Tài liệu hướng dẫn tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV

109 trang vanle 2840

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Tài liệu hướng dẫn tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

tai_lieu_huong_dan_tu_van_cho_tre_em_nhiem_hiv.pdf

Nội dung text: Tài liệu hướng dẫn tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV

BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS HƯỚNG DẪN TƯ VẤN CHO TRẺ EM NHIỄM HIV Hà Nội, năm 2013 1
CHỦ TRÌ XÂY DỰNG TÀI LIỆU: CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS - BỘ Y TẾ TÀI LIỆU ĐƯỢC THỰC HIỆN BỞI SỰ HỖ TRỢ KỸ THUẬT VÀ TÀI CHÍNH CỦA QUỸ NHI ĐỒNG LIÊN HIỆP QUỐC. 2
BIÊN SOẠN TÀI LIỆU A. Chủ biên 1. PGS. TS. Nguyễn Thanh Long, Thứ trưởng Bộ Y tế, Kiêm Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS B. Phó Chủ biên 1. ThS. Chu Quốc Ân, Phó Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS 2. PGS. TS. Bùi Đức Dương, Phó Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS C. Tham gia biên soạn 1. ThS. Chu Quốc Ân, Phó Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS 2. ThS. Đỗ Hữu Thủy, Trưởng phòng Truyền thông và Huy động cộng đồng, Cục Phòng, chống HIV/AIDS 3. TS. Lê Thị Hường, Phó trưởng phòng Điều trị và chăm sóc HIV/AIDS, Cục Phòng, chống HIV/AIDS 4. ThS. Nguyễn Hữu Hải, Phó trưởng phòng Điều trị và chăm sóc HIV/AIDS, Cục Phòng, chống HIV/AIDS 5. ThS. Lương Thu Oanh, Cán bộ phòng Điều trị và chăm sóc HIV/AIDS, Cục Phòng, chống HIV/AIDS 6. CN. Trần Tuấn Cường, Cán bộ phòng Điều trị và chăm sóc HIV/AIDS, Cục Phòng, chống HIV/AIDS 7. PGS. TS. Bùi Vũ Huy, Phó trưởng bộ môn Truyền nhiễm, Trường Đại học Y Hà Nội 8. ThS. Đỗ Thiện Hải, Phó trưởng khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Nhi Trung ương 9. ThS. Thành Ngọc Minh, Trưởng khoa Tâm thần, Bệnh viện Nhi Trung ương 10. BS. Phạm Ngọc Thanh, Đơn nguyên tâm lý, Bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh 11. BS. Trương Hữu Khanh, Trưởng khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh 12. ThS. Đoàn Thị Thùy Linh, Chuyên viên phòng Điều trị và chăm sóc HIV/AIDS, Cục Phòng, chống HIV/AIDS 3
D. Thư ký biên soạn 1. TS. Lê Thị Hường, Phó trưởng phòng Điều trị và chăm sóc HIV/AIDS, Cục Phòng, chống HIV/AIDS 2. CN. Trần Tuấn Cường, Cán bộ phòng Điều trị và chăm sóc HIV/AIDS, Cục Phòng, chống HIV/AIDS E. Với sự tham gia hỗ trợ chuyên môn và kỹ thuật của chuyên gia thuộc các chương trình, tổ chức quốc tế: 1. Ông Tadashi Yasuda, Chuyên gia phòng, chống HIV/AIDS, Văn phòng UNICEF Việt Nam 2. Ông Nguyễn Ngọc Triệu, Cán bộ chương trình dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, Văn phòng UNICEF Việt Nam 3. Đại diện của các tổ chức, chương trình, dự án quốc tế: Tổ chức Sức khỏe gia đình Quốc tế (FHI), Quỹ Clinton Sáng kiến tiếp cận y tế, Chương trình AIDS của Trường Đại học Y Harvard tại Việt Nam (HAIVN), Dự án Dự phòng và chăm sóc HIV/AIDS tại Việt Nam (LIFE-GAP). 4
LỜI NÓI ĐẦU Mặc dù trong những năm gần đây số người nhiễm mới HIV ở Việt Nam có xu hướng giảm nhưng dịch HIV/AIDS ở Việt Nam vẫn đang diễn biến rất phức tạp và tiềm ẩn nguy cơ bùng phát. Một trong những diễn biến đáng lưu ý là sự lây truyền HIV qua quan hệ tình dục đang gia tăng, từ đó số người nhiễm HIV là nữ giới cũng gia tăng và số trẻ em nhiễm HIV từ mẹ sẽ gia tăng nếu không có các biện pháp can thiệp thích hợp. Xuất phát từ thực tế đó, trong nhiều năm qua, đặc biệt là trong những năm gần đây, Việt Nam đã triển khai mạnh mẽ các hoạt động dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (bao gồm dự phòng sớm lây nhiễm HIV cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ; chăm sóc sức khỏe sinh sản và kế hoạch hóa gia đình cho phụ nữ nhiễm HIV; phát hiện sớm và điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV và phụ nữ nhiễm HIV mang thai), chăm sóc, điều trị cho mẹ và con sau sinh. Bộ Y tế cũng đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo và hướng dẫn quan trọng về thực hiện các hoạt động chuyên môn trong Chương trình Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con như: tư vấn, xét nghiệm, chăm sóc và điều trị, tuy nhiên vấn đề tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV là một trong những nội dung quan trọng nhưng vẫn chưa được cả người quản lý cũng như những người cung cấp dịch vụ quan tâm và thực hiện tốt. Nhằm giúp cho các cán bộ quản lý cũng như các cán bộ, nhân viên cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe liên quan đến trẻ em và HIV/AIDS thực hiện tốt việc tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV, được sự hỗ trợ của Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF), Cục Phòng, chống HIV/AIDS tổ chức biên soạn cuốn tài liệu "Hướng dẫn tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV”. Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong quá trình biên soạn, nhưng đây là lần đầu tiên Cục Phòng, chống HIV/AIDS biên soạn tài liệu này, cùng với sự thay đổi nhanh chóng của các can thiệp phòng, chống HIV/AIDS, trong khi đến nay trên thế giới vẫn chưa có một hướng dẫn chuyên biệt nào về bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ em, nên chắc chắn tài liệu không tránh khỏi những thiếu sót. Chúng tôi rất mong nhận được các ý kiến đóng góp của bạn đọc để lần tái bản sau được tốt hơn. 5
Mọi ý kiến đóng góp xin được gửi về Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Bộ Y tế (số 135/3, phố Núi Trúc, quận Ba Đình, Hà Nội). Trân trọng cảm ơn. THỨ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Nguyễn Thanh Long 6
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU 1. Mục đích của cuốn tài liệu Cuốn tài liệu "Hướng dẫn tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV" được xây dựng nhằm cung cấp các hướng dẫn kỹ thuật về tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV cho các cán bộ quản lý cũng như các cán bộ, nhân viên cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong lĩnh vực liên quan đến trẻ em và HIV/AIDS để có thể thực hiện tốt hoạt động này; đồng thời người chăm sóc hoặc những người quan tâm khác có thể tham khảo cách tư vấn trong quá trình chăm sóc trẻ em nhiễm HIV. 2. Đối tượng sử dụng tài liệu Cuốn tài liệu được biên soạn dành cho: - Cán bộ, nhân viên y tế, người chăm sóc có liên quan đến việc chăm sóc trẻ em nhiễm HIV. - Cán bộ phòng, chống HIV/AIDS các cấp. - Cán bộ, nhân viên xã hội trực tiếp, gián tiếp tham gia hoạt động chăm sóc và điều trị HIV/AIDS cho trẻ em. - Cán bộ cộng đồng, tình nguyện viên, truyền thông viên, nhân viên chăm sóc đồng đẳng, cộng tác viên phòng, chống HIV/AIDS, người dân trong cộng đồng, đặc biệt là người nhiễm HIV và gia đình. - Những người có quan tâm đến tư vấn, chăm sóc và điều trị HIV/AIDS cho trẻ em. - Trẻ vị thành niên nhiễm HIV tham khảo để tự chăm sóc sức khỏe của mình. 3. Cách sử dụng tài liệu Tài liệu được viết dưới dạng hướng dẫn, dùng để tham khảo trong quá trình thực thi và tác nghiệp của cán bộ, nhân viên y tế và xã hội, cán bộ cộng đồng, tình nguyện viên, truyền thông viên, nhân viên chăm sóc đồng đẳng, cộng tác viên phòng, chống HIV/AIDS đồng thời để tham chiếu trong biên soạn và giảng dạy, tập huấn về các nội dung có liên quan; hoặc người chăm sóc và những người quan tâm đến việc chăm sóc trẻ em nhiễm HIV tham khảo để tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ tốt hơn cho trẻ em nhiễm HIV. 7
4. Nội dung chủ yếu của tài liệu - Chương I. Quá trình phát triển tâm lý trẻ em qua các lứa tuổi. - Chương II. Nguyên tắc và kỹ năng tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV. - Chương III. Những vấn đề cần tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV. Chúc các bạn thành công! 8
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AIDS Acquired Immudodeficiency Sysdrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người) ARV Antiretroviral (thuốc kháng vi rút) CSSKSS Chăm sóc sức khoẻ sinh sản HIV Human Immudodeficiency Virus (Vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người) NaCl Natri Clorid LTMC Lây truyền HIV từ mẹ sang con LTQĐTD Lây truyền qua đường tình dục ORS Oresol SKSS Sức khoẻ sinh sản SKTD Sức khoẻ tình dục VTN Vị thành niên 9
MỤC LỤC BIÊN SOẠN TÀI LIỆU 3 LỜI NÓI ĐẦU 5 HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU 7 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 9 MỤC LỤC 10 CHƯƠNG I 14 QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN TÂM, SINH LÝ CỦA TRẺ 14 I. KHÁI NIỆM CHUNG 14 1. Khái niệm Trẻ em 14 2. Hoạt động tâm lý 14 II. ĐẶC ĐIỂM TÂM LÝ CÁC LỨA TUỔI 15 1. Từ 0-12 tháng tuổi (Tuổi bế bồng - Năm đầu của cuộc đời) 15 2. Từ 13-36 tháng tuổi (Tuổi nhà trẻ) 16 3. Từ 3-5 tuổi (Tuổi mẫu giáo) 18 4. Từ 6-10 tuổi (Tuổi nhi đồng) 18 5. Từ 10-18 tuổi (Tuổi vị thành niên) 19 6. Một số lưu ý về sự phát triển tâm sinh lý của trẻ em nhiễm HIV 21 CHƯƠNG II 22 NGUYÊN TẮC VÀ KỸ NĂNG TƯ VẤN CHO TRẺ EM NHIỄM HIV 22 I. TẦM QUAN TRỌNG CỦA TƯ VẤN 22 1. Khái niệm tư vấn 22 2. Lợi ích của tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV 22 II. ĐẶC ĐIỂM TƯ VẤN CHO TRẺ NHIỄM HIV 23 1. Người tư vấn 23 2. Đặc điểm tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV 24 III. NGUYÊN TẮC VÀ CÁC HÌNH THỨC TƯ VẤN CHO TRẺ EM NHIỄM HIV 24 1. Nguyên tắc tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV 24 2. Các hình thức tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV 25 2.1. Tư vấn trực tiếp 25 2.2. Tư vấn gián tiếp 26 IV. KỸ NĂNG TƯ VẤN TRỰC TIẾP CHO TRẺ EM NHIỄM HIV 26 10
1. Một số khó khăn khi giao tiếp với trẻ 26 2. Kỹ năng giao tiếp với trẻ 27 2.1. Vẽ tranh 27 2.2. Kể chuyện 28 2.3. Đóng vai 28 2.4. Chiếu phim 28 2.5. Chơi 29 3. Kỹ năng tư vấn cơ bản 30 3.1. Ngôn ngữ 30 3.2. Quan sát 30 3.3. Lắng nghe tích cực 31 3.4. Đặt câu hỏi 31 V. QUY TRÌNH TƯ VẤN TRỰC TIẾP CHO TRẺ EM NHIỄM HIV 32 1. Đánh giá ban đầu 32 2. Thỏa thuận với trẻ và người chăm sóc/gia đình 32 3. Thiết lập mối liên hệ tin tưởng với trẻ 32 4. Tìm hiểu vấn đề mà trẻ đang đối mặt 32 5. Thiết lập mục tiêu 33 6. Hỗ trợ trẻ xây dựng và triển khai kế hoạch hành động 33 7. Kết thúc quy trình tư vấn và tổng kết hiệu quả 33 VI. Một số điểm lưu ý cho mỗi buổi tư vấn 34 CHƯƠNG III 35 NHỮNG NỘI DUNG CẦN TƯ VẤN CHO TRẺ EM NHIỄM HIV 35 I. TƯ VẤN BỘC LỘ TÌNH TRẠNG NHIỄM HIV 35 1. Tại sao cần thông báo tình trạng nhiễm HIV cho trẻ? 35 2. Những lợi ích khi bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ 35 3. Khi nào chúng ta nên tư vấn bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ? 36 4. Quy trình tư vấn bộc lộ nhiễm HIV 36 5. Tiến trình đánh giá người chăm sóc sau thông báo 44 6. Những vấn đề bất lợi có thể xảy ra 45 7. Kết luận và một số gợi ý 45 II. TƯ VẤN CHĂM SÓC CHO TRẺ EM NHIỄM HIV 46 1. Chăm sóc thể chất và vệ sinh cá nhân 46 1.1. Vệ sinh răng miệng 46 1.2. Vệ sinh hàng ngày 46 11
2. Tư vấn chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ em nhiễm HIV 47 2.1. Nội dung tư vấn về nuôi dưỡng trẻ nhiễm HIV 47 2.2. Nguyên tắc chung 47 2.3. Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ 47 2.4. Tư vấn nuôi trẻ bằng sữa thay thế 48 2.5. Tư vấn về ăn sam (ăn dặm) cho trẻ nhiễm HIV 50 2.6. Tư vấn vệ sinh ăn uống 51 3. Tư vấn xử trí một số bệnh thường gặp ở trẻ em nhiễm HIV 52 3.1. Chú ý phát hiện các triệu chứng bất thường 52 3.2. Sốt vi rút 53 3.3. Viêm họng cấp 53 3.4. Viêm phổi 54 3.5. Tiêu chảy cấp 54 3.6. Sốt kéo dài 55 3.7. Viêm da do vi khuẩn 55 3.8. Nhiễm nấm 56 3.9. Phát ban sẩn ngứa 57 3.10. Phản ứng dị ứng thuốc trên da 57 4. Tư vấn chăm sóc tinh thần cho trẻ 57 III. TƯ VẤN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG HIV (ARV) 58 1. Tuân thủ điều trị là gì? 59 2. Vì sao cần phải tuân thủ điều trị? 59 3. Làm thế nào để tuân thủ điều trị tốt? 59 4. Những khó khăn thường gặp trong tuân thủ điều trị và cách khắc phục 60 4.1. Quên thuốc 60 4.2. Trẻ khó uống thuốc 61 4.3. Các vấn đề khác 61 IV. TƯ VẤN DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV 62 1. Các đường lây nhiễm HIV 62 1.1. Đường máu 62 1.2. Đường quan hệ tình dục không an toàn 62 1.3. Đường lây truyền mẹ - con 62 2. Sự thật về trẻ em và HIV/AIDS 63 3. Các rủi ro có thể xảy ra với trẻ em 64 4. Cách phòng tránh và xử trí các rủi ro/nguy cơ lây nhiễm HIV cho trẻ em 64 12
4.1. Trong các hoạt động thông thường 64 4.2. Xử trí khi bị tai nạn/rủi ro 64 V. TƯ VẤN SỨC KHOẺ SINH SẢN, SỨC KHOẺ TÌNH DỤC CHO TRẺ VỊ THÀNH NIÊN NHIỄM HIV 65 1. Khái niệm chung 65 2. Mục đích, ý nghĩa 66 3. Lợi ích 66 4. Những điểm cần lưu ý khi tư vấn SKSS, SKTD cho trẻ VTN nhiễm HIV 68 4.1. Những áp lực xã hội và trở ngại đối với trẻ VTN nhiễm HIV 68 4.2. Những điểm cán bộ y tế cần lưu ý khi tư vấn 69 5. Nội dung tư vấn về SKSS cho trẻ VTN nhiễm HIV 69 5.1. Dự phòng lây nhiễm HIV trong chăm sóc SKSS và SKTD 70 5.2. Kinh nguyệt ở tuổi VTN nhiễm HIV 73 5.3. Tình dục an toàn và lành mạnh ở trẻ VTN nhiễm HIV 76 5.4. Mang thai ở trẻ vị thành niên nhiễm HIV 77 5.5. Trẻ VTN nhiễm HIV với vấn đề bạo hành 82 PHỤ LỤC 1 84 PHỤ LỤC 2 92 NHỮNG CÂU THƯỜNG GẶP KHI TIẾP XÚC VỚI TRẺ NHIỄM HIV (DO TRẺ NÊU RA) 92 PHỤ LỤC 3 93 NHỮNG QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VỀ QUYỀN CỦA TRẺ EM NÓI CHUNG VÀ TRẺ EM NHIỄM HIV NÓI RIÊNG 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO 108 13
CHƯƠNG I QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN TÂM, SINH LÝ CỦA TRẺ I. KHÁI NIỆM CHUNG 1. Khái niệm Trẻ em Theo Điều 1 của Công ước của Liên hiệp quốc về Quyền trẻ em (1989): “Trẻ em là mọi người dưới 18 tuổi, trừ trường hợp luật pháp áp dụng với trẻ em đó quy định tuổi thành niên sớm hơn”. Trong pháp luật Việt Nam, tùy theo từng lĩnh vực mà phân biệt trẻ em và người chưa thành niên theo các độ tuổi khác nhau (14, 15, 16) để xác định chế độ pháp lý, sự bảo vệ thích hợp cho từng lứa tuổi. Ví dụ, theo Điều 1 của Luật Bảo vệ, Chăm sóc và Giáo dục trẻ em (2004): “Trẻ em là công dân Việt Nam dưới 16 tuổi”. Trong tài liệu này, khái niệm trẻ em được hiểu là những người từ khi được sinh ra cho đến 18 tuổi, trong đó trẻ vị thành niên được hiểu là những người từ 10 đến đủ 18 tuổi. 2. Hoạt động tâm lý Hoạt động tâm lý là các quá trình hoạt động phản ánh chức năng của não bộ. Các hoạt động này mang tính chất cá thể, có bản sắc xã hội và điều khiển mọi hành vi cảm xúc của con người. Sự phát triển của con người, đặc biệt là ở trẻ em, chịu ảnh hưởng trong mối quan hệ tương tác 3 mặt: Sinh học (S), quan hệ xã hội (X) và các biểu hiện tâm lý (T). - Sinh học (cấu trúc cá thể): + Sự phát triển của trẻ từ khi sinh ra diễn biến dần S dần, thông qua hiện tượng myelin hóa tế bào thần kinh (sự tăng trưởng và sửa chữa chất trắng - myelin - chất liệu bảo vệ xung quanh sợi trục tế bào thần kinh), đặc T X biệt trong những năm đầu. + Hệ thần kinh được myelin hóa đến đâu, trẻ xuất hiện thêm một khả năng mới và thuần thục đến đó. 14
- Quan hệ xã hội (môi trường): Môi trường tác động mạnh mẽ lên những khả năng mới xuất hiện, giúp cho những khả năng này phát triển, còi cọc hoặc rối loạn. - Các biểu hiện tâm lý của con người được thể hiện trên 3 mặt chính: Trí tuệ, cảm xúc tình cảm và hành vi ứng xử. Yếu tố sinh học của cơ thể là cơ sở cho sự phát triển, còn yếu tố môi trường đóng góp quyết định cho sự phát triển. Sự phát triển dựa trên quá trình tương tác 3 mặt S-X-T đan xen nhau, nhưng không theo nhịp điệu đều nhau mà theo giai đoạn lứa tuổi, có lúc nhảy vọt, trải qua các bước ngoặt quan trọng, tạo cho con người đạt được những khả năng mới, những chất lượng mới, cao hơn giai đoạn trước. Mọi tổn thương thần kinh do bệnh tật hay tai nạn, cũng như mọi sự bất thường trong môi trường, đặc biệt những chấn thương về tình cảm xảy ra trong cuộc sống gia đình, đều làm rối loạn sự phát triển tâm lý. II. ĐẶC ĐIỂM TÂM LÝ CÁC LỨA TUỔI 1. Từ 0-12 tháng tuổi (Tuổi bế bồng - Năm đầu của cuộc đời) Sau khi ra đời, trẻ sống trong môi trường hoàn toàn mới và phụ thuộc hoàn toàn vào người chăm sóc, nuôi dưỡng, thường là mẹ-bố, hoặc người thay thế. Trong vai trò chăm sóc, nuôi dưỡng, MẸ là người đóng vai trò chủ yếu và rất quan trọng. Đó là quan hệ gắn bó Mẹ - Con. - Quan hệ gắn bó Mẹ - Con tạo ra sự tinh tế của bà mẹ trong cảm nhận và đáp ứng thích hợp các nhu cầu của trẻ, che chở, bảo đảm tính an toàn cho trẻ, giúp trẻ phát triển cân bằng các mặt. - Với đứa bé, sự cảm nhận, giao tiếp ban đầu bằng xúc giác, vị giác, khứu giác, thị giác rất nhạy cảm, và giúp cho quan hệ gắn bó Mẹ - Con chặt chẽ. - Một bà mẹ thường có ít nhất 2 đức tính: sẵn sàng đáp ứng nhu cầu của con bất cứ lúc nào và nhạy cảm, đáp ứng đúng, kịp thời những tín hiệu con phát ra. - Trong giai đoạn này, một số bà mẹ sau đẻ bị trầm cảm vì một nguyên nhân nào đó (sinh con ngoài ý muốn, bị chồng bỏ rơi, mâu thuẫn với nhà chồng, trẻ quấy khóc hoặc bị bệnh, nhiễm HIV, ) có thể gây nên một số rối loạn trong mối quan hệ gắn bó Mẹ - Con dẫn đến việc trẻ biếng ăn, bỏ ăn, thiếu năng động, ít vận động, buồn bã, kêu khóc hoặc vật vã, , trẻ cũng có thể biểu hiện những triệu chứng thực thể như: nôn trớ, đau bụng, không tăng cân, Việc rối loạn mối quan 15
hệ gắn bó Mẹ - Con có thể dẫn đến những tác động tiêu cực lên quá trình phát triển tâm sinh lý của trẻ. Các chức năng thực thể dần dần được phát triển: trước 3 tháng đứa bé mới giữ được đầu, 3 tháng biết lẫy, 6 tháng biết ngồi, 7-8 tháng biết bò và biết đi khi trẻ 12 tháng tuổi. Răng bắt đầu mọc khi trẻ được 6-8 tháng và trẻ cũng bắt đầu biết sử dụng tay để cầm nắm đồ vật đưa lên mồm. Động tác cắn giúp cơ nhai phát triển. Cầm nắm làm cho chi trên phát triển, trườn bò làm cho các chi phát triển đều và trẻ thường đi được ở tháng thứ 10-12. Các cơ phối hợp hài hòa dần dần. Ngôn ngữ xuất hiện sau tháng thứ hai, ban đầu là các âm họng gừ gừ khi có người nhìn bé nói chuyện, tháng thứ 10-12 biết nói những từ đơn giản để chỉ cái trẻ muốn như ăn, đi chơi, Dưới 5 tháng, về cảm giác có đặc điểm mang tính chất bất phân. Trẻ không phân biệt được vú mẹ và các vật khác (cứ để gần miệng thì bú ), nắm được vật gì trong tay thì nắm chặt, không phân biệt được mình và vật. Người ta gọi là giai đoạn hòa mình mẹ và đồ vật. Từ tháng thứ 6 trở đi, bé có khả năng đưa tay ra nắm đồ vật, sờ mó chúng. Khi đó bé đã có sự kết hợp giữa mắt thấy, tai nghe, tay sờ, miệng nếm, mũi ngửi. Điều này giúp cho bé dần dần nhận được những thuộc tính của các đồ vật. Đây là biểu hiện đầu tiên trong bước phát triển trí tuệ. Từ sau tháng thứ 7-8, trẻ biết phân biệt người lạ với người mà trẻ gắn bó. Các biểu hiện lo sợ như phải xa mẹ, xa người gắn bó, sợ người lạ, sợ nơi lạ, Khoảng tháng thứ 8-9 trở đi, trẻ dần dần biết kết hợp các cảm giác hỗn hợp kế tiếp nhau. Trẻ bắt đầu nhận biết những đồ vật riêng biệt. Trẻ biết được những đồ vật ấy vẫn tồn tại mặc dù không nhìn thấy chúng. Trẻ cũng biết được các quan hệ nhân quả đơn giản, cũng như quan hệ thời gian, không gian. Tác giả Erikson (1902-1994), nhà tâm lý học phân tâm người Mỹ gốc Đức, gọi thời kì này là "tạo lòng tin cơ bản" đối lập với" mất lòng tin". Những đứa trẻ được nuôi dưỡng trong môi trường đáng tin cậy, bảo đảm tính an toàn thì sau này sẽ phát triển tốt. Nếu nuôi dưỡng kém, tạo sự hẫng hụt sớm, thì sau này kém thích nghi, thiếu khả năng giao tiếp ứng xử. 2. Từ 13-36 tháng tuổi (Tuổi nhà trẻ) Trẻ bắt đầu biết đi và nhờ vậy trẻ đã có thể thăm dò môi trường xung quanh một cách tích cực. Trẻ cũng bắt đầu biết nói. Từ tháng thứ 15-18 trẻ đi đứng vững vàng, tầm nhìn được mở rộng và đôi tay được giải phóng. Đôi tay bắt đầu biết sử dụng nhiều công cụ thông thường trong nhà như thìa, cốc, bát, Và dần dần trẻ 16
hiểu được công dụng của các công cụ. Bàn tay và các ngón tay ngày càng khéo léo trong việc sử dụng các công cụ. Tuy nhiên, phối hợp các động tác chưa thành thục nên còn một số động tác thừa trong hành động. Trẻ bắt đầu tách xa mẹ nhưng khi trẻ mệt hoặc sợ hãi thì nó lại quay về với mẹ. Quá trình lớn lên, khoảng cách xa mẹ sẽ tăng dần và trẻ không thấy khó chịu. Từ 12-15 tháng, trẻ bắt đầu biết nói. Đây là một đặc điểm rất quan trọng, qua lời nói trẻ hiểu được ý đồ và thái độ người khác, dần dần hình thành những biểu tượng về các sự vật. Khi không có đồ vật, nói tên trẻ cũng hiểu được. Đây là thời gian xuất hiện trí khôn giác động. Qua cảm giác và vận động, trẻ nhận ra những thuộc tính, đặc điểm của đồ vật. Khi ngôn ngữ phát triển, trẻ không chỉ tiếp xúc với sự vật qua cảm giác và vận động, mà còn qua ngôn ngữ. Giao tiếp bằng ngôn ngữ dần dần thay thế cho giao tiếp chỉ bằng vận động. Hoạt động tư duy phát triển song song với hoạt động cảm giác và vận động. Tuy nhiên, tư duy còn gắn chặt với vận động, chưa tách biệt được thế giới sự vật với tư duy. Ví dụ: trẻ 3 tuổi trò chuyện với nhau, thoạt tưởng trẻ trao đổi với nhau, nhưng khi quan sát thì mỗi trẻ nói một câu chuyện như chỉ nói cho mình nghe, không đếm xỉa đến hành động hay ý nghĩ của trẻ khác. Jean Piaget (1896- 1980), nhà tâm lý học và triết học người Thụy Sĩ, gọi đó là những độc thoại tập thể. Lứa tuổi này, trẻ tự coi mình là trung tâm trong thế giới của mình, nên trong ý nghĩ và tình cảm chỉ biết có mình, không quan tâm đến thực tế. Ví dụ: trẻ đòi thì muốn có ngay, không chịu chia sẻ với người khác, không thỏa mãn thì la khóc. Lứa tuổi này, trẻ vẫn gắn bó với bố-mẹ và anh chị em là chủ yếu. Thời kỳ này, cần đặt ra cho trẻ một số yêu cầu, đặc biệt là việc luyện cho trẻ thói quen về đại tiện, tiểu tiện và tắm rửa, đồng thời cũng nên hạn chế bớt hoạt động "thăm dò" của trẻ để đảm bảo an toàn cho trẻ. Ví dụ: không nên cho trẻ nghịch lửa, phích cắm, ổ điện, chạy ra ngoài đường, ném bát đũa xuống nền nhà, Trẻ thường không chấp nhận bị hạn chế như vậy và thường hờn dỗi. Hiện tượng này bắt đầu xuất hiện trong năm thứ 2, khi trẻ đòi cái gì mà không được đáp ứng. Một số bà mẹ chưa có kinh nghiệm có thể lo ngại khi con mình đang ngoan bỗng nhiên lại có những kiểu hờn dỗi như kêu la, đấm đá và vùng vẫy chân tay. Tuy nhiên, các kiểu hờn dỗi như vậy chỉ diễn ra trong một thời gian ngắn và dần dần trẻ biết chấp nhận những gì bố mẹ và người khác không cho trẻ làm. Quá trình này sẽ thuận lợi hơn nhiều, nếu cha mẹ và trẻ có được quan hệ thương yêu vững chắc. 17
3. Từ 3-5 tuổi (Tuổi mẫu giáo) Đây là thời kỳ phát triển chức năng trí tuệ sôi động nhất trong các giai đoạn phát triển của con người. - Trẻ nhìn sự vật một cách tổng thể và biết phân tích và từ chi tiết biết tổng hợp lại và nhìn nhận sự vật một cách khách quan. - Phát triển ngôn ngữ: nghe nói mạch lạc và hiểu câu dài phức tạp vào những năm cuối của giai đoạn này, trẻ sử dụng ngôn ngữ để giao tiếp một cách thành thạo. Quan hệ xã hội của trẻ phát triển, trẻ tập sống như mọi thành viên khác của gia đình. Trẻ biết vị trí của mình trong xã hội, thông qua mối quan hệ với bố mẹ, anh chị em, ông bà, Trẻ biết cách xưng hô với mọi người. Dần dần, trẻ biết để ý đến người khác, hòa nhập trong nhóm bạn. Trẻ biết chấp nhận những ràng buộc và những qui tắc do xã hội đề ra, biết phân biệt đúng sai. Do đó, trẻ biết hành động theo qui tắc. Nhận thức về giới tính: qua quan sát có sự khác nhau ở bộ phận bên ngoài của hai giới, nên dần dần trẻ phân biệt được con trai hay con gái, chấp nhận vai trò giới tính của mình và phát triển theo hướng đó. Con trai chơi bắn súng, đấu kiếm, phi ngựa, Con gái chơi búp bê, nấu ăn, Trẻ cũng hay tò mò quan sát bộ phận sinh dục của mình, của bạn khác và sờ mó, hoặc hỏi tại sao mẹ sinh em bé, sinh con ở đâu, Đồng nhất hóa với bố-mẹ: Con trai thích bắt chước hành động như bố, con gái bắt chước giống mẹ. Nếu vì một lý do gì đó cản trở sự đồng nhất này sẽ dẫn đến sự xung đột bố-con trai, mẹ-con gái, Hình thành các cơ chế tự vệ tâm lý để chống lại sự lo sợ. Nếu mối quan hệ giữa cha mẹ và con thiếu gắn bó, xung đột hoặc quá áp đặt sẽ cản trở phát triển các chức năng gây nên sự sợ hãi cho trẻ. 4. Từ 6-10 tuổi (Tuổi nhi đồng) Đây là một thời kỳ mới đối với trẻ: cắp sách đến trường, đó là sự kiện quan trọng trong cuộc đời của trẻ mặc dù trẻ đã đi nhà trẻ hoặc trường mẫu giáo trước đó. Lần đầu tiên trong đời, trẻ phải thích nghi ngay với những phương thức, qui tắc, qui chế nghiêm ngặt trong nhà trường. Đồng thời trẻ phải tiếp thu những tri thức trừu tượng và kỹ năng đọc, viết. Đây cũng là lần đầu tiên trẻ sống trong môi trường mới ngoài gia đình với các mối quan hệ: 18
- Quan hệ thầy cô giáo đứng lên hàng đầu. - Quan hệ bình đẳng với bạn bè, chấp nhận qui tắc bạn bè. Có khả năng hợp tác với đồng lứa, hiểu và tôn trọng luật chơi, nhưng chưa có bạn thân. Tư duy: hiểu được nguyên lý bảo tồn chất, bảo tồn trọng lượng; hiểu được tính đảo ngược; phát triển khái niệm thời gian, không gian; biết cộng, trừ, nhân, chia. Tư duy trừu tượng và có khả năng khái quát hóa. Tình cảm đạo đức: Hiểu được giá trị của trung thực, công bằng, hợp tác và có sự tự tin cá nhân. Nhân cách được hình thành, thể hiện nếp sống, thói quen, những hành vi có ý thức, tự khép mình vào qui tắc xã hội, hoặc theo những giá trị bản thân đã chấp nhận. Khả năng thích nghi trong những hoàn cảnh khác nhau với những tính cách riêng, sở trường riêng. 5. Từ 10-18 tuổi (Tuổi vị thành niên) Vị thành niên trong tài liệu này được hiểu là người trong độ tuổi từ 10-18. VTN là giai đoạn chuyển tiếp từ trẻ em thành người trưởng thành. VTN có đặc điểm tâm sinh lý đặc thù như thích thử nghiệm, thích khám phá năng lực bản thân, năng động, sáng tạo. Với những đặc điểm này, VTN liên tục đối mặt với những thách thức cũng như nguy cơ. Để chinh phục thách thức của cuộc sống và phòng tránh nguy cơ, VTN cần được đáp ứng nhu cầu cơ bản gồm môi trường an toàn, thông tin chính xác, kỹ năng sống, được tư vấn và hỗ trợ dịch vụ y tế phù hợp. Lứa tuổi VTN là từ 10-18 tuổi và được chia ra 3 giai đoạn: - VTN sớm: từ 10-13 tuổi; - VTN giữa: từ 14-16 tuổi; - VTN muộn: từ 17-đủ 18 tuổi. Trẻ VTN nhiễm HIV là trẻ trong độ tuổi VTN được xác định nhiễm HIV khi mẫu huyết thanh của trẻ đó dương tính cả ba lần xét nghiệm bằng ba loại sinh phẩm với các nguyên lý, kháng nguyên khác nhau và do những phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn được Bộ Y tế cho phép khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính. Đây là giai đoạn có nhiều biến động, phát triển phức tạp hơn các giai đoạn trước. Các nội tiết tố sinh trưởng và sinh sản phát triển, chuẩn bị cho dậy thì. Hệ cơ bắp lại phát triển chậm, trẻ lớn lên nhanh, nhưng người thường gày, hoặc béo 19
phì, không cân đối. Con trai thì thay đổi giọng nói, mọc râu, Hệ thần kinh thực vật phát triển, trẻ hay có cảm giác hồi hộp, khó thở, Trẻ quan tâm đến sự thay đổi cơ thể mình. Phát triển tâm lý có khuynh hướng tự lập, nó sẽ kích thích tính độc lập, sáng tạo trong học tập và hoạt động. Sự bắt chước đã mang tính chất lựa chọn, nhưng đối tượng mà trẻ bắt chước vẫn mang tính cụ thể và đồng nhất với nhân vật, chọn đó là thần tượng của mình và noi theo. Do đó, sự noi gương tính trung thực, giản dị, khiêm tốn của người lớn sẽ có tác dụng giáo dục trẻ. Tính tự trọng cao, khá nhạy cảm với những gì xúc phạm đến khuynh hướng tự lập của mình. Những lời trách mắng nặng nề sẽ bị trẻ phản ứng lại mạnh mẽ, hay giận dỗi bỏ đi hoặc ngấm ngầm căm tức. Vì vậy, trẻ không nghe và làm theo những điều khuyên bảo, ngay cả điều đúng, chỉ nghe theo người đồng cảm với mình. Trong giai đoạn này, trẻ tham gia những nhóm bạn thân cùng sở thích, đồng cảm, Tính trung thực với nhóm bạn bè được đánh giá cao, sự phản bội được coi là thấp hèn. Do đó, thầy cô và bố mẹ phải quan tâm đến cơ sở kết bạn của trẻ. Nhân cách được hình thành một cách khá hoàn chỉnh, biểu hiện khá ổn định như nếp sống, thói quen và đạo đức. Tư duy của trẻ cũng đạt đến trình độ suy luận khá hợp lý. Trẻ xây dựng được cho mình những chuẩn mực, giá trị xã hội là cơ sở cho hành vi có ý thức của mình. Đến cuối tuổi thiếu niên, khi con gái bắt đầu "thấy kinh", con trai bắt đầu "xuất tinh", tức là trẻ đã tới tuổi dậy thì và chuẩn bị bước vào tuổi thanh niên. Con gái thường dậy thì ở độ tuổi 12-14, con trai ở độ tuổi 13-17. Các thay đổi sinh học đều diễn ra trong một thời kì dài và mạnh mẽ. Ở hai giới, hoóc môn sinh dục có ảnh hưởng lớn đến sự phát triển, nó thể hiện ở những thay đổi về thể chất. Đó là sự phỗng lên, bộ phận sinh dục phát triển, mọc lông ở một số bộ phận. Con gái tuyến vú phát triển. Những biến đổi trên làm cho trẻ quan tâm đến cơ thể mình, theo dõi tỉ mỉ những dấu hiệu nhỏ nhất về sự trưởng thành. Trẻ có những băn khoăn muốn biết những biến đổi sinh lý đang diễn ra trong cơ thể mình như thế nào, đồng thời trẻ cũng có ý thức mạnh về giới tính của mình. Con gái thích chú ý đến hình thức bên ngoài, con trai muốn chứng minh sức mạnh anh hùng của mình, bắt đầu xuất hiện tình yêu đôi lứa, Ở lứa tuổi này, bố mẹ, người chăm sóc, thầy cô nên hết sức tế nhị, khéo léo trong quá trình giao tiếp và thái độ ứng xử với trẻ. Việc tiếp cận khéo léo để trở thành "người bạn lớn" của trẻ trong giai đoạn này là rất cần thiết để có thể giúp 20
trẻ làm chủ và thích ứng với những thay đổi phức tạp trong tình cảm của mình. 6. Một số lưu ý về sự phát triển tâm sinh lý của trẻ em nhiễm HIV Nếu được sống và điều trị hợp lý, trẻ em nhiễm HIV có thể sống và phát triển bình thường như mọi trẻ khác. Tuy nhiên, trẻ phải chịu một số tác động liên quan đến nhiễm HIV như: - Gánh nặng trong tuân thủ uống thuốc và đến bệnh viện (hàng tháng); - Phải chú ý và thực hành một số hành vi dự phòng an toàn trong sinh hoạt và học tập; - Có thể bị người khác xa lánh (do kỳ thị và phân biệt đối xử); - Mất mát và buồn sầu (có thể do mất cha hoặc mẹ) do nhiễm HIV; - Tác động của nhiễm HIV lên cơ thể, não và sự phát triển cả về thể chất, trí tuệ, Các tác động của HIV lên trẻ có thể dẫn tới tình trạng trẻ phải chịu cảnh mồ côi, phải lao động sớm, đời sống bấp bênh, tinh thần dễ bị tổn thương và có thể làm gián đoạn, ảnh hưởng đến sự phát triển bình thường và khả năng hội nhập xã hội của trẻ về sau. Vì vậy nhu cầu về tình yêu thương, được chia sẻ, được tham gia, đồng hành và chăm sóc về mặt tâm lý - xã hội của trẻ như đối với mọi trẻ đồng trang lứa khác là vô cùng thiết yếu nhằm giúp trẻ có được sự cân bằng, ổn định về mặt tinh thần, vững vàng tự tin hơn trong cuộc sống. Ngoài ra, nên giáo dục đầy đủ khi trẻ ở tuổi vị thành niên về sức khoẻ sinh sản, sức khoẻ tình dục, 21
CHƯƠNG II NGUYÊN TẮC VÀ KỸ NĂNG TƯ VẤN CHO TRẺ EM NHIỄM HIV I. TẦM QUAN TRỌNG CỦA TƯ VẤN 1. Khái niệm tư vấn Theo Điều 2 của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS): “Tư vấn về HIV/AIDS là quá trình đối thoại, cung cấp các kiến thức, thông tin cần thiết về phòng, chống HIV/AIDS giữa người tư vấn và người được tư vấn nhằm giúp người được tư vấn tự quyết định, giải quyết các vấn đề liên quan đến dự phòng lây nhiễm HIV, chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV”. Như vậy trong quá trình tư vấn về HIV/AIDS, người tư vấn sẽ động viên, khuyến khích khách hàng (người được tư vấn) bày tỏ những vấn đề mà họ đang đối mặt trên cơ sở lắng nghe và đồng cảm với họ để từ đó giúp họ nhận biết những suy nghĩ, tình cảm, hành vi, tình trạng, của họ một cách rõ ràng hơn, để rồi chính họ tự tin hơn khi đưa ra các quyết định hay kế hoạch giải quyết và hành động theo những quyết định/kế hoạch đó. Chính vì thế, tư vấn không phải chỉ đơn thuần là khuyên bảo khách hàng nên làm gì mà là một quá trình giúp khách hàng nâng cao nhận thức và tính tự tin để tự giải quyết vấn đề của chính bản thân họ. 2. Lợi ích của tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV Giúp trẻ đáp ứng tốt hơn với những cảm xúc và thách thức: Tư vấn sẽ giúp trẻ đối phó tốt hơn với các trạng thái tâm lý tiêu cực khi biết mình bị nhiễm HIV hoặc bị ảnh hưởng khi có người thân quen bị nhiễm HIV hoặc AIDS. Với những trẻ có kết quả xét nghiệm HIV dương tính, việc thông báo tình trạng nhiễm HIV có thể gây ra tác động rất lớn tới tâm lý của trẻ, nhất là những trẻ lớn đã có nhận thức, làm ảnh hưởng đến việc thay đổi thái độ và hành vi sức khoẻ của trẻ, làm cho trẻ bi quan, buồn chán. Với những trẻ em này, tư vấn sẽ giúp trẻ có được một bước chuẩn bị về tâm lý, qua đó giúp trẻ vượt qua khủng hoảng, hay cũng có thể giúp trẻ tìm cách giải quyết các tình huống đang băn khoăn, khó xử, một cách đỡ căng thẳng hơn. Giúp trẻ xây dựng kế hoạch phù hợp cho tương lai: Với trẻ nhiễm HIV, tư vấn sẽ giúp cho trẻ có lối sống tích cực, tuân thủ điều trị, giữ gìn sức khỏe để kéo dài cuộc sống có chất lượng và có một kế hoạch thích ứng cho cuộc sống trong tương lai. Chúng ta đều biết người nhiễm HIV nếu có lối sống tích cực, được 22
chăm sóc tốt thì họ có thể sống được lâu hơn và vẫn học tập, làm việc bình thường. Giúp trẻ có ý thức dự phòng lây nhiễm HIV cho người người khác: Chúng ta đều biết, nếu một người nào đó bị nhiễm HIV thì sẽ mang loại vi rút này suốt đời. Mặt khác, HIV phát triển rất chậm trong cơ thể trong nhiều năm, trong thời gian đó, nếu người nhiễm HIV không hiểu biết đầy đủ và áp dụng các biện pháp dự phòng thì có thể làm lây nhiễm HIV cho nhiều người khác. Như vậy, thông qua công tác tư vấn cho trẻ, chúng ta hoàn toàn có thể giúp trẻ dự phòng lây nhiễm HIV cho người khác bằng cách thay đổi những hành vi có nguy cơ theo hướng thực hành các hành vi an toàn và áp dụng các biện pháp dự phòng có hiệu quả, Như vậy, tư vấn về HIV/AIDS nói chung và cho trẻ em nói riêng được nhìn nhận là một việc rất quan trọng trong chương trình dự phòng, chăm sóc, hỗ trợ và điều trị HIV/AIDS toàn diện. Nó không chỉ giúp trẻ nhiễm HIV vượt qua được những khó khăn, khủng hoảng; thực hiện các hành vi, lối sống tích cực; tiếp cận các dịch vụ chăm sóc, điều trị và hỗ trợ xã hội cần thiết, mà còn giúp trẻ biết và thực hiện các hành vi an toàn cho chính bản thân mình và thông qua đó giúp trẻ nhiễm HIV tránh làm lây truyền HIV cho người thân và bạn bè, góp phần làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV trong cộng đồng. II. ĐẶC ĐIỂM TƯ VẤN CHO TRẺ NHIỄM HIV 1. Người tư vấn Người tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV có thể là: - Người chăm sóc trẻ: Người chăm sóc trẻ có thể là bố, mẹ, ông, bà, người giúp việc, thầy cô giáo đang trực tiếp chăm sóc trẻ hàng ngày. - Người bảo trợ cho trẻ. - Cán bộ, nhân viên y tế. - Cán bộ chăm sóc tại nhà, người hỗ trợ điều trị. - Trẻ em nhiễm HIV (Tư vấn đồng đẳng): Tư vấn đồng đẳng thích hợp với trẻ VTN có cùng hoàn cảnh và cùng tuổi, trẻ tự hỗ trợ nhau trong lứa tuổi VTN. Để có thể tư vấn đồng đẳng, trẻ vị thành niên cần được tập huấn để trở thành tư vấn viên đồng đẳng. 23
2. Đặc điểm tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV Người tư vấn cho trẻ nhiễm HIV cần có: - Kiến thức tốt: Người tư vấn không chỉ cần có kiến thức tốt về HIV/AIDS mà còn cần có kiến thức, hiểu biết về sự phát triển tâm sinh lý của trẻ cũng như các kiến thức về SKSS, SKTD. - Các kỹ năng tư vấn: Người tư vấn cần có các kỹ năng như lắng nghe, quan sát, đặt các câu hỏi cho trẻ, thấu cảm, quan tâm, động viên khuyến khích. - Tôn trọng trẻ: Dù là trẻ cũng cần được tôn trọng, do vậy người tư vấn phải luôn thể hiện sự gần gũi, thân thiện, quan tâm và yêu thương đến trẻ, không tỏ thái độ thương hại, chỉ trích, phê phán hay áp đặt theo ý kiến chủ quan của mình. - Kiên nhẫn: Việc tư vấn cho trẻ thường cần nhiều thời gian hơn người lớn, do đó cần phải kiên nhẫn và nhiệt tình. - Bảo mật: Các thông tin cá nhân của trẻ cần phải được giữ bí mật theo đúng quy định. - Biết kiềm chế, chế ngự bản thân: Người tư vấn cần kiềm chế cảm xúc của mình nhất là khi làm việc với trẻ bị lạm dụng, mồ côi cha mẹ. Người tư vấn không dùng những kinh nghiệm bản thân về văn hóa, truyền thống, tín ngưỡng của mình để ảnh hưởng hoặc áp đặt cho trẻ. III. NGUYÊN TẮC VÀ CÁC HÌNH THỨC TƯ VẤN CHO TRẺ EM NHIỄM HIV 1. Nguyên tắc tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV Tư vấn là một hình thức giao tiếp đặc biệt, do vậy dù người tư vấn là ai cũng cần đảm bảo một số nguyên tắc sau: - Cần tạo ra và duy trì mối quan hệ tốt với trẻ ngay từ ban đầu: Yếu tố này tạo ra sự gần gũi, thân thiện giúp trẻ dễ dàng thổ lộ vấn đề, nhu cầu của mình. - Xác định đúng nhu cầu và nguyện vọng của trẻ: Đồng cảm với trẻ, lắng nghe để thấu hiểu trẻ, giúp xác định rõ nhu cầu của trẻ để đáp ứng thông tin, cung cấp giải pháp phù hợp nhất. Cung cấp đủ thông tin và nguồn hỗ trợ cho trẻ, từ đó giúp trẻ lựa chọn cách giải quyết vấn đề hiệu quả nhất. - Đặt lợi ích của trẻ là trọng tâm: Cần tôn trọng nhân phẩm và sự lựa chọn của trẻ, không áp đặt. Chân thành, cởi mở, tôn trọng trẻ, tôn trọng quyết định của trẻ. 24
- Tạo điều kiện và khuyến khích tính chủ động và sự tham gia tối đa của trẻ: Khuyến khích sự tham gia của trẻ vào buổi tư vấn nhằm phát huy tiềm năng của trẻ, tư vấn cho trẻ đôi khi cần nhiều thời gian và sự kiên trì hơn là tư vấn cho người lớn. - Giữ bí mật thông tin cá nhân và đảm bảo tính riêng tư khi tư vấn theo đúng nguyên tắc. 2. Các hình thức tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV Trong tư vấn cho trẻ em nhiễm HIV, người ta thường thực hiện một số hình thức tư vấn sau: 2.1. Tư vấn trực tiếp Tư vấn trực tiếp là hình thức tư vấn mặt đối mặt với trẻ nhiễm HIV. Trong tư vấn trực tiếp người ta lại chia ra thành các hình thức tư vấn trực tiếp cá nhân từng trẻ hay tư vấn theo nhóm. - Tư vấn trực tiếp cho từng trẻ (tư vấn cá nhân): Tùy theo độ tuổi và nhận thức của trẻ mà có những hình thức và nội dung tư vấn thích hợp. + Đối với trẻ chưa đi học (trẻ <6 tuổi): Độ tuổi này trẻ chưa có ý thức sâu sắc về bệnh tật và sức khỏe cũng như cảm nhận sự mất mát. Trẻ thường phụ thuộc vào người chăm sóc. Do vậy, giai đoạn này có thể tư vấn với các hình thức đơn giản như nói chuyện, kể chuyện cổ tích có tính hình tượng, giải thích các câu hỏi của trẻ một cách đơn giản. + Đối với trẻ trong độ tuổi nhi đồng (6-10 tuổi): Độ tuổi này trẻ đã có hiểu biết tốt hơn và có thể là độ tuổi phù hợp để cho trẻ biết tình trạng nhiễm HIV của mình. Trẻ cũng có thể học những thông tin từ nhiều nguồn khác nhau; trẻ dần dần so sánh mình với bạn, tin cậy vào những người thân quen. Trẻ ở độ tuổi này cần được giải thích cụ thể và đầy đủ thông tin về bệnh của mình. Người tư vấn cũng có thể giúp trẻ đối mặt với những kì thị, phân biệt đối xử mà trẻ có thể gặp phải và làm cho trẻ yên tâm rằng trẻ luôn luôn có người giúp đỡ, hỗ trợ khi cần thiết. + Đối với trẻ thanh thiếu niên - vị thành niên (10-18 tuổi): Trẻ thanh thiếu niên bắt đầu suy nghĩ vượt ra ngoài những gì người lớn có thể thấy hay quan sát được. Trẻ cũng bắt đầu có những ý kiến và quan điểm khác nhau. Trong giai đoạn này người tư vấn nên cung cấp những thông tin chính xác và cụ thể để trẻ hiểu và giúp trẻ vượt qua những khó khăn mà trẻ có thể phải đối mặt. Ngoài các nội dung tư vấn để trẻ đối mặt và vượt qua kỳ thị và phân biệt đối xử, cần cung cấp thêm cho trẻ các thông tin về dự phòng, tránh làm lây nhiễm HIV cho người khác bao 25
gồm cả các biện pháp dự phòng phổ cập, tình dục an toàn, dự phòng LTMC và giới thiệu các dịch vụ hoặc nơi mà trẻ có thể tìm kiếm dịch vụ hoặc sự hỗ trợ. Với trẻ lứa tuổi này do có hiểu biết tốt hơn nên có thể sử dụng tư vấn đồng đẳng. - Tư vấn nhóm: Tư vấn nhóm là hình thức tư vấn trực tiếp với một nhóm trẻ có cùng trải nghiệm và cùng có những vấn đề giống nhau trong cùng một nhóm tuổi. Tư vấn nhóm thích hợp khi có nhiều trẻ cùng có hoàn cảnh giống nhau. Mặc dù tư vấn nhóm có lợi ích cùng lúc cung cấp thông tin và hỗ trợ cho nhiều trẻ khác nhau nên tiết kiệm được thời gian, tuy vậy không phải tất cả trẻ em nhiễm HIV đều có thể chia sẻ những băn khoăn, thắc mắc hoặc quyết định được vấn đề của mình với thông tin thu nhận được. Do vậy với trẻ em từ tuổi đi học trở lên (6 tuổi trở lên), bên cạnh hình thức tư vấn nhóm vẫn cần có tư vấn cá nhân để giúp đáp ứng nhu cầu về thông tin của trẻ một cách đầy đủ trước khi ra quyết định. 2.2. Tư vấn gián tiếp Tư vấn gián tiếp là hình thức tư vấn thông qua một người trung gian hoặc phương tiện như điện thoại, thư từ, internet - Tư vấn thông qua các thành viên trong gia đình hoặc người chăm sóc/người giám hộ hợp pháp: Các thành viên trong gia đình hoặc người chăm sóc trẻ là nguồn trợ lực quan trọng cho trẻ. Do vậy có thể tư vấn gián tiếp cho trẻ thông qua các thành viên trong gia đình hoặc người chăm sóc, người giám hộ hợp pháp (ví dụ như trẻ mồ côi, trẻ trong các cơ sở bảo trợ xã hội, ). Hình thức này có thể thích hợp với mọi độ tuổi của trẻ. Tuy vậy, cần tư vấn và hướng dẫn cho gia đình nội dung nào là thích hợp với độ tuổi của trẻ cũng như một số kỹ năng cần thiết mà các thành viên trong gia đình, người chăm sóc, người giám hộ cần có khi tư vấn lại cho trẻ. - Tư vấn qua điện thoại, qua thư, internet: Đây cũng là một hình thức thường gặp. Hình thức này thích hợp với trẻ lớn như thanh thiếu niên, nhất là hiện nay các phương tiện này khá dễ dàng tiếp cận với trẻ. IV. KỸ NĂNG TƯ VẤN TRỰC TIẾP CHO TRẺ EM NHIỄM HIV 1. Một số khó khăn khi giao tiếp với trẻ Khi giao tiếp với trẻ có thể gặp một số rào cản hoặc khó khăn mà người tư vấn cần biết. Nếu trẻ không thể giao tiếp, ta có thể nghĩ đến các lý do dưới đây: - Truyền thống và phong tục có thể là rào cản cho giao tiếp, như trẻ không được phép bất đồng ý kiến với người lớn trong vài cộng đồng. 26
- Trẻ có thể cảm thấy không yên tâm, sợ người chăm sóc và lo lắng hậu quả trẻ sẽ phải chịu khi nói với người tư vấn. - Trẻ có thể cảm thấy bối rối hoặc xấu hổ khi trao đổi về chuyện người lớn, chẳng hạn như vấn đề tình dục. - Trẻ có dấu hiệu trầm cảm, tự kỳ thị và dấu mình vì những ấn tượng xấu mà trẻ đã phải trải qua trước đó. - Trẻ có thể quá nhỏ để biểu lộ cảm xúc hoặc trải nghiệm bằng lời. - Trẻ sợ làm tổn thương những người trẻ yêu mến. Ví dụ: trẻ có thể giấu cảm xúc để bảo vệ cha mẹ, đặc biệt nếu cha mẹ bệnh hoặc đau khổ. Vai trò của người tư vấn là giúp trẻ vượt qua những rào cản trên và giao tiếp dễ dàng bằng cách dùng những phương pháp sáng tạo và không thúc ép, đe dọa trẻ để khai thác những vấn đề nhạy cảm và giúp trẻ bày tỏ cảm xúc. 2. Kỹ năng giao tiếp với trẻ Giao tiếp là hoạt động cơ bản trong mối quan hệ giữa người tư vấn và trẻ. Trong lúc tư vấn, không bao giờ ép buộc trẻ kể về hoàn cảnh của mình. Tùy theo mức độ phát triển về tâm sinh lý của trẻ (xem Chương I của tài liệu này), người tư vấn có thể sử dụng một cách sáng tạo các công cụ giao tiếp dưới đây: 2.1. Vẽ tranh Tranh vẽ có thể là một hình thức hữu ích để mở ra những “bí mật” trong cuộc đời mà trẻ muốn giấu kín. Vẽ tranh giúp trẻ bộc lộ tình trạng cảm xúc mà không cần lời nói. Đa số trẻ em đều thích vẽ và do vậy, vẽ tranh là một biện pháp tốt, thiết thực cho người tư vấn. - Người tư vấn cung cấp vật liệu như giấy, bút chì, bút màu cho trẻ. - Người tư vấn bảo trẻ vẽ về điều người tư vấn muốn tìm hiểu. Ví dụ: bảo trẻ “Con hãy vẽ gia đình con đang vui vẻ” hoặc “Con hãy vẽ điều gì làm con tức giận”. - Rồi người tư vấn nhẹ nhàng bảo trẻ mô tả điều xảy ra trong bức vẽ. - Dùng câu hỏi những “mở” (ra sao, thế nào, tại sao, ) để động viên trẻ nói ra nhiều hơn thông qua bức vẽ mà trẻ mô tả. Ví dụ: “Tại sao người này lại gục mặt thế?”. 27
2.2. Kể chuyện Trẻ có khuynh hướng không thích những câu hỏi trực tiếp hoặc những bài giảng dài. Khi trẻ khó nói về những vấn đề của mình, thì lắng nghe câu chuyện về một người đồng cảnh ngộ có thể giúp trẻ thoải mái hơn. Trẻ có cảm giác được thấu hiểu và không cô đơn. Câu chuyện cũng có thể được dùng như một công cụ hữu ích để giải quyết vấn đề của chính trẻ. - Dùng câu chuyện quen thuộc, truyện ngụ ngôn, cổ tích hoặc truyện dân gian để chuyển tải thông điệp cho trẻ qua những nhân vật mà trẻ em thường yêu thích. - Tránh dùng tên thật hoặc biến cố thật. - Cuối câu chuyện, động viên trẻ nói về điều đã xảy ra. Ví dụ: hỏi về thông điệp của câu chuyện để xem trẻ có hiểu rõ mối liên quan đến vấn đề được đề cập. - Nếu cần, bảo trẻ tự đặt chuyện, dựa trên một chủ đề mà người tư vấn đề xuất. Ví dụ: “Con có thể kể cho cô (chú) nghe về một em bé gái đang rất buồn”. 2.3. Đóng vai Đóng vai là một cách tuyệt vời để trẻ nêu lên những vấn đề mà trẻ muốn truyền đạt cho người khác, nhưng khó nói trực tiếp. - Cho trẻ một chủ đề - như “Một ngày sống” - liên quan đến những vấn đề người tư vấn muốn khai thác với trẻ. - Sau khi đóng vai, động viên trẻ thảo luận về những điều đã xảy ra trong “vở kịch”. - Đặt câu hỏi để tìm hiểu những lĩnh vực đặc biệt, như “Trong một ngày, lúc nào là lúc con thấy vui nhất, lúc nào là buồn nhất?”. 2.4. Chiếu phim Trẻ em thường rất thích xem các phim hoạt hình hoặc phim tài liệu phù hợp với tâm lý và nhận thức của trẻ. Đây là loại phương tiện nghe nhìn hiện đại, sinh động và hấp dẫn. Do vậy, chiếu phim cũng là một hình thức giúp trẻ hiểu biết, nâng cao nhận thức và là tiền đề cho một cuộc thảo luận về một chủ đề liên quan đến HIV/AIDS một cách nhẹ nhàng, hiệu quả. - Loại hình này có thể sử dụng cho nhiều nhóm đối tượng trẻ khác nhau. Có thể sử dụng chiếu phim phối hợp với các hình thức khác (kể chuyện, đóng vai, ) sẽ đem lại hiệu quả tốt hơn. 28
- Lựa chọn phim thích hợp với tâm lý, lứa tuổi và cả những tình huống mà trẻ đang gặp phải. Có thể là những phim hoạt hình hay tài liệu về HIV/AIDS, cũng có thể sử dụng các phim khác không trực tiếp nói về HIV/AIDS để dẫn dắt các em sang thảo luận một chủ đề, vấn đề liên quan đến HIV/AIDS. - Chiếu phim cho trẻ xem, nên chọn bộ phim có thời gian vừa phải từ 5-15 phút. - Người điều hành/người tư vấn nên chuẩn bị sẵn một số các câu hỏi thảo luận liên quan đến nội dung phim để trẻ thảo luận. - Tóm tắt các ý kiến và đưa ra các kết luận chính liên quan đến câu hỏi thảo luận. Dựa trên các thông tin mà trẻ đã thảo luận, người điều hành/người tư vấn tóm tắt những thông tin chính và bổ sung những thông tin cần thiết hoặc đặt thêm câu hỏi để thảo luận sâu hơn. Có thể cho trẻ xem lại phim nếu còn thời gian. - Kết luận và tổng kết buổi chiếu phim. Sau khi kết thúc thảo luận, người điều hành/người vấn cần tóm tắt lại toàn bộ nội dung đã thảo luận từ phim; cùng với trẻ thống nhất những điểm chính mà mỗi trẻ cần nhớ và thực hiện sau đó. Lưu ý: Về thời gian, mỗi buổi chỉ nên xem một hoặc hai nội dung. 2.5. Chơi Chơi là một cách quan trọng để trẻ bộc lộ cảm xúc về những biến cố đã xảy ra. Khi trẻ chơi, trẻ bắt chước những điều đã xảy ra, giúp người tư vấn hiểu được cảm xúc của trẻ. - Người tư vấn cung cấp cho trẻ nhiều đồ chơi, bao gồm những vật dùng thường ngày (như hộp, sợi dây, que củi) và đồ chơi (như hình người, hình động vật, xe, búp bê, ). - Yêu cầu trẻ mô tả cuộc sống của trẻ qua đồ chơi. Ví dụ: “Con chỉ cho cô/chú điều con thích làm với gia đình của con”. Trong khi trẻ chơi thì người tư vấn có thể khuyến khích trẻ kể lại những điều đã xảy ra. - Theo dõi và quan sát điều trẻ đang làm. Nếu người tư vấn muốn kiểm tra điều trẻ đang truyền đạt qua trò chơi, thì có thể bình luận như “Cô/chú thấy búp bê mẹ bệnh quá nên không ra khỏi giường” và xem trẻ có đồng ý không. - Nếu trẻ bị tắc và không thể tiếp tục chơi, thì người tư vấn có thể gợi mở và hỏi trẻ “Điều gì xảy ra tiếp theo?” hoặc “Con hãy nói thêm cho cô (chú) nghe về người này” khi chỉ vào nhân vật người tư vấn đang quan tâm. 29
3. Kỹ năng tư vấn cơ bản 3.1. Ngôn ngữ Ngôn ngữ sử dụng khi tư vấn cho trẻ cần rõ ràng và đơn giản, phù hợp với giai đoạn phát triển, tuổi, văn hóa của trẻ. Đặc biệt, trẻ VTN thường dùng những thuật ngữ riêng, khác với người lớn, và người tư vấn cần lưu ý điều này và cố gắng dùng ngôn ngữ của trẻ. 3.2. Quan sát Quan sát đóng vai trò quan trọng khi làm việc với trẻ em vì cung cấp rất nhiều thông tin giúp người tư vấn hiểu trẻ tốt hơn. Quan sát bắt đầu từ lúc người tư vấn xây dựng mối quan hệ với trẻ và kéo dài suốt quá trình tư vấn. - Quan sát tổng quát - cách ăn mặc; mức độ hoạt bát; sạch sẽ/vệ sinh; phát triển thể chất và tình trạng dinh dưỡng; phong cách khác thường. - Quan sát hành vi - yên lặng và cẩn thận; hung hăng và phá phách; dễ sao lãng hoặc tập trung tốt; cách đáp ứng khi được tiếp xúc; - Quan sát tính khí - trẻ vui, buồn, giận, trầm cảm, kích động, nói nhiều quá, nóng nảy; ít cảm xúc, tự thu mình? - Quan sát lời nói - trẻ có ấm ức và khó bộc lộ bằng lời nói; giao tiếp không lời; phát âm không rõ ràng? - Quan sát cách chơi - trẻ chơi có phù hợp với tuổi? sáng tạo, giới hạn hoặc rập khuôn? Ví dụ: phá vỡ đồ chơi có thể biểu lộ sự giận dữ và chơi lặp đi lặp lại có thể cho thấy sự lo âu. - Quan sát kỹ năng vận động - trẻ ngồi, đi, nhảy, chạy, ngồi xổm; trẻ có bị ức chế hoặc tự do? Ví dụ: trẻ lo âu có thể ngưng thở, thở dài, thở hổn hển. - Quan sát mối quan hệ với người khác - cách trẻ tương tác với người khác - người chăm sóc, anh em, người tư vấn và các trẻ khác? Có tiếp xúc mắt và kỹ năng xã hội? trẻ có bám sát; tự thu mình; thân thiện; tin tưởng; nghi ngờ; tranh đua; hợp tác? Quan sát bổ sung cho lắng nghe trong việc tiếp nhận thông tin của trẻ. Quan sát là một hình thức khác của lắng nghe. Một quan sát chính xác và nhạy bén có thể cung cấp thêm thông tin sâu hơn mà trẻ không nói ra. 30
3.3. Lắng nghe tích cực Để trẻ kể chuyện về hoàn cảnh của mình và để người tư vấn xác định những vấn đề của trẻ, trẻ cần tin chắc là người tư vấn chú ý và tôn trọng trẻ. Có bốn yếu tố quan trọng của lắng nghe tích cực: - Ngôn ngữ cơ thể - Ví dụ: người tư vấn đặt mình ngang tầm với trẻ khi trẻ ngồi chơi trên sàn nhà; luôn tiếp xúc mắt với trẻ, không sao lãng hoặc ghi chép khi trẻ đang nói. - Trả lời tối thiểu như “ừ, cô hiểu”, “thế à” và có cử chỉ như gật đầu một cách phù hợp. - Phản ảnh - diễn giải lời trẻ nói, phản ảnh cảm xúc của trẻ. Ví dụ: nếu trẻ đang khóc và không nói gì, người tư vấn có thể nói “con đang xúc động lắm” và mô tả cảm xúc của trẻ. Phản ảnh cả lời nói và cảm xúc của trẻ cũng có thể giúp trẻ chỉnh sửa nếu người tư vấn hiểu chưa đúng. - Tóm tắt những điểm chính của buổi nói chuyện. Ví dụ: người tư vấn giúp trẻ hiểu rõ hơn những chi tiết mà trẻ có thể còn bối rối hoặc chưa nắm bắt được thông tin một cách đầy đủ trước khi họ kết thúc buổi tư vấn. 3.4. Đặt câu hỏi Loại câu hỏi Mục tiêu Ví dụ Mở - Động viên trẻ tự bộc “Điều gì đã xảy ra từ lần gặp trước?” lộ một cách tự do. “Điều gì xảy ra trong hình vẽ này?” - Cho phép nhiều câu “Cô/chú nhận thấy con rất yên lặng hôm trả lời khác nhau. nay.” - Hiểu sự thinh lặng “Con cảm thấy thế nào?” “Con có thể nói thêm về lý do ?” “Con có thể cho một ví dụ về ?” Đóng - Để có thông tin “Con tên Nam đúng không?” chính xác về trẻ “Con bảy tuổi rồi đúng không?” - Những loại câu hỏi cần được dùng cẩn thận hoặc nên tránh: + Câu hỏi tại sao - mặc dù có lúc cần thiết, nhưng thường làm cho trẻ cảm thấy bị đe dọa hoặc bị phê phán. + Câu hỏi dẫn dắt - làm cho trẻ trả lời dựa trên giả thuyết của người tư vấn 31
và không giúp cho trẻ cởi mở trong cảm xúc hoặc hành động. Ví dụ: “Quan hệ tình dục không sử dụng bao cao su dễ lây nhiễm HIV có phải không?”. + Đừng đặt những câu hỏi nhằm chỉ để thỏa mãn sự tò mò của người tư vấn. V. QUY TRÌNH TƯ VẤN TRỰC TIẾP CHO TRẺ EM NHIỄM HIV 1. Đánh giá ban đầu Trước khi tiến hành tư vấn trực tiếp cho trẻ, người tư vấn nên mời người chăm sóc/gia đình tham gia vào việc đánh giá ban đầu vì những lý do dưới đây: - Góp phần hiểu môi trường sống của trẻ và những vấn đề trẻ đang gặp phải, giúp người tư vấn quan sát sự tương tác giữa trẻ và người chăm sóc/gia đình. - Đảm bảo là trẻ sẽ được nâng đỡ trong và sau quá trình tư vấn. 2. Thỏa thuận với trẻ và người chăm sóc/gia đình Người tư vấn giải thích về cách tư vấn và thỏa thuận với trẻ và người chăm sóc/gia đình về mối quan hệ trực tiếp với trẻ, số buổi tư vấn, thời gian tư vấn và tính bảo mật của tư vấn. Người tư vấn cũng tìm hiểu những kỳ vọng của trẻ và người chăm sóc/gia đình. Trẻ giữ vai trò tích cực trong mọi quyết định. 3. Thiết lập mối liên hệ tin tưởng với trẻ Để tư vấn cho trẻ, người tư vấn phải có mối quan hệ tốt với trẻ ngay từ lúc đầu. Người tư vấn chào trẻ và đề cập đến điều trẻ dễ thảo luận với người tư vấn. - Đối với trẻ dưới 6 tuổi: người tư vấn cùng ngồi với trẻ trên sàn nhà và tìm một trò chơi trẻ thích chơi. - Đối với trẻ từ 6-10 tuổi: tìm một sinh hoạt vui tươi, thư giãn để cùng chơi, như thảo luận về một tạp chí hoặc một đồ vật lý thú. - Đối với trẻ vị thành niên từ 10-18 tuổi: tìm những điều trẻ quan tâm như môn thể thao hoặc âm nhạc, và hỏi trẻ về những điều trẻ thích và không thích. 4. Tìm hiểu vấn đề mà trẻ đang đối mặt Việc tìm hiểu các vấn đề mà trẻ đang đối mặt cũng như nhu cầu, mong muốn và tìm hiểu nguyên nhân của vấn đề. - Cuộc trò chuyện với trẻ nên theo hướng đặt những câu hỏi có tính dẫn dắt, gợi mở, tìm hiểu để từ đó xác định vấn đề, các nhu cầu, mong muốn của trẻ. 32
- Câu hỏi nêu ra phải rõ ràng, dễ hiểu phù hợp với độ tuổi cũng như hiểu biết của trẻ. - Câu hỏi có thể ở dạng mở hoặc đóng để tìm hiểu nhu cầu, thăm dò và mô tả các yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề mà trẻ đang gặp phải hay nhu cầu của đối tượng. Tuy nhiên nên hỏi các câu hỏi mở để các em bộc lộ vấn đề. Ví dụ: “Con có thể nói cho cô biết khi đi học, ở trường các bạn đối xử với con như thế nào?”, “Theo con nghĩ vì sao các bạn lại làm như vậy?”, - Cần thể hiện sự yêu thương, đồng cảm và động viên trẻ cung cấp thông tin sau khi đặt câu hỏi; tránh có những biểu hiện dò xét, chất vấn đối tượng. 5. Thiết lập mục tiêu Mục tiêu tổng quát của việc tư vấn trẻ em là giúp trẻ hiểu và ứng xử với một tình huống đặc biệt và các vấn đề của trẻ, đồng thời xây dựng bản lĩnh và kỹ năng sống để trẻ có thể phát triển năng lực. Mỗi đợt tư vấn cần có mục tiêu dài hạn và ngắn hạn. 6. Hỗ trợ trẻ xây dựng và triển khai kế hoạch hành động Sau khi đã đánh giá ban đầu về trẻ, về môi trường sống, về các vấn đề của trẻ, tìm hiểu những vấn đề mà trẻ đang đối mặt và những thỏa thuận về các mục tiêu cho quy trình tư vấn, vai trò của người tư vấn là hỗ trợ trẻ xây dựng và triển khai kế hoạch hành động: - Tìm hiểu cách trẻ muốn giải quyết vấn đề. - Thảo luận với trẻ về các cách giải quyết vấn đề. - Hỗ trợ và đáp ứng mong đợi của trẻ. - Mô tả điều người tư vấn đề nghị trẻ thay đổi hoặc hỗ trợ trẻ. - Thảo luận và hỗ trợ trẻ thực hiện kế hoạch hành động. 7. Kết thúc quy trình tư vấn và tổng kết hiệu quả Lý tưởng là quy trình tư vấn chấm dứt khi các mục tiêu tư vấn đạt được. Dĩ nhiên trẻ sẽ gắn bó với người tư vấn, nên cần có thời gian chuẩn bị tinh thần cho trẻ về sự chấm dứt tư vấn. Trước khi chấm dứt, người tư vấn và trẻ tổng kết về những thành quả đạt được trong tư vấn và phác thảo kế hoạch tiếp theo. Người tư 33
vấn cũng cho trẻ biết là trẻ có thể trở lại nếu trẻ cần trong tương lai. Người tư vấn cũng nên gặp gỡ và trao đổi với gia đình để trẻ được nâng đỡ và chăm sóc. Mục đích cuối cùng mà người tư vấn mong muốn sau quá trình tư vấn là từ một trẻ dễ bị tổn thương có thể đạt được các đặc tính của một trẻ mạnh mẽ như: - Có thể chủ động đề nghị giúp đỡ; - Tích cực và hy vọng ở tương lai; - Cố gắng làm việc; - Vui chơi thoải mái với các bạn; - Có thể ứng xử phù hợp với thách thức; - Có trách nhiệm và chăm sóc anh chị em và các thành viên trong gia đình; - Tự tin; - Có mối quan hệ tốt với bạn cùng trang lứa và người lớn; - Dù có bi kịch và khó khăn, trẻ vẫn có thể tiếp tục những công việc thường qui (như đi học, vui chơi với bạn bè, ); - Biết cách chăm sóc bản thân, tuân thủ điều trị và dự phòng lây nhiễm HIV. VI. Một số điểm lưu ý cho mỗi buổi tư vấn Người tư vấn chuẩn bị những công cụ cần thiết cho buổi tư vấn như phòng tư vấn, tranh, ảnh, giấy, bút để trẻ vẽ, phim hoạt hình, truyện tranh, Nếu vì lý do đặc biệt không thực hiện được buổi tư vấn theo hẹn, thì cần báo trước cho trẻ. Cần có mặt đúng giờ. Người tư vấn tóm tắt nội dung buổi tư vấn trước và hỏi trẻ đã làm gì, nghĩ gì và cảm nhận gì từ lần gặp trước. Cuối buổi, người tư vấn tóm tắt và thỏa thuận nội dung làm việc cho lần tới. Hình vẽ hoặc những điều đã được trẻ thực hiện có thể được xếp đặt gọn gàng để lần sau trẻ có thể tiếp tục thực hiện. Sau buổi tư vấn, người tư vấn ghi lại những nhận xét về ưu, khuyết điểm và những điều cần lưu ý của buổi tư vấn để rút kinh nghiệm cho lần tư vấn tiếp theo. 34
CHƯƠNG III NHỮNG NỘI DUNG CẦN TƯ VẤN CHO TRẺ EM NHIỄM HIV I. TƯ VẤN BỘC LỘ TÌNH TRẠNG NHIỄM HIV 1. Tại sao cần thông báo tình trạng nhiễm HIV cho trẻ? Thông báo tình trạng nhiễm HIV cho trẻ là một trong những vấn đề nhạy cảm và khó khăn nhất đối với người chăm sóc trẻ. Cha mẹ trẻ có thể cảm thấy có lỗi với trẻ cũng như họ sợ phải để cho trẻ biết về tình trạng nhiễm HIV của mình. Tuy nhiên, trẻ có quyền biết thông tin và tham gia vào những quyết định liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe của chính mình. Hiểu biết về tình trạng nhiễm HIV có thể giúp trẻ tăng cường tuân thủ điều trị, trong khi đó, nếu trẻ không biết hoặc hiểu sai về HIV, trẻ có thể gây ra những khó khăn trong quá trình điều trị. Mặc dù vậy, việc thông báo cho trẻ biết tình trạng nhiễm HIV sẽ có thể khiến một số trẻ gặp nhiều khó khăn hơn về mặt tâm lý, xã hội sau này. 2. Những lợi ích khi bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ Trẻ biết mình nhiễm HIV có thể xóa bỏ những thắc mắc, tự tin, có lòng tự trọng cao hơn và ít bị trầm cảm hơn so với những trẻ không biết và phải chịu những kỳ thị, phân biệt đối xử ở xung quanh. Cha mẹ hoặc người chăm sóc ít bị căng thẳng hơn do không phải giữ bí mật và lo sợ lúc nào thì trẻ sẽ biết về tình trạng nhiễm của mình và của trẻ. Giúp trẻ xây dựng được sự thành thật và lòng tin của trẻ dành cho người chăm sóc. Trẻ hiểu được tại sao cần phải điều trị và vì thế sẽ tuân thủ điều trị tốt hơn. Tránh được việc người khác vô tình cho trẻ biết hoặc trẻ tự phát hiện ra, có thể gây ra sốc và sang chấn tâm lý của trẻ. Trẻ có thể tham gia nhiều hơn vào những quyết định trong quá trình điều trị bệnh. Trẻ hiểu về bệnh, biết và tránh các hành vi nguy cơ làm lây truyền HIV sang người thân và bạn bè. Trẻ VTN khi biết mình nhiễm HIV sẽ có những lựa chọn đúng đắn hơn trong CSSKSS và hành vi tình dục của mình. 35
3. Khi nào chúng ta nên tư vấn bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ? Khi người chăm sóc đã sẵn sàng để nói cho trẻ biết sự thật. Khi trẻ đã sẵn sàng đối diện với những diễn biến tâm lý có thể xảy ra sau khi biết mình bị nhiễm HIV. 4. Quy trình tư vấn bộc lộ nhiễm HIV Bước 1: Xác định những trẻ đủ tiêu chí của chương trình và dự kiến tư vấn bộc lộ với người chăm sóc Đánh giá lại 6 Đủ tiêu chí Không đủ tiêu chí tháng sau Bước 2: Đánh giá sự sẵn sàng của người chăm sóc, trẻ và chuẩn bị cho việc thông báo Đánh giá lại 6 tháng sau Người chăm sóc/ Người chăm sóc/ Trẻ sẵn sàng Trẻ chưa sẵn sàng Hoạt động nhóm và giáo dục Người chăm sóc tự thông báo cho trẻ (về tình trạng nhiễm HIV của trẻ) Bước 3: Thông báo cho trẻ về tình trạng HIV trong buổi tư vấn Bước 4: Thông báo và lượng giá 36
Thông báo tình trạng nhiễm HIV cho trẻ không phải chỉ nói với trẻ về chẩn đoán mà thôi. Tiến trình cần một sự chuẩn bị tốt, kỹ năng giao tiếp tốt, và tư vấn phù hợp cho mỗi trẻ. Dưới đây là tổng quan 4 bước trong quy trình tư vấn bộc lộ nhiễm HIV cho trẻ (đã được áp dụng trong thực hành nhi khoa ở một số nước). Bước 1: Xác định những trẻ hội đủ tiêu chí và đề nghị người chăm sóc về tư vấn bộc lộ tình trạng nhiễm HIV Nhân viên tư vấn xác định những trẻ hội đủ tiêu chí để tư vấn cho trẻ biết tình trạng nhiễm HIV của trẻ (bộc lộ tình trạng nhiễm HIV), bao gồm: - Trẻ trên 7 tuổi được chẩn đoán xác định nhiễm HIV. - Người chăm sóc và trẻ không ở tình trạng bệnh nặng hoặc cần nằm viện và trẻ không có ý định tự sát hoặc chậm phát triển tâm thần nặng. - Trẻ dưới 7 tuổi thắc mắc về bệnh và cách điều trị, hoặc không tuân thủ điều trị thì cũng có thể được bộc lộ theo khả năng phát triển nhận thức của trẻ. Bước 2: Đánh giá sự sẵn sàng của người chăm sóc và trẻ, chuẩn bị cho sự bộc lộ Sau khi người chăm sóc đồng ý với dịch vụ tư vấn bộc lộ, người tư vấn đánh giá sự sẵn sàng của người chăm sóc và trẻ. a) Đánh giá sự sẵn sàng của người chăm sóc và chuẩn bị cho người chăm sóc: Người tư vấn thảo luận về việc nên hoặc không nên bộc lộ ở thời điểm này, giúp người chăm sóc đánh giá những lợi ích và bất lợi của việc bộc lộ và chuẩn bị các tình huống để họ có thể đáp ứng phù hợp với mọi bất lợi. Qua đó đánh giá sự sẵn sàng của người chăm sóc, khai thác bất kỳ sự lo lắng hay sợ hãi mà người chăm sóc có thể có về sự bộc lộ. Người tư vấn cũng cần chuẩn bị cho người chăm sóc về sự thông báo, bao gồm cách và điều cần thảo luận với trẻ và cách nâng đỡ cảm xúc của trẻ sau thông báo. Người tư vấn và người chăm sóc cùng xác định nhu cầu và sự sẵn sàng của trẻ bằng cách ôn lại khả năng hiểu biết bệnh và ứng phó với "stress" của trẻ, cũng như khả năng duy trì sự bảo mật nếu cần thiết. b) Chuẩn bị cho trẻ: Ở bước này, người tư vấn xây dựng mối quan hệ với trẻ và củng cố kỹ năng giao tiếp và xử lý "stress" của trẻ. Người tư vấn nên trao đổi với trẻ một cách thân thiện và chấp nhận các ý kiến, không phê phán đúng hay sai làm cho trẻ cảm thấy thư giãn và không hạch hỏi chúng. Buổi tư vấn có thể bắt đầu với một hoạt động mà trẻ yêu thích, theo yêu cầu của trẻ. “Bác rất vui có cơ hội nói chuyện với con hôm nay.” 37
“Hiện nay con được bao nhiêu tuổi?” “Con có thể nói cho bác biết con thích chương trình tivi nào?” “Con thích làm những điều gì nhất?” Người tư vấn có thể đánh giá sự sẵn sàng của trẻ và cổ vũ trẻ ứng phó với “stress” bằng cách đưa ra những kinh nghiệm với gia đình, nhà trường, hoặc sức khỏe thể chất nói chung, động viên trẻ nói ra những suy tư và giúp trẻ cảm thấy thoải mái hơn khi nói về những vấn đề khó khăn. “Con có thể nói về việc học ở trường không? Con làm thế nào để xử lý những vấn đề ở đó?” “Con có nói là các bạn đôi khi bắt nạt con. Rồi con làm gì trong tình huống đó? Con có thành công không?” “Khi con cảm thấy lo lắng về điều gì, con thường hỏi ai?” “Khi con thắc mắc về sức khỏe của con, con có cảm thấy thoải mái khi hỏi người chăm sóc con?” “Vì con đang lớn lên, những điều quan trọng nào con thảo luận với người chăm sóc của con? Ví dụ, con đã nói bao nhiêu lần về việc trở thành thanh thiếu niên hoặc hẹn hò với các bạn khác?” Đặt câu hỏi rõ ràng, đơn giản, trực tiếp, và có liên quan đến trẻ. Quan sát cách biểu lộ và ngôn ngữ cơ thể khi đề cập đến những chủ đề mà trẻ cảm thấy khó, hoặc khi trẻ thấy chủ đề khó nói. Để giúp trẻ dễ nói về cảm giác của mình, người tư vấn có thể dùng thang, hình ảnh, hoặc câu hỏi trực tiếp, như được mô tả dưới đây. 38
Chú thích: - Từ 1-5 điểm: cảm thấy rất xấu - Từ 6-8 điểm: Cảm thấy ổn/tạm được - Từ 8-10 điểm: Cảm thấy rất tốt Bước 3: Bộc lộ cho trẻ về tình trạng HIV trong một buổi tư vấn Sau khi người chăm sóc và trẻ được xác định là đã sẵn sàng và được chuẩn bị cho sự bộc lộ, người chăm sóc có thể quyết định tự thông báo tình trạng HIV cho trẻ tại nhà hoặc tại bệnh viện với sự hỗ trợ từ người tư vấn hoặc để người tư vấn thông báo cho trẻ. Mục tiêu của buổi tư vấn có ba điểm: thông báo tình trạng HIV cho trẻ (nếu chưa được thực hiện); cung cấp thông tin đúng về HIV và thực hành tự chăm sóc; đánh giá và hỗ trợ phản ứng cảm xúc của trẻ. Dưới đây là những gợi ý hướng dẫn tư vấn bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ: a) Người thông báo tình trạng nhiễm HIV của trẻ: - Nên chọn trong số những người mà trẻ yêu thương tin tưởng nhất hay 39
người có mối liên hệ gần gũi thân thiện nhất với trẻ để thông báo tình trạng nhiễm HIV cho trẻ với sự hỗ trợ của nhân viên tư vấn. Người này đã được nhân viên tư vấn tập luyện và thực hành sắm vai trước khi nói chuyện về tình trạng nhiễm HIV với trẻ. - Hoặc người tư vấn với sự hỗ trợ và cho phép của người chăm sóc. b) Đối với các nhóm tuổi: * Dưới 6 tuổi: Trẻ thường phụ thuộc nhiều vào người chăm sóc. Hiểu biết của trẻ gắn liền với những gì đang diễn ra xung quanh trẻ. Nói chuyện là cách thức chính để truyền đạt thông tin thông qua kể những câu chuyện cổ tích để dạy cho trẻ cần phải sống khỏe mạnh để chống lại kẻ thù vô hình. Đối với lứa tuổi này, điều quan trọng là chăm sóc tốt cho sức khỏe của trẻ, vì vậy có thể cân nhắc và chờ cho trẻ lớn hơn rồi mới cho trẻ biết về tình trạng nhiễm HIV của mình. Lời khuyên: - Cho trẻ biết một số thông tin khi trẻ đặt câu hỏi (“Tại sao bác sĩ lại lấy máu của con?”) hoặc khi trẻ có phản ứng (ví dụ: không chịu uống thuốc). - Giải thích cho trẻ thỏa đáng bằng câu trả lời đơn giản mà không nên nói thêm những thông tin chưa cần thiết. - Chơi cùng trẻ (ví dụ: chơi trò làm bác sĩ) để trẻ nói ra những khúc mắc hoặc để trẻ thể hiện cảm xúc một cách gián tiếp. Cần phải nói gì? Ví dụ: “Con cần phải gặp bác sĩ để bác sĩ kiểm tra máu của con.” “Bác sĩ cần lấy máu của con để giúp con tìm hiểu về sức khỏe của mình hơn.” “Con cần uống thuốc vì có một con vi trùng trong máu làm cho con bị ốm.” “Có một con vi trùng rất nhỏ chui vào người con và làm cho con bị ốm, giống như khi con bị cảm lạnh vậy.” “Con (với Mẹ) uống thuốc này để chúng ta cùng khỏe mạnh.” * Từ 6-10 tuổi: Độ tuổi này có thể là độ tuổi phù hợp để bắt đầu cho trẻ biết về tình trạng nhiễm HIV của mình. Hiểu biết của trẻ gắn liền với cuộc sống hàng ngày, trẻ học được những khái niệm cơ bản (nguyên nhân và kết quả, điều đúng và điều sai, sự 40
công bằng) và dần dần so sánh mình với bạn, tin cậy vào những người thân quen. Trẻ ở độ tuổi đi học thường đặt những câu hỏi liên quan đến sức khỏe, thuốc và việc khám bệnh. Trẻ cũng có thể muốn nói chuyện về những lo lắng khác với bố mẹ. Trẻ ở độ tuổi này nên được giải thích cụ thể và đầy đủ thông tin về bệnh của mình. Lời khuyên: - Cho trẻ thông tin chi tiết với những ví dụ cụ thể. - Nếu trẻ hỏi thêm thông tin (Ví dụ: “Con vi trùng đó tên là gì?”, “Làm sao con vi trùng đó vào được người con?”) thì trả lời ngắn gọn và rõ ràng. Ngừng nếu thấy trẻ đã thỏa mãn với câu trả lời. Sau này có thể tiếp tục trả lời những câu hỏi khác khi trẻ có nhu cầu, đã hiểu biết và trưởng thành hơn. - Giúp trẻ xử lý những tình huống liên quan đến kì thị, phân biệt đối xử mà trẻ có thể gặp phải. - Nói cho trẻ biết rằng trẻ có thể hỏi thêm nhiều câu hỏi nữa và có thể chia sẻ những thắc mắc của mình. Cần phải nói gì? Ví dụ: “Vi trùng là những sinh vật (con) rất nhỏ có thể gây bệnh. Vi trùng có thể vào được cơ thể bằng nhiều cách (ví dụ như khi con bị đứt tay). Vi trùng sống trong máu.” “Cơ thể có những tế bào chống lại vi trùng trong máu (chúng có tên là tế bào CD4). Có nhiều loại vi trùng khác nhau. Những con nhỏ nhất được gọi là vi rút.” “Trong máu con có một con vi rút (có tên là HIV). Nó tấn công và phá hủy những tế bào chống lại vi rút (tên là tế bào CD4). Vi rút này làm cho những con vi trùng khác dễ dàng tấn công con và làm cho con bị ốm.” “HIV là từ viết tắt của vi trùng gây suy giảm miễn dịch ở người. Có nghĩa là con vi trùng này gây ảnh hưởng đến hệ miễn dịch đang giúp con bảo vệ cơ thể. Và con sẽ rất dễ mắc bệnh.” “HIV là tên của loại vi rút ở trong máu của con. Còn AIDS là tên bệnh do chúng ta không điều trị được HIV.” “Con phải uống thuốc để ngăn cho HIV không phát triển trong cơ thể, nhờ thế mà các tế bào chống vi trùng có thể làm việc trở lại và con sẽ không dễ bị 41
bệnh nữa.” “Khi con sinh ra con đã nhiễm HIV vì nó đi từ máu của mẹ sang máu của con khi con còn ở trong bụng mẹ.” “Không có gì phải xấu hổ khi nhiễm HIV cả, nhưng mà không phải ai cũng hiểu hết về HIV. Việc con có HIV là việc riêng của con. Con không phải nói cho ai biết nếu con không muốn nói.” * Từ 10-18 tuổi: Trẻ bắt đầu suy nghĩ vượt ra ngoài những gì người lớn có thể thấy hay quan sát được. Trẻ bắt đầu hình thành nhân cách, có những cảm xúc mạnh mẽ và có thể khá bốc đồng, trẻ cũng bắt đầu có những ý kiến và quan điểm khác nhau. Bạn bè và người cùng trang lứa có ý nghĩa khá quan trọng đối với trẻ. Trẻ thường đặt nhiều câu hỏi về tương lai, muốn biết thêm về tình trạng nhiễm HIV của mình và trẻ cần phải được cho biết tình hình nhiễm bệnh để được tham dự vào các quyết định điều trị và bảo vệ những người trẻ có tiếp xúc liên quan đến máu hoặc trẻ có quan hệ tình dục. Lời khuyên: - Nên cung cấp những thông tin chính xác và cụ thể khi trẻ có câu hỏi hoặc muốn hiểu rõ hơn về tình trạng bệnh hay những thông tin đã biết trước đây. - Trò chuyện với trẻ về cách sống có ý nghĩa khi nhiễm HIV, đặc biệt là việc tránh làm lây truyền HIV sang bạn bè, người thân, - Trao đổi về sự bảo mật thông tin về tình trạng bệnh và các thông tin trẻ chia sẻ sẽ giúp trẻ cảm thấy an tâm và tin tưởng hơn. - Trẻ có thể có xu hướng hoặc muốn sống độc lập, có thể có những phản ứng xấu hơn (ví dụ: tuân thủ kém đi). - Nên thảo luận với trẻ về khả năng cho người khác biết trẻ nhiễm bệnh, tuy nhiên chính trẻ là người nên đưa ra quyết định trong vấn đề này sau khi được tư vấn về lợi ích và các vấn đề có thể gặp phải. - Cho trẻ biết rằng trẻ sẽ luôn được sẵn sàng ủng hộ, tuy nhiên người lớn cũng cần phải tránh tỏ ra can thiệp quá sâu vào cuộc sống của trẻ. Cần phải nói gì? Ví dụ: “Con có HIV. Nó là vi rút. Vi rút là thứ xâm nhập vào máu con và làm cho con bị ốm. Tuy nhiên có vi rút không có nghĩa là bị ốm ngay hay lúc nào cũng bị 42
ốm. Con có thể trị được loại vi rút này để nó không gây bệnh nếu con uống thuốc đều đặn.” “Khi con đã biết con có HIV, con có trách nhiệm rất đặc biệt là không để nó lây truyền sang người khác. Con có thể tránh lây truyền HIV từ con sang người khác bằng cách không làm máu của mình dính vào người khác (băng lại các vết thương trên người con, nếu có) hoặc dùng bao cao su khi con quan hệ tình dục. Làm như vậy cũng có nghĩa là con đã giúp con một lần nữa chống lại loại vi rút này.” “Nhiễm HIV không có nghĩa là con không thể có mối quan hệ nào. Nhưng nó có nghĩa là con cần phải lập kế hoạch cẩn thận về tương lai của con với những người khác để con có thể bảo vệ an toàn cho con và cho mọi người.” Bước 4. Theo dõi và lượng giá trẻ và người chăm sóc sau thông báo HIV Sau khi bộc lộ tình trạng HIV cho trẻ, cần tiến hành việc theo dõi, đánh giá thường xuyên nhằm phát hiện những thay đổi ở trẻ và người chăm sóc sau bộc lộ để xem sự hiểu biết của trẻ về tình trạng sức khỏe và các thực hành tự chăm sóc, và để xác định cách tiếp cận để cung cấp sự hỗ trợ cho trẻ và người chăm sóc nếu có phản ứng tiêu cực hoặc chưa đạt hiệu quả. Dưới đây là những lĩnh vực cần theo dõi và đánh giá: - Đánh giá sự hiểu biết của trẻ về bệnh: “Con nói cho bác biết những điều chúng ta đã thảo luận lần trước.” “Con nói cho bác biết những điều con đã hiểu về lý do con phải gặp bác sĩ và uống thuốc đều đặn.” “Con nghĩ thế nào về sức khỏe của con hôm nay?” “Có điều gì làm con lo lắng không?” - Đánh giá về sự hiểu biết HIV/AIDS của trẻ bằng cách thảo luận những cách HIV lây truyền, những phương pháp phòng bệnh và thực hành chăm sóc sức khỏe. “HIV có giống hoặc khác AIDS? Như thế nào ?” “HIV được lây truyền như thế nào?” “Làm thế nào chúng ta có thể phòng ngừa sự lây truyền của HIV?” “Con làm gì để giữ sức khỏe tốt, để tự mình chống lại HIV?” - Đánh giá cách trẻ thông báo thông tin sức khỏe của trẻ cho người khác, và cách trẻ giữ bí mật: 43
“Sau khi chúng ta đã nói về chẩn đoán bệnh của con, con có nói với ai không?” “Con sẽ nói gì nếu có người hỏi con về bệnh của con hoặc tại sao con thường nghỉ học/uống thuốc/thường gặp bác sĩ?” “Nếu có một người bạn rất thân, con có nói với bạn đó không?” - Đánh giá những thay đổi hành vi và thích ứng có liên quan đến sức khỏe thể chất, cảm xúc và xã hội, bao gồm mọi thay đổi khi dùng thuốc ARV. “Sau khi biết chẩn đoán bệnh của con, con có thay đổi gì trong thực hành chăm sóc sức khỏe so với trước thông báo?” “Con cảm thấy thế nào về bản thân, các thành viên trong gia đình, và bạn bè của con?” “Con cảm thấy thế nào khi được biết bệnh của mình và cách con tự chăm sóc? Bệnh của con có ảnh hưởng trên thực hành chăm sóc sức khỏe của con không? Các cảm giác của con đã thay đổi như thế nào từ lúc con biết chẩn đoán của con?” 5. Tiến trình đánh giá người chăm sóc sau thông báo Người chăm sóc cũng cần được đánh giá sau khi bộc lộ. Dữ liệu được thu thập từ cuộc phỏng vấn đánh giá sẽ giúp đảm bảo điều trị và chăm sóc đúng đắn, phù hợp và liên tục. Vì người chăm sóc sống với trẻ, nên họ có thể cung cấp thông tin về những thay đổi của trẻ xảy ra kể từ lúc thông báo bộc lộ. Cuộc phỏng vấn nên bao gồm việc đánh giá trẻ từ góc nhìn của người chăm sóc và đánh giá những thay đổi trong chính người chăm sóc. - Đánh giá trẻ từ góc nhìn của người chăm sóc nên bao gồm chăm sóc sức khỏe, thuốc kháng HIV (ARV), sự thoải mái cảm xúc và xã hội, và bất kỳ quan ngại hoặc lo lắng nào. “Anh/chị có thấy sự thay đổi nào ở con từ khi chúng ta đã nói chuyện lần trước, về sự tự chăm sóc, cảm xúc, cảm giác/quan hệ với các thành viên trong gia đình và bạn bè không?” - Đánh giá người chăm sóc nên bao gồm cả những lo lắng và sợ hãi của người chăm sóc về trẻ; mối quan hệ giữa trẻ, người chăm sóc và những thành viên khác trong gia đình; sự triển khai kế hoạch tương lai cho trẻ. “Anh/chị cảm thấy thế nào từ lần trước chúng ta đã nói chuyện với con? Còn điều gì làm anh/chị lo lắng không?” 44
“Có sự thay đổi nào trong gia đình đã xảy ra từ lần chúng ta đã thông báo chẩn đoán cho con không?” “Bây giờ con đã biết chẩn đoán của con, con có thể tự chăm sóc tốt hơn. Tuy nhiên, con vẫn cần sự chăm sóc và động viên từ anh/chị. Điều này rất quan trọng. Khi con lớn lên, đặc biệt khi con đến tuổi vị thành niên, con sẽ có những thay đổi cả thể chất lẫn cảm xúc. Anh/chị có thể cho tôi biết những thay đổi nào anh/chị kỳ vọng ở con khi con lớn lên?” Sau một thời gian kể từ khi được biết về tình trạng nhiễm HIV của mình, trẻ có thể dần dần chấp nhận tình trạng bệnh khá hơn. Người tư vấn nên động viên trẻ, cung cấp thêm thông tin, trả lời câu hỏi từ trẻ hoặc người chăm sóc. Người tư vấn động viên trẻ và người chăm sóc, lên kế hoạch cho tương lai của trẻ. Kế hoạch này nên bao gồm việc học tập, việc làm, thực hành chăm sóc sức khỏe, quản lý bệnh tại cơ sở y tế của người lớn, đối xử với bạn khác giới và trách nhiệm về bản thân. Nếu họ cần thêm thông tin, thì nên hẹn thảo luận cá nhân hoặc cho họ tham gia buổi họp nhóm (nếu họ đồng ý) với các người chăm sóc hoặc trẻ khác cũng cần những thông tin như vậy. 6. Những vấn đề bất lợi có thể xảy ra Trẻ có thể không chấp nhận tình trạng nhiễm HIV của mình, sẽ cố tình sống trong những tình trạng rất căng thẳng về tâm lý, luôn luôn oán giận cha/mẹ là những người đã lây nhiễm HIV cho mình và từ đó tự cô lập bản thân mình với những người xung quanh. Trong trường hợp này trẻ rất cần có người hỗ trợ, đặc biệt là về tâm lý. Trên thực tế, sau tư vấn bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ, có trẻ chấp nhận và xin sự hỗ trợ hướng dẫn cách sống lành mạnh và ước mong sẽ có cuộc sống bình thường. Có trẻ sau khi nghe xong thì thổ lộ là mong muốn được sống như người không nhiễm HIV. Có trẻ thì khóc òa lên và không chấp nhận tình trạng có HIV trong người. 7. Kết luận và một số gợi ý Hiện nay trên thế giới vẫn chưa có một hướng dẫn chuyên biệt nào về bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ, nhưng có một số gợi ý như sau: - Mặc dù trong những trường hợp trẻ không biết hay không chấp nhận tình trạng nhiễm HIV của mình, nhưng trẻ vẫn cần phải được cung cấp những hiểu biết 45
về tình trạng sức khỏe hiện nay của mình, để kịp thời thông báo với người chăm sóc khi có vấn đề về sức khỏe và hợp tác trong việc thực hiện tốt tuân thủ điều trị. - Những trẻ nhiễm HIV ở tuổi dậy thì cần được trang bị những kiến thức và kỹ năng phòng lây truyền HIV cho người khác qua quan hệ tình dục không an toàn, sử dụng ma túy và các chất gây nghiện. II. TƯ VẤN CHĂM SÓC CHO TRẺ EM NHIỄM HIV 1. Chăm sóc thể chất và vệ sinh cá nhân Nguyên tắc chung: thực hiện chăm sóc giống như tất cả trẻ em khác. Tuy nhiên đối với trẻ em nhiễm HIV, ngoài việc có một chế độ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng thì việc vệ sinh hàng ngày là hết sức quan trọng, không chỉ giúp trẻ phát triển bình thường về thể chất, tinh thần mà còn giúp trẻ tránh mắc thêm các bệnh tật khác như nhiễm trùng, bệnh ngoài da, có đủ sức khoẻ chống lại bệnh tật và làm chậm quá trình chuyển sang AIDS. 1.1. Vệ sinh răng miệng Đối với trẻ dưới 3 tuổi, nên dùng vải mềm, sạch nhúng nước sạch, lau răng, lợi và miệng sau khi ăn. Nếu trẻ bị tưa miệng có thể dùng mật ong, nước vò của lá rau ngót (theo kinh nghiệm dân gian); hoặc dùng viên Nystatin 0,5g hòa tan trong 0,5ml nước sạch, sau đó dùng vải mềm chấm vào dung dịch này rồi lau sạch các mảng tưa trắng trong miệng mỗi ngày 2 lần. Nếu tái phát hoặc không khỏi trong 1-2 tuần thì cần đưa trẻ đến bệnh viện khám bệnh. Lưu ý: Nên dùng găng tay khi vệ sinh răng miệng cho trẻ để tránh nguy cơ dính máu của trẻ. Đối với trẻ trên 3 tuổi: đánh răng buổi sáng, sau khi ăn và trước khi đi ngủ. Bàn chải răng, khăn mặt cần dùng riêng, để ở nơi sạch, thoáng mát, có ánh nắng mặt trời. 1.2. Vệ sinh hàng ngày Tắm rửa cho trẻ hàng ngày bằng nước sạch và xà phòng (hoặc sữa tắm). Sau khi tắm xong lau khô da bằng khăn sạch, xoa phấn rôm vào các kẽ, nếp da để tránh hăm loét. Khi tắm cần cố gắng phát hiện các bệnh ngoài da ở trẻ để khám và điều trị kịp thời. Quần áo mặc cần sạch sẽ, thoáng mát về mùa hè và ấm về mùa đông. Sau khi đi đại tiện, tiểu tiện cần rửa tay sạch sẽ bằng xà phòng. 46
Nhà ở cần sạch sẽ, thoáng mát, không có khói thuốc lá, khói than, không nuôi vật nuôi trong nhà. 2. Tư vấn chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ em nhiễm HIV 2.1. Nội dung tư vấn về nuôi dưỡng trẻ nhiễm HIV Lợi ích của sữa mẹ; nguy cơ lây truyền HIV qua bú sữa mẹ và các biện pháp giảm nguy cơ (đối với trẻ phơi nhiễm/chưa, không biết tình trạng nhiễm HIV). Sữa thay thế sữa mẹ và các nguy cơ của nuôi con bằng sữa thay thế. Tư vấn để nguời mẹ chọn cách nuôi dưỡng phù hợp. Tư vấn khuyến cáo chung về nuôi dưỡng trẻ theo tuổi. 2.2. Nguyên tắc chung Thực hiện chăm sóc giống như tất cả trẻ em khác (dựa vào khuyến cáo chung nuôi dưỡng theo tuổi của Bộ Y tế và Chương trình dinh dưỡng quốc gia). Ngoài ra, đối với trẻ em nhiễm HIV một số điểm cần lưu ý: - Cung cấp đầy đủ thông tin để người mẹ/người chăm sóc chọn cách nuôi dưỡng phù hợp với hoàn cảnh bản thân. - Nên ủng hộ quyết định cách nuôi dưỡng trẻ của người mẹ. - Người mẹ đang dùng ARV, khuyến cáo thực hiện nuôi con bằng sữa mẹ nếu không có đủ các điều kiện dùng thay thế sữa mẹ. 2.3. Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ a) Lợi ích của sữa mẹ: Có giá trị dinh dưỡng tốt nhất cho trẻ dưới 6 tháng (đủ chất, tỷ lệ các chất cân đối, dễ hấp thu; cung cấp chất miễn dịch để giảm bệnh tật tử vong; giãn khoảng cách sinh; kinh tế; tăng tình cảm mẹ con). b) Nguy cơ lây truyền HIV qua sữa mẹ: - Bú mẹ có nguy cơ tăng lây truyền HIV từ 5-20% (đặc biệt là trong trường hợp trẻ cắn đầu vú mẹ gây chảy máu hoặc vú mẹ bị viêm nhiễm hoặc niêm mạc miệng của trẻ bị xây xước). - Không bú mẹ giảm nguy cơ lây truyền HIV, nhưng không tận dụng được lợi ích dinh dưỡng của sữa mẹ, có thể bị gia đình/cộng đồng kỳ thị, nguy cơ bị cô lập. Không kết hợp bú mẹ với sữa thay thế vì tăng nguy cơ lây truyền HIV. Việc này có thể là do khi ăn như vậy dễ gây tiêu chảy, phá hoại niêm mạc ruột 47
trẻ và làm cho HIV dễ dàng xâm nhập vào cơ thể trẻ. c) Cách nuôi con bằng sữa mẹ: - Nuôi bằng sữa mẹ hoàn toàn, tuyệt đối không nuôi hỗn hợp (vừa bú sữa mẹ, vừa ăn sữa thay thế). - Tư vấn cách thực hiện bữa bú tốt: tư thế bú, cách ngậm bắt vú đúng, xử trí nứt núm vú, viêm vú. - Tư vấn cách vệ sinh vú mẹ. - Tư vấn chế độ dinh dưỡng đảm bảo đủ sữa mẹ cho trẻ. - Nên cai sữa sớm (6 tháng) để hạn chế nguy cơ truyền HIV. - Tư vấn khi chuẩn bị cho trẻ ăn sam/ăn dặm: + Các điều kiện cần có để nuôi bằng sữa thay thế sữa mẹ (xem phần dưới - 2.4); + Kế hoạch và cách chuyển tiếp sang nuôi thay thế. - Tư vấn cách cho trẻ ngưng bú: + Trong lúc còn bú mẹ, cho uống sữa bằng ly và muỗng; + Nếu trẻ có nhu cầu mút thì dùng ngón tay đã rửa sạch của mẹ cho con mút; + Để tránh cương tụ vú, vắt cho ra ít sữa để bớt căng sữa. Chườm khăn lạnh để tránh viêm đau vú. Lưu ý: Không cho con bú lại vì làm tăng cao khả năng lây truyền HIV cho con. 2.4. Tư vấn nuôi trẻ bằng sữa thay thế a) Năm điều kiện cần có để nuôi con bằng sữa thay thế sữa mẹ: - Được chấp nhận: người mẹ không gặp cản trở khi nuôi thay thế như tập quán địa phương, gia đình sự kỳ thị, phân biệt đối xử, - Có khả năng: người mẹ có đủ thời gian, kiến thức, kỹ năng và nguồn lực để cho trẻ ăn thay thế; Có sự hỗ trợ từ phía gia đình, cộng đồng và xã hội. - Đáp ứng được: người mẹ và gia đình đảm bảo đáp ứng được vấn đề kinh tế từ chính họ hoặc nhận được sự hỗ trợ, chi trả. Đảm bảo đầy đủ các điều kiện vệ sinh ăn uống như nước sạch, dụng cụ, 48
- Lâu dài: cung cấp đủ sữa thay thế cho trẻ ít nhất đến 6 tháng tuổi. - An toàn: chế biến và bảo quản sữa thay thế đúng cách, hợp vệ sinh, chất lượng. b) Tư vấn các loại sữa thay thế gồm: - Sữa công thức: Là sữa thương mại chế biến gần giống sữa mẹ, nhưng thiếu thành phần miễn dịch và vitamin. Trong 6 tháng đầu đời cần khoảng 20kg sữa và 6 tháng tiếp theo cần 16kg kết hợp với ăn bổ xung; - Sữa tươi (sữa bò, sữa dê, sữa cừu, ): Đối với trẻ trên 6 tháng cần đun sôi để dễ hấp thu, đảm bảo vệ sinh. Tuy nhiên, không dùng cho trẻ dưới 6 tháng tuổi. - Các loại sữa không được chấp nhận: sữa tươi chưa chế biến, sữa đặc, các loại sữa không rõ nguồn gốc, không đảm bảo chất lượng. c) Cách nuôi con bằng sữa thay thế: Dựa vào khuyến cáo chung nuôi dưỡng theo tuổi, bao gồm: - Chọn sữa thích hợp; - Chỉ dùng sữa thay thế, không được dùng các loại thức ăn khác; - Chuẩn bị đủ lượng sữa cần, sữa đã pha chỉ dùng trong 1 giờ (tủ lạnh bảo quản được trong 24 giờ). Không dùng lại sữa thừa; - Vệ sinh khi pha sữa thay thế nhằm đảm bảo vệ sinh ăn uống; - Số bữa và lượng sữa nuôi thay thế cho mỗi bữa như sau: Bảng 1. Tháng tuổi và lượng sữa nuôi thay thế tương ứng Tháng tuổi Lượng sữa/ngày 0-1 tháng 60 ml x 8 lần 1-2 tháng 90 ml x 7 lần 2-3 tháng 120 ml x 6 lần 3-4 tháng 120 ml x 6 lần 4-5 tháng 150 ml x 6 lần 5-6 tháng 150 ml x 6 lần - Tuyệt đối không cho trẻ vừa bú mẹ và ăn sữa ngoài. - Cách tránh áp lực: Tư vấn về tâm lý, hỗ trợ của các tổ chức xã hội. 49
- Nếu trẻ tiêu chảy hoặc có bệnh thì cần tư vấn thêm với bác sỹ chuyên khoa. 2.5. Tư vấn về ăn sam (ăn dặm) cho trẻ nhiễm HIV a) Trẻ từ 6 đến 12 tháng tuổi: - Ăn bất cứ khi nào trẻ muốn, thức ăn đủ 4 nhóm. - Chế biến bột cho trẻ trên 6 tháng: Bột (gạo), nấu với thịt (thịt nạc, tôm, trứng, cá), một thìa mỡ hoặc dầu và rau xanh. Nên làm bột đặc để đảm bảo đủ năng lượng. - Số bữa/ngày: 3 bữa chính, 1 bữa phụ và thêm 1-2 ly sữa (tổng cộng 500ml/ ngày). Nếu không có sữa, cho trẻ ăn 4-5 bữa/ngày. - Lương thức ăn mỗi bữa: ¾ bát (không quá 250ml). - Ăn thêm trái cây (nếu có điều kiện). b) Trẻ từ 12 tháng tuổi đến 2 tuổi: - Cho ăn bất cứ khi nào trẻ muốn, thức ăn đủ 4 nhóm. - Nấu cháo đặc hoặc cơm nát, nấu với thịt nạc/tôm/trứng/cá), một thìa mỡ hoặc dầu và rau xanh. - Số bữa ăn/ngày: 3 bữa chính (mỗi bữa 1 bát), 2 bữa phụ và thêm 2 ly sữa (khoảng 250ml/ly). Nếu không có sữa, cho trẻ ăn 4-5 bữa/ngày. - Ăn thêm trái cây 2 lần/ngày. c) Trẻ trên 2 tuổi: - Một ngày ăn 3 bữa cùng gia đình, ưu tiên thức ăn giàu dinh dưỡng cho trẻ. - Lương thức ăn mỗi bữa: 1 bát đến 2 bát. - Ăn xen kẽ 2 bữa phụ bằng bánh, sữa. - Ăn thêm trái cây. d) Các lưu ý trong cách nuôi dưỡng: - Chọn thức ăn: + Thức ăn nhiều sắt và kẽm: trái cây và rau củ có màu xanh (rau ngót, rau cải, rau muống, ), thịt nguồn gốc từ động vật. Trẻ tiêu chảy cần thêm kẽm; + Thức ăn nhiều can xi: ăn cá tươi ninh nhừ cả xương, các loại rau, hoa quả 50
như đu đủ, ổi, đậu tương, bắp cải, bí ngô, rau xanh; + Thức ăn nhiều vitamin A: rau củ, trái cây màu đỏ (cà rốt, bí đỏ, đu đủ, ); + Thức ăn nhiều vitamin C: các loại hoa quả nói chung; + Thức ăn nhiều vitamin B: gan, trứng, thịt nạc, sản phẩm từ sữa, rau có màu xanh lục, đậu đỗ, ; + Thức ăn có nhiều vitamin B6: thịt, cá, chuối, rau có màu xanh lục. 2.6. Tư vấn vệ sinh ăn uống a) Đối với trẻ bú mẹ: - Người mẹ cần thường xuyên vệ sinh núm vú sạch sẽ trước khi cho trẻ bú (dùng nước ấm lau sạch núm vú). Khi có nhiễm trùng tại khu vực vú thì cần đi khám và điều trị sớm. - Trường hợp người mẹ phải đi làm sớm khi trẻ còn chưa cai sữa, để duy trì nuôi con bằng sữa mẹ, người mẹ nên vắt sữa và cần thực hiện lưu trữ, bảo quản sữa mẹ để trẻ tận dụng nguồn sữa mẹ quý giá như sau: + Lưu trữ bảo quản sữa mẹ ở nhiệt độ mát, trong bình đá hay trong tủ lạnh (xem bảng dưới đây); + Trước khi vắt sữa hay hút sữa người mẹ phải rửa tay sạch, lau sạch núm vú và quầng vú; + Chỉ đựng sữa trong bình thuỷ tinh hay nhựa trong đã được khử trùng, có nắp đậy; + Trước khi cho trẻ bú, cần hâm nóng sữa. Không nên cho trẻ bú sữa khi sữa đã quá thời gian tối đa lưu trữ. Bảng 2. Nhiệt độ và thời gian tương ứng trong lưu giữ sữa mẹ trong bình Nhiệt độ bảo quản 25-27oC 20-22oC 15-16oC 4oC 0oC Thời gian tối đa có 4 giờ 10 giờ 24 giờ 120 giờ 2 tuần thể lưu trữ (5 ngày) b) Đối với trẻ sử dụng sữa thay thế: - Cho ăn bằng muỗng (thìa) và ly (cốc). Tráng nước sôi dụng cụ trước khi pha sữa. Rửa sạch dụng cụ sau khi ăn bằng nước và xà phòng. - Rửa tay và dụng cụ bằng xà phòng và nước sạch khi pha sữa và cho trẻ ăn. 51
c) Đối với trẻ ăn sam: - Dùng nguồn nước sạch: như nước máy, nước giếng được xử lý đảm bảo vệ sinh. Đun nước sôi để chế biến thức ăn của trẻ. Uống nước đun sôi để nguội. - Chuẩn bị thức ăn và bảo quản tốt, không để chuột, côn trùng, ruồi gây nhiễm khuẩn. Tránh các loại thức ăn dễ gây nôn và khó tiêu cho trẻ. - Chế biến: Thức ăn cần đun sôi. Dùng đồ chứa sạch; ăn ngay sau khi chế biến. Cất giữ đồ ăn an toàn, tốt nhất là ăn hết mỗi bữa. - Rửa tay và dụng cụ bằng xà phòng và nước sạch, khi chuẩn bị đồ ăn và khi cho ăn. 3. Tư vấn xử trí một số bệnh thường gặp ở trẻ em nhiễm HIV 3.1. Chú ý phát hiện các triệu chứng bất thường * Triệu chứng: - Sốt: khi thân nhiệt của trẻ trên 37,5oC (sốt cao khi thân nhiệt trên 38,5oC). - Ho: Chú ý xem có bị tím tái khi ho, có đờm hay không? - Khó thở, tím tái, vã mồ hôi, phập phồng cánh mũi. - Thở nhanh (tốt nhất là đếm nhịp thở), tính theo tuổi: + Trẻ từ dưới 2 tháng: nhịp thở nhanh khi 60 nhịp/phút; + Trẻ từ 2 tháng đến dưới 12 tháng: nhịp thở nhanh khi 50 nhịp/phút; + Trẻ từ 12 tháng đến dưới 5 tuổi: nhịp thở nhanh khi 40 nhịp/phút. - Rút lõm lồng ngực: trẻ thở khó nhọc, bụng và hõm ức lõm khi thở. - Có tiếng thở rít thường xuyên khi nằm yên. - Tiêu chảy kéo dài, mất nước Lưu ý: Các dấu hiệu cảnh báo của mất nước ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ + Hơn 6 giờ đồng hồ, trẻ không làm ướt một chiếc tã; + Nước tiểu của bé có màu sậm hơn bình thường; + Miệng và môi của trẻ bị khô; + Trẻ khóc mà không ra nước mắt; + Trông bé mệt mỏi, lờ đờ. + Dấu hiệu nghiêm trọng: mắt bé trũng xuống; chân, tay của bé có vẻ lạnh; 52
bé ngủ liên tục hoặc quấy khóc. * Đưa trẻ đến cơ sở y tế khám và điều trị, nếu - Sốt cao liên tục không hạ được nhiệt độ. - Ho trên 30 ngày. - Thở có tiếng rít. - Thở nhanh. - Rút lõm lồng ngực. - Dấu hiệu mất nước nặng (nêu trên) 3.2. Sốt vi rút * Triệu chứng: - Sốt cao nhưng có đáp ứng khi dùng thuốc hạ sốt. - Có thể kèm theo họng đỏ, chảy nước mũi, * Xử trí và chăm sóc tại nhà: - Dùng thuốc hạ sốt Paracetamon - Chườm ấm, nới rộng quần áo, * Đưa trẻ đến cơ sở y tế khám và điều trị: nếu sốt cao liên tục, co giật, phát ban, 3.3. Viêm họng cấp * Triệu chứng: - Sốt cao. - Họng đỏ, Amidan to, chảy nước mũi, - Ho khan hoặc có đờm. - Có thể khóc khàn, nói khàn. * Xử trí và chăm sóc tại nhà: - Có thể dùng kháng sinh nếu họng viêm có mủ: Bisepton, Cefuroxim, Amoxilin. - Dùng thuốc hạ sốt Paracetamon - Chườm ấm, nới rộng quần áo, 53
- Vệ sinh mũi họng bằng nhỏ NaCl 0,9%. * Đưa trẻ đến cơ sở y tế khám và điều trị: nếu ho nhiều, khó thở, sốt cao liên tục, co giật, phát ban, 3.4. Viêm phổi * Triệu chứng: - Sốt cao. - Ho khan hoặc có đờm. - Khó thở, thở nhanh, thở rít. - Rút lõm lồng ngực. * Xử trí và chăm sóc tại nhà: - Dùng kháng sinh đường uống như penicilin, amoxicilin, erythromycin (tốt nhất nên dùng kháng sinh đường uống dạng siro). - Dùng thuốc hạ sốt paracetamon - Chườm ấm, nới rộng quần áo. - Làm thông thoáng đường thở bằng cách hút đờm dãi. * Đưa trẻ đến cơ sở y tế khám và điều trị: nếu ho nhiều, khó thở, tím tái sốt cao liên tục, co giật, lơ mơ, mệt mỏi. 3.5. Tiêu chảy cấp * Triệu chứng: - Đi ngoài phân lỏng từ ≥ 3 lần/ngày và kéo dài trên 14 ngày. - Có thể có sốt, ho kèm theo. * Cách xử trí và chăm sóc tại nhà: - Cho trẻ uống nước bù lại lượng nước mất do tiêu chảy. - Lượng dung dịch cần uống: + Trẻ dưới 2 tuổi uống 50-100 ml sau mỗi lần đi ngoài; + Trẻ trên 2 tuổi uống 100-200 ml sau mỗi lần đi ngoài; + Trẻ dưới 16 tuổi: 1-3 lít/ngày. - Loại dung dịch uống: Oresol, nước canh, nước cháo, nước đun sôi để nguội. 54
- Cách cho trẻ uống ORS: + Cho trẻ uống thường xuyên từng thìa; + Nếu nôn chờ 10 phút cho uống tiếp nhưng chậm hơn; + Tiếp tục cho sữa nếu trẻ muốn. - Chăm sóc ăn uống: + Chọn Thức ăn mềm, lỏng, nhiều chất dinh dưỡng như thịt nạc, chia nhiều bữa, không ăn kiêng quá mức. * Đưa trẻ đến cơ sở y tế khám và điều trị nếu: - Li bì, sốt cao liên tục, co giật, phát ban, - Nôn nhiều, không ăn uống được, mất nước nặng. - Trẻ đi ngoài nhiều lần, uống ORS trẻ vẫn khát. - Phân có máu. * Phòng bệnh: - Vệ sinh ăn uống. - Vệ sinh cá nhân. Lưu ý: nếu tiêu chảy có liên quan với HIV thì sẽ thuyên giảm khi được điều trị bằng thuốc kháng HIV (ARV). 3.6. Sốt kéo dài * Triệu chứng: khi nhiệt độ đo được ở nách trên 37,5oC và thời gian sốt liên tục trên 14 ngày. * Cách xử trí và chăm sóc tại nhà: - Cởi bớt quần áo, để trẻ ở nơi thoáng khí. - Lau mát người bằng khăn ướt các vùng trán, nách, bẹn của trẻ. - Cho trẻ uống nhiều nước, ăn nhiều hoa quả. - Dùng thuốc hạ sốt Paracetamol 15mg/kg trọng lượng/lần, có thể dùng 3-4 lần/ngày bằng đường uống hay đặt hậu môn. * Đưa trẻ đến cơ sở y tế khám và điều trị: nếu sốt liên tục trên 7 ngày. 3.7. Viêm da do vi khuẩn 55
* Biểu hiện: mụn nhọt trên da, viêm loét da. * Xử trí và chăm sóc tại nhà: - Dùng kháng sinh đường uống Cloxaxilin. - Hạ sốt nếu có. - Tắm rửa bằng các chất có tính sát trùng nhẹ: nước lá chè xanh, * Đưa trẻ đến cơ sở y tế khám và điều trị: nếu - Sốt cao liên tục. - Mụn mủ nhiều nơi, dùng kháng sinh không đỡ. * Phòng bệnh: - Giữ vệ sinh cá nhân: tắm rửa sạch sẽ, thường xuyên. - Vệ sinh môi trường nơi trẻ ở: đảm bảo phòng thoáng mát, nhà sạch sẽ. - Tiêm phòng đầy đủ. 3.8. Nhiễm nấm * Nấm miệng: Là những mảng trắng, nổi trên bề mặt lưỡi, lau mất đi nhưng lại xuất hiện ngay. * Nấm thực quản: - Biểu hiện khó nuốt, nuốt đau, giọng khàn; - Thường có nấm miệng đi kèm. * Nấm da: - Tổn thương dát đỏ lan toả có đóng vẩy có mụn mủ; - Hay gặp ở nách, bẹn, móng chân, móng tay. * Nấm Penicilin marneffei: - Sẩn nổi trên mặt da, hoại tử ở trung tâm có viêm loét; - Ở toàn thân, chủ yếu ở vùng đầu mặt. * Xử trí và chăm sóc tại nhà: - Dùng thuốc đánh nấm miệng. - Uống Fluconasol 7-10 mg/kg/ngày. - Vệ sinh cơ thể, vệ sinh ăn uống. 56
* Đưa trẻ đến cơ sở y tế khám và điều trị: - Đưa trẻ đến phòng khám ngoại trú HIV/AIDS hoặc phòng khám da liễu càng sớm càng tốt. - Tiếp tục đưa ra đến cơ sở y tế khám và điều trị nếu: + Sau 1 tuần điều trị không đỡ; + Xuất hiện sốt cao liên tục. 3.9. Phát ban sẩn ngứa * Biểu hiện: - Sẩn và cục tăng sắc tố, dầy sừng. - Thường cân xứng hai bên ở tay, chân, lưng, mông. * Xử trí và chăm sóc tại nhà: - Dùng thuốc kháng Histamin bôi, uống: Phenargan, Clarytin, - Vệ sinh cơ thể sạch sẽ. * Đưa trẻ đến cơ sở y tế khám và điều trị: đưa trẻ đến phòng khám ngoại trú HIV/AIDS hoặc phòng khám da liễu càng sớm càng tốt. 3.10. Phản ứng dị ứng thuốc trên da * Biểu hiện: - Thể nhẹ: Thường xuất hiện trong 2 tuần đầu điều trị, dạng hồng ban dát sẩn, hoặc ban giống ban sởi, có sốt. - Thể nặng: ban có phỏng nước, kèm theo viêm loét các hốc tự nhiên. * Xử trí và chăm sóc tại nhà: - Dùng thuốc kháng Histamin bôi, uống: Phenargan, Clarytin - Vệ sinh cơ thể sạch sẽ * Đưa trẻ đến cơ sở y tế khám và điều trị: đưa trẻ đến phòng khám ngoại trú HIV/AIDS hoặc phòng khám da liễu càng sớm càng tốt. 4. Tư vấn chăm sóc tinh thần cho trẻ Chăm sóc tinh thần là tạo cho trẻ tâm lý thoải mái, tin tưởng vào tương lai cuộc sống, tin tưởng vào quá trình điều trị, từ đó bản thân trẻ ý thức được về bệnh 57
tật và tạo thói quen tốt cho cuộc sống. Mặt khác, phải tạo cho trẻ môi trường tốt, không còn sự kỳ thị, tôn trọng trẻ, tạo điều kiện cho trẻ có được các cơ hội như những trẻ khác. Nếu không được chăm sóc đầy đủ thì trẻ dễ có nhận thức sai lầm về bệnh, dẫn đến bi quan, tự ti, không hòa nhập được với cộng đồng, có hành động sai lầm đáng tiếc. Để trẻ có được tinh thần tốt thì cần sự giúp đỡ của nhiều người, đặc biệt là người chăm sóc và cán bộ y tế. - Người chăm sóc: + Gia đình, người chăm sóc cần được tư vấn đầy đủ kiến thức về diễn biến của bệnh, hiệu quả của điều trị, tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị. Người chăm sóc và gia đình cũng cần thấy được tầm quan trọng và ý nghĩa của tình thương yêu của gia đình, người thân và cộng đồng xung quanh dành cho trẻ. Bản thân người chăm sóc phải thật sự thương yêu và tôn trọng trẻ. + Đảm bảo trẻ được vui chơi, đến trường như những trẻ khác. Nếu có khó khăn hãy tìm giúp đỡ của chính quyền địa phương, các cơ sở tư vấn pháp luật/hỗ trợ tư pháp, Hội Phụ nữ, Trung tâm Y tế, Hội Chữ thập đỏ, nhà trường, các câu lạc bộ người nhiễm, + Cân nhắc việc thông báo tình trạng nhiễm HIV cho trẻ khi trẻ đã có đủ nhận thức cơ bản về bệnh cũng như hiệu quả của việc điều trị. Điều này sẽ giúp trẻ cảm nhận được sự tôn trọng của người lớn, xây dựng ý thực tự giác tuân thủ điều trị, phòng lây nhiễm trong cộng đồng (xem "Tư vấn bộc lộ tình trạng nhiễm HIV" tại mục I của chương III). - Cán bộ y tế: + Có kiến thức đầy đủ về bệnh tật, tâm lý lứa tuổi cũng như kỹ năng tư vấn, đảm bảo tư vấn hợp lý cho gia đình và người chăm sóc trẻ. Khi có khó khăn thì phải liên hệ các chuyên gia hoặc cán bộ chuyên môn tuyến trên. + Có tình thương yêu, tôn trọng trẻ, trẻ nhiễm cũng có đầy đủ các quyền bình đẳng như những trẻ khác. + Luôn quan tâm, kiên trì tìm hiểu tâm tư nguyện vọng, khúc mắc của trẻ cũng như giải thích, động viên, tìm kiếm cơ hội giúp trẻ có được cuộc sống tinh thần đầy đủ như giới thiệu đến những nơi có sự trợ giúp cả về vật chất và tinh thần. III. TƯ VẤN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG HIV (ARV) 58
1. Tuân thủ điều trị là gì? Tuân thủ điều trị là bệnh nhân thực hiện nghiêm tức yêu cầu điều trị của thầy thuốc, cụ thể là thực hiện đúng 5 yêu cầu sau: - Đúng loại thuốc; - Đúng liều lượng thuốc; - Đúng cách dùng thuốc (đường uống, đường tiêm, đặt dưới lưỡi, ); - Đúng giờ cố định; - Đúng hướng dẫn sử dụng thuốc. 2. Vì sao cần phải tuân thủ điều trị? Tuân thủ điều trị là yếu tố cơ bản để việc điều trị bằng thuốc kháng HIV thành công. Tuân thủ là yếu tố chính quyết định hiệu quả ức chế HIV của thuốc ARV. Tuân thủ kém có thể dẫn đến thất bại điều trị. Làm cho số lượng HIV trong máu tăng lên, làm tăng nguy cơ HIV kháng với một hoặc nhiều loại thuốc, do đó hạn chế việc lựa chọn phác đồ trong tương lai khi có sự kháng thuốc xảy ra. 3. Làm thế nào để tuân thủ điều trị tốt? Trẻ và người chăm sóc cần hiểu rõ về bệnh, cách tác dụng của thuốc, tại sao lại phải có các qui định về tuân thủ điều trị, tầm quan trọng của tuân thủ điều trị. Người chăm sóc và trẻ phải hiểu và tự chịu trách nhiệm với sức khoẻ của trẻ, của bản thân và cần thiết phải phối hợp nhiều biện pháp hỗ trợ trong đó có sự giúp đỡ của những người xung quanh. * Các biện pháp giúp người chăm sóc và trẻ tuân thủ điều trị: Tăng cường học hỏi, hiểu biết về: HIV, thuốc ARV, tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và quyết tâm điều trị. Đến khám đúng hẹn, thực hiện nghiêm túc các chỉ định của bác sĩ. Tập tuân thủ điều trị ngay từ khi bắt đầu uống thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội để tạo thành một thói quen sinh hoạt hàng ngày. Tập huấn “Chuẩn bị sẵn sàng điều trị” một cách nghiêm túc. Xác định các khó khăn, các ảnh hưởng và chủ động tìm cách khắc phục, thảo 59
luận các vấn đề gặp phải với thầy thuốc. Tôn trọng ý kiến của thầy thuốc, cởi mở tiếp thu các ý kiến đóng góp. Thái độ nghiêm túc của thầy thuốc, nhân viên tư vấn, hỗ trợ khi tư vấn, kiểm tra mức độ tuân thủ và khi xử lý trường hợp tuân thủ không tốt. Khi bắt đầu uống thuốc, người chăm sóc và trẻ bệnh nên: - Tự lập kế hoạch tuân thủ điều trị và chủ động thảo luận với bác sĩ điều trị. - Tự đưa ra hoặc tư vấn cách giải quyết các khả năng bất thường có thể xảy ra. - Có các công cụ hỗ trợ: như đồng hồ hẹn giờ, hoặc dựa vào các sự việc xảy ra cố định như các chương trình ti vi, đài phát thanh, hộp nhắc thuốc và người hỗ trợ tuân thủ, - Tuân thủ thường xuyên, liên tục, tạo thành thói quen ngay từ ngày đầu. - Chủ động thăm khám đầy đủ, đúng hẹn để không hết thuốc ARV. - Duy trì cuộc sống ổn định, cởi mở, tham gia hoạt động xã hội, cộng đồng, giúp đỡ mọi người xung quanh có công ăn việc làm để có cuộc sống ổn định. Sử dụng mọi hỗ trợ của cộng đồng để tuân thủ điều trị được tối ưu: - Giao tiếp tốt với nhân viên y tế, đón nhận sự hỗ trợ tại nhà của cộng đồng. - Xây dựng mối quan hệ tốt, cởi mở, tạo lòng tin đối với người xung quanh. - Vượt qua kỳ thị và phân biệt đối xử. - Cộng tác tốt với gia đình và các tình nguyện viên cộng đồng. - Tham gia các nhóm người nhiễm tại cộng đồng. 4. Những khó khăn thường gặp trong tuân thủ điều trị và cách khắc phục 4.1. Quên thuốc Quên uống thuốc trong ngày. Quên liều thuốc ARV. Uống thuốc ARV sai giờ quy định hằng ngày. Không chú ý tới các chỉ dẫn về ăn uống, dinh dưỡng. * Cách khắc phục: - Tập huấn tuân thủ bổ sung. 60
- Có công cụ nhắc nhở uống thuốc như chuông điện thoại/đồng hồ, chương trình ti vi. - Rèn luyện thói quen uống thuốc đúng giờ để trẻ có thể nhắc nhở uống thuốc. - Có người hỗ trợ tuân thủ. - Chọn lại thời gian uống thuốc thuận lợi cho trẻ. - Có tủ thuốc riêng, để đúng nơi quy định. Tốt nhất là để gần góc học tập của trẻ. 4.2. Trẻ khó uống thuốc a. Nôn hoặc - Không thích uống thuốc. * Cách khắc phục: + Trao đổi với bác sĩ điều trị. + Tránh uống thuốc gần bữa ăn ít nhất 2 giờ, chia nhỏ bữa ăn trong ngày. + Chữa bệnh gây nôn (nếu có viêm họng, nấm miệng, ). + Dùng thuốc giảm nôn theo chỉ định của bác sĩ. b. Một số trở ngại: + Trẻ mất niềm tin của bản thân. + Tâm lý trẻ không ổn định và thay đổi theo lứa tuổi. * Cách khắc phục: - Quan tâm, nắm bắt liên tục các diễn biến tâm lý của trẻ + Thường xuyên, tư vấn tâm lý, động viên, hướng dẫn phù hợp theo lứa tuổi; + Thu hút trẻ tham gia các hoạt động của các nhóm hỗ trợ. - Giải thích cho trẻ hiểu các tình huống xấu xảy ra mà trẻ được biết như người thân, người nhiễm tử vong, 4.3. Các vấn đề khác Kinh tế gia đình khó khăn. Người chăm sóc gặp khó khăn do tuổi già hoặc hay phải đi làm vắng. 61
Không có chỗ ở ổn định, bố mẹ hay phải đi làm xa. Việc chăm sóc bị hạn chế do cha mẹ trẻ ở giai đoạn bệnh nặng, đặc biệt khi đã mất. * Cách khắc phục: Cần giúp tìm kiếm sự hỗ trợ của cộng đồng, nhóm đồng đẳng và các tổ chức xã hội. IV. TƯ VẤN DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV 1. Các đường lây nhiễm HIV 1.1. Đường máu Do có tiếp xúc trực tiếp với máu của người nhiễm HIV, qua: - Dùng chung dụng cụ tiêm, chích, đặc biệt là bơm kim tiêm với người nhiễm HIV. - Do dùng chung các dụng cụ xuyên chích qua da khác có khả năng dính máu của người nhiễm HIV như kim châm cứu, lưỡi dao cạo râu, kim xăm trổ, - Tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch tiết của người nhiễm HIV khi băng bó, chăm sóc hay tai nạn mà da của người tiếp xúc có tổn thương. - Do truyền máu nhiễm HIV: Rất hiếm gặp vì 100% các chai máu đều đã được sàng lọc HIV trước khi truyền. 1.2. Đường quan hệ tình dục không an toàn Quan hệ tình dục không an toàn là kiểu quan hệ tình dục trong đó có sự tiếp xúc trực tiếp với dịch sinh dục hoặc/và máu với người nhiễm HIV. Đường tình dục cũng đang là con đường lây nhiễm HIV phổ biến HIV tại Việt Nam ở những người trong độ tuổi hoạt động tình dục. 1.3. Đường lây truyền mẹ - con Mẹ nhiễm HIV có thể sẽ lây sang con trong các giai đoạn: - Khi mang thai: do HIV có thể từ mẹ qua nhau thai để sang thai nhi từ sau tuần thai thứ 14 và nhất là sau tuần thứ 28. - Trong khi sinh: khi thai nhi chui qua đường âm đạo của mẹ, tiếp xúc với các dịch tiết hoặc máu có chứa HIV của mẹ. - Sau sinh: trong quá trình cho con bú sữa mẹ (chi tiết đã nêu ở phần 2). 62
Không phải tất cả các trẻ sinh từ bà mẹ nhiễm HIV đều nhiễm HIV. Nếu bà mẹ không biết mình nhiễm HIV, không tham gia các biện pháp can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con thì tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con vào khoảng 30-40% (nghĩa là cứ 100 bà mẹ nhiễm HIV có thai sẽ sinh ra 30-40 trẻ bị nhiễm HIV). Do vậy, nếu phụ nữ mang thai thường xuyên chủ động khám thai, nếu làm xét nghiệm phát hiện HIV sớm, tham gia và tuân thủ Chương trình dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con thì tỷ lệ này có thể hạ xuống dưới 5%. Các hành vi tiếp xúc thông thường (không có sự tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch vết thương và dịch sinh dục) như sống chung, học chung, chơi chung, ăn chung, bắt tay, sẽ không bị lây nhiễm và cũng không làm lây truyền HIV. 2. Sự thật về trẻ em và HIV/AIDS Trên 95% trẻ em nhiễm HIV ở Việt Nam là bị lây nhiễm từ mẹ. Do đó nếu làm tốt các chương trình can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con thì sẽ không còn trẻ nhiễm HIV. Tiếp xúc thông thường (không có sự tiếp xúc trực tiếp với máu và dịch sinh dục) với trẻ nhiễm HIV thì không bị lây nhiễm HIV. Hiện nay trên thế giới chưa có bất cứ bằng chứng nào cho thấy trẻ em làm lây nhiễm HIV cho nhau qua học chung, ăn uống chung hay các tiếp xúc thông thường khác. Số trẻ nhiễm HIV được phát hiện có thể chỉ chiếm tỷ lệ rất thấp so với số trẻ bị nhiễm HIV còn đang sống trong cộng đồng nhưng chưa được phát hiện. Trẻ nhiễm HIV nếu không mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội nặng sẽ không khác biệt so với trẻ không nhiễm. Nếu phát hiện sớm, điều trị đúng và tuân thủ điều trị tốt thì trẻ nhiễm HIV sẽ có chất lượng sống bình thường: sinh hoạt, đi học, vui chơi như trẻ không bị nhiễm. Trong số trẻ nhiễm HIV từ mẹ ở Việt Nam, các cháu đã trưởng thành (hơn 18 tuổi). Ở các nước phát triển, đa số trẻ nhiễm HIV từ mẹ đã lớn, lập gia đình và sinh con bình thường. Nếu trẻ nhiễm HIV được điều trị tốt, số lượng vi rút trong máu các trẻ này rất thấp, không thể phát hiện bằng các xét nghiệm thông thường thì gần như không có nguy cơ lây cho người khác. Đa số người chưa từng tiếp xúc, chưa từng chăm sóc trẻ nhiễm HIV đều hiểu sai về trẻ nhiễm HIV như: trẻ sẽ không có chất lượng sống tốt, sẽ chết sớm, sẽ không thể trưởng thành, dễ dàng lây bệnh cho trẻ khác. Các suy nghĩ sai lầm này 63