Nhi khoa - Viêm màng não mủ trẻ em

Nội dung text: Nhi khoa - Viêm màng não mủ trẻ em

1. VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM Mục tiêu 1. Xác định được các vi khuẩn thường gặp gây VMNM theo lứa tuổi của trẻ . 2. Nhận biết được các dấu hiệu cơ năng và thực thể Hội chứng não -màng não trẻ em 3. Phân tích được kết quả của dịch não tũy . 4. Đánh giá, phân loại, chuyển viện được các trường hợp bệnh nghi ngờ Viêm màng não tại tuyến y tế cơ sở theo chương trình IMCI, và chẩn đoán được Viêm màng não mủ ở tuyến trên . 5. Ra quyết định điều trị chống phù não, chống co giật, chọn lựa kháng sinh thích hợp 6. Theo dõi, phát hiện, chẩn đoán và ra quyết định điều trị được các biến chứng sớm và muộn của bệnh VMNM. Hướng dẫn được cách phòng bệnh và theo dõi sau khi trẻ ra viện . Viêm màng não mủ là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn xảy ra tại não- màng não, là một cấp cứu thường gặp trong nhi khoa và nguy hiểm ở trẻ em cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời. 1. Dịch tễ học Viêm màng não mủ chiếm 1/3 trường hợp viêm màng não, trên thế giới cũng như ở Việt nam, tỷ lệ mắc bệnh VMNM ở trẻ em vẫn còn khá cao. Theo trung tâm kiểm soát bệnh truyền nhiễm ở Hoa kỳ từ 1981-1991, tỷ lệ bị VMNM hang năm là 1.1/100.000 dân, ước tính 2.600 trường hợp/năm. Tại Việt Nam, theo Phạm thị Sửu (Viện nhi Hà Nội) từ 1996-1999 có 162 trường hợp, tỷ lệ tử vong 16,9%, tỷ lệ di chứng 7,74%, theo Lê thanh Bình (BVTƯ Huế) từ 1999-2001có 65 trường hợp, tỷ lệ tử vong 9%, tỷ lệ di chứng 11%, không có sự khác biệt giữa nam và nử, nông thôn bị bệnh cao hơn thành phố, dưới 1 tuổi chiếm 67,7%, nguyên nhân hàng đầu là H .Influenzae 35,3%, thứ đến là não mô cầu 18,4%, phế cầu 9,2%, không tìm thấy vi trùng 36,8%. Hiện nay ở Mỹ nhờ chủng ngừa vaccin H .Influenzae nên VMNM chủ yếu là phế cầu và não mô cầu, tần suất phế cầu hằng năm là 1-3/100.000 dân. Tần suất mắc bệnh còn khá phổ biến, tỷ lệ tử vong, các bién chứng và di chứng tâm thần kinh còn nặng nề do đó bệnh cần được chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời và tích cực để hạn chế tử vong các biến chứng và di chứng. 2. Tác nhân gây bệnh Các vi khuẩn gây VMNM thay đổi tùy theo từng thời kỳ, tùy theo từng vùng địa lý, từng nước, có khi bùng phát thành dịch nhất là não mô cầu. Tần suất vi khuẩn gây bệnh còn có thể thay đổi tùy theo lứa tuổi, mùa, thời tiết, tình trạng miễm dịch, dinh dưỡng, bệnh kèm theo và các yếu tố thuận lợi như chấn thương, viêm tai Viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh chủ yếu là do liên cầu nhóm B, Listeria monocytogene, trực trùng Gram (-), enterococci, tụ cầu. Đối với trẻ ngoài diện sơ sinh, trẻ càng nhỏ tần suất gặp Haemophilus influenzae type b càng cao, thứ đến là não mô cầu và phế cầu . 2.1 Tần suất gặp các mầm bệnh gây VMNM theo tuổi (%) Tần suất vi khuẩn gây bệnh VMNM trong diện sơ sinh chủ yếu là các vi khuẩn gram âm, E. coli, liên cầu khuẩn nhóm b, và Listeria monocytogenes, đối với trẻ ngoài diện sơ sinh, trẻ càng nhỏ thì tần suất mắc Haemophilus influenzae càng cao, trẻ trên 6 tuổi chủ yếu là phế cầu và não mô cầu. Mầm bệnh 6 tuổi Haemophilus influenzae 0 - 2% 40 - 60% 5% Neisseria meningitidis 0 - 1% 20 - 30% 25 - 40% Streptococcus pneumoniae 1 - 4% 10 - 30% 40 - 50% E. coli (VK Gram âm) 30 - 50% 1 - 4% 5 - 10% Streptococci 30 - 40% 2 - 5% 1 - 3%
2. Staphylococci 2 - 5% 1 - 2% 5 - 10% Listeria monocytogenes 2 - 10% 1 - 2% 5% Vi khuẩn không xác định 5 - 10% 5 - 10% 5 - 10% 2.2 Theo điều kiện xuất hiện và cơ địa người bệnh 2.2.1 Bệnh tai mủi họng mãn tính - Viêm tai giữa mãn : phế cầu, Haemophilus, VK kỵ khí. - Viêm xoang : phế cầu, Haemophilus, VK kỵ khí, có khi tụ cầu. 2.2.2 Bệnh nhiễm trùng - Viêm phổi : phế cầu. Viêm hô hấp trên : phế cầu, não mô cầu, Haemophilus. - Viêm mô tế bào : liên cầu, tụ cầu. - Áp-xe não : tụ cầu, VK kỵ khí. 2.2.3 Chấn thương đầu - Vỡ sọ kín : phế cầu, liên cầu nhóm A, trực trùng Gram (-). - Vỡ sọ hở hoặc mổ sọ : Tụ cầu vàng, trực trùng Gram (-). 2.2.4 Bệnh tiềm ẩn - Tiểu đường : phế cầu, trực trùng Gram (-), Staphylococcus. - Leucémie : phế cầu, Gram (-). - Trẻ suy dinh dưỡng, điều trị corticoides: M. tuberculosis, Cryptococcus. - Cắt lách : phế cầu, Haemophilus. - Van tim nhân tạo : Staphylococcus aureus hoặc S. epidermidis. 3. Bệnh sinh viêm màng não mủ 3.1 Giải Phẩu Bệnh Phản ứng viêm ở màng nuôi, màng nhện và dịch não tủy làm cho màng não dày ra, xung quanh các tĩnh mạch, dọc theo chiều cong của não bộ, theo các khuyết sâu của các rãnh, quanh tiểu não. Các cấu trúc cạnh màng não cũng có thể có những thay đổi bệnh lý như viêm tắc tĩnh mạch võ não, ở các động mạch màng nuôi có thể tạo thành mạch lựu và tắc mạch. Nhờ có màng nuôi chắn ngang nên vi khuẩn không xâm nhập trực tiếp vào mô não. Tuy nhiên phần não và các tổ chức tiếp cận màng não vẫn bị ảnh hưởng, sung huyết và phù nề. Những biến đổi bệnh lý thường gặp là tràn dịch dưới màng cứng vô trùng, viêm động mạch não, viêm tắc tĩnh mạch vỏ não, viêm tắc mao mạch ở lớp vỏ tiếp cận với màng não viêm. Tủy sống cũng có thể chứa mủ. Mủ thường hiện diện trong khoang dưới nhện, nhiều nhất là phần đáy và khoảng gần tiểu não, sau đó lan ra ở 2 rãnh trên não. Thành não thất cũng có thể chứa mủ, mất lớp tế bào phủ mặt trong não thất. Tổn thương dây thần kinh sọ xảy ra nơi tích tụ nhiều dịch viêm. Thần kinh III và VI tổn thương do chèn ép thùy thái dương do thoát vị lều, hậu quả của tăng áp nội sọ. Dây III và VI còn có thể bị liệt do huyết khối xoang hang nhiễm trùng. Phù não, tăng áp nội sọ trong viêm màng não mủ là do : - Do chết tế bào (phù não do gây độc tế bào). - Do tăng tính thấm mao mạch do chất Cytokine (phù não do nguồn gốc mạch máu). - Do gia tăng áp lực thủy tĩnh (phù não kẻ), do tắc nghẽn tái hấp thu DNT. - Do tăng tiết ADH bất thường và gây ứ nước quá mức. Não úng thủy có thể sinh ra do nghẽn sự lưu thông của DNT trong não thất hoặc ngoài não thất (do màng não dày dính, xơ hóa). 3.2 Sinh bệnh học Phần lớn các trường hợp viêm màng não nhiễm khuẩn tuần tiến qua 4 giai đoạn : Thứ nhất : nhiễm trùng đường hô hấp trên. Thứ hai : xâm nhập vào máu từ các ổ nhiễm trùng đường hô hấp. Thứ ba : các vi khuẩn theo đường máu tràn vào màng não. Thứ tư : viêm màng não - não.
3. Đại bộ phận trẻ em bình thường lứa tuổi còn bú và trẻ lớn vào thời gian nào đó, đều bị cư trú hoặc nhiễm khuẩn đường hô hấp do các vi khuẩn gây viêm màng não. Trong phần lớn trẻ em có bệnh nhẹ ở đường hô hấp. Ở một số ít trẻ, vi khuẩn này đã xâm nhập vào máu. Ở một số trong các trường hợp vi khuẩn huyết này, các vi khuẩn bị quét sạch khỏi dòng máu nhờ các cơ chế phòng vệ tự nhiên. Ở một số khác, nhiễm khuẩn được giải quyết tại giai đoạn này bằng các thứ thuốc kháng khuẩn uống thông thường. Tuy vậy ở một số ít trẻ (được điều trị hoặc không điều trị), bệnh nhiễm khuẩn tuần tiến và gieo rắc vào hệ thần kinh trung ương rồi viêm màng não. Các ổ nhiễm trùng vùng bên cạnh não như viêm xoang mủ, viêm tai giữa, viêm tai xương chũm, viêm xoang sàn, xoang bướm, xoang trán, viêm xương tủy xương sọ, cột sống; chấn thương sọ não hở; u màng não tủy có thể gây viêm màng não qua đường lan truyền lân cận, song thường là do vãn khuẩn huyết trước đó. Vi khuẩn theo đường máu qua đám rối ở các não thất bên, qua màng não vi khuẩn sẽ đi vào NNT. Sau đó vi khuẩn sẽ lưu thông đến phần NNT ngoài não, đến khoang dưới nhện và tại đây chúng nhanh chóng sinh sản vì nồng độ bổ thể và kháng thể của NNT không đủ để ức chế chúng. Tiếp đến là một phản ứng viêm khu trú do thâm nhập của bạch cầu đa nhân qua trung gian các yếu tố hóa hướng động. Sự hiện diện của Lipopolysaccharide vỏ tế bào (nội độc tố) của vi khuẩn gram (-) (H. influenzae b, não mô cầu) cũng như các thành phần của vỏ vi khuẩn phế cầu (acide teichoic, peptidoglycan) sẽ kích thích và gây một phản ứng viêm nặng nề kèm theo sản xuất tại chổ các yếu tố : TNF (hoại tử khối u ), Interleukin 1, Prostaglandin E2 và một số chất trung gian gây viêm khác với Cytokin. Với sự hiện diện của các chất trung gian viêm này, phản ứng viêm tiếp tục xảy ra : thấm nhập bạch cầu đa nhân, tăng tính thấm mạch máu, tổn thương hàng rào mạch máu - não và huyết khối mạch máu. Sau khi NNT đã sạch vi khuẩn, một phản ứng viêm khác tiếp tục xảy ra mà nguyên nhân là do các chất Cytokin thừa thải đã được tiết ra mà người ta cho rằng di chứng của viêm màng não mủ là do tình trạng viêm mãn tính này. Tăng protein NNT một phần là do tăng tính thấm của hàng rào mạch máu não, một phần là do mất chất dịch giàu albumin từ các mao mạch và tĩnh mạch đi ngang qua khoang dưới màng cứng. Vào giai đoạn sau của viêm màng não mủ, hiện tượng thấm dịch này sẽ gây ra tràn dịch dưới màng cứng. Glucose NNT giảm là do màng não bị viêm gây giảm vận chuyển glucose và do tăng nhu cầu sử dụng glucose của tổ chức não. 3.2.1 Yếu tố thuận lợi tạo điều kiện cho sự xâm nhập của vi khuẩn qua màng não - Có nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus hoặc nhiễm trùng phổi do Pneumococcus. - Vi khuẩn có ái tính với màng não một khi đã lan tràn vào máu (H. influenzae, phế cầu và não mô cầu). - Tổn thương màng chắn máu - dịch não tủy để vi khuẩn vào đến khoang dưới màng nhện do chấn thương sọ não kín, hở gây hủy hoại tình trạng dinh dưỡng tại chổ. 3.2.2 Các yếu tố có nguy cơ gây viêm màng não mủ - Yếu tố vật chủ : thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ mắc bệnh nhiều hơn trẻ lớn. Trẻ bị cắt lách dễ bị viêm màng não mủ do phế cầu, H. influenzae týp b và trực trùng gram (-). Trẻ bị thiếu máu hồng cầu hình liềm và bị bệnh lý huyết sắc tố Hb bị viêm màng não mủ do phế cầu và H. influenzae b. Trẻ thiếu bổ thể C5 - C8 dễ bị viêm màng não do não mô cầu. Bệnh lý bổ thể dễ bị viêm màng não mủ do Salmonella. Bệnh ác tính hệ võng nội mô dễ bị viêm màng não do các vi khuẩn có độc lực thấp và ít đe dọa ở những trẻ này. - Yếu tố gen : H. influenzae gây viêm màng não mủ cao hơn ở một số chủng tộc. HLA B12 dễ bị viêm màng não mủ hơn so với HLA BW40. Chậm đáp ứng kháng thể IgG so với kháng nguyên vỏ polysaccharide type b dễ bị mắc viêm màng não mủ.
4. - Môi trường , cộng đồng : Người ta nhận thấy H. influenzae và não mô cầu có khi gây thành dịch trong một cộng đồng. Trái lại, phế cầu thì hiếm hơn. 4. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán lâm sàng viêm màng não mủ Các triệu chứng và dấu hiệu viêm màng não mủ có nhiều và tùy thuộc một phần vào nguyên nhân gây bệnh, tuổi bệnh nhi, thời gian mắc bệnh trước khi được thăm khám và sự đáp ứng của đứa trẻ với nhiễm khuẩn. 4.1 Cách biểu hiện khởi bệnh viêm màng não mủ Có hai cách biểu hiện viêm màng não mủ ở trẻ còn bú và trẻ em : - Cách thứ 1 là diễn biến âm thầm và xuất hiện tuần tiến trong một hoặc nhiều ngày. Có thể trước đó có một bệnh không đặc hiệu có sốt. Trong trường hợp này khó có thể xác định đích thực sự khởi phát viêm màng não mủ từ khi nào, thường là do H. influenzae. - Cách thứ 2 là cấp diễn, như “sét đánh”. Các triệu chứng nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não xuất hiện rất nhanh trong vài giờ. Hình thái tiến triển mau lẹ này thường có kèm phù não nặng, có thể gây thoát vị qua lều dẫn tới chèn ép thân não. Những trường hợp này thường do màng não cầu. Tỷ lệ tử vong cao. 4.2 Triệu chứng lâm sàng toàn phát thay đổi theo tuổi - Trẻ sơ sinh: Trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết, rối loạn thân nhiệt, hạ nhiệt độ Rối loạn ý thức: lơ mơ, kích thích rên è è, ngũ lịm hôn mê. Rối loạn nhịp thở : suy hô hấp. Rối loạn vận động: co giật. Rối loạn tiêu hoá: bỏ bú, nôn, ỉa chảy. Vàng da. Thóp phồng. Dấu màng não không rõ - Trẻ bú mẹ: Hội chứng nhiễm trùng: sốt,vẽ mặt nhiễm trùng, xanh tái, tái nhợt, bạch cầu tăng. Rối loạn ý thức : lơ mơ, đờ đẫn, tăng kích thích, khóc khi được bế, mắt nhìn sững, nhìn ngước. Rối loạn vận động : co giật. Rối loạn tiêu hoá: bỏ bú, nôn, ỉa chảy. Các dấu màng não: có nhưng không điển hình.Thóp phồng ở những trẻ còn thóp. - Trẻ lớn: Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao. Tam chứng màng não: nhức đầu, nôn, táo bón. Rối loạn ý thức: lơ mơ, đờ đẫn, hôn mê. Rối loạn vận động: co giật, liệt. Dấu màng não rõ : nằm tư thế cò súng, cứng cổ rõ, kernig (+), brudzinki (+) , vạch màng não (+ ) 4.3 Các dấu hiệu có nguy cơ trầm trọng 4.3.1. Rối loạn huyết động ngoại biên - Nhợt nhạt, xanh xao, nhiễm độc. - Lạnh đầu chi, tím tái đầu chi, vã mồ hôi. - Kéo dài thời gian vi tuần hoàn da (bình thường < 3 giây). 4.3.2. Rối loạn huyết động trung tâm - Mạch nhanh (phụ thuộc một phần tuổi của trẻ và tình trạng sốt). - Thở gấp thở nhanh. - Đái ít. - Hạ huyết áp (dấu hiệu muộn). 4.3.3. Rối loạn thần kinh giao cảm - Nhiệt độ không ổn định, hạ thân nhiệt. - Rối loạn nhịp thở, có cơn ngưng thở. 4.3.4. Hiện diện của ban xuất huyết dạng hình sao (viêm mao mạch nhiễm trùng) thường là do não mô cầu. - Nhẹ : chấm xuất huyết đỏ, dạng hình sao, rải rác trên da, tiến triển hoại tử. - Nặng : xuất hiện nhanh, kích thước lớn, lan tỏa nhiều, nhanh. 4.4 Các dấu hiệu hoặc thương tổn có thể kết hợp với viêm màng não mủ - Sốt kéo dài trên 10 ngày sau điều trị gặp 15% do H. influenzae, 9% do phế cầu. Hoặc là triệu chứng của tràn dịch, tràn mủ dưới màng cứng, viêm tĩnh mạch, viêm phổi, viêm khớp, viêm màng ngoài tim, nhiễm trùng tại bệnh viện hoặc do kháng sinh.
5. - Chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết hình sao gợi ý cho chẩn đoán não mô cầu. Tử ban kèm hạ thân nhiệt và choáng thường do CIVD và có ý nghĩa tiên lượng xấu. - Co giật : co giật trước khi vào viện hoặc 1 hoặc 2 ngày sau khi vào viện xuất hiện khoảng 20 - 30% trường hợp. Co giật toàn thể thường không mang ý nghĩa tiên lượng xấu. Trái lại trẻ co giật cục bộ chắc sẽ có di chứng thần kinh nhiều hơn. Co giật xuất hiện muộn trong quá trình điều trị là do tổn thương não, tràn dịch dưới màng cứng, nghẽn mạch và hình thành áp-xe. Cần tiến hành các thăm dò thích hợp để chẩn đoán. - Các dấu hiệu thần kinh cục bộ chẳng hạn như liệt nữa người, liệt tứ chi, liệt mặt, viêm nội hậu nhãn cầu, các khuyết tật thị trường, mù, lé, điếc xuất hiện sớm hay muộn trong khoảng 15% bệnh nhi VMNM nói lên khả năng nghẽn tĩnh mạch hay động mạch vỏ não là hậu quả của phù và viêm. Các dấu hiệu thần kinh cục bộ có thể là một chỉ dẫn cho một kết thúc bất lợi. Phù gai thị ít thấy trong giai đoạn đầu VMN cấp và nếu có phải xem xét khả năng nghẽn tĩnh mạch xoang, tràn dịch dưới màng cứng hoặc áp-xe não. - Giảm ý thức : mức độ ý thức của một trẻ viêm màng não mủ lúc nhập viện có một ý nghĩa tiên lượng. Một đứa trẻ bán mê hoặc hôn mê lúc vào viện thì có nhiều khả năng tiên lượng xấu hơn những trẻ ngủ lịm hoặc ngủ gà. 4.5 Giai đoạn lui bệnh Viêm màng não mủ là một bệnh nhiễm trùng nặng nề tại hệ thần kinh, thường không có giai đoạn tự lui bệnh, nếu không được chẩn đoán và điều trị bệnh diễn biến nặng dần và tử vong, nếu được phát hiện sớm và điều trị vi trùng nhạy cảm với kháng sinh bệnh tiến triển thuận lợi không kèm theo các biến chứng thì có thể khỏi hoàn toàn, nếu được chẩn đoán muộn bệnh có thể tử vong trong 48- 72 giờ đầu, nếu không tử vong bệnh có nguy cơ có nhiều biến chứng xa và di chứng lâu dài về tâm thần kinh. 4.6 Chẩn đoán lâm sàng viêm màng não mủ Vì những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng viêm màng não ở trẻ còn bú và trẻ em có rất nhiều và thường giống các bệnh nhiễm khuẩn hoặc không do nhiễm khuẩn khác nên hầu hết các thầy thuốc nhi khoa đều có khả năng nhận biết sớm. Song, không có một dấu hiệu lâm sàng duy nhất nào là đặc hiệu đối với viêm màng não mủ cả. Trên nguyên tắc thì viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ ít tháng, các dấu hiệu ít bộc lộ và thường là tế nhị, dễ nhầm lẫn nên việc chẩn đoán sớm khó có thể xác định trên lâm sàng. Sốt có trong một nữa số trẻ bị nhiễm trùng. Ngủ lịm, hô hấp nguy kịch, vàng da, bỏ bú hoặc nôn và ỉa chảy là những triệu chứng thường gặp nhưng là những biểu hiện không đặc hiệu của các bệnh nhiễm khuẩn xâm lấn ở sơ sinh. Chừng 1/3 số trẻ còn bú thấy có tình trạng kích thích tăng dần, thường có kèm giảm ý thức và trương lực cơ. Co giật xuất hiện trong khoảng 40% trẻ sơ sinh bị viêm màng não còn thóp phồng hoặc thóp căng chỉ thấy trong chừng 1/3 trường hợp. Ở trẻ lớn, sốt, nhức đầu, sợ ánh sáng, buổn nôn và nôn, tâm trí lú lẫn và ngủ lịm, tình trạng kích thích thái quá là những triệu chứng khởi đầu thường gặp. Những biểu hiện này không mang tính đặc hiệu và thường khó phân biệt với các triệu chứng nhiễm khuẩn ở màng não do virus hoặc các bệnh khác có sốt cao. Một thay đổi trong tình cảm hay tình trạng tỉnh táo của trẻ là một trong những dấu hiệu quan trọng nhất của viêm màng não. Cổ cứng (dấu Kernig và Brudzinski ), co giật, thóp phồng và hôn mê ít thấy hơn ở lứa tuổi còn bú và thường là triệu chứng muộn, song đủ mang tính đặc trưng để chẩn đoán là VMN. Thường là khó đối với một người thầy thuốc phải nhận biết một bệnh nhi viêm màng não trong số rất nhiều trẻ còn bú và trẻ em đến khám vì một bệnh có sốt cao. Năng lực phân biệt trường hợp viêm màng não với các trường hợp khác là kết quả tích lũy kinh nghiệm trong việc xử lý các bệnh trẻ em. Không có gì thay thế được tính nhạy bén lâm sàng trong việc nhận biết và chẩn đoán mau lẹ viêm màng não ở trẻ còn bú và trẻ em. Tuy vậy về mặt cộng đồng một số các tình huống sau cần nghi ngờ VMNM : Sốt cao + co giật Sốt + bỏ bú
6. Sốt + thóp phồng ( ở những trẻ còn thóp ) Sốt + rối loạn ý thức (lơ mơ, kích thích, vật vã, lú lẫn ) Sốt + có dấu hiệu màng não Sốt + có kèm dấu thần kinh bất thường Sốt + tử ban dạng hình sao, thường do não mô cầu có thể kèm nhiễm trùng huyết Sốt + nhiễm trùng, nhiễm độc nặng nề + vẻ mặt xanh tái (không tìm thấy tiêu điểm nhiễm trùng ) Theo hướng dẫn của chương trình IMCI các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, cứng cổ, thóp phồng là các dấu hiệu chỉ điểm của bệnh rất nặng có thể là Viêm màng não. 5. Cận lâm sàng 5.1 Khảo sát dịch não tủy Xét nghiệm NNT bình thường Viêm màng não mủ Màu sắc Trong veo Mờ, đục áp suất (mmH2O) 100 - 150 200-400 Sinh hóa : Protein (g/l) Sơ sinh đủ tháng : 0,9 > 0,45 > 1 tháng : 0,4 Đường (mmol/l) 1/2 -2/3 đường máu 1 tháng : 4 - 6 Muộn : 1000-10.000 Loại tế bào Lymphocyte Neutrophile 80% Soi tươi thấy vi trùng Vi trùng Không có Cấy xác định vi trùng 5.2 Một số xét nghiệm khác liên quan đến NNT - Phản ứng Pandy - Rivalta (+) : tăng globulin trong NNT. - CRP : tăng trong NNT. - Điện đi NNT : Gamma globulin tăng. - Khảo sát nồng độ men Lactate dehydrogenase (LDH) là một dữ kiện giúp chẩn đoán. Tăng quá 50 đơn vị trong VMNM, trong đó LDH4 và LDH5 chiếm hơn 15%. Khảo sát LDH thấy có 5 giải hấp thụ. Trường hợp có 3 giải là do virus. - Nếu cấy NNT có vi khuẩn, thường người ta làm kháng sinh đồ tìm độ nhạy cảm của kháng sinh với vi khuẩn. - Phản ứng tìm kháng nguyên - kháng thể trong NNT. + CIE (Counter immunoelectrophoresis) : chẩn đoán nhanh trong 1 giờ. + LA (Latex agglutination) : nhạy cảm hơn CIE với 3 loại vi khuẩn thường gặp. Chẩn đoán nhanh trong 15 phút. + ELISA (Enzyme linkes immunosorbent assay) . 5.3 Đánh giá kết quả NNT Yếu tố quan trọng trong VMNM là có sự hiện diện của vi trùng, thứ đến là yếu tố tế bào và protein. Trong trường hợp chọc NNT bị chạm máu thì theo Badoux cứ 1000 hồng cầu/mm3 thì trừ bớt 1 mg protein cho 100 ml NNT và khoảng 700 hồng cầu tương ứng với 1 bạch cầu.
7. Rồi lấy số bạch cầu đếm được trừ ra sẽ có số bạch cầu thực. Yếu tố đường giảm khá rõ trong VMNM, có khi chỉ còn vết. Một sự thay đổi đường máu thường kéo theo thay đổi đường NNT sau 30 phút đến 2 giờ. Để đánh giá đúng đường NNT, nên xét nghiệm đồng thời đường máu trước khi chọc NNT. Việc điều trị kháng sinh trước khi chọc NNT ở một trẻ bị VMNM không làm thay đổi đáng kể các đặc tính hình thái học và nhuộm gram của vi khuẩn. Cũng không làm thay đổi kết quả sinh hóa học NNT ngay cả khi đã tiến hành điều trị bằng kháng sinh thích hợp theo đường tĩnh mạch. Sau 24 - 48 giờ, người ta vẫn còn phát hiện được đặc tính vi khuẩn và những thay đổi sinh hóa điển hình trong VMNM trong phần lớn trường hợp. Nếu do H.influenzae được điều trị bằng kháng sinh đường uống thì cấy NNT vẫn thấy mọc H. influenzae. Những trẻ bị VMNM do phế cầu hoặc màng não cầu được điều trị trước với các kháng sinh có hiệu lực mới dễ có chiều hướng làm sạch vi khuẩn trong NNT. 5.4 Các xét nghiệm và các kỹ thuật khác giúp chẩn đoán và theo dõi VMNM - CTM, tiểu cầu, VSS. tìm hội chứng nhiễm trùng - Đường máu thường giảm, hoặc để so sánh với đường NNT - Điện giải đồ, urée, creatinine. để đánh giá chức năng thận. - Chức năng đông máu. thường rối loạn trong nhiễm não mô cầu. - Cấy máu có thể tìm thấy vi trùng. - Cấy dịch mủi họng, mủ tai, thương tổn da, nước tiểu. nếu (+) thường ít giá trị. - X-quang phổi, xương sọ, xương chũm.khi nghi ngờ nguyên nhân do tai. - Soi đáy mắt.mặc dù có tăng áp nội sọ song đáy mắt chưa có phù gai thị. - Siêu âm thóp, scanner sọ não để phát hiện các biến chứng, tụ dịch, tụ mũ, dãn não thất, áp xe não 6. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt 6.1 Chẩn đoán - Tiền sử, bệnh sử và dịch tễ. - Lâm sàng. - NNT : biến đổi sinh học rõ rệt : nước mờ đục, tế bào tăng chủ yếu neutrophile, protein tăng, đường giảm. - Vi trùng : có vi trùng trong nước não tủy. 6.2 Chẩn đoán phân biệt Nếu không xác định được vi trùng hiện diện trong NNT thì cần gián biệt loại trừ các viêm màng não do các nguyên nhân khác : - Viêm màng não do các loại vi khuẩn không gây mủ như : Leptospira, lao, giang mai, bệnh Lyme. NNT có thể vàng nhẹ, bạch cầu lympho ưu thế, đường không giảm. - Ổ nhiễm trùng cạnh màng não : viêm xương chũm, viêm tai giữa, áp-xe não gây phản ứng màng não. NNT có thể trong, bạch cầu tăng ít, có thể lympho ưu thế, có tiền sử viêm tai mãn, chảy nước tai, đau tai, liệt khu trú, sốt kéo dài khi có áp xe não. - Viêm màng não do siêu vi (còn gọi là viêm màng não nước trong) : quai bị, Enterovirus, Arbovirus, Epstein - Barr virus, Varicella - Zoster NNT trong, bạch cầu tăng ít, lympho ưu thế, đường không giảm, vi trùng không có. - Viêm màng não do nấm : Candida albicans, Cryptococcus neoformans. hiếm - Các bệnh ác tính : Hodgkin, bạch huyết di căn vào màng não. các vết tích của bệnh gốc đã được chẩn đoán nay có biểu hiện di căn xuất hiện các triệu chứng thần kinh - Viêm màng não hóa chất : gây tê tủy sống, ngộ độc chì, thủy ngân. hiếm gặp 6.3 Biến đổi NNT trong các bệnh thường gặp NNT\Bệnh Viêm màng Viêm não- Xuất huyết Viêm màng não não mủ (vi màng não vius não- màng não do Lao trùng)
8. Màu sắc mờ, đục trong hồng, đỏ Vàng chanh Protein Tăng rõ Bình thường, tăng Tăng tăng nhẹ Đường giảm rõ Bình thường Bình thường Bình thường Bạch cầu Tăng rõ Tăng không Bình thường Tăng nhẹ quá 500 -1000 Loại bạch cầu Trung tính lympho giống cấu trúc lympho trong máu Vi trùng Có thể tìm thấy Không có Không có Khó tìm thấy BK 7. Biến chứng 7.1 Các biến chứng gần : thường xuất hiện 48-72 giờ đầu khi vào viện. - Suy hô hấp : do tăng tiết, ứ trệ, co giật, chướng bụng, sốt cao, suy tim, viêm phổi. - Co giật : hạ đường máu, hạ Natri, hạ Calci, tắc tĩnh mạch động mạch não, phù não - Phù não : có thể gây tụt kẹt. - Choáng nhiễm trùng: thường do não mô cầu - Đông máu rãi rác trong lòng mạch : hiếm. - Viêm cơ tim : hiếm - Rối loạn thân nhiệt: hạ nhiệt ở trẻ sơ sinh và sốt cao, co giật ở trẻ nhỏ. - Rối loạn nước - điện giải. - Hạ đường máu: thường xuất hiện ngay thời điểm vào viện, chẩn đoán - Hạ Calci máu. 7.2 Các biến chứng xa : thường xuất hiện sau 2 tuần điều trị. - Tràn dịch dưới màng cứng : hay gặp ở trẻ nhỏ và bú mẹ, đặc biệt trong trường hợp H. influenzae và phế cầu. Nghi ngờ khi sốt kéo dài, tái phát, ngủ lịm, hôn mê, co giật khu trú, vòng đầu tăng. Chẩn đoán nhờ siêu âm và scanner. - Tụ mủ dưới màng cứng : gặp trong VMNM thứ phát sau viêm tai giữa, sau viêm tai xương chũm. Lâm sàng như tràn dịch dưới màng cứng nhưng sốt cao dao động. Xử trí bằng dẫn lưu, kháng sinh. - Thuyên tắc tĩnh mạch vỏ não : co giật, liệt khu trú. Không có điều trị đặc hiệu. - Áp-xe não : thường áp-xe não gây VMNM. Chẩn đoán như lâm sàng tràn dịch dưới màng cứng nhờ siêu âm và scanner. Điều trị dẫn lưu, bóc tách, kháng sinh. - Viêm não thất : thường gặp ở trẻ sơ sinh. Rối loạn ý thức. NNT sạch vi khuẩn nhưng protein tăng cao, sốt hoặc không, dãn vòng đầu, dãn khớp sọ. Chẩn đoán dựa vào siêu âm và chọc dò não thất . Điều trị bằng chọc hút và kháng sinh tại chổ. - Não úng thủy : Nỗi tĩnh mạch da, dãn khớp sọ, tăng vòng đầu. Chẩn đoán nhờ siêu âm. Điều trị bằng tạo cầu nối có van áp lực. 8. Di chứng - 9% có những vấn đề về nhân cách. - 28% giảm hoặc mất thính lực, mù, rối loạn về nói, động kinh, chậm phát triển tinh thần vận động. - 13% có di chứng mức độ nhẹ hơn. 9. Nguyên tắc xử trí 9.1 Chăm sóc Thông thoáng đường thở, cho thở O2 , nằm ngữa cổ, hút đờm giải. Chú ý đối với những trẻ có co giật, hôn mê chế độ săn sóc cần thích hợp, giữ vệ sinh thân thể tránh loét, tránh bội nhiễm. 9.2 Điều trị hỗ trợ 9.2.1 Chống phù não Triệu chứng lâm sàng : tăng cân, lú lẫn, lơ mơ, co giật, hôn mê, cận lâm sàng: giảm urê, creatinin, axit uric, albumin huyết thanh, giảm Na.
9. Điều trị : Cho kháng sinh đúng, chống co giật có hiệu quả, hạ sốt tích cực, cho corticosteroide, điều trị thấm thấu tốt, cụ thể Cho nằm đầu cao, thông khi tốt, hạn chế nước : cho 1/2 - 2/3 lượng nước nhu cầu. Cho Lasix 1 -2 mg/Kg tiêm tĩnh mạch có thể lập lại sau 6 -8 giờ, cho manitol 0,5g/Kg tiêm tĩnh mạch trong 10 phút có thể lập lại sau 4 - 6 giờ .Cho Dexamethason liều 0,15mg/Kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ/1 lần, trong 4 ngày đầu . 9.2.2 Chống co giật Thông đường thở, thở Oxy, làm rổng dạ dày, cho thuốc chống co giật Phenobarbital :10 mg/Kg tiêm tĩnh mạch, cho kết quả chậm sau 20 phút, hiệu quả chống co giật kéo dài . Phenitoin (dilantin) : 7 -10 mg/Kg tiêm tĩnh mạch, cắt cơn giật nhanh, có ưu điểm không gây ngủ, và có tác dụng ức chế tiết ADH. Diazepam (valium) : 1mg/tuổi .theo đường hậu môn hoặc tĩnh mạch. Thuốc gây ngủ và ức chế hô hấp khi phối hợp với phenobarbital 9.2.3 Hạ nhiệt : Paracetamol theo đường uống, đường hậu môn, đường qua sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch tùy theo tình huống. 9.2.4 Giải quyết các biến chứng Giải quyết tốt các biến chứng thường gặp, chống hạ đường máu, cân bằng nước điện giải, giải quyết tốt tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn nếu có, tùy theo biến chứng muộn nếu có giải quyết tốt trong giai đoạn sau. Cần cho thêm vitamin K đối với trẻ dưới 6 tháng. 9.3 Điều trị theo nguyên nhân Kháng sinh chỉ định trong VMNM, sử dụng thích hợp theo vi khuẩn gây bệnh Tiêu chuẩn chọn lựa: Kháng sinh phải thấm qua màng não tốt, rẻ tiền, dễ kiếm, nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh, thuốc phải được cho bằng đường tĩnh mạch, thời gian điều trị đủ, liều lượng đúng. 9.3.1 Khi chưa biết loại vi khuẩn - Đối với trẻ sơ sinh: Ampicilin + Gentamicin hoặc Ampicilin + Cephalosporin 3 - Đối với trẻ ngoài diện sơ sinh : + Ceftriaxone : 100mg/Kg/24 giờ + Cefotaxime : 200mg/Kg/24 giờ 9.3.2 Khi biết rõ loại vi khuẩn Kết quả định danh vi khuẩn thường có sau 3 ngày, nên tham khảo kháng sinh đồ, NNT chọc kiểm tra sau 48 giờ và đáp ứng trên lâm sàng sau 3 ngày điều trị để quyết định tiếp tục kháng sinh đã cho hay thay đổi kháng sinh thích hợp. - Liên cầu khuẩn nhóm B : Ampicilin và Penicillin G là thuốc chọn lựa x 14 - 21 ngày -Listeria monocytogenes : Ampicilin là thuốc chọn lựa, Trimethoprim-sulfamethoxazole đường tĩnh mạch là thuốc thay thế x 14 ngày. - Trực trùng gram (-) : Ampicilin + Gentamicin hoặc Cefotaxime + Gentamicin x 21 ngày. - Hemophilus Influenzae : Ceftriaxone hoặc Cefotaxime x14 - 21 ngày. - Não mô cầu : thuốc chọn lựa là Penicillin 300.000đv/Kg/24 giờ, chloramphenicol hoặc Cephalosporin thế hệ 3 là thuốc thay thế trong trường hợp dị ứng với Penicillin. -Phế cầu : Penicillin x 10 - 14 ngày trong trường hợp không đề kháng. Ceftriaxone, Cefotaxime hoặc chloramphenicol là thuốc thay thế. - Tụ cầu : Methicillin, Nafcillin là thuốc chọn lựa . đề kháng với methicillin : Vancomycin 60mg/Kg/24giờ + Trimethoprim-sulfamethoxazole đường tĩnh mạch là thuốc thay thế. 10. Tiên lượng - Tuổi càng nhỏ, tiên lượng càng xấu. - Thời gian bị bệnh trước khi đièu trị kháng sinh thích hợp. - Loại vi khuẩn đặc hiệu gây bệnh. - Số lượng vi khuẩn hoặc số lượng chất Polysaccharide vỏ trong NNT lúc chẩn đoán.
10. - Có những rối loạn làm giảm phản ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng. - Về mặc lâm sàng các yếu tố sau là tiên lượng nặng : vào viện sau 2 ngày, co giật tái đi tái lại, hôn mê nặng, protein trong NNT tăng trên 2g/l, đường trong NNT vết, có kèm theo hạ đường máu, vi khuẩn là phế cầu hoặc não mô cầu có kèm theo choáng, có bệnh kèm theo như phế quản phế viêm, suy dinh dưỡng thiếu máu 11. Phòng bệnh 11.1 Vaccine : đối với Haemophilus influenzae và não mô cầu. 11.2 Phòng bằng thuốc : trẻ nhỏ có tiếp xúc với nguồn bệnh não mô cầu. Rifampicine :10 - 20 mg/Kg uống 2 - 4 ngày Spiramycine : 50 mg/Kg/ngày uống trong 5 ngày. 11.3 Giải quyết tốt các nhiễm trùng đường hô hấp trên và các bệnh đường tai mũi họng. Viêm màng não mủ trẻ em ( Câu hỏi kiểm tra ) 1. Nhận biết sớm các dấu hiệu Viêm màng não mủ trẻ em ? 2. Phân tích kết quả Nước não tủy và chẩn đoán Viêm màng não mủ ? 3. Điều trị Viêm màng não mủ trẻ em ? Tài liệu tham khảo 1. Trường Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh - Bộ Môn Nhi (2001). Sổ tay xử trí lồng ghép bệnh trẻ em. Nhà Xuất Bản Y Học. 2. Nguyễn Duy Thanh - Bệnh truyền nhiễm - Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (1992). 3. Phạm Thị Sửu, Nguyễn Văn Lâm, Viện Nhi (2000), "Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng theo căn nguyên màng não nhiễm khuẩn ở trẻ em", Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học , Hội nghị Nhi khoa toàn quốc lần thứ 17, nhà xuất bản Y học, tr. 391- 395 4. Charles G. Prober (2000), "Acute Bacterial meningitis beyond the Neonatal period", Nelson Textbook of pediatrics, p. 751 - 760. 5. Michele Estabrook (2000), "Nesseria meningitidis", Nelson textbook of pediatrics, p. 826 - 828. 6. Roberi S. Daum (2000), "Haemophilus influenzae", Nelson textbook of pediatrics, p. 833 - 837
11. VIÊM NÃO NHẬT BẢN B Mục tiêu 1. Trình bày nguyên nhân và đặc điểm dịch tễ của bệnh viêm não Nhật Bản B. 2. Trình bày các triệu chứng lâm sàng và diễn tiến của bệnh viêm não Nhật Bản B. 3. Nêu lên nguyên tắc điều trị viêm não Nhật bản B thể cấp tính 4. Hướng dẫn cách phòng bệnh trong cộng đồng . Nội dung 1. Đại cương về viêm não Nhật bản B Danh từ Viêm não là một thuật ngữ kinh điển thường được sử dụng để nói lên một phần phản ứng của hệ thần kinh trung ương ( chủ yếu là não bộ ) đối với những tác động bất thường . Vài chục năm trở lại đây người ta nhận thấy rằng hệ thần kinh trung ương thường đáp ứng bằng những phản ứng diễn ra chủ yếu ở não, màng não, tuỷ sống hoặc có khi cả rễ thần kinh dù cho tác động bởi nguyên nhân nào. Khi có 2 hoặc nhiều hơn trong số những phản ứng xảy ra đồng thời thì những thuật ngữ như: Viêm não – màng não (Meningoencephalite ) hoặc Viêm não – màng não – tuỷ ( Meningo encephalo myelite ) hoặc Viêm não – màng não – tuỷ – rễ thần kinh ( Meningo encephalo myelo radiculite ) sẽ được sử dụng . Khi quá trình bệnh lý viêm nhiễm ở não xảy ra một cách nhanh chóng , thể hiện trên lâm sàng các triệu chứng thần kinh rất đột ngột và nặng nề thì được gọi là viêm não cấp. Trong viêm não Nhật Bản B, bệnh được lây truyền giữa loài tiết túc với người . Bệnh viêm não Nhật Bản được nói tới ở Nhật từ năm 1871 , nhưng đến năm 1924 mới biết rõ về lâm sàng khi có vụ dịch lớn xảy ra với hơn 6.000 trường hợp bị mắc . Năm 1934 , Nayashi gây được bệnh thực nghiệm cho khỉ bằng cách tiêm vào não khỉ bệnh phẩm não của một bệnh nhân tử vong . Năm 1935 , Kashara , Kawamura , Taniguchi đã phân lập được vi rut từ những trường hợp tử vong và đã chứng minh có kháng thể trung hòa trong những trường hợp nặng . Những trường hợp mắc bệnh thể ẩn chiếm tỷ lệ khá cao ; hình thái lâm sàng rất thay đổi và khi có đầy đủ các triệu chứng thì tổn thương ở thần kinh thường là nặng .Ở miền Bắc Việt Nam trong vụ dịch viêm não năm 1959 , nhờ có phương pháp huyết thanh chẩn đoán nên sơ bộ thấy có bệnh viêm não Nhật Bản B . Và năm 1964 đã phân lập 4 chủng vi rut thuộc nhóm viêm não Nhật Bản B từ não , máu của bệnh nhân tử vong . 2. Dịch tễ học 2.1. Sự phân bố địa dư Trong những năm vừa qua , bệnh VNNB đang có khuynh hướng giảm ở Trung quốc , Nhật bản . Nhưng bệnh lại gia tăng ở Bangladesh , India , Nepal , Thái lan và Việt Nam . Những yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của nguồn bệnh có thể do : -Trong nông nghiệp , người ta đã sử dụng nhiều thuốc diệt sâu , chuột và phát triển các trại chăn nuôi heo . -Khí hậu , tác dụng của nhiệt độ và lượng mưa . -Vùng Đông Nam châu Á hiện diện nhiều loại muỗi . Ở các nước nhiệt đới bệnh xuất hiện rải rác quanh năm . Ở Thái Lan có nhiều vec tơ truyền bệnh ; trong khi đó ở miền Bắc nước ta tỷ lệ mắc bệnh VNNBB nhiều hơn miền Nam . 2.2.Trung gian truyền bệnh Vi rut VNNBB chủ yếu gây bệnh cho súc vật , người chỉ bị lây nhiễm tình cờ chứ không phải là vật chủ quan trọng . Hầu hết các trường hợp lây truyền bệnh là do muỗi hoặc côn trùng đốt các loài chim ; chim là ký chủ mang mầm bệnh , nhưng bản thân chim thường không biểu hiện bệnh . Ngoài ra còn có các vật chủ khác mang mầm bệnh như loài động vật có vú , nhất là heo . Ở Việt Nam có hai nhóm chim có khả năng truyền bệnh :
12. -Nhóm chim sống trong làng mạc , lủy tre , ở các loài cây ăn quả như : chim bông lau , chim rẻ quạt , chim sẻ nhà , chim liếu điếu , chim chích chòe . -Nhóm chim ăn ngoài đồng : cò , sáo , quạ ,cu gáy , chim chèo bẻo . Có một số loài súc vật khác bị nhiễm trùng tiềm tàng như gà , dê , bò , ngựa , heo và loài bò sát ( rắn , rùa ) . Các loài muỗi Culex truyền bệnh chủ yếu là : Culex tritaeniorhyncus : là muỗi thường gặp ở châu Á . Culex gelidus : thường gặp ở Malaysia và Singapore . Culex vishnui : ở Ấn Độ . Culex pseudovishnui : ở Ấn Độ . Culex annulirostris : ở Guam . Culex pipiens : ở phía đông Liên Xô cũ . Muỗi cái có thể truyền bệnh từ đời mẹ sang đời con , muỗi Culex tritaeniorhyncus sinh sản phát triển nhiều nhất ở đồng ruộng ; nó đốt chim , gia súc , và người . Ở nước ta loài muỗi nầy có nhiều ở miền Bắc vào các tháng nóng . Ban ngày sống trong các bụi cây ngoài vườn , ban đêm bay vào nhà cắn hút máu gia súc và người ; chúng thích đẻ trứng trong ruộnglúa và mương máng . Chim rất dễ bị nhiễm trùng maú với nồng độ cao và dài ngày nhưng không mắc bệnh . Heo tham gia dây truyền bệnh thường ở dưới dạng nhiễm trùng thể ẩn . Muỗi thích hoạt động trong và quanh nhà ; chúng hút máu về đêm từ 18 giờ đến 22 giờ , giảm dần và ngừng hoạt động lúc 8 giờ sáng . 2.3. Tuổi và giới Việt Nam VNNBB thường xảy ra ở trẻ em vào độ tuổi 2 đến 7 , nông thôn nhiều hơn thành thị , đồng bằng nhiều hơn rừng núi . Thể ẩn mhiều hơn gấp 500 - 1.000 lần thể có triệu chứng lâm sàng . Bệnh còn gặp ở tuổi thanh niên và trung niên . Tỷ lệ trung bình trẻ em mắc bệnh là 61,5% ; ở người lớn là 38,5% Trong phần lớn các vụ dịch nam mắc bệnh nhiều hơn nữ . Tại Nhật Bản , 10% trẻ em bị nhiễm trùng ẩn hàng năm và cứ 11 - 13 năm lại xuất hiện vụ dịch lớn , đặc biệt ở tuổi chưa được miễn dịch . 3.Bệnh nguyên Vi rut VNNB là một Flavivirus thuộc dòng họ Togaviridae , chứa RNA , có capside hình khối , có võ , đường kính cả lớp võ ngoài gần 35 nm , phần lõi bên trong gần 30 nm Vi rut bị bất hoạt ở 560 C trong 30 phút , mất hoạt lực với 0,2% formalin . Trong khi đó ở nhiệt độ - 700 C vi rut không mất tính kháng nguyên . Lysol tiêu diệt vi rut trong 5 phút phenol 1% sau 10 phút . Vi rut có cấu trúc kháng nguyên gần giống với vi rut viêm não Saint Louis . 4. Sinh bệnh học Vi rut Nhật Bản B xâm nhập vào cơ thể tiến triển thành 2 giai đoạn : -Nhiễm vi rut huyết : Vi rut xâm nhập vào cơ thể qua nhiều đường khác nhau nhưng đều đến hệ bạch huyết và máu , từ đó chúng bắt đầu tăng sinh và tiến đến một số cơ quan . Ở giai đoạn nầy chỉ có sốt nhưng không có triệu chứng thần kinh đặc hiệu vì đang ở giai đoạn ngoài hệ thần kinh . Nên rất khó chẩn đoán . Một số bệnh nhân dừng lại ở giai đoạn nầy , vì vậy về phương diện dịch tể học rất quan trọng trong việc lây truyền bệnh . -Xâm nhiễm hệ thần kinh : Khi vi rut xâm lấn vào hệ thần kinh với một số lượng lớn và thể hiện nhiều dấu hiệu thần kinh rất phong phú . Ở giai đoạn nầy cần phân biệt với các hội chứng viêm não do những nguyên nhân khác . 5. Lâm sàng và cận lâm sàng 5.1. Ủ bệnh Thông thường từ 5 - 15 ngày . 5.2. Khởi phát Trung bình 1 - 4 ngày , gồm các hội chứng sau : -Hội chứng nhiễm trùng : Bệnh khởi phát như cảm cúm , sốt 38 - 390C .
13. -Hội chứng tinh thần kinh : Mất ngủ , quấy khóc , hoặc ngủ gà ngủ gật , thay đổi tính tình.Trẻ đau đầu , nôn mửa . 5.3. Toàn phát : 2 - 4 ngày . -Triệu chứng xuất hiện đột ngột bằng những cơn co giật liên tục . Tăng trương lực cơ , sau đó trẻ đi vào hôn mê hoặc lơ mơ li bì .Thần kinh thực vật bị rối loạn , rối loạn chuyển hóa nước và điện giải thể hiện Na giảm , Kali giảm , Ca bình thường , dự trử kiềm thấp. Biến đổi dịch não tủy như sau : Nước trong , bạch cầu 100 – 200 / ml, thông thường tế bào lympho ưu thế , protein tăng nhẹ , đường và muối trong giới hạn bình thường . -Trẻ sốt cao liên tục trong tuần đầu , có thể kèm theo nôn hoặc ỉa chảy . Tăng tiết ứ đọng đờm giải và phổi rất dễ bị bội nhiễm . Đặc điểm của thời kỳ toàn phát là các triệu chứng tinh thần kinh thay đổi hàng giờ hàng ngày , rất đa dạng và tăng giảm từng lúc từng thì . 5.4. Diễn tiến 5.4.1. Tối cấp: Giai đoạn nhiễm trùng ngắn khoảng 1 - 2 ngày, sốt rất cao, co giật, hôn mê. Bệnh nhi sẽ tử vong do suy hô hấp hoặc trụy tim mạch . 5.4.2. Thể cấp: Bệnh diễn tiến theo 3 khả năng : -Tử vong : Sốt cao liên tục , rối loạn chức năng sinh tồn . Chết trong tuần lễ đầu . -Khỏi : Bệnh nhi được hồi phục gần như hoàn toàn . Nhưng cần phải theo dỏi nhiều năm mới kết luận được hậu quả của bệnh . -Di chứng : Sau một thời gian điều trị , bệnh nhi giảm sốt từ tuần thứ 2 , ra khỏi cơn hôn mê nhưng còn ngơ ngác, co giật nhẹ, mất ngôn ngữ, thay đổi về tác phong. Liệt các chi , tăng động, tăng trương lực cơ, có cơn vặn uốn người. Lâm sàng biểu hiện của tổn thương ngoại tháp và tháp . 5.5. Cận lâm sàng 5.5.1. Công thức máu: Thông thường bạch cầu giảm nhẹ, trong đó bạch cầu lympho chiếm ưu thế. 5.5.2. Xét nghiệm huyết thanh: Phản ứng kết hợp bổ thể (+) sau một tuần, kéo dài trong vòng 6 - 9 tháng . Kháng thể trung hòa IgM phát hiện từ ngày thứ 4 - 8 là rất đặc hiệu . Ức chế ngưng kết hồng cầu xuất hiện sớm vào khoảng ngày thứ 2 - 3 của bệnh và tồn tại 5 - 10 năm . Sau đó các kháng thể trung hòa hầu như suốt đời . 5.5.3. Dịch não tủy : nước trong . Bạch cầu từ 100 - 1.000 / ml . Giai đoạn sớm thì bạch cầu hạt ưu thế , sau đó nhanh chóng chuyển sang bạch cầu đơn nhân .Protein tăng nhẹ . 5.5.4. Điện não đồ : Biểu hiện tổn thương lan tỏa . Sau khi khỏi bệnh về mặt lâm sàng , điện não đồ còn bị rối loạn nhiều tháng hoặc nhiều năm . 7. Các thể lâm sàng 7.1. Thể điển hình -Thể não - màng não . -Thể viêm màng não đơn thuần : Chỉ biểu hiện viêm màng não , không rối loạn ý thức , không để lại di chứng . Biến đổi dịch não tủy . 7.2. Thể không điển hình -Thể liệt hành tủy : Sốt nhức đầu , rối loạn phát âm , khàn tiếng , khó thở , khó nuốt , liệt màn hầu , liệt chi . -Thể tủy sống : Sốt cao , rối loạn ý thức , nói khó , khó thở . Rung giật nhản cầu , tê và yếu chi . Dịch não tủy trong , protein hơi tăng , tế bào tăng nhẹ . 8. Chẩn đoán Dựa vào các điều kiện sau đây : -Dịch tễ . -Lâm sàng: Sốt cao, co giật, hôn mê .
14. -Cận lâm sàng: Dịch não tủy trong, bạch cầu 100 – 200/ml . Bạch cầu lympho chiếm ưu thế .Phân lập vi rut từ máu hoặc từ dịch não tủy trong 2 - 3 ngày đầu . 9. Chẩn đoán gián biệt -Viêm màng não mủ: Sốt cao, nôn mửa, co giật, thóp căng phồng, dấu cứng cổ nếu trẻ lớn, và cổ mềm nếu trẻ nhỏ dưới 1 tuổi. Dịch não tủy màu nước dừa hay màu nước vo gạo. Bạch cầu trên 200/ml đa số là bạch cầu trung tính. Đường giảm hoặc vết. -Viêm màng naõ lao: Trẻ sốt nhẹ. Dấu màng não rõ . Đôi khi xuất hiện liệt dây III,V,VI,và VII . -Bệnh Toxoplasma não . -Bệnh cysticerosis : Âú trùng của Taenia phát triển trong tổ chức dưới da , cơ bắp hoặc phủ tạng , nhất là ở mắt và não. Kén gạo nằm trong não thất, chất não, khoang dưới nhện . Biểu hiện lâm sàng của một viêm não màng não . 10. Điều trị Trong giai đoạn cấp tính : - Chống sốt cao . - Chống phù nã , co giật:Mannitol 20% liều 1,5 g / kg truyền tỉnh mạch trong vòng 30 - 60 phút , có thể lập lại sau 8 - 12 giờ . Diazepam 0,2 mg / kg / lần tiêm tĩnh mạch . - Điều hòa phản ứng của hệ thần kinh : Dextrose 5% 250 ml Novocain 1% 1ml / kg Promethazine 1 - 2 mg / kg Tổng lượng dịch chuyền trong 24 giờ là 50 ml / kg . - Chống suy hô hấp . - Bồi phụ nước điện giải . - Phòng chống bội nhiễm . - Vấn đề Corticoide hiện nay nhiều tác giả cho rằng không có hiệu quả trong quá trình điều trị bệnh . 11. Phòng bệnh Tiêm phòng : Có 2 loại , loại chế từ não chuột và loại nuôi cấy từ tế bào thận chuột Hamster . Tiêm 2 lần cách nhau 7 đến 14 ngày , sau đó tiêm nhắc lại mũi thứ 3 , và cứ mỗi 3 - 4 năm tiêm nhắc lại . Liều vac xin loại chế từ não chuột là : Trẻ em dưới 36 tháng : 0,5 ml / 1 lần tiêm Từ 36 tháng trở lên : 1 ml / 1 lần tiêm . Chống chỉ định tiêm ngừa vac xin VNNBB : Sốt cao hoặc đang bị nhiễm trùng tiến triển . Bệnh tim thận hoặc gan . Bệnh tiểu đường hoặc suy dinh dưỡng . Các bệnh ác tính . Bệnh quá mẫn . Phụ nữ có thai . VIÊM NÃO CÂU HỎI KIỂM TRA 1. Viêm não Nhật Bản là bệnh gây nên bởi : A. Vi rut quai bị , vi rut sởi , herpes , thủy đậu . B. Đậu mùa , vi rut Dengue . C. Vi rut đường ruột , vi rut dại . D. Cytomegalovirus. E. Vi rut ARBOR thuộc họ Flaviviridae. 2. Sau đây là một số vi rut thường gây bệnh viêm não ở trẻ em được truyền qua trung gian loài tiết túc là : A. Cytomegalovirus .
15. B. Arbovirus – Vi rút viêm não Saint - Louis - Vi rút Dengue . C. Nhóm Influenzae A và B . D. Vi rut sởi Đức . E. Vi rut dại . 3. Tại Việt Nam vi rut Nhật Bản B được tìm thấy trong một số loài động vật sau : A. Trâu - Bò - Ngựa . B. Cừu - Thỏ - Mèo . C. Chim bông lau - Chích chòe - Cò - Sáo - Chim chèo bẻo và heo . D. Khỉ - Vượn - Chó . E. Các loài gia cầm . 4. Hầu hết bệnh viêm não Nhật Bản B gây tử vong sớm ở các thể sau : A. Thể bán cấp . B. Thể cấp . C. Thể não - màng não . D. Thể tối cấp . E. Thể tuỷ sống . 5. Dịch não tủy trong viêm não Nhật Bản B thường có màu sắc như sau : A. Màu vàng chanh . B. Màu vàng trong . C. Màu đục như nước vo gạo . D. Màu nước dừa . E. Màu trong . 6. Các loại thuốc nào sau đây chống phù não và co giật ở giai đoạn cấp của VNNBB : A. Corticoid và Phenobarbital . B. Mannitol và Diazepam . C. Lincocine - Chloramphenicol. D. Amphotericine B. E. Nystatine - Penicilline G . 7. Chỉ ra một thể lâm sàng không phù hợp trong thể điển hình và thể không điển hình của VNNBB: A. Thể não - màng não . B. Thể tối cấp . C. Thể viêm màng não đơn thuần . D. Thể liệt hành tuỷ . E. Thể tuỷ sống . 8. Dịch não tuỷ phát sinh từ : A. Các xoang tỉnh mạch trong sọ não . B. Hai bán cầu đại não . C. Các đám rối mạng mạch của màng não . D. Các nhân xám và liềm đen . E. Đại não - Cầu não và Tiểu não . 9. Muốn phòng bệnh VNNBB có hữu hiệu cho trẻ em cần thực hiện các biện pháp sau : A. Thực hiện phong trào 5 dứt điểm . B. Tiêm phòng vac xin viêm não cho trẻ trên 10 tuổi . C. Bắt đầu tiêm vac xin viêm não Nhật Bản B cho trẻ từ 1 tuổi . D. Tiêm phòng vac xin phòng sốt Dengue . E. Tiêm vac xin Sởi - Quai Bị - Sởi Đức . 10. Chỉ ra một điểm không phù hợp về sự xâm nhập của vi rut Nhật Bản B vào cơ thể : A. Vi rut xâm nhập qua các hạt nước bọt của người bệnh rồi qua đường hô hấp . B. Qua trung gian muỗi Culex .
16. C. Từ lợn - Muỗi - Người . D. Một số loài chim - Muỗi - Người . E. Có thể từ một số súc vật ( gia cầm ) - Muỗi - Người . Đáp án 1E 2B 3C 4D 5E 6B 7B 8C 9C 10A. Tài liệu tham khảo 1. Lê Đức Hinh - Nguyễn Chương ( 2001 ) " Viêm não Nhật Bản " . Thần kinh học trẻ em Nhà xuất bản Y học , trang 177 - 190 . 2. Jay P.Sanford (1998) " Encephalitis " Harrison's Principles of Internal Medicine . 3. James D.Cherry (2000) " Encephalitis " Nelson textbook of Pediatrics CDROM 4. E.Pilly (2002) " Infections virales : Arboviroses " Maladies infectieuses et tropicales , pages 433 - 435 .
17. XUẤT HUYẾT NÃO – MÀNG NÃO TRẺ SƠ SINH Mục tiêu 1. Nêu được giải phẫu bệnh, nguyên nhân, lâm sàng, dịch tễ học, tiến triển của bệnh xuất huyết trong não thất ở trẻ sơ sinh đẻ non 2. Trình bày được bệnh sinh, nguyên nhân, lâm sàng của bệnh xuất huyết dưới màng cứng, xuất huyết dưới màng nhện ở trẻ sơ sinh đủ tháng 1. Xuất huyết trong não thất ở trẻ đẻ non 1.1. Giải phẫu bệnh học Xuất huyết trong não thất ( XHTNT ) thường thứ phát sau xuất huyết vùng dưới mầm Xuất huyết ở vùng mầm dưới màng nội tủy (zone germinative sous ependymaire) Hoàn toàn không thể phục hồi ở trẻ đẻ non từ 28-34 tuần. ở tuổi thai này vùng dưới mầm được tạo thành bởi một tập hợp những tế bào thần kinh chưa trưởng thành. Về phương diện vi thể cho thấy không thể phân biệt giữa hình thể của mao mạch và tiểu tĩnh mạch. Xuất huyết thường xảy ra ở vùng mầm gần đầu và phần trước nhân đuôi hoặc ở thùy thái dương, phần ngoài của thuỳ chẩm. Xuất huyết trong não thất là kết quả của vỡ màng nội tủy, hoại tử lan rộng Xuất huyết ở vị trí đầu tiên có thể gặp ở đám rối mạch mạc( plesxus choroide ), gặp trong 15% trường hợp hoặc đơn thuần hoặc kèm theo xuất huyết vùng dưới mầm. Bất chấp vị trí nguyên phát, máu sẽ chảy vào não thất bên, não thất III, IV để tích tụ trong khoang dưới nhện quanh thân não và tiểu não. 1.2. Bệnh nguyên XHTNT đã đuợc biết vào cuối thế kỷ 19, chỉ thu hút sự chú ý của một vài bác sĩ sản khoa và một vài nhà sinh lý bệnh. Vào năm 1976, Scanner và một thời gian ngắn sau đó sự ra đời của siêu âm đã cho phép bác sĩ lâm sàng và X.Q mô tả hình thái học học của bệnh lý này ở trẻ sơ sinh sống. SHH không rõ nguyên nhân có thể do bệnh màng trong thường kèm xuất huyết trong não thất trong 80% trường hợp. Như vậy nguyên nhân của XHTNT liên quan đến giảm oxy. Có những cơ chế khác giải thích XHTNT như tăng Natri máu thứ phát sau khi tiêm Bicarbonate liều cao và tốc độ nhanh Có giả thuyết cho rằng, khi trẻ sơ sinh bị suy hô hấp ( thiếu oxy, cơ thể trẻ tự điều chỉnh lưu lượng máu ở não, nếu không có hệ thống điều hòa để bù trừ, sự tăng áp lực máu của toàn thân, thành mạch bị tổn thương trong quá trìng ngạt thiếu oxy có thể bị vỡ dễ dàng trong giai đoạn tăng huyết áp này. Những tình huống sau đây có thể làm tăng lưu lượng máu ở não là những điều kiện làm dễ cho XHTNT: - Suy hô hấp do bệnh màng trong - Hạ thân nhiệt - Tăng CO2 và nhiễm toan - Tình trạng không ổn định của huyết áp và giảm huyết áp trong những giờ đầu tiên của đời sống - Tràn khí màng phổi - Những thủ thuật như đặt nội khí quản, hút dịch hầu họng, lấy máu làm xét nghiệm có thể làm thay đổi đáng kể áp lực máu vì tim đập nhanh, thở nhanh làm giảm oxy. Vì vậy phải tránh những thủ thuật nặng tay ở trẻ sơ sinh đẻ non. Để ngăn ngừa XHTNT, có thể dùng Phenobarbital và Vitamine E. nhưng điều này vẫn còn bàn cải. Ngăn ngừa sự tăng đột ngột của lưu lượng máu não ở trẻ sơ sinh đẻ non có suy hô hấp dường như làm giảm tần suất của XHTNT.
18. 1.3. Chẩn đoán 1.3.1. Lâm sàng Sơ sinh đẻ non + Suy hô hấp (dễ có xuất huyết trong não thất). Trẻ đẻ non có suy hô hấp trong 24 - 48 giờ đầu sau sinh. Nếu chỉ XHTNT ở vùng mầm ít có triệu chứng trong 24 giờ đầu sau sinh. Chỉ xuất huyết ở màng nội mạch vỡ vào não thất thì triệu chứng thần kinh mới xuất hiện như: - Thay đổi tình trạng toàn thân - Tăng trương lực cơ toàn thân hoặc giảm trương lực cơ phần sau của thân - Láy mắt - Dấu hiệu đa động ở 1 chi - Co giật và hôn mê Điện não đồ cho thấy bệnh lý trong phần lớn trường hợp trong trường hợp xuất huyết nhiều có kèm theo tổn thương chủ mô Những cơ nhịp tim chậm và/ hoặc ngưng thở phải cảnh giác XHTNT. 1.3.2. Cận lâm sàng Giảm đột ngột tốc độ lắng máu. Chọc dịch não tủy màu hồng đều. Phải chẩn đoán phạn biệt với chọc chạm máu. Những trường hợp nặng có thóp phồng và vòng đầu tăng nhanh Tóm lại dấu hiệu gợi ý của XHTNT : - Đẻ non - Hạ thân nhiệt lúc nhập viện - Suy hô hấp kèm theo nhiễm toan hoặc kèm theo tình trạng không ổn định của áp lực máu trong 24 giờ đầu sau sinh. - Siêu âm thóp trước giúp chẩn đoán chính xác XHTNT 1.3.3. Phân loại XHTNT: theo siêu âm - Giai đoạn I: xuất huyết vùng dưới mầm - Giai đoạn II: xuất huyết trong não thất không có giãn não thất - Giai đoạn III: Xuất huyết trong não thất kèm giãn não thất. - Giai đoạn IV: Xuất huyết trong não thất kèm xuất huyết trong chủ mô não. 1.4. Dịch tễ học Hiện nay nhờ siêu âm qua thóp trước, người ta ghi nhận XHTNT chiếm 30-40% trẻ có cân nặng < 1500g, nổi bật giai đoạn I và II. Trợ đẻ non , 30 tuần, tỷ lệ này 40-50%. 1.5.Tiến triển Trước đây XHTNT nặng , trẻ tử vong nhanh chóng. Từ 15 năm nay nhờ thông khí nhân tạo, bệnh được cứu sống nhiều hơn Có thể có di chứng não úng thủy sau xuất huyết. Tiến triển của bệnh phụ thuộc vào độ nặng của xuất huyết và những tổn thương trong chủ mô kết hợp. XHTNT ở giai đoạn III và IV tử vong ngay ở thời kỳ sơ sinh, có thể phát hiện sớm giãn não thất từ ngày thứ 10-15 bằng siêu âm. XHTNT ở giai đoạn II và III (giai đoạn chưa có biến chứng) tiên lượng tốt. XHTNT ở giai đoạn III và IV, di chứng nặng, não úng thủy hoặc teo não gặp trong 30-60% tùy theo mức độ lan toả của tổn thương. 2. Xuất huyết trong não thất ở trẻ sơ sinh đủ tháng Vị trí hay gặp nhất là ở đám rối mạch mạc, thường gặp ở trẻ có dị dạng bẩm sinh ở mạch máu não, xuất huyết chủ mô lan rộng đến não thất, rối loạn đông máu. Nếu chỉ bị xuất huyết não thất đơn thuần chỉ cần dẫn lưu khối máu tụ có thể điều trị lành. 3. Xuất huyết dưới màng cứng
19. 3.1. Bệnh sinh: Đó là một sự tích tụ máu trong khoang giữa màng cứng và màng nhện, XHDMC có thể một bên hoặc hai bên, dày vài mm, đó là một khối máu tụ thực sự hoặc chỉ là 1 dải xuất huyết trên một hoặc nhiều thùy của một hoặc cả 2 bán cầu đại não. XHDMN do vỡ tĩnh mạch nông hoặc tĩnh mạch lớn Trolard chảy vào xoang dọc hoặc vỡ tĩnh mạch Lablé chảy vào xoang ngang sau hoặc vỡ những tĩnh mạch phụ khác. 3.2. Nguyên nhân - Vỡ mạch là do chèn ép đầu thai trong quá trìng sổ thai (lọt qua đường sinh dục mẹ) vì đẻ khó do bất tương xứng giữa khung chậu và ngôi thai, hoặc đẻ bằng forceps khi thai ở eo trên hoặc eo giữa, hoặc trong trường hợp ngôi mông có sổ đầu hậu khó khăn. - Thường hay xảy ra ở người đẻ con so. Trong những tình huống trên sẽ gây ra XHDMC, nếu có kèm thêm tình trạng ngạt sau sinh sẽ kèm theo tổn thương hoại tử tế bào thần kinh vì thiếu oxy. Phải phân biệt 2 loại tổn thương( loại XHDMC đơn thuần và loại XHDMC kèm tổn thương hoại tử tế bào thần kinh), vì 2 lạoi này có tiên lương khác nhau. 3.3. Lâm sàng 3.3.1. Dạng hỗn hợp: XHDMC kèm tổn thương hoại tử tế bào não thường hay gặp nhất. Lâm sàng có những triệu chứng của bệnh não thiếu máu cc bộ do thiếu oxy( ngạt sơ sinh đủ tháng): co giật va 2hôn mê một 0vài giờ sau sinh. Triệu chứng thần kinh khu trú hiếm gặp. Thóp trước phồng, đường khớp dãn nhanh, đường kính vòng đầu tăng nhanh trong vòng 48 giờ, dấu hiệu tăng áp nội sọ và xuất huyết võng mạc. EEG (điện não đồ) cgho thấy sóng bệnh lý. 3.3.2. Dạng đơn thuần: Lâm sàng nhẹ hơn. Co dấu hiệu thần kinh khu trú. Co giật một bên, láy mắt và liệt 1/2 người. Tiền sử sinh khó là yếu tố góp phần chẩn đoán. Không chọc dịch não tủy trong trường hợp phù não. Dich não tủy có thể bìng thường hoặc xuất huyết. Siêu âm thóp trước chỉ phát hiện những trừong hợp xuất huyết nặng tạo thành những ổ máu tụ lớn mà không thể khẳng định những trường hợp xuất huyết nhẹ. XHDMC thường gặp ở những bệnh Hémophilie, giảm tiểu cầu. 4. Xuất huyết dưới màng nhện 4.1. Bệnh sinh và nguyên nhân - XHDMN gặp trong chấn thương đẻ bằng forceps hoặc giác hút để kéo thai, chèn ép xương sọ, vỡ những mạch máu nhỏ, do giãn mạch trong bệnh cảnh ngạt trung bình thường gặp trong đẻ khó, sổ thai chuyển dạ kéo dài ở người đẻ con so - XHDMN còn do xuất huyết giảm tỷ prothrombine do thiếu vitamine K nặng ở trẻ bú mẹ. 4.2. Lâm sàng và cận lâm sàng Tăng kích thích, khóc thét kéo dài, kích thích, khó chịu, những cơn xanh tím, thay đổi trương lực cơ, thóp và các đường khớp bình thường. ý thức, các phản xạ nguyên thủy tủy sống không bị biến đổi. DNT màu hồng đều, để cặn lắng, lắc nhẹ tan máu. Những triệu chứng biến mất trong vài ngày dù được điều trị hay không ngoại trừ trong bệnh cảnh xuất huyết giảm tỷ prothrombine phải có điều trị đặc hiệu bằng tiêm vitamine K và chuyền máu tươi. DNT của xuất huyết dưới màng nhện được định nghĩa như sau: Số lượng hồng cầu > 3000 / mm3 Trường hợp XHDMN kèm theo bệnh cảnh ngạt có tổn thương tế bào thần kinh, tiên lượng nặng.
20. XUẤT HUYẾT NÃO – MÀNG NÃO TRẺ SƠ SINH CÂU HỎI KIỂM TRA 1. Nguyên nhân nào sau đây hay gây bệnh lý ngạt ở trẻ sơ sinh đủ tháng: A. Chuyển dạ khó quá dài B. Chuyển dạ nhanh không phải là nguyên nhân gây bệnh lý ngạt C. Ngôi chẩm ngang D. Ngôi mông E.Máu tụ sau nhau 2. Phân độ ngạt nặng,trung bình và nhẹ của dựa vào: A. Chỉ số Apgar B. Tổn thương não C Sau sinh đứa trẻ không khóc bao nhiêu lâu D. Sau sinh đứa trẻ không thở bao nhiêu lâu E. Tất cả các câu trả lời đều đúng 3.Tổn thương giải phẫu bệnh học chủ yếu trong bệnh ngạt thiếu oxy thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh đủ tháng: A. Hoại tử chất xám ở thân não, tiểu não, võ não, nhân xám B. Hoại tử vỏ não C. Hoại tử chất trắng trong cuống não D. Hoại tử chất trắng của 2 bán cầu đại não E. Hoại tử nhân xám 4. Di chứngthờng gặp nhất trong bệnh cảnh ngạt nặng ở trẻ sơ sinh: A. Tật đầu nhỏ B. Chậm phát triển vận động và tinh thần nặng C. Rối loạn giác quan D. Liệt tứ chi co cứng E. Cả 4 câu trả lời đều đúng 5. Triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh ngạt nặng thiếu máu cục bộ do thiếu oxy ở trẻ sơ sinh đủ tháng: A. Suy hô hấp, co giật, hôn mê B. Co giật C. Hôn mê D. Thiếu máu nặng E. Giãn các đường khớp ở thóp 6. Trẻ sơ sinh đủ tháng bị ngạt nặng sau sinh (chỉ số Apgar < 3 điểm), tiến hành chọc dịch não tủy trên bệnh nhi này, tình huống có thể xảy ra: A.Dịch não tủy đỏ máu B. Dịch não tủy chỉ ra vài giọt hồng C. Dịch não tủy chọc không ra giọt nào D. Dịch não tủy trong chảy nhanh do tăng áp sọ não E. Dịch não tủy rong bình thờng 7. Một trẻ sơ sinh đẻ non 32 tuần, sau sinh có những cơn ngừng thở kèm tím trên lâm sàng, xét nghiệm nào cần làm để chẩn đoán bệnh nhuyễn hóa chất trắng ở trẻ đẻ non: A. Scanner B. Siêu âm qua thóp trước, nếu nghi ngờ chụp Scanner C. X.Q sọ não D. Chụp động mạch não E. Không cần làm xét nghiêm cận lâm sàng, chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng vẫn có thể chẩn đoán đợc
21. 8. Nhuyễn hóa chất trắng là bệng thiếu máu cục bộ do thiếu oxy thờng gặp ở: A.Sơ sinh đẻ non B. Sơ sinh đẻ yếu C. Sơ sinh đẻ già tháng tháng có ngạt sau sinh D.Sơ sinh đủ tháng có ngạt sau sinh E.Sơ sinh bị viêm màng não-màng não 9. Một trẻ sơ sinh đẻ non 32 tuần tuổi có suy hô hấp nặng trong 48 giờ đầu sau sinh, cần phải theo dõi bệnh cảnh: A. Xuất huyết trong não thất B. Bệnh nhuyễn hóa chất trắng C. Nhiễm trùng sơ sinh D. Xuất huyết dới màng nhện E. Tất cả các bệnh lý này đều phải theo dõi 10. Một trẻ sơ sinh 32 tuần thai, có suy hô hấp với chỉ số Silverman 4 điểm, trẻ xanh tái sau đó, Hct giảm , trẻ được nghi ngờ có xuất huyết trong não và được chỉ định làm xét nghiệm siêu âm qua thóp trước. Siêu âm cho hình ảnh xuất huyết + giãn não thất 2 bên. Vậy xuất huyết trong não thất ở trẻ thuộc giai đoạn nào trong những giai đoạn sau đây: A.Giai đoạn I B.Giai đoạn II C.Giai đoạn III D.Giai đoạn IV E.Không thuộc vào giai đoạn nào ĐÁP ÁN 1A 2A 3A 4E 5A 6C 7B 8A 9A 10C TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. R. Perelman. Périnéonatologie, volume 2, 1990. Lesions cellulaires, pp. 1620 – 1628 2. Jean Laugier, Jean – Christophe Rozé. Soins aux nouveau – nés, 2002. Encéphalopathie anoxique et ischemique, pp. 263 - 270 3. P.Cloherty, R. Stark. Manual of neonatal care, 1993, pp. 49 - 85
22. MỤC LỤC NHI KHOA IV (Sơ sinh - Cấp cứu - Thần kinh- Chăm sóc sức khoẻ ban đầu) Tên bài giảng Tiết LT Tiết LS Trang Cấp cứu 1. Chẩn đoán & xử trí hôn mê ở trẻ em 2 3 1 2. Chẩn đoán & xử trí những rối loạn có kinh giật ở trẻ em 2 3 9 3. Chẩn đoán và xử trí ngộ độc cấp ở trẻ em 2 3 16 4. Tiếp nhận và sơ cứu bệnh nhi cấp cứu 2 3 24 Sơ sinh 5. Chăm sóc trẻ sơ sinh đủ -thiếu tháng 2 3 31 6. Nhiễm trùng sơ sinh 2 3 39 7. Hội chứng vàng da trẻ sơ sinh 2 3 45 8. Suy hô hấp sơ sinh 1 2 51 9. Bệnh lý não trẻ sơ sinh 1 1 57 Thần kinh 10. Viêm màng não mũ trẻ em 2 3 60 11. Viêm não Nhật bản 1 2 70 12. Chứng bại não 1 2 74 13. Xuất huyết não màng não 1 2 78 Chăm sóc sức khỏe ban đầu 14. Sốt ở trẻ em 2 3 81 15. Sử dụng thuốc ở trẻ em 2 3 92 16. Chăm sóc sức khoẻ ban đầu trẻ em 1 2 98 17. Biếng ăn ở trẻ em 1 1 102 18. Chăm sóc trẻ khoẻ trẻ ốm (bao gồm IMCI) 1 3 105 