Cơ sở lý luận chung của bảo hiểm y tế học sinh - Sinh viên

Nội dung text: Cơ sở lý luận chung của bảo hiểm y tế học sinh - Sinh viên

1. Cơ sở lý luận chung của bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên Biên tập bởi: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân
2. Cơ sở lý luận chung của bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên Biên tập bởi: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân Các tác giả: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân Phiên bản trực tuyến:
3. MỤC LỤC 1. Sự cần thiết khách quan của bảo hiểm y tế đối với học sinh - sinh viên 2. Nội dung cơ bản của Bảo hiểm y tế trên thế giới. 3. Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế ở Việt Nam 4. Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên ở Việt Nam 5. Phí và quỹ bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên 6. Quỹ bảo hiểm học sinh- sinh viên 7. Quyền lợi và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên 8. In ấn và phát hành thẻ và Tổ chức thực hiện 9. Mối quan hệ giữa bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên và y tế học đường Tham gia đóng góp 1/33
4. Sự cần thiết khách quan của bảo hiểm y tế đối với học sinh - sinh viên Lịch sử ra đời và phát triển của bảo hiểm nhân thọ Trên thế giới: Bảo hiểm nhân thọ ra đời và phát triển từ rất lâu trên thế giới. Hình thức bảo hiểm nhân thọ đầu tiên ra đời năm 1583 ở Luân đôn, người được bảo hiểm là William Gybbon. Như vậy, bảo hiểm nhân thọ có phôi thai từ rất sớm, nhưng lại không có điều kiện phát triển ở một số nước do thiếu cơ sở kỹ thuật ngẫu nhiên, nó giống như một trò chơi nên bị nhà thờ giáo hội lên án với lý do lạm dụng cuộc sống con người, nên bảo hiểm nhân thọ phải tồn tại dưới nhiều hình thức khác nhau. Tuy nhiên sau đó do sự phát triển kinh tế mạnh mẽ, cuộc sống của con người được cải thiện rõ rệt, thêm vào đó là sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật nên bảo hiểm nhân thọ đã có điều kiện phát triển trên phạm vi rộng lớn. Với sự xuất hiện các phép tính xác suất Pascal và Fermat thì sự phát triển của bảo hiểm nhân thọ là một tất yếu khách quan. Năm 1759, công ty bảo hiểm nhân thọ đầu tiên ra đời ở châu Mỹ nhưng chỉ bán các hợp đồng bảo hiểm cho các con chiên trong nhà thờ của họ. Năm 1762, ở Anh thành lập công ty bảo hiểm nhân thọ Equitable. Đây là công ty đầu tiên bán các hợp đồng bảo hiểm rộng rãi cho nhân dân và áp dụng nguyên tắc phí bảo hiểm không đổi trong suốt thời gian bảo hiểm. Năm 1812, một công ty bảo hiểm nhân thọ nữa được thành lập ở Bắc Mỹ. Năm 1860 bắt đầu xuất hiện hệ thống mạng lưới đại lý bán bảo hiểm nhân thọ. Cho đến nay bảo hiểm nhân thọ đã phát triển rất mạnh mẽ và đa dạng. Từ những loại hình nhân thọ cơ bản là Bảo hiểm sinh mạng có thời hạn (Bảo hiểm tử kỳ), Bảo hiểm trọn đời, Bảo hiểm nhân thọ hỗn hợp, Bảo hiểm trợ cấp hưu trí, mỗi công ty bảo hiểm đều thiết kế những sản phẩm mang những đặc thù riêng để đáp ứng nhu cầu tài chính của từng khu vực dân cư và phù hợp với chính sách kinh tế, xã hội của từng quốc gia. Người ta cũng thường có những điều khoản bổ sung trong đó phạm vi bảo hiểm là tai nạn hoặc bệnh tật, ốm đau, các bệnh hiểm nghèo xảy ra trong thời hạn bảo hiểm của hợp đồng chính (là một trong bốn dạng trên). Trên thế giới, hiện nay doanh số của bảo hiểm nhân thọ chiếm trên 50% doanh số của ngành bảo hiểm. 2/33
5. Dưới đây là số liệu thể hiện tỷ trọng doanh số bảo hiểm nhân thọ ở các khu vực trên thế giới trong hai năm 1990, 1996. Bảng : Doanh số của bảo hiểm nhân thọ so với doanh số ngành bảo hiểm ở các khu vực Nguồn tài liệu: Tạp chí Tái bảo hiểm - 1996. Trong đó, cho đến năm 1993, ở Đông Nam á tổng doanh thu phí bảo hiểm là 61,1 tỷ USD, doanh số của bảo hiểm nhân thọ là 45,1 tỷ USD chiếm 73,8% , doanh số của bảo hiểm phi nhân thọ là 16 tỷ USD chiếm 26,2%. Có thể đưa ra đây một số ví dụ về sự phát triển bảo hiểm nhân thọ ở một số nước như sau: Bảng : Phí bảo hiểm nhân thọ ở một số nước trên thế giới năm 1993. 3/33
6. Tại Việt Nam: Với nhận thức sâu sắc về vai trò và tầm quan trọng của bảo hiểm nhân thọ, trong những năm qua Chính phủ và Bộ Tài chính rất quan tâm phát triển nghiệp vụ này. Với sự ra đời của công ty bảo hiểm nhân thọ, chính thức đầu tiên ở Việt Nam năm 1996 đã khẳng định rõ sự quan tâm của các cơ quan Nhà nước tầm vĩ mô. Mặc dù chúng ta mới tiến hành nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ gần ba năm, nhưng trong thực tế bảo hiểm nhân thọ đã xuất hiện ở Việt Nam từ rất sớm dưới nhiều hình thức khác nhau. Trước năm 1954, ở miền Bắc, những người làm việc cho Pháp đã được bảo hiểm và một số gia đình đã được hưởng quyền lợi bảo hiểm của các hợp đồng bảo hiểm nhân thọ này. Các hợp đồng bảo hiểm này đều do các công ty bảo hiểm của Pháp trực tiếp thực hiện. Trong những năm 1970 - 1971 ở miền Nam công ty Hưng Việt bảo hiểm đã triển khai một số loại hình bảo hiểm như “An sinh giáo dục”, “Bảo hiểm trường sinh” (Bảo hiểm nhân thọ trọn đời), “Bảo hiểm tử kỳ thời hạn 5 - 10 - 20 năm”, nhưng công ty này chỉ hoạt động từ một đến hai năm nên các nghiệp vụ bảo hiểm không được biết đến rộng rãi. 4/33
7. Năm 1987, Bảo Việt đã có đề án “Bảo hiểm nhân thọ và việc vận dụng vào Việt Nam”, nhưng vào lúc đó điều kiện đất nước còn gặp nhiều khó khăn như: - Tỷ lệ lạm phát rất cao và không ổn định. - Thu nhập của nhân dân chỉ đủ để chi tiêu cho những nhu cầu tối thiểu thường ngày, phần tiết kiệm rất ít. - Chưa có điều kiện để công ty bảo hiểm hoạt động trong lĩnh vực đầu tư. Công ty bảo hiểm lúc đó chưa được phép sử dụng quỹ bảo hiểm đi đầu tư, môi trường đầu tư chưa phát triển. - Chưa có những qui định mang tính chất pháp lý để điều chỉnh mối quan hệ giá công ty bảo hiểm và người tham gia bảo hiểm, bảo vệ quyền lợi cho người được bảo hiểm và khả năng thanh toán của công ty bảo hiểm. Với những khó khăn trên đã không cho phép công ty Bảo Việt phát triển nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ. Thay cho bảo hiểm nhân thọ, năm 1990, Bộ Tài chính cho phép công ty Bảo Việt triển khai “Bảo hiểm sinh mạng con người thời hạn 1 năm”.Thực tế triển khai nghiệp vụ này cho thấy: - Việc lo xa cho gia đình khi không may người chủ gia đình bị mất mà chỉ tính đến trong vòng 1 năm là không hấp dẫn. Tâm lý người tham gia loại hình bảo hiểm này cũng không thoải mái. Và do đó loại hình bảo hiểm này chỉ đáp ứng được nhu cầu cho những người già. - Mọi người tham gia bảo hiểm đều thắc mắc, nếu không gặp rủi ro có được nhận lại gì không? Với thực tế trên, cùng với việc đánh giá các điều kiện kinh tế xã hội Việt Nam trong những năm đầu thập kỷ 90, Tổng công ty bảo hiểm Việt Nam đã bắt đầu tiến hành nghiên cứu triển khai nghiệp bảo hiểm nhân thọ với hai loại hình mang tính chất tiết kiệm từ cuối năm 1993. Đến tháng 1 năm 1994, Tổng công ty bảo hiểm Việt Nam mới chính thức trình Bộ Tài chính dự án thành lập công ty Bảo hiểm nhân thọ. Với những yêu cầu về quản lý quỹ bảo hiểm nhân thọ, Bộ Tài chính đã ký quyết định số 568/QĐ/TCCB ngày 22/6/1996 thành lập công ty bảo hiểm nhân thọ trực thuộc Bảo Việt. Sự kiện này đánh dấu một bước ngoặt mới trong sự phát triển của ngành bảo hiểm Việt Nam. 5/33
8. Nội dung cơ bản của Bảo hiểm y tế trên thế giới. Nội dung cơ bản của Bảo hiểm y tế trên thế giới Đối tượng tham gia BHYT. Đối tượng của BHYT là sức khoẻ của con người, bất kỳ ai có sức khoẻ và có nhu cầu bảo vệ sức khoẻ cho mình đều có quyền tham gia BHYT. Như vậy đối tượng tham gia BHYT là tất cả mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khoẻ của mình hoặc một người đại diện cho một tập thể, một cơ quan đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, cơ quan ấy. Trong thời kỳ đầu mới triển khai BHYT, thông thường các nước đều có hai nhóm đối tượng tham gia BHYT là bắt buộc và tự nguyện. Hình thức bắt buộc áp dụng đối với công nhân viên chức nhà nước và một số đối tượng như người về hưu có hưởng lương hưu, những người thuộc diện chính sách xã hội theo qui định của pháp luật , hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xã hội có nhu cầu và thường giới hạn trong độ tuổi nhất định tuỳ theo từng quốc gia. Phạm vi BHYT. Mọi đối tượng tham gia BHYT khi không may gặp rủi ro về ốm đau, bệnh tật đi KCB đều được cơ quan BHYT xem xét chi trả bồi thường nhưng không phải mọi trường hợp đều được chi trả và chi trả hoàn toàn chi phí KCB, BHYT chỉ chi trả trong một phạm vi nhất định tuỳ điều kiện từng nước. BHYT là hoạt động thu phí bảo hiểm và đảm bảo thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm. Mặc dù mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhưng trên thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm thông thường cho người mắc bệnh nan y nếu không có sự thoả thuận gì thêm. Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khoẻ đều được thanh toán chi phí KCB với nhiều mức độ khác nhau tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên nếu KCB trong các trường hợp cố tình tự huỷ hoại bản thân trong tình trạng không kiểm soát được hành động của bản thân, vi phạm pháp luật thì không được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm. Ngoài ra, mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khoẻ quốc gia khác nhau. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm chi trả đối với những người tham gia BHYT nếu họ KCB thuộc chương trình này. 6/33
9. Phương thức BHYT. Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT thì BHYT có nhiều phương thức thanh toán khác nhau, cụ thể là: - BHYT trọn gói là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT. - BHYT trọn gói trừ các đại phẫu thuật là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT , trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu ( theo quy định của cơ quan y tế). - BHYT thông thường là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT. Đối với các nước phát triển có mức sống dân cư cao , hoạt động BHYT đã có từ lâu và phát triển có thể thực hiện BHYT theo cả ba phương thức trên. Đối với các nước đang phát triển, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường. Đối với phương thức BHYT thông thường thì BHYT được tổ chức dưới hai hình thức đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. BHYT bắt buộc được thực hiện với một số đối tượng nhất định được qui định trong các văn bản pháp luật về BHYT. Dù muốn hay không những người thuộc đối tượng này đều phải tham gia BHYT, số còn lại không thuộc đối tượng bắt buộc tuỳ theo nhu cầu và khả năng kinh tế có thể tham gia BHYT tự nguyện. Phí BHYT Phí BHYT là số tiền mà người tham gia BHYT phải đóng góp để hình thành quỹ BHYT. Phí BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia BHYT ngoài ra có thể có nhiều mức phí khác nhau cho những người có khả năng tài chính khác nhau trong việc nộp phí lựa chọn Trong đó chi phí y tế là yếu tố quan trọng nhất và nó phụ thuộc vào các yếu tố sau: tổng số lượt người KCB , số ngày bình quân của một đợt điều trị, chi phí bình quân cho một lần KCB, tần suất xuất hiện các loại bệnh Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trước đó. Phí BHYT bao gồm cả chi phí quản lý cho cơ quan, tổ chức đứng ra thực hiện và thường tính cho một năm. Việc tính phí không hề đơn giản vì nó vừa phải đảm bảo chi trả đủ 7/33
10. chi phí KCB của người tham vừa phải đảm bảo quyền lợi tối thiểu với mức phí tương ứng. Quỹ BHYT. Tất cả những người tham gia BHYT đều phải đóng phí và Quỹ BHYT được hình thành từ phần đóng góp này. Quỹ BHYT là một Quỹ tài chính tập trung có quy mô phụ thuộc vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó. Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ hai nguồn chính là do người sử dụng lao động và người lao động đóng góp, hoặc chỉ do sự đóng góp của người tham gia BHYT. Ngoài ra Quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: sự hỗ trợ của Ngân sách Nhà nước, sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư từ phần quỹ nhàn rỗi theo qui định của luật bảo hiểm hoặc theo qui định trong các văn bản pháp luật về BHYT. Sau khi hình thành quỹ, quỹ BHYT được sử dụng như sau: - Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT - Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn - Chi đề phòng hạn chế tổn thất - Chi quản lý Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được qui định trước bởi cơ quan BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể. 8/33
11. Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế ở Việt Nam Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế ở Việt Nam Ở Việt Nam, BHYT được tổ chức thực hiện từ năm 1992 theo Nghị định 299/HĐBT ( nay là Chính phủ) ngày 15/8/1992 ban hành Điều lệ BHYT. Sau một thời gian thực hiện đã sửa đổi, bổ sung theo Nghị đinh 58/CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ ban hành về Điều lệ BHYT, BHYT ở Việt Nam về cơ bản cũng thống nhất với các nước. Đối tượng tham gia. Theo Nghị đinh 58 thì BHYT ở Việt Nam cũng được thực hiện dưới hai hình thức là bắt buộc và tự nguyện. * Đối tượng tham gia bắt buộc gồm: - người lao động Việt Nam làm việc trong: + các doanh nghiệp nhà nước, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang. + các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị – xã hội. + các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp các điều ước quốc tế mà Việt Nam ký kết hoặc tham gia có qui định khác + các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên. - cán bộ, công chức làm việc trong các cơ quan hành chính, sự nghiệp, người làm việc trong các cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội, cán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo qui định tại Nghị định số 09/1998/NĐ - CP ngày 23/1/ 1998 của Chính phủ, người làm việc tại các cơ quan dân cử từ Trung ương đến cấp xã, phường. - người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do suy giảm khả năng lao động. - người có công với cách mạng theo qui định của pháp luật 9/33
12. - các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí thông qua bảo hiểm xã hội. * Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện gồm: Tất cả mọi đối tượng trong xã hội, kể cả người nước ngoài đến làm việc, học tập, du lịch tại Việt Nam. Chính phủ khuyến khích việc mở rộng và đa dạng hoá các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện, đồng thời khuyến khích Hội chữ thập đỏ, các Hội từ thiện, tổ chức quần chúng, tổ chức kinh tế của Nhà nước và tư nhân đóng góp để mua thẻ BHYT cho người nghèo. Uỷ ban nhân dân các cấp có trách nhiệm quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi để nhân dân địa phương được tham gia BHYT tự nguyện. Phạm vi BHYT Người có thẻ BHYT bắt buộc được hưởng các chế độ BHYT khi KCB ngoại trú và nội trú gồm: - khám bệnh, chẩn đoán và điều trị - xét nghiệm, chiếu chụp X - quang, thăm dò chức năng - thuốc trong danh mục theo qui định của Bộ Y tế - máu, dịch truyền - các thủ thuật, phẫu thuật - sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh Người có thẻ BHYT tự nguyện được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB phù hợp với mức đóng và loại hình BHYT tự nguyện đã lựa chọn. Nếu mức đóng BHYT tự nguyện tương đương mức đóng BHYT bắt buộc bình quân trong khu vực thì người có thẻ BHYT tự nguyện sẽ được hưởng các chế độ BHYT như người có thẻ BHYT bắt buộc. Trong trường hợp bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB thì người có thẻ BHYT được quyền chuyển viện lên tuyến trên. Tuy nhiên, Quỹ BHYT không thanh toán trong các trường hợp sau: - điều trị bệnh phong, sử dụng thuôc điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình (vì đây là chương trình sức khoẻ quốc gia được ngân sách Nhà nước đài thọ) 10/33
13. - phòng và chữa bệnh dại, phòng bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV - AIDS, lậu, giang mai - tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, khám sức khoẻ điều trị vô sinh - chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo - các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh - bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạ chiến tranh và thiên tai - tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật Phương thức BHYT BHYT ở Việt Nam được thực hiện theo phương thức BHYT thông thường, chi phí KCB cho người có thẻ BHYT bắt buộc được thanh toán theo mức: 80% chi phí KCB sẽ do Quỹ BHYT chi trả còn 20% người bệnh tự trả cho cơ sở KCB. Đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội qui định tại Pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng, liệt sỹ và gia đình liệt sỹ, thương bệnh binh được Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB. Nếu số tiền mà người bệnh tự trả 20% chi phí KCB trong năm đã vượt quá 6 tháng lương tối thiểu thì các chi phí KCB tiếp theo trong năm sẽ được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ. Đối với người tham gia BHYT tự nguyện thì mức hưởng sẽ do Liên Bộ Y tế - Tài chính qui định áp dụng cho từng địa phương sau khi có sự thoả thuận của Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. Phí BHYT . Người có tham gia BHYT bắt buộc có mức đóng bằng 3% lương làm căn cứ đóng qui định cho từng trường hợp cụ thể trong đó cá nhân tham gia đóng 1% còn người sử dụng lao động, cơ quan sử dụng công chức, viên chức, cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng 2%. Đối với người hưởng sinh hoạt phí là đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp không thuộc diện biên chế Nhà nước mức đóng là 3% mức lương tối thiểu hiện hành do cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng. 11/33
14. Đối với người có công với cách mạng, đối tượng thuộc diện bảo trợ xã hội thì mức đóng bằng 3% mức lương tối thiểu hiện hành do cơ quan trực tiếp quản lý kinh phí của đối tượng đóng. Người đang hưởng trợ cấp hưu, hưởng các chế độ BHXH thì mức đóng bằng 3% tiền lương hưu, tiền trợ cấp BHXH hàng tháng và do cơ quan BHXH trực tiếp đóng. Người tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng do Liên Bộ Y tế - Tài chính qui định áp dụng cho từng địa phương. Quản lý và sử dụng quỹ BHYT Nguồn hình thành quỹ BHYT . Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn bộ hệ thống BHYT Việt Nam, hạch toán độc lập với Ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ. Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau: - thu từ các đối tượng tham gia BHYT theo qui định. - các khoản viện trợ từ các tổ chức Quốc tế - các khoản viện trợ từ các tổ chức từ thiện trong và ngoài nước. - ngân sách Nhà nước cấp - lãi do hoạt động đầu tư - các khoản thu khác ( nếu có ) Quỹ BHYT tự nguyện được hạch toán và quản lý độc lập với Quỹ BHYT bắt buộc nhằm phục vụ cho công tác triển khai BHYT tự nguyện. Quản lý và sử dụng quỹ BHYT. Hàng năm quỹ BHYT bắt buộc dành 91,5% cho quỹ KCB trong đó dành 5% để lập quỹ dự phòng KCB. Quỹ KCB trong năm không sử dụng hết được kết chuyển vào quỹ dự phòng. Nếu trường hợp chi phí KCB trong năm vượt quá khả năng thanh toán của quỹ KCB thì được bổ sung từ quỹ dự phòng. Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên của hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam theo dự toán hàng năm được cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi tiêu của Nhà nước qui định. 12/33
15. Tiền tạm thời nhàn rỗi ( nếu có ) của quỹ BHYT được mua tín phiếu, trái phiếu do Kho bạc Nhà nước, ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành và được thực hiện các biện pháp khác nhằm bảo tồn và tăng trưởng quỹ nhưng phải đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết. Nguồn thu BHYT tự nguyện được hạch toán riêng và sử dụng để chi cho các nội dung sau: - chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT tự nguyện theo qui định - chi cho các đại lý thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện - chi quản lý thường xuyên của cơ quan BHYT Bảo hiểm y tế Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT tự nguyện. Liên Bộ Y tế - Tài chính qui định chi tiết và hướng dẫn sử dụng quỹ BHYT tự nguyện. Liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành quy chế quản lý tài chính đối với Bảo hiểm y tế Việt Nam. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT Đối với người tham gia BHYT a. Quyền lợi Khi tham gia BHYT người có thẻ BHYT được bảo đảm các quỳên lợi sau: - đựơc KCB theo chế độ BHYT qui định - chọn một trong các cơ sở KCB ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác theo hướng dân của cơ quan BHYT để quản lý, chăm sóc sức khoẻ và KCB - được thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào cuối mỗi quý. - được thanh toán viện phí theo chế độ BHYT khi sinh con thứ nhất và thứ hai - yêu cầu cơ quan BHYT bảo đảm quyền lợi theo qui định của Điều lệ BHYT - khiếu nại với các cơ quan nhà nước có thẩm quyền khi người sử dụng lao động, cơ quan BHYT , các cơ sở KCB vi phạm Điều lệ BHYT dẫn đến việc quyền lợi của họ không được đảm bảo. b. Trách nhiệm 13/33
16. Khi tham gia BHYT người tham gia cũng phải có các trách nhiệm sau: - đóng BHYT đầy đủ và đúng thời hạn - xuất trình thẻ BHYT khi đến KCB - bảo quản và không cho người khác mượn thẻ BHYT Đối với cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động a. Quyền lợi - từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan BHYT và các cơ sở KCB không đúng với quy định của Điều lệ BHYT. - khiếu nại với các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi cơ quan BHYT và các cơ sở KCB vi phạm Điều lệ BHYT. Trong thời gian khiếu nại vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng BHYT theo qui định của Điều lệ BHYT. b. Trách nhiệm. - đóng BHYT theo đúng qui định của Điều lệ BHYT . - cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền lương, tiền công, phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT. - chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về thực hiện chế độ BHYT của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền. Đối với cơ quan BHYT. a. Quyền lợi. - yêu cầu cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ BHYT, cung cấp các tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT. - tổ chức các đại lý phát hành thẻ. - ký hợp đồng với các cơ sở KCB hợp pháp để KCB cho người được BHYT. - yêu cầu cơ sở KCB cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí KCB BHYT. 14/33
17. - từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng qui định của Điều lệ BHYT hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã được ký giữa cơ quan BHYT với cơ sở KCB. - thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho các cơ quan điều tra xử lý theo qui định của pháp luật. - kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, cá nhân vi phạm Điều lệ BHYT. b.Trách nhiệm. - thu tiền BHYT, cấp thẻ và hướng dẫn việc quản lý, sử dụng thẻ BHYT - cung cấp thông tin về các cơ sở KCB và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký. - quản lý quỹ, thanh toán chi phí BHYT đúng qui định và kịp thời. - kiểm tra, giám định việc thực hiện chế độ BHYT. - tổ chức thông tin, tuyên truyền về BHYT. - giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT thuộc thẩm quyền. Đối với cơ sở KCB a.Quyền lợi. - yêu cầu cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo qui định của Điều lệ BHYT và theo hợp đồng KCB đã được ký kết. - KCB và cung cấp dịch vụ y tế theo đúng nguyên tắc chuyên môn. - yêu cầu cơ quan BHYT cung cấp những số liệu về thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở KCB. - từ chối thực hiện các yêu cầu ngoài qui định của Điều lệ BHYT và hợp đồng đã ký với cơ quan BHYT. - khiếu kiện với các cơ quan có thẩm quyền khi cơ quan BHYT vi phạm hợp đồng KCB BHYT. b.Trách nhiệm. 15/33
18. - thực hiện đúng hợp đồng KCB BHYT. - thực hiện việc khi chép và cung cấp các tài liệu liên quan đến KCB cho người được BHYT, làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về BHYT. - chỉ định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo qui định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế. - tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thường trực tại cơ sở nhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về BHYT, kiểm tra việc đảm bảo quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc KCB cho người có thẻ BHYT. - kiểm tra thẻ BHYT, phát hiện và thông báo cho Bảo hiểm y tế Việt Nam những trường hợp vi phạm và lạm dụng chế độ BHYT. Tổ chức, quản lý BHYT. Trước năm 2002, Bảo hiểm y tế Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan BHYT từ Trung ương đến địa phương BHYT ngành để quản lý và thực hiện chính sách BHYT. Tuy nhiên để phù hợp với thực tế và thực hiện cải cách thủ tục hành chính, ngày 24/01/2002 Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ- TTg chuyển Bảo hiểm y tế Việt Nam sang hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Vì vậy, hiện nay Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan tổ chức và quản lý BHYT. Mọi Điều lệ về cơ bản vẫn được thực hiện theo Nghị định 58 và có văn bản sửa đổi hướng dẫn cụ thể kèm theo từng phần cho phù hợp. Ở Trung ương: Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan sự nghiệp trực thuộc Chính phủ. Ở cấp tỉnh: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Ở cấp huyện, quận, thành phố, thị xã thuộc tỉnh tổ chức chi nhánh bảo hiểm y tế trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan sự nghiệp có chức năng thực hiện chính sách, chế độ BHXH, BHYT theo quy định của pháp luật. Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý về đối tượng tham gia BHXH, BHYT cấp sổ BHXH, cấp thẻ BHYT, quản lý hồ sơ hưởng chế độ BHXH đối với từng chế độ và thực hiện chế độ BHXH, quản lý đối tượng hưởng trợ cấp hàng tháng, quản lý quỹ BHXH, quỹ BHYT tự nguyện. 16/33
19. Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên ở Việt Nam Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên ở Việt Nam Đối tượng tham gia BHYT HS-SV là loại hình BHYT tự nguyện có đối tượng tham gia là tất cả học sinh từ bậc tiểu học trở lên đang theo học tại các trường quốc lập, bán công, dân lập, các trung tâm giáo dục thường xuyên trừ các trường hợp thuộc đối tượng chính sách ưu đãi xã hội của Nhà nước đã được Nhà nước cấp thẻ BHYT. BHYT HS-SV được triển khai theo Thông tư 14/1994/TTLT – BGD ĐT – BYT ngày 19/9/1994 và được sửa đổi bổ sung bằng Thông tư 40/1998/TTLT – BGD ĐT – BYT ngày 18/7/1998. Theo các Thông tư này thì BHYT HS-SV có nội dung chính là chăm sóc sức khoẻ học sinh - sinh viên tại trường học và KCB khi ốm đau, tai nạn, trợ cấp mai táng trong trường hợp tử vong. Phạm vi của BHYT HS-SV Theo Thông tư 40/1998/TTLT – BGD ĐT – BYT thì học sinh - sinh viên có thẻ BHYT được: a.Chăm sóc sức khoẻ ban đầu: - học sinh được quản lý sức khoẻ và hướng dẫn để phòng chống các bệnh học đường, cụ thể: + giữ gìn vệ sinh cá nhân, vệ sinh dinh dưỡng, vệ sinh môi trường + phòng chống các dịch bệnh + các biện pháp phòng, chữa một số bệnh và triệu chứng thông thường như: ỉa chảy, đau bụng, đau mắt, đau đầu. + phòng chống bệnh cong vẹo cột sống + vệ sinh răng miệng, bảo vệ thị lực ( tránh cận thị) + phòng chống các bệnh xã hội, các tệ nạn xã hội ( ma tuý, HIV – AIDS ) 17/33
20. + phòng chống tai nạn giao thông, tai nạn lao động + khám sức khoẻ định kỳ vào các thời điểm: đầu năm lớp 1, cuối mỗi cấp học phổ thông và đầu khoá học của các trường đại học, chuyên nghiệp • thực hiện sơ cứu tai nạn, ốm đau đột xuất • đảm bảo vệ sinh ăn uống tại trường cho học sinh - sinh viên • vệ sinh học đường: gồm các hoạt động cụ thể sau: + giáo dục sức khoẻ ( là một môn học trong nhà trường) + tuyên truyền chăm sóc bảo vệ sức khoẻ + đảm bảo các tiêu chuẩn vệ sinh học đường: • ánh sáng, nước uống, nước rửa hợp vệ sinh • phong trào xây dựng trường xanh - sạch - đẹp • vệ sinh an toàn thực phẩm • quản lý và chăm sóc sức khoẻ học sinh tại trường học giúp học sinh xử lý kịp thời bệnh tật đồng thời để nhà trường tổ chức thực hiện học tập, lao động, rèn luyện thân thể phù hợp với sức khoẻ, mặt khác việc quản lý sức khoẻ học sinh tốt sẽ tạo điều kiện, cơ sở để các nhà quản lý vĩ mô có thể hoạch định chính sách quốc gia. b. Khám, chữa bệnh - được khám, chữa bệnh tại các cơ sở KCB ( gọi chung là bệnh viện) đã được đăng ký trên phiếu KCB bảo hiểm y tế. Trong trường hợp cấp cứu được KCB tại bất kỳ một bệnh viện nào. - KCB ngoại trú ( trong trường hợp cấp cứu và tai nạn nhưng chưa phải nằm viện) được chi trả các chi phí dịch vụ y tế như tiền công khám, xét nghiệm, X quang, riêng tiền thuốc học sinh - sinh viên tự túc. - Học sinh - sinh viên được hưởng chi phí trong điều trị nội trú tại các cơ sở KCB gồm các nội dung sau: + khám bệnh, chẩn đoán và điều trị + xét nghiệm, chiếu chụp X – quang, thăm dò chức năng + thuôc trong danh mục theo qui định của Bộ Y tế + máu, dịch truyền 18/33
21. + các thủ thuật, phẫu thuật + sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh c. Trường hợp ốm đau, tai nạn Ốm đau, tai nạn dẫn đến tử vong được trợ cấp tiền mai táng phí. 19/33
22. Phí và quỹ bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên Phí và quỹ bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên Phí BHYT HS-SV Phí BHYT HS-SV cũng dựa trên các nguyên tắc về phí BHYT nói chung và được qui định theo từng vùng, từng cấp học và từng địa phương như sau: Bảng : Phí BHYT HS-SV Mức đóng khu vực nội Mức đóng khu vực ngoại Đối tượng thành ( đ/hs) thành ( đ/hs) 1. Các trường tiểu học, 25.000 20.000 THCS, THPT 2. Các trường ĐH, THCN, 40.000 40.000 dạy nghề (Nguồn: Thông tư 40/1998/TTLT - BGD ĐT - BYT) Từ năm học 2003 – 2004 mức đóng BHYT HS-SV được thực hiện theo Thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT – BTC – BYT ngày 07/8/2003 hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. Bảng : Phí BHYT HS-SV Đối tượng Thành thị ( đ/ người) Nông thôn ( đ/ người) Học sinh - sinh viên 35.000 – 70.000 25.000 – 50.000 Dân cư theo địa giới HC 80.000 – 140.000 60.000 – 100.000 Hội, đoàn thể 80.000 – 140.000 60.000 – 100.000 ( Nguồn: Thông tư 77/2003/TTLT - BTC - BYT) Để khuyến khích nhiều người tham gia BHYT trong một hộ gia đình, kể từ thành viên thứ 2 trở đi, cứ thêm mỗi thành viên tham gia BHYT tự nguyện thì mức đóng của người đó được giảm 5% so với mức đóng BHYT qui định tại Thông tư này, trên cơ sở đề nghị của BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ quyết định mức đóng cụ thể sau khi có ý kiến thoả thuận của Bộ Tài chính. 20/33
23. Phí BHYT được thu nộp vào 1 hoặc 2 lần trong một năm tại các thời điểm thích hợp theo qui định của địa phương. Đối với học sinh tiểu học và trung học cơ sở, việc nộp BHYT HS - SV do phụ huynh học sinh nộp cho tổ chức thu BHYT của nhà trường. Đối với học sinh – sinh viên trường phổ thông trung học, đại học,cao đẳng, trung học chuyên nghiệp và dạy nghề do học sinh, sinh viên tự nộp cho tổ chức thu BHYT của nhà trường. 21/33
24. Quỹ bảo hiểm học sinh- sinh viên Quỹ bảo hiểm học sinh- sinh viên BHYT HS-SV là một phần của BHYT tự nguyện nên được hạch toán riêng, tự cân đối thu chi. Nguồn thu của Quỹ BHYT HS-SV được phân bổ như sau: + 35% chi cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh - sinh viên tại trường, trong đó: • 30% chi trả phụ cấp cho cán bộ YTHĐ, mua thuốc và dụng cụ y tế thông thường để sơ cứu và chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh - sinh viên tại y tế trường học. • 5% chi cho cá nhân, đơn vị tham gia tuyên truyền và tổ chức thực hiện cho công tác thu nộp BHYT ( gồm: cơ quan giáo dục, đào tạo cấp quận, huyện, thị trấn và tương đương) + 60% chi trả chi phí nội trú và cấp cứu tai nạn, trợ cấp tử vong 1.000.000đ/1 trường hợp. + 4% quỹ dùng cho chi quản lý của cơ quan BHYT tỉnh, thành phố + 1% quỹ nộp cho Bảo hiểm y tế Việt Nam( nay là Bảo hiểm xã hội Việt Nam), trong đó: • 0,8% trích lập quỹ dự phòng • 0,2% chi quản lý Cuối năm phần kết dư của quỹ BHYT HS - SV được trích một phần để nâng cấp trang thiết bị y tế trường học, tạo điều kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh - sinh viên ngay tại trường học. Theo Thông tư 40/1998/TTLT - BGD ĐT - BYT thì phần quỹ kết dư được trích 80% vào quỹ dự phòng, 20% mua BHYT cho những học sinh - sinh viên có hoàn cảnh quá khó khăn. Trong trường hợp thu không đủ chi và đã sử dụng hết quỹ dự phòng, cơ quan Bảo hiểm báo cáo lên liên Sở Giáo dục và Đào tạo - Y tế và Tài chính để thẩm tra, kết luận, sau đó trình Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương xem xét giải quyết, không để xảy ra tình trạng mất khả năng chi trả của quỹ BHYT HS - SV đồng thời có kế hoạch xin điều chỉnh mức đóng BHYT HS - SV để đảm bảo an toàn quỹ. 22/33
25. Quyền lợi và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên Quyền lợi và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên Đối với học sinh - sinh viên. a. Quyền lợi. - được cấp thẻ theo mẫu qui định thống nhất toàn quốc - được đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB gần nơi cư trú theo hướng dẫn của cơ quan BHYT - được bảo hiểm 24/24 giờ trong ngày theo thời hạn sử dụng thẻ Trong trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước cũng đều được hưởng chế độ BHYT. • được chăm sóc sức khoẻ ban đầu và sơ cứu tế y tế trường học • được KCB ngoại trú (đựơc chi trả các chi phí dịch vụ y tế như tiền công khám, xét nghiệm, X - quang, thủ thuật. Riêng tiền thuốc học sinh - sinh viên tự túc) • được chi trả trong trường hợp tai nạn ốm đau, nội trú tại các cơ sở của Nhà nước theo quy định chuyên môn và các quy định BHYT • các chi phí KCB được cơ quan BHYT thanh toán với bệnh viện nếu học sinh - sinh viên đi KCB có trình thẻ tại: ◦ bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước trong trường hợp cấp cứu ◦ bệnh viện đã đăng ký trên phiếu KCB BHYT của học sinh - sinh viên ◦ bệnh viện theo giấy chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế • trường hợp KCB không đúng quy định, KCB theo yêu cầu riêng, học sinh - sinh viên sẽ phải tự trả các chi phí cho bệnh viện. Sau đó trên cơ sở hoá đơn, chứng từ hợp lệ được cơ quan BHYT thanh toán lại một phần chi phí KCB theo giá viện tại viện phí tại tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ Y tế • trường hợp không may bị tử vong được cơ quan BHYT chi trả trợ cấp mai táng phí 1.000.000đồng/học sinh Theo Thông tư 77/2003/TTLT – BTC – BYT quyền lợi của học sinh - sinh viên khi đi KCB BHYT như sau: 23/33
26. - được chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại phòng y tế trường học. Trường hợp không có phòng y tế tại trường thì cơ quan BHXH có trách nhiệm hợp đồng với cơ sở y tế gần nhất đảm bảo việc chăm sóc thuận tiện và phù hợp - học sinh - sinh viên khi đi KCB BHYT đúng tuyến theo quy định, điều trị ngoại trú và nội trú được hưởng các quyền lợi sau: + khám và làm các xét nghiệm, chiếu chụp X quang, các thăm dò chức năng phục vụ cho viẹc chuẩn đoán và điều trị theo chỉ định của bác sỹ + cấp thuốc trong danh mục quy định của Bộ Y tế, truyền máu, truyền dịch theo chỉ định của bác sỹ điều trị, sử dụng các vật tư tiêu hao thông dụng, thiết bị y tế phục vụ KCB + làm thủ thuật, phẫu thuật + sử dụng giường bệnh Chi phí một lần KCB từ 20.000đ trở lên thì người có thẻ phải nộp 20% - học sinh - sinh viên tham gia BHYT liên tục từ 24 tháng trở lên được cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB đối với một số trường hợp đặc biệt như sau: + phẫu thuật tim: không quá 10 triệu đồng/ người/ năm + chạy thận nhân tạo: không quá 10 triệu đồng/ người/ năm + tiêm phòng uốn ván, súc vật cắn tối đa là 300.000 đồng/ người/ năm + trợ cấp tử vong: theo mức 1 triệu đồng/ trường hợp * Cơ quan BHYT không thanh toán cho các trường hợp sau: - các bệnh được Nhà nước đài thọ, sử dụng thuốc đặc trị như: phong, lao phổi, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh - phòng và chữa bệnh dại, xét nghiệm HIV, lậu, giang mai - tiêm chủng mở rộng, điều trị, an dưỡng - các bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh - chỉnh hình, thẩm mỹ như: mắt giả, răng giả, chan tay giả - dịch vụ kế hoạch hoá gia đình 24/33
27. - tai nạn chiếnh tranh, thiên tai - KCB cấp cứu do tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật Theo Thông tư 77 thì các trường hợp không thuộc trách nhiệm chi trả của Quỹ KCB tự nguyện được quy định bổ sung như sau: • kỹ thuật hỗ trợ sinh sản • ghép cơ quan nội tạng • điều trị phục hồi chức năng ngoài danh mục Bộ Y tế quy định • bệnh nghề nghiệp • tai nạn giao thông, kể cả di chứng tai nạn giao thông • xét nghiệm, chuẩn đoán thai sớm, điều trị vô sinh • chi phí vận chuyển người bệnh, khẩu phần ăn trong thời gian điều trị b.Trách nhiệm. - đóng phí BHYT đầy đủ theo quy định - tự túc tiền ảnh và tiền sổ KCB - xuất trình ngay thẻ hoặc giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ và phiếu khán chữa bệnh khi KCB nội và ngoại trú, nếu nhập viện thì phải xuất trình trong vòng 48 giờ kể từ khi nhập viện. - không cho người khác mượn thẻ - thực hiện đúng quy định của Nhà nước và sự hướng dẫn của cơ quan BHYT. Đối với nhà trường. a. Quyền lợi. Nhà trường được trích một khoản kinh phí từ tổng thu BHYT để sử dụng cho công tác YTHĐ. b. Trách nhiệm. - Trách nhiệm chính đối với công tác bảo vệ chăm sóc, giáo dục sức khoẻ cho học sinh trong thời gian ở trường thuộc về lãnh đạo nhà trường. - Mỗi trường hoặc cụm trường bố trí y tế trường học theo qui định và đảm bảo các điều kiện cho YTHĐ hoạt động theo chức năng, nhiệm vụ qui định của liên Bộ Giáo dục - Đào tạo – Bộ Y tế về công tác YTHĐ 25/33
28. - Nhà trường có trách nhiệm: tổ chức tuyên truyền, thực hiện đăng ký, kê khai, thu tiền đóng BHYT của học sinh và sử dụng đúng mục đích, có hiệu quả nguồn kinh phí BHYT HS - SV để lại nhà trường. Đối với các cơ sở khám chữa bệnh. a. Quyền lợi. - được cơ quan BHXH tạm ứng kinh phí để tổ chức khám chữa bệnh cho học sinh – sinh viên có thẻ BHYT. - được thanh toán mỗi quý một lần các chi phí KCB cho học sinh – sinh viên tham gia BHYT. b. Trách nhiệm. - thực hiện KCB đúng hợp đồng với cơ quan BHXH cho học sinh – sinh viên tham gia BHYT, đảm bảo chữa bệnh hợp lý, an toàn theo đúng qui định của Bộ Y tế. - thực hiện việc ghi chép và cung cấp các tài liệu liên quan đến KCB BHYT HS - SV để làm cơ sở thanh quyết toán tài chính. - kiểm tra thẻ và phiếu KCB BHYT, phát hiện kịp thời những trường hợp vi phạm và lạm dụng việc sử dụng thẻ, phiếu KCB BHYT, thông báo ngay cho cơ quan BHYT để giải quyết. - các bệnh viện cùng cơ quan BHXH ký kết hợp đồng trách nhiệm, tạm ứng kinh phí và định kỳ quyết toán chi phí KCB theo qui định và hợp đồng KCB đã được ký. - tổ chức tiếp đón học sinh - sinh viên khi đến KCB, có thái độ phục vụ tốt tránh phiền hà. - giới thiệu học sinh - sinh viên lên đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật để điều trị bệnh nếu vượt quá khả năng của tuyến mình. Đối với cơ quan BHXH. a. Quyền lợi. - được trích lập và sử dụng quỹ BHYT HS - SV theo đúng qui định. - kiểm tra, giám sát thu hồi thẻ trong trường hợp phát hiện ra việc lạm dụng thẻ, cho người khác mượn thẻ 26/33
29. - điều tiết, cân đối quỹ KCB BHYT HS - SV, sử dụng quỹ kết dư theo qui định. - kiểm tra, giám sát việc tiếp nhận và thực hiện chế độ BHYT HS - SV tại các bệnh viện, bảo vệ quyền lợi chính đáng cho học sinh tham gia BHYT, từ chối chi trả trợ cấp BHYT đối với những trường hợp KCB không đúng theo qui định của pháp luật. b.Trách nhiệm. - ký kết hợp đồng trách nhiệm với nhà trường để tổ chức thu BHYT của học sinh - sinh viên. - ký hợp đồng KCB với các bệnh viện để đảm bảo việc tiếp nhận và KCB cho học sinh - sinh viên tham gia BHYT được thuận tiện, hợp lý. - tổ chức phát hành thẻ và phiếu KCB BHYT HS - SV. Chi phí in và phát hành thẻ, phiếu bằng kinh phí quản lý của cơ quan BHXH. - cơ quan BHXH nào phát hành thẻ và phiếu KCB BHYT HS - SV thì cơ quan đó có trách nhiệm tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí theo qui định. Việc thanh toán được thực hiện theo các phương thức: + chi trả cho cơ sở KCB theo hợp đồng đã ký. + chi trả qua thanh toán đa tuyến ngoài địa bàn được giao quản lý. + chi trả trực tiếp cho người bệnh BHYT trong các trường hợp cụ thể khác. 27/33
30. In ấn và phát hành thẻ và Tổ chức thực hiện In ấn và phát hành thẻ Thẻ và phiếu KCB BHYT HS - SV được qui định thống nhất theo mẫu trong cả nước có giá trị sử dụng trong thời hạn ghi trên phiếu và tương ứng với số tiền đóng BHYT. Thẻ BHYT giúp nhận đúng người được BHYT có thời hạn sử dụng tối đa là 5 năm, trong trường hợp học sinh đã được cấp giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ thì không nhất thiết phải cấp thẻ BHYT. Tổ chức thực hiện. Bảo hiểm xã hội các cấp phối hợp với cơ quan giáo dục đào tạo đẩy mạnh công tác tuyên truyền, giải thích về BHYT nói chung và BHYT HS - SV nói riêng trong các trường nhất là đối với cha mẹ học sinh. Cơ quan giáo dục - đào tạo, cơ quan y tế cùng cấp và cơ quan bảo hiểm xã hội phối hợp để xây dựng, duy trì và phát triển y tế trường học, triển khai tốt nội dung hoạt động của công tác y tế trường học. Cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương xây dựng đề án BHYT HS - SV báo cáo với Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Giáo dục - Đào tạo xem xét và trình Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố phê duyệt và tổ chức thực hiện ở địa phương khi đề án được phê duyệt. Các Sở Y tế chỉ đạo các bệnh viện thuộc Sở phục vụ tốt người bệnh có thẻ BHYT HS - SV khi đến KCB ngoại trú và nội trú. Nhà trường chịu trách nhiệm theo dõi, thanh quyết toán phần kinh phí BHYT HS - SV để lại nhà trường, báo cáo cơ quan tài chính đồng cấp phê duyệt Cơ quan giáo dục - đào tạo, y tế và cơ quan BHXH cùng cấp phối hợp tổ chức các hội nghị liên ngành để tổ chức triển khai thực hiện BHYT HS - SV, đánh giá, tổng kết và đề ra các biện pháp đẩy mạnh công tác BHYT HS - SV cho từng giai đoạn cụ thể. 28/33
31. Mối quan hệ giữa bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên và y tế học đường Mối quan hệ giữa bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên và y tế học đường Y tế học đường là một công tác quan trọng nhằm bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ cho học sinh, là một trong những mục tiêu phát triển sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Ngay từ những năm đầu xây dựng XHCN ở miền Bắc, Bộ Y tế đã có nhiều cuộc điều tra lớn về tình hình phát triển thể lực và bệnh tật học sinh tại 13 tỉnh, thành phố ở phía Bắc. Từ những kết quả điều tra Thủ tướng Chính phủ đã ra chỉ thị 48/TTg ngày 02/06/1969 về việc giữ gìn nâng cao sức khoẻ học sinh và đã giao nhiệm vụ cho các Bộ - Ngành phối hợp thực hiện. Trong suốt một thời gian dài công tác y tế trường học không được quan tâm đúng mực vì thiếu kinh phí cũng như biên chế cán bộ nên việc triển khai chương trình còn gặp rất nhiều khó khăn. Sau 5 năm thực hiện BHYT HS - SV, ngày 01/03/2000 liên Bộ Giáo dục đào tạo - Bộ Y tế ra thông tư liên tịch số 03/2000/TTLT - BYT - BGD ĐT hướng dãn thực hiện công tác y tế trường học. Một trong những nội dung chủ yếu của Thông tư này là củng cố và phát triển công tác y tế trường học trong đó qui định rõ trách nhiệm của các ngành có liên quan như sau: a. Đối với ngành Y tế Tổ chức quản lý, chỉ đạo công tác YTHĐ, có sự chỉ đạo thống nhất từ Bộ Giáo dục - Đào tạo đến Sở Y tế các tỉnh, trung tâm y tế dự phòng các tỉnh, trung tâm y tế huyện, trạm y tế xã phường, thị trấn. b. Đối với ngành Giáo dục - Đào tạo Tổ chức quản lý chỉ đạo công tác y tế trường học, có sự chỉ đạo thống nhất từ Bộ Giáo dục - Đào tạo đến các Sở Giáo dục - Đào tạo, Phòng Giáo dục và hệ thống trường học. c. Sự phối hợp liên ngành Y tế và Giáo dục - Đào tạo Hai ngành phải có sự phối hợp chặt chẽ và có sự thống nhất chỉ đạo về: • công tác phòng và chữa bệnh • công tác củng cố và phát tiển cơ sở YTHĐ • các điều kiện đảm bảo hoạt động YTHĐ 29/33
32. BHYT HS-SV tác động đến YTHĐ Củng cố và phát triển hệ thống YTHĐ là một nhiệm vụ quan trọng và cần thiết, là trách nhiệm của ngành Giáo dục và ngành Y tế. Trước năm 1998, khi chưa có Thông tư liên tịch số 40/1998/TTLT - BGD ĐT - BYT trích 35% số thu để lại nhà trường thì chỉ có số ít trường học có tủ thuôc y tế, cán bộ làm công tác YTHĐ thường là kiêm nhiệm. Từ khi có văn bản pháp lý qui định rõ chi phí giành cho YTHĐ thì hệ thống YTHĐ bắt đầu được khôi phục. Thực hiện BHYT HS-SV là một giải pháp tốt để khắc phục hạn chế trên, đưa hoạt động YTHĐ vào nề nếp. BHYT HS - SV thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ vì chương trình YTHĐ không chỉ có các em tham gia BHYT mới được hưởng quyền lợi chăm sóc sức khoẻ mà cả những em chữa tham gia BHYT. YTHĐ tác động đến BHYT HS - SV Thông qua hoạt động của hệ thống YTHĐ phụ huynh học sinh va học sinh sec nhận thức được tác dụng, vai trò và ý nghĩa của YTHĐ, từ đó sẽ nhận thức được tác dụng, vai trò, ý nghĩa của BHYT. Họ sẽ tích cực tham gia BHYT vì nhờ có BHYT con em học mới được chăm sóc sức khoẻ ngay tại trường. BHYT HS-SV và YTHĐ có mối quan hệ chặt chẽ, tác động qua lại thúc đẩy nhau phát triển. Thông qua hoạt động YTHĐ nhằm nâng cao kiến thức sức khỏe giúp học sinh - sinh viên tự phòng chống dịch bệnh, bảo vệ sức khoẻ cho chính mình. Qua hoạt động YTHĐ rèn luyện cho các em biết chia sẻ, tham gia BHYT như một thói quen. Ngược lại BHYT giúp hoạt động YTHĐ được duy trì và ngày càng hoàn thiện đáp ứng nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ cho các em ngay tại trường cũng là giải pháp tốt để giảm chi phí tương tự công tác đề phòng hạn chế rủi ro của bảo hiểm thương mại. 30/33
33. Tham gia đóng góp Tài liệu: Cơ sở lý luận chung của bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên Biên tập bởi: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân URL: Giấy phép: Module: Sự cần thiết khách quan của bảo hiểm y tế đối với học sinh - sinh viên Các tác giả: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân URL: Giấy phép: Module: Nội dung cơ bản của Bảo hiểm y tế trên thế giới. Các tác giả: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân URL: Giấy phép: Module: Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế ở Việt Nam Các tác giả: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân URL: Giấy phép: Module: Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên ở Việt Nam Các tác giả: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân URL: Giấy phép: Module: Phí và quỹ bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên Các tác giả: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân URL: Giấy phép: Module: Quỹ bảo hiểm học sinh- sinh viên Các tác giả: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân URL: 31/33
34. Giấy phép: Module: Quyền lợi và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên Các tác giả: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân URL: Giấy phép: Module: In ấn và phát hành thẻ và Tổ chức thực hiện Các tác giả: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân URL: Giấy phép: Module: Mối quan hệ giữa bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên và y tế học đường Các tác giả: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân URL: Giấy phép: 32/33
35. Chương trình Thư viện Học liệu Mở Việt Nam Chương trình Thư viện Học liệu Mở Việt Nam (Vietnam Open Educational Resources – VOER) được hỗ trợ bởi Quỹ Việt Nam. Mục tiêu của chương trình là xây dựng kho Tài nguyên giáo dục Mở miễn phí của người Việt và cho người Việt, có nội dung phong phú. Các nội dung đểu tuân thủ Giấy phép Creative Commons Attribution (CC-by) 4.0 do đó các nội dung đều có thể được sử dụng, tái sử dụng và truy nhập miễn phí trước hết trong trong môi trường giảng dạy, học tập và nghiên cứu sau đó cho toàn xã hội. Với sự hỗ trợ của Quỹ Việt Nam, Thư viện Học liệu Mở Việt Nam (VOER) đã trở thành một cổng thông tin chính cho các sinh viên và giảng viên trong và ngoài Việt Nam. Mỗi ngày có hàng chục nghìn lượt truy cập VOER (www.voer.edu.vn) để nghiên cứu, học tập và tải tài liệu giảng dạy về. Với hàng chục nghìn module kiến thức từ hàng nghìn tác giả khác nhau đóng góp, Thư Viện Học liệu Mở Việt Nam là một kho tàng tài liệu khổng lồ, nội dung phong phú phục vụ cho tất cả các nhu cầu học tập, nghiên cứu của độc giả. Nguồn tài liệu mở phong phú có trên VOER có được là do sự chia sẻ tự nguyện của các tác giả trong và ngoài nước. Quá trình chia sẻ tài liệu trên VOER trở lên dễ dàng như đếm 1, 2, 3 nhờ vào sức mạnh của nền tảng Hanoi Spring. Hanoi Spring là một nền tảng công nghệ tiên tiến được thiết kế cho phép công chúng dễ dàng chia sẻ tài liệu giảng dạy, học tập cũng như chủ động phát triển chương trình giảng dạy dựa trên khái niệm về học liệu mở (OCW) và tài nguyên giáo dục mở (OER) . Khái niệm chia sẻ tri thức có tính cách mạng đã được khởi xướng và phát triển tiên phong bởi Đại học MIT và Đại học Rice Hoa Kỳ trong vòng một thập kỷ qua. Kể từ đó, phong trào Tài nguyên Giáo dục Mở đã phát triển nhanh chóng, được UNESCO hỗ trợ và được chấp nhận như một chương trình chính thức ở nhiều nước trên thế giới. 33/33