›
›

Nhi khoa - Viêm phổi do vi khuẩn

pdf 79 trang vanle 2610
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Nhi khoa - Viêm phổi do vi khuẩn", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfnhi_khoa_viem_phoi_do_vi_khuan.pdf

Nội dung text: Nhi khoa - Viêm phổi do vi khuẩn

  1. VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN . . 3. Hướng dẫn được cho bà mẹ cách phòng bệnh viêm phổi do vi khuẩn. - (VP) ở trẻ em được chẩn đoán nhờ vào tần số thở tăng và dấu rút lõm lồng ngực. - . - : . . . . . - : ) .v ) 2. Dịch tễ học 2.1.Tình hình viêm phổi 2.1.1. Trên thế giới - Tỉ lệ mới mắc viêm phổi : Theo hội nghị quốc tế của TCYTTG (1997), tỉ lệ mới mắc viêm phổi ở trẻ <5 tuổi hàng năm là 3% ở nước đã phát triển và 7-18% ở nước đang phát triển -Tình hình tử vong do viêm phổi Theo số liệu của TCYTTG năm 2000 thì các nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ em <5 tuổi trên toàn cầu là: do suy dinh dưỡng 54%, do tử vong chu sinh 22%, do viêm phổi: 20%, do tiêu chảy 12%, do sốt rét 8 %, do sởi 5%, do HIV/ AIDS 4% và do các nguyên nhân khác 29%. 2.1.2.Ở nước ta - Viêm phổi chiếm khoảng 33% trong tổng số tử vong ở trẻ nhỏ do mọi nguyên nhân. - Khoảng 2,8/1000 số trẻ chết là do viêm phổi. - Với 7 triệu trẻ dưới 5 tuổi trong cả nước, ước tính số chết do viêm phổi không dưới 20.000/ năm. - . - . - 55%.
  2. % 50 40 S. pneumoniae 30 H. influenzae 20 10 S. aureus 0 Biểu đ . (Streptococcus pneumoniae) Hiện nay ). 3.1.1. Dịch tễ học . - 19. - . - . - . - . - . >390 . n lên. . Tuy nhiên trong gia . , nôn mữa. - . . 400
  3. . Đôi khi khởi đầu trẻ đau bụng đột ngột, thường khu trú ở vùng quanh rốn, có khi ở hố chậu phải khiến nhầm với bệnh ngoại khoa. Ngoài ra, trẻ cũng có thể có biểu hiện của màng não như đau đầu, nôn mữa, kích thích, cứng cổ. Có thể kèm theo herpes ở môi và quanh mũi. , gõ đ , ho khan, sau đ . ng - 14.000-40.000 /mm3 < 5000/mm3 . - PaO2 , PaCO2 . - 30%. - . - - . - . Tuy nhiên trên lâm sàng có thể hướng đến VP do PCK với bệnh cảnh xảy ra đột ngột ở trẻ lớn, có biểu hiện của “ viêm màng não”, “ viêm ruột thừa” hay có herpes ở môi, quanh mũi cùng hội chứng đặc phổi điển hình. - . Do đó khám tỉ mỉ có hệ thống sẽ phát hiện được viêm phổi. Nếu nghi ngờ, có thể chụp X.quang ngay để xác định chẩn đ . . Tuy nh . 1%. - Theo chương trình NKHHCT và IMCI( 2000) có thể dùng Amoxicilline và Bactrim và Penicilline. - - đ . Thời gian điều trị 8-10 ngày. - : Erythromycine 30- 50mg/ - . - .
  4. . Hemophilus influenzae . . - Giai đ . - . rải rác. Đ . . - . - . - . - . đoán . : - . - . - . - i. - ) - . - . - Theo chương trình NKHHCT và IMCI (2000) có thể điều trị VP do HI bằng Amoxicilline và Bactrim. - . - - - .
  5. - . X q - . 3.3. Viêm phổi do tụ cầu ( Staphylococcus Aureus) 3.3.1. Dịch tễ Viêm phổi do tụ cầu ( VPTC ) là một bệnh nhiễm trùng nặng, tiến triễn nhanh, dễ dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và điều trị thích đáng. - Trước đây tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong cao. Theo Trần Qụy , năm 1979, tỉ lệ VPTC là 54,16 %. Hiện nay VPTC ngày càng giảm nhưng chưa có tài liệu công bố cụ thể. - Thường gặp ở trẻ nhỏ hơn trẻ lớn ( 90% ở trẻ < 1 tuổi và 70% ở trẻ < 6 tháng), trẻ trai bị nhiều hơn trẻ gái. - Năm 1952, Alison và Lelong cho rằng 9/10 các trường hợp viêm phổi màng phổi ở trẻ em là do tụ cầu. Điều này nói lên tính phổ biến của bệnh. - Đa số trường hợp xảy ra từ tháng 10 đến tháng 5.Riêng nước ta hay gặp ở những tháng nóng nực (mùa hè thu ), liên quan đến vấn đề vệ sinh da. - Đường vào chủ yếu là da, mũi họng. Ngoài ra có thể là đường nhiễm trùng huyết, tiêu hóa hoặc do điều trị ( truyền dịch, đặt catheter ). 3.3.2. Bệnh sinh và bệnh học Tụ cầu là vi khuẩn gram + sống tập trung thành từng nhóm như chùm nho, dễ mọc trên môi trường thông thường và cho các khuẩn lạc trắng hay màu trong đó tụ cầu vàng là tụ cầu gây bệnh.Tuy nhiên các tụ cầu khác cũng có thể gây bệnh khi thay đổi màu sắc. Do đó tụ cầu gây bệnh là tụ cầu có 2 tiêu chuẩn chính sau : - Khả năng sản xuất men coagulase - Làm lên men Manitol trên môi trường Chapmann Ngoài coagulase và hemolysine, tụ cầu vàng còn sản xuất leucocidine và staphylokinase. - Leucocidine làm phá hủy bạch cầu và là nguyên nhân gây thoái hóa bạch cầu hạt và tổn thương màng tế bào phế nang. - Staphylokinase làm tan đông tụ máu do hoạt động của plasminogene huyết tương. - Hemolysine là ngoại độc tố gồm 4 loại : + -Toxin tác dụng lên màng tế bào và gây hoại tử tổ chức, hủy hoại bạch cầu, gây ngưng tập tiểu cầu và co thắt cơ trơn. + - hemolysin thoái hóa sphingomyelin, gây tan máu do hủy hồng cầu. + - hemolysin phá vỡ màng tế bào bởi tác dụng như một chất tẩy (detergent -like action ). + - hemolysin cũng tác dụng lên màng tế bào. - Enterotoxin gây nôn mửa và ỉa chảy. - Coagulase tương tác với một yếu tố của huyết tương tạo ra một hoạt chất làm biến đổi fibrinogene thành fibrine có tác dụng làm đông huyết tương. Do đặc tính dễ lây lan và do có nhiều men và độc tố nên tụ cầu là loại vi khuẩn nguy hiểm, gây nên những tổn thương hoại tử ở nhu mô phổi hay tạo thành những bóng hơi, gây nhiều biến chứng tràn khí, tràn mủ màng phổi và rất dễ nhờn kháng sinh , rất khó điều trị. Tụ cầu gây tổn thương PQPV tập trung, thường chỉ một bên hoặc trội hẳn một bên so với bên kia (đa số là bên phải ).Đặc trưng của tổn thương là xuất huyết hoại tử lan tỏa và nang hóa không đồng đều .Màng phổi thường bị phủ bởi một lớp fibrine mủ dày. Cũng có nhiều ổ abcès hình thành gồm tụ cầu, bạch cầu, hồng cầu và tổ chức hoại tử. Nếu ổ abcès nhỏ cạnh màng
  6. phổi vỡ có thể gây TK- TMMP, sau đó ăn mòn một nhánh phế quản tạo ra một đường dò phế quản - màng phổi và nếu có van sẽ gây ra 1 loại TKMP có áp lực cao rất nguy hiểm . 3.3.3. Lâm sàng gồm 3 giai đoạn : - Giai đoạn khởi phát ( giai đoạn sơ nhiễm tụ cầu ) Tổn thương luôn thứ phát sau một thời gian sơ nhiễm tụ cầu ở da, tai ,mũi họng và đường tiêu hóa từ 8 đến 10 ngày . Trong giai đoạn này có thể có những triệu chứng lâm sàng kín đáo như kém ăn, sụt cân, sốt nhẹ, thỉnh thoảng ho, rối loạn tiêu hóa. Những triệu chứng này không có gì đặc hiệu nên dễ bỏ qua . - Giai đoạn toàn phát ( giai đoạn nhiễm khuẩn nhiễm độc ) + Lâm sàng : bệnh xuất hiện đột ngột và tiến triển rất nhanh với các biểu hiện : * Triệu chứng toàn thân: sốt cao 39- 40 độ C, vẻ mặt xanh tái, nhiễm trùng nhiễm độc, li bì hoặc kích thích vật vả . * Triệu chứng suy hô hấp: khó thở nhanh, tấn số thở > 50 lần / phút, khó thở ậm ạch, co kéo các khoảng gian sườn, hõm ức, thượng vị rõ, phập phồng cánh mũi, tím tái, vẻ mặt hốt hoảng lo lắng. * Triệu chứng rối loạn tiêu hóa: bú kém, nôn mửa, đi chảy, đặc biệt nỗi bật là dấu chướng bụng . * Triệu chứng thực thể ở phổi: thay đổi tùy theo mức độ tổn thương. Gõ có thể có vùng đục nhẹ, nghe RRPN hơi giảm, ít ran ẩm nhỏ hạt, ran rít . Tóm lại về lâm sàng giai đoạn toàn phát giống PQPV nhưng khi thấy triệu chứng toàn thân nặng kèm khó thở nhiều, bụng chướng và tiến triển nhanh thì khiến người thầy thuốc hướng đến VPTC, nhất là khi có tiêu điểm nhiễm trùng ở da thì chẩn đoán dễ dàng hơn. Trong giai đoạn này cũng có thể có biểu hiện ở màng phổi như TM, TKMP và có bóng hơi ở nhu mô phổi nhưng ít gặp. Tại tuyến y tế cơ sở, nghi ngờ VPTC khi có các dấu chứng đơn giản như sau: * Sốt cao, xanh tái, bú kém hoặc không uống được. * Bụng chướng, đi chảy. * Thở nhanh >50 lần/ phút, có rút lõm lồng ngực. * Có nhọt ở da . + Cận lâm sàng : * X. Quang : phải chụp nhiều lần vì lúc đầu có thể có biểu hiện nhẹ nhưng rất nhanh chóng trở nên nặng . Sự biến chuyển nhanh của X. quang trong vài giờ từ một PQPV biến thành TM, TKMP hoặc TM- TKMP có bóng hơi kèm theo hay không rất có giá trị gợi ý VPTC. Do đó nếu nghi ngờ VPTC thì nên theo dõi X quang với những khoảng thời gian đều đặn. Sự cải thiện lâm sàng thường xảy ra trước X quang vài ngày đến vài tuần. Ở nhu mô phổi: nhiều nốt mờ to nhỏ không đều rải rác, đôi khi tập trung theo thùy hoặc là phân thùy. Đôi khi có bóng hơi. Ở màng phổi trong giai đoạn này ít gặp hình ảnh tràn mủ hoặc là tràn khí màng phổi. * Công thức máu : Trẻ lớn bạch cầu thường tăng cao trên 20000/mm3, đa nhân trung tính chiếm ưu thế. Trẻ nhỏ bạch cầu có thể ở trong giới hạn bình thường. Bạch cầu < 5000/mm3 là dấu hiệu tiên lượng xấu. * Cấy dịch khí phế quản: có tụ cầu cho phép chẩn đoán xác định, có tụ cầu trong dịch mũi họng không có giá trị chẩn đoán. * Cấy máu: có thể (+).
  7. * Dịch màng phổi : chọc dò màng phổi được tiến hành ngay để chẩn đoán xác định tràn mủ màng phổi. Dịch màng phổi rất có giá trị để chẩn đoán vi khuẩn, qua đó biết được kháng sinh đồ. Đây là một dịch viêm với tế bào đa nhân 500 - 100.000/mm3, protein > 2,5g/dl. + Diễn biến có thể có 3 khả năng : * Tử vong : tình trạng toàn thân nặng, triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân rõ, trẻ ngày càng khó thở tím tái, bụng chướng căng, trụy tim mạch, suy hô hấp và tử vong. * Khỏi bệnh : nếu chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời thì nhiệt độ trở về bình thường, khó thở giảm, bớt chướng bụng, ăn được, lên cân. Giai đoạn nhiễm khuẩn nhiễm độc qua khỏi trong vòng 2- 6 tuần. * Biến chứng: ở nhu mô phổi có thể có những bóng hơi, có khi bóng hơi to gây chèn ép phổi gây khó thở hoặc có thể gây biến chứng TM, TKMP làm bệnh nặng thêm . - Giai đoạn biến chứng Giai đoạn này có thể xảy ra 2 tình huống : + Tình trạng toàn thân tốt hơn, trẻ ăn được, lên cân, giảm sốt, các triệu chứng cơ năng và thực thể giảm dần, các xét nghiệm trở về bình thường, trẻ khỏi bệnh hoặc có thể còn những bóng hơi . + Hoặc bệnh tiến triển nặng hơn, do các biến chứng ở màng phổi. Như vậy trong giai đoạn này ta có thể gặp : * Bóng hơi Tổn thương giải phẫu bệnh lý của tụ cầu phổi- màng phổi chủ yếu là hiện tượng viêm có nung mủ gây nên những ổ abcès nhỏ ở nhu mô phổi, thành phế quản cũng có những ổ abcès nhỏ hoại tử và có thể bị thủng. Khi thở những ổ abcès hoại tử đó như một van có nắp . Khi hít vào không khí tràn vào nhu mô phổi, khi thở ra van đóng lại. Đó là cơ chế hình thành những bóng hơi, những bóng hơi này hình tròn hoặc bầu dục, to nhỏ không đều, bờ mỏng rõ nét và đều như bút chì, to dần ra tới chừng mực nào đó sẽ giữ nguyên thể tích rồi thu nhỏ và biến mất, có thể có nhiều hoặc chỉ một bóng hơi. Bóng hơi chỉ tình cờ phát hiện được trên X.quang, còn biểu hiện lâm sàng kín đáo. Nếu bóng hơi to quá sẽ ảnh hưởng đến hô nấp, trẻ khó thở do chèn ép hoặc do bóng hơi vỡ gây tràn khí màng phổi. Bóng hơi có thể mất đi trong vài ngày hoặc tồn tại trong vài tháng rồi tự khỏi không để lại di chứng. Vì vậy không nên vội vàng can thiệp, chỉ can thiệp khi nào có biến chứng. Cần phân biệt bóng hơi tụ cầu với : Kén hơi bẩm sinh: bóng hơi cố định không phát triển, dấu hiệu thiếu oxy máu thường xuyên nhất là khi có nhiều kén hơi, có dấu hiệu suy hô hấp mạn tính . Thoát vị cơ hoành: với hình ảnh mức nước, mức hơi của ruột trong lồng ngực, khi nằm bệnh nhân khó thở nhiều, khi ngồi hoặc đứng đỡ khó thở. Thụt chất cản quang sẽ phân biệt được rõ ràng . Abcès phổi: đa số trường hợp chỉ có một bóng hơi độc nhất, có mức nước mức hơi, bờ không tròn, dày và nham nhở. Bệnh nhân có khạc ra mủ. Chẩn đoán phân biệt khó khi bóng hơi tụ cầu bị bội nhiễm có mức nước và khạc ra mủ như abcès phổi, ngược lại một số abcès phổi điều trị không tốt sau một thời gian tiến triển khạc ra mủ để lại trên X.quang một hang tròn như kén hơi tồn tại khá lâu. * Tràn mủ màng phổi (TMMP): có thể xảy ra ngay trong giai đoạn toàn phát hoặc chậm sau 1- 2 tuần diễn biến. Sốt vẫn cao, có hội chứng 3 giảm, chẩn đoán xác định dựa vào chọc dò màng phổi. * Tràn khí màng phổi (TKMP): ít gặp hơn, nhưng thường là nặng, có thể xảy ra do vỡ bóng hơi và gây ngạt thở, nhất là trong thể tràn khí màng phổi có nắp,
  8. * Tràn khí- tràn mủ màng phổi (TK-TMMP): Tràn khí đơn thuần ít gặp, thường gặp TK- TMMP, trong trường hợp này tràn khí là yếu tố nguy hiểm ảnh hưởng đến yếu tố tiên lượng bệnh. Có thể xuất hiện sớm (thường là nhẹ) hoặc là muộn ( thường là nặng). Xuất hiện sớm thường kín đáo, nhẹ , bị che lấp bởi tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc lúc ban đầu. Xuất hiện muộn thường rất nặng, có thể gây tử vong đột ngột từ ngày thứ 10- 20. Khi trẻ đã qua giai đoạn nhiễm khuẩn- nhiễm độc, tưởng như là đã khỏi bệnh đột nhiên trở lại khó thở dữ dội, khám thấy một bên ngực gõ trong ở phía trên, gõ đục ở phía dưới, nghe rì rào phế nang mất. X.quang thấy mức nước mức hơi và trung thất bị đẩy sang phía bên lành, có khi phải chọc dò thoát hơi giảm sự chèn ép. * Biến chứng khác Tràn mủ màng tim, viêm xương tủy xương và nhiễm khuẩn huyết là những biến chứng nặng ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh. 3.3.4. Tiên lượng Tỉ lệ tử vong hiện nay khoảng 10- 30 % và tùy thuộc vào nhiều yếu tố : - Thời gian từ khi khởi phát bệnh tới khi vào viện. - Tuổi. - Mức độ đầy đủ của điều trị. - Có kèm các bệnh khác không ( xơ nang hóa, suy miễn dịch ) - Có kèm các biến chứng khác không. - Công thức máu : bạch cầu< 5000/ mm3 3.3.5. Điều trị - Điều trị hổ trợ * Chống suy hô hấp Nằm ngữa cổ , vai cao đầu thấp. Thở oxy 1-2 lít/ phút. Chống toan máu bằng dung dịch Bicarbonate Na 14%0 5ml/kg. Tránh sử dụng thuốc an thần gây ức chế hô hấp. Hút thường xuyên để đường thở lưu thông tốt. * Cung cấp đầy đủ nước điện giải và năng lượng. Nếu suy hô hấp nặng phải truyền TM. Cần phát hiện các triệu chứng suy tim, điều trị ngay bằng Digoxine (xem bài Suy tim), lợi tiểu (1-2mg/kg/ ngày)nếu có suy tim. * Ngăn ngừa sốt cao gây co giật bằng thuốc hạ sốt hay bằng phương pháp vật lý : lau mát. - Điều trị đặc hiệu : Nguyên tắc là phải dựa vào kháng sinh đồ. Tuy nhiên sau khi cấy các bệnh phẩm ( máu, dịch tiết khí phế quản, dịch mủ màng phổi ), có thể chọn kháng sinh diệt tụ cầu theo những nguyên tắc phối hợp kháng sinh như sau : Tụ cầu nhạy cảm Methicilline ( staphylocoque Methi-S ) : Penicilline M + Aminoside. Trường hợp dị ứng với Penicilline, phối hợp C1G hoặc C2G hoặc Synergistine với Aminoside. Tụ cầu kháng methicilline ( staphylocoque Methi-R ) : 1. Glycopeptide phối hợp với Aminoside hoặc Fosfomycine hoặc Rifamycine hoặc Fluoroquinolone hoặc Acide Fucidique. 2. Rifampicine phối hợp với Aminoside hoặc Fosfomycine hoặc Lincosanide hoặc Synergistine hoặc Fluoroquinolone hoặc Acide Fucidique.
  9. 3. Fosfomycine phối hợp với Penicilline M hoặc Cefotaxime* hoặc Cefamandole hoặc Aminoside hoặc Tienamycine* * Nhóm C3G và Imipeneme chỉ có thể dùng trong trường hợp phối hợp với Fosfomycine . Cách chọn lựa kháng sinh điều trị tụ cầu. ( Maladies infectieuses. E.Pilly 1994 ). Đối với trẻ em thì chống chỉ định Fluoroquinolone. Trong bối cảnh của ta, phác đồ sau vẫn cho kết quả tốt : Cephalosporine thế hệ 1 (C1G) hoặc thế hệ 2 ( C2G ) phối hợp với Amynoside. Sau đó dựa vào kháng sinh đồ để điều chỉnh kháng sinh. Sau tối thiểu 3 ngày mà nhiệt độ không giảm hoặc có khuynh hướng tăng mà không có kháng sinh đồ chỉ dẫn thì có thể phối hợp thêm Lincomycine hoặc thay C1G hoặc C2G bằng Vancomycine. Đồng thời phải tìm và loại bỏ ổ nung mủ sâu kèm theo. Thời gian điều trị khoảng 3 - 6 tuần. Lưu ý : Gentamycine không nên dùng quá 2 tuần vì độc cho tai. + Điều trị viêm phổi tụ cầu theo IMCI 2000 Cloxacilline 50mg/kg TB hoặc TM mỗi 6 giờ phối hợp với Gentamycine 7,5mg/kg TB hoặc TM một lần mỗi ngày. Khi bệnh cải thiện thì chuyển sang Cloxacilline uống 4 lần một ngày cho đến hết liệu trình điều trị là 3 tuần. Có thể thay Cloxacilline bằng Oxacilline, Flucloxacilline, hoặc dicloxacilline. + Điều kiện cắt kháng sinh * Đủ liệu trình tối thiểu. * Hết sốt liên tục 5 ngày *Công thức máu, tốc độ lắng máu trở về bình thường. - Điều trị biến chứng + TMMP : Chọc dò để xác định chẩn đoán, ở gian sườn 7- 8 đường nách sau . Sau đó tiến hành dẫn lưu màng phổi càng sớm càng tốt. Vị trí dẫn lưu ở đường nách giữa ở khoảng gian sườn V. Thời gian dẫn lưu không quá 5 - 7 ngày. Trong thời gian này phải súc rửa hàng ngày. Có tài liệu cho rằng súc rửa có thuốc sát khuẩn kèm theo làm mau lành. Đồng thời phối hợp lý liệu pháp hô hấp để tránh dày dính màng phổi. + TKMP hay TM - TKMP : Nếu tràn khí đơn thuần có áp lực tăng dần gây chèn ép phổi, phải dẫn lưu khí màng phổi ngay bằng kim có khẩu kính lớn và mặt cắt ngắn hoặc bằng catheter ở khoảng liên sườn 2 - 3 trên đường trung đòn. Sau đó nối với hệ thống dẫn lưu kín. Chỉ chấm dứt dẫn lưu khi khí không còn tiết ra ở ống và kẹp thử 6 giờ mà tràn khí không tái lập . Nếu TM - TKMP thì cần dẫn lưu màng phổi tối thiểu càng sớm càng tốt. + Dày dính màng phổi, ổ cặn mủ có chỉ định phẩu thuật. 4. Hướng dẫn phòng bệnh - Cho trẻ bú mẹ, ăn uống đủ chất và năng lượng, không kiêng khem, cho ăn và cho bú nhiều hơn khi bị ốm. - Mặc ấm khi trời lạnh tránh nhiễm trùng đường hô hấp trên. Khi sổ mũi phải nhỏ dung dịch Natrichlorid 0,9% sau khi lau sạch mũi bằng giấy thấm mềm. - Tiêm phòng cho trẻ đầy đủ. - Tránh bụi, khói thuốc lá, khói bếp, tránh tiếp xúc với người bị bệnh. - Giữ gìn vệ sinh, tắm rửa hàng ngày cho trẻ tránh nhiễm trùng da. - Không cho trẻ bú khi bị áp xe vú, không nên chuẩn bị thức ăn cho trẻ khi bị nhọt ở tay, nếu cần phải mang găng. Không nặn nhọt cho trẻ, tránh va chạm vào nhọt gây nhiễm trùng huyết.
  10. - Khi thấy trẻ tím tái, thở nhanh > 50 lần/ phút, thở ậm ạch, rút lõm lồng ngực phải đi bệnh viện ngay. VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN CÂU HỎI KIỂM TRA 1. : . 2 bên . . 2. ? . 3. ? A. Methicilline + Gentamycine B. Oxacilline + Gentamycine C. Cephalexine + Gentamycine D. Cefalotine + Nebcine E. Fosfomycine + Methicilline. 4. : A. Vancomycine + Nebcine B. Vancomycine + Gentamycine C. Fosfomycine + Cefotaxime D. Fosfomycine + Nebcine. E. Oxacilline + Tobramycine. 5. Lâm sàng viêm phổi do HI có những biểu hiện nào sau đây? A. Bệnh cảnh rầm rộ, sốt cao, hội chứng đặc phổi điển hình. B. Bệnh cảnh thầm lặng, sốt vừa phải, hội chứng đặc phổi không điển hình C. Ho khan, khó thở, ran ẩm nhỏ hạt. D. A và C E. B và C. 6. Biến chứng ngoài phổi nào sau đây hay gặp nhất trong viêm phổi do HI? A. Viêm màng ngoài tim. B. Viêm màng não mủ. C. Nhiễm trùng huyết. D. Viêm khớp mủ. 7. Nam, 18 tháng, vào viện vì sốt, ho, chảy mũi nước 2 ngày, sau đó trẻ khó thở, khám phổi có ran ẩm nhỏ hạt, vài ran ran rít, ngáy. Trẻ có chướng bụng nhẹ, đi chảy, trên môi có vài mụn nước nhỏ. Hướng chẩn đoán: A. Viêm phổi do phế cầu B. Viêm phổi do HI C. Viêm phổi do tụ cầu
  11. D. Viêm phổi do liên cầu tan huyết nhóm A E. C và D 8. Hải, 8 tháng tuổi, sốt, ho, chảy mũi nước 2 ngày, vào viện vì trong tình trạng mạch nhanh, nhẹ, khó thở, môi tái, khám phổi RRPN giảm nhẹ ở đỉnh phổi P, âm vang phế quản tăng ở vùng này. Hướng chẩn đoán: A. Viêm phổi do phế cầu B. Viêm phổi do HI C. Viêm phổi do tụ cầu D. Viêm phổi do liên cầu tan huyết nhóm A E. C và B ĐÁP ÁN 1D 2B 3E 4E 5E 6B 7A 8B Tài liệu tham khảo 1. Maladies infectieuses. E. PILLY 1994, 2002. 2. Texbook of pediatrics .Nelson, 2004 3. Tài liệu IMCI, 2000. 4. Bệnh học Nhi khoa Hà Nội, 1985.
  12. VIÊM PHỔI DO VIRUS Mục tiêu 1. Nêu được dịch tễ học và sinh lý bệnh của viêm phổi do virus. 2. Nêu được bệnh nguyên của viêm phổi do virus. 3. Trình bày được lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán của viêm phổi do virus. 4. Trình bày được điều trị và tiên lượng của viêm phổi do virus. 1. Dịch tễ học Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là bệnh lý phổ biến nhất trong bệnh lý nhi khoa. Tuy viêm phổi chỉ chiếm 10-15 % các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, nhưng lại gây một tỷ lệ tử vong đáng kể. Theo UNICEF, hằng năm trên toàn thế giới có khoảng 3 triệu trẻ chết vì viêm phổi. Tuy đa số các trường hợp tử vong xảy ra ở những nước đang phát triển, nhưng viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở những nước đã phát triển. Trong các nghiên cứu ở cộng đồng, tỷ lệ mắc viêm phổi hằng năm khoảng 4/100 trẻ trước tuổi đi học. 2/100 trẻ tuổi từ 5-9, và 1/100 trẻ tuổi từ 9-15 tuổi. Viêm phổi, nếu được phát hiện sớm nhờ X quang, chiếm 7,5% các trường hợp sốt ở trẻ <3 tháng, và 13% các bệnh nhiễm trùng trong 2 năm đầu. Ở các nước phát triển, trong nhóm viêm phổi do các vi sinh vật thì virus chiếm vị trí hàng đầu, kế đó là M. pneumoniae và các loại vi khuẩn như S. pneumoniae, Haemophilus influenzae type b và Staphylococcus aureus. Ở các nước đang phát triển như nước ta, viêm phổi do các loại vi khuẩn chiếm vị trí quan trọng hơn virus. Viêm phổi do virus xảy ra với tần suất cao nhất ở lứa tuổi 2-3 tuổi, sau đó giảm dần. Mùa hay gặp nhất là vào mùa đông (lạnh và ẩm). Hình thái và mức độ nặng của viêm phổi do virus thay đổi theo một số yếu tố như tuổi, mùa, trạng thái miễn dịch của ký chủ và các yếu tố liên quan đến môi trường ví dụ nơi ở đông đúc, chật chội. 2. Sinh lý bệnh học Có một số cơ chế khác nhau bảo vệ phổi khỏi bị nhiễm trùng. Không khí hít vào được lọc ở mũi. Đường hô hấp dưới được bảo vệ nhờ nắp thanh quản và thanh quản. Những vật lạ xâm nhập vào đường hô hấp dưới bị tống ra ngoài nhờ phản xạ ho. Những hạt nhỏ hơn, có thể xâm nhập sâu hơn vào khí đạo bị dính vào vách khí phế quản nhờ lớp thảm nhầy trên lớp biểu mô có lông chuyển rồi được chuyển lên trên để được tống ra ngoài. Những hạt nhỏ xuống được phế nang sẽ bị xử lý bởi đại thực bào ở phế nang và cơ chế miễn dịch tại chỗ. Các hạt bị thực bào bởi các đại thực bào phế nang sẽ được vận chuyển ra khỏi phế nang bằng hệ thống bạch mạch. Bất kỳ sự rối loạn nào về giải phẫu hay sinh lý liên quan đến cơ chế bảo vệ này đều làm phổi dễ bị nhiễm khuẩn. Nếu các cơ chế phòng vệ của đường hô hấp không đủ khả năng loại trừ virus ra khỏi đường hô hấp, virus sẽ định cư ở đường hô hấp trên rồi lan nhanh xuống dưới. Khi bị nhiễm virus, hoạt động của hệ biểu mô có lông chuyển bị rối loạn, dẫn đến sự ứ đọng chất tiết và tắc nghẽn khí đạo. Đáp ứng viêm liên quan đến nhiễm virus bao gồm sự thâm nhiễm các bạch cầu đơn nhân ở lớp dưới niêm mạc và khoảng quanh mạch, có thể dẫn đến tắc nghẽn lòng phế quản. Sự co thắt cơ trơn phế quản thường xảy ra trong phản ứng viêm này. Các biến đổi này dẫn đến sự tắc nghẽn khí đạo và xẹp phổi do tắc nghẽn tiểu phế quản hoàn toàn (điển hình trong viêm tiểu phế quản). Sự ảnh hưởng đến các tế bào type II phế nang trong viêm phổi virus dẫn đến giảm sản xuất surfactant, hình thành màng hyaline, và phù phổi.Viêm phổi là hậu quả của sự sinh sôi của virus và tiến trình viêm trong phế nang. Những biến đổi vừa kể còn làm giảm sự trao đổi khí ở phế nang dẫn đến sự thiếu khí máu. 3. Bệnh nguyên
  13. Các loại virus hay gây viêm phổi ở trẻ em bao gồm virus hợp bào hô hấp (respiratory syncytial virus-RSV), parainfluenza, influenza, and adenoviruses. Trong đó RSV là tác nhân hay gây viêm phổi nhất , đặc biệt là ở các trẻ nhỏ. Bảng 1: Các tác nhân virus gây viêm phổi phổ biến nhất ở trẻ em. Tuổi Loại virus Sơ sinh 2-11 tuần: Hội chứng viêm phổi nhẹ không sốt: Cytomegalovirus 1 tháng - 5 năm: RSV ( hay gặp nhất) Parainfluenzae virus 1, 2,3 Influenzae A và B Adenovirus và Rhinovirus Tuổi đi học ( > 6 tuổi ): Parainfluenzae 3, Influenzae RSV là tác nhân chính của viêm phổi và viêm tiểu phế quản cấp ở trẻ em, với tần suất cao nhất là ở lứa tuổi 2-5 tháng. Bệnh thường xảy ra thành dịch vào mùa đông và đầu xuân, với khoảng 40 % trẻ bị nhiễm trong lần tiếp xúc đầu tiên. Đa số trẻ đều bị nhiễm ít nhất một lần một trong hai subtype khi trẻ tròn 2 tuổi. Tác nhân quan trọng hàng hai là Parainfluenzae virus với 3 type huyết thanh. Parainfluenzae type 3 thường gây bệnh cho trẻ nhỏ và với hình thái lâm sàng không khác biệt so với RSV. Bệnh chủ yếu xảy ra vào mùa xuân. Influenzae virus A và B có thể nổi bật trong các vụ dịch virus mùa đông. Loại virus này thường xuyên thay đổi kháng nguyên bề mặt của nó (hemaglutinin và neuraminidase) gây cản trở cho sự hình thành miễn dịch bền vững dẫn đến tình trạng trẻ luôn nhậy cảm với loại virus này. Sau một sự thay đổi protein kháng nguyên bề mặt, các vụ dịch cúm xảy ra thường dẫn đến các biến chứng viêm phổi. Nhiễm Adenovirus xảy ra quanh năm và là nguyên nhân phổ biến gây viêm kết mạc và viêm họng ở trẻ em nhỏ. Trong số 33 type huyết thanh của Adenovirus , các type 3,7,11, và 21có thể gây viêm phổi hoại tử nặng ở trẻ nhỏ, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (Bronchiolitis obliterans) có thể dẫn đến tử vong. Enterovirus, Rhinovirus, Coronavirus, herpesvirus, và Cytomegalovirus thường ít khi gây viêm phổi ở trẻ em. Bảng 2: Virus ái hô hấp thường gây viêm phổi ở trẻ em nhỏ và lớn Virus Tuổi Mùa Loại bệnh RSV và <5 tuổi Đông Cúm Adenovirus mọi lứa tuổi Quanh năm Viêm họng, V.phổi VTPQC, VPQ. 4. Lâm sàng Phần lớn các trường hợp viêm phổi do virus đều được khởi đầu bằng các triệu chứng viêm đường hô hấp trên trong vài ngày (viêm mũi và ho). Trong giai đoạn toàn phát, trẻ sốt nhưng không cao bằng trong viêm phổi do vi khuẩn. Thở nhanh kèm theo rút lõm liên sườn, hạ sườn và trên hõm ức, cánh mũi phập phồng, và sử dụng các cơ hô hấp phụ. Các trường hợp nặng có thể có tím và mệt lả, đặc biệt ở trẻ nhỏ. Tím và
  14. thở rên là dấu hiệu nặng. Tiếng thở rên là hậu quả của sự đóng không hoàn toàn thanh đới trong kỳ thở ra trong nỗ lực nhằm duy trì áp lực cao trong phế nang và chống lại sự xẹp phế nang ở trẻ nhỏ. Khám phổi có thể phát hiện ran ẩm nhỏ hạt lan toả hay ran rít, ngáy, nhưng nhìn chung triệu chứng thực thể nghèo nàn và không đặc hiệu. Trên lâm sàng rất khó phân biệt giữa viêm phổi virus với viêm phổi do mycoplasma hay vi khuẩn. 5. Cận lâm sàng Xquang phổi cho thấy phổi quá căng giãn và hiện tượng thâm nhiễm lan toả. Ở vài trường hợp có thể thấy hình ảnh thâm nhiễm theo thuỳ. Công thức bạch cầu cho thấy số lượng bạch cầu bình thường hay tăng nhẹ (< 20.000/mm3 ) với lymphocyte chiếm ưu thế. Tốc độ láng máu và CRP bình thường hay tăng nhẹ. 6. Chẩn đoán Chẩn đoán xác định đòi hỏi sự phân lập virus trong bệnh phẩm lấy ra trừ đường hô hấp bệnh nhi. Cấy các virus đường hô hấp đòi hỏi 5-10 ngày. Tuy nhiên, có thể chẩn đoán nhanh bằng các test chẩn đoán nhanh bằng cách dùng các kháng thể kháng virus đặc hiệu có đánh dấu để phát hiện kháng nguyên virus trong chất tiết đường hô hấp. Hiện nay các test đáng tin cậy thuộc loại này đã được sử dụng khá phổ biến đối với RSV, parainfluenza, influenza, và adenoviruses . Chẩn đoán huyết thanh cũng có thể sử dụng với hai mẫu huyết thanh, 1 ở giai đoạn cấp và 1 ở giai đoạn lui bệnh để xác định sự tăng hiệu giá kháng thể đối với một loại virus (gấp 4 lần) . Loại test này ít được dùng trên lâm sàng vì chậm, phức tạp nhưng thường được sử dụng trong các nghiên cứu dịch tễ học. 7. Điều trị 7.1.Điều trị VP do virus hoàn toàn có tính chất triệu chứng. - Đối với các trường hợp nặng, cần theo dõi nhịp tim và độ bảo hoà oxy liên tục bằng monitoring; cho thở oxy có độ ẩm cao; dùng thuốc dãn phế quản và vận động liệu pháp lồng ngực. - Về vấn đề sử dụng kháng sinh: Trong phần lớn trường hợp, kháng sinh thường được dùng vì khả năng bội nhiễm vi khuẩn khó loại trừ. Thái độ này hợp lý và thực tế nhưng kháng sinh sẽ không thể làm thay đổi tiến trình bệnh. Sự không đáp ứng với điều trị kháng sinh hỗ trợ thêm cho chẩn đoán nguyên nhân virus. Ở trẻ <3 tuổi, cần chọn kháng sinh có phổ bảo vệ rộng (ví dụ: ampicillin hay amoxicillin + aminoglycoside). Nếu nghi ngờ tụ cầu vàng, nên dùng methicillin hay vancomycin; Ở trẻ từ 3 tháng - 5 tuổi với bệnh cảnh nặng nề, nên dùng cefuroxime hoặc nafcillin phối hợp với gentamycin đường TM. Trong những trường hợp nhẹ hơn, dùng kháng sinh uống là đủ, ví dụ như amoxicillin+clavulanic acid (Augmentin) hoặc cefaclor. 7.2.Thuốc kháng virus đặc hiệu: Hiện nay Ribavirin dùng theo đường khí dung là một loại thuốc đặc hiệu kháng RSV và Amantadine dùng theo đường uống kháng Influenzae virus A đã có mặt trên thị trường. Các thuốc này cần thiết ở những trẻ bị viêm phổi do các tác nhân vừa kể có phối hợp với bệnh phổi mãn tính, bệnh tim bẩm sinh, hoặc suy giảm miễn dịch và phải được sử dụng trong vòng 48 giờ đầu của thời kỳ toàn phát. Nếu nghi ngờ viêm phổi do virus herpes có thể điều trị thử với acyclovir. Nếu xác định được viêm phổi do CMV bằng sinh thiết thì có chỉ định dùng ganciclovir. 7.3. Hướng dẫn điều trị theo tuyến 7.3.1.Tuyến cơ sở: Chỉ điều trị những trường hợp suy hô hấp nhẹ với thở oxy (nếu có), cho kháng sinh phổ rộng (amoxicillin + gentamycin) và theo dõi sát tình trạng suy hô hấp để chuyển tuyến trên kịp thời. 7.3.2.Tuyến trên: Điều trị các trường hợp có suy hô hấp nặng tại đơn vị chăm sóc tích cực với thở oxy (hoặc hô hấp hỗ trợ), nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, cân bằng toan kiềm, theo dõi sát bằng monitoring và kháng sinh phổ rộng, phối hợp theo đường TM.
  15. 8. Tiên lượng Đa số các trường hợp viêm phổi do virus đều khỏi không để lại di chứng tuy tiến trình bệnh thường kéo dài, đặc biệt là các trẻ nhỏ. Tuy nhiên, vài trường hợp viêm phổi do RSV có thể rất nặng nề thậm chí tử vong ở những trẻ nhỏ dưới 6 tuần tuổi hoặc có các vấn đề hô hấp tim mạch kèm theo. Các di chứng đáng sợ thường xảy ra sau viêm phổi do Adenovirus, Influenzae virus, và sởi. Các di chứng này gồm: giãn phế quản, xơ hoá phổi mãn và viêm phổi kẻ bong vẩy biểu mô. Adenovirus type 1,3,4,7,21 thường gây viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (dẫn đến hội chứng phổi tăng sáng một bên hay hội chứng Swyer-James ), và cũng tác nhân chính thường gây viêm phổi nặng tối cấp ở trẻ em nhỏ tuổi. Các bất thường X quang trong viêm phổi do virus thường tồn tại kéo dài, có khi đến 6-12 tháng. Trong viêm phổi do Adenovirus (type 7), 27% trẻ nhỏ sống sót có hình ảnh xẹp phổi. VIÊM PHỔI DO VIRUS 1. Viêm phổi do virus xảy ra với tần suất cao nhất ở trẻ: A. Sơ sinh. B. Dưới 1 tuổi. C. 2-3 tuổi. D. 4-5 tuổi. E. 6-7 tuổi. 2. Cơ chế phòng vệ tại chổ nào bị thương tổn khi bị nhiễm virus đường hô hấp: A. Cơ chế phòng vệ đường hô hấp trên. B. Nắp thanh quản và thanh quản. C. Phản xạ ho. D. Hệ biểu mô có lông chuyển. E. Đại thực bào phế nang. 3. Tác nhân hàng đầu gây viêm phổi virus ở trẻ em là: A. Influenzae virus A và B. B. RSV. C. Adenovirus. D. Rhinovirus. E. Parainfluenzae virus 3. 4. Nguyên nhân làm cho trẻ luôn nhạy cảm với Influenzae virus A và B là do: A. Virus thường thay đổi kháng nguyên bề mặt (hemaglutinin, neuraminidase). B. Virus có rất nhiều typ huyết thanh. C. Cơ thể không tạo được kháng thể sau khi bị bệnh. D. Kháng thể được tạo ra sau khi nhiễm virus không bền vững. E. Virus có độc lực cao. 5. Đặc điểm nào sau đây KHÔNG PHÙ HỢP với viêm phổi do virus: A. Khởi đầu bằng các triệu chứng viêm long hô hấp trên trong vài ngày. B. Sốt thường không cao. C. Thở nhanh kèm theo rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng. D. Có thể có tím và thở rên. E. Triệu chứng thực thể rất đặc hiệu với hội chứng đặc phổi điển hình. 6. Trong trường hợp viêm phổi do virus, khám phổi thường phát hiện được: A. Lồng ngực căng, gõ trong, rung thanh giảm, thông khí phổi giảm, nghe được ran ẩm nhỏ hạt, ran rít, ran ngáy lan toả.
  16. B. Lồng ngực kém di động, gõ đục, rung thanh giảm, thông khí phổi giảm, nghe không có ran. C. Lồng ngực kém di động, gõ đục, rung thanh giảm, thông khí phổi giảm, nghe được ít ran ẩm. D. Lồng ngực bình thường, gõ đục, rung thanh tăng, thông khí phổi giảm, nghe được ran nổ. E. Lồng ngực một bên căng, kém di động, gõ vang, rung thanh giảm, thông khí phổi giảm, nghe không có ran. 7. Hình ảnh X-quang thường thấy trong viêm phổi virus là: A. Thâm nhiễm lan tỏa kèm theo tràn dịch màng phổi và bóng hơi. B. Xẹp toàn bộ một bên phổi kèm theo đặc phổi theo thùy ở phổi bên kia. C. Đặc phổi theo thùy kèm theo bóng hơi. D. Khí phế thủng kèm theo hiện tượng thâm nhiễm lan toả, đôi khi theo thùy. E. Tràn dịch màng phổi kèm theo tràn khí màng phổi. 8. Trong thực hành lâm sàng, loại test nào có giá trị nhất để chẩn đoán nhanh viêm phổi do virus: A. Phân lập virus từ bệnh phẩm đường hô hấp. B. Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang hoặc miễn dịch enzyme. C. Chẩn đoán huyết thanh học. D. Cấy máu tìm tác nhân gây bệnh. E. Phản ứng khuyếch đại chuỗi polymerase (PCR). 9. Biện pháp nào sau đây KHÔNG THÍCH HỢP khi điều trị một trẻ bị viêm phổi nặng do virus tại một đơn vị chăm sóc tích cực: A. Thở oxy (hoặc hô hấp hỗ trợ). B. Theo dõi sát các thông số chức năng sống bằng monitoring. C. Nuôi dưỡng theo đường tĩnh mạch. D. Cân bằng toan-kiềm. E. Cho kháng sinh có hiệu quả đối với phế cầu hoặc H. influenzae theo đường uống. 10. Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn và hội chứng phổi tăng sáng một bên thường là di chứng sau khi bị viêm phổi do: A. Herpes simplex virus. B. RSV. C. Adenovirus. D. Rhinovirus. E. Parainfluenzae virus 3. Đáp án 1C, 2D, 3B, 4A, 5E, 6A, 7D, 8B, 9E, 10C. Tài liệu tham khảo 1. Charles G. Prober (2000), “Viral pneumonia”, Behrman: Nelson Textbook of Pediatrics, Sixteenth Edition, pp.762 2. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, “Reassessment of the indications for ribavirin therapy in respiratory syncytial virus infections”. Pediatrics 97:137, 1998. 3. Nohynek H, Valkeila E, Leinonen M, et al, “Erythrocyte sedimentation rate, white blood cell count and serum C-reactive protein in assessing etiologic diagnosis of acute lower respiratory infections in children”. Pediatr Infect Dis J 14:484, 1999. 4. Gerald M. Loughlin & Howard Eigen , “Pneumonia”, Respiratory Disease in children: Diagnosis & Management. William & Wilkins. 1998, pp. 351-37
  17. NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ EM Mục tiêu 1. Kể được các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chính ở trẻ em. 2. Phân loại được nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em. 3. Chẩn đoán và xử trí được một số bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em. 4. Nêu được cách phòng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. 1. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 1.1. Vi khuẩn - Phế cầu khuẩn - Hemophilus influenzae - Tụ cầu vàng - Liên cầu beta tan huyết nhóm A - Moraxella catarrhalis - Mycoplasma pneumoniae 1.2. Virus - RSV (Virus hợp bào hô hấp) - Parainfluenzae (type 1,2,3) - Adenovirus - Influenza virus (type A,B,C) - Rhinovirus - Coxackie Virus nhóm A, Herpes virus. 2. Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 2.1. Dựa trên tác nhân gây bệnh - NKHHCT do virus: Có tiên lượng khả quan, ngoại trừ một số bệnh nặng như viêm tiểu phế quản cấp, viêm phổi do adenovirus ở trẻ nhỏ, có thể dẫn đến tử vong, đa số các trường hợp này không cần đến kháng sinh. - NKHHCT do vi khuẩn: Phần lớn đều nguy hiểm và cần đến kháng sinh. Ðặc biệt nguy hiểm là viêm phổi do tụ cầu vàng, viêm nắp thanh quản do H. influenzae. 2.2. Dựa trên vị trí giải phẫu học của tổn thương - NKHH trên: Bao gồm những bệnh lý viêm nhiễm trên thanh quản: + Viêm mũi họng cấp + Viêm họng cấp và viêm họng - amiđan cấp + Viêm xoang cấp + Viêm tai giữa cấp. - NKHH dưới: Bao gồm những bệnh lý viêm nhiễm từ thanh quản trở xuống: + Viêm thanh quản do virus hoặc bạch hầu + Viêm nắp thanh quản do H. influenzae + Viêm thanh khí phế quản cấp + Viêm phế quản cấp + Viêm phổi các loại + Viêm tiểu phế quản cấp 3. Chẩn đoán và điều trị một số nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 3.1. Nhiễm khuẩn hô hấp trên 3.1.1. Viêm mũi họng cấp (VMHC) - Bệnh nguyên: Chủ yếu là do virus với trên 150 týp huyết thanh khác nhau (phổ biến nhất là rhinovirus). Về vi khuẩn, liên cầu bêta tan huyết nhóm A hay gặp nhất, kế đó là C. diphteria, M. pneumonia, N. menigitidis. H. influenzae, phế cầu, và tụ cầu thường chỉ gây bội nhiễm và
  18. dẫn đến các biến chứng như viêm xoang, viêm tai giữa, viêm xương chũm, viêm các hạch bạch huyết và viêm phổi. Mycoplasma pneumoniae có thể gây VMHC với bệnh cảnh lâm sàng rất giống với virus. - Lâm sàng: + Ở trẻ từ 3 tháng - 3 tuổi: Trẻ sốt cao đột ngột (có thể gây co giật), kích thích, hắt hơi. Sau vài giờ, trẻ chảy mũi nước và ngạt mũi có thể làm trẻ không bú được. Ðôi khi trẻ nôn hoặc ỉa chảy. Giai đoạn sốt kéo dài từ vài giờ đến 3 ngày. Nếu trẻ sốt trở lại thường là do biến chứng viêm tai giữa. + Ở trẻ > 3 tuổi: bệnh khởi đầu bằng cảm giác khô và kích thích ở mũi họng. Vài giờ sau, trẻ hắt hơi, run lạnh, đau mõi cơ, chảy mũi nước, ho khan, thường kèm theo nhức đầu, chán ăn và sốt nhẹ. Sau một ngày, nước mũi đặc dần và trở thành đục. Giai đoạn cấp này thường kéo dài 2- 4 ngày. - Biến chứng: viêm hạch cổ (đôi khi nung mủ), viêm xương chũm, viêm mô mềm quanh amiđan. Phổ biến nhất là viêm tai giữa cấp (gặp ở 25% trẻ nhỏ bị VMHC). Cần nghĩ đến VTGC nếu trẻ sốt trở lại sau giai đoạn cấp. Ngoài ra, VMHC thường dẫn đến viêm thanh khí phế quản, viêm tiểu phế quản cấp, viêm phổi do virus. VMHC cũng thường khởi động triệu chứng hen ở những bệnh nhi có cơ địa hen. - Phòng bệnh: Hiện nay chưa có vaccine. Việc cách ly các trẻ bị VMHC là không cần thiết. Trẻ nhỏ nên tránh cho tiếp xúc với những người đang bị VMHC. - Ðiều trị: Kháng sinh không cần thiết. Paracetamol có thể làm giảm sốt, đau nhức, mệt mỏi trong 1-2 ngày đầu. Không nên dùng aspirin. Tắc mũi làm trẻ không bú, không ngủ được. Ở trẻ nhỏ có thể nhỏ mũi với nước muối sinh lý. Trẻ lớn hơn, có thể nhỏ mũi dung dịch phenylephrine 1-2 giọt/mỗi lỗ mũi, 15-20 phút trước lúc ăn hay đi ngủ, lập lại một lần nữa 5- 10 phút sau. Không nên dùng kéo dài quá 5 ngày. Ở trẻ quá nhỏ có thể chống tình trạng tắc mũi bằng cách đặt trẻ nằm sấp, đầu nghiêng hoặc hướng dẫn bà mẹ hút mũi cho trẻ bằng miệng. Ở trẻ lớn có thể dùng thuốc co mạch theo đường uống (pseudoephedrine), thường phối hợp với các thuốc kháng histamine. Ngoài ra nên cho trẻ uống nhiều nước. 3.1.2. Viêm họng cấp (VHC): là tên gọi tình trạng viêm amiđan hay viêm họng-amiđan. - Dịch tể học: Bệnh phổ biến nhất ở trẻ 4-7 tuổi, rất hiếm gặp ở trẻ <1 tuổi. Viêm họng thường gặp trong bối cảnh bị bạch hầu, nhiễm adenovirus, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Nguyên nhân chủ yếu là virus. Liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A chiếm khoảng 15% các trường hợp viêm họng cấp. - Lâm sàng: + VHC do virus: Bệnh thường xuất hiện từ từ. Bắt đầu trẻ sốt, mệt mỏi, chán ăn và hơi đau họng. Ðau họng nhiều nhất vào ngày thứ 2 hoặc 3. Trẻ thường ho, khản tiếng, chảy nước mũi, sung huyết kết mạc. Viêm họng thường nhẹ. Tuy vậy, đôi khi họng viêm nặng, có vết loét nông ở vòm khẩu cái mềm và thành sau họng, với lớp xuất tiết phủ ngoài rất khó phân biệt với viêm họng do LCK. Các hạch cổ có thể sưng, cứng và đau. Bạch cầu máu trong khoảng từ 6.000-30.000/mm3. Bạch cầu đa nhân trung tính có thể chiếm ưu thế trong giai đoạn cấp. Giai đoạn cấp chỉ kéo dài 24 giờ, ít khi quá 5 ngày. + VHC do LCK: Ở trẻ từ 2 tuổi trở lên, bệnh bắt đầu với sốt cao (40°C), nhức đầu, đau bụng, nôn. Vài giờ sau, họng bắt đầu đau rát, và khoảng 1/3 số bệnh nhi thường có amiđan sưng to, có xuất tiết, và họng đỏ rực. Tuy nhiên, 2/3 bệnh nhi có họng đỏ nhẹ mà không sưng amiđan và không có xuất tiết. Các hạch cổ sưng sớm và đau. Sốt kéo dài từ 1- 4 ngày, một số ít có thể kéo dài 2 tuần. Triệu chứng gợi ý nhất là sự viêm tấy đỏ lan tỏa ở vùng amiđan và trụ trước, trụ sau amiđan với những điểm xuất huyết trên vòm khẩu cái mềm. Các triệu chứng này cũng có thể gặp trong VHC do virus. Ngoài ra, VHC do LCK ít khi kèm theo viêm kết mạc, ho, khản tiếng. Nếu có từ hai triệu chứng vừa kể trở lên thì có thể do virus.
  19. - Biến chứng: Nếu do virus, rất ít khi có biến chứng. Nếu do LCK, có thể gặp áp-xe quanh amiđan, viêm xoang, viêm tai giữa, và hiếm hơn là viêm màng não mủ. Viêm cầu thận cấp và thấp khớp cấp có thể xảy ra sau VHC do LCK. - Ðiều trị: Chỉ cho kháng sinh khi có bằng chứng về lâm sàng, dịch tể, hay cấy chất ngoáy họng (+). Trong trường hợp VHC do LCK: penicillin V uống với liều 125-250 mg (tương đương với 200.000-400.000 UI), 3 lần/ngày trong 10 ngày. Erythromycin là thuốc thay thế tốt nhất trong trường hợp dị ứng với penicillin. Cho paracetamol trong giai đoạn cấp. Trẻ lớn có thể ngậm nước muối ấm để làm giảm đau họng. Nên cho trẻ chế độ ăn lỏng trong giai đoạn cấp. 3.1.3. Viêm tai giữa cấp (VTGC) - Bệnh nguyên: Theo Trung Tâm Nghiên Cứu VTG tại Pittsburgh (Mỹ), 3 tác nhân gây VTGC chủ yếu là: phế cầu 29.8%; H. influenzae 20.9%; M. catarrhalis 11.7%. - Lâm sàng: Thường xảy ra sau nhiễm virus hô hấp trên vài ngày. Ban đầu trẻ đau tai, sốt, nghe kém. Khám tai với đèn soi tai có bơm hơi thấy màng nhĩ sung huyết, mờ đục, phồng ra và kém di động. Ðôi khi thấy tai chảy mủ. Cần nghi ngờ VTGC do vi khuẩn nếu trẻ có màng nhĩ kém di động và mờ đục. - Ðiều trị: phế cầu là tác nhân gây VTG phổ biến ở mọi lứa tuổi. Ở trẻ sơ sinh, khoảng 20 % VTGC do vi khuẩn gram âm. Thường phải điều trị trước khi có kết quả cấy và kháng sinh đồ: Amoxicillin 40 mg/kg/ngày trong 10 ngày. Nếu cấy mủ cho thấy vi khuẩn đề kháng amoxicillin hay kém đáp ứng trên lâm sàng, cần thay đổi kháng sinh. Lúc đó, có thể chọn Erythromycin (50mg/kg/ngày) phối hợp với Cotrimoxazol; hoặc Cefaclor (40mg/kg/ngày); hoặc Amoxicillin + clavulanate (40mg/kg/ngày); hoặc Cefuroxime axetil (125-250 mg/24 giờ). Nếu bệnh nhi dị ứng Penicillin, Erythromycin và Cotrimoxazol là thuốc thay thế. - Ðiều trị nâng đỡ: thuốc giảm đau hạ sốt, chườm nóng tại chổ. Thuốc chống sung huyết theo đường uống (pseudoephedrin) có thể làm giảm tình trạng sung huyết mũi. Thuốc kháng histamine có thể hữu ích trong những trường hợp dị ứng tại mũi. 3.2. Nhiễm khuẩn hô hấp dưới 3.2.1. Viêm thanh quản cấp (VTQC): Ðây là một nhóm bệnh lý có diễn tiến cấp và nặng được xếp vào loại bệnh trầm trọng theo chương trình ARI. Cần được chuyển ngay lên tuyến trên để được theo dõi và điều trị một khi nghi ngờ. - Bệnh nguyên và dịch tể học: Phần lớn là do virus ngoại trừ VTQ do bạch hầu, viêm nắp thanh quản cấp do H. influenzae. Parainfluenza virus là nguyên nhân của khoảng 3/4 tất cả các trường hợp viêm thanh quản do virus. Adenovirus, RSV, Influenzavirus và virus sởi là nguyên nhân của phần còn lại. Trong một nghiên cứu, 3,6% các trường hợp VTQC phân lập được Mycoplasma pneumoniae. H. influenzae hầu như luôn luôn là tác nhân duy nhất gây viêm nắp thanh quản cấp. Phần lớn bệnh nhi bị VTQC do virus ở độ tuổi 3 tháng - 5 tuổi, trong lúc VTQ do H. influenzae và C. diphteriae phổ biến nhất ở 3-7 tuổi. Tỷ lệ mắc VTQC cao hơn ở trẻ trai, và xảy ra chủ yếu vào mùa lạnh. Khoảng 15% trẻ bị VTQC có bệnh sử gia đình bệnh VTQC, và những trẻ có yếu tố gia đình này hay bị VTQC lập lại nhiều lần. - Lâm sàng: + Viêm nắp thanh quản cấp (VNTQC): trẻ nhỏ đột nhiên vào giữa khuya sốt cao, khản tiếng, đùn nước bọt, và suy hô hấp từ vừa đến nặng kèm tiếng rít. Ở trẻ lớn hơn, bệnh bắt đầu với đau họng và khó nuốt. Suy hô hấp nặng thường tiếp theo sau đó vài phút hoặc vài giờ với tiếng rít kỳ thở vào, khản tiếng, ho ông ổng, kích thích, vật vã. Ðùn nước bọt và khó nuốt thường xảy ra. Cổ thường ở tư thế quá ngữa ra sau. Trẻ lớn thường thích tư thế ngồi, gập người ra trước, há miệng và lưỡi hơi thè. Một số trường hợp có tình trạng giống sốc với da xanh nhợt, tím tái, và rối loạn ý thức. Khám thấy suy hô hấp vừa đến nặng với tiếng rít kỳ thở vào đôi khi cả kỳ thở ra, phập phồng cánh mũi, co kéo hõm trên xương đòn, các khoảng liên sườn và rút lõm lồng ngực. Khám thấy vùng thanh quản viêm đỏ và ứ nhiều chất nhầy và đờm
  20. giãi. Dần dần, thở rít và âm thở giảm và bệnh nhi rơi vào tình trạng mệt lã. Trẻ vật vã, sau đó tím tái gia tăng, hôn mê, rồi tử vong. Một cách diễn tiến khác là trẻ chỉ khản tiếng nhẹ, khám thấy nắp thanh quản sưng đỏ. + Viêm thanh quản do nhiễm khuẩn cấp: ngoại trừ bạch hầu thanh quản, đa số các trường hợp đều do virus. Bệnh khởi đầu với viêm hô hấp trên rồi xuất hiện đau họng, ho và khó thở thanh quản. Bệnh thường nhẹ, suy hô hấp chỉ xảy ra ở trẻ nhỏ. Tuy nhiên trong các trường hợp nặng, giọng khản rất rõ, thở rít rõ ở kỳ thở vào, rút lõm, khó thở và vật vã. Khi bệnh tiến triển, tình trạng thiếu khí, mệt lã xảy ra và trẻ sẽ chuyển từ tình trạng kích thích sang lơ mơ. Khám bằng đèn soi thanh quản có thể thấy giây thanh và vùng dưới thanh quản phù viêm.Vùng tắc nghẽn chủ yếu là dưới thanh môn. + Viêm thanh khí phế quản cấp (VTKPQC): là bệnh phổ biến nhất trong nhóm VTQ và chủ yếu do virus. Ða số bệnh nhi có viêm hô hấp trên trước đó vài ngày rồi ho tiếng rồ, thở rít, và suy hô hấp ngày càng rõ. Khi tình trạng nhiễm trùng lan dần xuống dưới, ảnh hưởng phế quản, tiểu phế quản, khó thở gia tăng thì kỳ thở ra cũng kéo dài và có gắng sức. Trẻ lúc đó rất kích thích vật vã. Sốt thường nhẹ nhưng có khi lên đến 39-40°C. Khám thường thấy âm thở giảm hai bên, ran ngáy, và ran ẩm rải rác. Triệu chứng thường nặng lên về đêm và kéo dài trong vài ngày. Trẻ thường có viêm mũi hoặc viêm kết mạc kèm theo. Bệnh thường kéo dài vài ngày đến vài tuần. - Ðiều trị: VNTQC nếu được chẩn đoán bằng quan sát trực tiếp, hoặc bằng X-quang, hoặc rất nghi ngờ trên một bệnh nhi có vẻ nặng nề, nên được xử trí ngay với việc thiết lập một đường thở nhân tạo. Kháng sinh tốt nhất trong bệnh này là Ceftriaxone (100 mg/kg/24giờ) hoặc Ampicillin (200 mg/kg/24giờ) hoặc Chloramphenicol (100 mg/kg/24 giờ), tất cả theo đường tĩnh mạch, trong khi chờ kết quả cấy và kháng sinh đồ. Tất cả bệnh nhi cần được thở oxy trên đường tới phòng mổ để đặt nội khí quản hay khai khí quản. Epinephrine và corticosteroids không có tác dụng. Sau khi thiết lập đường thở nhân tạo, bệnh nhi thường cải thiện nhanh chóng, suy hô hấp và tím tái giảm, trị số khí máu trở lại bình thường. Bệnh nhi thường có thể có thể ngủ được vào lúc này. Tình trạng viêm nắp thanh quản giảm dần sau vài ngày điều trị kháng sinh và lúc đó có thể rút ống nội khí quản hay chấm dứt khai khí quản. Kháng sinh nên được duy trì trong 7-10 ngày. 3.2.2. Viêm phế quản cấp (VPQC) hay viêm khí phế quản cấp (VKPQC) Thực ra, VPQC thường bao gồm cả viêm khí quản và các thành phần khác của đường hô hấp trên và dưới. VKPQC thường gặp trong các bệnh cảnh của ho gà, cúm, sởi, thương hàn, bạch hầu VKPQ tiên phát đơn thuần thường chỉ xảy ra ở trẻ lớn, thiếu niên và thường do virus. Bệnh thường khởi đầu với viêm hô hấp trên trong vài hôm. Sau đó ho khan tăng dần, thường là vào ngày thứ 3-4 sau viêm hô hấp trên. Ho khan không có đàm dữ dội làm trẻ đau rát vùng sau xương ức hoặc đau ran cả lồng ngực. Trẻ nhỏ thường nôn sau các cơn ho. Trẻ có thể có cò cử nhẹ. Sau vài ngày, ho bắt đầu có đàm; lúc đầu đàm trong, sau dần có màu vàng. Trong vòng khoảng 10 ngày đàm lỏng dần rồi hết. Khám thấy trẻ không sốt hoặc sốt nhẹ và thường có viêm mũi họng đi kèm. Về sau nghe phổi có thể có âm thở thô, rãi rác ran ẩm vừa hạt và ran rít. Trẻ khỏe mạnh thường ít bị biến chứng hơn trẻ có sức khỏe kém hoặc suy dinh dưỡng. Các biến chứng thường gặp là viêm tai giữa, viêm xoang và viêm phổi. Không có điều trị đặc hiệu. Ở trẻ nhỏ, nên thường xuyên thay đổi tư thế nằm để dẫn lưu chất tiết, đờm giãi, tránh ứ đọng. Ho nhiều về đêm làm trẻ mất ngủ, cho nên ở trẻ lớn có thể dùng các thuốc giảm ho một cách thận trọng. Các thuốc ức chế phản xạ ho đồng thời cũng làm tăng nguy cơ bị các biến chứng nung mủ. Không nên dùng thuốc kháng histamine vì thuốc làm khô chất tiết. Cách làm lỏng đàm tốt nhất và đơn giản nhất là cho trẻ uống đủ nước. Kháng sinh không làm rút ngắn thời gian bệnh hoặc làm giảm biến chứng. Tuy nhiên, ở những bệnh nhi bị VPQ tái diễn, kháng sinh có thể cải thiện tình trạng bệnh. Chỉ có chỉ định kháng sinh khi có bằng chứng bội nhiễm thực sự.
  21. 3.2.3. Viêm phổi (Xem bài “Viêm phổi trẻ em” và “Viêm phổi do tụ cầu vàng”) 3.2.4. Viêm tiểu phế quản cấp (VTPQC): VTPQC là một bệnh phổ biến của đường hô hấp dưới ở trẻ nhỏ, hậu quả của sự tắc nghẽn do viêm ở các khí đạo nhỏ như các tiểu phế quản. Bệnh thường xảy ra chủ yếu ở trẻ dưới 2 tuổi, với đỉnh cao nhất ở 6 tháng tuổi, vào mùa đông và đầu xuân. - Bệnh nguyên và dịch tể học: RSV gây ra 50% các trường hợp; phần còn lại do parainflueza 3 virus, mycoplasma, vài loại adenovirus, và một vài loại virus khác. Adenovirus thường liên quan đến những biến chứng về lâu về dài như viêm tiểu phế quản tắc nghẽn và hội chứng phổi tăng sáng một bên (hội chứng Swyer-James). Nguồn nhiễm bệnh chủ yếu từ những người trong gia đình bị bệnh hô hấp nhẹ. Yếu tố thuận lợi là tình trạng chức năng phổi bị sút giảm từ trước khi bị bệnh. - Lâm sàng: + Thời kỳ khởi bệnh: trẻ có biểu hiện viêm hô hấp trên trong vài ngày với sốt cao 38,5-39°C, ho khan, chảy mũi nước. + Thời kỳ toàn phát: sốt giảm, nhưng xuất hiện suy hô hấp với từng đợt ho, sò sè, kích thích. Trẻ thường bỏ bú vì thở nhanh. Trong trường hợp nhẹ, các triệu chứng biến mất sau 1-3 ngày. Ở một số trường hợp nặng, các triệu chứng xuất hiện đột ngột, rầm rộ và kéo dài. Trẻ thường không sốt, hoặc sốt nhẹ. Khám thấy trẻ khó thở nhanh, rất thiếu khí và tím tái, cánh mũi phập phồng, rút lõm không rõ vì tình trạng khí phế thủng. Gan lách thường sờ được. Ran nổ mịn có thể nghe được ở cuối kỳ thở vào và đầu kỳ thở ra. Kỳ thở ra kéo dài, tiếng sò sè có thể nghe bằng tai thường. Trong trường hợp nặng, rì rào phế nang rất giảm, thậm chí không còn nghe được. X-quang cho thấy phổi quá căng dãn, tăng đường kính trước-sau trên phim nghiêng. Khoảng 1/3 trường hợp có thể thấy hình ảnh mờ rải rác do xẹp phổi hoặc viêm phế nang. Số lượng bạch cầu thường trong giới hạn bình thường. Giai đoạn nghiêm trọng nhất là 48-72 giờ đầu sau khi xuất hiện ho và khó thở với bệnh cảnh lâm sàng rất nặng với những cơn ngừng thở và nhiễm toan hô hấp. + Thời kỳ lui bệnh: Sau giai đoạn nặng, bệnh cải thiện nhanh chóng, khỏi bệnh hoàn toàn trong vòng vài ngày. Tỷ lệ tử vong khoảng 1%, do các cơn ngừng thở dài, nhiễm toan hô hấp, mất nước do thở nhanh. Các biến chứng như PQPV, viêm tai giữa, và suy tim ít gặp. - Ðiều trị: + Trẻ cần được điều trị nội trú tại các trung tâm có điều kiện chăm sóc tích cực. Nên đặt trẻ trong môi truờng mát có độ ẩm cao và giàu oxy, không nên dùng thuốc an thần. Tư thế tốt nhất là đặt trẻ ngồi 30-40° so với mặt giường hay nằm kê vai đầu cao, cổ ngữa. Tăng cuờng cho uống nước, hoặc truyền dịch theo đường tĩnh mạch. Nếu có nhiễm toan, cần điều chỉnh bằng các dung dịch chống toan theo đường tĩnh mạch. + Ribavirin (Virazol®), một loại thuốc kháng virus, rất có hiệu quả trong các trường hợp VTPQC do RSV, với điều kiện cho sớm. Thuốc được chỉ định ở trẻ dưới 2 tuổi với bệnh cảnh lâm sàng nặng và có bằng chứng nghi ngờ do RSV, hoặc trẻ nhỏ bị VTPQC nhẹ nhưng có bệnh kèm theo như tim bẩm sinh, bệnh phổi mãn tính, suy miễn dịch. Thuốc được dùng bằng xông khí dung hạt nhỏ, 12-20 giờ/ngày, trong 3-5 ngày. + Kháng sinh không có chỉ định, trừ phi có bằng chứng của viêm phổi do vi khuẩn. Corticosteroids không có ích, thậm chí còn có hại. Thuốc dãn phế quản dưới dạng khí dung thường được dùng. Khai khí quản không cần thiết. Trong trường hợp suy hô hấp quá nặng, đôi khi cần đến hô hấp viện trợ. 4. Phòng bệnh Với tầm quan trọng của nó, việc phòng và giảm tỷ lệ tử vong do bệnh NKHHCT đã được cụ thể hóa với chương trình ARI quốc gia. Trong đó, biện pháp phòng bệnh chủ yếu là sự giáo dục các bà mẹ có con dưới 5 tuổi các kiến thức cơ bản về phòng bệnh, phát hiện và xử trí NKHHCT:
  22. - Kiến thức về chăm sóc con khỏe. - Biết lúc nào cần đem con đến cơ sở Y tế khi con bị NKHHCT. - Biết lợi ích của việc tiêm phòng (đặc biệt là tiêm phòng lao, BH-HG-UV, sởi). - Biết lợi ích của sữa mẹ. - Biết tác hại của khói bụi đặc biệt là khói thuốc lá. NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH CÂU HỎI KIỂM TRA 1. Bệnh nguyên thường gây SHH ở trẻ em là, ngoại trừ: A. Viêm phổi B. Viêm cơ tim C. Ngộ độc Theophylline D. Viêm đa dây rễ thần kinh E. C và D 2. Triệu chứng nào sau đây nói lên SHH do tắc nghẽn đường thở bên trong lồng ngực: A.Thở rít B. Sò sè C. rên D. B, C đúng E. A, B, C đúng 3. Bệnh lý nào sau đây gây SHH do rối loạn kiểm soát thở: A. Hen phế quản B. viêm đa dây rễ thần kinh C. Viêm não màng não D. tất cả đều đúng 4. Tình trạng nào sau đây làm tăng tình trạng kiệt sức của cơ hô hấp, ngoại trừ: A. suy dinh dưỡng B. Giảm Na máu C. giảm tưới máu D. tăng phosphat máu E. giảm Kali máu 5. Sự kích thích thở trong SHH mãn ở trẻ em chủ yếu là do tăng CO2 máu: A. Đúng B. Sai 6. SHH ở trẻ em thường biểu hiện như sau, ngoại trừ: A.Thở nhanh B. rút lõm lồng ngực C. Khát nước D. Nhịp tim nhanh E. Vả mồ hôi ĐÁP ÁN 1C 2B 3C 4D 5B 6C TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Denise Googman. Inflamatory disorders of the small airways. Chapter 378. Behrmann: Nelson textbook of pediatrics 2004.
  23. 2. Mark Louden. MD, FACEF, Consultinf Staff, Emergency Department, Best Practices- Johnston Memorial Hospital. Pediatrics, Bronchiolitis. www.emedicine.com. Last updated, February 2006. 3. J. Gerbeaux. Bronchopneumopathies virales, tr 1547. Pneumologie- Pediatrie 1986. 4. Andre Labbe. Bronchiolites du nourrisson, tr 187. Pneumologie de l’enfant 1996. VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP CÂU HỎI KIỂM TRA 1. Nguyên nhân hàng đầu gây bệnh VTPQC là: A. Parainfluenza B. RSV C. adenovirus D. mycoplasma E. rhinovirus 2. Tuổi hay gặp nhất của VTPQC là: A.2 tuổi B. 1-2 tuổi C. 2-8 tháng D. 2-3 tuổi E. 2-18 tháng 3. Bé Hồng 6 tháng tuổi vào viện vì khó thở nhanh70 lần/ phút, gắng sức rõ, lồng ngực căng, RRPN giảm, gõ vang, có vài ran rít nghe có vẻ xa xăm. Chẩn đoán: A. Phế quản phế viêm B. viêm phổi kẽ C. viêm phổi thùy D. viêm tiểu phế quản E. hen phế quản 4. Chẩn đoán phân biệt VTPQC với hen phế quản nhờ vào: A. đáp ứng với thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh B. đáp ứng với thuốc giãn phế quản tác dụng chậm. C. khí phế thủng xảy ra nhanh D. tiền sử dị ứng của bản thân và gia đình E. A và C 5. Trẻ nam 1 tuổi, vào viện vì khó thở, ho nhiều, sò sè. Tiền sử có sò sè 1 lần. khám thực thể có hội chứng tắc nghẽn thở ra, chẩn đoán VTPQC nhờ vào: A.có tiền sử sò sè B. có hội chứng tắc nghẽn thở ra C. trẻ nhỏ <1 tuổi D. A và B E. B và C ĐÁP ÁN 1B 2C 3D 4E 5E Tài liệu tham khảo VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP 1. Herendeen N. E, Szilagy P. G (2000). Infections of the Upper Respiratory Tract. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition; 1261-1266.
  24. 2. Orenstein D. M. (2000). Acute Inflammatory Upper Airway Obstruction. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition; 1274-1279. 3. Orenstein D. M. (2000). Bronchitis. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition; 1284- 1285. 4. Orenstein D. M. (2000). Bronchiolitis. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition; 1286- 1287.
  25. HEN TRẺ EM Mục tiêu 1. Nêu được định nghĩa và dịch tễ học của hen trẻ em. 2. Kể được các yếu tố bệnh nguyên của hen trẻ em. 3. Chẩn đoán được hen trẻ em dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng. 4. Điều trị được cơn hen cấp, mãn và thực hiện được việc phòng bệnh. 1. Đinh nghĩa Hen (dù ở mức độ nào) được định nghĩa là một hội chứng viêm mãn tính của đường hô hấp kết hợp với sự tăng phản ứng của khí đạo, dẫn đến sự hạn chế lưu lượng khí lưu thông trong khí đạo và gây ra các triệu chứng hô hấp. 2. Dich tễ học Hen hiện nay đã trở thành một vấn đề toàn cầu. Tỷ lệ hiện mắc (prevalence) ở trẻ em thay đổi từ 0 - 30% tuỳ theo vùng dân cư. Hen có mặt ở mọi quốc gia dù ở trình độ phát triển nào, có vẻ trội hơn ở những nước đã phát triển. Sự gia tăng tỷ lệ hiện mắc của bệnh hen được quy cho yếu tố môi trường. Nước Năm Lứa TLHM% Nước Năm Lứa TLHM NC tuổi NC tuổi % Úc 1982 8-10 5,4 Indonesia 1981 7-15 1,2 Tân T. Lan 1981 9 11,1 Trung Quốc 1988 11-17 1,9 Anh 1980 8 P.N.Guinea 1985 6-20 0 Đức 1990 9-11 4,2 Kenya 1991 9-12 3,3 Đan mạch 1987 7-16 5,3 Tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ tử vong của hen đều đã tăng lên trong ba thập kỷ qua. Sự gia tăng tỷ lệ hiện mắc đặc biệt đáng kể ở một số nước như Anh quốc, xứ Wales, Israel, New Zealand và Australia. Các yếu tố nguy cơ làm dễ mắc bệnh hen gồm: sự nghèo khó, tuổi mẹ dưới 20 khi sinh trẻ, cân nặng lúc sinh <2500gr, mẹ hút thuốc lá (hơn ½ gói mỗi ngày), nhà ở chật chội, gia đình đông người, thường bị phơi nhiễm với dị ứng nguyên và nhiễm khuẩn hô hấp ở thời kỳ thơi ấu. Các yếu tố nguy cơ làm dễ bị tử vong gồm: Không đánh giá đúng mức độ nặng của hen; Chậm trể trong việc điều trị đúng đắn; Dùng sai thuốc giãn phế quản và thuốc corticoid; Không tuân thủ chế độ điều trị; Có vấn đề tâm lý xã hội hoặc stress làm ảnh hưởng đến sự tuân thủ chế độ điều trị; Có tiền sử vào viện hoặc vào điều trị cấp cứu vì hen gần đây. 3. Bệnh nguyên Bệnh nguyên của hen là một phức hợp các rối loạn về nhiều mặt với những mức độ tham gia khác nhau. 3.1. Các yếu tố thần kinh - thể dịch 3.1.1 Các yếu tố thần kinh: Sự tăng hoạt tính phần phó giao cảm hay sự kém đáp ứng của phần trực giao cảm của hệ thần kinh thực vật. Ngoài ra, sự kích thích thụ thể nằm ở niêm mạc phế quản của vòng cung phản xạ trục (axone reflex) có thể gây hen. 3.1.2 Các yếu tố thể dịch: Các chất như histamine, leucotriene được phóng thích từ các phản ứng miễn dịch dị ứng, gây hen do tác động trực tiếp lên cơ trơn hay thông qua sự kích thích các thụ thể của hệ phó giao cảm ở niêm mạc khí đạo. 3.2. Các yếu tố miễn dịch học 3.2.1 Các yếu tố miễn dịch học: gây ra hen dị ứng (ngoại sinh), là yếu tố quan trọng nhất trong bệnh nguyên hen trẻ em ( 2/3 hen ở trẻ em là hen dị ứng).
  26. Những dị ứng nguyên (DƯN) gây hen quan trọng trong môi trường gồm: bụi nhà, (chủ yếu là DƯN từ loài ve acariens), phấn hoa, lông súc vật (chó, mèo), nấm mốc, dán v.v 3.2.2 Virus ái hô hấp: Một số virus ái hô hấp như RSV hoặc parainfluenza virus cũng có thể gây hen thông qua sự tăng sản xuất IgE đặc hiệu đối với virus đó hoặc kích thích thụ thể phản xạ trục. 3.3. Các yếu tố nội tiết Hen thường nặng lên trong thời kỳ trước hành kinh, trong bệnh Basedow. 3.4. Các yếu tố tâm lý Các rối loạn tâm lý, cảm xúc có thể ảnh hưởng xấu đến bệnh hen. Chúng chủ yếu làm hen khó điều trị hơn là làm hen nặng lên. 4. Cơ chế sinh bệnh 4.1. Hen dị ứng Hít dị ứng nguyên Phóng thích histamine từ tế bào bón (thì sớm); HC viêm mãn tính khí đạo (thì muộn) (1) Co thắt cơ trơn phế quản ; (2) Phù nề vách phế quản; (3) Tăng tiết các tuyến nhầy phế quản và hình thành các nút nhầy trong lòng phế quản ; (4)Tổn thương cấu trúc phế quản Giảm lưu lượng khí lưu thông trong khí đạo. 4.2. Hen không dị ứng: Là dạng hen hay gặp nhất ở trẻ nhỏ tuổi. (1) Kích thích không đặc hiệu (khói, bụi, không khí lạnh,v.v.); (2) Nhiễm virus đường hô hấp Kích thích thụ thể phó giao cảm tại khí đạo Phát khởi phản xạ trục Co thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản, tăng tiết chất nhầy phế quản Giảm lưu lượng khí lưu thông. 5. Lâm sàng 5.1. Cơn hen cấp điển hình ( thường là hen dị ứng): Giống như ở người lớn. 5.2. Hen không điển hình: Thường gặp ở trẻ nhỏ. 5.2.1. Hen đi kèm nhiễm virus đường hô hấp: Khởi đầu bằng ho sốt sổ mũi, sau đó sò sè, khó thở, ho thành cơn. Khám phát hiện hội chứng khí phế thủng, nhiều ran ngáy rít lẫn ran ẩm vừa to hạt. Triệu chứng thường kéo dài theo diễn tiến của bệnh nhiễm virus hô hấp và đáp ứng không triệt để với thuốc dãn phế quản. 5.2.2. Hen ở những trẻ trào ngược dạ dày thực quản: Trẻ hay bị những đợt sò sè, khó thở và ho nhất là ban đêm. Khám phổi vào những lúc lên cơn cũng có nhiều ran ngáy rít kèm hội chứng khí phế thủng. Những trẻ này thường có tiền sử hay bị nôn trớ và chậm lên cân. 5.2.3. Hen ẩn với những cơn ho kéo dài về ban đêm: Trẻ chỉ có ho dai dẳng thành cơn nhất là ban đêm. Khám phổi không phát hiện triệu chứng gì đặc biệt. Thể này đáp ứng tốt với theophyllin uống. 6. Cận lâm sàng: Giống ở hen người lớn. 6.1. Bạch cầu đa nhân ái toan trong máu: tăng > 300 con / mm3 gợi ý một bệnh hen dị ứng. 6.2. Đo lưu lượng đỉnh (LLĐ) bằng máy đo lưu lượng đỉnh (Peak Flow Meter): rất có ích để đánh giá mức độ tắc nghẽn khí đạo, phát hiện những trường hợp hen ẩn không triệu chứng. Chỉ áp dụng được cho trẻ từ 7 tuổi trở lên vì cần có sự hợp tác của bệnh nhi. Thường đo LLĐ trước và sau điều trị với thuốc kích thích beta2. 6.3. Đánh giá chức năng hô hấp và sự tắc nghẽn khí đạo bằng phế dung kế (FEV1, chỉ số Tiffeneau v.v ): Ít dùng vì dụng cụ đo đắt tiền và khó áp dụng ở trẻ em. 6.3. Những xét nghiệm miễn dịch học: Rất hữu ích nhưng thường tốn kém: Test da (Prick test); Định lượng IgE toàn phần, IgE đặc hiệu; test gây hen thử với DƯN nghi ngờ. 7. Chẩn đóan 7.1. Chẩn đoán hen: Xem như hen nếu có bất kỳ dấu hiệu/triệu chứng nào trong các dấu hiệu/triệu chứng sau: 7.1.1. Sò sè: Tiếng sò sè có âm sắc cao trong kỳ thở ra. 7.1.2. Tiền sử có 1 trong các triệu chứng sau: (1) Ho, nặng về đêm (2) Sò sè tái diễn ( 2 lần) (3) Khó thở tái diễn ( 2 lần) (4) Cảm giác thắt ngực tái diễn.
  27. 7.1.3. Các triệu chứng xảy ra hoặc nặng lên về đêm, đánh thức bệnh nhi 7.1.4. Các triệu chứng xảy ra hoặc nặng lên khi có: Lao tác; nhiễm virus; lông súc vật; loài ve trong bụi nhà; khói thuốc hoặc khói bếp; phấn hoa; thay đổi nhiệt độ môi trường; xúc cảm mạnh (khóc hay cười nhiều); các hoá chất bay hơi; thuốc (aspirin, chẹn beta) 7.1.5. Tắc nghẽn khí đạo có tính hồi quy hay dao động, thể hiện qua một trong các biểu hiện sau: (1) LLĐ tăng 15% sau khi hít thuốc kích thích beta 2 tác dụng nhanh hoặc (2) LLĐ dao động 20% giữa 2 lần đo (sáng lúc thức dậy và 12 giờ sau) ở những người có dùng thuốc giãn phế quản và dao động 10% ở những người không dùng thuốc giãn phế quản (3) LLĐ giảm 15% sau 6 phút chạy hoặc lao tác. (Theo tiêu chuẩn GINA 2000) 7.2.Hen dị ứng 7.2.1. Biểu hiện gợi ý: Tiền sử hen và dị ứng (mề đay, chàm, viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn) của gia đình và bản thân; cơn hen có liên quan đến sự tiếp xúc với một hoặc nhiều dị ứng nguyên; cơn xuất hiện đột ngột và đáp ứng nhanh với thuốc giãn phế quản; bạch cầu đa nhân ái toan tăng. 7.2.2. Chẩn đóan xác định: Tăng IgE đặc hiệu, test lẫy da dương tính, test gây hen thử với dị ứng nguyên nghi ngờ dương tính. 7.3. Hen không dị ứng 7.3.1. Biểu hiện gợi ý: Không có tiền sữ hen và dị ứng của bản thân và gia đình; Cơn hen xuất hiện từ từ và liên quan đến nhiễm virus đường hô hấp hay các kích thích không đặc hiệu, trào ngược dạ dày thực quản v.v ; Cơn hen không nặng nề nhưng kéo dài và đáp ứng không triệt để với thuốc giãn phế quản. 7.3.2. Chẩn đóan xác định: Hen liên quan đến nhiễm virus đường hô hấp được xác định khi đã loại trừ hen dị ứng và các nguyên nhân khác như trào ngược dạ dày thực quản. Hen do trào ngược dạ dày thực quản được xác định khi xác định được bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản và điều trị thử bệnh lý này thì hen giảm. 8. Chẩn đóan phân biệt 8.1 Viêm tiểu phế quản cấp: Trẻ thường dưới 1 năm tuổi, có viêm hô hấp trên mở đầu, thông khí hai phổi giảm rất đáng kể, tần số thở tăng rất mạnh, hầu như không đáp ứng với thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, tự lui bệnh sau 72 giờ. 8.2. Viêm phổi: Là một bệnh cấp tính có sốt. 8.3. Viêm thanh quản: Ho rồ, thở rít hơn là thở sò sè. 8.4. Lao phổi : Hạch viêm do lao có thể gây thở sò sè do chèn ép phế quản. 8.5. Dãn phế quản : Bẩm sinh hoặc mắc phải. 8.6. Viêm tiểu phế quản tắc: Sau cúm sởi và nhiễm adenovirus đường hô hấp. 8.7. Dị vật đường thở bị bỏ quên: Trong bệnh sử có hội chứng xâm nhập, ho, sò sè và nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, Xquang cho thấp có một vùng phổi bị mất thông khí (xẹp hay khí phế thủng) 9. Biến chứng Tương tự ở hen người lớn, ngoại trừ trẻ em hay bị xẹp phổi rãi rác trong các cơn hen cấp do các nút nhầy làm tắc nghẽn các phế quản nhỏ. 10. Điều trị 10.1. Mục đích của việc điều trị hen: (1)Kiểm soát triệu chứng (2)Tránh phải nhập viện (3) Không bị rối loạn giấc ngủ (4) Không làm hạn chế hoạt động thể lực (5) Hạn chế tác dụng phụ của thuốc điều trị (6)Đảm bảo sự phát triển thể chất bình thường (7)Đảm bảo chức năng phổi bình thường 10.2. Các biện pháp trong điều trị hen: 10.2.1. Giáo dục và giám sát bệnh nhi: Các nội dung của việc giáo dục bệnh nhi và người nhà gồm : (1) Hen - bản chất, các yếu tố làm nặng và tiên lượng.(2) Cách tránh các yếu tố khởi động cơn hen; (3) Thuốc chửa hen - tác dụng, cách dùng, tác dụng phụ; (4) Các đợt nặng - nhận biết, điều trị, có được sự giúp đở về y
  28. tế ở đâu và lúc nào; (5) Theo dõi chức năng phổi hằng ngày bằng cách tự đo lưu lượng đỉnh (LLĐ), cách điền phiếu theo dõi LLĐ, máy đo LLĐ. Những trẻ bị hen đã được xác định cần được theo dõi bởi một thầy thuốc chuyên khoa tại một cơ sở y tế gần nhất. Bằng cách này có thể kiểm tra được những tiến bộ của trẻ, sự đáp ứng với điều trị, sự tuân thủ chế độ điều trị và kỷ thuật xử dụng các thuốc hít cũng như có thể theo dõi diễn biến của chức năng phổi. 10.2.2. Kiểm soát môi trường Cần tránh cho trẻ tiếp xúc với các dị ứng nguyên đặc hiệu gây hen hoặc các chất kích thích: - Hạn chế loài ve (Dust mite) trong nhà đặc biệt là phòng ngủ của trẻ: Phòng ngủ càng ít đồ đạc càng tốt. Gối, chăn nên dùng loại bằng sợi tổng hợp dễ giặt. Nệm giường nên được bọc kín bằng vải plastic. - Hạn chế nấm mốc: Nhà của phải thông thóang, khô ráo, các vật dụng phòng ngủ phải được giặt và phơi khô thường xuyên. - Hạn chế DƯN từ chó mèo: Tránh nuôi chó mèo nếu trong nhà có trẻ bị hen. - Hạn chế phấn hoa: Không cắm hoa trong phòng ngủ của trẻ bị hen. Không để trẻ chơi ở những nơi có nhiều hoa. - Hạn chế dán: Tốt nhất là tránh vương vãi thức ăn thừa, thường xuyên dọn dẹp nơi đựng thức ăn. Chỉ dùng các hóa chất diệt dán một cách hạn chế. - Tránh khói bụi: Tránh cho trẻ tiếp xúc với khói bếp, khói thuốc lá, bụi nhà. - Tránh các yếu tố kích thích trong không khí: Không khí lạnh, mùi sơn ướt, mùi nấu nướng thức ăn v.v - Tránh chạy nhảy nô đùa quá mức. 10.2.3 Giải mẫn cảm (miễn dịch liệu pháp): Khi cơ thể tiếp xúc với những liều DƯN lập đi lập lại hệ thống miễn dịch sẽ đáp ứng tăng IgG thay vì tăng IgE. 10.2.4. Liệu pháp tâm lý: Tìm và giải quyết những stress về tâm lý, tình cảm, những khó khăn trong đời sống kinh tế xã hội. Việc xóa tan những ngộ nhận về bệnh tật cho bệnh nhân niềm tin vào điều trị cũng rất quan trọng. 10.2.5. Điều trị bằng thuốc - Những quan điểm mới trong điều trị hen bằng thuốc: Phần lớn thuốc được đưa trực tiếp vào đường hô hấp bằng đường hít nhằm giảm tác dụng phụ của thuốc và đạt hiệu quả nhanh hơn. Corticoide được xem như là trụ cột để kiểm soát tình trạng viêm của khí đạo trong hen mãn (dùng theo đường hít), hen cấp (dùng theo đường uống, tiêm) và đảm bảo cho các bệnh nhân hen một chức năng phổi bình thường - Các dạng thuốc hiện nay: Ngoài các dạng uống và tiêm cổ điển, hiện nay có nhiều dạng hít được đưa ra thị trường: (1) Bình khí dung liều định sẵn (MDI) dùng kèm bầu hít; (2) Bột hít (DPI); (3) Dung dịch phun sương (solution for nebulization) 10.3. Điều trị cơn hen cấp 10.3.1. Phân loại cơn hen cấp theo độ nặng Dấu hiệu Nhẹ Vừa Nặng LLĐ 70-90% chuẩn 50-70% chuẩn 50%BT Tri giác Tỉnh táo Tỉnh táo Lơ mơ Khó thở Không hoặc nhẹ Vừa Nặng Nói đủ câu Nói câu ngắn Nói từng chữ Sử dụng cơ Không hoặc nhẹ Co kéo rõ Co kéo rõ hô hấp phụ Lồng ngực giãn Cánh mũi phập phồng Sắc da Bình thường Nhợt Tím Nghe phổi Ran ngáy cuối kỳ TR Ran ngáy hai kỳ Âm thở khó nghe Bảo hoà O2 > 95% 90-95% 40
  29. 10.3.2. Hen nhẹ và vừa: Có thể điều trị tại tuyến cơ sở. Cho hít salbutamol (MDI loại 100 g/xịt ) có bầu hít với liều 1-2 xịt / lần, lập lại sau 20 phút cho đến khi cải thiện. Sau đó có thể chuyển sang duy trì bằng đường uống: 0,15mg/kg/liều x 4 lần/ngày. Nếu không cải thiện, cần chuyển ngay lên tuyến trên. 10.3.3. Hen nặng: Cần điều trị tại đơn vị chăm sóc tích cực của tuyến huyện, tỉnh, trung ương. Bước 1: Xông khí dung (nebulized) salbutamol có kèm oxy (dung dịch 0,5%) 0,02 ml/kg pha với 3 ml nước muối sinh lý, lập lại sau 20 phút nếu chưa cải thiện, tối đa 4 lần / ngày. Bước 2: Hydrocortisone 4-6 mg/kg/4-6 giờ TM. Bước 3: Theophyllin 6mg/kg TM chậm trong 30 phút (nếu chưa dùng theophyllin 12 giờ trước đó) sau đó chuyển sang duy trì bằng truyền TM liên tục 0,7 – 1 mg/kg/giờ. Bước 4: Salbutamol nhỏ giọt TM: Bắt đầu 0,5 g /kg/phút, có thể tăng 1 g/kg/15 phút, tối đa 20 g/kg/phút. Bước 5: Đặt nội khí quản, hô hấp viện trợ. Bắt đầu từ bước 1. Nếu không đở, duy trì bước đầu và áp đụng thêm bước kế tiếp. Sau khi kiểm soát được triệu chứng, giảm liều dần và chuyển thuốc tiêm sang uống. 10.4. Điều trị duy trì trong hen mãn (ngừa tái phát) 10.4.1 Phân loại hen mãn theo độ nặng(Theo GINA 2000) Loại hen Cơn ngắn Kéo dài nhẹ Kéo dài nặng Kéo dài nặng vừa TC hô hấp Cơn ngắn > 1 lần/ tuần và 2 lần/tháng > 1lần/tuần thường xuyên thở về ban đêm Nhu cầu thỉnh thoảng thỉnh thoảng hằng ngày hằng ngày thuốc chủ vận 2 hít Trị số LLĐ > 80% chuẩn > 80% chuẩn 60-80% chuẩn 30% > 30% LLĐ 10.4.2. Chế độ điều trị duy trì trong hen mãn (kéo dài) theo bậc cấp - Bậc 4: Hen kéo dài nặng (Severe persistent) +Thuốc kiểm soát cơn: Kháng viêm: Dùng corticoide hít liều cao* + Thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài (Thuốc chủ vận beta2 tác dụng kéo dài hay theophyllin tác dụng kéo dài) + Corticoide uống dài ngày (Prednisone 1-2 mg/kg/ngày ) +Thuốc làm dịu cơn: Thuốc chủ vận beta2 tác dụng ngắn. - Bậc 3: Hen kéo dài vừa (Moderate persistent) +Thuốc kiểm soát cơn: Kháng viêm: Corticoide hít liều trung bình* hoặc trung bình - cao. Hoặc Corticoide hít liều thấp - trung bình + Chủ vận beta2 tác dụng dài hoặc theophyllin tác dụng dài (để kiểm soát hen về đêm) +Thuốc làm dịu cơn: Thuốc chủ vận beta2 tác dụng ngắn. - Bậc 2: Hen kéo dài nhẹ (Mild persistent) +Thuốc kiểm soát cơn: Kháng viêm: Corticoide hít liều thấp* hoặc Theophyllin tác dụng kéo dài +Thuốc làm dịu cơn: Thuốc chủ vận beta2 tác dụng ngắn. - Bậc 1: Hen nhẹ từng đợt (Mild intermittent) +Thuốc làm dịu cơn: Thuốc chủ vận beta2 tác dụng ngắn.
  30. Lên bậc: Nếu không kiểm soát được triệu chứng sau mỗi 1-6 tháng. Trước khi lên bậc cần xét lại kỹ thuật dùng thuốc của bệnh nhân, sự tuân thủ y lệnh, kiểm soát môi trường có tốt không. Xuống bậc: Sau mỗi 1-6 tháng. Nếu thấy kiểm soát được triệu chứng có thể xuống bậc dần. Cần lưu ý: (1) Kiểm soát triệu chứng càng nhanh càng tốt sau đó giảm liều đến liều thấp nhất có thể kiểm soát được triệu chứng. (2) Có thể dùng một đợt prednisone uống trong 5-7 ngày ở bất kỳ bậc nào, vào bất cứ lúc nào nếu xét thấy cần thiết. 10.5. Một số thuốc điều trị hen hay dùng 10.5.1. Thuốc kháng viêm dùng theo đường hít Loại thuốc Liều thấp Liều trung bình Liều cao Beclomethasone (MDI) 84-336 mcg 336- 672 mcg >672mcg Budesonide(Turbuhaler) 100-200mcg 200-400mcg >400mcg Flunisolide (MDI) 500-750mcg 1000-1250mcg >1250mcg Fluticasone(MDI) 88-176mcg 176-440mcg >440mcg 10.5.2. Thuốc giãn phế quản dùng theo đường hít Loại tác dụng nhanh và ngắn: Salbutamol (MDI): 100mcg /nhát xịt. Liều dùng: 1-2 nhát xịt qua bầu hít. Có thể lập lại sau 20 phút (không quá 3 lần) Salbutamol (dung dịch để xông khí dung nồng độ 0,5%) 0,02 ml/kg pha với 3 ml nước muối sinh lý, lập lại sau 20 phút nếu chưa cải thiện, tối đa 4 lần / ngày. Salbutamol phối hợp ipratropium bromide (Combivent MDI): Mỗi nhát xịt có 21mcg ipratropium và 120mcg salbutamol. Chỉ dùng cho trẻ trên 12 tuổi: 2 nhát xịt/ lần, có thể lập lại sau 20 phút, không quá 4 lần / 24 giờ. Loại tác dụng chậm và kéo dài: Salmeterol (Serevent MDI): 25mcg/ mỗi nhát xịt. Chỉ dùng cho trẻ > 4 tuổi: 2 nhát xịt/ lần, hai lần mỗi ngày. 11. Phòng bệnh và CSSKBĐ Đối với những trẻ có tiền sử hen cần: (1). Tránh tiếp xúc với các yếu tố nghi ngờ gây hen trong môi trường. (2). Giáo dục bà mẹ cách phòng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cho trẻ vì phần lớn hen trẻ em có liên quan đến NKHHCT.(3). Vào mùa lạnh cần cho trẻ sinh hoạt nơi ấm áp, giữ ấm khi ra ngoài .(4). Không để trẻ chơi đùa quá sức.(5). Hướng dẫn cho gia đình sử dụng máy đo LLĐ(đối với trẻ trên 7 tuổi) để tự đánh giá mức độ nặng và quyết định hướng xử trí mỗi khi lên cơn hen. (5). Trẻ bị hen mãn cần được thầy thuốc chuyên khoa theo dõi và xử trí đúng theo phác đồ điều trị duy trì hen mãn. HEN TRẺ EM CÂU HỎI KIỂM TRA 1. Yếu tố nguy cơ làm dễ bị tử vong trong bệnh hen trẻ em gồm: A. Không đánh giá đúng mức độ nặng của hen B. Mẹ hút thuốc lá (hơn ½ gói mỗi ngày) C. Thường bị phơi nhiễm với dị ứng nguyên và nhiễm khuẩn hô hấp ở thời kỳ thơ ấu. D. Sự nghèo khó E. Tất cả đều đúng 2. Yếu tố nguy cơ dễ mắc hen gồm, ngoại trừ: A. Sự nghèo khó, B. Tuổi mẹ dưới 20 khi sinh trẻ C. Không tuân thủ điều trị D. Mẹ hút thuốc lá (hơn ½ gói mỗi ngày) E. Cân nặng lúc sinh <2500gr 3. Tỷ lệ hiện mắc của bệnh hen trên thế giới thay đổi tùy theo vùng và trong khoảng:
  31. A. 0-7 % B. 7-30% C. 0-30% D. 30-35% E. Tất cả đều sai 4. Cung phản xạ trục là: A. Cung phản xạ có nhánh hướng tâm đi đến các cơ trơn B. Cung phản xạ có thụ thể nằm ở phế nang. C. Cung phản xạ có trung tâm là các hạch phó giao cảm tại não D. Cung phản xạ của hệ phó giao cảm tại nhu mô phổi E. Tất cả đều đúng 5. Dị ứng nguyên quan trọng nhất trong môi trường là: A. Lông chó, mèo. B. Bụi nhà C. Nấm mốc D. Phấn hoa E. Gián 6. Thành phần gây dị ứng quan trọng nhất trong bụi nhà là: A. Nấm mốc. B. Mạt bụi (acariens) C. Lông chó, mèo D. Xác gián bị phân huỷ E. Tất cả đều đúng 7. Hen dị ứng là loại hen: A. Xảy ra trên các trẻ có cơ địa dị ứng B. Thường có tiền sử gia đình hen hoặc dị ứng C. Có test da dương tính với mọi dị ứng nguyên D. Câu A và B đúng E. Tất cả các câu trên đều đúng 8. Thành phần gây dị ứng chủ yếu của mạt bụi là: A. Nước bọt B. Phân C. Độc tố D. Xác phân hủy E. Tất cả đều đúng 9. Loại virus hợp bào hô hấp có thể gây hen thông qua cơ chế: A. Ức chế hệ trực giao cảm B. Gây nên đáp ứng tăng IgE đặc hiệu đối với nó C. Làm mất quân bình hệ thần kinh thực vật D. Phản ứng gây độc tế bào E. Tất cả đều đúng 10. Một bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp rất khó chẩn đoán phân biệt với hen trẻ em là : A. Lao sơ nhiễm có hạch chèn phế quản. B. Viêm phế quản cấp. C. Giãn phế quản D. Viêm tiểu phế quản cấp E. Viêm thanh quản cấp. 11. Dấu hiệu gợi ý hen do trào ngược dạ dày thực quản gồm, ngoại trừ: A. Điều trị hen thông thường không giải quyết được một cách dứt khoát B. Trẻ chậm lên cân
  32. C. Hay nôn trớ D. Trẻ hay bị ho và sò sè tái diễn E. Đáp ứng tốt với theophylline 12. Biểu hiện nào sau đây không gợi ý hen dị ứng : A. Có tiền sử hen hoặc dị ứng của bản thân và gia đình B. Cơn hen có liên quan với sự tiếp xúc với một hoặc nhiều dị ứng nguyên C. Thường đáp ứng nhanh và toàn diện với các thuốc dãn phế quản D. Cơn xuất hiện từ từ và thường kéo dài E. Xuất hiện ở lứa tuổi lớn 13. Trong bệnh hen, sự tăng bạch cầu đa nhân ái toan có ý nghĩa khi số lượng : A. > 200 bc/mm3 B. > 300 bc/mm3 C. > 400 bc/mm3 D. > 500 bc/mm3 E. > 600 bc/mm3 14. Những thành tựu mới giúp kiểm soát tốt hơn bệnh hen dị ứng là: A. Sự ra đời của các thuốc ức chế phóng hạt và kháng leucotriens B. Các thuốc điều trị hen được đưa vào cơ thể chủ yếu bằng đường hít C. Corticoid dùng theo đường hít nhằm kiểm soát tình trạng viêm mãn do dị ứng trong hen D. Các câu trên đều đúng E. Câu B và C đúng 15. Để đảm bảo hiệu quả cao nhất khi điều trị hen bằng các dạng thuốc MDI, cần: A. Cho trẻ hít đồng bộ với lúc xịt thuốc B. Cần đảm bảo đúng liều lượng quy định C. Phải dùng kèm bầu hít D. Súc miệng sau mỗi lần dùng thuốc E. Tất cả đều đúng 16. Phương cách phù hợp nhất để hạn chế sự phát triển của loài mạt bụi acariens trong điều kiện của chúng ta là: A. Phun thuốc diệt acariens B. Gắn máy điều hoà C. Gắn máy hút ẩm D. Phòng ngủ của trẻ càng ít đồ đạc càng tốt E. Tất cả đều đúng 17. Tiêu chuẩn để phân loại hen được kiểm soát tốt gồm, ngoại trừ: A. Triệu chứng ban ngày > 2 lần/tuần B. Không hạn chế hoạt động C. Không có triệu chứng về đêm D. Nhu cầu về thuốc làm dịu cơn ≤ 2lần /tuần E. Chức năng phổi bình thường 18. Trong điều trị hen, thuốc chủ yếu giúp kiểm soát hen về lâu về dài và duy trì được chức năng phổi bình thường một cách an toàn là: A. Kháng histamin đặc hiệu H1 (Ketotifen) B. Thuốc chủ vận beta 2 tác dụng nhanh C. Corticoid uống D. Corticoid hít E. Tất cả đều đúng 19. Trong điều trị hen, fluticasone (Flixotide) là loại corticoid hít có những đặc điểm sau: A. Có thể điều trị với liệu trình ngắn hơn
  33. B. Ít gây các tác dụng phụ tại chỗ C. Đạt nồng độ hoạt tính trong huyết tương cao nhất D. Có tác dụng kháng viêm mạnh nhất hiện nay E. Tất cả đều đúng 20. Mục đích của điều trị hen gồm, ngoại trừ: A. Tránh phải nhập viện B. Kiểm soát triệu chứng C. Chữa lành bệnh hen D. Không bị rối loạn giấc ngủ E. Hạn chế tác dụng phụ của thuốc điều trị 21. Để việc sử dụng thuốc khí dung với bình xịt định liều (MDI) có hiệu quả cần thực hiện các việc sau, ngoại trừ: A. Lắc đều bình thuốc trước khi hít B. Kiểm tra xem bình còn thuốc hay không C. Giữ bình trong tư thế thẳng đứng D. Ngậm chặt vòi bình xịt để hạn chế thuốc thất thoát E. Dùng kèm bầu hít 22. Thuốc giãn phế quản ở dạng bình xịt định liều bị chống chỉ định trong trường hợp: A. Hen cấp nặng B. Hen cấp trung bình C. Hen cấp nhẹ D. Hen mãn kiểm soát một phần E. Hen mãn chưa kiểm soát 23. Tiêu chuẩn cơn hen cấp nhẹ gồm, ngoại trừ: A. Trị số lưu lượng đỉnh đạt >80% trị số chuẩn sau khi dùng thuốc giãn phế quản lần đầu B. Tần số thở tăng nhẹ C. Nói từng cụm từ D. Không sử dụng cơ hô hấp phụ E. Tần số mạch <100 lần/phút 24. Dạng corticoide tiêm tĩnh mạch phù hợp nhất trong điều trị cơn hen cấp nặng là: A. Hydrocortisone B. Methylprednisone C. Dexamethasone D. Prednisolone E. Câu A và B đúng 25. Hiện nay, theophylline được chỉ định trong trường hợp: A. Hen cấp nặng B. Hen cấp nhẹ và vừa nhưng không thể cắt cơn bằng các thuốc chủ vận beta2 C. Hen do trào ngược dạ dày thực quản D. Tất cả đều đúng E. Câu A và B đúng ĐÁP ÁN 1A 2C 3C 4D 5B 6B 7D 8B 9B 10D 11A 12D 13B 14E 15C 16D 17A 18D 19D 20C 21D 22A 23C 24E 25E
  34. Tài liệu tham khảo 1. Asthma; Behrman: Nelson Textbook of Pediatrics , 16th edition (2000) 2. Chou KJ, Cunningham SJ, Crain EF, (1998), “Metered-dose inhalers with spacers vs nebulizers for pediatric asthma” Arch Pediatr Adolesc Med 149:201 3. Connett GJ, Warde C, Wooler E, et al, (1998), “Prednisolone and salbutamol in the hospital treatment of acute asthma”, Arch Dis Child 70:170 4. Duff AL, Pomeranz ES, Gelber LE, et al, (1997), “Risk factors for acute wheezing in infants and children: Viruses, passive smoke, and IgE antibodies to inhalant allergen”, Pediatrics 92:535 5. Nelson HS, Bensch G, Pleskow WW, et al, (1998), “Improved bronchodilation with levalbuterol compared with racemic albuterol in patients with asthma”. J Allergy Clin Immunol 102:943 6. Asthma ; Harrison’s principles of internal medicine, 15th edition (2000)
  35. SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Mục tiêu 1. Trình bày được đường lây truyền bệnh sốt xuất huyết Dengue. 2. Phân loại được sốt xuất huyết Dengue theo 4 mức độ nặng nhẹ trên lâm sàng . 3. Xử trí được sốt xuất huyết Dengue theo từng mức độ nặng nhẹ trên lâm sàng 4. Hướng dẫn được các biện pháp phòng bệnh sốt xuất huyết Dengue. 1. Vài nét về dịch tễ và đường lây truyền bệnh Dengue xuất huyết hiện là vấn đề y tế quan trọng ở nước ta. Ở 19 tinh phía nam, từ năm 1985 đến 1996 đã có 490.541 bệnh nhân mắc Dengue xuất huyết và chết 3.421 em . Hiện nay bệnh xảy ra có tính chất địa phương. Hàng năm dịch Dengue xuất huyết xảy ra từ tháng 6 đến tháng 11, đỉnh cao là tháng 7, 8, 9 và phù hợp với quy luật phát triển của muỗi Ae. Aegypti . Lứa tuổi mắc nhiều nhất là 5 đến 9 tuổi, không có sự khác biệt giữa nam và nữ, theo dõi qua hàng năm cả 4 típ virus đã được phân lập, tỷ lệ tử vong 0,28% .Virus Dengue được truyền cho người do muỗi đốt. Nguồn dự trữ chính của virus là người. 1.1 Virus Dengue Có 4 type huyết thanh ký hiệu DEN. 1 , DEN. 2 , DEN. 3 , DEN. 4 mà về tính kháng nguyên thì rất gần nhau. Sau một giai đoạn ủ bệnh 4 - 6 ngày, virus hiện diện trong máu của bệnh nhân trong suốt giai đoạn cấp tính của bệnh. 1.2 Véctơ truyền bệnh Trung gian truyền bệnh hiệu quả nhất là muỗi Aedes aegypti bởi vì loại muỗi này sống trong nhà, muỗi cái đốt người vào ban ngày. 2. Cơ chế bệnh sinh Có hai biến đổi chính : 2.1 Tăng tính thấm mao mạch Hiện tượng này làm thoát huyết tương từ ngăn mạch vào tổ chức kẻ . Hậu quả là máu bị cô đặc (Hct tăng), hiệu số huyết áp kẹp và nếu thể tích huyết tương giảm đến mức nguy hiểm thì gây ra các dấu hiệu choáng. 2.2 Rối loạn quá trình cầm máu - đông máu Tác động lên cả 3 yếu tố chính của quá trình này: biến đổi thành mạch, giảm tiểu cầu và đông máu nội quản. Cho đến nay, người ta vẫn chưa xác định được bản chất các chất trung gian hoá học gây tăng tính thấm mao mạch cũng như còn chưa xác định được những cơ chế chính xác gây chảy máu trong bệnh Dengue xuất huyết. 3. Lâm sàng 3.1 Sốt Dengue Bệnh cảnh lâm sàng phụ thuộc vào lứa tuổi 3.1.1 Ở trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ Biểu hiện bằng một bệnh cảnh sốt khó gián biệt với hội chứng nhiễm virus kèm với phát ban dạng dát sẩn. 3.1.2 Ở trẻ lớn và người lớn Bệnh cảnh sốt nhẹ hoặc sốt cao đột ngột, mang đặc điểm sốt 2 pha. Đau cơ, đau khớp, phát ban, nổi hạch ngoại biên và giảm bạch cầu. Trẻ lớn đau đầu dữ dội, đau sau hốc mắt. Có thể kèm theo xuất huyết nhẹ như như chảy máu mũi, chân răng, chấm xuất huyết trên da. Dấu dây thắt thường ít khi (+) và tiểu cầu thường ít khi giảm. 3.2 Dengue xuất huyết Những trường hợp Dengue xuất huyết điển hình mà người ta gặp có đặc điểm là có 4 triệu chứng lâm sàng chính : sốt cao, hiện tượng xuất huyết, gan lớn và thường có suy tuần hoàn. Về xét nghiệm có 2 đặc điểm là giảm tiểu cầu và đồng thời với cô đặc máu.
  36. 3.2.1 Dengue xuất huyết thể không có choáng Khởi đầu với sốt đột ngột, có dấu phừng đỏ mặt và các dấu tổng quát không đặc thù như chán ăn, nôn mửa, nhức đầu, đau cơ, đau khớp, đau họng (khám họng thấy họng đỏ, sung huyết). Ngoài ra còn có đau vùng thượng vị, đau vùng bờ mạn sườn phải và đau toàn bụng. Nhiệt độ luôn luôn cao trong 2 - 7 ngày rồi tụt xuống mức bình thường hay dưới bình thường. Nhiệt độ có thể cao đến 40 - 41oC gây ra co giật do sốt cao. Biểu hiện xuất huyết : thường gặp là dấu dây thắt (+), mảng máu bầm hoặc chảy máu ở các điểm chọc tĩnh mạch, những chấm xuất huyết nhỏ lan toả ở các chi, ở hõm nách, ở mặt và ở vòm miệng. Trong giai đoạn bệnh hồi phục, khi thân nhiệt trở về bình thường, đôi khi bệnh nhân có phát ban dạng chấm xuất huyết dính với nhau thành những vòng tròn nhỏ mà ở giữa là vùng da bình thường, dấu phát ban dạng dát - sẩn hoặc ban dạng sởi, chảy máu mũi, chảy máu lợi răng, và nôn ra máu, gan thường sờ được vào lúc khởi đầu sốt, dấu gan lớn thường gặp nhiều hơn trong trường hợp choáng. Gan rất đau khi sờ, một khi sốt giảm thì tất cả các triệu chứng khác giảm dần 3.2.2 Dengue xuất huyết có choáng Trong thể nặng này, sau vài ngày sốt, tình trạng bệnh nhân đột ngột xấu đi . Khi nhiệt độ hạ hoặc sau khi nhiệt độ hạ một thời gian ngắn, nghĩa là trong khoảng giữa ngày thứ 3 và ngày thứ 7 thì bệnh nhân có những dấu chứng đặc trưng cho tình trạng choáng là mạch nhanh và yếu, huyết áp kẹp (hiệu số tối đa - tối thiểu < 20 mmHg) không kể trị số huyết áp là bao nhiêu hoặc huyết áp tụt, Da lạnh và rịn ướt, vật vã kích thích. Không được điều trị thích đáng ngay thì có thể tử vong trong vòng 12 - 24 giờ hoặc là phục hồi khá nhanh sau khi được điều trị thích đáng. Trong giai đoạn bệnh hồi phục, người ta thường thấy có dấu mạch chậm hoặc nhịp xoang không đều, nhịp tim chậm. 4.Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue 4.1 Các tiêu chuẩn lâm sàng 4.1.1 Sốt Đột ngột, cao, liên tục trong 2 - 7 ngày. 4.1.2 Biểu hiện xuất huyết Có dấu dây thắt (+) hoặc một số biểu hiện xuất huyết như chấm xuất huyết, đốm xuất huyết, mảng xuất huyết, chảy máu mũi, chảy máu lợi răng, nôn ra máu và ỉa ra máu. 4.1.3 Gan lớn Có 80 - 90% bệnh nhân có gan lớn, đau, không kèm theo vàng da 4.1.4 Tình trạng choáng Biểu hiện bằng dấu mạch nhanh, huyết áp kẹp hoặc huyết áp tụt, da lạnh ướt và tình trạng vật vã kích thích, lơ mơ, đái ít. 4.2 Các tiêu chuẩn xét nghiệm 4.2.1 Giảm tiểu cầu Tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3. 4.2.2 Cô đặc máu Hct tăng lên quá 20% so với trị số bình thường Để chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue, chỉ cần có 2 tiêu chuẩn lâm sàng đầu tiên (sốt + xuất huyết) với 2 tiêu chuẩn xét nghiệm (giảm tiểu cầu và tăng Hct) là đủ. Các tuyến y tế cơ sở nên áp dụng phân loại của IMCI trong vấn đề sốt ở trẻ em dưới 5 tuổi, để chẩn đoán và xử trí bệnh. 5. Phân loại Sốt xuất huyết Dengue theo mức độ nặng, nhẹ Chia làm 4 độ : 5.1 Độ 1 Sốt kèm với dấu tổng quát không đặc thù. Biểu hiện xuất huyết duy nhất là dấu dây thắt (+). 5.2 Độ 2 Có những biểu hiện như độ 1 kèm với, Xuất huyết tự nhiên, thường là xuất huyết dưới da và niêm mạc 5.3 Độ 3
  37. Có dấu suy tuần hoàn : mạch nhanh nhẹ, huyết áp kẹp, hoặc huyết áp hạ, da lạnh, rịn mồ hôi, vật vã, kích thích. 5.4 Độ 4 Choáng nặng : mạch và huyết áp không đếm và đo được. 6. Điều Trị 6.1 Điều trị Sốt xuất huyết Dengue thể không choáng 6.1.1 Độ 1 - Bù dịch : bệnh nhân luôn luôn có mất nước do sốt cao, chán ăn và có khi do nôn nên cần phải cho bệnh nhân uống nhiều nước. Ngoài nước sôi nguội ta nên cho bệnh nhân uống thêm dung dịch ORS và/hoặc là nước trái cây. - Hạ nhiệt : trong giai đoạn sốt, tránh dùng Salicylate (Aspirine) vì có thể gây xuất huyết và toan máu. Thuốc nên dùng là Paracetamol - Theo dõi : Cần phải theo dõi bệnh nhân thật sát để có thể phát hiện sớm những dấu chứng đầu tiên của choáng. 6.1.2 Độ 2 Điều trị như độ I. Chỉ định cho truyền tĩnh mạch nếu, bệnh nhân nôn mửa nhiều gây mất nước hoặc đe doạ gây mất nước vì không uống được hoặc bệnh nhân có những dấu hiệu cô đặc máu (Hct > 43%), hoặc có dấu mất nước lâm sàng độ 2. Lượng dịch cho truyền được tính giống như lượng dịch truyền cho trẻ mất nước trung bình . Theo dõi sát bệnh nhân. Nếu có những triệu chứng tiền choáng hay choáng thì bệnh nhân phải được điều trị hồi sức tích cực . 6.2 Điều trị Sốt xuất huyết Dengue thể có choáng (độ 3 và 4) Điều trị này không khuyến cáo cho các tuyến y tế cơ sở, điều trị này nên ở các tuyến y tế cao hơn, và cần tham khảo thêm phát đồ điều trị sốt xuất huyết Dengue của Bộ Y tế. 6.2.1 Thay thế ngay lập tức thể tích huyết tương đã mất Bắt đầu ta cho truyền dung dịch Ringer lactate hoặc NaCl 0.9% với số lượng 20 ml/kg, chảy nhanh tối đa. Nếu choáng nặng thì phải bơm trực tiếp tĩnh mạch.Trong trường hợp choáng đã kéo dài, thì sau khi cho 20 ml/kg loại dịch nói trên, ta cho truyền tiếp dung dịch plasma hoặc một chất thay thế plasma (như Dextran 40) với tốc độ 10 - 20 ml/kg/giờ. Trong hầu hết các trường hợp, không cần thiết phải cho quá 20 - 30 ml plasma/kg (hoặc quá 10 - 15 ml Dextran/kg). 6.2.2 Tiếp tục thay thế lượng huyết tương đã mất dựa vào Hct Ngay cả khi thấy bệnh nhân cải thiện các dấu hiệu sống một cách rõ rệt và Hct có giảm xuống, ta cũng phải cho truyền dịch tiếp với tốc độ 10 ml/kg/giờ rồi sau đó điều chỉnh tuỳ theo mức độ thoát huyết tương vì hiện tượng thoát huyết tương còn tiếp tục trong 24 - 48 giờ. Dịch cho trong giai đoạn này là Dextrose 5% hoặc 1/2 Ringer lactate với 1/2 Glucose 5% , hoặc 1/2 NaCl 0.9% với 1/2 Glucose 5%. Trong các trường hợp có choáng nặng không phải dễ dàng phục hồi thì đôi khi phải đo áp lực tĩnh mạch trung tâm. Khi nào thì ngưng truyền dịch ? Nên ngừng truyền dịch khi Hct giảm xuống mức 40% và khi thấy bệnh nhân thèm ăn trở lại. Dấu chứng có giá trị cho ta biết thể tích huyết lưu đã thoả đáng là số lượng nước tiểu gần bình thường. 6.2.3 Điều chỉnh các rối loạn điện giải và chuyển hoá nếu có 6.2.4 An thần: Nên cho an thần đối với bệnh nhân vật vã, kích thích. 6.2.5 Liệu pháp oxy : thở oxy qua mũi với tất cả các bệnh nhân 6.2.6 Vấn đề truyền máu : Tất cả bệnh nhân bị choáng đều cần phải cho phân loại nhóm máu và khi trên lâm sàng có chảy máu nặng thì có chỉ định truyền máu. 6.2.7 Theo dõi điều trị choáng : Để đánh giá tốt kết quả điều trị, cần phải theo dõi các dấu hiệu sống (nhiệt, mạch, huyết áp, nhịp thở) và đo lại Hct để nếu bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nào báo choáng trở lại thì phải tiến hành điều trị mạnh mẽ ngay. 7. Phòng Bệnh
  38. Hiện nay Dengue xuất huyết chưa có vaccine phòng bệnh, nên để phòng bệnh ở các vùng có dịch thì vấn đề là phải theo dõi và tiêu diệt côn trùng trung gian truyền bệnh đó là muỗi Aedes aegypti và lăng quăng. 7.1 Diệt muỗi Diệt muỗi bằng nhiều cách : ngủ màn, hương trừ muỗi, bình xịt muỗi, xe phun thuốc dạng phun sương dùng cho cộng đồng, kem bôi da, đập muỗi bằng tay v.v 7.2 Diệt lăng quăng Dọn dẹp các nơi nước đọng quanh nhà, các vật có chứa nước (chén bể, vỏ chai, lon bia, lon sữa, vỏ xe, vv ), những nơi trữ nước có nắp đậy, thả cá ở các chậu cây cảnh có chứa nước . Đang thử nghiệm thả một loài giáp xác Mesocyslop vào ao hồ để ăn bọ gậy aedes aegypti có khả năng giải quyết bệnh trên bình diện rộng cả nước. Để đạt kết quả trên cộng đồng, cần có sự phối hợp giữa y tế và các ban ngành. 7.3 Khi có dịch Áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân độ Dengue xuất huyết, phát hiện chẩn đoán sớm, phân loại, xử trí thích hợp với các mức độ. Sốt xuất huyết Dengue ( Câu hỏi kiểm tra ) 1. Phân loại 4 mức độ nặng nhẹ sốt xuất huyết Dengue ? 2. Xử trí sốt xuất huyết Dengue theo từng mức độ nặng nhẹ trên lâm sàng ? Tài liệu tham khảo 1. Trường Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh - Bộ Môn Nhi (2001). Sổ tay xử trí lồng ghép bệnh trẻ em. Nhà Xuất Bản Y Học. 2. WHO/FCH/CAH/00 (April 2000). Handbook IMCI: Integrated Management of Childhood Illness. 3. Nguyễn Duy Thanh - Bệnh truyền nhiễm - Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (1992). 4. Nguyễn trọng Lân - cấp cứu nhi khoa - chương trình sốt xuất huyết (1993) 5. Bộ Y Tế - Quy định về hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue.(2001)
  39. BỆNH LAO TRẺ EM Mục tiêu 1. Trình bày được các thể lao ở trẻ em . 2. Chẩn đoán và xử trí được các thể lao thường gặp ở trẻ em . 3. Hướng dẫn và thực hiện được các biện pháp phòng bệnh lao cho trẻ em . 1. Nguyên nhân gây bệnh Họ Mycobacterium bao gồm nhiều chủng mà Mycobacterium tuberculosis (Bacille de Koch - BK ) là tác nhân gây bệnh lao ở người . 2. Tần suất và nhóm có nhiều nguy cơ mắc bệnh Người ta ước lượng trên thế giới hàng năm có khoảng 10 triệu trường hợp mới mắc lao và có khoảng 3 triệu người chết. Ở Việt Nam, theo tính toán qua điều tra dịch tễ học, hiện nay đang có khoảng 260.000 bệnh nhân lao các loại, mỗi năm có thêm khoảng 130.000 người mắc bệnh mới, trong đó có 60.000 lao khạc ra vi khuẩn Theo ước tính trong 100.000 dân mỗi năm có khoảng 680 trẻ em mới bị nhiễm lao, trong đó 34 mắc lao các thể, với khoảng 20 ca cần điều trị . BV Huế qua 15 năm, tiếp nhận điều trị 1147 ca lao trẻ em các loại, bình quân 76,5 ca/năm, 70% là lao sơ nhiễm. Những yếu tố có nguy cơ nhiễm bệnh được biết rõ : nghiện rượu, nghiện ma tuý, suy dinh dưỡng, giảm sức đề kháng, gắn liền với một bệnh khác (nhiễm HIV, bệnh về máu, ung thư) hoặc do điều trị corticoide và các thuốc giảm miễn dịch, hoá trị liệu hoặc tia trị liệu ở người tiếp xúc thường xuyên với nguồn lây , ở những người có điều kiện kinh tế xã hội thấp, những người sống bên lề thành phố, không có chỗ ở cố định, người bị tù tội. 3. Bệnh lý học - miễn dịch bệnh lý Bệnh lao là một kiểu nhiễm trùng đặc trưng cho đáp ứng miễn dịch kiểu trung gian tế bào. Sau khi bị lây nhiễm, trực khuẩn sẽ cho một nhiễm trùng tiên phát tại phổi gọi là sơ nhiễm lao. Vi khuẩn phân tán qua đường máu đến các cơ quan tạo thành các tiêu điểm nhỏ có sự hiện diện của vi khuẩn, sống trong nhiều năm dài. Và từ các ổ tiêu điểm này, thường kèm theo một yếu tố giảm miễn dịch, vi khuẩn sẽ phát triển thành bệnh lao . 5% trường hợp là cho biến chứng ngay (gặp ở trẻ em). 4. Biểu hiện lâm sàng 4.1 Lao sơ nhiễm Các triệu chứng thường kín đáo, nếu có thường mệt mỏi, sốt về chiều nhiệt độ không cao, kém ăn, gầy yếu không tăng cân, ho khúc khắc kéo dài, hạch cơ ức đòn chũm sưng lớn, ban đỏ dạng nốt, viêm kết giác mạc. IDR dương tính, có tiếp xúc nguồn lây, X quang có hình ảnh lao sơ nhiễm . 4.2 Lao phổi Các triệu chứng cũng thường kín đáo, nếu có biểu hiện như viêm phổi,sốt, ho, ho có đàm, gầy yếu sụt cân, không cải thiện với kháng sinh điều trị . 4.2.1 Phế quản phế viêm lao Biểu hiện như viêm phổi, X quang hình ảnh phế quản phế viêm, không cải thiện với kháng sinh điều trị, 4.2.2 Lao màng phổi Có tràn dịch màng phổi, có thể cả hai bên, dịch màu vàng chanh, chủ yếu tế bào lympho, có thể phát hiện vi khuẩn lao trong 1/2 trường hợp qua nuôi cấy. 4.2.3 Lao kê Đây là thể lao nặng, lao toàn thân, tổn thương nhiều cơ quan, do vi khuẩn lan tràn theo đường máu, tổn thương đặc hiệu trên X quang phổi với hình ảnh dạng hạt kê. Lâm sàng: sốt cao, sốt
  40. kéo dài, chán ăn, sụt cân, gan, lách, hạch lớn, xuất hiện các dấu hô hấp, thở nhanh, khó thở , ho, nghe được ran khắp cả hai phế trường, có thể kèm các dấu hiệu của lao màng não . 4.3 Lao ngoài phổi 4.3.1 Lao hạch Lao hạch ngoại biên, hạch sâu, thường gặp trong lao trẻ em, vi khuẩn xâm nhập hạch theo đường bạch huyết, hạch thường thấy ở cổ, đầu, cơ ức đòn chũm. Thường biểu hiện nhiều hạch, diễn biến sưng lớn từ từ, không đau, chắc và dính, không điều trị hạch tiến triển thành áp xe lạnh và dò mủ màu vàng nhạt, để lại sẹo ngoài da. 4.3.2 Lao màng bụng Trong bối cảnh lao đường tiêu hoá, lao ruột, lao phúc mạc, gồm sốt, biếng ăn, đau bụng lâm râm tái đi, tái lại, bụng chướng, bụng báng, dịch khu trú hoặc tự do ổ bụng. 4.3.3 Lao màng não Bộc phát sau giai đoạn khu trú các củ lao tại não, củ lao vở vào màng não gây lao màng não. Diễn tiến qua 3 giai đoạn : - Giai đoạn1: Khởi đầu thay đổi tính tình, nếu đi học thì học kém đi, chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt. Từ 1 - 4 tuần sẽ xuất hiện các biểu hiện thần kinh của giai đoạn hai. - Giai đoạn 2: Trẻ kích thích, đau đầu, cứng cổ, Kernig, brudzinski, kèm các dấu liệt dây thần kinh sọ não (III,IV,VI,VII,VIII). Trẻ có thể nói lua, không nói được, mất định hướng, liệt nữa người, cử động bất thường và co giật . - Giai đoạn 3: Đây là giai đoạn rối loạn chức năng não: bệnh nhi lơ mơ, hôn mê, hay có tư thế mất não hoặc bóc vỏ não, thở không đều, đồng tử dãn, nằm bất động. 4.3.4 Lao cột sống Đau cột sống âm ỉ, tại một điểm cố định, dai dẳng, đau nhiều về chiều tối, hạn chế vận động, khó quay, khó cúi, khó vặn người, biến dạng cột sống, sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi. Tổn thương tiến đến áp xe lạnh, xuất hiện liệt do chén ép tuỷ. X quang cột sống : phá huỷ đốt sống, hẹp khe khớp. 4.3.5 Lao khớp háng Đau khớp háng âm ỉ, đau nhiều về chiều và đêm, hạn chế vận động khớp, đi lại khó khăn, biến dạng khớp thường là một bên, sốt về chiều, mệt mỏi. X quang khớp háng hai bên : tổn thương đầu xương đùi, ổ khớp, hẹp khe khớp. 5. Cận lâm sàng 5.1 Công thức máu Có thể có thiếu máu nhẹ, bạch cầu không tăng, lymphocyte chiếm ưu thế 5.2 VSS (tốc độ lắng máu) Tăng trong hầu hết các trường hợp 5.3 IDR (phản ứng nộI bì) dương tính, ngoại trừ trường hợp trẻ bị giảm miễn dịch hoặc lao giai đoạn nặng. 5.4 X quang Phổi Tổn thương lao sơ nhiễm: phức hợp nguyên thuỷ, hạch rốn phổi lớn, viêm rãnh liên thuỳ, lao tại phổi : hình ảnh PQPV, tràn dịch, lao kê . 5.5 X quang xương Tổn thương lao trong lao khớp háng, lao cột sống . 5.6 Khảo sát dịch các khoang như dịch não tuỷ, dịch màng bụng, dịch màng phổi thường thấy màu vàng nhạt, protein tăng, bạch cầu tăng vừa phải, lymphocyte chiếm ưu thế, không tìm thấy vi trùng sinh mủ . 5.7 Sinh thiết thường là các hạch ngoại biên, các tổ chức nghi lao: nhiều tế bào lympho, tế bào bán liên, hình ảnh bả đậu . 5.8 Soi tươi và cấy
  41. các mấu nghiệm nghi lao như: dịch dạ dày, đàm, dịch não tuỷ, dịch màng bụng, dịch màng phổi, tìm vi khuẩn lao. Tỷ lệ dương tính thấp. 5.9 Phản ứng PCR Phản ứng có độ nhạy khá cao, chẩn đoán dương tính, thực hiện với công nghệ gen hiện đại, tìm DNA vi khuẩn lao trong các mẩu nghiệm nghi lao. 6. Chẩn đoán Chẩn đoán dựa vào nguồn lây, triệu chứng lâm sàng nghi ngờ lao, IDR, X quang phổi, tìm vi khuẩn BK trong đàm, dạ dày, đồng thời phối hợp các cận lân sàng khác để củng cố chẩn đoán. Về cộng đồng, các tình huống sau nghi ngờ lao : Giảm cân nặng tiêu chuẩn không cắt nghĩa được. Sốt kéo dài thất thường Ho kéo dài + gầy yếu Không lấy lại được cân nặng sau các bệnh nhiễm trùng. Viêm phổi, tràn dịch màng phổi không cải thiện với điều trị kháng sinh đầy đủ. Hạch ngoại biên sưng lớn, từ từ, không đau. Bụng báng không cắt nghĩa được. Sưng đau, biến dạng các khớp Viêm màng não + các triệu chứng thần kinh bất thường. 7. Điều trị 7.1 Mục đích điều trị và các thuốc kháng lao: Hoá trị liệu cho phép làm sạch hoàn toàn những tổn thương lao bằng cách giết vi khuẩn lao nội và ngoại tế bào. Có 2 nhóm thuốc chống lao: Isoniaside (H), Rifampicine (R), Pyrazinamide (Z)và Streptomycine (S) là những thuốc diệt khuẩn (bactéricides). Những thuốc khác là kìm khuẩn (bactériostatiques). Chỉ có INH và Rifampicine là có tác dụng cả nội và ngoại bào. Phối hợp thuốc kháng lao là cần thiết để giảm bớt đề kháng ban đầu và tránh xuất hiện chủng đề kháng. 7.2 Hướng dẫn điều trị thực hành trẻ em 7.2.1 Lao sơ nhiễm, lao hạch ngoại biên Tấn công : 2HRZ hoặc 2H3R3Z3 củng cố : 2HR hoặc 2H3R3 7.2.2 Lao tiến triển, lao nặng nề như lao kê, lao khu trú như : lao màng não, lao màng bụng, lao màng phổi, lao cột sống, lao tiết niệu . Tấn công : 2HRZS(E) củng cố : 4HR hoặc 4H3R3 7.3 Theo dõi điều trị Theo dõi nghiêm ngặt, liên tục, chế độ ăn, dinh dưỡng đầy đủ, phù hợp liều lượng với sự thay đổi cân nặng, dung nạp đường tiêu hoá, triệu chứng thần kinh, mắt (mỗi 2 tháng trong thời gian điều trị EMB) , thính lực (S) , định lượng transaminase với (RMP + INH) mỗi 2 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị rồi 1 tháng một lần. 7.4 Hiệu quả Sự điều trị lao có hiệu quả rất tốt trong 95% trường hợp bị lao được điều trị lần đầu tiên (cho dù bất kỳ lao khu trú ở đâu). Nguy cơ tái phát là rất thấp. 8. Phòng bệnh Phát hiện, quản lý và điều trị nguồn lây người lớn có hiệu quả. Phòng bệnh lao cho trẻ có thể được đảm bảo trong phần lớn trường hợp sử dụng vaccine BCG. Chủng BCG theo chương trình tiêm chủng mở rộng. Tránh tiếp xúc với nguồn lây biết được, tránh bị suy dinh dưỡng . Bệnh Lao trẻ em ( Câu hỏi kiểm tra ) 1. Trình bày các thể Lao lâm sàng ở trẻ em ?
  42. 2. Chẩn đoán các thể Lao thường gặp ở trẻ em ? Tài liệu tham khảo 1. Hoàng Minh (1999)- Bệnh lao và nhiễm HIV/AIDS. 2. Maladies Infectieuses (1993) - Tuberculose.
  43. BỆNH SỞI Mục tiêu 1. Trình bày được về dịch tễ học và lâm sàng của bệnh sởi . 2. Nêu lên sự khác biệt giữa ban sởi với một số ban do những tác nhân khác gây ra . 3. Trình bày cách chẩn đoán bệnh sởi theo định hướng cộng đồng . 4. Nêu được các yếu tố nguy cơ và những biến chứng phổ biến . 5. Hướng dẫn cho các bà mẹ cách chăm sóc trẻ bị sởi và tầm quan trọng của Chương Trình Tiêm Chủng Mở Rộng . 1. Đại cương Sởi là bệnh được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ X do y sĩ Persan Rhazes. Mãi đến thế kỷ thứ XVIII, Home mới có những công trình thực nghiệm về sự truyền bệnh. Vi rút sởi thuộc họ Paramyxovirus influenzae. Vi rút thuộc nhóm này giống nhau về tính kháng nguyên, nhưng vi rút sởi không có men neuraminidase, vì vậy nó không được hấp thu bởi những receptor của tế bào có chứa acid neuraminidic. Vi rút sởi có chứa ngưng kết tố hồng cầu, trong khi đo vi rút thuộc nhóm Paramyxovirus như Rinderpest và Canine distemper thì không có. Vi rút sởi dễ bị tiêu diệt bởi nhiệt. Ở 560C nó bị phá huỷ trong 30 phút. Nó bị bất hoạt bởi ánh sáng, siêu âm và một số tác nhân lý hoá khác. Ngược lại nó tự sống sót được trên 5 năm ở nhiệt độ - 700C. Cũng như các loại Myxovirus , vi rút sởi nhạy cảm với ether và làm cho vi rút vỡ ra thành từng mảnh nhỏ. 2. Dịch tễ học Sởi là bệnh nhiễm vi rút cấp tính, lây truyền rất mạnh, xảy ra quanh năm, cao nhất vào mùa xuân và có khắp mọi nơi trên thế giới. Bệnh hay gây thành dịch, chu kỳ 3 - 4 năm 1 lần. Trước thời kỳ có vắc xin, bệnh phổ biến ở tuổi từ 2-6 . Hiện nay những nước sử dụng vắc xin ROR thì tỷ lệ mắc sởi giảm xuống 99% . Bệnh sởi có khuynh hướng chuyển dịch sang trẻ lớn. Năm 1994 tại Việt Nam xảy ra vụ dịch, trẻ mắc sởi lên đến 11.000 trường hợp. Tình hình bệnh sởi trong 20 năm qua ( 1979 - 1999 ) trẻ em cả nước bị mắc 579.678 ca , tử vong 2190 trường hợp . Tại Bệnh viện Trung ương Huế cuối năm 1999 đến năm 2000 có 119 trẻ mắc sởi điều trị tại Khoa Nhi . Năm 2000 ở miền Bắc bệnh sởi xảy ra ở 25/28 tỉnh thành , tăng hơn năm 1999 là 1.091 trường hợp . Xét nghiệm huyết thanh (+) là 81,2% . Hàng năm toàn thế giới có khoảng 50 triệu trẻ bị sởi , trong đó ước tính khoảng 722.000 trẻ < 5 tuổi tử vong do các biến chứng từ sởi và 40% tử vong do suy dinh dưỡng . Bệnh thường xảy ra ở các nước châu Phi và Đông Nam Á Vi rút sởi gây bệnh cho người qua đường hô hấp trên, ngoài ra đường kết mạc cũng rất quan trọng. Với con đường truyền bệnh trực tiếp qua những hạt nước bọt có chứa vi rút, nó sẽ tấn công vào niêm mạc mũi miệng, hầu hoặc khu trú ở niêm mạc, kết mạc mắt. Vi rút tự nhân lên trong biểu mô đường hô hấp và hệ thống lympho, sau đó qua hệ tuần hoàn và lan toả vào các cơ quan. Yếu tố nguy cơ của bệnh sởi là : - Trẻ < 1 tuổi và trẻ lớn. - Trẻ bị suy dinh dưỡng. - Trẻ không được tiêm chủng . - Trẻ bị nhiễm HIV . - Các phụ huynh có con bị sởi không tuân thủ sự hướng dẫn của cán bộ y tế. 3. Sinh bệnh học