Y khoa - Chương 1: Giải phẫu ngoại khoa lồng ngực, phổi và màng phổi

Nội dung text: Y khoa - Chương 1: Giải phẫu ngoại khoa lồng ngực, phổi và màng phổi

1. Ch−ơng 1 Giải phẫu ngoại khoa lồng ngực, phổi vμ mμng phổi phôi thai học 1. Sự phát triển phôi thai thμnh ngực Trong giai đoạn phát triển phôi thai của thμnh ngực, có hai hiện t−ợng xuất hiện cùng một lúc nh−ng lại độc lập với nhau: sự phát triển của x−ơng ức vμ sự phát triển của khung x−ơng s−ờn. Sự phát triển bất th−ờng của một trong các thμnh phần nμy không phải lμ nguyên nhân gây ra sự phát triển bất th−ờng của thμnh phần kia. - X−ơng ức đ−ợc phát triển từ dải trung mô (mesenchymal) của lá bên trung bì phôi vμo khoảng tuần thứ 8 của thời kỳ phát triển bμo thai. Khi thμnh bên của phôi đ−ợc gấp vμo trong thì các dải của x−ơng ức hai bên trở thμnh các thanh sụn vμ hợp nhất với nửa kia ở đ−ờng giữa. Quá trình hợp nhất nμy đ−ợc diễn ra từ phía đầu đến phía đuôi của phôi vμ th−ờng th−ờng kết thúc vμo tuần thứ 8 của thời kỳ phát triển bμo thai khi đã tạo thμnh tấm sụn ở giữa. Tiếp theo đó, x−ơng ức lại chia ra thμnh các phân đoạn (sternebra = các đốt ức). Trong quá trình phát triển, 4 đốt ức sẽ dính lại với nhau để tạo thμnh thân x−ơng ức. Quá trình cốt hoá đ−ợc diễn ra tại nhiều trung tâm cốt hoá ở phần chuôi vμ thân x−ơng ức trong suốt lứa tuổi thanh, thiếu niên. X−ơng ức vμ đai ngực phát triển trở thμnh một phần của bộ khung x−ơng phụ. - Cơ ngực lớn cũng đ−ợc phát triển từ lá bên trung bì. - X−ơng s−ờn đ−ợc phát triển từ dải trung mô của phần tiền đốt sống (somites), liên tiếp với đĩa gian đốt sống vμ lμ một phần của khung x−ơng trục. - Khung sụn của lồng ngực xuất hiện vμo tuần thứ 8 của thời kỳ phát triển bμo thai. Đầu tr−ớc của các x−ơng s−ờn phát triển thμnh sụn s−ờn vμ đ−ợc nối với tấm sụn giữa của x−ơng ức. Tim vμ cơ hoμnh cũng đ−ợc phát triển cùng đồng thời với sự hình thμnh khung x−ơng trục vμ khung x−ơng phụ. Quá trình phát triển đồng thời nμy có thể bị ngừng lại hoặc bị gián đoạn dẫn tới những bất th−ờng vμ những dị tật bẩm sinh của thμnh ngực. Việc không liền lại của các dải x−ơng ức ở đuờng giữa có thể gây ra tình trạng nứt các x−ơng s−ờn vμ hội chứng tim lạc chỗ nằm trong thμnh ngực (ectopia cordis). 1
2. 2. Sự phát triển phôi thai của cơ hoμnh Sự phát triển phổi thai của cơ hoμnh ( giai đoạn đóng ống mμng phổi) Giai đoạn phát triển vách ngang của cơ hoμnh trong thời kỳ bμo thai 2
3. Trong thời kỳ bμo thai, cơ hoμnh đ−ợc hình thμnh nhờ sự hợp nhất của các thμnh phần sau đây: - Vách ngang (tạo nên trung tâm gân). - Mạc treo l−ng của thực quản. - Một vμnh ngoại vi xuất phát từ thμnh cơ thể. - Các mμng phổi vμ phúc mạc sẽ đóng chỗ thông nối nguyên thuỷ giữa ổ vách ngang thuộc về trung bì, phần mμ trong giai đoạn sớm của sự phát triển phôi thai nằm ở phía tr−ớc của đầu phôi. Với sự gấp lại của đầu ; khối trung bì nμy đ−ợc đ−a xuống d−ới vμ ra tr−ớc để nằm ở vị trí xác định của nó ở phần tr−ớc cơ hoμnh. Trong quá trình di trú nμy của vách ngang, các đốt cơ vμ các thần kinh cổ cũng di chuyển theo xuống d−ới để góp phần tạo nên phần cơ vμ phần thần kinh của cơ hoμnh. Bởi vậy, các dây thần kinh hoμnh (C3, C4 vμ C5) có một đ−ờng đi khá dμi từ cổ tới cơ hoμnh. Tuy có sự hình thμnh trong bμo thai phức tạp nh− vậy nh−ng lμ các dị tật bẩm sinh của cơ hoμnh lại ít gặp. Có thể gặp một số khuyết tật tạo nên các thoát vị bẩm sinh qua cơ hoμnh. Các thoát vị nμy có thể: - Đi qua lỗ Morgagni ở phía tr−ớc, giữa các bó ức vμ s−ờn của cơ hoμnh. - Đi qua lỗ Boehdalek - tức ống mμng phổi - phúc mạc - nằm ở phía sau. - Đi qua một lỗ khuyết của toμn bộ trung tâm gân. - Đi qua một lỗ thực quản rộng bẩm sinh. 3. Sự phát triển phôi thai cơ quan hô hấp Sự phát triển phôi của cơ quan hô hấp gồm lμm hai giai đoạn: tr−ớc đẻ vμ sau đẻ. + Thời kỳ phát triển phôi: lμ thời gian khoảng vμi tuần lễ sau khi thụ tinh, tiếp theo có 4 giai đoạn phát triển phôi chồng chéo nhau: Giai đoạn tr−ớc đẻ Giai đoạn Phôi Thai nhi sau đẻ Phôi 1-7 tuần 5-17 tuần Giả tuyến 16- 26 tuần ống 24-38 tuần Túi Phế nang 36 tuần cho đến 1- 2 tuổi - Giai đoạn phôi: mầm thanh-khí quản đ−ợc phát triển từ ống tiêu hoá nguyên thuỷ vμo ngμy thứ 26 của thời kỳ phát triển bμo thai. 2 mầm phế quản gốc đ−ợc phát sinh vμo tuần thứ 4 của thời kỳ phát triển bμo thai. Vμo ngμy thứ 48, mầm phế quản gốc phân chia ra các phế quản hạ phân thuỳ vμ hình thμnh nên các tế bμo biệt hoá sụn từ các tế bμo trung mô, các động mạch từ cung động mạch phổi thứ 6 tạo đám rối quanh phế quản, tĩnh mạch từ chỗ nhô lên của xoang nhĩ tim. - Giai đoạn giả tuyến: xuất hiện các đ−ờng thở cấp phân thuỳ. ở giai đoạn giả tuyến, tức lμ vμo khoảng tuần thứ 16 của thời kỳ phát triển bμo thai thì các nhánh đ−ờng thở đã xuất hiện đầy đủ, quá trình biệt hoá tế bμo biểu mô, các tế bμo thần kinh nội tiết vμ các tuyến niêm mạc đ−ợc hình thμnh, các động mạch đều đã xuất hiện. 3
4. - Giai đoạn ống: có ba sự kiện đặc tr−ng chính, đó lμ: . Sự ra đời của các nang. . Sự biệt hoá của các tế bμo biểu mô: tế bμo chế tiết tiền thân tế bμo týp II vμ tế bμo lát t−ơng lai . Khởi đầu quá trình tổng hợp chất giảm hoạt diện bề mặt (surfactant). - Giai đoạn túi vμ giai đoạn phế nang: từ lúc bắt đầu giai đoạn túi, phổi của thai nhi đã có thể hoạt động đ−ợc. Hμng rμo máu - khí của túi khí cho phép trao đổi khí. Các phế nang đầu tiên xuất hiện từ tuần thứ 30 vμ tiếp tục phát triển về số l−ợng cho tới khi trẻ lên tới 3 tuổi. + Mầm của các cơ quan hô hấp lμ một rãnh dμi nằm ở giữa của thμnh phía bụng hầu, xuất hiện vμo tuần thứ t− của sự phát triển phôi thai. - ống mầm đ−ợc bao bọc bởi một lớp biểu mô xuất phát từ lá thai trong (nội bì), lớp nμy đ−ợc tăng c−ờng vững chắc bằng các thμnh phần khác thuộc lá thai giữa (trung bì). Lớp nội bì sau đó phát triển thμnh lớp biểu mô của cơ quan hô hấp. Ngoμi tổ chức phổi lan rộng bên trong, hố mμng phổi vμ phần phủ xung quanh phổi (gọi lμ mμng phổi tạng) đều thuộc trung mô bμo thai. Đây lμ bộ phạn đầu tiên để phát triển ra bộ máy hô hấp sau nμy. - Khi bμo thai phát triển đến 3mm với 20 somite thì rãnh thanh khí quản đ−ợc hình thμnh. Rãnh nμy chạy dμi từ nền của ống ruột nguyên thuỷ h−ớng xuống d−ới vμ phát triển mạnh, cuốn lại thμnh một cái túi gọi lμ túi hầu, túi đó sẽ biến đổi thμnh thanh quản vμ khí quản sau nμy. Khi túi hầu phát triển cuốn tròn thμnh ống vμ kéo dμi ra thμnh khí quản, phần cuối của ống bè ra hai bên vμ bắt đầu mầm mống của hai phế quản gốc về sau. Nh− vậy khi bμo thai lμ 4mm, bộ phận hô hấp đã hình thμnh đ−ợc ba thμnh phần: rãnh thanh quản, ống khí quản vμ hai phế quản gốc. Phần cuối của hai phế quản gốc tiếp tục phân chia thμnh các phế quản thuỳ vμ sẽ tiếp tục phân chia nhỏ dần thμnh toμn bộ ống phế quản của bộ máy hô hấp. Phần đầu của ống mầm phát triển thμnh thanh quản, tiếp theo lμ khí quản. - Thanh quản: Phía d−ới thanh quản lμ thân khí quản, phần sau chứa các dây thanh âm, tiếp nối với sμn hầu lμ phần cửa họng nguyên thuỷ. Tiểu thiệt lμ đặc điểm riêng của loμi có vú. Khi bμo thai 5 mm, xuất hiện một gò nổi tròn ở sμn giữa của đáy cung mang 3 vμ 4. Bộ phận nμy thay đổi nhanh để hình thμnh một l−ới ngang đậy nắp thanh quản, bảo vệ cho thanh quản khi nuốt không bị sặc. Vμo tuần thứ 18 tuần của thời kỳ phát triển bμo thai, trên bề mặt thanh quản xuất hiện một lõm vμ dần dần xuất hịên tổ chức sụn quanh xoang lõm. Biểu mô của thanh quản đ−ợc bảo vệ bởi một nhu mô dầy đặc tách từ cung mang 4 vμ 5. Tổ chức cơ của thanh quản cũng bắt nguồn từ các cung mang. - Khí quản vμ phế quản nguyên thuỷ: Khi bμo thai 4mm, phần cuối của ống đã chia đôi vμ hình thμnh hai nhánh phế quản nguyên thuỷ hoặc phế quản gốc vμ hệ thống ống cũng sớm đ−ợc phân chia theo kiểu chia đôi. Khi sinh ra, khí quản đ−ợc phân đôi ở vị trí đối diện với đốt sống ngực thứ t−. Mỗi phế quản gốc đ−ợc phân chia lμm 10 nhánh, lμ tiên thân của 10 phân thuỳ phổi sau nμy. - Phổi: Từ phần đuôi của ống mầm, ở hai thμnh bên mọc ra hai nụ phổi phải vμ phổi trái. Lúc đầu, hai nụ phổi phát triển cân đối vμ đối xứng, nh−ng tới tuần thứ 6 vμ thứ 7 của thời kỳ phát triển bμo thai thì các phổi bắt đầu đ−ợc phân chia thμnh những thùy phổi. Phổi phải đ−ợc chia 4
5. thμnh 3 thùy còn thùy trái đ−ợc chia thμnh hai thùy. Khi bμo thai dμi 7 mm thì nhánh phải sinh ra ba mầm, một mầm thân chính vμ hai mầm bên; nhánh bên trái sinh ra hai mầm, một mầm thân chính vμ một mầm bên. Mầm trên của nhánh phải thì nhỏ t−ơng ứng với thuỳ trên của phổi, còn gọi lμ thuỳ đỉnh; mầm bên cạnh trục vμ sẽ thμnh ra thuỳ trung gian; mầm cuối cùng sinh ra thuỳ d−ới. Bên trái có hai mầm sinh ra hai thuỳ. Sự phát triển của phổi trong thời kỳ bμo thai trải qua ba giai đoạn nối tiếp nhau : . Thiết lập những ống phế quản lớn vμ tiểu phế quản (từ 5 đến 16 tuần) . Hình thμnh những tiểu phế quản thở (từ 4 đến 6 tháng) . Sự lan rộng của hệ thống ống phế nang của sự biệt hoá một cách hoμn chỉnh của các phế nang (6 tháng cho đến khi lọt lòng). Trong tuần lễ thứ bảy, qua ba lần phân chia phổi phải xuất hiện 10 nhánh phế quản vμ 8 nhánh cho phổi trái. Các nhánh phế quản mang tên phế quản phổi phân thuỳ. Các vách đ−ợc hình thμnh nhờ sự biệt hoá của tổ chức liên kết. Sự biệt hoá của tổ chức liên kết, tổ chức cơ vμ các mảng sụn cũng phát triển bao bọc quanh ống phế quản lμm cho thμnh của ống phế quản dầy lên. Ngoμi ra, tổ chức liên kết cũng phát triển quanh các túi phế nang, trong vách phế nang vμ sinh ra nhiều mạch máu vμ sợi thần kinh. Khi hố mμng phổi tận cùng thì tổ chức trung mô vμ tổ chức liên kết của phổi sẽ tạo nên lá tạng mμng phổi, phần t−ơng ứng phủ lên thμnh ngực để tạo nên lá thμnh mμng phổi. Các lá mμng phổi đ−ợc tách rμ từ trung bì tạng vμ thμnh của bμo thai. Khi phổi phát triển sẽ lồi ra hai bên vμo khoang lồng ngực để sau nμy hình thμnh nên khoang mμng phổi. Sự phát triển của các thμnh phần cuống phổi đ−ợc hoμn thμnh vμo tuần thứ sáu của thời kỳ phát triển bμo thai. - Các mạch máu của phổi: Vμo tuần thứ sáu của thời kỳ phát triển bμo thai, cung động mạch chủ thứ sáu bên trái sẽ tạo thμnh động mạch phổi trái vμ động mạch phổi phải. Mỗi động mạch phổi có liên quan mật thiết với các phế quản gốc vμ phát triển thμnh các nhánh đi kèm với những nhánh phế quản t−ơng ứng. Các cặp động mạch vμ phế quản t−ơng ứng nμy tr−ớc hết đi vμo các thùy phổi, rồi sau đó phân nhánh vμo các phân thùy vμ cuối cùng phát triển vμo tổ chức nhu mô phổi. Khi phổi phát triển, các cặp động mạch vμ phế quản nμy nằm ở vị trí trung tâm của mỗi thùy vμ phân chia nhỏ thμnh các nhánh theo sự phân chia của tổ chức phổi. Các tĩnh mạch phổi chính đ−ợc phát triển từ các tâm nhĩ còn các tĩnh mạch trong phổi thì đ−ợc tạo ra từ lớp tổ chức trung mô. Các tĩnh mạch trong phổi sẽ nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch mμng phổi vμ mạng l−ới tĩnh mạch đ−ợc phát triển từ đỉnh của cây phế quản. Khi chạy vòng qua đáy của các phân thùy ra ngoại vi, các tĩnh mạch trong phổi sẽ tạo thμnh các tĩnh mạch gian thùy. Các tĩnh mạch nμy chạy ở trong lớp tổ chức liên kết nằm giữa các thùy phổi riêng biệt. Các tĩnh mạch trong thùy hợp nhất lại thμnh các tĩnh mạch phân thùy. Các tĩnh mạch phân thuỳ lại hợp nhất lại để tạo thμnh những tĩnh mạch lớn hơn rồi tạo thμnh các tĩnh mạch phổi ở gần rốn phổi. Các tĩnh mạch nμy lại hợp nhất lại để tạo thμnh các tĩnh mạch phổi trên vμ tĩnh mạch phổi d−ới. - Những thay đổi sau khi ra đời: Trong bμo thai, vì bộ máy hô hấp không hoạt động nên khối l−ợng phổi rất nhỏ so với hố mμng phôỉ, phổi không lấp đầy hố mμng phổi. Khi thai nhi ra đời mới, do có sự hoạt động hô hấp nên tổ chức phổi mới nở rộng vμ chiếm toμn bộ khoang mμng phổi. Khoảng ba ngμy sau khi sinh, các đ−ờng kính phế nang đạt đến mức lớn nhất vμ có bờ tròn hơn. Trọng l−ợng tuyệt 5
6. đối của phổi tăng do l−ợng máu chảy qua phổi nhiều hơn. Các phế quản tận vμ những túi phế nang cũng thay đổi, phát triển để đảm nhiệm chức năng hô hấp, bảo đảm cuộc sống. - Các dị tật bẩm sinh: Các dị tật bẩm sinh của phổi - phế quản có thể gặp lμ: . Phổi bị thu hẹp quá nhỏ hoặc tăng lên toμn bộ (hiếm gặp). . Kén khí bẩm sinh đ−ợc sinh ra từ các tiểu phế quản. . Những thay đổi về kích th−ớc vμ số l−ợng của các thuỳ phổi. . Có một nhánh phế quản ra hoặc phổi trái có ba thuỳ. Đôi khi có nhánh phế quản phổi không tách từ ống phế quản mμ lại đ−ợc phát triển trực tiếp từ khí quản. . Sự đảo ng−ợc vị trí phổi phải sang trái vμ phổi trái nằm bên phải. . Có lỗ rò nối thông thực quản với khí quản. Trong tr−ờng hợp nμy, đoạn thực quản ở phần trên lỗ rò bị teo nhỏ vμ chít hẹp. . Đảo ng−ợc toμn bộ phủ tạng xẩy ra trong quá trình hoạt động của bμo thai vμo giai đoạn xoay mình 1800 của bμo thai. . sự hình thμnh thùy azygos lμ một dị tật bẩm sinh của phổi. Trong quá trình phát triển bμo thai, tĩnh mạch chính (tiền thân của tĩnh mạch azygos) phát triển xuyên qua thùy trên phổi phải vμ kéo theo nó cả 4 lớp của mμng phổi. Tình trạng nμy lμm cho một phần của thùy trên phổi phải bị mắc kẹt giữa rãnh liên thùy vμ trung thất. Phần phổi nμy tạo ra thùy azygos. Thùy azygos đ−ợc thông khí bởi các phế quản phân thùy đỉnh vμ phân thùy sau của thùy trên phổi phải vμ đuợc các động mạch phổi t−ơng ứng nuôi d−ỡng. Theo một nghiên cứu thống kê thì thùy azygos gặp ở 0,7% các cá thể. Thuỳ Azygos trên phim chụp lồng ngực thẳng (vị trí các mũi tên chạy dọc theo h−ớng đi của tĩnh mạch). 6
7. Giải phẫu lồng ngực vμ cơ quan hô hấp Hệ thống hô hấp bao gồm: mũi, đ−ờng dẫn khí qua mũi, đ−ờng dẫn khí qua mũi-hầu, thanh quản, khí quản, phế quản vμ phổi. Các cơ quan kèm theo bao gồm: lồng ngực (khung x−ơng vμ hệ thống các cơ tham gia hô hấp), mμng phổi, khoang mμng phổi vμ trung thất. Tất cả các cơ quan nói trên đều góp phần quan trọng vμ việc duy trì chức năng hô hấp một cách bình th−ờng. 1. thμnh ngực vμ mμng phổi 1.1. Thμnh ngực Khung x−ơng lồng ngực (nhìn từ phía tr−ớc) Thμnh ngực đ−ợc bao phủ bởi da vμ tổ chức d−ới da. ở bên d−ới lớp da vμ tổ chức d−ới da có cơ ngực lớn ở phía tr−ớc, cơ l−ng to vμ răng tr−ớc ở phía sau. Với đ−ờng mở ngực tr−ớc, cần phải cắt các bó của cơ ngực lớn để có thể bộc lộ đ−ợc các cơ gian s−ờn. Đối với đ−ờng mở ngực chuẩn theo đ−ờng sau bên, cần phải cắt cơ l−ng to vμ sau đó lμ cơ răng tr−ớc. Theo quan điểm cố gắng bảo tồn tối đa các chức năng cơ học bình th−ờng của thμnh ngực thì mở ngực theo đ−ờng tr−ớc th−ờng hợp sinh lý vμ ít gây đau đớn hơn cho bệnh nhân. Tuy nhiên, đ−ờng mở ngực sau bên lại cho phép bộc lộ rõ rμng vμ có thể dễ dμng kiểm soát đ−ợc các cơ quan trong lồng ngực hơn. 1.1.1. Lồng ngực Lồng ngực đ−ợc tạo bởi cột sống ở phía sau, các x−ơng s−ờn cùng các khoang gian s−ờn ở hai bên vμ x−ơng ức cùng các sụn s−ờn ở phía tr−ớc. Khoang lồng ngực thông với nền cổ ở phía trên vμ đ−ợc ngăn cách với khoang ổ bụng ở phía d−ới bởi cơ hoμnh. * Các x−ơng s−ờn : Có tất cả 12 đôi x−ơng s−ờn, trong đó có 7 đôi x−ơng s−ờn “thật “ vμ 5 đôi x−ơng s−ờn “giả “. Các x−ơng s−ờn thật có các khớp sụn s−ờn gắn trực tiếp với x−ơng ức còn các x−ơng s−ờn giả thì không có. Các x−ơng s−ờn thứ 11 vμ 12 đ−ợc gọi lμ các x−ơng s−ờn di động bởi vì có đầu tr−ớc tự do. M−ời hai đôi x−ơng s−ờn góp phần chủ yếu tạo nên lồng ngực. Trong số nμy, bảv x−ơng s−ờn trên cùng tiếp nối với x−ơng ức ở phía tr−ớc bằng các sụn s−ờn, sụn của các x−ơng s−ờn 7
8. 8, 9 vμ 10 mỗi chiếc tiếp khớp với sụn s−ờn nằm ngay trên còn hai x−ơng s−ờn d−ới cùng có đầu tr−ớc tự do (các x−ơng s−ờn cụt). + Cấu tạo của một x−ơng s−ờn điển hình: Mỗi x−ơng s−ờn điển hình có một chỏm mang hai diện khớp để tiếp khớp với thân đốt sống đánh số t−ơng ứng vμ thân đốt sống nằm trên, một cổ s−ờn, một củ s−ờn với một phần xù xì không tiếp khớp vμ một diện khớp nhẵn để tiếp khớp với mỏm ngang của đốt sống t−ơng ứng. Phần còn lại lμ một thân x−ơng dμi, dẹt hai mặt vμ đ−ợc chia thμnh hai phần bởi góc s−ờn. Sau đây lμ những nét đáng chú ý của những x−ơng s−ờn không điển hình. + X−ơng s−ờn 1: X−ơng nμy dẹt theo bề trên d−ới. Nó không những lμ x−ơng s−ờn dẹt nhất mμ còn lμ x−ơng ngắn nhất vμ cong nhất trong số các x−ơng s−ờn. Trên bờ trong của mặt trên có một củ x−ơng lồi cho cơ bậc thang tr−ớc bám. Tĩnh mạch d−ới đòn bắt chéo x−ơng s−ờn 1 ở tr−ớc củ; ở sau củ lμ rãnh động mạch d−ới đòn để cho động mạch d−ới đòn vμ thân d−ới của đám rối cánh tay đi qua. Chính đây lμ nơi có thể lμm thủ thuật gây tê tại chỗ đám rối cánh tay. + X−ơng s−ờn 2 ít cong hơn vμ dμi khoảng gấp đôi x−ơng s−ờn 1. + X−ơng s−ờn 10 chỉ có một diện khớp ở chỏm. + Các x−ơng s−ờn 11 vμ 12 ngắn, không có củ s−ờn vμ chỉ có một diện khớp ở chỏm s−ờn. X−ơng s−ờn 11 có góc s−ờn không rõ vμ rãnh s−ờn nông; x−ơng s−ờn 12 không có cả góc s−ờn lẫn rãnh s−ờn. * ứng dụng lâm sμng: + Do thμnh ngực của trẻ em có tính chun giãn cao nên hiếm thấy gãy x−ơng s−ờn ở trẻ em. ở ng−ời lớn, x−ơng s−ờn có thể bị gãy do lực đánh trực tiếp hoặc gãy gián tiếp do các cnấn th−ơng giằng kéo. Trong tr−ờng hợp gãy gián tiếp, góc s−ờn lμ nơi dễ bị gãy nhất vì đây lμ phần yếu nhất. Đ−ơng nhiên lμ hai x−ơng s−ờn trên cùng (đ−ợc x−ơng đòn bảo vệ) vμ hai x−ơng s−ờn d−ới cùng (đầu tr−ớc không gắn vμo x−ơng ức vμ có thể di động tự do) lμ những x−ơng s−ờn ít bị gãy nhất. + Trong một chấn th−ơng ngực kín, một số x−ơng s−ờn có thể bị gãy cả ở phía tr−ớc vμ sau lμm cho một mảng lồng ngực bị gãỹ rời ra tạo thμnh “mảng s−ờn di động”. Mảng s−ờn di động có thể gây ra các rối loạn sinh lý bệnh nặng nề (hô hấp đảo chiều vμ lắc l− trung thất) gây nên sốc nặng có thể đe dọa tính mạng của bệnh nhân. + Trong hẹp động mạch chủ, những động mạch gian s−ờn xuất phát từ động mạch chủ ngực tiếp nhận máu từ các động mạch gian s−ờn trên (nhánh từ thân s−ờn cổ của động mạch d−ới đòn) vμ từ những động mạch tiếp nối quanh x−ơng vai. Cùng với sự thông nối giữa động mạch ngực trong vμ động mạch th−ợng vị d−ới, chúng tạo nên những kênh tuần hoμn bên chuyển máu từ đoạn động mạch chủ trên chô tắc xuống đoạn động mạch chủ d−ới chỗ tắc. Kết quả lμ, các động mạch gian s−ờn giãn ra, chạy ngoằn ngoèo vμ lμm khuyết bờ d−ới các x−ơng s−ờn t−ơng ứng thμnh những khuyết s−ờn không đều nhau rất đặc tr−ng, đây lμ một dấu hiệu X quang hữu ích để chẩn đoán hẹp động mạch chủ. + Một x−ơng s−ờn cổ gặp ở 5% số ng−ời vμ một nửa trong số nμy có ở cả hai bên. X−ơng s−ờn nμy gắn vμo mỏm ngang của đốt sống cổ 7 ở một đầu, còn một đầu khớp với x−ơng s−ờn 1 hoặc nếu ngắn thì đầu ngoμi tự do. Thân d−ới của đám rối cánh tay chạy vòng trên x−ơng s−ờn nμy vμ bị lμm căng ra do đó gây ra cảm giác tê dọc bờ trong căng tay teo các cơ nhỏ của bμn tay (N1). Tuy ít gặp hơn nh−ng biến loạn mạch máu, thậm chí cả hoại th− có thể xảy ra do x−ơng s−ờn cổ ép vμo động mạch d−ới đòn nằm bên trên. Sự chèn ép động mạch 8
9. dẫn đến chứng giãn sau chỗ hẹp của đoạn mạch bên d−ới chỗ bị x−ơng s−ờn ép vμ trong chỗ dãn nμy một cục huyết khối hình thμnh rồi trôi đi gây nghẽn mạch. * Các sụn s−ờn: Các sụn s−ờn nối bảy x−ơng s−ờn trên cùng trực tiếp vμo bờ x−ơng vμ nối các x−ơng s−ờn 8, 9 vμ 10 vμo sụn của x−ơng s−òn nằm ngay bên trên. Sụn của các x−ơng s−ờn 11 vμ 12 chỉ bọc lên đầu tự do (nhọn) của các x−ơng s−ờn nμy vμ tận cùng trong cơ bụng. + ứng dụng lâm sμng: - Các sụn s−ờn lμm tăng đáng kể tính đμn hồi của lồng ngực vμ bảo vệ cho các x−ơng s−ờn vμ x−ơng ức đỡ hay bị gãy hơn. - ở ng−ời giμ (vμ đôi khi cả những ng−ời trẻ), các sụn s−ờn bị vôi hoá; vì vậy chúng trở nên cản quang vμ có thể gây ra nhầm lẫn khi đọc một phim ngực của một ng−ời có tuổi. * x−ơng ức: + X−ơng ức gồm 3 phần : phần cán, phần thân vμ phần mũi ức. X−ơng đòn đ−ợc nối khớp với x−ơng ức vμ với sụn s−ờn thứ nhất. Khi trật khớp x−ơng đòn ra phía sau thì phần đầu của x−ơng đòn có thể chèn ép vμo khí quản gây ra những rối loạn về hô hấp. X−ơng ức có hình dao găm vμ đ−ợc tạo bởi ba phần: - Cán ức trông gần nh− hình tam giác, có diện khớp với x−ơng đòn, sụn s−ờn 1 vμ phần trên của sụn s−ờn 2 ở mỗi bên. Cán ức ở ngang mức các đốt sống ngực 3 vμ 4. Cán ức đ−ợc khớp với thân ức theo một góc chếch. Đ−ờng khớp giữa cán vμ thân x−ơng ức nằm ở ngang mức với đĩa gian đốt của các đốt sống ngực 3 vμ 4. - Thân ức ở ngang mức với các đốt sống ngực từ 5 tới 9 vμ bao gồm bốn phần (hay bốn "đốt ức"). Sự dính liền của các " đốt ức " nμy xảy ra trong khoảng thời gian từ tuổi dậy thì tới tuổi 25. Bờ ngoμi của x−ơng thân ức có các khuyết s−ờn để tiếp nhận một phần sụn s−ờn 2 vμ các sụn s−ờn từ 3 tới 7. Mỏm mũi kiếm (hay mũi ức) lμ phần nhỏ nhất của x−ơng ức đ−ợc cấu tạo bởi tổ chức sụn. + ứng dụng lâm sμng: - Tính đμn hồi của các sụn s−ờn có tác dụng hạn chế sự tổn th−ơng của x−ơng ức, Những lực giằng gián tiếp do gãy di lệch cột sống ngực có thể gây ra gãy x−ơng ức. Lực đập trực tiếp vμo x−ơng ức có thể lμm cho thân x−ơng ức (vốn có thể t−ơng đối di động đ−ợc) dịch chuyển ra sau so với cán ức (vốn t−ơng đối cố định). - Có thể dùng một kim to để chọc qua lớp vỏ ngoμi vμo lớp x−ơng xốp giμu mạch máu ở phía trong x−ơng ức để hút tuỷ x−ơng . - Khi mở x−ơng ức để vμo trung thất thực hiện các phẫu thuật trên tuyến ức hoặc b−ớu giáp trong lồng ngực cần phải đi đúng đ−ờng giữa x−ơng ức. Đối với các phẫu thuật trên tim vμ các mạch máu lớn, cần phải mở dọc toμn bộ x−ơng ức theo đ−ờng giữa. * Các khoang gian s−ờn: Các cơ nằm ở các khoang gian s−ờn lμ các cơ gian s−ờn ngoμi, cơ gian s−ờn trong vμ các cơ ngang ngực. Có 11 khoang gian s−ờn. Mỗi một khoang gian s−ờn có một tĩnh mạch, một động mạch vμ một nhánh thần kinh gian s−ờn chạy dọc theo bờ d−ới của x−ơng s−ờn. ở phía tr−ớc, tất cả các khoang gian s−ờn đều rộng hơn ở phía sau. Khoang gian s−ờn rộng nhất lμ khoang gian s−ờn thứ ba. Mỗi khoang có 3 cơ vμ một bó mạch thần kinh đi kèm. Các cơ đó lμ: + Cơ gian s−ờn ngoμi: các sợi cơ đi chếch xuống d−ới vμ ra tr−ớc từ x−ơng s−ờn trên tới x−ơng s−ờn d−ới vμ chiếm một khoảng gian s−ờn từ cột sống phía sau tới chỗ tiếp nối x−ơng 9
10. s−ờn - sụn s−ờn phía tr−ớc ; phần còn lại của khoang gian s−ờn đ−ợc thay bằng mμng gian s−ờn tr−ớc. Các cơ gian s−ờn Liên quan của một khoang gian s−ờn ụ + Cơ gian s−ờn trong: từ x−ơng ức chạy chếch xuống d−ới vμ ra sau tới góc s−ờn thì trở thμnh mμng gian s−ờn sau. + Cơ gian s−ờn trong cùng chỉ cách cơ gian s−ờn trong bởi bó mạch thần kinh. Các thần kinh vμ mạch máu của thμnh ngực nằm ở giữa các lớp cơ giữa vμ trong. Kể từ trên xuống, bó mạch thần kinh gian s−ờn bao gồm tĩnh mạch, động mạch vμ thần kinh. Tĩnh mạch gian s−ờn nằm trong một rãnh ở mặt d−ới của x−ơng s−ờn t−ơng ứng (hãy nhớ: TM, ĐM, TK). Các mạch bao gồm các mạch gian s−ờn sau vμ tr−ớc. + Các động mạch gian s−ờn sau của chín khoang gian s−ờn d−ới đ−ợc tách ra từ động mạch chủ ngực. Hai động mạch gian s−ờn sau của các khoang gian s−ờn 1 vμ 2 lμ các nhánh 10
11. gian s−ờn trên của thân s−ờn - cổ (nhánh duy nhất tách ở đoạn hai của động mạch d−ới đòn). Các nhánh động mạch gian s−ờn sau nằm ở d−ới tĩnh mạch tuỳ hμnh trong rãnh s−ờn, chạy từ sau ra tr−ớc để tiếp nối với các nhánh động mạch gian s−ờn tr−ớc. Mỗi động mạch còn tách ra các nhánh chi phối cho các cơ, da ở lân cận vμ cho tuỷ sống. + Các động mạch gian s−ờn tr−ớc tách ra từ động mạch ngực trong (ở các khoang từ 1 đến 6) hoặc từ nhánh cơ hoμnh của động mạch ngực trong (ở các khoang từ 7 đến 9). Động mạch của 5 hoặc 6 khoang gian s−ờn trên còn tách ra các nhánh xiên chạy chếch ra ngoμi. Những nhánh của các khoang gian s−ờn từ 2 đến 4 th−ờng to vμ cấp máu cho vú. + Các thần kinh gian s−ờn lμ những nhánh tr−ớc của các dây thần kinh ngực. Mỗi nhánh thần kinh ngực lại tách ra một nhánh cơ vμ các nhánh bì tr−ớc, bì ngoμi để chi phối cho các vùng thμnh ngực vμ thμnh bụng. + ứng dụng lâm sμng: - Sự kích thích tại chỗ vμo thần kinh gian s−ờn bởi các tình trạng nh− lao cột sống ngực (bệnh Pott) có thể gây ra đau lan tới mặt tr−ớc thμnh ngực hoặc thμnh bụng ở vùng tạn cùng ngoại vi của thần kinh. - Có thể dễ dμng gây tê tại chỗ vμo một khoang gian s−ờn bằng cách tiêm thuốc tê vμo quanh thân thần kinh gian s−ờn vμ các nhánh bên của nó (thủ thuật phong bế thần kinh gian s−ờn). - Trong thủ thuật mở lồng ng−c theo đ−ờng sau-bên, đ−ờng rạch th−ờng đi dọc theo x−ơng s−ờn 5 hoặc 6. Cần bóc tách cốt mạc che phủ đoạn x−ơng vμ nâng lên để bảo tồn bó mạch thần kinh rồi mới đ−ợc tiến hμnh cắt bỏ x−ơng s−ờn. Nh− vậy ta có đ−ợc một đ−ờng vμo phổi hoặc trung thất qua khoang gian s−ờn; còn có thể banh rộng thêm khoang nμy ra nhiều nhờ tính chun giãn của lồng ngực. - Mủ từ vùng cột sống th−ờng đi vμo thμnh ngực dọc theo đ−ờng đi của bó mạch thần kinh vμ th−ờng lμ tụ lại tại ba điểm thoát ra nông của những nhánh bì của thần kinh gian s−ờn: ở ngoμi cơ dựng sống, ở đ−ờng nách giữa vμ ngay bên ngoμi x−ơng ức. * Động mạch vμ tĩnh mạch vú trong đ−ợc tách ra từ đoạn đầu tiên của động mạch d−ới đòn, đối diện với nhánh giáp nhị cổ vai vμ chạy xuống d−ới dọc theo xuơng ức xuống để nối với nhánh động mạch th−ợng vị trên. 1.1.2. Các cơ thμnh ngực: các nhóm cơ ở lồng ngực gồm: các cơ của l−ng vμ thắt l−ng; các cơ ở ngực; cơ hoμnh. * Các cơ ở vùng l−ng vμ thắt l−ng: gồm có 4 nhóm : - Các cơ ở nông. - Các cơ ở rãnh cột sống - Các cơ gai - gai vμ liên gai - Các cơ liên mỏm ngang. + Các cơ nông: lớp nμy đ−ợc xếp thμnh 3 lớp : - Lớp thứ nhất : gồm hai cơ ở nông nhất lμ cơ thang (m. trapezius) vμ cơ l−ng to (m. latissimus dorsi). . Cơ thang (m. trapezius) : lμ một cơ rộng, hình tam giác, dẹt vμ mỏng. Bám từ cột sống vμ x−ơng chẩm đến x−ơng vai, phủ lên gáy vμ phần trên của l−ng. . Cơ l−ng to (m. latissimus dorsi): lμ một cơ rộng, dẹt, phủ gần hết phần d−ới của l−ng vμ h−ớng lên đến tận đầu trên của x−ơng cánh tay. 11
12. . ứng dụng lâm sμng: ở khối cơ thang- l−ng to có một lớp cân nối liền hai cơ nμy. Đ−ờng mở ngực sẽ phải đi thẳng góc với các thớ cơ. Có một số mạch máu chạy ở mặt sau ở hai cơ nμy. Cơ thang có một đến 2 mạch máu nuôi ; cơ l−ng to có 5 mạch máu nuôi. Sau khi cắt cơ nμy có thể bộc lộ rõ đ−ợc x−ơng s−ờn thứ 5. - Lớp thứ hai: gồm hai cơ : cơ nâng vai (m. levator scapuae) ở trên, vμ cơ thoi (m. rhomboideus) ở d−ới. Hai cơ nμy nằm ngay d−ới cơ thang. Cơ nâng vai còn gọi lμ cơ góc. Cơ thoi còn gọi lμ cơ trám. Đây lμ một cơ dẹt, có hình thoi 4 cạnh đi từ cột sống đến bờ trong x−ơng bả vai. - Lớp thứ ba : lμ lớp cơ nằm sát x−ơng s−ờn, lớp nμy gồm 2 cơ: cơ răng bé sau trên (m. serratus posterior superior) vμ cơ răng bé sau d−ới (m. serratus posterior inferior). Giữa hai cơ có một bản cân nối bờ d−ới của cơ trên với bờ trên của cơ d−ới ( đây lμ di tích của phần cơ ở giữa bị teo đi). . Cơ răng bé sau trên (m. serratus posterior superior) có hình 4 cạnh, rất mỏng, nằm ở phần trên của l−ng, đi từ cột sống đến 4 x−ơng s−ờn đầu tiên. . Cơ răng bé sau d−ới (m. serratus posterior inferior) cũng có hình 4 cạnh. Đây lμ một cơ dẹt, mỏng, nằm ở phần d−ới của l−ng, đi từ cột sống đến bốn x−ơng s−ờn cuối. . ứng dụng lâm sμng: Các cơ thμnh ngực sau - Hai cơ thoi vμ cơ răng to họp thμnh một khối chung vì cùng bám vμo x−ơng bả vai vμ cùng có mμng x−ơng bao bọc. Cơ thoi lμ một cơ mỏng, tạo thμnh bởi các thớ song song, có một cuống mạch duy nhất, th−ờng lμ tĩnh mạch nhỏ. Cơ răng to lμ một cơ dμy hơn, có ba cuống mạch nằm rất nông ở trên bề mặt cơ. Mμng cân của khối cơ thoi- răng to (chạy từ bờ d−ới đến bờ sau cơ răng to) lμ một mμng chắc, không có mạch máu. Khối cơ răng to - cơ thoi đ−ợc cách với các mảng x−ơng s−ờn bởi một lớp tổ chức tế bμo lỏng lẻo, không có mạch máu. Nhờ có lớp tổ chức tế bμo lỏng lẻo nμy mμ phẫu thuật viên có thể luồn tay vμo giữa mặt tr−ớc của các x−ơng s−ờn vμ mặt sau của x−ơng bả vai để đếm chính xác các x−ơng s−ờn tr−ớc khi 12
13. mở vμo khoang mμng phổi. Có thể nâng hoặc kéo x−ơng bả vai lên trên để bộc lộ toμn bộ x−ơng s−ờn thứ 5. + Các cơ ở rãnh cột sống: Các cơ ở rãnh cột sống lμ những cơ nằm ở lớp sâu, còn gọi lμ cơ gai (m. spinalis) ở hai bên rãnh cột sống chạy dọc từ vùng cổ đến x−ơng cùng. Các cơ gai gồm có : cơ cùng thắt l−ng hay (cơ chậu s−ờn = m. iliocostalis), cơ l−ng dμi (m. longissimus thoracis) vμ cơ ngang gai (m. transversospinalis). Ba cơ nμy ở phía d−ới họp thμnh một khối cơ chung vì rất khó tách biệt. - Cơ cùng thắt l−ng (cơ chậu - s−ờn) (m. iliocostalis) vμ lμ phần rộng vμ phần ngoμi của khối cơ chung. Cơ cùng thắt l−ng nằm ở phía ngoμi cơ l−ng dμi, đi từ khối cơ chung đến đốt sống cổ thứ 3. Đây lμ một cơ rộng vμ dμy ở phía trên, có hình trụ tam giác ở phía d−ới. - Cơ l−ng dμi (m. longissimus thoracis) : lμ một giải cơ rộng vμ dμy ở phía d−ới, hẹp vμ mỏng ở phía trên. Cơ l−ng dμi lμ phần nông vμ phần trong của khối cơ chung, phủ lên cơ ngang gai. - Cơ ngang gai (m. transversospinalis): lμ một cơ rất dμi, áp thẳng vμo cột sống, nằm trong rãnh đ−ợc cấu tạo bởi mỏm gai vμ mỏm ngang, đi từ đốt trục đến tận x−ơng cùng. Cơ ngang gai thật ra gồm hμng loạt những bó cơ có những tính chất chung lμ : đi chếch lên trên vμ vμo trong, đi từ mỏm ngang đến mỏm gai. + Các cơ gai- gai vμ liên gai: - Cơ liên gai (m. interspinalis) lμ những cơ rất nhỏ, dẹt vμ mỏng nằm ở khoảng giữa hai mỏm gai. Mỗi khoang có hai cơ. Cơ đi từ bờ d−ới của mỏm gai trên đến bờ trên của mỏm gai d−ới. Vì ít có tác dụng nên ở đoạn l−ng, cơ liên gai bị teo đi. Các cơ nμy có tác dụng duỗi cột sống nh−ng rất yếu vμ hạn chế. - Cơ gai- gai (m. epi- epineus) : có hình thoi, chạy dọc trong cơ l−ng dμi. Bám ở phía d−ới bởi 4 gân vμo mỏm gai của các đốt sống ngực 11, 12 vμ đốt thắt l−ng 1, 2. Các bó đó họp thμnh một thân cơ đi lên vμ bám tận vμo mỏm gai của m−ời đốt sống ngực đầu tiên. Các cơ nμy có tác dụng duỗi cột sống. + Các cơ liên mỏm ngang: Các cơ liên mỏm ngang lμ những cơ nhỏ nằm ở giữa hai mỏm ngang liền nhau, đ−ợc chia lμm 3 loại : các cơ liên mỏm ngang ở cổ (m. intertransversarius cervicis), các cơ liên mỏm ngang ở ngực (m. intertransversarius thoracis) vμ các cơ liên mỏm ngang ở thắt l−ng (m. intertransversariuslumborum). Mỗi khoang liên mỏm ngang có hai cơ, một ở tr−ớc, một ở sau, bám từ bờ d−ới của mỏm ngang trên xuống bờ d−ới của mỏm ngang d−ới. Các cơ nμy chỉ còn thấy rõ ở đoạn cổ vμ đoạn thắt l−ng, còn ở đoạn ngực thì các cơ nμy th−ờng bị teo đi, có khi chỉ để lại một giải thớ sợi. Các cơ nμy có tác dụng lμm nghiêng cột sống về một bên. * Các cơ ở ngực : Các cơ ở thμnh ngực, tuỳ theo sự liên quan với x−ơng lồng ngực mμ đ−ợc sắp xếp thμnh 3 nhóm : - Nhóm nông : nằm ở phía ngoμi x−ơng s−ờn. Nhóm nông gồm : cơ ngực to, cơ ngực bé, cơ d−ới đòn ở phía tr−ớc vμ cơ răng to, cơ trên gai, cơ d−ới gai, cơ tròn to, cơ tròn bé ở phía sau. - Nhóm giữa : nằm ở các khoang gian s−ờn, cùng một bình diện với x−ơng. Nhóm nμy gồm có 3 cơ : cơ gian s−ờn ngoμi, cơ gian s−ờn giữa vμ cơ gian s−ờn trong. Nằm ở các khoang gian s−ờn, bám từ bờ d−ới x−ơng s−ờn trên đến bờ trên x−ơng s−ờn d−ới. 13
14. - Xếp lμm 3 lớp đi từ nông vμo sâu hay từ ngoμi vμo trong. Các cơ gian s−ờn lμ những cơ thở (cơ gian s−ờn giữa vμ các cơ gian s−ờn trong). - Nhóm sâu: nằm ở phía trong các x−ơng s−ờn. Lớp nμy có cơ ngang ngực (m. transversus thoracis). Cơ ngang ngực lμ một cơ độc nhất nằm ở mặt sau tấm ức- sụn- s−ờn. Các cơ thμnh ngực tr−ớc Các cơ thμnh ngực bên 14
15. Đây lμ một cơ mỏng, dẹt, có các thớ cơ nối x−ơng ức với các sụn s−ờn ở xung quanh. Cơ bám ở phía trong bởi một bản gân vμo phần d−ới mặt sau của x−ơng ức vμ mũi ức Các thớ cơ đi ra ngoμi vμ hơi chếch lên trên để toả ra thμnh 4 bó cơ, bám vμo mặt sau sụn s−ờn thứ 3, 4, 5, vμ 6. Cơ nμy có tác dụng kéo sụn s−ờn xuống d−ới. * Cơ hoμnh: Cơ hoμnh lμ một vách hình vòm ngăn cách khoang ngực với khoang bụng. Nó bao gồm hai phần: phần cơ ở ngoại vi bám vμo bờ d−ới lồng ngực vμ phần cân ở trung tâm. Các sợi cơ xếp thμnh ba phần: - Phần cột sống bám vμo các trụ cơ hoμnh vμ các dây chằng cung. Trụ phải bám vμo mặt tr−ớc của thân ba đốt sống thắt l−ng trên cùng vμ các đĩa gian đốt sống; trụ trái chỉ bám vμo hai đốt sống thắt l−ng trên cùng. Các dây chằng cung lμ một chuỗi những cung sợi, dây chằng cung trong lμ chỗ dầy lên của mạc phủ cơ thắt l−ng to vμ dây chằng cung ngoμi lμ chỗ dầy lên của mạc phủ cơ vuông thắt l−ng. Các bó sợi bên trong của hai trụ cơ hoμnh tạo nên dây chằng cung giữa nằm tr−ớc động mạch chủ. - Phần s−ờn bám vμo mặt trong của sáu x−ơng s−ờn vμ sụn s−ờn d−ới cùng. - Phần ức bao gồm hai dải cơ nhỏ bám vμo mặt sau mũi ức. Mặt d−ới cơ hoμnh ở trung tâm gân cơ hoμnh (nơi bám tận của các sợi cơ), ba lá vμ dính một phần với mặt d−ới của ngoại tâm mạc. Cơ hoμnh do các dây thần kinh hoμnh (C3, C4, C5) vận động. Sở dĩ các dây thần kinh nμy có đ−ờng đi dμi từ cổ tới cơ hoμnh lμ vì trong thời kỳ phôi thai cơ hoμnh đ−ợc di chuyển từ vùng cổ xuống ngực nên kéo theo cả dây thần kinh hoμnh. Khi dây thần kinh hoμnh bị tổn th−ơng do bệnh lý hoặc phẫu thuật có thể gây ra liệt cơ hoμnh lμm cho nửa cơ hoμnh bên liệt bị dâng cao hơn so với bên lμnh. Triệu chứng liệt cơ hoμnh trên phim chụp hoặc chiếu X quang lμ: cơ hoμnh bên liệt bị nâng cao vμ cử động ng−ợc chiều (thay vì hạ thấp xuống trong thì hít vμo thì nửa cơ hoμnh bị liệt lại bị đẩy lên do áp lực ép của các tạng bụng). Do các sợi thần kinh cảm giác chi phối cho phần trung tâm của cơ hoμnh cũng đ−ợc di chuyển cùng với cơ hoμnh từ cổ xuống ngực nên các kích thích mμng phổi hoμnh (trong viêm mμng phổi) hoặc phúc mạc phủ mặt d−ới cơ hoμnh (do tích mủ hoặc máu d−ới cơ hoμnh) có thể gây ra tình trạng đau lan toả ở vùng da t−ơng ứng (vùng đỉnh vai do C2, C3 vμ C4 chi phối). Phần ngoại vi cơ hoμnh, bao gồm cả các trụ cơ hoμnh, tiếp nhận các sợi cảm giác từ những nhánh thần kinh gian s−ờn d−ới. + Các lỗ ở cơ hoμnh: Cơ hoμnh có 3 lỗ chính: - Lỗ động mạch chủ (ở ngang mức N12) có động mạch chủ bụng, ống ngực vμ tĩnh mạch đơn đi qua. 15
16. - Lỗ th−c quản (Nl0) : ngoμi thực quản nằm giữa các sợi cơ của trụ phải cơ hoμnh còn có các nhánh của động mạch vμ tĩnh mạch vị trái vμ hai thần kinh 10 đi qua. - Lỗ tĩnh mạch chủ d−ới (N8) nằm ở trung tâm gân cơ hoμnh . Trong lỗ nμy có dây thần kinh hoμnh phải đi qua. Ngoμi các thμnh phần nμy, các thần kinh tạng lớn vμ bé chọc qua các trụ cơ hoμnh vμ chuỗi hạch giao cảm đi sau cơ hoμnh ở d−ới dây chằng cung trong. 1.2. Mμng phổi : Hai khoang mμng phổi hoμn toμn tách biệt với nhau. Mỗi "mμng phổí gồm hai lá: lá tạng dính chặt vμo bề mặt phổi vμ lá thμnh lót lên mặt trong của thμnh ngực, mặt trên của cơ hoμnh vμ mặt bên của ngoại tâm mạc vμ trung thất. Hai lá liên tiếp với nhau ở phía tr−ớc vμ phía sau cuống phổi nh−ng ở phía d−ới cuống phổi, phần liên tiếp nhau của hai lá rủ thõng xuống tạo thμnh một nếp lỏng lẻo gọi lμ dây chằng phổi nhằm tạo nên một "khoảng chết" dμnh cho sự tr−ơng giãn của tĩnh mạch phổi. + Lá thμnh mμng phổi có 4 phần : phần s−ờn, phần cổ, phần hoμnh vμ phần trung thất. Chỗ dầy nhất của lá thμnh mμng phổi lμ phần đ−ợc giới hạn bởi các x−ơng s−ờn, các sụn s−ờn vμ các đốt sống. + Lá tạng mμng phổi bao bọc tổ chức nhu mô phổi. Không thể tách lá tạng mμng phổi ra khỏi tổ chức phổi đ−ợc. + Dây chằng phổi lμ một nếp gấp của mμng phổi chạy từ phía d−ới của rốn phổi ở mặt trung thất tới cơ hoμnh. * Sự đối chiếu của phổi vμ mμng phổi lên thμnh ngực: + ở nền cổ: hình chiếu của mμng phổi lên bề mặt lμ một đ−ờng cong đi từ khớp ức đòn tới điểm tiếp nối giữa 1/3 trong vμ 1/3 giữa của x−ơng đòn. Đỉnh mμng phổi ở trên x−ơng đòn khoảng 2,5cm. Mμng phôi nhô một phần vμo nền cổ vì x−ơng s−ờn 1 chạy chếch ra truớc vμ xuông d−ới. Một vết th−ơng do vật nhọn (dao mồ, kim gây tê) đâm vμo nền cổ ở phía trên x−ơng đòn có thể gây trμn khí khoang mμng phổi. + Từ sau khớp ức đòn, bờ mμng phổi đi ra tr−ớc tới sát đ−ờng giữa ở ngang mức sụn s−ờn 2 (góc Louis). Từ đây bờ mμng phổi đi thẳng xuống d−ới tới sụn s−ờn 6 rồi sau đó bắt chéo lần l−ợt: - X−ơng s−ờn 8 trên đ−ờng giữa đòn. - X−ơng s−ờn 10 trên đ−ờng nách giữa. - X−ơng s−ơn 12 ở bờ ngoμi cơ dựng sống. Phổi vμ mμng phổi (cắt dọc) 16
17. Phổi vμ mμng phổi (cắt ngang) - Cuối cùng mμng phổi đi xuống tới d−ới đầu trong x−ơng s−ờn 12. Khi rạch ở vùng thắt l−ng để bộc lộ thận, cắt bỏ tuyến th−ợng thận hay dẫn l−u một áp xe d−ói cơ hoμnh có gây thủng mμng phổi. - Bình th−ờng phổi không chiếm tất cả khoảng trống sẵn có của khoang mμng phổi, chỉ khi hít vμo hết sức thì đáy phổi mới chạm tới góc s−ờn - hoμnh mμng phổi. Đối chiếu của mμng phổi vμ các thuỳ phổi lên thμnh ngực + ứng dụng lâm sμng: - Bình th−ờng thì hai lá mμng phổi áp sát vμo nhau vμ khoang giừa hai lá chỉ lμ một khoang ảo. Khoang mμng phổi có thể chứa khí hoặc, dịch (máu , mủ, dịch tiết) trong trμn khí, trμn dịch mμng phổi. - Có thể chọc hút các chất dịch vμ khí trong khoang mμng phổi mμng phổi qua khe liên s−ờn bằng một kim có nòng rộng. Cần chọc kim đi sát bờ trên của x−òng s−ờn để tránh gây tổn th−ơng các mạch vμ thần kinh gian s−ờn nằm ngay ở bờ d−ới của x−ơng s−ờn. Nếu chọc 17
18. hút dịch vμ khí khoang mμng phổi ở vùng d−ới khoang gian s−ờn 7 thì cần chú ý để tránh chọc phải cơ hoμnh. - Vì các dây thần kinh gian s−ờn chi phối cảm giác cho mμng phổi theo từng tiết đoạn nên khi viêm mμng phôi sẽ gây ra đau lan tới vùng phân nhánh da của các thần kinh nμy. - Muốn duy trì các chức năng hô hấp bình th−ờng thì nhất thiết các chức năng của mμng phổi vμ thμnh ngực phải bình th−ờng. 2. cây phế quản 2.1. Khí quản Khí quản lμ một ống xơ cơ có chiều dμi từ 10-12cm vμ chiều ngang từ 13-22mm Khí quản đ−ợc tạo bởi khoảng 20 sụn hình chữ U. Các sụn nμy có tác dụng chống đỡ cho mặt bên vμ phần bụng của khí quản. * Cấu tạo khí quản vμ các phế quản gốc : + Khí quản đ−ợc bắt đầu ở cổ tại ngang mức sụn thanh quản (bờ d−ới sụn nhẫn, ngang mức C6), đi xuống d−ới rồi chui qua lỗ trên của khoang lồng ngực vμo trung thất trên. Khi tới ngang mức góc Louis (N4/5) ở ngay bên phải của đ−ờng giữa thì tách ra thμnh hai phế quản gốc phải vμ trái. Vị trí của chỗ khí quản phân chia thμnh hai phé quản gốc hơi thay đổi theo các thì hô hấp (có thể xuống tới N6 khi hít vμo sâu vμ lên tới N4 khi thở ra). Cựa gμ đ−ợc tạo ra ở điểm khí quản phân đôi thμnh hai phế quản gốc đ−ợc gọi lμ carina. Một nửa khí quản nằm ở cổ vμ một nửa nằm trong khoang lồng ngực. Kích th−ớc của khí quản luôn thay đổi theo những cử động của đầu vμ cổ. + Liên quan của khí quản ở đoạn cổ: - Phía tr−ớc: với eo tuyến giáp, các tĩnh mạch giáp d−ới, các cơ ức móng vμ ức giáp. - Phía ngoμi: với các thuỳ tuyến giáp vμ động mạch cảnh chung. - Phía sau: có thực quản cùng thần kinh quặt ng−ợc thanh quản nằm trong rãnh giữa thực quản vμ khí quản. + Liên quan của khí quản ở đoạn ngực: Những liên quan của khí quản ở trung thất trên lμ: - Phía tr−ớc: có phần đầu của thân động mạch tay đầu vμ động mạch cảnh chung trái, cả hai đều từ cung động mạch chủ chạy lên, vμ thân tĩnh mạch tay đầu trái. - Phía sau: thực quản. - Bên trái : với cung động mạch chủ (tách ra các động mạch cảnh chung vμ d−ới đòn trái) thần kinh thanh quản quặt ng−ợc trái vμ mμng phổi. - Bên phải: thân động mạch cánh tay đầu, thần kinh lang thang phải vμ mμng phổi. + Cấu trúc của khí quản: - Nhờ có 15 - 20 sụn hình chữ U mμ khí quản luôn luôn đ−ợc mở thông. Do phần khuyết ở phía sau của các sụn đ−ợc lấp kín bởi tổ chức xơ vμ một lá cơ trơn (cơ khí quản) nên mặt sau của khí quản th−ờng phẳng. Mặt trong của khí quản đ−ợc lót bởi một lớp tế bμo biểu mô trụ có lông chuyển với nhiều tế bμo hình đμi tiết nhầy. - Lớp biểu mô của khí quản đ−ợc tạo bởi các lớp tế bμo trụ giả phân tầng (30%), các tế bμo có dạng hình cốc có chân (28%) vμ các tế bμo đáy (29%). Các tế bμo đáy có khả năng biệt hóa trở thμnh các tế bμo hình cốc có chân hoặc trở thμnh các tế bμo trụ giả. Các tế bμo khác cũng tham gia tạo ra lớp biểu mô bao gồm các tế bμo có lông chải, t−ơng bμo, tế bμo 18
19. Kulchitsky. Các tế bμo nμy có khả năng thay đổi các chức năng. Lớp biểu mô khí quản nằm trên lớp đáy đ−ợc tạo bởi một lớp các sợi chun giãn rất dμy, ở d−ới lớp nμy lμ lớp hạ niêm mạc. - Lớp hạ niêm mạc cũng có những độ dầy thay đổi. Phần mỏng nhất nằm ở bên trong bề mặt của các sụn vμ phần dầy hơn, có cấu trúc lỏng lẻo hơn nằm ở phần cơ của thμnh khí quản. Lớp nμy có chứa các tuyến nhầy, các mạch máu, thần kinh vμ các đám rối bạch huyết. - Lớp niêm mạc vμ hạ niêm mạc đ−ợc hỗ trợ bởi một mμng sợi xơ có chứa sụn vμ các sợi cơ trơn. ở thμnh phía l−ng của mμng nμy lμ tổ chức xơ cơ chỉ chứa các sợi cơ trơn liên kết với khí quản. Cấu trúc của khí quản không giống với những vùng khác của cây phế quản ( có lớp cơ trơn đ−ợc sắp xếp theo hình xoắn ốc). + ứng dụng lâm sμng: - Vì chứa không khí nên khí quản cản tia X nhiều hơn các cấu trúc lân cận vμ trên các phim X quang chụp thẳng vμ chụp nghiêng, khí quản lμ một dải tối chạy xuống d−ới, ra sau vμ hơi sang phải. ở ng−ời giμ, sự vôi hóa của các vòng sụn khí quản có thể gâyaira những nhầm lẫn khi đọc phim X quang. - Khí quản có thể bị đè ép hoặc bị dịch chuyển bởi các cấu trúc lân cận nh− tuyến giáp vμ cung động mạch chủ. - Mối liên quan mật thiết giữa cung động mạch chủ với khí quản vμ phế quản gốc trái lμ nguyên nhân của dấu hiệu "giật khí quản" Đây lμ một dấu hiệu đặc tr−ng của bệnh phình quai động mạch chủ. - Có thể cần phải lμm thủ thuật mở khí quản khi thanh quản bị tắc nghẽn (do bệnh bạch hầu, các khối u hoặc hít phải các vật từ bên ngoμi), khi cần bμi xuất các chất tiết ứ đọng quá nhiều (viêm phổi nặng sau phẫu thuật ở bệnh nhân quá yếu không ho đ−ợc) vμ khi phải hô hấp nhân tạo kéo dμi liên tục (bệnh bại tiệt, tổn th−ơng nặng ở lồng ngực). Mở khí quản lμ yếu tố trợ giúp cho hô hấp vì nó góp phần lμm giảm đáng kể khoảng chết. Cổ bệnh nhân để duỗi, một trợ thủ giữ đầu bệnh nhân thẳng trên đ−ờng giữa. Rạch da theo một đ−ờng rạch thẳng đứng từ sụn nhẫn đi xuống d−ới giữa các tĩnh mạch cảnh tr−ớc. Bằng cách khác, có thể rạch theo một đ−ờng đi theo nếp lằn ngang cúa da để đảm bảo thẩm mỹ, ở khoảng giữa sụn nhẫn vμ khuyết trên ức (khuyết tĩnh mạch cảnh). Luồn một cái móc vμo bờ d−ới sụn nhẫn vμ kéo ra tr−ớc để cố định khí quản. Tiếp đó rạch dọc mạc tr−ớc khí quản, kéo eo tuyến giáp lên trên hoặc cắt eo giữa các kẹp vμ sụn khí quản lúc nμy lộ rõ. Mở một lỗ tròn trên khí quản để đ−a ống thông khí quản vμo. Cổ của trẻ em t−ơng đối ngắn vμ thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái có thể đi lên trên khuyết tĩnh mạch cảnh, do đó việc phẫu tích có thể gặp khó khăn vμ nguy hiểm hơn. Do khí quản của trẻ em mềm hơn vμ di động hơn khí quản của ng−ời lớn nên cần thận trọng khi rạch khí quản, không đ−ợc để dao mổ chọc quá sâu vì có thể lμm tổn th−ơng thực quan nằm bên d−ới. Khí quản của ng−ời giμ có thể bị vôi hoá nên khá cứng, có khi phải dùng kéo cắt x−ơng nhỏ mới mở đ−ợc. Cần nhớ nguyên tắc mở khí quản lμ "chọc đúng đ−ờng giữa ". Nếu không tuân thủ đúng quy tắc nμy thì có thể chọc lệch khí quản gây tổn th−ơng các mạch máu lớn. - Khí quản đ−ợc che ở đầu trên bởi thanh quản. Thanh quản có tác dụng ngăn cản sự hít các dị vật vμo trong lòng khí quản vμ còn có vai trò quan trọng để phát âm. Thanh quản còn đóng một vμi trò rất quan trọng đối với phản xạ ho của bệnh nhân. Lớp mμng nhầy che phủ thanh quản đ−ợc bao phủ bởi các tế bμo biểu mô có lông mao vμ một số ít tế bμo có hình cốc nhỏ có chân. Lớp tế bμo biểu mô bề mặt lμ các tế bμo biểu mô phân tầng có hình vẩy. Ngoμi 19
20. cơ nhẫn giáp đ−ợc chi phối bởi nhánh thầnh kinh thanh quản ngoμi, thanh quản nhận sự điều chỉnh thần kinh của cả các nhánh vận động vμ cảm giác của các sợi thần kinh hỗn hợp. Các cơ bên trong của thanh quản đ−ợc chi phối bởi các nhánh vận động của dây thanh quản d−ới (một nhánh của dây thần kinh quặt ng−ợc) - Hai đầu của khí quản đ−ợc gắn với các cơ quan có thể di động đ−ợc lμ khoang mμng ngoμi tim vμ cơ hoμnh. Trong thì thở ra cố, đặc biệt khi thanh môn đột ngột mở ra, (khi ho, rặn ) thì lòng khí quản có thể bị hẹp lại. Nghiên cứu trên xác của những ng−ời trẻ tuổi, đ−ờng kính lòng khí quản có thể hẹp đi khoảng 10 lần so với kích th−ớc của khí quản lúc bình th−ờng. Tr−ớc khi ho, chỗ tách đôi của khí quản có thể dâng lên caoso với vị trí bình th−ờng khoảng 5cm. 2.2. Cây phế quản Khí quản chia ra phế quản gốc phải vμ phế quản gốc trái ở vị trí ngang mức đốt sống ngực 7. Chỗ phân chia th−ờng tạo thμnh một góc nhọn. Vùng khí quản tách ra hai phế quản gốc có kích th−ớc lớn hơn kích th−ớc của khí quản. + Phế quản gốc phải rất ngắn (1,2cm), có kích th−ớc từ 12 - 16mm đ−ờng kính vμ tiếp theo h−ớng đi của khí quản nên rất dễ tiếp cận qua đ−ờng mở ngực bên phải. Phế quản gốc phải rộng, ngắn vμ chạy theo một đ−ờng ít chếch ngang hơn so với phế quản gốc trái từ chỗ phân chia đến cuống phổi phải ở ngang mức đốt sống ngực 5. Tr−ớc khi đi vμo phổi, phế quản gốc phải tách ra phế quản thuỳ trên, rồi sau đó đi d−ới động mạch phổi để vμo rốn phổi. - Phế quản gốc phải có hai mối liên hệ quan trọng: tĩnh mạch đơn từ phía sau vòng lên phế quản gốc phải để đổ vμo tĩnh mạch chủ trên, còn động mạch phổi lúc đầu nằm phía d−ới, về sau nằm tr−ớc phế quản gốc phải. - Phế quản gốc phải tách ra phế quản thuỳ trên dμi xấp xỉ 1cm. Phế quản thùy trên th−ờng tách rõ rệt thμnh 3 nhánh. Thân trung gian của phế quản bên phải dμi hay ngắn lμ tuỳ theo vị trí tách ra của phế quản thuỳ giữa ở phía tr−ớc vμ phế quản Nelson ở phía sau. Nơi lộ ra rất khác nhau nên cần phải phải phẫu tích rõ vùng nμy tr−ớc khi kẹp phế quản. Phế quản phân thuỳ 6 có thể tách rất cao, thẳng đứng từ phế quản thuỳ giữa. Phế quản phân thuỳ tháp đáy th−ờng hằng định. + Phế quản gốc trái th−ờng ngắn vμ nằm ngang, ở sâu trong trung thất, bị che khuất bởi quai động mạch chủ vμ quai động mạch phổi. Phế quản gốc trái có kích th−ớc từ 10 - 14mm đ−ờng kính, dμi khoảng 5cm, chạy xuống d−ới, ra ngoμi, nằm d−ới cung động mạch chủ, ở phía tr−ớc thực quản vμ động mạch chủ xuống. Phế quản gốc trái đi tới rốn phổi ở ngang mức đốt sống ngực 6. Lúc đầu phế quản gốc trái nằm ở phía sau rồi sau đó nằm ở d−ới động mạch phổi trái. ở bên trái, phần t−ơng ứng với thuỳ giữa của bên phải bị “hấp phụ” bởi thuỳ trên nên phế quản thuỳ trên trái rất to vμ ngắn, đôi khi không tồn tại vì nó nhanh chóng đ−ợc phân chia thμnh các phế quản phân thuỳ đỉnh (phân thuỳ 1, 2, 3) vμ các phế quản thuỳ l−ỡi. Thân trung gian không tồn tại, phế quản thuỳ d−ới hình thμnh rõ ngay kể cả phế quản Nelson tách ra ở cao. Các phế quản th−ờng phân nhánh theo quy luật “hai-hai”. Trong phạm vi một thùy phổi, các phế quản thế hệ hai tiếp tục chia nhánh thμnh các phế quản thế hệ thứ ba. Các phế quản thế hệ thứ ba nμy không thay đổi về số l−ợng vμ sự phân bố. Các phân thùy của phổi đ−ợc thông khí bởi các phế quản thuộc thế hệ thứ ba. Giữa các phân thùy phổi nằm kề gần nhau đ−ợc tách biệt khá rõ rμng bởi các lớp tổ chức liên kết. 20
21. + ứng dụng lâm sμng: - Do có đ−ờng kính lớn hơn vμ đ−ờng đi ít chếch ngang hơn nên các dị vật vμ các chất hít vμo hay đi vμo phế quản gốc phải (rồi đi vμo thuỳ giữa vμ thuỳ d−ới của phổi phải) hơn lμ vμo phế quản gốc trái. - Khi soi phế quản có thể nhìn thấy rõ toμn bộ mặt trong của khí quản, các phế quản gốc, các phế quản thuỳ vμ nơi bắt đầu của các phế quản phân thuỳ. - Tình trạng giãn rộng vμ méo mó của góc giữa hai phế quản gốc thấy đ−ợc khi soi phế quản lμ một dấu hiệu có tiên l−ợng xấu vì nó th−ờng phản ánh sự thâm nhiễm của ung th− biểu mô vμo các hạch bạch huyết khí - phế quản ở quanh chạc chia đôi của khí quản. Những công trình nghiên cứu rất tỉ mỉ về giải phẫu của Jackson, Huber vμ các tác giả khác đã mô tả các phân thùy phổi khá rõ rμng. Mỗi một phân thùy có thể nhận biết đ−ợc nhờ vị trí của nó ở trong thùy phổi vμ ng−ời ta dùng tên gọi của phế quản phân thùy để đặt tên cho phân thùy mμ nó phân phối khí. Thuỳ trên phổi phải : Thuỳ trên phổi trái : 1. Phân thuỳ đỉnh 1, 2. Phân thuỳ đỉnh sau 2. Phân thuỳ sau 3. Phân thuỳ tr−ớc 3. Phân thuỳ tr−ớc 4. Phân thuỳ l−ỡi trên Thuỳ giữa phổi phải : 5. Phân thuỳ l−ỡi d−ới 4. Phân thuỳ bên 5. Phân thuỳ giữa Thuỳ d−ới phổi phải : Thuỳ d−ới phổi trái : 6. Phân thuỳ trên 6. Phân thuỳ trên 7. Phân thuỳ đáy giữa 7. 8. Phân thuỳ đáy tr−ớc 8. Phân thuỳ đáy giữa tr−ớc 9. Phân thuỳ đáy bên 9. Phân thuỳ đáy bên 10 Phân thuỳ đáy sau 10. Phân thuỳ đáy sau + Cấu trúc của cây phế quản: - ở phổi ng−ời, các nhánh phế quản đ−ợc từ chỗ phân chia của phế quản gốc. Đ−ờng kính của phế quản ở tại các chỗ phân chia th−ờng to hơn khẩu kính ở phía d−ới khoảng từ 5 đến 6 lần. - Phế quản thuỳ : Mỗi phế quan gốc chia ra các nhánh phế quản thuỳ. Phổi phải có ba phế quản thuỳ: trên giữa vμ d−ới. Phổi trái có hai phế quản thuỳ : trên vμ d−ới. - Phế quản tiểu thuỳ: Bắt đầu từ phế quản gốc các phế quản đ−ợc phân chia theo quy luật phân đôi. Tất cả bao gồm 23 thế hệ. Các phế quản nhỏ lμ các phế quản từ thế hệ thứ 5 đến thế hệ thứ 14. Các phế quản bắt đầu từ thế hệ 15 đ−ợc gọi lμ các phế quản tiểu thuỳ. Các phế quản tiểu thuỳ đ−ợc tạo bởi 4 đoạn liên tiếp : . Tiểu phế quản thực thụ (thế hệ 15) ngắn hơn 1mm, nằm trong một bao liên kết cùng với một nhánh động mạch phổi. 21
22. . Tiểu phế quản tận cùng (thế hệ 16) chuyển tiếp giữa tiểu phế quản trong tiểu thuỳ vμ tiểu phế quản hô hấp. . Tiểu phế quản hô hấp (các thế hệ 17, 18, 19): các phế nang bắt đầu xuất hiện từng chỗ trên thμnh tiểu phế quản hô hấp. . ống phế nang (thế hệ 20 - 22) không có biểu mô liên tục. Thμnh ống chỉ lμ một mạng l−ới mμ trên mỗi mắt l−ới có gắn một phế nang. Đầu cuối của ống phế nang lμ phế nang. Cơ sở chức Thứ tự thế Cơ sở giải phẫu Đặc tính năng hệ Khí quản. Khí quản. Bên ngoμi thuỳ vμ có sụn 0 Phế quản gốc Phế quản gốc 1 Phế quản thuỷ Phế quản - Bao xơ - sụn ngăn cách phế quản với 2 Phế quản phân thuỳ có sụn nhu mô 3-4 Phế quản nhỏ. - Cấp máu do hệ thống động mạch 5-14 phế quản Phế quản tiểu thuỳ thực thụ. Phế quản - Rốn của tiểu thuỳ 15 Tiẻu phế quản tận cùng mμng - Cấp máu do hệ thống mạch phế quản 16 Tiểu phế quản hô hấp Đơn vị hô hấp - Tiểu thuỳ phổi 17-19 ống phế nang chức năng - Biểu mô gián đoạn 20-22 Phế nang - Cấp máu do động mạch phổi 23 - Nơi trao đổi khí Tóm tắt các đặc tính của các thế hệ phế quản (theo Policard) Nh− vậy, chỉ từ tiểu phế quản hô hấp trở đi cho đến các phế nang (từ thế hệ 17 - 23) mới lμ phần phổi có tham gia vμo chức năng hô hấp. 16 thế hệ đầu tiên của phế quản cùng với khí quản vμ đ−ờng thở trên chỉ lμ vùng không khí đi qua nên gọi lμ "khoảng chết". Thể tích khoảng nμy tuỳ theo vóc ng−ời, thay đổi từ 150 - 200cm3. - Về mặt cấu trúc, các phế quản lớn không khác với cấu trúc của khí quản. Các phế quản trung bình th−ờng có các bản sụn lớn, có hệ thống cơ vμ có khá nhiều tuyến. Hầu hết các phế quản ở ngoại vi có chứa sụn lμ các phế quản tận. Các phế quản nhỏ hơn có ít tuyến vμ cần đặc biệt chú ý lμ ở các phế quản nμy có một hệ thống các đám rối tĩnh mạch rất phong phú nằm giữa lớp cơ vμ lớp xơ sụn. Sự co thắt của các cơ phế quản có một vai trò quan trọng trong cơ chế lμm đầy hệ thống tĩnh mạch vμ hệ thống bạch mạch dẫn l−u về phía rốn phổi. Hệ thống các đám rối tĩnh mạch rất phong phú cũng có thể lμ một tác nhân quan trọng gõp phần lμm cho không khí trên đ−ờng đi tới nhu mô phổi đ−ợc s−ởi ấm lên Lớp biểu mô của phế quản có chứa các tế bμo phân tầng hình trụ có lông mao, các tế bμo đáy, vμ các tế bμo hình chén có chân. Lớp tế bμo biểu mô nμy nằm trên mμng đáy đ−ợc viền vμ bao quanh bởi một lớp mỏng tổ chức xơ rất giầu mạch máu. Các tuyến phế quản có ở lớp niêm mạch tiết ra các chất nhầy nhiều hơn khoản 40 lần các chất nhầy do các tế bμo hình chén có chân tiết ra. Xung quanh phế quản có chứa tổ chức liên kết. Tổ chức nμy kéo dμi từ rốn phổi đến các phế quản thế hệ một. Tổ chức nằm ở xung quanh phế quản tiếp tục với tổ chức liên kết bao quanh các động mạch phế quản, vμ lớp áo của các tĩnh mạch lớn. Các hình thái liên hệ nμy lμ nền tảng cho phép có thể hiểu đ−ợc sự kh− trú vμ lan rộng của một số dạng phù nề vμ viêm, lμ đ−ờng xâm nhập của không khí vμo phổi vμ tổ chức kẽ gây ra tình trạng khí phế thũng. Các tổ chức bao quanh thμnh phế quản chiếm một khoảng không gian trong đó áp lực khí quyển chiếm −u thế. Von Hayekfl tin rằng áp lực nμy có một vai trò quan trọng đối với các dòng máu tĩnh mạch, bạch mạch vμ dịch phế nang cũng nh− đối với sự di chuyển của các dị vật. 22
23. + Các tế bμo có lông mao, có dạng hình chén có chân vμ có dạng bμn chải. - Các tế bμo có lông mao: Mỗi tế bμo có chứa khoảng 270 lông mao. Lông mao đ−ợc mọc ra từ tiểu thể đáy, có chiều dμi khoảng 0,5 fi vμ có đ−ờng kính khoảng 0,14 fi. . Các lông mao chuyển động theo kiểu dμn hμng ngang với một trật tự nhất định. Một chu kỳ chuyển động của các lông mao gồm hai loại: một chuyển động đẩy nhanh vμ một chuyển động chậm. Những chuyển động nμy có tác dụng đẩy các dị vật vμ tế bμo lên bề mặt của lớp mμng nhầy rối đẩy dần về phía thanh quản. Tốc độ đẩy dị vật của các lông mao khác nhau tuỳ thuộc vμo từng loμi vμ vμo vị trí của dị vật nằm trong cây phế quản. Trung bình tốc độ đẩy dị vật của các nhung mao lμ từ 10- 35mm/phút. Các lông mao không thể hoạt động đ−ợc trong một lớp n−ớc nhầy sệt. Các tế bμo có lông mao sẽ dần dần mất đi khi tới gần các nhánh phế quản nhỏ. - Các tế bμo không có lông mao lμ các tế bμo hình chén có chân vμ các tế bμo có lông chải. Các tế bμo nμy có thể lồi hản vμo trong lòng phế quản ở những vùng phế quản có nhiều tuyến tiết dịch. Khi bị dịch nhầy của phế quản kích thích mãn tính lμm cho các tế bμo có nhung mao bị tiêu huỷ thì có biểu hiện tăng sinh các tế bμo hình chén để thay thế cho các tế bμo có nhung mao đã chết. - Các tế bμo có lông chải lμ các tế bμo hình trụ mỏng, lồi vμo đ−ờng hô hấp khoảng một microvilli. Mặt bên của các tế bμo nμy đ−ợc gắn kết với nhau bởi các tế bμo chất. Các tế bμo có lông chải đ−ợc sặp xếp đan xen với các tế bμo có dạng hình chén có chân ở bên cạnh để lμm tăng c−ờng thêm tính bền vững của lớp tế bμo biểu mô. Do tận cùng của các sợi thần kinh có liên quan với các tế bμo có lông chải nên các tế bμo nμy có thể có chức năng nh− lμ các thụ cảm thể. + Các phế quản tận: Các phế quản tận lμ các phế quản có đ−ờng kính 1mm hoặc nhỏ hơn vμ không có sụn nâng đỡ. Thμnh của các phế quản tận lμ nơi có chứa nhiều cơ trơn nhất. Kích th−ớc khẩu kính của lòng các phế quản tận có liên quan với tỉ lệ cơ trơn trên thμnh của nó. Do ở các phế quản nhỏ không có lớp mμng tổ chức liên kết nên các sợi xơ sụn có thể phát triển lan rộng từ ngoại vi vμo tới lớp mμng nhầy. Các sợi xơ nμy phát triển tự do vμo tổ chức nhu mô phổi ở xung quanh lμm cho sự dãn nở của tổ chức nhu mô phổi ở xung quanh bị giảm đi. Lớp tế bμo biểu mô của các phế quản thế hệ thứ nhất gồm có các tế bμo hình trụ có lông mao vμ các tế bμo hình chén có chân. Tuy nhiên, khi các phế quản tiếp tục đ−ợc phân chia nhỏ dần, lớp biểu mô nμy dần dần đ−ợc thay thế bởi các tế bμo Clara. Đây lμ các tế bμo hình trụ có tế bμo chất nhô ra ở xung quanh vùng đỉnh, các chỗ nhô ra nμy trên kính hiển vi điện tử có chứa nhiều hạt dầy đặc vμ rất nhiều mμng l−ới nội sinh. Chức năng của các tế bμo nμy cho đến nay vẫn ch−a đ−ợc biết rõ, nh−ng ng−ời ta tin rằng các tế bμo nμy tiết ra thμnh phần của carbonhydrat của bề mặt vμ chất men phân huỷ protein. Hơn nữa, các tế bμo nμy có khả năng để phân biệt với chất nhầy, vμ với các tế bμo có nhung mao. Giới hạn cuối cùng của phê quản còn có lớp biểu mô lót lμ các phế quản tận. Từ một phế quản đơn có thể chia ra khoảng từ 10 - 20 phế quản tận. 23
24. Các tiểu phế quản phân nhánh thμnh các phế quản hô hấp Các phế quản hô hấp tận cùng ở các ống hoặc túi phế nang 24
25. + Các phế quản tận th−ờng phân chia nhỏ ra các phế quản hô hấp. Góc phân chia của các phế quản tận ra các phế quản hô hấp giao động từ 600 tới 900. Các phế quản nμy có thể sẽ tiếp tục phân chia ra các nhánh nhỏ hơn. + Các phế quản hô hấp cũng có kích th−ớc rất khác nhau, có thể dμi từ 1mm - 3,5mm vμ có khẩu kính khoảng 1,5mm đ−ờng kính. Các tế bμo biểu mô hình khối ở các chỗ tận cùng của các phế quản tận bất ngờ mở vμo các phế nang. Lớp tế bμo biểu mô lát thμnh phế nang rất mỏng, mỏng đến mức không thể phát hiện đ−ợc nhờ các kính hiển vi bình th−ờng. Các phế quản tận ở chỗ cuối cùng th−ờng phân đôi để tạo ra những ống phế nang đầu tiên. + Phế nang: Các ống phế nang đ−ợc kết thúc bởi các túi phế nang có hình tròn. Các túi phế nang có chứa rất nhiều các phế nang nhỏ tận cùng. Giống nh− các ống phế nang, các túi phế nang cũng không có các thμnh rõ rệt vμ đ−ợc mở ra ở tất cả các mặt vμo các phế nang. Mỗi một phế nang đều có chung một lối vμo vμ có thμnh thông với các phế nang ở bên cạnh. Cũng t−ơng tự nh− hai buồng riêng biệt đ−ợc tách biệt nhau bởi một bức t−ờng. Các phế nang cũng tham gia đầy đủ vμo tất cả các giai đoạn của một chu kỳ hô hấp vμ cần phải có một lực kéo để mở chúng ra. Kích th−ớc của các phế nang khoảng 160 micron. Số l−ợng các phế nang có ở hai lá phổi của ng−ời −ớc chừng có khoảng 300 triệu cái. + Biểu mô phế nang Biểu mô phế nang đ−ợc cấu tạo bởi hai loại tế bμo: loại I : các tế bμo vẩy phế nang; loại II : các tế bμo phế nang lớn. - Loại I : tế bμo phế nang gặp chủ yếu, trμn ngập ở vùng biểu mô phế nang (chiếm 93- 95% bề mặt phế nang). Những tế bμo nμy rất nhỏ, có đ−ờng kính trung bình lμ 0,2nanomet. Các tế bμo nμy có chức năng nh− lμ một hμng rμo bảo vệ ở giữa lớp khí vμ vách phế nang. - Loại II : có hình khối, chiếm phần còn lại (từ 5-7% bề mặt phế nang) Loại tế bμo nμy có ở những chỗ tiếp giáp của hai vách phế nang, chúng giữ vai trò để duy trì sức căng bề mặt của phổi. Các loại tế bμo biểu mô phế nang còn lại nằm trên mμng đáy ở ngay d−ới mμng phế nang mao mạch. Một lớp tổ chức liên kết có độ dầy thay đổi lμm tách rời hai lớp mμng đáy vμ tạo ra các khe kẽ phế nang. Sự kết hợp của các khe phế nang với hai mμng đáy sẽ tạo ra vách phế nang. Hμng rμo khí-máu đ−ợc tạo nên bởi các lớp: tế bμo biểu mô phế nang, mμng đáy phế nang, lớp khe kẽ, mμng phế nang mao mạch vμ lớp tế bμo nội mô mao mạch phế nang. Chiều dầy của vách ngăn khí- máu khoảng chừng từ 0,57 - 1,25 inch. Cả hai loại tế bμo biểu mô phế nang đều rất nhậy cảm với các khí độc vμ với một l−ợng nhỏ dị vật có trong không khí. Sự kích thích của các khí độc hoặc dị vật có thể lμm cho lớp tế bμo liên kết phế nang phì đại nhanh chóngvμ có thể gây phá huỷ các tế bμo. Các tế bμo biểu mô phế nang có thể bị các đại thực bμo tiêu diệt. Các đại thực bμo phế nang có nguồn gốc từ trong tuỷ x−ơng vμ đ−ợc vận chuyển đến các khe kẽ phế nang nh− các tế bμo monocyte. Các tế bμo monocyte nμy có khả năng vận động tích cực, chui vμo lòng phế nang vμ hoạt động nh− một đại thực bμo chính gốc của phổi. + Hệ thống mao mạch phế nang: Mạng l−ới mao mạch phổi lμ hệ thống mao mạch phong phú vμ dμy đặc nhất của cơ thể, đ−ợc phân bố dầy đặc đến nỗi khẩu kính của chúng th−ờng xuyên nhỏ hơn khẩu kính của các mao mạch. Hệ thống mao mạch phế nang vμ các phế nang nhận các chất dinh d−ỡng từ tổ chức liên kết. Bất cứ một quá trình bệnh lý nμo lμm phá huỷ các cấu trúc của thμnh phế nang vμ hệ thống các khung đỡ ( bệnh khí phế thũng) đều có thể lμm cho sự căng giãn các phế nang bị hạn chế, lμm mỏng vμ yếu đi hoặc có thể phá huỷ toμn bộ hệ thống của gi−ờng mao mạch. Khi gắng sức, l−u l−ợng máu qua mạng l−ới mao mạch phế nang lμ 30 lít/phút, khi nghỉ lμ 4 lít/phút. Mỗi vách liên phế nang có một mạng l−ới chung cho cả hai phế nang. Có ba loại 25
26. vi quản : vi quản hoạt động (luôn luôn có máu chảy), vi quản không hoạt động (đó máu không l−u thông) vμ vi quản rỗng, co lại, chứa huyết t−ơng vμ không có huyết cầu. Các trạng thái nμy xen kẽ nhau vμ thay đổi theo từng khu vực của phổi. Những vi quản tiếp theo động mạch phế quản không v−ợt quá các tiểu phế quản tận cùng vμ đ−ợc tiếp nối với mạng vi quản phế nang của tĩnh mạch phổi, tạo nên các vòng nối giữa tuần hoμn phế quản (thuộc hệ tuần hoμn lớn) vμ hệ thống tuần hoμn phổi, nh−ng bắt đầu từ tiểu phế quản hô hấp. Tuần hoμn của phế quản lúc nμy không còn do động mạch phế quản cung cấp nữa mμ do chính động mạch phổi cung cấp. Sự tồn tại của những cơ thắt ở nơi vμo các mạch tr−ớc vi quản có thể tạo ra những biến động đáng kể của hoạt động tuần hoμn cục bộ. 3. Phổi 3.1. Giải phẫu mô tả phổi 3.1.1. Cấu tạo chung: + Phổi đ−ợc tạo nên bởi các thuỳ phổi. Phổi phải có 3 thuỳ (thuỳ trên, thuỳ giữa vμ thuỳ d−ới) vμ phổi trái có hai thuỳ (thuỳ trên vμ thuỳ d−ới). Mỗi thuỳ lại đ−ợc chia nhỏ ra lμm nhiều phân thuỳ phổi. + Phân thuỳ lμ một đơn vị giải phẫu của phổi. Mỗi phân thuỳ có một cuống phế quản- động mạch. Nơi cuống phế quản chui vμo tổ chức phổi đ−ợc gọi lμ rốn phân thuỳ. Phân thuỳ phổi do các hạ phân thuỳ tạo nên. Mỗi động mạch hạ phân thuỳ th−ờng đi kèm theo một nhánh phế quản hạ phân thuỳ t−ơng ứng. ở các đơn vị hạ phân thuỳ của phổi thì các tĩnh mạch không đi kèm theo phế quản vμ động mạch mμ th−ờng tạo thμnh một mạng l−ới tĩnh mạch bao quanh phân thuỳ vμ đ−ợc phân bố ở trong các vách giữa các phân thuỳ, hạ phân thuỳ, ở lớp d−ới lá tạng mμng phổi trung thất vμ ở trong các khe. Do giữa các phân thuỳ đ−ợc ngăn cách với nhau bởi các vách liên kết nên có thể mổ tách biệt vμ cắt rời các phân thuỳ phổi một cách khá dễ dμng. Phân thuỳ phổi không những chỉ lμ những đơn vị giải phẫu mμ còn lμ những đơn vị bệnh lý vμ đơn vị phẫu thuật riêng biệt của tổ chức phổi. Mỗi phân thuỳ đều có một tên gọi riêng đ−ợc gọi theo danh pháp của Jackson vμ Huber (1943) vμ cách đánh số của Boyden. Các rãnh liên thuỳ phổi phải 26
27. Rãnh liên thuỳ phổi trái + Các rãnh liên thuỳ phổi: Phổi phải có 2 rãnh liên thuỳ: rãnh liên thuỳ lớn (rãnh xiên, khe lớn) vμ rãnh liên thuỳ nhỏ (khe nhỏ, khe ngang). - Rãnh liên thuỳ lớn (rãnh xiên, khe lớn) đi từ mép sau trên của rốn phổi, chạy chếch ra sau, lên trên đến bờ sau của phổi ở ngang mức x−ơng s−ờn 5 rồi đi chếch xuống d−ới, ra tr−ớc (chếch nhiều hơn x−ơng s−ờn 5), bắt chéo x−ơng s−ờn 6 tới mặt d−ới của phổi vμ vòm hoμnh phải ở ngang mức khớp sụn s−ờn 6. Từ đó rãnh liên thuỳ lớn chạy vμo phía trong ở ngay phía sau diện nhỏ của mặt d−ới thùy giữa, áp sát vμo mặt hoμnh của phổi. Khi cách dây chằng tam giác khoảng 3- 4cm thì rãnh liên thuỳ lớn lại quặt ng−ợc lên trên, chạy h−ớng về phía sau để tới mép tr−ớc d−ới của rốn phổi. Đ−ờng đi trên lμ bờ của rãnh liên thuỳ lớn vμ lμ giới hạn của một diện tích (gọi lμ mặt khe) của thuỳ d−ới. Về chiều sâu, rãnh liên thuỳ lớn đi từ mặt ngoμi của phổi đến rốn phổi vμ ngăn cách thuỳ d−ới với hai thuỳ trên vμ giữa. . Biến thể : 56% các tr−ờng hợp có khe chéo hoμn chỉnh, 24% nhu mô các thuỳ dính vμo thuỳ d−ới khoảng 3cm vμ tạo thμnh một cầu nhu mô, 20% cầu nhu mô có kích th−ớc rộng hơn 3cm. - Rãnh liên thuỳ nhỏ ngăn cách thuỳ trên phổi phải với thuỳ giữa. Bờ của rãnh lên thuỳ nhỏ đ−ợc bắt đầu từ khe chéo ở ngay phía sau đ−ờng nách giữa vμ ngang mức x−ơng s−ờn 6. Từ đó nó đi ngang ra tr−ớc vμ vμo trong đến bờ tr−ớc của phổi ở ngang mức sụn s−ờn thứ 4 rồi đi ra phía sau đến rốn phổi. Biến thể : 17% khe ngang hoμn chỉnh, 49% có cầu nhu mô rộng, 34% cầu nhu mô có kích th−ớc nhỏ hơn 5cm. - Phổi trái chỉ có một khe chéo ngăn cách thùy trên với thuỳ d−ới. Khe chéo của phổi trái đ−ợc bắt đầu từ mép sau trên của rốn phổi chu vi khe chéo đi chếch lên trên vμ ra sau l−ợn theo đ−ờng bao quanh đỉnh Fowler của thùy d−ới, nơi cao nhất ở ngang mức bờ trên x−ơng s−ờn 5. Từ đó nó đi theo một đ−ờng dốc xuống d−ới vμ ra tr−ớc, bắt chéo lần l−ợt mặt trong của hai x−ơng s−ờn thứ 5 vμ thứ 6 rồi tiếp xúc với mặt trên vòm hoμnh ở ngang mức x−ơng s−ờn thứ 7 trái. Sau đó, nó đi theo một đ−ờng ngang vμo trong qua mặt d−ới của phổi đến mặt trung thất (phía tr−ớc đoạn ngang nμy lμ một diện nhỏ của mặt d−ới thuỳ l−ỡi) ở bên ngoμi tim 27
28. vμ ở tr−ớc dây chằng tam giác 3 - 4cm rồi đi ng−ợc lên trên vμo trong vμ ra sau đến mép tr−ớc - d−ới của rốn phải trái. Mặt khe có hai phần : . Phần trên hình tam giác đỉnh ở trên, h−ớng ra ngoμi vμ lên trên. . Phần d−ới hình thang, rộng ở trên, hẹp ở d−ới, h−ớng ra tr−ớc, lên trên vμ vμo trong. Nhìn nghiêng, mặt khe giữa hai thuỳ trên vμ d−ới trông nh− bị xoáy vặn quanh trục lớn thμnh hình cánh quạt. Biến thể : 74% khe hoμn chỉnh, 11% có cầu nhu mô rộng, 15% có cầu nhu mô hẹp. Các cầu nhu mô th−ờng nối phân thuỳ Nelson (6) với phân thuỳ sau (2) của thuỳ trên vμ nối thuỳ l−ới với phân thuỳ tr−ớc - trong (7+8) của tháp đáy. 3.1.2. Phổi phải: * Thuỳ trên phổi phải : + Hình dạng : Thuỳ trên phải giống nh− một nửa hình nón kéo dμi xuống d−ới vμ ra tr−ớc. Mặt trong phổi phải Mặt trong phổi trái 28
29. - Đỉnh phổi hơi tròn, mặt sau thẳng đứng áp vμo cung sau của 3 x−ơng s−ờn 1, 2 vμ 3; mặt tr−ớc nhô lên vùng trên đòn vμ dốc thoai thoải. - Mặt s−ờn rất lồi từ sau ra tr−ớc, phía sau áp sát vμo cung sau cá x−ơng s−ờn 3, 4 vμ 5; phía tr−ớc xuống đến sụn s−ờn 4. Giữa đỉnh vμ mặt tr−ớc có dấu ấn của động mạch d−ới đòn phải. - Mặt trung thất phẳng, hình giống một tam giác vuông, áp vμo tĩnh mạch chủ trên. - Đáy có hình bầu dục, đầu sau to, đầu tr−ớc thuôn, có hai diện nối với nhau bằng một gờ. Diện tr−ớc nằm nganh áp lên mặt trên của thùy giữa qua khe ngang. Diện sau dốc xuống d−ới vμ ra tr−ớc, áp lên mặt tr−ớc của đỉnh Fowler của thuỳ d−ới. +Phế quản thùy trên phải : Tách thẳng góc từ phế quản gốc phải ở d−ới carina (gờ cong vμ sắc phân chia hai lỗ phế quản gốc phải vμ trái ở trạc ba khí - phế quản) 1,8cm; ở ng−ời lớn nó dμi 1cm, đ−ờng kính 6 - 8mm vμ chia thμnh ba nhánh : . Phế quản phân thuỳ đỉnh (S1) đi theo chiều thẳng đứng từ d−ới lên trên, sau khoảng 1cm chia thμnh hai nhánh : phế quản hạ phân thuỳ đỉnh sau vμ phế quản hạ phân thuỳ đỉnh tr−ớc. . Phế quản phân thuỳ sau (S2) đi lên trên, ra sau vμ hơi ra ngoμi, cũng chia thμnh hai nhánh cho hai phó phân thuỳ : nhánh ngoμi vμ nhánh sau trên. . Phế quản phân thuỳ tr−ớc (S3) đi ra tr−ớc vμ hơi xuống d−ới, chia thμnh hai nhánh: nhánh ngoμi vμ nhánh tr−ớc. . Một vμi biến thể phân chia: chia đôi thμnh nhánh đỉnh - sau vμ nhánh tr−ớc; chia đôi thμnh nhánh đỉnh - tr−ớc vμ nhánh sau; nhánh đỉnh tách đôi vμ mỗi nhánh tr−ợt xuống nhánh tr−ớc vμ nhánh sau. + Động mạch thùy trên phải : chia thμnh hai nhóm trên vμ d−ới. Nhóm trên luôn luôn có mặt, còn gọi lμ nhóm động mạch trung thất. . Động mạch trung thất lμ động mạch quan trọng nhất, cấp máu cho đỉnh phổi, phân thuỳ tr−ớc vμ một phần phân thuỳ sau. Động mạch trung thất tách từ động mạch phổi phải ở mặt tr−ớc phế quản gốc vμ sát gốc của phế quản thùy trên. Nó bắt chéo mặt tr−ớc vμ bờ trên phế quản thuỳ trên rồi chia ra thμnh hai nhánh: thân động mạch đỉnh - sau vμ động mạch phân thuỳ tr−ớc. - Thân động mạch đỉnh - sau chia lμm hai nhánh : . Động mạch phân thuỳ đỉnh chia lμm hai nhánh: nhánh động mạch hạ phân thuỳ đỉnh vμ nhánh hạ phân thuỳ đỉnh tr−ớc. . Động mạch phân thuỳ sau cấp máu cho hạ phân thuỳ sau trên. . Động mạch phân thuỳ tr−ớc đi theo phế quản phân thuỳ tr−ớc vμ chia lμm hai nhánh : nhánh động mạch hạ phân thuỳ nhóm ngoμi vμ nhánh động mạch hạ phân thuỳ tr−ớc. Động mạch nμy bị tĩnh mạch trung thất bắt chéo ở phía tr−ớc vμ bản thân nó cũng bắt chéo mặt trên của thân tĩnh mạch trung tâm. Đây lμ một liên quan cần nhớ khi lμm phẫu thuật cắt thùy trên phải. - Nhóm d−ới gồm các động mạch khe. Các động mạch của nhóm nμy nhỏ hơn nhóm trên vμ có khi vắng mặt. Các động mạch khe đ−ợc tách từ động mạch phổi phải ở sâu trong ở cãnh liên thuỳ lớn ngay khi động mạch nμy uốn cong ở d−ới phế quản thuỳ trên để ôm sát mặt ngoμi của phế 29
30. quản trung gian. . Các biến thể: trong 1/10 tr−ờng hợp có ba động mạch khe, trong 1/5 tr−ờng hợp có hai động mạch vμ trong 2/3 tr−ờng hợp có một động mạch. Động mạch hay có mặt nhất lμ động mạch Hovelacque (còn gọi lμ động mạch sau phế quản). Động mạch nμy đi lên trên, ra sau vμ tiếp cận mặt sau của phế quản phân thuỳ sau. Động mạch Hovelacque cấp máu cho hạ phân thuỳ sau ngoμi vμ phần d−ới của hạ phân thuỳ sau trên. Nhánh động mạch khe thứ hai th−ờng phân bố cho phân thuỳ tr−ớc. - Các biến thể phân chia : . Một thân chung cho hai động mạch khe sau (động mạch Hovelacque) vμ khe tr−ớc. . Động mạch khe sau tách từ động mạch Nelson. . Động mạch khe tr−ớc tách từ động mạch thùy giữa. + Tĩnh mạch thuỳ trên phải : Tĩnh mạch thuỳ trên phổi phải xuất phát từ hệ thống các tĩnh mạch ở vùng quanh vμ liên phân thuỳ. Có hai mạng l−ới tĩnh mạch riêng biệt: một mạng l−ới nông nằm ở ngay d−ới mμng phổi tạng vμ một mạng l−ới sâu nằm trong các vách mô liên kết lỏng lẻo giữa các phân thuỳ. . Mạng l−ới tĩnh mạch nông chỉ có ở mặt trung thất vμ mặt khe. Ba nhánh tĩnh mạch (tĩnh mạch đỉnh, tĩnh mạch liên đỉnh-tr−ớc, tĩnh mạch trung thất tr−ớc) toả ra theo hình nan quạt t−ơng ứng với các vách liên phân thuỳ vμ hợp lại với nhau thμnh thân tĩnh mạch trung thất. Các tĩnh mạch liên thuỳ tr−ớc vμ sau nhận thêm tĩnh mạch bờ tr−ớc vμ bờ sau rồi cùng đổ vμo thân tĩnh mạch trung tâm của mạng l−ới tĩnh mạch sâu. . Mạng l−ới tĩnh mạch sâu bao gồm các nhánh tĩnh mạch nằm trong các vách liên hạ phân thuỳ vμ liên phân thuỳ. Tĩnh mạch cạnh đi theo cạnh chung của hai vách liên phân thuỳ đỉnh - tr−ớc vμ đỉnh - sau; thu nhận các nhánh tĩnh mạch của vách liên hạ phân thuỳ. Tĩnh mạch liên đỉnh - sau nhận các nhánh của vách liên phân thuỳ vμ vách liên hạ phân thuỳ. Tĩnh mạch cạnh vμ tĩnh mạch liên đỉnh - sau hợp thμnh thân tĩnh mạch trung tâm thùy trên. Tĩnh mạch trung tâm còn có tên lμ tĩnh mạch lớn ở sâu của Apleton (Apleton’s great deep vein) vμ tr−ớc khi hợp với thân tĩnh mạch trung thất, nó nhận thêm các nhánh tĩnh mạch liên phân thuỳ tr−ớc - sau vμ các tĩnh mạch liên thuỳ tr−ớc vμ sau. Thân tĩnh mạch trung tâm đi thẳng xuống, lách giữa phế quản phân thuỳ sau vμ nhánh ngoμi của phế quản phân thuỳ tr−ớc, sau đó chui ra khỏi khe ngang ở ngay d−ới phế quản thùy trên. Thân tĩnh mạch trung tâm hợp với thân tĩnh mạch trung thất để tạo thμnh rễ trên của tĩnh mạch phổi phải trên. Tĩnh mạch trung tâm bị tĩnh mạch trung thất che khuất, đồng thời lại có động mạch phân thuỳ tr−ớc vắt qua trên mặt nó. Bản thân tĩnh mạch trung tâm lại vắt qua mặt trên động mạch phổi phải, khi động mạch nμy bắt đầu chui vμo khe lớn. Rễ d−ới của tĩnh mạch phổi phải trên lμ tĩnh mạch của thuỳ giữa. Tĩnh mạch phổi phải trên vμ các rễ của nó hợp thμnh bình điện đầu tiên ở phía tr−ớc cuống phổi phải. * Thùy giữa phổi phải: + Hình thể : 30
31. Thuỳ giữa phổi phải có hình tứ diện, trông giống nh− một cái nêm có cạnh sắc, lấp đầy góc giữa hai thuỳ trên vμ thuỳ d−ới. . Cạnh sắc nằm ở nơi gặp nhau của khe lớn vμ khe nhỏ. . Mặt trên phẳng, nằm ngang, hình ba cạnh áp vμo mặt d−ới của phân thuỳ tr−ớc của thuỳ trên. . Mặt trong hình tam giác, đỉnh ở phía sau. Mặt nμy áp vμo tim phải. Cuống phế quản - động mạch của thuỳ giữa chui vμo mặt nμy ở phía tr−ớc đỉnh. . Mặt d−ới đi dốc xuống d−ới, ra tr−ớc vμ dựa lên mặt khe của thuỳ d−ới vμ tiếp theo lμ một diện tam giác nhỏ áp lên vòm hoμnh. . Mặt ngoμi hay mặt s−ờn lồi, áp vμo thμnh bên - tr−ớc của lồng ngực dọc theo x−ơng s−ờn thứ 5 từ đ−ờng nách giữa. Cμng ra phía tr−ớc, mặt nμy cμng lấn lên các khoảng gian s−ờn 4 vμ 5 vμ x−ơng s−ờn thứ 4 vμ thứ 6. + Cuống thùy giữa : Cuống của thuỳ giữa đ−ợc tạo thμnh bởi phế quản, động mạch vμ tĩnh mạch thuỳ giữa. Do cuống nμy dμi vμ mảnh nên thuỳ giữa dễ bị xoáy vặn quanh cuống của nó sau khi cắt bỏ thuỳ trên hoặc thuỳ d−ới. Vì vậy phẫu thuật viên phải nhớ khâu đính thuỳ giữa vμo thuỳ lân cận. - Phế quản thuỳ giữa : tách ra từ mặt tr−ớc của phế quản trung gian. Phế quản trung gian lμ khúc phế quản dμi khoảng 1,5cm nằm ở giữa hai lỗ phế quản thuỳ trên vμ phế quản thuỳ giữa. Đ−ờng kính của phế quản thuỳ giữa từ 3 - 4mm. Phế quản thuỳ giữa chạy chếch ra tr−ớc, xuống d−ới vμ ra ngoμi. Sau một quãng khoảng 1,5cm nó chia thμnh hai nhánh: phế quản phân thuỳ sau - ngoμi vμ phế quản phân thuỳ tr−ớc - trong. Phế quản phân thuỳ sau - ngoμi lại chia lμm hai nhánh : nhánh ngoμi vμ nhánh tr−ớc; phế quản phân thuỳ tr−ớc - trong cũng chia lμm hai nhánh: nhánh trên phế quản phân thuỳ tr−ớc -trong vμ nhánh d−ới phế quản phân thuỳ tr−ớc - trong. - Động mạch thuỳ giữa : có một hoặc hai động mạch thuỳ giữa. Trong tr−ờng hợp có một động mạch duy nhất động mạch trên cộng động mạch thứ hai, nó tách từ động mạch phổi ở khe lớn ngay d−ới chỗ giao nhau của khe lớn vμ khe ngang. Khi có hai động mạch thì động mạch trên lμ động mạch đi đến phân thuỳ trong. Nó tách ở vị trí nói trên. Động mạch thứ hai đi đến phân thuỳ ngoμi vμ ở thấp hơn động mạch trên lμ 1cm. Nh− vậy phế quản thuỳ giữa bị kẹp giữa hai động mạch nμy. - Tĩnh mạch thuỳ giữa gồm : tĩnh mạch liên thuỳ d−ới (nằm ở lớp d−ới mμng phổi của mặt d−ới); tĩnh mạch trung thất giữa (đi dọc theo bờ vách ngăn) ; Các nhánh tĩnh mạch sâu (nằm trong vách liên phân thuỳ 4 - 5). * Thuỳ d−ới phổi phải: + Hình thể : - Lμ thuỳ lớn, có hình chóp, đáy dựa lên vòm hoμnh vμ đỉnh ngả ra phía sau. Thuỳ d−ới phải có 5 phân thuỳ : phân thuỳ đỉnh (phân thuỳ Nelson) vμ 4 phân thuỳ của tháp đáy : đáy - trong, đáy - tr−ớc, đáy - ngoμi vμ đáy - sau. Tháp đáy có hình một tháp cụt. - Đỉnh thuỳ d−ới (đỉnh Fowler) có thể v−ơn tới bờ d−ới đốt sống l−ng thứ 4. Trong 1/3 tr−ờng hợp, đỉnh Fowler nối liền với mặt d−ới phân thuỳ sau của thuỳ trên bằng một cầu nhu mô. 31
32. - Mặt tr−ớc (mặt khe) đi dốc xuống d−ới ra tr−ớc tới tận vòm hoμnh, gần nh− có hình xoan hợp bởi hai diện. Diện trên áp vμo mặt d−ới của phân thuỳ sau của thuỳ trên, diện d−ới dốc hơn áp vμo mặt d−ới thuỳ giữa. - Mặt trung thất: có hình tam giác, đáy nằm sát với mặt trên cơ hoμnh. Phía tr−ớc lõm, ôm lấy tim phải. Phía sau lồi, lách giữa mμng tim vμ cột sống. Bờ phải thực quản đ−ợc nối với phần lồi nμy bằng dây chằng tam giác. Đó lμ một nếp mμng phổi có hai lá đi từ cuống phổi xuống tới cơ hoμnh. ở trên rất hẹp, xuống d−ới rộng dần cho đến cạnh tự do sát cơ hoμnh (1,5 - 2cm). Lá tr−ớc vμ lá sau của dây chằng tam giác bọc lấy tĩnh mạch phổi phải d−ới. - Mặt ngoμi vμ mặt sau lồi, đúc khuôn theo các cung x−ơng s−ờn vμ máng s−ờn sống. - Phía sau thuỳ d−ới chiếu lên toμn bộ diện tích của thμnh ngực ở d−ới x−ơng s−ờn thứ 5. Từ đ−ờng nách giữa ở mức x−ơng s−ờn 6 thuỳ d−ới thấp dần đến x−ơng s−ờn 7 ở phía tr−ớc. Giới hạn thấp nhất của thuỳ d−ới ở phía sau lμ một đ−ờng ngang đi từ đĩa đệm giữa hai đốt sống l−ng 11 vμ 12 vμ cắt x−ơng s−ờn thứ 10 ở đ−ờng nách sau. - Mặt d−ới áp vμo vòm hoμnh, phía tr−ớc nó lμ một diện nhỏ hình tam giác của mặt d−ới thuỳ giữa. + Phế quản thuỳ d−ới phải : - Phế quản phân thuỳ đỉnh hay phế quản Nelson tách từ phế quản thuỳ d−ới gần đối diện với phế quản thuỳ giữa vì ở hơi thấp hơn. Nó đi ra sau, hơi ra ngoμi vμ chia lμm ba nhánh cho ba hạ phân thuỳ : phế quản phân thuỳ đỉnh trên, sau vμ ngoμi. Phân thuỳ 6 đi từ đỉnh đến cung sau của x−ơng s−ờn 7. Nhiều khi có thêm một nhánh phế quản d−ới đỉnh (38% các tr−ờng hợp theo Cordier) tách ở d−ới phế quản Nelson 2cm. - Các nhánh phế quản của tháp đáy: . Phế quản đáy trong (B7) lμ nhánh cao nhất tách d−ới phế quản Nelson 5 - 8mm ở mặt tr−ớc phế quản thuỳ d−ới. Nó đi xuống d−ới vμ vμo trong, sau 1 - 1,5cm thì chia lμm hai : nhánh tr−ớc B7a vμ nhánh sau B7b. . Phân thuỳ đáy trong (7) hình tam giác, nằm ở mặt trung thất vμ phía tr−ớc, chiếm một nửa trong của diện d−ới của mặt khe, phía sau lách vμo máng s−ờn sống ở phía sau tĩnh mạch chủ d−ới. . Phế quản đáy tr−ớc B8 tách từ lỗ tr−ớc ngoμi của phế quản tháp đáy vμ ở d−ới B7 1cm. Nó đi xuống d−ới vμ ra ngoμi một quãng khoảng 1cm thì chia lμm hai nhánh : nhánh ngoμi B8a vμ nhánh trong B8b. Phân thuỳ đáy tr−ớc chiếm 1/2 ngoμi của diện d−ới của mặt khe vμ một phần m ặt ngoμi từ bờ ngoμi x−ơng ức đến đ−ờng nách tr−ớc. . Phế quản đáy ngoμi B9. Sau khi phế quản đáy tr−ớc B8 đã tách ra thì phần phế quản tiếp theo lμ phế quản đáy - tận cùng. Nó đi thẳng xuống d−ới vμ hơi ra ngoμi một đoạn khoảng 1cm vμ chia lμm hai nhánh. Nhánh ngoμi B9 vμ nhánh trong B10. Phế quản đáy ngoμi B9 lại chia lμm hai nhánh : nhánh ngoμi B9a vμ nhánh trong B9b. Địa hạt thông khí của nó chiếu lên thμnh ngực ở giữa hai đ−ờng nách tr−ớc vμ sau. . Phế quản đáy sau B10 lμ nhánh phế quản còn lại của phế quản đáy - tận cùng sau khi phế quản đáy ngoμi B9 đã tách ra. H−ớng đi B10 thẳng xuống d−ới xuống tận góc s−ờn hoμnh sau. phế quản đáy sau B10 cũng chia lμm hai nhánh : nhánh ngoμi B10a vμ nhánh trong B10b. Phân thuỳ đáy sau lμ phân thuỳ lớn nhất của thùy d−ới, chiếu lên thμnh ngực từ đ−ờng nách sau đến rãnh sống- s−ờn. 32
33. + Các động mạch phân thuỳ của thuỳ d−ới phải : - Động mạch đỉnh hay động mạch Nelson tách từ mặt sau của động mạch phổi ở trong khe lớn. Nó ở thấp hơn động mạch thuỳ giữa khoảng vμi mm. Nếu có hai động mạch thuỳ giữa thì động mạch Nelson bao giờ cũng tách ở trên nhánh d−ới. Động mạch Nelson áp vμo mặt tr−ớc của phế quản thuỳ đỉnh vμ cũng chia lμm ba nhánh cho phó phân thuỳ đỉnh tr−ớc, sau vμ ngoμi. - Động mạch d−ới đỉnh nếu có sẽ tách ở d−ới động mạch Nelson 1,5cm. Động mạch đáy trong lμ nhánh cao nhất ở trong các động mạch đáy. Nó tách từ thân động mạch đáy (thân nμy bắt đầu d−ới động mạch Nelson) ở gần bờ trong của khe lớn vμ ngay trên phế quản đáy trong. Trong 1/2 tr−ờng hợp có một thân động mạch chung cho cả hai động mạch đáy trong vμ đáy ngoμi, hoặc có khi hai nhánh của động mạch đáy trong tách từ động mạch lân cận theo kiểu động mạch đáy tr−ớc + nhánh tr−ớc vμ động mạch đáy sau + nhánh sau. - Động mạch đáy tr−ớc : trong 1/2 tr−ờng hợp động mạch đáy trong vμ đáy tr−ớc chung với nhau một thân động mạch đáy trong + đáy tr−ớc. 1/4 tr−ờng hợp có hai nhánh động mạch tr−ớc (a)vμ động mạch đáy sau (b) liền nhau, vμ trong 1/4 tr−ờng hợp nhánh động mạch đáy tr−ớc (b)tách từ động mạch đáy ngoμi + đáy tr−ớc (b). - Động mạch đáy ngoμi có nhiều biến thể, ví dụ một nhánh của nó có thể tách từ một động mạch lân cận. - Động mạch đáy sau cố định nhất. + Tĩnh mạch thuỳ d−ới phải : - Tĩnh mạch đỉnh : các nhánh tĩnh mạch nμy nằm trong vách liên đỉnh - đáy vμ hợp thμnh một thân tĩnh mạch duy nhất chui ra khỏi nhu mô phổi ở d−ới phế quản Nelson vμi mm. Từ đó nó đi ra sau, xuống d−ới vμ vắt qua mặt sau của phế quản tháp đáy rồi đổ vμo tĩnh mạch thuỳ d−ới (tức lμ tĩnh mạch phổi phải d−ới). - Thân tĩnh mạch đáy trên đi ngang từ tr−ớc ra sau ở 1/3 trên vách ngăn phân thuỳ đáy trong với những phân thuỳ còn lại. - Thân tĩnh mạch đáy d−ới thu hút máu của phân thuỳ đáy sau. 3.1.3. Phổi trái: * Thuỳ trên phổi trái: + Hình thể : - Các nhμ giải phẫu coi thuỳ trên trái lμ sự hợp nhất thμnh một khối của hai phần nhu mô t−ơng ứng với thuỳ trên vμ thuỳ giữa bên phải. Phần trên, Cordier đặt tên lμ culmen gồm phân thuỳ đỉnh - sau (1 + 2) vμ phân thuỳ tr−ớc (3). Phần d−ới, Cordier gọi lμ lingula có nghĩa lμ thuỳ l−ỡi, dμi vμ mỏng, có thể vì tim trái lấn vμo. - Đỉnh phổi trái có hình thể giống nh− đỉnh phổi phải. - Mặt ngoμi hay mặt s−ờn chiếu lên thμnh ngực sau trên một diện rộng ở trên x−ơng s−ờn 5. Từ đ−ờng nách sau ra tr−ớc mặt nμy lấn xuống khoảng gian s−ờn 5, x−ơng s−ờn 6, khoảng gian s−ờng 6 vμ sụn s−ờn 7. - Mặt trung thất chia lμm hai vùng. Vùng trên có rãnh ngang của đoạn ngang quai động mạch chủ. Vùng d−ới có hình tam giác kéo dμi, lõm, áp vμo mặt lồi của tâm thất trái. 33
34. + Phế quản thuỳ trên trái: Phế quản thuỳ trên phổi trái tách từ phế quản gốc trái ở vị trí cách carina 4cm, dμi 1cm, có đ−ờng kính 7mm. Nó chia lμm hai nhánh : - Nhánh trên đi thẳng lên vμ chia ngay thμnh hai nhánh : thân phế quản đỉnh - sau (B1+B2) vμ phế quản phân thuỳ tr−ớc (B3). - Nhánh d−ới nhỏ hơn, đi xuống, đó lμ phế quản của thùy l−ỡi. - Thân phế quản đỉnh - sau (B1+B2) dμi 1cm, chia lμm hai nhánh: phế quản phân thuỳ đỉnh (B1) đi thẳng lên vμ chia lμm hai nhánh : nhánh sau B1a vμ nhánh tr−ớc B1b. - Phế quản phân thuỳ sau (B2) đi chếch ra sau, lên trên vμ chia lμm hai nhánh : nhánh ngoμi B2a vμ nhánh sau trên B2b. Địa hạt thông khí của phế quản đỉnh - sau đi từ mặt bên cột sống đến đ−ờng nách sau. - Phế quản phân thuỳ tr−ớc (B3) tách sớm từ nhánh phế quản trên, đi rảt−ớc vμ ra ngoμi. Nó cho một nhánh ngoμi (B3a) chia lμm nhiều nhánh vμ một nhánh đi thẳng ra tr−ớc B3b chia lμm hai nhánh trên vμ d−ới. Địa hạt thông khí của phế quản phân thuỳ tr−ớc rộng, nằm ở phía trên x−ơng s−ờn 4 vμ phía tr−ớc đ−ờng nách sau. - Phế quản thùy l−ỡi (B4+B5) lμ nhánh d−ới của phế quản thuỳ trên trái vμ lμm với nhánh phế quản trên (B1+B2+B3) một góc tù. Đi một quãng khoảng 1cm nó chia thμnh hai nhánh : - Phế quản phân thuỳ l−ỡi trên B4 cho một nhánh bên B4a vμ một nhánh tr−ớc B4b. - Phế quản phân thuỳ l−ỡi d−ới B5 dμi vμ mảnh dẻ, đi chếch xuống vμ ra tr−ớc. Giới hạn phân chia thuỳ l−ỡi với culmen lμ một mặt phẳng ngang qua cung tr−ớc của x−ơng s−ờn 4. + Động mạch phân thuỳ của thuỳ trên trái : Động mạch phân thuỳ tr−ớc xuất phát từ mặt tr−ớc của đoạn tr−ớc phế quản của động mạch phổi trái, đi chếch xuống d−ới 1cm vμ tới mặt tr−ớc của phế quản thuỳ trên rồi tới phế quản phân thuỳ tr−ớc. Động mạch phân thuỳ tr−ớc có thể nằm sát ngay d−ới động mạch đỉnh hoặc cùng chung một thân với động mạch phân thuỳ đỉnh + phân thuỳ tr−ớc. Động mạch phân thuỳ tr−ớc mang máu đến cả phân thuỳ tr−ớc hoặc chỉ đến phó phân thuỳ tr−ớc, còn hạ phân thuỳ ngoμi thì do một động mạch khe tr−ớc cấp máu. Động mạch phân thuỳ tr−ớc th−ờng bị tĩnh mạch đỉnh trung thất vμ thân tĩnh mạch trung tâm của thuỳ trên trái vắt qua mặt tr−ớc nó. - Phân thuỳ đỉnh - sau (1+2) có một thân động mạch duy nhất động mạch đỉnh + sau hoặc hai động mạch A1 vμ A2 nằm cạnh nhau, các động mạch nμy áp vμo mặt tr−ớc của các nhánh phế quản t−ơng ứng. - Nhóm các động mạch khe: nhóm nμy có từ 3 đến 5 động mạch, tất cả đều tách từ động mạch phổi trái trên một đoạn 3cm ở đáy khe lớn vμ đi song song với nhau tới các phân thuỳ 2, 3, 4, 5 giống nh− những gióng ngang của một cái thang. Từ trên xuống, lần l−ợt có các động mạch : . Động mạch đỉnh sau cho hạ phân thuỳ sau - ngoμi. . Động mạch khe tr−ớc cho hạ phân thuỳ tr−ớc - ngoμi. . Động mạch l−ỡi trên. . Động mạch l−ỡi d−ới. . Động mạch l−ỡi phụ, tách từ động mạch đáy trong. 34
35. + Tĩnh mạch thuỳ trên phổi trái: Có ba thân tĩnh mạch : trên, giữa vμ d−ới, thu nhận tất cả các nhánh tĩnh mạch nông vμ sâu của thuỳ trên trái. Hai thân trên vμ giữa th−ờng hợp với nhau tạo thμnh một thân to. Thân nμy đi xuống, hợp với tĩnh mạch l−ỡi để trở thμnh tĩnh mạch phổi trên trái. - Thân tĩnh mạch trên lμ thân quan trọng nhất. Nó đ−ợc hình thμnh trong khe giữa phế quản phân thuỳ đỉnh - sau (1+2) vμ phế quản phân thuỳ tr−ớc (3) do sự hợp nhất của hai tĩnh mạch : tĩnh mạch đỉnh trung thất vμ tĩnh mạch trung tâm. - Tĩnh mạch đỉnh trung thất đi thẳng từ trên xuống ở d−ới mμng phổi tạng của mặt trung thất thuỳ trên trái vμ dọc theo vách ngăn giữa phó phân thuỳ đỉnh sau (1a) vμ phó phân thuỳ đỉnh tr−ớc (1b). Nó vắt qua mặt tr−ớc của động mạch phân thuỳ đỉnh (A1) vμ động mạch phân thuỳ tr−ớc (A3). - Tĩnh mạch trung tâm nhận máu của các tĩnh mạch nằm trong các vách liên phó phân thuỳ: Tĩnh mạch liên đỉnh - sau - sau đi ở phía sau các phế quản B1 vμ B2. . Tĩnh mạch liên đỉnh - sau - tr−ớc đi ở tr−ớc các phế quản B1 vμ B2. . Tĩnh mạch liên phân thuỳ tr−ớc - sau. Sau khi vắt qua mặt ngoμi của thân phế quản đỉnh - sau tĩnh mạch trung tâm đi ngang ra tr−ớc đồng thời vắt lên trên phế quản phân thuỳ tr−ớc (B3). Khi chui ra khỏi nhu mô phổi nó còn vắt qua mặt trên của động mạch A3 vμ hợp với tĩnh mạch đỉnh trung thất để trở thμnh thân tĩnh mạch trên. Thân nμy đi chếch xuống d−ới vμ vμo trong, vắt qua mặt tr−ớc của phế quản thuỳ trên trái. - Thân tĩnh mạch giữa nhận các nhánh tĩnh mạch nông vμ sâu trong các rãnh liên phân thuỳ 3 - 4 vμ liên phó phân thuỳ 3a - 3b. Nó đi trên phế quản thuỳ l−ỡi, sau đó đi chếch xuống d−ới vμ hợp với thân tĩnh mạch trên. - Thân tĩnh mạch d−ới lμ do tĩnh mạch l−ỡi nông hợp với tĩnh mạch l−ỡi sâu tạo thμnh. Tĩnh mạch l−ới sâu đi trong vách liên thùy 4 - 5. * Thuỳ d−ới phổi trái: + Hình thể : Thuỳ d−ới phổi trái có hình nón, đỉnh ngả ra sau, thanh hơn thuỳ d−ới phổi phải. - Đỉnh cũng có tên lμ đỉnh Fowler, lách giữa cột sống vμ động mạch chủ ngực vμ lên tới đốt sống l−ng thứ 4. - Mặt sau - ngoμi (hay mặt s−ờn) giống nh− bên phải. - Mặt khe có hình cánh quạt hơi bị xoáy vặn. Vì vậy phần trên h−ớng ra ngoμi vμ phần d−ới h−ớng vμo trong. - Mặt trung thất có rãnh của động mạch chủ ở phía sau vμ bờ tr−ớc của rãnh nμy ở phía d−ới có dây chằng tam giác bám vμo. Phía tr−ớc mặt trung thất lõm vμo vμ ôm lấy mặt sau của tim trái. -Mặt d−ới lõm, áp vμo vòm hoμnh, phía tr−ớc nó lμ một diện nhỏ hình tam giác của mặt d−ới thuỳ l−ỡi. + Phế quản thuỳ d−ới phổi trái : - Phế quản phân thuỳ 6 (còn gọi lμ phế quản Nelson) cũng chia thμnh ba nhánh : đỉnh, sau vμ ngoμi. - Phân thuỳ đỉnh (phân thuỳ Nelson) trái to hơn bên phải vì diện ngăn cách nó với tháp đáy không nằm ngang mμ lại chếch xuống d−ới, vμo trong vμ ra sau. . Tháp đáy có hình nón cụt vμ gồm ba phân thuỳ. 35
36. - Phế quản đáy trong vμ phế quản đáy tr−ớc không tách rời nhau nh− bên phải mμ hợp với nhau thμnh một thân phế quản chung đáy trong + đáy tr−ớc dμi 8mm để dẫn không khí đến một phân thuỳ duy nhất : phân thuỳ đáy tr−ớc - trong (7+8). Phân thuỳ nμy chiếm hết mặt khe của tháp đáy, giới hạn sau của nó lμ dây chằng tam giác. Các phân thuỳ đáy ngoμi (9) vμ đáy sau (10) cùng với các nhánh phế quản đáy ngoμi, đáy trong của chúng có hình thái giống nh− bên phải. + Các động mạch phân thuỳ của thuỳ d−ới phổi trái : - Trong 1/3 tr−ờng hợp có hai động mạch Nelson. Nếu có hai động mạch thì động mạch d−ới vẫn nằm cao hơn động mạch l−ỡi. - Động mạch đáy chung bắt đầu từ d−ới động mạch Nelson vμ đi trong khe lớn, dμi 5 - 12mm, chia lμm hai nhánh : động mạch đáy tr−ớc trong vμ động mạch đáy ngoμi, còn nhánh sau lμ động mạch đáy sau. Nh− vậy có thể coi nh− động mạch đáy ngoμi chuyển dịch bằng cách “tr−ợt” từ thân sau ra thân tr−ớc. + Tĩnh mạch thuỳ d−ới phổi trái: Các nhánh tĩnh mạch thuỳ d−ới trái giống nh− bên phải. Chúng hợp thμnh hai thân: tĩnh mạch đỉnh vμ tĩnh mạch đáy. Cũng nh− bên phải, tĩnh mạch đáy có hai nhánh : nhánh đáy trên vμ nhánh đáy d−ới. 4. cấu tạo, Liên quan của các thμnh phần rốn phổi vμ ứng dụng trong phẫu thuật phổi: 4.1. Các thμnh phần của cuống phổi : Các thμnh phần của cuống phổi bao gồm : động mạch phổi, tĩnh mạch phổi vμ phế quản. Trong thực hμnh ngoại khoa th−ờng quan tâm tới cấu tạo vμ liên quan của các thμnh phần trong cuống phổi vμ các cuống thuỳ phổi. 4.1.1. Động mạch phổi( a.pulmonalis) : Động mạch phổi đi từ tâm thất phải, mang máu có nhiều CO2 ( máu tĩnh mạch) lên phổi. động mạch phổi lμ một động mạch chức phận nên phân chia nhánh nh− cây phế quản. * Thân động mạch phổi ( troncus pulmonalis) : Bắt đầu từ lỗ động mạch phổi của tâm thất phải( ventriculus dexter) . Thân động mạch phổi chạy lên trên, chếch ra sau vμ áp vμo mặt trái của đoạn lên của quai động mạch chủ. Sau một khoảng độ 5cm, vμ khi tới bờ sau của quai nμy thì chia thμnh 2 nhánh : động mạch phổi phải vμ động mạch phổi trái. Từ lúc thân động mạch phổi chia đôi cho tới khi chui vμo phổi, động mạch phổi phải hơi khác độngmạch phổi trái. ở bên trái, tất cả các nhánh phân thuỳ đều ở d−ới phế quản, còn ở bên phải, có phế quản phân thuỳ đỉnh nằm ở trên động mạch. * Động mạch phổi phải: (a. pulmonalis dextra) Động mạch phổi phải dμi vμ to hơn động mạch phổi trái, dμi khoảng 5cm. Sau khi tách từ thân động mạch phổithì đi ngang từ trái sang phải, ở tr−ớc chỗ phân đôi của khí quản (bifurcatio tracheae) , rồi ở sau động mạch chủ vμ tĩnh mạch chủ trên. Sau đó đi vμo rốn phổi vμ bắt chéo mặt tr−ớc của thân phế quản gốc, ở ngay d−ới phế quản thuỳ trên , phế quản thuỳ giữa( nghĩa lμ động mạch phổi bắt chéo phế quản trung gian). Sau đó, động mạch đi quặt xuống d−ới vμ ra ngoμi, áp vμo mặt tr−ớc ngoμi, rồi oqr ngoμivμ cuối cúng ở sau phế quản thuỳ d−ới; do đó thân động mạch xoắn chung quanh thân phế quản, trông nh− một con rắn quấn quanh cột. Từ đó , động mạch đi vμo trong phổi phải vμ tách ra độ 8 nhánh bên vμ 1 nhánh cùng. Nhánh cùng tiếp tục h−ớng đi của thân động mạch vμ trở thμnh động mạch của phân thuỳ 10 ( phân thuỳ đáy sau) . Còn 8 nhánh bên phân phối nh− sau: 36
37. + Hai nhánh đivμo thuỳ trên, nhánh thứ nhất to, ở phía trung thất, nhánh thứ hai nhỏ hơn nhiều, tách ra từ thân độngmạch phổi ở khe liên thuỳ lớn + Hai nhánh chạy vμo thuỳ giữa + Bốn nhánh bên vμ một nhánh cùng đi vμo 5 phân thuỳ của thuỳ d−ới. Cần chú ý lμ động mạch phân thuỳ 6 của thuỳ d−ới th−ờng đi giữa hai động mạch của thuỳ giữa. * Động mạch phổ itrái: (a. pulmonalis sinistra) : Động mạch phổiổtái ngắn va nhỏ hơn động mạch phổi phải. Từ thân động mạch phổi, động mạch phổi trái đi chểcha ngoμi vμ lên trên ( tiếp tục h−ớng đi của thân động mạch phổi), bắt chéo mặt tr−ớc phế quản gốc trái rồi trèo lên trên, ở ngay phía trên chỗ nguyên uỷ của phế quản thuỳ trên trái ( đây lμ điểm khác cơ bản so với động mạch phổi phải) . Rồi động mạch đi quặt xuống d−ới, ở phíă ngoμi; rồi lại đi ra phía sau phế quản thuỳ d−ới ( nh− ở bên phải) Động mạch phổi trái đivμo trong phổi vμ phân nhánh thμnh các nhánh bên. Số nhánh nμy thay đổi rấtnhiều: - Những nhánh bên vμo thuỳ trên có từ 3 đến 7 nhánh. Những nhánh đầu thì tách ở phía trung thất vμ th−ờng đi vμo vùng đỉnh; những nhánh sau tách ở phía khe liên thuỳ vμ th−ờng cấp máu cho vùng l−ỡi. - Các nhánh bên cho thuỳ d−ới cũng giống nh− phổi phải, nghĩa lμ có5 nhánh đi vμo 5 phân thuỳ của thuỳ d−ới. Động mạch phân thuỳ 6 của thuỳ d−ới th−ờng tách ở trên nhánh khe cuối cùng của thuỷtên. 4.1.2. Tĩnh mạch phổi( v.pulmonalis) : * Đặc điểm chung: + Các l−ới mao mạch quanh phế nang sẽ đổ vμo các tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ . Các tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ tập hợp lại thμnh những thân lớn dần vμ tạo nên các tĩnh mạch quanh phân thuỳ, rồi thμnh các rễ của tĩnh mạch phổi vμ cuối cùng thμnh hai tĩnh mạch phổi đổ vμo tâm nhĩ trái. tĩnh mạch phổi lμ một tĩnh mạch chức phận mang máu có nhiều O2 ( máu động mạch ) về tim. + Các tĩnh mạch phổi đều đi ở chu vi các đơn vị phổi ( tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ, tĩnh mạch quanh phân thuỳ ) . Trái lại các động mạch đi cùng với phế quản đều đi ở trung tâm ( hay trục ) của các đơn vị . Vì vậy trong các thủ thuật cắt bỏ phân thuỳ phổi, các tĩnh mạch quanh phân thuỳ có thể lμ các mốc để đi vμo ranh giới các phân thuỳ ( vì không có khe rãnh liên phân thuỳ ) + Một số nhánh của hệ thống tĩnh mạch phế quản (tĩnh mạch dinh d−ỡng ) cũng đổ vμo hệ thống tĩnh mạch phổi ( tĩnh mạch chức phận ) .Vậy tĩnh mạch phổi không chỉ mang máu đỏ mμ còn mang một ít máu đen. Ví dụ những tĩnh mạch phế quản nhỏ hoặc những tĩnh mạch của lá tạng phế mạc đều đổ vμo các tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ . Một số nhánh bên nhỏ của tĩnh mạch phế quản gốc cũng đổ vμo tĩnh mạch phổi. Nh− vậy có sự nối tiếp giữa hệ thống tĩnh mạch phổi ( máu đỏ) vμ hệ thống tĩnh mạch phế quản ( máu đen) nên các tĩnh mạch phế quản đôi khi có thể thay thế các tĩnh mạch phổi trong các tr−ờnghợp tắc tĩnh mạch phổi . + Mỗi phổi có hai tĩnh mạch phổi, trong khi đó chỉ có một động mạch phổi * Hệ thống tĩnh mạch ở phổi phải: Các tĩnh mạch quanh phân thuỳ tập hợp thμnh các thân phân phối nh− sau: + ở thuỳ trên : 37
38. - Thân trung thất : nhận máu của các tĩnh mạch ở ngay d−ới phế mạc của mặt trung thất của thuỳ trên. - Thân liên thuỳ tr−ớc: nằm ở trong rãnh liên thuỳ bé, ngay d−ới phân thuỳ tr−ớc. - Thân khe trên : họp bởi hai thân nhỏ; thân liên thuỳ sau nằm trong khe liên thuỳ lớn , ngay d−ới phân thuỳ sau, vμ thân trung −ơng nhận máu của tất cả các tĩnh mạch liên phân thuỳ nằm sâu trong thuỳ trên. Ba thân : thân trung thất, thân liên thuỳ tr−ớc vμ thân khe trên họp thμnh rễ trên của tĩnh mạch phổi trên phải. + Thuỳ giữa : có hai thân - Thân trung thất giữa: nhận máu ở mặt trung thất của thuỳ giữa, ngay d−ới phế mạc. - Thân khe d−ới : nhận máu của tĩnh mạch liên phân thuỳ vμ tĩnh mạch ở mặt d−ới của thuỳ giữa. Hai thân tĩnh mạch của thuỳ giữa họp thμnh rễ d−ới của tĩnh mạch phổi trên phải. + Thuỳ d−ới : có hai rế : - Rễ trên: nhận các tĩnh mạch ở kẽ giữa phân thuỳ 6 vμ ở phân thuỳ đáy còn lại. - Rễ d−ới nhận máu từ các tĩnh mạch liên phân thuỳ của các phân thuỳ đáy 7,8,9,10. Hai rễ của thuỳ d−ới họp thμnh tĩnh mạch phổi d−ới phải. * Hệ thống tĩnh mạch ở phổi trái: Hệ thống tĩnh mạch ở phổi trái cũng t−ơng tự nh− ở phổi phải. + Thuỳ trên: có hai rễ : - Rễ trên : nhận 2 thân : thân trung −ơng ở mặt trung thất nhận máu từ các tĩnh mạch liên phân thuỳ của vùng đỉnh vμ thân của các tĩnh mạch liên đỉnh -l−ỡi. - Rễ d−ới nhận các tĩnh mạch của vùng l−ỡi ( gồm các tĩnh mạch liên phân thuỳ ở sâu vμ các tĩnh mạch quanh phân thuỳ ở nông, ngay d−ới phế mạc của mặt trong vùng l−ới) . Hai rễ trên vμ d−ới của thuỳ trên họp thμnh tĩnh mạch phổi trên trái. + Thuỳ d−ới : các tĩnh mạchcăn bản giống nh− ở thuỳ d−ới phải; tạo thμnh tĩnh mạch phổi d−ới trái. Hai tĩnh mạch phổi phải vμ hai tĩnh mạch phổi trái tạo nên thμnh phần của cuống phổi chức phận. 4.2. Động mạch vμ tĩnh mạch phế quản: động mạch vμ tĩnh mạch phế quản thuộchệ dinh d−ỡng của phổi. * Động mạch phế quản : đ−ợc tách ra từ động mạch chủ. Mỗi cuống phổi có một động mạch, th−ờng rất nhỏ ( so với động mạch phổi ). Động mạch phế quản đi tr−ớc hoặc sau phế quản gốc , để rồi chui vμo phổi nuôi các nhánh phế quản vμ các thμnh mạch máu . * Tĩnh mạch phế quản : gồm hai loại : tĩnh mạch phế quản tr−ớc vμ tĩnh mạch phế quản sau. Hai tĩnh mạch phế quản đều đi sau phế quản gốc : ở bên phải thì đổ vμo tĩnh mạch đơn lớn còn ở bên trái thì đổ vμo tĩnh mạch bán đơn trên. Vùng thuộc tĩnh mạch phế quản sau hẹp hơn do động mạch phế quản nuôi d−ỡng ( cùng bên ) vì tĩnh mạch nμy không nhận các tĩnh mạch phế quản nhỏ 9 các tĩnh mạch nμy đổ vμo tĩnh mạch phổi ) vấcc tĩnh mạch của thμnh tr−ớc các phế quản lớn ( các tĩnh mạch nμy đổ vμo các tĩnh mạch phế quản tr−ớc ). Tĩnh mạch phế quản tr−ớc thì đổ vμo tĩnh mạch phổi hoặc vμo tĩnh mạch đơn lớn ở bên phải vμ tĩnh mạch bán đơn trên ở bên trái. 38
39. 4.2. Cấu trúc vμ liên quan của các thμnh phần cuống phổi : 4.2.1. Cấu trúc của cuống phổi ( pediculis pulmonis): + Định nghĩa : - Cuống phổi gồm các thμnh phần đi vμo phổi ( phế quản gốc, động mạch phổi, động mạch phế quản , thần kinh phổi ) hoặc từ phổi đi ra ( tĩnh mạch phổi , tĩnh mạch phế quản , bạch mạch ) . - Cuống thuỳ phổi : gồm các thμnh phần đi vμo hoặc đi ra một thuỳ phổi. - Cuống phổi chức phận : gồm phế quản gốc , động mạch phổi vμ tĩnh mạch phổi. - Cuống phổi dinh d−ỡng : gồm có động mạch, tĩnh mạch phế quản, bạch mạch vμ thần kinh phổi; có nhiệm vụ nuôi d−ỡng phổi + Đặc diểm chung: Cuống phổi có 3 đoạn : đoạn trung thất, đoạn cuống vμ đoạn ở rốn phổi. Rốn phổi Các động mạch vμ tĩnh mạch phổi 39
40. + Từ tr−ớc ra sau; cuống phổi gồm có : tĩnh mạch phổi trên, động mạch phổi vμ phế quản ( V-A-B) (Phải : Tr−ớc- sau : Về -Anh -Bỏ ) + Từ trên xuống d−ới : tĩnh mạch phổi trên, động mạch phổi , Phế quản ( V-A-B) đối với bên phải. Nh−ng ở bên trái do động mạch phổi trèo lên trên vμ hơi chếch ra phía sau phế quản (A-V-B) ( Phải : Trên-d−ới : Anh -Vẫn -Bỏ ). Các tĩnh mạch phổi d−ới ( phải vμ trái ) đều ở d−ới phế quản. + ở cuống phổi : động mạch phế quản ở trứoc hoặc ở sau phế quản, đám rối thần kinh ở xung quanh( vμ nhiều nhất ở sau ) , các hạch bạch huyết xen kẽ ở giữa các thμnh phần của cuống phổi ( tập trungnhất ở rốn phổi vμ ở chạc hai phế quản ) + Trong thủ thuật cắt bỏ phổi hoặc ghép phổi, cần cặp thắt hoặc nối cẩn thận ba thμnh phần chính của cuống phổi . Cần thắt động mạch phổi tr−ớc tuy tĩnh mạch phổi ở nông vμ dễ thắt , vì nếu thắt tĩnh mạch phổi tr−ớc thì máu ở tim vẫn qua đ−ợc động mạch phổi vμo phổi lμm cho phổi căng to chứa tới 4-5 lít máu. 4.2.2. Cuống phổi phải : 4.2.2.1. Liên quan giữa các thμnh phần cuống phổi với nhau: * Đoạn trung thất : Các thμnh phần chính của cuống phổi ( phế quản gốc, động mạch vμ tĩnh mạch phổi ) lúc đầu còn xa nhau, vμ ch−a tụm lại ở cùng một nơi. Phế quản gốc chếch xuống d−ới vμ ra ngoμi, ở phía trên động mạch, vμ cách động mạch bởi các hạch khí phế quản. Tĩnh mạch ở thấp hơn nhiều . Các hạch khí phế quản th−ờng hay bị viêm trong bệnh lao. * Đoạn cuống phổi : Đoạn nμy chỉ có thể thấy rõ đ−ợc khi ta kéo phổi ra phí ngoμi. Cuống phổi phải rất ngắn vμ các thμnh phần đ−ợc sắp xếp từ tr−ớc ra sau lμ : tĩnh mạch, động mạch vμ phế quản. động mạch phổi phải thì chạy ngang vμ tách ra nhánh thuỳ trên, trong khi đó ở phía tr−ớc, tĩnh mạch phổi trên trèo chếch lên trên để tới thuỳ trên, nên bbắt chéo tr−ớc động mạch. còn ở phía sau, phế quản gốc phải chạy chếch xuống d−ới, bắt chéo ở phía sau động mạch. Tĩnh mạch phổi d−ới vẫn ở xa ( d−ới vμ sau phế quản ) . ở giữa 3 thμnh phần chính của cuống phổi phải có mô tế bμo liên kết tạo nên các đ−ờng tách, trong đó có các mạch phế quản , bạch mạch vμ các dây thần kinh. * Đoạn ở rốn phổi: Rốn phổi có hình vợt, nằm gần phía sau hơn phía tr−ớc. Nếulấy phế quản gốc lμm mốc thì động mạch phổi ở tr−ớc hoặc ở trên (bên phải ) . Hai tĩnh mạch phổi thì tĩnh mạch trên nằm ở tr−ớc vμ tĩnh mạch phổi d−ới nằm ở d−ới cùng, động mạch vμ tĩnh mạch phế quản ở tr−ớc hoặc ở sau. Còn các nhánh của đám rối thần kinh phổi vμ các hạch bạch huyết ở cả phía tr−ớc vμ phía sau của cuống phổi. Rốn phổi đối chiếu ra sau ở l−ng nằm giữa hai đ−ờng : đ−ờng trên ngang với bờ trên x−ơng s−ờn 4 vμ đ−ờng d−ới ngangbờ trên s−ờn 6; ở thnhf ngực tr−ớc, rốn phổi liên quan với khoang gian s−ờn 4 vμ x−ơng s−ờn 3 ( cókhi với khoang gian s−ờn 2 hvμ hiếm lám mới xuống tận khoang gian s−ờn 7 4.2.2.2. Liên quan với phế mạc vμ các cơ quan lân cận: * Liên quan với phế mạc: Mμng phổi chùm lên trên cuống phổi nh− một cái chăn phơi trên dây. Trái lại ở phía d−ới, vì có tĩnh mạch phổi d−ới nên mμng phổi buộc phải đi xuống toả lên trên cơ hoμnh, vμ ở 40
41. hai bên thì toả lên mặt trong phổi. do đó, ta thấy một cái mμn phế mạcđi từ trung thất tới phổi: đó lμ dây chằng tam giác. Dây chằng nμy nằm trên một bình diện ngang, hơi chếch ra sau vμ ra ngoμi. Trong dây chằng tam giác có tĩnh mạch phổi d−ới, hạch bạch huyết vμ một nhánh của động mạch phế quản. * Liên quan của cuống phổi phải với các cơ quan lân cận: + Liên quan ở phía sau với tĩnh mạch đơn lớn (nối tĩnh mạch nμy với tĩnh mạch chủ ) vμ dây thần kinh phế vị phải ( dây nμy lách giữa tĩnh mạch đơn lớn vμ khí quản để rới mặt sau phế quản ) . Liên quan các thμnh phần của rốn phổi phải: (1): tĩnh mạch đơn; (2): dây thần kinh hoμnh; (3):động mạch phổi; (4):tĩnh mạch phổi trên; (5): tĩnh mạch phổi d−ới; (6): dây thần kinh hoμn; (7): thuỳ trên vμ thuỳ giữa phổi phải ; (8) :thuỳ d−ới phổi phải. 4.2.3. Cuống thuỳ trên phổi phải : Cuống thuỳ trên phổi phải (1): dây thần kinh hoμnh; (2) tĩnh mạch đơn; (3) thân tr−ớc của động mạch phổi; (4): tĩnh mạch phổi trên; (5) : tĩnh mạch phân thuỳ đỉnh (V1); (6) : tĩnh mạch phân thuỳ sau( V2) ; (7) : tĩnh mạch 41
42. phân thuỳ tr−ớc( V3); (8): Các tĩnh mạch phân thuỳ 4 vμ 5 của thuỳ giữa ( V4& V5) ; (9): thuỳ d−ới phổi phải ; (10): thuỳ giữa phổi phải; (11) : thuỳ d−ới phổi phải + Các thμnh phần của cuống thuỳ trên phổi phải đ−ợc mô tả trên hình vẽ. Để vμo đ−ợc cuống của thuỳ trên, cần phải mở mμng phổi tạng ở mặt trung thất. Sau khi mở mμng phổi tạng, từ tr−ớc ra sau cần phẫu tích : tĩnh mạch phổi trên, động mạch thuỳ trên vμ cuối cùng lμ phế quản thuỳ trên. - Tĩnh mạch phổi trên phổi phải : th−ờng đ−ợc hợp nhất bởi 4 nhánh đảm bảo cho việc dẫn l−u máu từ các phân thuỳ 1,2 vμ 3 của thuỳ trên: nhánh tĩnh mạch phân thuỳ đỉnh : ( V1) chạy lên phía trên vμ ra ngoμi; nhánh tĩnh mạch phân thuỳ 2 ( V2 ) th−ờng tách ra từ phía sau của thμnh tĩnh mạch nên không thể nhìn thấy từ phía tr−ớc. Nhánh nμy chạy h−ớng ra phía sau ngoμi để nhận máu của phân thuỳ sau ( S2) của thuỳ trên. Nhánh tĩnh mạch phân thuỳ tr−ớc ( V3) th−ờng nằm nông trên bề mặt vμ chạy ra phía ngoμi. Đây th−ờng lμ nhánh lớn nhất trong các nhánh của tĩnh mạch phổỉ trên. Nhánh thứ 4 của tĩnh mạch phổi trên lμ nhánh tĩnh mạch thuỳ giữa. Nhánh nμy đôi khi tách ra rất sớm thμnh hai nhánh để nhận máu cho các phân thuỳ 4 vμ 5 của thuỳ giữa. - Động mạch thuỳ trên phổi phải: động mạch thuỳ trên phổi phải tách ra từ động mạch phổi ở ngay chỗ động mạch phổi vừa tách ra khỏi khoang mμng ngoμi tim. động mạch thuỳ trên còn có tên gọi khác lμ thân tr−ớc của động mạch phổi ( truncus arterius a. pulmonalis dextr). Động mạch thuỳ trên dμi khoảng 1cm-1,5cm, nằm ở phía sau-trên của tĩnh mạch phổi trên vμ th−ờng bị các hạch bạch huyết ở giữa động mạch vμ tĩnh mạch che phủ ở phía tr−ớc. để có thể bộc lộ rõ đ−ợc các nhánh của động mạch thuỳ trên cần phải thắt vầ cắt các tĩnh mạch phân thuỳ 1 vμ 3. Thân tr−ớc của động mạch thuỳ trên tách ra hai nhánh: nhánh cấp máu cho phân thuỳ tr−ớc ( S3) ( A3) vμ nhánh cấp máu cho phân thuỳ đỉnh ( A1) . đôi khi nhánh nμy còn cấp máu cho phân thuỳ 2. Khi phẫu tích để thắt các nhánh của động mạch thuỳ trên cần chú ý không đ−ợc lμm tổn th−ơng nhánh xuống của động mạch phổi. -Phế quản thuỳ trên : nằm ở sau , chỉ có thể bộc lộ rõ với đ−ờng mổ ở t− thế tr−ớc -bên sau khi đã thắt vμ cắt các tĩnh mạch vμ động mạch thuỳ trên. 4.2.4. Cuống thuỳ giữa phổi phải Rốn thuỳ giữa phổi phải 42
43. (1) : dây thần kinh hoμnh ; (2): tĩnh mạch đơn ; (3): thân tr−ớc động mạch phổi; (4): tĩnh mạch phổi trên; (5): động mạch phân thuỳ 4 -thuỳ giữa; (6): thân gian thuỳ của động mạch phổi; (7):tĩnh mạch thuỳ giữa; (8): phế quản thuỳ giữa; (9): tĩnh mạch phổi d−ới. + Các thμnh phần chính tạo ra cuống thuỳ giữa phổi phải gồm có: tĩnh mạch thuỳ giữa, động mạch thuỳ giữa vμ phế quản thuỳ giữa. Cuống của thuỳ giữa đ−ợc tạo thμnh bởi phế quản, động mạch vμ tĩnh mạch thuỳ giữa. Do cuống nμy dμi vμ mảnh nên thuỳ giữa dễ bị xoáy vặn quanh cuống của nó sau khi cắt bỏ thuỳ trên hoặc thuỳ d−ới. Vì vậy phẫu thuật viên phải nhớ khâu đính thuỳ giữa vμo thuỳ lân cận. Thμnh phần ở nông nhất lμ tĩnh mạch thuỳ giữa rồi đến phế quản thuỳ giữa vμ ở sâu nhất lμ động mạch thuỳ giữa. - Tĩnh mạch thuỳ giữa phổi phải: lμ thμnh phần ở nông nhất. Với đ−ờng mở ngực tr−ớc-bên thì đây lμ thμnh phần gặp đầu tiên. Th−ờng chỉ có một tĩnh mạch thuỳ giữa, hiếm khi gặp hai hoặc ba tĩnh mạch thuỳ giữa. - Phế quản thuỳ giữa phổi phải: phế quản thuỳ giữa nằm ở phía sau tĩnh mạch thuỳ giữa vμ ở phía tr−ớc của động mạch vì vậy chỉ sau khi đã thắt vμ cắt tĩnh mạch thuỳ giữa thì mới có thể bộc lộ rõ đ−ợc phế quản thuỳ giữa. Cần chú ý khi luồn diserteur qua phế quản vì có thể gây tổn th−ơng động mạch thuỳ giữa nằm ngay ở phía sau của phế quản thuỳ giữa. - Động mạch thuỳ giữa phổi phải : th−ờng nằm ở cao hơn vμ ở phía sau của phế quản thuỳ giữa. Nếu có hai nhánh động mạch thuỳ giữa tách biệt thì nhánh thứ hai th−ờng đ−ợc tách ra từ mặt sau phế quản thuỳ giữa vμ chỗ tách ra nhánh nμy th−ờng ngang với điểm thấp nhất của phế quản thuỳ giữa. 4.2.5. Cuống thuỳ d−ới phổi phải : + Cuống thuỳ d−ới phổi phải nằm trong rãnh liên thuỳ lớn bởi vậy, cần tách rãnh liên thuỳ lớn của hổi phải để tới đ−ợc cuống của thuỳ d−ới. Ba thμnh phần chính của cuống thuỳ d−ới lμ động mạch thuỳ d−ới, phế quản thuỳ d−ới vμ tĩnh mạch thuỳ d−ới. Thμnh phần nằm nông nhất, có thể gặp đầu tiên sau khi mở rãnh liên thuỳ lớn với đ−ờng mở ngực tr−ớc-bên lμ phế quản thuỳ d−ới rồi đến động mạch thuỳ d−ới vμ nằm sâu nhất lμ tĩnh mạch thuỳ d−ới. -Phế quản thuỳ d−ới phổi phải: việc đầu tiên sau khi mở rãnh liên thuỳ lớn ls phải tìm cho đ−ợc phế quản thuỳ d−ới. Phế quản thuỳ d−ới có thể dễ dμng phát hiện bằng mắt hoặc sờ thấy bằng tay. - Động mạch thuỳ d−ới : sau khi tìm thấy phế quản thuỳ d−ới trong rãnh liên thuỳ thì có thể lấy nó lμm mốc để tìm động mạch thuỳ d−ới. động mạch thuỳ d−ới nằm trong rãnh liên thuỳ lớn, ở giữa thuỳ giữa vμ thuỳ d−ới phổi phải. động mạch thuỳ giữa nằm ở phía sau bên của phế quản thuỳ giữa. động mạch nμy th−ờng tách ra từ 3-5 nhánh cho các phân thuỳ của thuỳ d−ới phổi phải. Cần phải thắt vμ cắt đ−ợc các nhánh nμy sau đó mới có thể đi từ mặt sau -bên của phế quản thuỳ d−ới để phẫu tích tách biệt đ−ợc toμn bộ thân của động mạch thuỳ d−ới. - Tĩnh mạch thuỳ d−ới phổi phải: tĩnh mạch thuỳ d−ới nằm ở lớp sâu hơn so với động mạch thuỳ d−ới, bởi vây sau khi đã thắt vμ cắt động mạch thuỳ d−ới thì có thể phẫu tích vμ tách biệt tĩnh mạch thuỳ d−ới dễ dμng hơn. Tĩnh mạch thuỳ d−ới nằm ở phía sau-d−ới so với tĩnh mạch phổi d−ới. 43