Giáo trình Điều dưỡng cơ bản 1 – Trung Cấp

Nội dung text: Giáo trình Điều dưỡng cơ bản 1 – Trung Cấp

1. ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN 1 – TRUNG CẤP Bài 1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ ĐIỀU DƯỠNG Ở VIỆT NAM MôC TI£U Nêu được sơ lược lịch sử phát triển ngành Điều dưỡng ở Việt Nam và trên thế giới. I. TRÊN THẾ GIỚI - Điều dưỡng (Nursing) có nghĩa là chăm sóc, nuôi dưỡng. Nguồn gốc của sự chăm sóc là từ những hành động của bà mẹ đối với con kể từ khi chúng mới lọt lòng cho đến khi trưởng thành. - Từ thời xa xưa do kém hiểu biết, con người tin vào thần linh và thượng đế. Họ cho rằng “Thần linh là đấng thiêng liêng có quyền uy”, “Thượng đế ban sự sống cho muôn loài...”. Khi có bệnh, họ mời các pháp sư đến cầu kinh để chữa bệnh, khi chết, họ cho rằng đó là tại số, tại thượng đế không cho sống. Từ đó hình thành nên các miếu, đền thờ và hình thành tự phát các trung tâm chăm sóc, nuôi dưỡng người ốm tại đây. Các pháp sư lo cầu kinh chữa bệnh, các nhóm người (phụ nữ) chuyên lo việc chăm sóc bệnh nhân. Từ đó hình thành mối liên kết giữa: Y khoa - Điều dưỡng - Tôn giáo. - Năm 60, bà Phoebe (Hy Lạp) đã chủ động đến từng nhà có người ốm để chăm sóc. Sau này bà được suy tôn là nữ điều dưỡng tại gia đầu tiên trên thế giới. - Thế kỷ IV, bà Phabiola (La Mã) đã dành căn nhà sang trọng của mình để đón những người nghèo khổ đau ốm về để bà chăm sóc. - Thời kỳ chiến tranh (viễn chinh) ở Châu Âu, có nhiều bệnh viện được thành lập để chăm sóc những người hành hương bị đau ốm, từ đó nghề điều dưỡng đã tự phát hình thành và được nhiều người tôn kính. - Đến thế kỷ XVI, chế độ nhà tù ở Anh bị bãi bỏ, các tổ chức tôn giáo bị giải tán, thiếu hụt trầm trọng người chăm sóc những người ốm. Những người phụ nữ bị phạm tội thay vì đi tù họ đã được lựa chọn là những người chăm sóc người ốm. Do đó những quan niệm xấu về nghề điều dưỡng đã hình thành từ đây. - Giữa thế kỷ XVIII đầu thế kỷ XIX, bà Floren Nightingale (1820) là phụ nữ Anh. Bà sinh ra và lớn lên trong gia đình giàu có, được học hành, biết ngoại ngữ, song bà có hoài bão và ước mơ được giúp đỡ những người nghèo. Vượt qua mọi trở ngại, phản kháng 1
2. của gia đình, bà đã học và làm việc tại bệnh viện Kaiser Weth (Đức) năm 1847, Pháp năm 1853. + Trong những năm 1854 - 1855 chiến tranh crime nổ ra, bà được phái sang Thổ Nhĩ Kỳ cùng 38 phụ nữ khác tham gia chăm sóc thương bệnh binh của quân đội Hoàng gia Anh. Tại đây bà đã đưa ra lý thuyết về khoa học vệ sinh tại các cơ sở Y tế và sau 2 năm thực hiện, bà đã làm giảm tỷ lệ chết do nhiễm trùng từ 42% xuống còn 2%. Bà đã làm việc cần cù chăm chỉ, đêm đêm cầm ngọn đèn đi tua, chăm sóc thương bệnh binh. Và, bà đã để lại hình tượng đẹp trong lòng các thương binh. Sau này trở về nước vì điều kiện sức khoẻ bà không thể tiếp tục làm việc, nhưng nhân dân và người lính Anh tặng thưởng bà 50.000 bảng Anh. Song Bà Floren đã dùng toàn bộ số tiền trên để thành lập trường điều dưỡng đầu tiên trên thế giới (1860) với chương trình đào tạo 1 năm, đã tạo nền móng cho hệ thống đào tạo điều dưỡng ở Anh và nhiều nước trên thế giới,. Hình 1. Bà Florence Nightingale (1820-1910) Hội Điều dưỡng thế giới đã quyết định lấy ngày sinh của bà (12/5) làm ngày điều dưỡng thế giới. Và Ngọn đèn dầu đã trở thành biểu tượng của ngành Điều dưỡng (hình 2). Hình 2. Hình ảnh chiếc đèn cầy Hiện nay, ngành điều dưỡng trên thế giới đã lớn mạnh, được coi trọng như các ngành khoa học khác, có nhiều trình độ và chức danh khác nhau, đạt được nhiều thành tích đáng ghi nhận. 2
3. Hình 3. Tượng bà Florence Hình 4. Bảo tàng Florence Nightingale Nightingale tại bảo tàng tại thủ đô Luân Đôn Hội Điều dưỡng Thái Lan Các nước trên thế giới đã hình thành hai lĩnh vực: Lĩnh vực khám chữa bệnh do y, bác sĩ đảm nhiệm và lĩnh vực chăm sóc phục vụ do điều dưỡng viên đảm nhiệm. Mỗi lĩnh vực đều đòi hỏi cán bộ có trình độ ở bậc trung học, đại học, sau đại học. Ở các nước tiên tiến như Hoa Kỳ, Anh, Pháp, Úc.... và một số nước phát triển trong khu vực như: Thái Lan, Hàn Quốc, Malaixia....việc đào tạo điều dưỡng đã đi vào nề nếp và có hệ thống, ổn định về quy mô đào tạo, ổn định về đội ngũ cán bộ giảng dạy đảm bảo đạt chuẩn. Ở Philippin có hơn 100 trường điều dưỡng. Ở Thái Lan có 55 trường điều dưỡng, đối tượng đào tạo từ sơ cấp đến trên đại học: trợ lý điều dưỡng đào tạo 6 tháng (Nuses aide), điều dưỡng đào tạo 1 năm (pratical Nurses), điều dưỡng đào tạo 2 năm (technical Nurses), đại học (Bachelor of Nursing Science) đào tạo 4 năm, Thạc sĩ điều dưỡng khoa học (master of Nursing Science) đào tạo 2 năm và tiến sĩ điều dưỡng khoa học (PhD of Nursing Science) đào tạo 3 năm. Hội đồng quốc gia (Nursing council) cấp chứng chỉ hành nghề (Regitered Nurses). Ví dụ cụ thể tại một bệnh viện thực hành của Trường đại học Điều dưỡng Chiang Mai Thái Lan có 1673 giường bệnh thì có: 1309 có Regitered Nurses có trình độ cử nhân trở lên (gồm 2 TS, 91 ThS, 1216 cử nhân điều dưỡng), 828 điều dưỡng (paractical nurses) và 365 hộ lý (nurses aide), như vậy tổng có 2514 điều dưỡng viên trên tổng số 500 bác sĩ. Trường Sydney và trường Đại học Flinder của Nam Úc đào tạo cử nhân điều dưỡng và thạc sĩ chuyên khoa điều dưỡng về Hồi sức, sức khỏe tâm thần, Nhi.... Ở Hà Lan đào tạo 5 trình độ điều dưỡng và đào tạo trên đại học: + Trình độ 4 và 5 (Level 4, 5 - Nurse): đào tạo 4 năm. + Trình độ 3 (Level 3 - Care - worker): đào tạo 3 năm + Trình độ 2 (Level 2 - Care helper): đào tạo 2 năm + Trình độ 1 (Level - Care assistannt): đào tạo 1 năm. 3
4. Trong các bệnh viện của Hà Lan sử dụng cả 5 loại hình đối tượng đào tạo trên và các điều dưỡng viên có tình độ trên đại học. Ở Anh còn có cả hệ thống điều dưỡng viên làm cố vấn điều dưỡng (consultant) thậm chí được quyền khám bệnh và đơn thuốc . Số lượng điều dưỡng trên bác sĩ của các nước đạt tỷ lệ cao theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO) tỷ lệ này là từ 1:4 đến 1:8 (xem bảng 1) Bảng 1: So sánh tỷ lệ bác sỹ và điều dưỡng của một số nước khác Tên nước Số bác sĩ Số điều dưỡng Tỷ lệ Thái Lan 12,713 153,296 1: 12,0 Thụy Điển 21,700 228,800 1: 10,5 Canada 52,863 333,675 1: 6,3 Malaysia 7,012 32,889 1: 4,7 Hồng Kông 6,544 29,062 1: 4,4 Nhật Bản 203,797 745,291 1: 3,7 Indonesia 33,522 115,428 1: 3,5 II. Ở VIỆT NAM Vào Thời kỳ Pháp thuộc đã xây nhiều bệnh viện, trước năm 1900 ban hành chế độ học việc cho những người muốn làm việc tại các bệnh viện. Việc đào tạo là không chính quy, chỉ là cầm tay chỉ việc, họ là những người giúp việc, thạo kỹ thuật vững tay nghề, phụ giúp cho bác sĩ. - Năm 1901 người Pháp mở lớp Nam y tá đầu tiên tại bệnh viện chợ Quán nơi điều trị bệnh tâm thần và bệnh phong. - Năm 1923 mở trường đào tạo y tá tại bản xứ, chế độ chính sách không coi trọng người bản xứ, coi y tá như là người giúp việc, lương thấp. - Năm 1924 hội y tá ái hữu và nữ Hộ sinh Đông dương thành lập do ông Lâm Quang Thiêm phụ trách. - Ở miền Bắc, sau cách mạng tháng 8 năm 1945 lớp y tá đầu tiên được mở, với thời gian học 6 tháng, do GS Đỗ Xuân Hợp làm hiệu trưởng, ở quân khu Việt Bắc sau đó đến liên khu III cùng mở lớp đào tạo y tá. - Trong những năm 50, do nhu cầu của cuộc chiến tranh, cục quân y mở lớp đào tạo y tá cấp tốc 3 tháng. Trong giai đoạn này, cơ sở vật chất rất nghèo nàn, thiếu thuốc men, phương tiện thô sơ, lạc hậu. Việc điều trị cho thương bệnh binh chủ yếu dựa vào chăm sóc. - Năm 1954, Bộ Y tế đã xây dựng chương trình đào tạo y tá sơ cấp. 4
5. - Năm 1956, có trường điều dưỡng riêng với chương trình đào tạo 3 năm. - Năm 1960, một số bệnh viện và trường trung học y tế trung cấp 2 năm 6 tháng cho đối tượng tốt nghiệp lớp 7 phổ thông, tại Bệnh viện Bạch Mai và các trường trung cấp y tế khác. - Năm 1968, mở lớp đào tạo y tá 12 tháng (sơ cấp). - Năm 1970, Hội điều dưỡng miền Nam Việt Nam thành lập. - Năm 1973, mở lớp đào tạo điều dưỡng công cộng 3 năm. Sau 1975 Bộ Y tế đã thống nhất chỉ đạo công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân trong cả nước, nghề điều dưỡng cũng có tiếng nói chung cho cả 2 miền. Về công tác tổ chức, năm 1982, Bộ Y tế ban hành quyết định thành lập phòng điều dưỡng trong các bệnh viện có từ 150 giường bệnh trở lên. - Năm 1992 thành lập phòng điều dưỡng của bộ Y tế nằm trong vụ điều trị. - Tháng 4 - 2002, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký quyết định phê duyệt kế hoạch hành động quốc gia về tăng cường công tác điều dưỡng - hộ sinh giai đoạn 2002 - 2010. Về mặt kiện toàn tổ chức năm 2010: + Có: 01 Thạc sỹ Phạm Đức Mục, Phó Cục trưởng Cục Khám chữa bệnh - Bộ Y tế; 02 Phó Giám đốc bệnh viện Điều dưỡng; 01 Tiến sỹ điều dưỡng... + Đã có chương trình và đào tạo Thạc sỹ Điều dưỡng ở Việt Nam + Mỗi cơ sở y tế có một điều dưỡng trưởng là phó trưởng phòng nghiệp vụ y phụ trách công tác điều dưỡng - hộ sinh. + Bệnh viện trung ương, bệnh viện tỉnh, bệnh viện bộ ngành có phòng điều dưỡng, có một phó giám đốc bệnh viện là điều dưỡng - hộ sinh phụ trách công tác chăm sóc, mỗi khoa có một phó trưởng khoa là điều dưỡng phụ trách công tác chăm sóc. + Trung tâm y tế quận huyện, thành phố trực thuộc tỉnh có phòng điều dưỡng - hộ sinh phụ trách công tác chăm sóc. + Đảm bảo tỷ lệ 1 bác sĩ có 2,5 - 3 điều dưỡng - hộ sinh phụ trách công tác chăm sóc. Về công tác đào tạo, phát triển nhân lực: - Năm 1985, mở khóa đào tạo đại học điều dưỡng tại tại chức đầu tiên tại trường Đại học Y Hà Nội và Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. - Năm 1993, chuyển đổi mô hình đào tạo y tá trung học thành Cao đẳng điều dưỡng (tại Trường Cao đẳng Y tế Nam Định). - Năm 1994, mở lớp đào tạo Cao đẳng Điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên tại chức tại Trường Cao đẳng Y tế Nam Định, trường Đại học Y Hà Nội, Đại học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh. - Năm 1995, tại trường Đại học Y Hà Nội, Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh đã mở hệ đào tạo Cao đẳng Điều dưỡng chính quy. 5
6. - Năm 2002, đào tạo cử nhân điều dưỡng tại chức tại Trường Đại học Y Hà Nội, đại học Y Huế và đại học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh. - Ngày 26/2/2004, Trường Cao đẳng Y tế Nam Định được Thủ tướng Chính phủ ký quyết định nâng cấp lên Trường Đại học, đây là trường Đại học chuyên ngành Điều dưỡng đầu tiên ở Việt Nam. Về công tác phát triển hội nghề nghiệp: - Năm 1986, hội Điều dưỡng thành phố Hồ Chí Minh thành lập, 1989 ở Hà Nội, Quảng Ninh, cho đến năm 2003 trong cả nước đã có 56/61 tỉnh thành hội, 01 ngành hội (chiếm 87% tổng số tỉnh thành) với tổng số 45.000 hội viên. - Đại hội I vào ngày 26/10/1990 Hội Y tá điều dưỡng Việt Nam thành lập, tại Hà Nội, có 31 UVBCH và 15.000 hội viên. + Đại hội II là đại hội thành lập hội được tiến hành vào ngày 26/3/ 1993 tại Hà Nội, có 45 UVBCH và 20.000 hội viên. + Đại hội III được mở ra vào ngày 17/5/1997 tại thành phố Hồ Chí Minh, có 65 UVBCH và 23.000 hội viên. + Đại hội lần thứ IV hội điều dưỡng Việt Nam đã được long trọng tiến hành tại thủ đô Hà Nội vào ngày 11/5/2002, có 83 UVBCH và 45.000 hội viên. + Đại hội lần thứ V: 25/10/2007 tại Hà Nội, có 99 UVBCH và 50.000 hội viên. Chủ tịch Hội điều dưỡng Việt Nam qua 5 lần đại hội là Bà Vi Nguyệt Hồ + Đại hội lần thứ VI: 26/10/2012 tại Hà Nội, có 104 UVBCH và 75357 hội viên. Chủ tịch Hội điều dưỡng Việt Nam là ông Phạm Đức Mục. Hình 5. Ảnh biểu tượng Hội điều dưỡng - Sự ra đời và hoạt động thường xuyên của hội đã góp phần động viên đội ngũ y tá điều dưỡng trong cả nước thêm yêu nghề và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh. 6
7. Về quan hệ hợp tác quốc tế, trong quá trình phát triển ngành Điều dưỡng Việt Nam đã nhận được sự giúp đỡ của các tổ chức và cá nhân trên toàn thế giới: Hội điều dưỡng của Thụy Điển, Canada, Mỹ, Nhật Bản, Thái Lan . CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM Hoàn thiện các câu sau bằng cách chọn từ, cụm từ thích hợp điền vào chỗ trống. 1. Vào năm 60 bà A .đã chủ động đến từng nhà có người ốm để chăm sóc. 2. Vào thế kỷ IV bà ...A .. đã dành căn nhà sang trọng của mình làm nơi chăm sóc người ốm. 3. Nhờ có lí luận về khoa học vệ sinh trong chăm sóc bà Floren đã làm giảm tỷ lệ tử vong từ . A ...xuống còn 2%. 4. Lớp điều dưỡng trưởng đầu tiên được đào tạo vào năm ..A .. Chọn ý đúng nhất để trả lời cho các câu hỏi sau: 5. Những quan niệm xấu về nghề điều dưỡng được hình thành vào thế kỷ thứ: A. XIV B. XV C. XVI D. XVII 6. Trường điều dưỡng đầu tiên trên thế giới được thành lập ở nước Anh vào năm: A. 1858 B. 1859 C. 1860 D. 1861 7. Hội điều dưỡng Việt Nam được thành lập vào ngày 26 tháng 10 năm: A. 1990 B. 1991 C. 1992 D. 1993 7
8. Phân biệt đúng, sai các câu sau bằng cách điền dấu (V) vào cột A cho câu đúng, cột B cho câu sai. TT Nội dung A B 8 Đến năm 2003 cả nước đã có 58 tỉnh thành lập hội điều dưỡng 9 Mô hình điều dưỡng trung học được đào tạo khóa đầu tiên vào năm 1993 10 Ngày 13 tháng 5 hàng năm là ngày điều dưỡng thế giới 8
9. Bài 2 CHỨC NĂNG ĐIỀU DƯỠNG MỤC TIÊU 1. Nêu được định nghĩa, các định hướng của nghề điều dưỡng. 2. Trình bày được chức năng của người điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh. I. ĐỊNH NGHĨA ĐIỀU DƯỠNG Con người là tài sản vô giá của xã hội, của toàn nhân loại. Để tồn tại và phát triển được con người cần có những nhu cầu cơ bản: thể chất, tinh thần, xã hội. Bình thường con người tự đáp ứng được các nhu cầu đó cho bản thân mình. Khi con người không khỏe (ốm đau, bệnh tật .) không tự đáp ứng được nhu cầu cho bản thân, họ cần có sự chăm sóc y tế. Chăm sóc y tế thực chất là sự chăm sóc, nuôi dưỡng, điều trị bệnh của người thầy thuốc, người điều dưỡng và sự cung cấp đầy đủ, tiện lợi các dịch vụ y tế cho cộng đồng, trong đó nghề điều dưỡng có vai trò hết sức quan trọng. Do vị trí xã hội, trình độ và sự phát triển của ngành điều dưỡng ở các nước rất khác nhau, cho đến nay chưa có sự thống nhất về một định nghĩa chung cho ngành điều dưỡng. Dưới đây là một số định nghĩa đã được đa số các nước công nhận: - Theo quan điểm của bà Florence Nightingale đưa ra năm 1860: Điều dưỡng là một nghệ thuật sử dụng môi trường của người bệnh để hỗ trợ sự phục hồi của họ. Định nghĩa của Florence Nightingale về điều dưỡng phản ánh mối quan tâm của thời đại mà bà đang sống. bà đạt vai trò trọng tâm của người điều dưỡng là giải quyết các yếu tố môi trường xung quanh nơi người bệnh để người bệnh được phục hồi một cách tự nhiên. Bà đã xây dựng chương trình đào tạo và mở trường điều dưỡng đầu tiên trên thế giới tại bệnh viện Thomas Anh quốc và từ đó đặt nền tảng cho điều dưỡng sau này. - Theo quan điểm của Viginia Handerson năm 1960: Chức năng nghề nghiệp cơ bản của người điều dưỡng là hỗ trợ các hoạt động nâng cao hoặc phục hồi sức khỏe của người bệnh hoặc người khỏe hoặc cho cái chết được thanh thản mà mỗi cá nhân có thể thực hiện nếu như họ có đủ sức khỏe, ý chí và kiến thức. Giúp đỡ các cá thể sao cho họ đạt được sự độc lập càng sớm càng tốt . Định nghĩa của Viginia Handerson đã được Hội đồng điều dưỡng Quốc tế chấp nhận vào năm 1973 và đa số các nhà học thuyết điều dưỡng cũng có sự thống nhất. Theo handerson chức năng nghề nghiệp của người điều dưỡng là chăm sóc và hỗ trợ người bệnh thực hiện các hoạt động hàng ngày. - Theo quan điểm của Hội điều dưỡng Mỹ (năm 1965): Điều dưỡng là một nghề hỗ trợ cung cấp các dịch vụ chăm sóc đóng góp vào việc hồi phục và nâng cao sức khỏe. 9
10. Năm 1980, định nghĩa về điều dưỡng của Mỹ đã được sửa đổi để phản ánh rõ bản chất nghề nghiệp, các khía cạnh luật pháp về phạm vi thực hành của người điều dưỡng và thể hiện xu hướng của ngành điều dưỡng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe: điều dưỡng là chẩn đoán và điều trị những phản ứng của con người đối với bệnh hiện tại hoặc bệnh có tiềm năng xảy ra. Định nghĩa trên là cơ sở để đưa ra quy trình điều dưỡng mà hiện nay được áp dụng tại rất nhiều nước trên thế giới. Tuy nhiên cũng có một số ý kiến cho rằng, định nghĩa trên thiên về kỹ thuật và giảm đi thiên chức của nghề đó là chăm sóc. - Theo quan điểm của các nhà khoa học Việt Nam. Mãi tới cuối thế kỷ XIX, khi các bệnh viện đầu tiên của Việt Nam được người Pháp thành lập thì thì điều dưỡng Việt Nam mới chính thức được hình thành. Lúc đầu, những người điều dưỡng được đào tạo tại các bệnh viện theo cách cầm tay chỉ việc để làm công tác phục vụ trong các bệnh viện và cứu thương. Đến năm 1946, các khóa đào tạo y tá, hộ sinh nông thôn được mở ra và sau đó tăng lên trình độ trung học vào cuối những năm 1960 và đào tạo cao đẳng và đại học điều dưỡng được bắt đầu vào cuối thế kỷ XX. Mặc dù trình độ đào tạo và phạm vi thực hành của điều dưỡng Việt Nam hiện nay đã có nhiều thay đổi song trong nhận thức chung về vai trò của người điều dưỡng chưa được cập nhật cho phù hợp thực tế. Y tá (điều dưỡng) là người có trình độ trung cấp trở xuống và chăm sóc người bệnh theo y lệnh của bác sĩ. *Chúng ta cần có định nghĩa mới về điều dưỡng và nghề điều dưỡng trong sự nghiệp chăm sóc sức khỏe hiện nay. II. ĐỊNH HƯỚNG NGHỀ ĐIỀU DƯỠNG Điều dưỡng là một nghề dịch vụ sức khỏe cộng đồng. Tổ chức Y tế Thế giới đánh giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe do điều dưỡng - hộ sinh cung cấp là một trong những trụ cột của hệ thống dịch vụ y tế nên đã đưa ra nhiều nghị quyết về củng cố và tăng cường dịch vụ điều dưỡng - hộ sinh toàn cầu phát triển nguồn nhân lực điều dưỡng có trình độ được coi là một chiến lược quan trọng để tăng cường sự tiếp cận của người nghèo với các dịch vụ y tế, cũng như đảm bảo công bằng xã hội trong y tế. Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo các nước xây dựng và củng cố ngành Điều dưỡng theo các định hướng cơ bản sau: - Y học ngày càng phát triển đòi hỏi phải nâng cao kiến thức và trình độ chuyên nghiệp của điều dưỡng. Việc nâng cao trình độ chuyên nghiệp của điều dưỡng ở bậc đại học và sau đại học đã tạo ra sự thay đổi về mối quan hệ giữa người thầy thuốc và người điều dưỡng, người điều dưỡng trở thành người cộng sự của thầy thuốc, một thành viên của nhóm chăm sóc thay vì chỉ là người thực hiện y lệnh. * Từ diển Tiếng Việt, Nhà xuất bnả Khao học và Xã hội 1999. 10