cho trẻ tự do chọn thức ăn. - Đừng bao giờ lén pha thuốc vào thức ăn của trẻ. 3.1.2.Ở trẻ thiếu niên: Cách điều trị hiện nay là: - Tâm lý liệu pháp, các kỹ thuật thay đổi thái độ. - Phục hồi dinh dưỡng. - Các thuốc chống trầm cảm rất có ích đối với những bệnh nhân bị trầm cảm kết hợp biếng ăn do tâm lý. Tử vong có thể xảy ra trong giai đoạn cấp hay trong quá trình phục hồi dinh dưỡng. 3.2. Biếng ăn do bệnh nhiễm trùng, ký sinh trùng, bệnh lý tiêu hoá, răng miệng - Chẩn đoán và điều trị sớm các bệnh nhiễm trùng ( đặc biệt là các bệnh do vi khuẩn) - Bổ sung các vi chất dinh dưỡng mà trẻ thiếu (các vitamin nhóm B, các acid amin, đặc biệt là lysin, kẽm v.v ) - Xổ giun định lý mỗi 6 tháng. - Giữ gìn vệ sinh răng miệng tốt. Điều trị sớm các bệnh lý ở răng miệng bằng các biện pháp thích hợp. - Bổ sung các vi khuẩn lactobacillus để tái lập thế quân bình của khuẩn giới ở ruột bị rối loạn sau điều trị kháng sinh. 3.3. Biếng ăn do bệnh lý mãn tính nặng - Điều trị sớm và tích cực các bệnh lý mãn tính. - Bổ sung các vi chất giúp trẻ thèm ăn: Các vitamin nhóm B, các acid amin tối cần, đặc biệt là lysin, kẽm v.v 3.4. Biếng ăn do các nguyên nhân khác 3.4.1. Biếng ăn do sinh lý (khi trẻ biết ngồi, biết lật, biết đi,v.v ) Hãy cho trẻ ăn từng bữa nhỏ, làm các món ăn lạ và hấp dẫn. Giai đoạn này sẽ qua đi một cách tự nhiên. 3.4.2. Biếng ăn do sai lầm trong chế độ ăn và cách chế biến thức ăn: Cần tránh những sai lầm sau: - Chỉ cho trẻ ăn nước rau, nước thịt, không ăn xác. Lâu ngày gây thiếu dưỡng chất. - Pha bột vào sữa, pha sữa quá đặc, pha sữa bằng nước cháo, nước hầm xương làm trẻ khó tiêu hoá. - Pha bột quá đặc khi trẻ mới tập ăn dặm. - Chất và lượng thực phẩm trong chén cháo hoặc bột không đủ. - Thức ăn đơn điệu làm cho trẻ chán ăn. - Bữa ăn qua nghèo nàn (chỉ có bột và thịt hoặc cá) làm trẻ bị thiếu một số acid amin tối cần và các vitamin. Sự thiếu hụt này có thể dẫn đến tình trạng chán ăn. BIẾNG ĂN CÂU HỎI KIỂM TRA 1. Biếng ăn do nguyên nhân tâm lý ở trẻ nhỏ có những đặc điểm sau : A. Trẻ thường vẫn phát triển tốt, linh hoạt, năng động. B. Là phản ứng của trẻ đối với sự thiếu quan tâm của mẹ C. Xảy ra ở lứa tuổi trên 1 tuổi. D. Câu B và C đúng.
  13. E. Câu A và B đúng 2. Biếng ăn sinh lý là biếng ăn : A. Không có nguyên nhân rõ rệt. B. Xảy ra khi trẻ chuyển từ thời kỳ này sang thời kỳ khác C. Xẩy ra khi trẻ mọc răng D. Xảy ra khi trẻ biết bò, biết lật, biết đi v.v E. Tất cả đều đúng 3. Biếng ăn do nguyên nhân tâm lý ở trẻ lớn xảy ra ở : A. Trẻ gái trong độ tuổi thiếu niên B. Trẻ trai trong độ tuổi thanh niên C. Trẻ trai trong độ tuổi dậy thì D. Trẻ gái trong độ tuổi mẫu giáo E. Tất cả đều sai 4. Biếng ăn bẩm sinh là biếng ăn với những đặc diểm sau: A. Xảy ra ở trẻ dưới 1 năm tuổi B. Xảy ra ở 5% trẻ em C. Trẻ chỉ thích bú mẹ D. Trẻ không chấp nhận các thức ăn đặc E. Câu B và C đúng 5. Herpangina là bệnh về khoang miệng với đặc điểm : A. Các vết loét nông ở môi B. Các vết loét ở vòm khẩu cái mềm do virus herpes C. Các vết loét ở môi lưỡi gây bởi virus herpes D. Gây bởi các vi khuẩn kỵ khí E. Câu B và C đúng 6. Các bệnh răng miệng có thể gây chán ăn gồm, ngoại trừ: A. Sâu răng B. Herpangina C. Viêm lưỡi bản đồ D. Viêm loét họng-amiđan E. Viêm miệng áp tơ 7. Để chẩn đoán biếng ăn do nguyên nhân tâm lý ở trẻ nhỏ: A. Cần tìm hiểu kỷ việc nuôi dưỡng trẻ, đặc biệt là thái độ của bà mẹ lúc cho trẻ ăn B. Cần khám xét cẩn thận để loại trừ các nguyên nhân thực thể, nhiễm trùng, rối loạn hấp thu v.v C. Cần khám xét trẻ về mặt tâm lý. D. Câu A và B đúng. E. Tất cả các câu trên đều đúng. 8. Biếng ăn do nguyên nhân tâm lý ở trẻ nhỏ có những đặc điểm sau, ngoại trừ: A. Thường xuất hiện khi trẻ trong khoảng 5-8 tháng B. Thường có liên quan đến sự thay đổi chế độ ăn hay các đợt bị bệnh. C. Liên quan đến một thái độ chống đối lại việc ép ăn của bố mẹ D. Sự chống đối chỉ xảy ra trong các bữa ăn mà thôi E. Sự tăng cân và tầm vóc bị giảm sút 9. Biếng ăn do nguyên nhân tâm lý ở trẻ thiếu niên có những đặc trưng sau, ngoại trừ: A. Đây là loại biếng ăn xảy ra ở trẻ thiếu niên B. Hai đỉnh điểm là 14,5 tuổi và 18 tuổi. C. Trẻ rất sợ bị mập phì D. Có yếu tố gia đình. E. 25% xảy ra ở trẻ dưới 10 tuổi
  14. 10. Chẩn đoán biếng ăn do nguyên nhân tâm lý ở trẻ lớn dựa vào các tiêu chuẩn sau: A. Rất sợ bị mập phì, hết lo sợ khi đã gỉam cân B. Cố giảm cân nặng thấp hơn mức tối thiểu của cân nặng bình thường theo tuổi và chiều cao C. Sự sợ tăng cân dựa trên những nhận xét khách quan D. Không thấy kinh trong 2 chu kỳ liên tiếp trong lúc lẽ ra phải có. E. Tất cả các câu trên đều đúng. 11. Trong biếng ăn do nguyên nhân tâm lý ở trẻ lớn, suy tim trong giai đoạn hồi phục thường xảy ra do: A. Bồi phụ nước quá nhanh B. Cho ăn lại quá nhanh C. Viêm cơ tim do dinh dưỡng D. Chỉ câu A và B đúng E. Tất cả các câu trên đều đúng 12. Sai lầm trong chế biến thức ăn có thể gây biếng ăn ở trẻ nhỏ là, ngoại trừ: 2.8b A. Chỉ cho trẻ ăn nước rau, nước thịt, không ăn xác. Lâu ngày gây thiếu dưỡng chất. B. Pha bột vào sữa, pha sữa quá đặc hoặc pha sữa bằng nước cháo, nước hầm xương làm trẻ khó tiêu hoá C. Pha sữa vào nước hầm xương làm trẻ khó tiêu hoá D. Thức ăn đơn điệu làm cho trẻ chán ăn. E. Pha bột quá ít khi trẻ mới tập ăn dặm 13. Biếng ăn do nhiễm giun có đặc trưng sau, ngoại trừ: A. Hay bị nôn mửa B. Hay đau bụng C. Thường xuyên rối loạn tiêu hoá D. Hay đi cầu ra máu E. Trẻ xanh xao 14. Viêm họng do virus hoặc liên cầu khuẩn có đặc trưng sau, ngoại trừ: A. Trẻ sốt B. Đau họng tự nhiên hay khi nuốt C. Họng đỏ đôi khi có lớp xuất tiết trắng. D. Amiđan thường sưng đỏ và có thể có lớp xuất tiết E. Vòm khẩu cái mềm có những vết loét nông 15. Điều trị biếng ăn do nguyên nhân tâm lý ở trẻ nhỏ gồm, ngoại trừ: A. Hết sức bình tĩnh, kiên nhẫn tìm hiểu lý do trẻ không chịu ăn. B. Đừng bao giờ lén pha thuốc vào thức ăn của trẻ. C. Cố gắng thay đổi hành vi thái độ: Mẹ dành nhiều thời gian chơi với trẻ, tạo không khí vui vẻ, thoải mái khi trẻ ăn, cho trẻ tự do chọn thức ăn. D. Cho uống thêm các thuốc có lysin để kích thich thèm ăn E. Cần tránh những hành vi ép buộc trẻ. 16. Trẻ dễ bị thiếu lysin khi : A. Chế độ ăn nhiều bột, ít đạm B. Cơ thể không tổng hợp được khi bị các bệnh nhiễm trùng. C. Chế độ ăn quá giàu đạm D. Chế độ ăn nhiều canxi E. Câu B và D đúng 17. Điều trị biếng ăn do điều trị kháng sinh kéo dài gồm: A. Dùng các biện pháp tâm lý B. Dùng các thuốc kích thích thèm ăn
  15. C. Bổ sung vi khuẩn lactobacillus để tái lập quân bình khuẩn giới ở ruột D. Dùng các men tiêu hoá E. Tất cả các biện pháp trên 18. Vi chất dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong cơ chế gây chán ăn là: A. Đồng B. Kẽm C. Magnesium D. Lysin E. Câu B và D đúng 19. Điều trị nấm miệng do candida albican bằng cách: A. Rà miệng với mật ong B. Chùi sạch miệng hằng ngày C. Làm sạch miệng ngay sau mỗi lần bú D. Rà miệng với nystatin E. Tất cả đều đúng 20. Cách điều trị biếng ăn sinh lý tốt nhất là: A. Hãy cho trẻ ăn từng bữa nhỏ B. Làm các món ăn lạ và hấp dẫn C. Cho uống thêm kẽm và lysin D. Chỉ cho trẻ ăn khi trẻ thèm ăn E. Câu A và B đúng ĐÁP ÁN 1A 2D 3A 4B 5E 6A 7D 8E 9E 10B 11D 12E 13D 14E 15D 16A 17C 18E 19D 20E Tài liệu tham khảo 1. Harrison’s principles of internal medicine, 15th edition (2000) 2. Pédiatrie, ELLIPSES/AUPELF. 1998. 3. Nelson Textbook of pediatrics, 16th edition (2000)
  16. CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU TRẺ EM Mục tiêu 1. Trình bày được các khuyến cáo, định nghĩa và nội dung của chăm sóc sức khỏe ban đầu trẻ em. 2. Nắm được mục tiêu sức khỏe trẻ em năm 2000-2010 và tình hình sức khỏe trẻ em nước ta. 3. Nắm được bảy biện pháp thực hiện Chăm sóc sức khỏe ban đầu trẻ em. 4. Xác định vấn đề ưu tiên trong công tác Chăm sóc sức khỏe ban đầu trẻ em 5. Liệt kê được các chương trình y tế quốc gia về chăm sóc sức khỏe trẻ em. 6. Giáo dục sức khỏe tại cộng đồng và tổ chức triển khai nội dung CSSKBĐ cho trẻ em tại cơ sở. 1. Đại cương Chiến lược chăm sóc sức khỏe ban đầu đã được Tổ chức Y tế Thế giới đề ra tại Hội Nghị Alma- Ata vào năm 1978 nhằm thực hiện mục tiêu “ Sức khỏe cho mọi người năm 2000”, nhiều quốc gia đã chấp nhận và thực hiện có kết quả. Việt Nam chúng ta cũng đã thực hiện và từng bước thành công. Trong lãnh vực nhi khoa Bộ Y Tế cũng đã vận dụng CSSKBĐ của TCYTTG vào việc chăm sóc sức khỏe trẻ em đồng thời Quỷ Nhi Đồng Liên Hiệp Quốc (UNICEF) cũng đã đề xướng CSSKBĐ cho trẻ em. 2.Tinh thần và nội dung cơ bản của CSSKBĐ. 2.1. Định nghĩa sức khỏe của TCYTTG “ Sức khỏe là trạng thái hoàn thoải mái về thể chất, tâm thần và xã hội, chứ không đơn thuần là không có bệnh tật “. Tuyên ngôn Alma – Ata còn nhấn mạnh sức khỏe là quyền cơ bản của con người và việc đạt được mục tiêu sức khỏe cao nhất là mục tiêu xã hội toàn cầu quan trọng nhất, đòi hỏi sự tham gia của toàn xã hội, của nhiều ngành chứ không phải riêng ngành Y tế. 2.2. Định nghĩa ý nghĩa và nội dung của CSSKBĐ 2.2.1 Định nghĩa của CSSKBĐ: Theo điều VI của bản tuyên ngôn Alma – Ata: “ CSSKBĐ là những chăm sóc sức khỏe thiết yếu dựa trên những phương pháp và kỹ thuật học thực tiễn, có căn cứ khoa học và chấp nhận được về mặt xã hội, được đưa đến mọi người và gia đình trong cộng đồng một cách rộng rãi thông qua sự tham gia đầy đủ và với một chi phí mà cộng đồng và quốc gia có thể chi trả được ở mọi giai đoạn phát triển của họ trong tinh thần tự lực và tự quyết “. 2.2.2 Ý nghĩa của CSSKBĐ : - Góp phần thực hiện công lý và công bằng xã hội bằng cách giảm đi sự chênh lệch giữa người có thể tiếp cận với cấp chăm sóc y tế thích hợp và người không thể, bằng giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật của trẻ em và bà mẹ. - CSSKBĐ là chăm sóc sức khỏe thiết yếu nhằm giải quyết những vấn đề sức khỏe có tính phổ biến và quan trọng của cộng đồng. - CSSKBĐ phải dựa trên kỹ thuật thích hợp. - Phải có sự tham gia của mỗi cá nhân, cộng đồng. 2.2.3 Mười nội dung chăm sóc SKBĐ ở Việt Nam: - Giáo dục sức khỏe. - Cải thiện điều kiện ăn uống dinh dưỡng. - Cung cấp nước sạch, thanh khiết môi trường. - Bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em và kế hoạch hóa gia đình. - Tiêm chủng mở rộng. - Phòng chống bệnh dịch lưu hành ở địa phương. - Chữa bệnh và chăm sóc vết thương. - Cung cấp thuốc thiết yếu.
  17. - Quản lý sức khỏe. - Củng cố mạng lưới y tế cơ sở. 3. Bối cảnh của chiến lược CSSKBĐ cho trẻ em 3.1. Tình hình sức khỏe trẻ em trên thế giới Trong nhiều thập niên trước đây, với sự nỗ lực của các quốc gia và các tổ chức quốc tế, tình hình sức khỏe trẻ em ở các nước phát triển đã được cải thiện rõ rệt, nhưng về phương diện toàn cầu thì chưa được cải thiện bao nhiêu. Lấy ví dụ : qua điều tra tỷ lệ SDD ở trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới trong hai thập kỷ 1963 - 1973 và 1973 – 1983 cho thấy là 42,7% so với 42,3%, nghĩa là không thay đổi. 3.2. Tỷ lệ tử vong của trẻ em dưới 1 tuổi còn rất cao Chung cho toàn thế giới là 6,1%, các nước công nghiệp; 0,7%, các nước đang phát triển là 6,7%, các nước kém phát triển là 10,9%. ( số liệu của TCYTTG năm 1997 ) 3.3. Nguyên nhân tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển. Hằng năm có khoảng hơn 12 triệu trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển bị chết, trong đó bị chết trong giai đoạn sơ sinh khoảng 4 triệu, từ 1-11 tháng là 4.110.000 và từ 1- 5 tuổi là 4.110.000. Như vậy 2/3 số tử vong trẻ dưới 5 tuổi xảy ra trong năm đầu. Nguyên nhân tử vong chủ yếu là SDD và các bệnh nhiễm khuẩn trong đó đứng hàng đầu là nhiễm khuẩn hô hấp cấp ( 25%), tiêu chảy 23%), uốn ván sơ sinh (5%), sốt rét ( 8%), sởi (9%). Một số bệnh nhiễm khuẩn có thể dự phòng được bằng biện pháp tiêm chủng, tình trạng SDD sẽ được cải thiện bằng cách cho trẻ bú mẹ và thức ăn bổ sung. 4. Chiến lược CSSKBĐ cho trẻ em. Chiến lược CSSKBĐ cho trẻ em được tổ chức UNICEF đề xướng và được OMS chấp nhận. Nội dung cơ bản của chiến lược này bao gồm 7 biện pháp ưu tiên dưới đây. Bảy biện pháp này thường được gọi tắt là GOBIFFF: 4.1. G: Giám sát tăng trưởng : bằng cách sử dụng cân và biểu đồ cân nặng để giám sát sự tăng trưởng của trẻ, phát hiện kịp thời tình trạng SDD để can thiệp sớm. 4.2. O : Cách pha ORS và bù nước.Thực hiện bù nước bằng đường uống, bằng các dung dịch muối đường ( ORS ) để chống tình trạng mất nước và điện giải khi trẻ bị ỉa chảy cấp, nhằm giảm tỷ lệ tử vong do ỉa chảy 4.3. B : Hướng dẫn nuôi con bằng sữa mẹ. Khuyến khích các bà mẹ cho con bú, nhằm góp phần làm giảm các bệnh nhiễm khuẩn và SDD. 4.4 .I : Thực hiện tiêm chủng mở rộng. Tiêm phòng các bệnh nhiễm khuẩn chủ yếu như lao, bại liệt, bạch hầu, ho gà, uốn ván và sỏi cho tất cả trẻ em dưới một tuổi. 4.5. F : Giáo dục cho bà mẹ về chăm sóc và giáo dục trẻ em 4.6. F : Hướng dẫn dinh dưỡng cho bà mẹ trong thời kỳ mang thai và cho con bú cũng như thức ăn sam cho trẻ. 4.7. F : Tư vấn truyền thông về kế hoạch hóa gia đình. 5. Mục tiêu sức khỏe trẻ em từ nay đến năm 2020 Theo nghị quyết 37/CP ngày 20/6/1996 của chính phủ, mục tiêu sức khỏe trẻ em đến năm 2000 và 2020 là: Tỷ lệ tử vong trẻ dưới 1 tuổi xuống 35 %0 vào năm 2000 và 15 – 18 %0 vào năm 2020. Hạ thấp tỷ lệ SDD của trẻ em dưới 5 tuổi xuống 30% vào năm 2000 và 15% vào năm 2020. Phấn đấu chiều cao trung bình của nam đạt 165cm và nữ là 155 cm vào năm 2020. Thanh toán các rối loạn do thiếu iode vào năm 2005, tỷ lệ bướu cổ ở trẻ em 8 – 10 tuổi còn dưới 5%. Thanh toán các bệnh bại liệt, uốn ván sơ sinh vào năm 2000. Thanh toán cơ bản bệnh dại, sốt rét, tả, thương hàn, dịch hạch, viêm gan B, viêm não Nhật Bản vào năm 2020. Trước mắt phải khống chế tớï mức thấp nhất tỷ lệ mắc và chết các bệnh trên.
  18. 6.Tình hình sức khỏe và bệnh tật trẻ em nước ta. Nước ta, nếu xếp theo tổng sản phẩm quốc nội ( GDP ) thì thuộc vào một trong 10 nước có thu nhập tính theo đầu người thấp nhất ( 200 USD / năm )nhưng chỉ số sức khỏe nói chung và của trẻ em nói riêng lại thuộc loại trung bình của thế giới (xếp 70 / 129 nước ). 6.1.Một số chỉ số sức khỏe và xã hội của nước ta Theo “ Tóm tắt số liệu thống kê Y tế” năm 1999 của Bộ Y Tế Dân số chung 77.263.000 Nam : 38.013.000 ; Nữ : 39.250.000 Tổng sản phẩm quốc nội năm 1998 là 368.692 tỷ đồng; năm 1999 là 399.492 tỷ đồng. Tỷ lệ tiêm chủng qua các năm Vaccin 1995 1996 1997 1998 1999 BCG 95,7 95,50 96,40 93,50 85,50 DPT3 93,40 94,40 94,90 93,69 83,70 Bại liệt 3 93,60 94,50 95,20 93,83 81,10 Sởi 95,50 96,00 96,00 96,25 85,20 Tiêm đầy đủ 93,40 95,10 95,40 95,53 84,40 Mắc chết của các bệnh có tiêm chủng Bệnh 1997 1998 1999 Bạch hầu : mắc 152 130 25 Bạch hầu : chết 14 33 4 Ho gà : mắc 1565 1182 744 Ho gà : chết 6 3 3 Uốn ván sơ sinh : mắc 257 266 197 Uốn ván sơ sinh : chết 183 188 138 Bại liệt : mắc 1 0 0 Bại liệt : chết 0 0 0 Sởi : mắc 6.507 11.690 12.784 Sởi : chết 0 8 10 6.2. Tình hình bệnh tật Mô hình bệnh tật của trẻ em nước ta chủ yếu là mô hình bệnh tật của nước đang phát triển, đứng hàng đầu là các bệnh nhiễm khuẩn và SDD. Trong các bệnh nhiễm khuẩn đứng hàng đầu vẫn là các bệnh NKHHCT, bệnh tiêu chảy cấp và một số bệnh dịch như sốt rét , sốt xuất huyết, thương hàn, viêm gan do virus, viêm não Các bệnh SDD rất nặng và nặng đã giảm rõ rệt, số trẻ SDD vừa và nhẹ còn khá cao ( 32% ), các bệnh thiếu máu dinh dưỡng còn rất cao trên dưới 60% tùy vùng, bệnh thiếu Iode còn cao. Bệnh thiếu vitamin A đã giảm rõ rệt. Bên cạnh đó một số bệnh thường gặp ở các nước phát triển như tim mạch, ung thư, tai nạn được phát hiện ngày càng nhiều. 6.3. Nguyên nhân tử vong Theo niên giám thống kê của bộ Y tế năm 1995, có 10 nguyên nhân gây tử vong chính, xếp theo thứ tự ưu tiên là: Bệnh lý chu sinh và thai nhi Tai nạn, chấn thương và ngộ độc. Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng. Bệnh hệ tuần hoàn. Bệnh hệ hô hấp. Bệnh hệ tiêu hóa. Các hội chứng lâm sàng và xát nghiệm không xếp loại. Khối u. Bệnh hệ thần kinh. Bệnh hệ tiết niệu sinh dục
  19. Đối với trẻ em, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu là bệnh lý trẻ sơ sinh trong đó chủ yếu là do thấp cân, đẻ non, rồi đến viêm phổi và các bệnh nhiễm khuẩn, SDD nặng. 7.Các chương trình y tế quốc gia về chăm sóc sức khỏe trẻ em và tổ chức triển khai nội dung CSSKBĐ tại cơ sở. Việt Nam là một trong những nước tham gia đầu tiên phê chuẩn công ước về quyền trẻ em. Bộ Y tế đa có nhiều chương trình quốc gia nhằm nâng cao sức khỏe trẻ em : chương trình CDD, chương trình ARI, chương trình phòng thấp, chương trình phòng chống SDD, chương trình phòng chống thiếu vitamin A , chương trình phòng chống thiếu máu trẻ em, chương trình phòng chống bệnh bại liệt, chương trình phòng chống sốt rét, bướu cổ và thiếu iode Và gần đây là chương trình lồng ghép xử trí trẻ ốm (IMCI), dự án về dân số và sức khỏe sinh sản. Từ những thành quả trong thời gian qua chúng ta có thể rút ra những bài học để tổ chức triển khai tốt chăm sóc sức khỏe ban đầu: - Phải xã hội hóa công tác bảo vệ chăm sóc sức khỏe trẻ em. Cần làm cho mọi người, mọi ngành, mọi nghề nhận thức rõ việc chăm sóc sức khỏe trẻ em là cần thiết “ Sức khỏe trẻ em hôm nay, không phải ngày mai” ( child health today, not tomorrow). - Phải lồng ghép về mặt tổ chức, nhân lực và các chương trình sức khỏe đặc biệt có sự lãnh đạo của các cấp ủy Đảng, chính quyền và đoàn thể. - Phải tranh thủ sự viện trợ quốc tế về mặt tài chính và kỹ thuật. CHAM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU CÂU HỎI KIỂM TRA 1.Chiến lược chăm sóc sức khoẻ ban đầu của trẻ em được đề ra bởi A. WHO B. PAM C. UNESCO D. UNICEF E. Tất cả đều sai 2.Khi đánh giá sự tăng trưởng điều quan trọng nhất là dựa vào: A. Cân nặng tuyệt đối. B. Xu hướng của đường biểu diễn cân nặng C. Chiều cao so với tuổi D. Chiều cao cân nặng so với tuổi E. Tất cả đề đúng 3.Bù nước bằng đường với dung dịch muối đường trong tiêu chảy cấp dựa trên cơ sở: A. Trẻ tiêu chảy hay bị hạ đường máu. B. Trẻ thích uống nước hơn vì có vị ngọt trong dịch pha C. Hấp thu muối nhờ đường không bị rối loạn D. Đường cung cấp năng lượng cao phòng được suy dinh dưỡng E. tất cả đề đúng. 4.Dung dịch dùng để pha ORS được khuyến cáo phải là: A. Nước sôi. B. Nưới sôi để nguội C. Nước khoáng D. Nước sạch E. Nước tiệt trùng 5.Sữa mẹ là rất tốt với trẻ NGOẠI TRỪ: A. Sữa mẹ dễ tiêu hoá dễ hấp thu B. Có đầy đủ các chất dinh dưỡng đảm bảo cho trẻ phát triển toàn diện C. Sữa mẹ có tác dụng bảo vệ trẻ phòng chống được các bệnh nhiễm khuẩn
  20. D. Sữa mẹ giàu vitamin K có tác dụng phòng xuất huyết do giảm tỷ Prothrombin. E. Hình thành được mối quan hệ yêu thương gắn bó tình cảm mẹ con. 6.Nên khuyên bà mẹ có con nhỏ <4 tháng tuổi thực hiện, NGOẠI TRỪ: A. Cho trẻ bú sữa non ngay sau sinh B. Cho trẻ bú theo nhu cầu C. Chỉ cho ăn thêm sau bữa bú cho trẻ làm quen với thức ăn D. Không cần uống thêm nước uống E. Cho bú ít nhất 8 lần trong ngày 7.Vaccin nào dưới đây phải tiêm trong da mới có hiệu quả: A. BCG B. Bạch hầu-Ho gà-Uốn ván C. Bại liệt D. Sởi E. Viêm gan 8.Vaccin nào dưới đây không được tiêm nhắc lại khi mũi trước gây co giật: A. Viêm não B. Bạch hầu-Ho gà-Uốn ván C. Bại liệt D. Sởi E. Viêm gan 9.Thói quen nào dưới đây của bà mẹ có hại cho trẻ: A. Cho trẻ ăn nhiều mỡ động vật B. Cho trẻ uống thêm nước sau khi ăn để tráng miệng C. Cho trẻ ngủ nằm sấp D. Không thường xuyên thay đổi các thực phẩm E. Cho ăn ít lại khi bị tiêu chảy. 10.Khi trẻ bị sốt cao thái độ xử trí nào dưới đây là sai: A. Chờm mát bằng nước đá B. Tắm bằng nước ấm C. Uống thêm dung dịch ORS D. Cởi bớt áo quần ấm và quạt cho trẻ E. Dùng thuốc hạ sốt. ĐÁP ÁN 1D 2B 3C 4D 5D 6C 7A 8B 9E 10A Tài liệu tham khảo 1. Bài giảng chăm sóc sức khỏe ban đầu trẻ em. 2. Bộ Y tế- Unicef quản lý CSSKBĐ tuyến y tế cơ sở – Hà Nội 1998 3. Bộ Y tế-các chính sách và giải pháp thực hiện CSSKBĐ- Hà Nội 2002 4. Bộ Y tế –Tóm tắt số liệu thống kê y tế. Hà nội 1999.
  21. CHĂM SÓC TRẺ KHỎE- TRẺ ỐM Mục tiêu 1. Trình bày nội dung thăm khám trẻ khỏe 2. Trình bày mục tiêu và nội dung của chiến lược lồng ghép chăm sóc trẻ ốm 3. Nêu nguyên tắc tiếp cận và quá trình xử trí lồng ghép chăm sóc trẻ ốm 1. Đại cương Hằng năm, trên thế giới có trên 10 triệu trẻ em chết trƣớc 5 tuổi. 7/10 nguyên nhân tử vong là do phối hợp nhiều bệnh lý khác nhau : nhƣ viêm phổi, tiêu chảy, sởi, sốt rét và suy dinh dƣỡng. Theo những nghiên cứu tiên đoán về gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu, bất chấp mọi nổ lực kiểm soát, các bệnh trên vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong trẻ em cho tới năm 2020. Tỷ lệ phân bố của 10.5 triệu trƣờng hợp trẻ em dƣới 5 tuổi tử vong tại các nƣớc đang phát triển năm 1999 7% 3% 28% 10% Bệnh khác Chu sinh Viêm phổi Suy dinh Tiêu chảy dưỡng 15% Sởi 54 % Sốt rét HIV/AIDS 20% 19% Tỷ lệ tử vong của trẻ dƣới 5 tuổi ở các nƣớc đang phát triển có thu nhập thấp, cao hơn gấp 10 lần so với các nƣớc công nghiệp phát triển. Sự khác biệt về tử vong cho thấy sự bất bình đẳng trong chất lƣợng chăm sóc và bảo vệ sức khỏe trẻ em. Nhiều bệnh nhi chƣa đƣợc đánh giá và điều trị hợp lý, các bà mẹ chƣa đƣợc hƣớng dẫn đầy đủ, trang thiết bị, thuốc men tại cơ sở y tế thiếu thốn, là một thách thức lớn cho ngành y tế của các nƣớc đang phát triển trong việc cải thiện chất lƣợng chăm sóc trẻ bệnh. Theo kinh nghiệm và bằng chứng khoa học cho thấy việc cải thiện sức khỏe trẻ em không nhất thiết phụ thuộc vào việc sử dụng các trang thiết bị kỹ thuật cao và đắt tiền, mà tùy thuộc nhiều vào chiến lƣợc tổng thể hữu hiệu, phù hợp và dễ áp dụng cho đại đa số, dựa trên hƣớng tiếp cận theo kinh nghiệm và phƣơng tiện sẵn có, cũng nhƣ phải phù hợp với khả năng, cơ cấu của hệ thống y tế và tập quán tín ngƣỡng của cộng đồng. Trong những thập kỷ qua, nhiều chƣơng trình y tế đã mang lại hiệu quả, cứu sống nhiều sinh mạng trẻ em nhƣ: chƣơng trình tiêm chủng đã làm giảm tỷ lệ tử vong do sởi, chƣơng trình phòng chống tiêu chảy đã hạ thấp tỷ lệ tử vong do tiêu chảy, chƣơng trình phòng chống suy dinh dƣỡng đã làm giảm tỷ lệ tử vong do suy dinh dƣỡng Mỗi chƣơng trình đều mang lại những thành quả to lớn. Tuy nhiên cần có một chiến lƣợc lồng ghép các xử trí riêng rẻ từng
  22. bệnh thành một chiến lƣợc sức khoẻ tổng thể cho trẻ em để mang lại hiệu quả cao hơn. Khi đó, bệnh nhi đến cơ sở y tế với nhiều triệu chứng của nhiều bệnh chồng chéo nhau sẽ đƣợc xử trí và chăm sóc thích hợp hơn. Để đáp ứng nhu cầu trên, từ giữa năm 1990, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Quỹ trẻ em Nhi đồng Liên hợp quốc ( UNICEF) đã xây dựng một chiến lƣợc tổng thể mang tên: Chiến lƣợc Xử Trí Lồng ghép Bệnh Trẻ em ( IMCI: Integrated management of Childhood Illness ). 2. Thăm khám trẻ khoẻ 2.1 Thời điểm thăm khám Ít nhất 5 lần từ lúc sinh đến khi trẻ đƣợc 2 tuổi; 3 lần từ 2 - 6 tuổi và 4 lần từ 6 - 18 tuổi. Tốt nhất là lúc trẻ đƣợc 2 tuần tuổi, 2 tháng, 4 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng, 15 tháng, 18 tháng, 2 tuổi, 3 tuổi, 4 tuổi, 5 tuổi và thăm khám mỗi 2 năm sau đó. Tăng số lần thăm khám khi bố mẹ cần có những lời khuyên đặc biệt hay khi họ có những bất lợi về kinh tế hay trẻ có bệnh trong thời gian chu sinh, dị tật bẩm sinh hay những bệnh mắc phải mạn tính. 2.2. Nội dung của thăm khám 2.2.1.Đánh giá sự tăng trưởng Chiều cao và cân nặng đƣợc đánh dấu ở biểu đồ tăng trƣởng vào mỗi lần thăm khám. Vòng đầu ít nhất đƣợc thăm khám đầu tiên vào lúc trẻ 12 tháng tuổi. Sự theo dõi thƣờng xuyên có ích hơn là sự đánh giá cân nặng và chiều cao vào một lúc nào đó. 2.2.2.Đánh giá sự phát triển Đánh giá sự phát triển tinh thần và những vận động nhỏ, tinh tế bằng test Denver 2.2.3.Điều tra tình hình bệnh tật Phát hiện sớm bệnh tật hay là những vấn đề khác trong giai đoạn chƣa có triệu chứng rõ ràng là rất quan trọng. Bố mẹ thƣờng ghi nhận những bất thƣờng trƣớc khi nó có những bằng chứng hiển nhiên đối với ngƣời thầy thuốc. 2.2.4. Tiêm chủng: ( Xem bài Tiêm chủng mở rộng). Nên kết hợp việc thăm khám trẻ khi trẻ đƣợc đem đến tiêm chủng 3. Chăm sóc trẻ ốm 3.1. Mục tiêu của chiến lược IMCI Giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, mức độ nặng và tàn phế do bệnh tật, đồng thời góp phần cải thiện sự phát triển và tăng trƣởng của trẻ em. 3.2. Nội dung cấu thành chiến lược IMCI Chiến lƣợc IMCI bao gồm cả các biện pháp can thiệp điều trị và can thiệp dự phòng. Đối tƣợng trọng tâm của chiến lƣợc là hoạt động xử trí lồng ghép các vấn đề bệnh lý và tử vong hay gặp ở nhóm trẻ dƣới 5 tuổi, lứa tuổi có tỷ lệ tử vong cao nhất do các bệnh thƣờng gặp ở trẻ em. Chiến lƣợc IMCI gồm 3 nội dung cấu thành: - Cải thiện kỹ năng xử trí trẻ bệnh của nhân viên y tế thông qua việc hƣớng dẫn áp dụng các phác đồ IMCI đã đƣợc chỉnh lý phù hợp với tình hình bệnh tật ở địa phƣơng và các hoạt động nhằm thúc đẩy việc sử dụng chúng. - Cải thiện năng lực chung của hệ thống y tế nhằm đảm bảo việc xử trí hiệu quả các bệnh lý thƣờng gặp ở trẻ em. - Cải thiện hoạt động chăm sóc sức khỏe tại gia đình và cộng đồng . 3.3. Nguyên tắc tiếp cận và xử trí lồng ghép bệnh trẻ em. - Tiếp cận bệnh nhân bằng hội chứng trong hoàn cảnh xét nghiệm hổ trợ và khả năng lâm sàng hạn chế là cách xử trí thực tế hiệu quả nhất và ít tốn kém nhất. Phƣơng pháp đánh giá cẩn thận, có hệ thống các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng đã đƣợc chọn lọc kỹ: Các dấu nguy hiểm , tiêu chảy, khó thở, sốt sẽ cho đủ thông tin giúp cán bộ y tế đƣa ra những hành động hợp lý và hiệu quả.
  23. - Mọi bệnh nhi đều phải đƣợc khám và phát hiện các dấu nguy hiểm toàn thân ( hoặc dấu hiệu có khả năng nhiễm khuẩn ở trẻ từ 1 tuần đến 2 tháng tuối ), để chuyển đi bệnh viện hoặc nhập viện ngay. - Mọi bệnh nhi đều phải đƣợc đánh giá một cách hệ thống các triệu chứng : + Trẻ 2 tháng đến 5 tháng tuổi : ho, khó thở, tiêu chảy, sốt, các vấn đề về tai + Trẻ 1 tuần đến 1- 2 tháng tuổi : nhiễm khuẩn , tiêu chảy. + Mọi bệnh nhi đều phải đƣợc đánh giá tình trạng dinh dƣỡng, tiêm chủng, các vấn đề nuôi dƣỡng và các vấn đề sức khỏe khác của trẻ. Những dấu hiệu lâm sàng trên đã đƣợc chọn lọc dựa trên các kết quả nghiên cứu về độ nhạy và độ đặc hiệu trong quá trình phát hiện và phân loại bệnh. Việc phát hiện và phân loại bệnh này phù hợp với điều kiện thực tế ở tuyến y tế cơ sở. - Phân loại bệnh của trẻ bằng cách sử dụng hệ thống bảng phân loại ba màu. Màu hồng cho biết trẻ cần chuyển viện, màu vàng chỉ định trẻ cần điều trị đặc hiệu, màu xanh cho biết có thể chăm sóc trẻ an toàn tại nhà. - Các biện pháp xử trí của IMCI chỉ sử dụng một số thuốc thiết yếu, khuyến khích cha mẹ tham gia một cách tích cực vào việc điều trị trẻ, tham vấn cho gia đình về cách điều trị tại nhà, cách cho ăn, uống, và khi nào cần đƣa trẻ đến khám lại . 3.4. Quá trình xử trí trẻ bệnh theo chiến lược IMCI ở tuyến y tế cơ sở bao gồm các bước sau - Đánh giá. - Phân loại và xác định điều trị: chuyển đi bệnh viện, điều trị và tham vấn cho gia đình tại trạm y tế, xử trí thích hợp tại nhà. - Xử trí thích hợp tại nhà: chỉ dẫn cho bà mẹ cách cho trẻ uống thuốc và điều trị nhiễm khuẩn tại chỗ, tham vấn cho bà mẹ cách nuôi trẻ, khi nào cần đƣa trẻ tới khám lại cũng nhƣ vấn đề sức khoẻ của chính bà mẹ. 3.5. Lợi ích của chiến lược IMCI - Đáp ứng đƣợc yêu cầu chăm sóc sức khỏe trẻ em, hạ thấp tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao sức khỏe và sự phát triển của trẻ. - Kết hợp lồng ghép, hợp tác giữa các chƣơng trình ở tuyến y tế cơ sở. - Nâng cao năng lực xử trí lâm sàng, giáo dục truyền thông của cán bộ y tế cơ sở. - Cải thiện thực hành chăm sóc trẻ bệnh tại gia đình và cộng đồng. - Giá thành rẻ, hiệu quả, phù hợp với các nƣớc đang phát triển.
  24. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH XỬ TRÍ LỒNG GHÉP BỆNH TRẺ EM DÀNH CHO MỌI TRẺ BỆNH TỪ 1 TUẦN ĐẾN 5 TUỔI ĐƢỢC MANG ĐẾN CƠ SỞ Y TẾ ĐÁNH GIÁ TRẺ : Kiểm tra triệu chứng nguy hiểm toàn thân (hoặc khả năngnhiễm khuẩn) Hỏi các triệu chứng chính. Nếu có triệu chứng chính nào, hãy đánh giá triệu chứng đó. Kiểm tra tình trạng dinh dƣỡng và tiêm chủng. Kiểm tra những vấn đề khác. PHÂN LOẠI bệnh của trẻ. Sử dụng bảng phân loại ba màu để phân loại những triệu chứng chính, tình trạng dinh dƣỡng và nuôi dƣỡng của trẻ. NẾU CẦN VÀ CÓ THỂ NẾU KHÔNG CẦN HOẶC KHÔNG THỂ CHUYỂN VIỆN GẤP CHUYỂN VIỆN GẤP XÁC ĐỊNH ĐIỀU TRỊ CẤP XÁC ĐỊNH ĐIỀU TRỊ cần thiết cho CỨU TRƢỚC KHI phân loại bệnh của trẻ: Xác định thuốc CHUYỂN VIỆN cần thiết cho điều trị đặc hiệu và/ hoặc các lời phân loại bệnh của trẻ khuyên ĐIỀU TRỊ TRẺ: điều trị cấp ĐIỀU TRỊ TRẺ: cho liều thuốc đầu tiên cứu cần thiết trƣớc khi tại cơ sở y tế và/ hoặc khuyên bảo bà mẹ. chuyển viện Hƣớng dẫn bà mẹ cách cho trẻ uống thuốc và điều trị nhiễm khuẩn tại chỗ ở nhà. Tiêm chủng cho trẻ nếu cần CHUYỂN VIỆN: Giải thích cho bà mẹ việc cần phải chuyển viện. Trấn an và giải THAM VẤN CHO BÀ MẸ: Đánh giá quyết cho bà mẹ các vấn đề nuôi dƣỡng trẻ, bao gồm việc bú mẹ và nếu có. Hƣớng dẫn và cung các thức ăn khác, giải quyết các vấn đề cấp các phƣơng tiện cần thiết nuôi dƣỡng nếu có. Khuyên bà mẹ cho trẻ để chăm sóc trẻ trên đƣờng đi ăn và uống trong lúc bệnh và khi nào cần bệnh viện trở lại . KHÁM LẠI: Khám lại trẻ khi trẻ trở lại cơ sở y tế. Hãy đánh giá và xử trí các vấn đề mới của trẻ nếu có
  25. LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ THÍCH HỢP Quá trình xử trí lồng ghép bệnh trẻ em đƣợc trình bày trên một loạt các phác đồ. Các phác đồ này chỉ ra các bƣớc và cung cấp các thông tin để thực hiện chúng. Bao gồm một phác đồ điều trị trẻ bệnh từ 2 tháng đến 5 tuổi và một phác đồ dành cho trẻ từ 1 tuần đến 2 tháng. DÀNH CHO MỌI TRẺ BỆNH TỪ 1 TUẦN ĐẾN 5 TUỔI ĐƢỢC MANG ĐẾN CƠ SỞ Y TẾ Hỏi tuổi trẻ Nếu trẻ từ 1 tuần đến 2 Nếu trẻ từ 2 tháng đến 5 tháng tuổi Sử dụng phác đồ: Sử dụng phác đồ: Đánh giá, phân loại và - Đánh giá, phân loại trẻ bệnh điều trị trẻ nhỏ bị bệnh - Điều trị trẻ bệnh - Tham vấn cho bà mẹ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRẺ ( PHẦN TRÊN ) TIẾN HÀNH ĐIỀU TRỊ TRẺ THEO CÁC BƢỚC ĐÃ XÁC ĐỊNH TRONG PHÁC ĐỒ ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI HƢỚNG DẪN BÀ MẸ CHO TRẺ UỐNG THUỐC TẠI NHÀ CHO THUỐC SỐT RÉT DÙNG VITAMIN A ĐƢỜNG UỐNG DÙNG VIÊN SẮT UỐNG PARACETAMOL KHI SỐT CAO DÙNG MEBENDZOLE CHO HƢỚNG DẪN BÀ MẸ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN KHÁNG SINH TẠI CHỖ Ở NHÀ ĐƢỜNG UỐNG LÀM KHÔ TAI BẰNG THÍCHHỢP BẤC SÂU KÈN
  26. THAM VẤN CHO BÀ MẸ PHÁC ĐỒ THAM VẤN CHO BÀ MẸ PHIẾU GHI ( MẶT TRƢỚC ) . Đánh giá nuôi dưỡng trẻ Xử trí trẻ bệnh từ 2 tháng đến 5 tuổi Hỏi những câu hỏi về nuôi dƣỡng hàng ĐÁNH GIÁ PHÂN ngày và nuôi dƣỡng trẻ khi trẻ bị bệnh. LOẠI So sánh câu trả lời của bà mẹ với hƣớng dẫn nuôi dƣỡng trẻ theo tuổi trọng dƣới Kiểm tra dấu hiệu nguy hiển đây : toàn thân. Bình thƣờng trẻ có đƣợc bú mẹ không? - Bao nhiêu lần trong ngày ? Ho hoặc khó thở - Trẻ có bú ban đêm không? - Trẻ có ăn hoặc uống gì khác không? Tiêu chảy - Loại thức ăn nƣớc uống gì? Sốt - Mấy lần trong ngày ? - Bà cho trẻ ăn bằng gì ? - Nếu trẻ nhẹ cân so với tuổi, số lƣợng Vấn đề tai cho trẻ ăn là bao nhiêu? Trẻ có suất ăn riêng không? Ai cho trẻ Thiếu máu ăn và ăn nhƣ thế nào ? Tình trang tiêm chủng Trong khi bị bệnh, chế độ nuôi dƣỡng trẻ có thay đổi không? Đánh giá nuôi dƣỡng Nếu có, thì nhƣ thế nào? Đánh giá các vấn đề khác.
  27. TÓM TẮT ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ BỆNH TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI Hỏi bà mẹ lý do đến khám của trẻ Nếu đây là lần KHÁM ĐẦU, thực hiện những bƣớc dƣới đây Kiểm tra dấu hiệu nguy hiểm toàn thân Hỏi bà mẹ về 4 triệu chứng Khi trẻ có một triệu chứng chính : chính : - Khám kỹ hơn để tìm những dấu hiệu - Ho hoặc khó thở liên quan đến triệu chứng chính - Tiêu chảy - Phân loại bệnh theo có - Sốt. hoặc không có các dấu hiệu. - Vấn đề về tai. Kiểm tra dấu hiệu suy dinh dƣỡng, thiếu máu và phân loại tình trạng dinh dƣỡng Kiểm tra tình trạng tiêm chủng và quyết định trẻ có cần đƣợc tiêm chủng hôm nay hay không? Đánh giá các vấn đề khác Xác định điều trị, điều trị trẻ bệnh, tham vấn cho bà mẹ Xác định điều trị, điều trị trẻ bệnh, tham vấn cho bà mẹ
  28. TÓM TẮT ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ TỪ 1 TUẦN ĐẾN 2 THÁNG TUỔI Hỏi bà mẹ về vấn đề của trẻ Nếu đây là LẦN KHÁM ĐẦU, hãy theo các bƣớc sau Kiểm tra KHẢ NĂNG NHIỄM KHUẨN và phân loại bệnh Nếu có tiêu chảy : Hỏi về TIÊU CHẢY - Đánh giá các dấu hiệu có liên quan và - Phân loại bệnh tùy theo có hay không có các dấu hiệu. Kiểm tra VẤN ĐỀ NUÔI DƢỠNG HOẶC NHẸ CÂN Và phân loại tình trạng dinh dƣỡng của trẻ Kiểm tra tình trạng tiêm chủng của trẻ và quyết định trẻ có cần đƣợc tiêm chủng hôm nay không? Đánh giá các vấn đề khác Tiếp theo : xác định điều trị, điều trị, tham vấn cho bà mẹ CHĂM SÓC TRẺ KHỎE-TRẺ ỐM CÂU HỎI KIỂM TRA 1. : A. Tình trạng vật vã, kích thích hốt hoảng. B. Tình trạng đờ đẫn. C. Tình trạng li bì. D. Tình trạng hôn mê. E. Tất cả đều đúng nhƣng còn có dấu hiệu khác nữa 2. :
  29. A. . B. . C. . D. . E. . 3. đây : A. B. - . C. . D. – . E. 4. nhóm tuổi nào sau đây : A. B. C. . D. E. . 5. nhóm tuổi nào sau đây : A. B. . C. . D. E. . 6. nhóm tuổi nào sau đây : A. B. C. . D. E. . 7. : A. ? B. ? C. ? D. ? E. . 8. Một trẻ 16 tháng tuổi, mẹ khai đến : A. ? B. ? C. ? D. ? E. . 9. : A. ?
  30. B. ? C. ? D. ? E. . 10. Một trẻ 6 tuổi, mẹ khai đến : A. ? B. ? C. ? D. ? E. . ĐÁP ÁN 1E 2E 3C 4E 5B 6E 7E 8E 9D 10E Tài liệu tham khảo 1. Bộ Y tế - XỬ TRÍ LỒNG GHÉP CÁC BỆNH THƢỜNG GẶP Ở TRẺ EM 2003 - Nhà xuất bản Y học.
  31. CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH ĐỦ VÀ THIẾU THÁNG Mục tiêu 1. Khám được trẻ sơ sinh và xác định được tuổi thai theo tiêu chuẩn nhi khoa (hình thái và thần kinh) 2. Khai thác xác định được các yếu tố từ mẹ trong khi mang thai và khi chuyển dạ có nguy cơ cho trẻ sơ sinh. 3. Chẩn đoán được 4 loại sơ sinh:đủ tháng, đẻ yếu và suy dinh dưỡng bào thai, già tháng. 4. Lập dược kế hoạch chăm sóc 4 loại trẻ sơ sinh này. - Giai đoạn chu sinh : từ tuần thứ 28 đến ngày thứ 7 sau sinh - Giai đoạn sơ sinh: từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 28 sau sinh + Giai đoạn sơ sinh sớm: ngày thứ 1 đến ngày thứ 7 sau sinh + Giai đoạn sơ sinh muộn: từ ngày thứ 8 đến ngày 28 sau sinh 1. Sự thích nghi với cuộc sống bên ngoài tử cung Giai đoạn thích nghi là giai đoạn sau sinh, trẻ sơ sinh chuyển từ giai đoạn phụ thuộc vào mẹ trong tử cung sang giai đoạn độc lập thở bằng đường hô hấp. Để cho giai đoạn chuyển tiếp này được điều hòa cần phải có: - Hô hấp hiệu quả - Hệ tuần hoàn phải thích nghi - Thận chịu trách nhiệm điều hòa mội trường nội mô tốt - Cơ thể tự điều hòa thân nhiệt - Cơ thể tự điều hòa mức đường máu trong giới hạn bình thường 2. Khai thác bệnh sử và tiền sử Quan trọng để có hướng xử trí riêng cho từng trẻ sơ sinh. Nó cho hướng làm xét nghiệm cho trẻ tùy theo dữ kiện khai thác được. Hỏi cha mẹ, người đỡ đẻ, bác sĩ chăm sóc trẻ và gia đình. 2.1. Tiền sử gia đình Khai thác những bệnh di truyền có tính chất gia đình Khai thác những trường hợp tử vong thời kỳ sơ sinh không rõ nguyên nhân , có nghi ngờ do bệnh chuyển hóa. 2.2. Tiền sử mẹ Khai thác những bệnh lý trước khi mang thai có thể ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp cho thai. 2.3. Diễn biến chính xác quá trình thai nghén - Kiểu theo dõi trong thai kỳ - Nhiễm trùng: +Virus vào lúc bắt đầu thai nghén: nguy cơ bệnh lý bào thai +Vi khuẩn vào cuối thời kỳ thai nghén: nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh sớm truyền bằng đường mẹ - thai và đẻ non 2.4.Diễn biến của chuyển dạ - Tuổi thai theo lý thuyết: tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng đến ngày sinh, tổng số ngày chia cho 7 ra số tuần. - Ối vỡ sớm > 8 - 10 giờ: nguy cơ nhiễm trùng. - Đa ối - thiểu ối: nguy cơ dị tật bẩm sinh. - Thời gian và diễn biến của chuyển dạ - Can thiệp thủ thuật sản khoa - Sinh bằng đường dưới hoặc mổ lấy thai
  32. - Dịch ối xanh, nhịp tim thai bất thường trong quá trình chuyển dạ, nhịp tim thai bất thường khi làm Echo - Doppler. Đó là những dấu hiệu chứng tỏ có tổn thương thần kinh ( nguy cơ ngạt sau sinh ) - Mẹ nghiện thuốc, mẹ có dùng thuốc gây mê - Tình trạng nhau thai( khám xét bánh nhau ) 3. Khám trẻ sơ sinh 3.1. Xác định tuổi thai 3.1.1. Định nghĩa Thời gian mang thai được tính theo tuần mất kinh (từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng): Sơ sinh đủ tháng (SSĐT): 37 - 42 tuần ( 259 - 293 ngày), Sơ sinh đẻ non (SSĐN) : 294 ngày ) 3.1.2. Xác định tuổi thai - Theo tiêu chuẩn sản khoa: .+ Ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng: cho phép xác định khá chắc chắn lúc bắt đầu có thai nhưng: không phải khi nào cũng nhớ ngày kinh, không luôn luôn đáng tin cậy khi gặp những chu kỳ kinh guyệt không đều hoặc vẫn có chảy máu kinh mặc dù đã bắt đầu thai nghén. Đường biểu diễn nhiệt độ cho biết ngày rụng trứng nhưng không phải người phụ nữ nào cũng lấy diễn biến nhiệt độ. + Echo thai sớm: trước 12 tuần , đo kích thước của thai bằng Echo cho phép xác định ngày có thai nhưng với sai số 5 ngày. + Những tiêu chuẩn sản khoa khác: Đo bề cao tử cung Khám 1 số thành phần của dịch ối - Những tiêu chuẩn nhi khoa: Đánh giá sự trưởng thành của trẻ sơ sinh về phương diện nhi khoa rồi so sánh với tuổi thai tính theo sản khoa. + Tiêu chuẩn về hình thái: Cho phép đánh giá tuổi thai lúc quan sát trẻ. Dựa vào tiêu chuẩn Farr (bảng đính kèm) cho phép tính điểm những tiêu chuẩn khác nhau về hình thái.( kiểu da, tính chất phù, lông tơ, độ uốn cong của vành tai, sụn vành tai, cơ quan sinh dục ngoài ). + Tiêu chuẩn về thần kinh: đặt biệt khám trương lực cơ cho phép đánh giá tuổi thai về thần kinh. Khám thần kinh để đánh giá tuổi thai sẽ không chính xác trong các trường hợp sau: Bệnh lý thần kinh Sơ sinh được dùng thuốc an thần Những bệnh lý hiện có 3.2. Xác định mức độ dinh dưỡng của trẻ sơ sinh trong thai kỳ Định nghĩa: Phải xem xét trẻ thuộc 1 trong 3 loại sau: - Bình dưỡng: cân nặng tương ứng với tuổi thai - Thiểu dưỡng: cân nặng thấp hơn so với tuổi thai. Trong thực hành, người ta dùng thuật ngữ " đẻ yếu "để gọi những trường hợp chậm phát triển chỉ mới ảnh hưởng đến cân nặng; và dùng thuật ngữ "suy dinh dưỡng bào thai" để gọi những trường hợp chậm phát triển ảnh hưởng đến cả cân nặng, vòng đầu và chiều cao - Tăng dưỡng : cân nặng lớn hơn cân nặng của tuổi thai. Những chỉ số đo ở trẻ sơ sinh: Bao gồm: cân nặng, chiều cao, vòng đầu. Phải đo những thông số này một cách có hệ thống, rồi so những thông số này với tuổi thai. Mỗi một trẻ sơ sinh được xếp loại dựa theo cả 2 tiêu chuẩn sau: - Mức độ trưởng thành (đủ tháng, đẻ non, đẻ yếu). - Mức độ dinh dưỡng: bình dưỡng, thiểu dưỡng, tăng dưỡng. Tùy theo phân loại sơ sinh sẽ có cách xử trí và chăm sóc riêng.
  33. SSĐT có những đặc điểm sau: Cân nặng trung bình 3300 g theo tác giả nước ngoài Theo nghiên cứu ở Bệnh Viện Trung Ương Huế có cân nặng trung bình của tuổi thai từ 38 đến 41 tuần thai như sau: SSĐT 38 tuần là 2800g, SSĐT 39 tuần là 2900g, SSĐT 40 tuần là 3000g, SSĐT 41 tuần là 3100g. Trong đó cân nặng của trẻ nam luôn luôn cao hơn trẻ nữ là 200g Chiều cao trung bình 50 cm Vòng đầu trung bình 35 cm. 4. Khám trẻ sơ sinh trong phòng sinh Khám trẻ sơ sinh trong phòng sinh ngay sau khi sinh để đánh giá tình trạng trẻ có cần can thiệp hồi sức hay không: Cần thực hiện một cách có hệ thống những bước sau: - Đặt trẻ trên bàn sưởi ấm - Hút mũi, miệng, hầu họng nếu có hít nước ối, cần phải hút trực tiếp qua khí quản bằng đèn nội khí quản hoặc ngay sau khi đặt nội khí quản trước khi bóp bóng. - Đếm nhịp thở, tần số tim, tính chất tiếng khóc, màu da của trẻ và khả năng trẻ đáp ứng với kích thích. - Đánh giá chỉ số APGAR: tính điểm ở phút thứ 1 và phút thứ 5, 10. Nếu > 8 điểm ở phút thứ 1 là bình thường Nếu 2500g - Chiều cao > 47 cm - Vòng đầu > 32 cm 6.1.2. Sơ sinh đủ tháng thiểu dưỡng = Sơ sinh đẻ yếu - Tuổi thai 38 - 42 tuần - Cân nặng và/ hoặc chiều cao nhỏ hơn tuổi thai gọi là sơ sinh đẻ yếu, cả cân nặng, vòng
  34. đầu và chiều cao nhỏ hơn so với tuổi thai đủ tháng gọi là suy dinh dưỡng bào thai. 6.1.3. Sơ sinh quá dưỡng: cân nặng lớn hơn so với tuổi thai (xác định trên biểu đồ Lubchenco) 6.2. Sơ sinh đẻ non 6.2.1. Đẻ non bình dưỡng: cân nặng, chiều cao, vòng đầu và tuổi thai tương ứng nhau 6.2.2. Đẻ non thiểu dưỡng: cân nặng, chiều cao và vòng đầu nhỏ hơn so với tuổi thai ( sơ sinh đẻ non yếu) 6.3. Sơ sinh già tháng - Tuổi thai > 42 tuần - Da bong - Móng tay, móng chân dài nhuốm vàng hoặc xanh - Cuống rốn vàng úa hoặc xanh thẩm màu phân su. 7. Những nguy cơ gặp phải trong quá trình chăm sóc các loại trẻ sơ sinh 7.1. Sơ sinh đủ tháng Những bệnh lý có thể gặp phải trong quá trình nuôi dưỡng trẻ sơ sinh đủ tháng bình thường: Nhiễm trùng sơ sinh sớm truyền bằng đường mẹ -thai, nhiễm trùng sơ sinh mắc phải Vàng da tăng bilirubine tự do Xuất huyết giảm tỷ prothrombin Trào ngược dạ dày- thực quản Hạ đường máu nếu nuôi dưỡng không đúng Hạ calci máu 7.2. Sơ sinh đẻ non Những bệnh lý có thể gặp phải trong quá trình nuôi dưỡng trẻ đẻ non: - Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh - Nhiễm trùng sơ sinh sớm truyền băng đuờng mẹ thai - Nhiễm trùng sơ sinh mắc phải đặt biệt trên những trẻ có can thiệp nhiều thủ thuật hồi sức như đặt nội khí quản, chuyền dịch nuôi dưỡngbằng dung dịch Glucose Vàng da tăng bilirubine tự do - Bệnh lý não : thường gặp bệnh nhuyễn hóa chất trắng(Leucomalacie), xuất huyết trong não thất do thiếu oxy hoặc do giảm tỷ prothrombine - Bệnh lý thuộc về chuyển hóa như hạ đường máu hoặc hạ calci máu(Xem chi tiết trong bài hạ calci máu trẻ sơ sinh) - Bệnh lý thuộc về tiêu hóa như trào ngược dạ dày-thực quản,không dung nạp được sữa pha - Hạ thân nhiệt (có thể nằm trong bối cảnh bệnh lý) 7.3. Sơ sinh đẻ yếu Những tai biến gặp phải trong quá trình nuôi dưỡng trẻ đẻ yếu - Thiếu oxy:có thể xuất hiện ngay trong tử cung, những cơn co thắt tử cung trong khi chuyển dạ có thể làm nặng nề thêm tình trạng thiếu oxy này và làm bộc lộ ra tình trạng có sẵn . Thiếu oxy có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng , có thể bệnh cảnh ngạt , hít nước ối, thiếu máu cục bộ thiếu oxy , có thể làm nặng nề thêm tình trạng hạ đường máu có sẵn, suy tim sung huyết - Hạ đường máu: thường hay xảy ra ở loại trẻ này. Nó được định nghĩa hạ đường máu khi tỷ lệ đường trong máu < 3% hoặc dưới 2 mmol.Nó có những triệu chứng lâm sàng sau đây: run, co giật,giảm trương lực cơ, ngưng thở, nhưng cũng có những trường hợp hạ đường huyết nhưng không có triệu chứng lâm sàng rõ.Tuy nhiên cần phải cảnh giác để phát hiện ra vì sẽ có những di chứng tinh thần kinh trầm trọng sau này - Hạ thân nhiệt: Là một nguy cơ thường hay gặp ở trẻ đẻ yếu khi tiếp xúc với nhiệt độ của môi trường trong phòng sinh.
  35. Tình trạng hạ đường máu và hạ calci máu sẽ làm cản trở sự sinh nhiệt mặt khác sự phân ly nhiệt lớn vì bề mặt da tương đối lớn so với cân nặng của cơ thể .Mô mỡ mỏng làm dễ cho sự mất nhiệt bằng bức xạ. - Đa hồng cầu: Do bởi sự tăng sản sinh erythropoietine (Tỷ lệ trong máu cuống rốn tăng cao ) nó cũng có thể dẫn đến tình rạng giảm oxy trong bào thai, ngoài ra sự giảm oxy trong khi sinh có thể dẫn đến tình trạng tưới máu từ bánh nhau qua thai ; sự tăng thể tích máu theo sau sự hạ thể tích huyết tương trong 6 giờ đầu có thể đưa đến tăng cô đặc máu và đa hồng cầu . Bệnh cảnh này có thể làm tăng độ quánh của máu . - Viêm ruột hoại tử sơ sinh: Có liên quan đến tình trạng giảm oxy và tăng cô đặc máu dẫn đến thiếu máu cục bộ mạc treo. 7.4. Sơ sinh già tháng Có thể phân độ già tháng một cách chung nhất như sau: Độ già tháng Độ I Độ II Độ III Da Bong Bong từng mảng Bong diện tích rộng Cuống rốn Héo Vàng úa Xanh thẫm phân su Móng tay móng chân Dài Dài, vàng Dài, xanh thẫm màu phân su Những nguy cơ gặp phải trong quá trình chăm sóc trẻ sơ sinh già tháng: - Suy thai cấp hoặc mạn, có thể ngạt do hít nước ối - Bệnh lý não cấp thiếu máu cục bộ do thiếu oxy - Cung cấp dinh dưỡng giảm có thể dẫn đến hạ đường máu. Tiên lượng gần tùy theo mức độ suy thai có tổn thương thần kinh nặng hay nhẹ, thường tiên lượng tử vong cao nếu có ngạt nặng gây tổn thương nặng nề ở hệ thần kinh hoặc hạ đường máu không điều trị đúng. 8. Những bệnh lý ngoại khoa sơ sinh cần điều trị cấp cứu - Teo thực quản: Xem bài cấp cứu ngoại khoa - Teo và hẹp ruột: là nguyên nhân quan trọng gây tắc ruột ở trẻ sơ sinh. Teo ruột là hiện tượng tắc ruột bẩm sinh do bít tắc hoàn toàn lồng ruột, chiếm 95%; còn hẹp ruột là bít tắc không hoàn toàn lòng ruột dẫn đến bán tắc ruột, chiếm 5%. Các biểu hiện lâm sàng chủ yếu của teo ruột gồm nôn ra dịch mật, bụng chướng và không ỉa phân su ngay từ ngày đầu sau đẻ. Xem bài cấp cứu ngoại khoa - Tắc tá tràng - Tắc ruột phân su - Viêm phúc mạc phân su - Thoát vị cơ hoành bẩm sinh - Dị tật hậu môn - trực tràng - Hẹp phì đại môn vị - Hẹp lỗ mũi sau - Hội chứng Pierre-Robin 9. Chăm sóc trẻ sơ sinh 9.1. Chăm sóc tại nhà hộ sinh 9.1.1. Những nét chính trong chăm sóc trẻ sơ sinh tại nhà hộ sinh: Trẻ sơ sinh đủ tháng bình thường có thể ở lại nhà hộ sinh, nơi nó được sinh ra từ 4 đến 7 ngày. Trong giai đoạn này phải thăm khám sơ sinh lần thứ 1 nhằm những mục tiêu sau: - Bắt đầu cho bú - Phát hiện bệnh lý trên lâm sàng, những bệnh lý nội khoa và ngoại khoa cần điều trị cấp cứu.
  36. - Nếu phát hiện bệnh vượt quá khả năng của bác sĩ tại nhà hộ sinh sẽ có hướng chuyển trẻ lên khoa nhi sơ sinh gần nhất Phải tôn trọng những nguyên tắc vệ sinh. Phải rửa tay thường xuyên. Có bồn rửa tay đạp bằng chân, xa phòng sát khuẩn, giấy lau tay. Gỉai thích cho mẹ và những người đến thăm để phòng chống nguy cơ nhiễm trùng. 9.1.2. Chăm sóc cụ thể - Trong phòng sinh: lau chất gây bằng khăn vải có tẩm nước muối sinh lý. Cuống rốn và pince nhựa kẹp rốn được bọc quanh bởi một miếng gạc vô trùng và băng bằng băng vải vô trùng, được thay hàng ngày. Aó quần và tả lót nên may bằng vải. Phòng nhiễm trùng mắt bằng cách nhỏ vào mỗi mắt một giọt Nitrate bạc 1% để sát khuẩn, riêng cho từng đứa trẻ, hoặc thuốc nhỏ mắt bằng kháng sinh. - Tiếp theo đó: tắm trẻ hàng ngày bằng khăn vải với nước muối sinh lý, chỉ thực sự tắm ướt cho trẻ khi cuống rốn đã rụng thành sẹo hòan toàn, có thể tắm với dung dịch xà phòng thích hợp với pH da của trẻ sơ sinh. Không nên dùng kem hoặc sữa tắm vì có thể gây phản ứng dị ứng. Một số dung dịch như Eosine 2% có thể dùng để sát khuẩn,lau khô; bột tal, bột kẽm và đồng có thể bảo vệ mông và bẹn. Tuy nhiên thay tã lót mỗi khi đái ướt là cách tốt nhất để chống hăm lóet ở bẹn. Trong khi tắm sẽ chùi mắt, mũi, tai bằng bông cục cuộn tròn tẩm nước muối sinh lý. Cho bú sữa mẹ hoặc sữa pha , các bữa bú phải thích hợp với chu kỳ ngủ-thức của trẻ đặt biệt trong những tuần đầu. Trường hợp bú sữa mẹ: trước mỗi bữa bú mẹ phải lau quầng vú bằng gạc vô trùng Có thể cho thêm vitamine ngay trong những ngày đầu tiên hoặc ngay sau khi ra khỏi nhà hộ sinh: vitamine C 50 mg/ngày; vitamine D 800-1000UI/ ngày. Cho thêm sắ chưa cần thiết ở giai đoạn này đối với trẻ sơ sinh bình thường. Cần cho thêm Fluor liều 0,25 mg/ngày. Kiểm tra thân nhiệt, thường giao động nhiều theo thân nhiệt môi trường trong giai đoạn này. Nếu cần thiết cho thuốc bằng đường tiêm bắp, thì không bao giờ được tiêm vào mông ngay cả trên ngoài vì có nguy cơ gây tổn thương dây thần kinh toạ, thích hợp nhất là tiêm ở phần giữa đùi mặt trước hoặc mặt ngoài, vị trí này tương đương với thân xương đùi, dùng tay véo da lên rồi chích vào. 9.2. Chăm sóc tuần đầu tiên tại nhà Vẫn còn nằm trong giai đoạn thích nghi, kéo dài trung bình vào cuối tháng đầu. - Chăm sóc hàng ngày: Ngay sau khi rốn khô, không cần băng rốn nữa; có thể rốn rụng để lại nụ rốn, có thể dùng nitrate bạc để chấm làm nhanh quá trình thành sẹo. Có thể có thoát vị rốn trong những tháng đầu tiên cần băng rốn bằng băng chun dãn. Tắm bằng nước phải được tiến hành ngay sau khi rốn rụng, không cần phải tắm hàng ngày, điều này phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của trẻ và của cả bà mẹ. - Dinh dưỡng: + Dinh dưỡng bằng sữa mẹ: Cho bú càng sớm càng tốt ngay sau sinh để có thể bú được sữa non ( là sữa mẹ sản xuất vài ngày đầu sau sinh), cho bú theo nhu cầu của trẻ, trẻ càng bú càng tăng sự xuống sữa. Nên cho bú một lần một vú để trẻ có thể tận dụng trong một bữa bú cả sữa đầu và sữa cuối, rồi lần bú sau thay qua bầu vú khác, để tránh hiện tượng cương sữa nếu chì cho bú một vú. Những trường hợp chống chỉ định cho bú sữa mẹ: - Mẹ đang bị lao tiến triển - Mẹ bị nhiễm trùng nặng - Thuốc điều trị bệnh lý tuyến giáp - Thuốc điều trị bệnh tâm thần kinh
  37. - Thuốc chống đông máu và chống ung thư + Dinh dưỡng bằng sữa nhân tạo: Chế phẩm sữa pha trên thị trường có nhiều, trên nguyên tắc pha gần giống sữa mẹ: rất ít ngọt, các thành phần lipide, caséine, muối gần giống sữa mẹ. Dùng sữa pha làm giảm khả năng chống nhiễm trùng của trẻ. Số luợng và số lần cho bú phải tùy vào tuổi thai và cân nặng của trẻ sơ sinh, trường hợp trẻ non tháng, phản xạ mút và nuốt chưa tốt có thể cho chuyền nhỏ giọt qua sonde dạ dày. Đối với trẻ đẻ non phải chọn loại sữa pha dùng cho trẻ đẻ non. Trẻ đẻ non có cân nặng< 1500g, cho chuyền dịch trong những ngày đầu tiên( thường trong một tuần đầu), sau d0ó tùy theo tình trạng của trẻ cho bú liều sữa tăng lên dần dần, cho sữa mẹ hoặc sữa đẻ non. Trẻ có cân nặng từ 1500g đến 2000g: Sơ sinh đẻ non bình dưỡng Sơ sinh đẻ non thiểu dưỡng(SSNon yếu) Ngày thứ 1 60ml/kg Ngày thứ 1 80ml/kg Ngày thứ 2 80 ml/kg Ngày thứ 2 100ml/kg Ngày thứ 3 100ml/kg Ngày thứ 3 120ml/kg Ngày thứ 4 120ml/kg Ngày thứ 4 140ml/kg Ngày thứ 5 140ml/kg Ngày thứ 5 160ml/kg Ngày thứ 6 160ml/kg Ngày thứ 6 180ml/kg Ngày thứ 7 180ml/kg Ngày thứ 7 200ml/kg Ngày thứ 8 200ml/kg Ngày thứ 8 220ml/kg Tùy theo tình trạng của trẻ cho chuyền Tốt nhất là dùng sữa mẹ sữa nhỏ giọt liên tục bằng máy qua Nếu không có sữa mẹ phải dùng loại sonde dạ dày rồi nhanh chóng chuyển sữa pha đặc biệt dùng cho trẻ đẻ non sang không liên tục. yếu, cho chuyền nhỏ giọt sữa liên tục Dùng sữa mẹ là tốt nhất hoặc xin sữa qua sonde dạ dày bằng máy cho đến của người mẹ khác khi cân nặng đạt được 1800g, chuyền sang không liên tục lúc đầu cho thành 10 bữa bú, tiếp đó 8 bữa rồi sau đó giảm thành 7 bữa nhưng tổng lượng sữa trong ngày vẫn giữ như cũ Trẻ có cân nặng từ 2000-2500g Ngày thứ 1: 100ml được phân thành 4 * 10 + 4 * 15 Ngày thứ 2: 140ml được phân thành 4 * 15 + 4 * 20 Ngày thứ 3: 200ml được phân thành 8 * 25 Ngày thứ 4: 240ml được phân thành 8 * 30 Ngày thứ 5: 300ml được phân thành 4 * 35 + 4 * 40 Ngày thứ 6: 360ml được phân thành 8 * 45 Ngày thứ 7: 400ml được phân thành 8 * 50 Ngày thứ 8: 440ml được phân thành 8 * 55 Tốt nhất là sữa. Đối với trẻ đẻ yếu dùng sữa mẹ ít nhất trong 3 ngày sau đó nếu không có sữa mẹ có thể thay bằng sữa khác Cân nặng trên 2500g và trẻ sơ sinh đủ tháng: Ngày thứ 1 6 * 10 Ngày thứ 8 đến ngày thứ 15: 6 * 70 Ngày thứ 2 6 * 20 Ngày thứ 15 đến ngày thứ 21: 6 * 80 Ngày thứ 3 6 * 30 Ngày thứ 21 đến ngày thứ 30: 6 * 90 Ngày thứ 4 6 * 40 Lúc 1 tháng tuổi: 6 * 100 Ngày thứ 5 6 * 50 Lúc 1 tháng 1/2: 6 * 110 Ngày thứ 6 6 * 60
  38. Ngày thứ 7 6 *70 CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH CÂU HỎI KIỂM TRA 1. Định nghĩa giai đoạn sơ sinh : A. Từ 1- 7 ngày sau sinh B. Từ 1- 28 ngày sau sinh C. Từ tuần thai thứ 28 đến ngày thứ 7 sau sinh D. Từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 30 sau sinh E. Từ tuần thứ đến tuần thứ 4 sau sinh 2. Định nghĩa giai đoạn sơ sinh sớm: A. Từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 7 sau sinh B. Từ ngày thứ 8 đến ngày thứ 28 sau sinh C. Từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 28 sau sinh D. Từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 30 sau sinh E. Sau 2 tuần 3. Một sản phụ tính theo ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng ở tuổi thai 41 tuần. Sau sinh trẻ bú yếu, mẹ sợ cháu bị bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh sớm. Bạn khám gì đầu tiên : A. Đánh giá tuổi thai theo tiêu chuẩn sản khoa B. Hỏi xem kinh nguyệt mẹ đều hay không đều C. Hỏi xem ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng là ngày nào D. Hỏi xem bề cao tử cung khi mang thai tháng cuối cùng là bao nhiêu E. Khám đánh giá tuổi thai theo tiêu chuẩn hình thái 4. Sản phụ mang thai con so kinh nguyệt không đều, 2 tháng có kinh một lần, đã mất kinh một tháng nhưng làm siêu âm vẫn chưa thấy có thai trong tử cung. Lần này tính theo kỳ kinh cuối cùng sản phụ chuyển dạ ở tuổi thai 41 tuần. Với tình huống này câu nào sau đây là hợp lý nhất: A. Trẻ sơ sinh sinh ra đời có khả năng ở tuổi thai 41 tuần B. Trẻ sơ sinh ra đời không thể có tuổi thai 41 tuần C. Chỉ dựa vào tiêu chuẩn thần kinh để khám và đánh giá tuổi thai D. Chỉ dựa vào phản xạ nguyên thuỷ tuỷ sống để khám và đánh giá tuổi thai E. Tất cả các câu trả lời đều sai 5. Khi làm bệnh án trẻ sơ sinh, khai thác bệnh sử phần diễn biến chuyển dạ của mẹ cần nắm yếu tố nào sau đây: A. Thời gian vỡ ối B. Số con đã sinh C. Đường sinh (đườngdưới, mổ đẻ hoặc đẻ có can thiệp bằng thủ thuật sản khoa khác) D. Tiền sử những lần sinh trước E. Tất cả các câu trả lời đều không chính xác 6. Sản phụ sinh con rạ, lần mang thai đầu tiên lúc 6 tháng mẹ bị sốt rồi sẩy thai không được điều trị nguyên nhân, 10 tháng sau mẹ mang thai lại, tuổi thai 36 tuần, ối vỡ giờ thứ 13, mẹ không sốt, đẻ ra bé gái nặng 2800 gr, tuổi thai theo tiêu chuẩn hình thái là 35 - 36 tuần. Về điều trị kháng sinh cho em bé, câu nào sau đây là hợp lý nhất : A. Có 1 yếu tố nguy cơ chính trong tiền sử mẹ, cần điều trị B. Có 2 yếu tố nguy cơ chính trong chuyển dạ, cần điều trị C. Có nhiều yếu tố nguy cơ, cần điều trị D. Không nên cho kháng sinh, phải theo dõi trong ít nhất 48 giờ E. Không nên cho kháng sinh hải theo dõi ít nhất 6 giờ đầu sau đẻ
  39. 7. Sản phụ sinh con so, chuyển dạ 3 ngày. Sinh thường đường dưới, bé trai APGAR 8/ phút thứ 1, 9 / phút thứ 5. Sau sinh 9 giờ trẻ bú vào nôn ra, rồi bú kém dần đi. Theo bạn xử trí nào sau đây là đúng nhất: A. Theo dõi tiếp các dấu hiệu nôn, bú kém B. Theo dõi tiếp 4 dấu hiệu: nôn, bú kém, rối loạn thân nhiệt, ỉa chảy C. Theo dõi tiếp 4 dấu hiệu: nôn -bú kém, rối loạn thân nhiệt, ngủ nhiều, ít vận động D. Cho liền kháng sinh E. Làm xét nghiệm công thức máu, theo dõi tiếp lâm sàng trong khi chờ kết quả xét nghiệm 8. Sản phụ sinh con so, thời kỳ chuyển dạ 16 giờ, ối vỡ 1 giờ, rặn đẻ > 45 phút. Đẻ can thiệp thủ thuật vì rặn đẻ lâu. Trẻ sinh ra khóc to, bú tốt. Đến 18 giờ sau sinh cháu bú vào nôn ra và sờ thấy 2 bàn chân lạnh. Em bé này có khả năng bị nhiễm trùng sơ sinh sớm vì: A. Rặn đẻ lâu là yếu tố nguy cơ B. Rặn đẻ lâu và có triệu chứng lâm sàng C. Có 2 triêu chứng lâm sàng D. Xét nghiệm CRP dương tính mới chẩn đoán được E. Xét nghiệm CTM có tăng số lượng bạch cầu > 25000/mm3 mới kết luận được 9. Định nghĩa sơ sinh đủ tháng theo tuổi thai: A. Tuổi thai từ 37 - 40 tuần B. Tuổi thai từ 37- 42 tuần C. Tuổi thai từ 38 - 42 tuần D. Tuổi thai từ 38 - 41 tuần E. Tuổi thai 40 tuần 10. Định nghĩa sơ sinh đẻ non theo tuổi thai dưới hoặc bằng : A. 37 tuần B. 36 tuần C. 35 tuần D. 38 tuần E. 32 tuần ĐÁP ÁN 1B 2A 3E 4B 5A 6C 7E 8B 9C 10A TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. D.ISAACS,E.R.MOXON. Neonatal infections. Butterworth - Heinemann Ltd. Oxford. 1991, Surveillance in the neonatal unit. Pp191-197. 2. J.V.BENETT, P. S BRANCHMAN, HOSPITAL INFECTIONS, Little brown and Company(Inc). Boston Toronto 1986 Antibiotics and nosocomial infection. Pp171-194 3. J.W.St GEME III, M.C.HARRIS. Coagulase - Negative Staphylococcal infection in the neonatal clin.perinatal 1991, Pp281-302 4. J.E BALEY, Neonatal Candidasis: the current Challenge. Clin perinatal 1991. 18,2: 263- 280 5. Laugier J, Soins aux nouveau ne avant, pendant, apres la naissance, 2003, Pp 102 - 200
  40. CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ NHỮNG RỐI LOẠN CÓ KINH GIẬT Ở TRẺ EM. Mục tiêu 1. Trình bày được tầm quan trọng, dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh & cách phân loại kinh giật của ILAE . 2. Thực hiện được các biện pháp sơ cứu khi tiếp nhận 1 trẻ đang bị kinh giật. 3. Hỏi bệnh sử được , khám lâm sàng được khi gặp 1 trẻ bị kinh giật. Mô tả được các đặc điểm lâm sàng của một số thể kinh giật thường gặp . 4. Hướng dẩn được cho gia đình cách điều trị chăm sóc môt trẻ bị kinh giật , co giật , động kinh.Nếu công tác tại tuyến Y tế cơ sở thì biết cần làm ngay những gì trước và trong khi chuyển bệnh nhi lên tuyến trên . 1. Tầm quan trọng của vấn đề kinh giật ở trẻ em - Đây là một rối loạn rất thường gặp . - Đây là một tình trạng cấp cứu vì có thể gây tử vong cho trẻ trong cơn hoặc để lại di chứng thần kinh nếu không được sơ cứu tốt. - Đây là một rối loạn làm gia đình rất lo lắng và mất bình tĩnh nên người thầy thuốc phải nắm vững các nguyên tắc sơ cứu để bình tĩnh xử trí vì điều đó giúp trấn an người nhà . - Ở trẻ em, vì nguyên nhân gây kinh giật rất phong phú nên hình thái lâm sàng cũng rất đa dạng, do đó người thầy thuốc phải nắm vững cơ chế bệnh sinh, cách phân loại, từ đó biết thăm khám một cách hệ thống, cũng như biết sắp xếp các nguyên nhân theo một chìa khoá mã giúp trí nhớ hầu khỏi bỏ sót chẩn đoán nguyên nhân trong lúc khai thác bệnh sử, tiền sử, cũng như lúc thăm khám lâm sàng, đề xuất xét nghiệm. 2. Một số đặc điểm dịch tễ học có liên quan đến kinh giật Theo OMS thì 2.1.Tỷ lệ hiện mắc (prevalence): 7/1000 dân. 2.2.Tỷ lệ mắc mới hàng năm( Incidence):Tại các nước đã phát triển là 50/100.000; Nhưng tại các nước đang phát triển là 100/100.000 dân. 2.3.Tỷ lệ tử vong : Ở Anh quốc , tỷ lệ tử vong ở người trẻ tuổi có kinh giật thì cao gấp đôi đến gấp ba so với tỷ lệ tử vong chung theo tuổi. 2.4.Giới và mùa : Không có sự khác biệt . - Nelson và Ellenburg đã theo dõi 54.000 trẻ em từ sơ sinh đến 4 - 7 tuổi, thì có 1.821 trẻ (3.3%) là có co giật 1 hay nhiều lần. - Thống kê qua điều tra cơ bản ở một xã miền Bắc và một xã miền Nam Việt Nam của Bộ môn Thần Kinh Đại Học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ trẻ bị co giật nhiều lần và được xác định là động kinh là 2/1000. 3. Phân loại kinh giật Kể từ khi Penfield và Jasper đưa ra bảng phân loại động kinh đầu tiên năm 1954 , cho đến nay cách phân loại đã qua nhiều lần sửa đổi ( P.loại của H.Gastaut 1970; P.loại của ILAE 1981, 1985, 1989; P.loại của hội nghị quốc tế về động kinh tại Paris năm 1992, và và phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10(ICD X-1992) về động kinh của WHO. Sau đây là bảng phân loại của hội nghị quốc tế về động kinh tại Paris năm 1992
  41. 1. Động kinh toàn thể : Có thể là tiên phát hay thứ phát , gồm 1.1. Cơn co cứng - co giật ( cơn lớn ) 1.2. Cơn vắng ý thức ( cơn bé ) 1.3. Cơn co giật. 1.4. Cơn co cứng. ( cơn trương lực ) 1.5. Cơn mất trương lực. 1.6. Cơn bất động. 1.7. Hội chứng West. 1.8. Hội chứng Lennox - Gastaut 2. Động kinh cục bộ : Tất cả động kinh cục bộ đều là động kinh thứ phát , gồm 2.1. Cơn cục bộ đơn giản 2.1.1. Cơn giật cơ cục bộ. 2.1.2. Cơn Bravais - Jackson. 2.1.3. Cơn quay mắt, quay đầu. 2.1.4. Cơn mất ngôn ngữ. 2.1.5. Cơn phát âm. 2.1.6. Cơn cảm giác. 2.1.7. Cơn giác quan riêng lẻ. 2.1.8. Cơn rối loạn thần kinh thực vật. 2.2. Cơn cục bộ phức tạp 2.2.1. Cơn động kinh thuỳ thái dương. 2.2.2. Các cơn động kinh cục bộ phức tạp hoá ( có rối loạn ý thức, toàn thể hoá ) 4. Cơ chế bệnh sinh của cơn kinh giật ( co giật, động kinh) Có thể nói một cách đơn giản : "Kinh giật, co giật, động kinh hay trạng thái động kinh đều là hậu quả biểu hiện của một tình trạng phóng xung điện bất thường, không tự ý và đồng thời của một quần thể những tế bào thần kinh". - Số lượng và vị trí của quần thể tế bào thần kinh tự động phóng xung bất thường sẽ quyết định dạng thức lâm sàng của kinh giật : cục bộ, bán thân hay toàn thân. - Bản chất hay nói đúng hơn là chức năng của một quần thể tế bào thần kinh phóng xung sẽ quyết định bản chất của kinh giật : vận động, giác quan, tri giác, tâm thần hay thần kinh thực vật. - Cường độ và thời gian mà quần thể tế bào thần kinh phóng ra xung điện sẽ quyết định cường độ và thời khoảng kéo dài của cơn kinh giật. - Chúng ta biết rằng hiện tượng phóng xung điện của tế bào thần kinh thực chất chính là một hiện tượng tự khử cực đột ngột để tạo ra một điện thế động. Và cũng tương tự như mọi tế bào khác, tiếp theo sau một giai đoạn khử cực, tế bào phải có một khoảng thời gian để tái phân cực lại rồi mới tự khử cực lại. Do đó : + Bất kỳ tình trạng kinh giật nào cũng có lúc tự chấm dứt khi tế bào không tái cực đủ để tự khử cực. Thời gian kéo dài kinh giật tuỳ thuộc mức độ đồng bộ hoá giữa phát xung và tái cực. + Bất kỳ tình trạng kinh giật nào nếu kéo dài quá mức thì tiếp theo sẽ có một giai đoạn ức chế do tế bào thần kinh bị tiêu hao năng lượng quá mức.
  42. + Nếu những quần thể tế bào thần kinh gần nhau được khử cực đồng loạt 1 cách lần lượt với tần số giống nhau hoặc khác nhau mà lúc nhóm này bắt đầu khử cực thì lại trùng với lúc 1 nhóm kế cận đã được tái phân cực đầy đủ thì hiện tượng khử cực có thể tự duy trì làm cho cơn kinh giật kéo dài (gây nên trạng thái động kinh). 5 . Nguyên nhân gây kinh giật, co giật, động kinh Nguyên nhân gây các rối loạn này thì rất nhiều và thứ tự tần suất thay đổi tuỳ theo lứa tuổi, địa dư và mùa (yếu tố khu vực và mùa quyết định tần suất của một số bệnh nhiễm trùng ). Trong thực hành lâm sàng, để cho việc chẩn đoán nguyên nhân co giật đừng bị bỏ sót thì trong quá trình khai thác bệnh sử, trong lúc khám lâm sàng cũng như lúc đề xuất xét nghiệm phụ, chúng ta cần nhớ chìa khoá mã chẩn đoán nguyên nhân co gịât sau : "I CUT A DIIP VEIN" Chữ "DIIP" đồng âm với "DEEP" nên câu này có nghĩa là :”Tôi cắt phải 1 tĩnh mạch sâu" I = INFECTION : Kinh giật do nguyên nhân nhiễm trùng. Ở Việt Nam chúng ta, mọi trường hợp kinh giật có kèm sốt thì phải nghĩ đến nhóm nguyên nhân này đầu tiên (Ví dụ Viêm màng não mủ, áp xe não, sốt rét ác tính thể não) C = CONGENITAL DISORDERS : Các rối loạn bẩm sinh gây kinh giật. U = UREMIA and OTHER METABOLIC DISORDERS : Kinh giật do tăng u rê máu và các rối loạn chuyển hoá khác. T = TRAUMA : Kinh giật do nguyên nhân chấn thương ( đối với trẻ sơ sinh là chấn thương sản khoa) A = ASPHYXIA and HYPOXIC ISCHEMIC ENCEPHALOPATHY : Bệnh não do ngạt và thiếu ôxy máu. D = DEFICIENCY and DEGENERATIVE DISORDER : Kinh giật do các nguyên nhân thiếu hụt cơ chất hay bệnh thoái hoá. ( Ví dụ thiếu B6 ) I2 = INTOXICATION : Kinh giật do ngộ độc (Ví dụ ngộ độc cà độc dược ) I3 = INBORN METABOLIC ERRORS : Các sai sót chuyển hoá di truyền. ( Ví dụ bệnh ứ đọng galactose) P = PSYCHIC DISORDER : Kinh giật trong các bệnh tâm thần. V = VASCULOCARDIAC DISORDERS : Kinh giật do các nguyên nhân mạch máu và tim.( Ví dụ tắc mạch nã, vở phình mạch) E = EPILEPSIA (Idiopathic) : Kinh giật không rõ căn nguyên I4 = IMMUNOLOGIC DISORDERS : Các kinh giật do nguyên nhân miễn dịch.(Viêm não sau chủng ngừa, viêm não sau thủy đậu) N = NEOPLASIA : Co giật do các khối u não. 6. Mô tả đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán của một số thể kinh giật Sinh viên cần làm quen với một số thể lâm sàng thường gặp để từ đó biết cách khai thác triệu chứng kinh giật. Điều này rất quan trọng vì có khai thác đúng, đầy đủ thì mới có thể phân loại được kinh giật mà chọn lựa nhóm thuốc điều trị thích hợp.[ Xin xem phần phụ lục sẽ được phát tay thêm khi học do số trang của giáo trình này bị hạn chế ] 7. Vấn đề chẩn đoán gián biệt Ở trẻ em cần gián biệt kinh giật với các tình trạng sau 7.1. Những cơn nín thở
  43. Rất thường có ở trẻ em nhỏ, bắt đầu từ 6 - 18 tháng tuổi và mất dần vào khoảng 5 - 6 tuổi. Có hai dạng : dạng tím và dạng trắng - Dạng tím : sau khi bị một kích thích làm trẻ giận dữ hay hờn dỗi, trẻ gào khóc rồi ngừng thở, mặt mày tím tái, trẻ ngất lịm đi, thường có vài cử động giật cơ. - Dạng trắng : sau một kích thích nào đó làm cho trẻ sợ hãi, đứa trẻ có thể có khóc hoặc không khóc, vẻ mặt kinh ngạc hay sợ hãi, ngã xuống đất lịm người đi, thân hình uốn cong như đòn gánh, mà thường trước khi ưỡn cong trẻ có vài cái giật cơ nhẹ. Những cơn nín thở này thường ngắn nhưng nếu cơn kéo dài gây thiếu khí não thì trẻ có thể lên cơn giật toàn thể dạng co cứng, co giật hoặc co cứng-co giật. EEG bình thường. Điều trị bằng thuốc chống động kinh không có lợi ích gì, chủ yếu là phải trao đổi để bố mẹ hiểu để tránh cho cháu những kích thích gây sợ hãi, giận dữ, hờn dỗi. 7.2. Ngất - Ngất ít xảy ra ở trẻ nhỏ nhưng thường ở tuổi dậy thì, nhất là trẻ gái. Ngất là hậu quả của thiếu tưới máu não, thường xảy ra lúc trẻ mệt mỏi hoặc bị một xúc cảm. - Trẻ thường cảm thấy bất an, vã mồ hôi và/hoặc là nhìn mờ trước khi ngã xuống và mất ý thức thoáng qua trong vòng vài phút. 7.3. Các rối loạn giấc ngủ Có thể bị nhầm với hiện tượng kinh giật - Giật cơ trong lúc ngủ rất thường gặp ở người bình thường thuộc mọi lứa tuổi, thường ở các cơ tay, chân vào giai đoạn trước khi thiếp ngủ. - Sợ hãi ban đêm : đang ngủ trẻ có vẻ như thức giấc dậy, tỏ vẻ sợ hãi và lú lẫn rồi nằm ngủ lại. Sáng hôm sau trẻ không nhớ chuyện gì xảy ra trong đêm cả. 7.4. Cơn chóng mặt kịch phát nhẹ - Thường khởi đầu vào lúc 1 - 4 tuổi. - Trẻ có những cơn chóng mặt kèm với vã mồ hôi, mặt mày nhợt nhạt, nhãn chấn, đôi khi đứa trẻ ngã lăn ra đất, cơn kéo dài nhiều phút. Không bị hôn mê. - EEG bình thường. 7.5. Cơn kịch phát múa giật múa vờn gia đình Trẻ có những cơn múa giật-múa vờn và/hoặc là rối loạn trương lực cơ. Cơn thường kéo dài vài phút, không có rối loạn ý thức. EEG bình thường. Nguyên nhân chưa rõ, thường đáp ứng tốt với điều trị bằng Phenytoin hay Clonazepam. 8. Điều trị Về điều trị kinh giật, chúng ta cần nắm vững 2 phần : các nguyên tắc xử trí chung và cách sử dụng các thuốc chống kinh giật. 8.1. Nguyên tắc điều trị 8.1.1. Điều trị triệu chứng Bất kỳ bệnh nhân nào mà đang cơn kinh giật đều cần tiến hành sơ cứu ngay theo các bước theo thứ tự ưu tiên của hồi sức : A, B, C, D.( Xin xem lại bài Hướng dẫn tiếp nhận và sơ cứu cấp cứu ) Sau khi hoàn tất các bước sơ cứu A, B, C, D nói trên, ta mới hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng cẩn thận để cố gắng xác định : - Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây kinh giật (phải luôn luôn duyệt xét từng điểm một trong chìa khoá mã "I CUT A DIIP VEIN"), có xét đến tần suất nguyên nhân theo lứa tuổi. - Loại kinh giật : rất quan trọng trong vấn đề chọn lựa thuốc điều trị lâu dài. 8.1.2. Điều trị nguyên nhân : Cần điều trị tích cực và thích đáng các nguyên nhân và yếu tố thuận lợi (như sốt, rối loạn chuyển hoá, thiếu oxy ) phát hiện được đặc biệt là các nguyên nhân nhiễm khuẩn. 8.1.3. Chăm sóc và theo dõi - Chăm sóc + Chăm sóc vệ sinh : chú ý vệ sinh xoang miệng, thân hình.
  44. + Chăm sóc ăn uống : chú ý bảo đảm đủ glucose tối thiểu. Trong những trường hợp kinh giật kèm hôn mê nặng thì phải lưu ý đến việc hạn chế nước để đề phòng ngộ độc nước do tăng ADH. Tránh rượu. + Chăm sóc đặc biệt liên quan đến bệnh : Đang cơn , việc chăm sóc nhằm bảo đảm các khâu A, B, C, D của hồi sức đã nêu ở trên.Chăm sóc ngoài cơn , đặc biệt là đối với các trường hợp kinh giật tái diễn (động kinh) nhằm làm sao cho bệnh nhân có thể duy trì được những sinh hoạt bình thường trong đời sống nhưng tránh được những nguy cơ gây tử vong tiềm tàng. Cần giải thích và hướng dẫn cho bố mẹ cẩn thận để : Tránh cho trẻ những kích xúc tình cảm, các stress, các tình trạng mệt mỏI; Tránh ngủ thất thường ; Ngăn cấm trẻ chơi một số trò chơi thể thao như bơi lội. Trong các trường hợp động kinh nặng thì tránh để trẻ tự di chuyển bằng các phương tiện như : xe đạp, xe gắn máy, tránh trèo cây, chơi gần lửa, máy móc. - Theo dõi + Theo dõi mức độ giảm của cơn để điều chỉnh liều thuốc chống động kinh. + Theo dõi các biến chứng của kinh giật, đặc biệt là suy hô hấp và sang chấn đầu do té ngã khi lên cơn. + Theo dõi biến chứng của điều trị : khi sử dụng thuốc chống động kinh nhất là khi quyết định dùng lâu dài thì cần nắm vững để theo dõi các biến chứng của thuốc vì phần lớn thuốc đều có tác dụng phụ về tâm thần kinh, máu và chức năng gan. 8.2. Cách sử dụng các thuốc chống kinh giật 8.2.1. Thuốc dùng để cắt cơn co giật đang xảy ra Cần lưu ý : - Nếu cơn giật rất nhẹ (ví dụ chỉ giật nhẹ khu trú ở đầu chi, ở mặt) thì chỉ cần điều trị nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi, chứ không nhất thiết phải dùng thuốc chống kinh giật. - Nếu cơn co giật tương đối mạnh nhất là khi có gây suy hô hấp thì phải cắt cơn giật ngay bằng các thuốc sau. Thuốc Đường Liều lượng Tốc độ tiêm Chú ý dùng truyền Diazepam TM 0,2-0,4 mg/kg (liều tối đa 1-2 mg/ph Suy thở 5 mg 5 tuổi Lorazepam HM 0,5-0,75 mg/kg 1 mg/ph Suy thở TM 0,05 mg/kg (có thể nhắc lại 3 lần) 1 mg/kg/ph Hạ huyết áp, suy tim Phenytoin TM 18-20 mg/kg (có thể pha phổi với dung dịch sinh lý) 2 mg/kg/ph Suy thở 10-20 mg/kg Phenobarbital TM 0,3 ml/kg (pha với dầu Không dùng nếu suy Paraldehyde HM khoáng hay thực vật) thở hay suy gan 8.2.2. Các thuốc để điều trị duy trì đối với các trường hợp kinh giật tái diễn (động kinh) - Các nguyên tắc chung khi dùng thuốc chống động kinh + Cần có chẩn đoán lâm sàng cẩn thận, nhất là phải nhận định cho đúng thể lâm sàng. + Nếu có điều kiện thì nên đo EEG trước khi bắt đầu dùng thuốc. + Chọn lựa loại thuốc cho phù hợp với thể lâm sàng . + Càng dùng ít thuốc để kiểm soát được động kinh thì càng tốt. + Khi đã đạt đến liều thích hợp kiểm soát được động kinh thì phải duy trì liều đó trong 3 - 6 tháng hoặc 12 tháng. Sau đó giảm liều dần. Khi giảm nếu cơn trở lại thì dùng lại liều trước đó. Thuốc phải cho liên tục chứ không được ngắt quãng. Thời gian dùng thuốc tối thiểu là 4 năm kể từ khi kiểm soát được động kinh, thông thường là phải dùng suốt đời.
  45. + Tuỳ theo thời gian bán huỷ của từng loại thuốc mà tổng 1 liều điều trị trong ngày phải chia uống 1 lần, 2 lần hay 3 - 4 lần cho thích hợp. + Không được ngừng thuốc đột ngột trừ khi bị dị ứng, nhiễm độc vì ngừng đột ngột sẽ gây lên cơn trở lại và cơn thường nặng hơn. + Các thuốc chống động kinh là thuốc độc bảng B nên cần phải quản lý cẩn thận. + Khi cho cùng lúc nhiều thuốc chống động kinh thì phải lưu ý đến khả năng có tương tác thuốc. - Chọn thuốc, liều lượng và phân bố liều trong ngày + Trường hợp kinh giật cục bộ (partial) đơn giản hay phức tạp và kinh giật toàn thể dạng co cứng-co giật (cơn lớn) : Thuốc chọn Biệt dược Tổng liều/ngày Số lần uống chia Thời gian bán thường dùng ra/ngày huỷ Phenobarbital Gardenal 4 - 6 mg/kg 1 4 ngày Phenytoin Dilantin 4 - 8 mg/kg 1 (loại viên) 22 giờ (Dihydan) 2 - 3 (loại d.d) Carbamazepin Tegretol 10 - 25 mg/kg 3 - 4 15 giờ Primidone. Mysoline 10 - 25 mg/kg 3 10 giờ Valproic acid Depakene 15 - 60 mg/kg 3 8 giờ - Trường hợp động kinh toàn thể cơn vắng ý thức (cơn nhỏ): Thuốc chọn Biệt dược Tổng liều/ngày Số lần Thời gian bán huỷ thường dùng uống chia ra/ngày Ethosuximide Zarontin 20 mg/kg 2 55 giờ Valproic acid Depakene 15 - 60 mg/kg 3 8 giờ Clonazepam Clonopin 0.01-0.02 mg/kg 2 - 3 18 - 50 giờ Trimethadione Tridione 20 - 40 mg/kg 3 - 4 16 giờ - Kinh giật cục bộ Bravais-Jackson vận động và cảm giác : thuốc chọn lựa là Phenytoin và Carbamazepine với liều như trên. - Thể tâm thần vận động : thuốc chọn lựa theo thứ tự là Carbamazepine, Phenytoin, Primidone và Valproic acid với liều như trên. - Hội chứng West = Thể co thắt tuổi thơ (infantile spasms): Chọn ACTH với liều 25 - 30 đơn vị/24 giờ tiêm bắp ngày một lần hoặc cho uống Prednisone với liều 2 mg/kg/ngày một lần vào buổi sáng.Cho dùng như vậy kéo dài 4 - 6 tuần, rồi giảm liều xuống từ từ trong nhiều tuần trước khi cắt thuốc.Các thuốc khác có thể phối hợp là Valproic acid, Clonazepam và Nitrazepam. - Hội chứng Lennox-Gastaut : thuốc chọn lựa là Valproic acid, Clonazepam, Ethosuximide với liều như trên. 9. Một số vấn đề liên quan đến chăm sóc sức khoẻ ban đầu 9.1.Những trường hợp kinh giật nào cần cho vào viện (tuyến 3 - 4) - Tất cả trường hợp kinh giật có kèm hôn mê, các trạng thái động kinh.
  46. - Tất cả trẻ bị kinh giật đầu tiên mà không rõ nguyên nhân. - Tất cả trẻ kinh giật có kèm sốt và có dấu chỉ điểm nhiễm khuẩn thần kinh hoặc nhiễm khuẩn nặng. - Tất cả trường hợp kinh giật có liên quan với chấn thương. 9.2.Có thể điều trị tại tuyến cơ sở - Các trường hợp kinh giật do sốt cao mà nguyên nhân gây sốt đã xác định là một bệnh lý ngoài hệ thần kinh với mức độ nhẹ hay trung bình như sốt nhiễm virus, lỵ, viêm phổi - Các trường hợp kinh giật tái diễn (động kinh) không có sốt đã được chẩn đoán xác định trước đó tại bệnh viện với điều kiện là cơn động kinh không nặng, trẻ không có rối loạn ý thức, không suy hô hấp sau cơn. 9.3.Giáo dục bố mẹ những gì - Cần giải thích cho bố mẹ rõ tính chất cần thiết của việc điều trị duy trì liên tục và lâu dài bằng các thuốc động kinh vì bản thân một cơn động kinh có thể gây ra những tổn thương não thứ phát (thiếu oxy, chấn thương ) làm cho bệnh ngày càng nặng thêm. Kinh giật nhiều làm trẻ chậm phát triển tinh thần. Do đó cần phải chấp nhận những phản ứng phụ có thể có của thuốc để đổi lại cho việc kiểm soát được động kinh. - Nên giải thích cho bố mẹ biết là phải có một thời gian thăm dò liều mới có thể kiểm soát được cơn. Bố mẹ không nên nóng lòng mà tự ý thay đổi liều hay thay đổi thuốc. - Nếu cơn đã hết kéo dài được 2 năm thì có thể ngừng thuốc. Việc ngừng thuốc phải làm bằng cách giảm dần liều theo hướng dẫn của thầy thuốc; bố mẹ không nên ngừng thuốc đột ngột. - Hướng dẫn cho bố mẹ cách sơ cứu khi xảy ra cơn kinh giật ở nhà : thực hiện các bước A, B đã nói ở trên. - Cần theo dõi cháu sát; luôn luôn động viên trẻ nhưng cần giải thích và khuyên nhủ cháu : Tránh làm việc quá sức; tránh mất ngủ ; tránh leo trèo cây, chơi gần lửa, bơi lội, tránh chơi gần máy móc vì có thể gặp tai nạn chết người lúc lên cơn thình lình. - Nếu dạng thức kinh giật thay đổi hay tần suất tăng lên thì phải đưa vào viện để xác định và bổ sung điều trị. - Hướng dẫn trước cho bố mẹ biết một số tác dụng phụ và độc tính của thuốc chống động kinh có thể xảy ra. 9.4.Góp ý cho bố mẹ trong việc chọn ngành nghề cho trẻ về sau. CO GIẬT Ở TRẺ EM CÂU HỎI KIỂM TRA 1.Phát biểu nào sau đây về kinh giật là đúng: A. Kinh giật là một bệnh rất thường gặp. B. Kinh giật là một rối loạn mà người thầy thuốc phải nắm vững các nguyên tắc sơ cứu để bình tĩnh xử trí vì điều đó giúp trấn an người nhà. C. Kinh giật là hậu quả biểu hiện của một tình trạng phóng xung điện bất thường không tự ý đồng thời của một quần thể những tế bào thần kinh". D. Cả 3 ý đều đúng. E. Chỉ có ý B và C là đúng. 2.Tính chất của cơn kinh giật được quyết định bởi các yếu tố nào sau đây: A. Số lượng và vị trí của quần thể tế bào thần kinh tự động phóng xung bất thường. B. Chức năng của quần thể tế bào thần kinh phóng xung. C. Cường độ và thời gian mà quần thể tế bào thần kinh phóng xung. D. Cả 3 yếu tố trên. E. Chỉ yếu tố 1 và 2 nêu trên. 3.Yếu tố nào sau đây không phải là yếu tố để ILAE xếp loại cơn kinh giật: A. Vị trí biểu hiện của cơn.