Cẩm nang Chăm sóc phẫu thuật tại bệnh viện tuyến huyện - Phần 2

Nội dung text: Cẩm nang Chăm sóc phẫu thuật tại bệnh viện tuyến huyện - Phần 2

1. 317 Phần 5 Hồi sức và gây mê
2. 318 Hồi sức, chuẩn bị cho gây mê 13 và phẫu thuật 13.1. XỬ TRÍ CẤP CỨU VÀ HỒI SỨC TIM PHỔI NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Xử trí khi bệnh nhân bị nguy hiểm: Giữ bình tĩnh Sử dụng quy tắc ABC để điều trị tức thì Tìm hiểu và điều trị các nguyên nhân cơ bản Các biện pháp cấp cứu chung cho hầu hết các trƣờng hợp bao gồm: A. Đƣờng khí B. Thở C. Tuần hồn Các cán bộ y tế thƣờng học đầy đủ các bƣớc ABC cần thiết trong hơ hấp nhân tạo (CPR) nhƣng lại khơng thƣờng xuyên thực hành chúng một cách cĩ hiệu quả trong thực tế. Hoảng sợ là một trong những nguyên nhân chính của hiện tƣợng này. Khơng cần phải hoảng sợ vì: 1. Các sự việc dẫn đến tình trạng nguy hiểm bất ngờ sẽ xảy ra trong vài phút, nếu khơng nĩi là hàng giờ, vì vậy cĩ thể dành vài giây hoặc hơn để đánh giá tình hình 2. Trong khi suy nghĩ để chẩn đốn và xử trí, bạn cĩ thể bắt đầu thực hiện các biện pháp điều trị đơn giản theo quy tắc ABC thƣờng quy hoặc cĩ thể hƣớng dẫn ngƣời khác thực hiện.
3. 319 Hãy bình tĩnh khi điều trị các bệnh nhân đang gặp nguy hiểm Bác sĩ gây mê nên tập trung vào 4 vấn đề yêu cầu phải xử trí ngay tức khắc là: Đƣờng khí và hơ hấp Tuần hồn Bất tỉnh Các vấn đề cấp thiết khác ĐƢỜNG KHÍ VÀ HƠ HẤP Thơng khí và đặt nội khí quản 1. Mở đƣờng khí, sau đĩ dùng túi tự phồng và mặt nạ chặt cĩ đƣờng miệng nếu cần. 2. Đặt ống nội khí quản và tiếp tục thơng khí bằng túi, trừ khi tình trạng nguy hiểm qua ngay. 3. Nếu bệnh nhân đang thở và cĩ đƣờng khí thơng thống thì cần xem xét xem cĩ cần đặt nội khí quản khơng. Nên đặt nội khí quản trong các trƣờng hợp sau: Cẩn bảo vệ đƣờng khí để tránh hiện tƣợng trào ngƣợc vào phổi. Cần tiến hành gây mê hoặc phẫu thuật trong một số trƣờng hợp cần chú ý ngay lập tức. Ví dụ, một bệnh nhân bị chấn thƣơng nghiêm trọng ở mặt, vẫn cịn tỉnh táo, cĩ đƣờng khí thơng thống, thở đều và khơng bị sốc giảm lƣu lƣợng máu sẽ cần đƣợc đặt nội khí quản muộn hơn, khi phịng mổ đƣợc chuẩn bị sẵn sàng. Tình huống này là một trong những tình huống mà bác sĩ nên thực hiện tiến trình ABC để tiên liệu xem vấn đề cĩ thể xuất hiện ở đâu khi thực hiện điều trị và tiến hành gây mê, phẫu thuật. Đƣờng khí qua mặt nạ thanh quản là một thiết bị mới, cĩ vai trị quan trọng trong xử trí đƣờng khí cấp cứu. Luơn phải kiểm tra xem ngực cĩ lên, xuống đều mỗi khi túi bị bĩp lại khơng. Ghi lại áp lực cần thiết để cĩ thể làm căng phổi: nếu nĩ tăng lên thì cĩ thể cĩ vấn đề về phổi nhƣ co thắt phế quản hay tràn khí phế mạc. Cần tiếp tục thơng khí cho đến khi bệnh nhân bắt đầu thở bình thƣờng hoặc cĩ chỉ định dừng CPR. Nếu cơn kịch phát tim phổi xuất hiện trong khi phẫu thuật thì cần cần chắc chắn rằng các chất gây mê đã hết tác dụng và bạn đang thơng khí với mức độ oxy cao nhất.
4. 320 Trong khi cấp cứu: Nhìn - Cảm nhận – Nghe Mƣời cách thử xem đặt ống đã đúng chƣa, nếu chƣa thì tháo ra Thử Kết quả Ý nghĩa Độ tin cậy/Hành động Nhìn bằng đèn soi Ống ở giữa các dây Đặt đúng Chắc chắn thanh quản Nghe/ Cảm giác Thở qua ống Đặt đúng Cĩ thể Vịi xƣơng ức Phụt hơi từ ống khí quản Đặt đúng Cĩ thể Làm căng bằng túi Ngực lên và xuống Đặt đúng Cĩ thể tự phồng Làm căng bằng túi Tiếng ồng ộc Đặt ống vào Rút ống tự phồng thực quản Cho catheter xuống Bệnh nhân ho (nếu Đặt đúng Cĩ thể ống khơng bị liệt) Nhìn Bệnh nhân vẫn hồng hào Đặt đúng Cĩ thể sau khi đặt nội khí quản Nhìn Bệnh nhân trở nên xanh Rất cĩ vẻ là đã Rút ống tím sau khi đặt nội khí đặt ống vào thực quản quản Nghe bằng ống Khơng khí vào tại chỏm, Đặt đúng Cĩ thể nghe nách và đáy Nghe bằng ống Khơng khí vào qua dạ Rất cĩ vẻ là đã Rút ống nghe dày đặt ống vào thực quản TIM NGỪNG ĐẬP VÀ TUẦN HỒN KHƠNG ĐỦ Tim ngừng đập dùng để chỉ bất cứ sự ngừng đập đột ngột nào của tim. Nĩ cĩ thể là hậu quả của cơn đau tim hay những nguyên nhân khác bao gồm mất máu trầm trọng, ngạt thở, điện giật, sốc phản vệ, dùng thuốc quá liều và giảm thân nhiệt.Đặc điểm của bệnh là mạch ngừng đập và khơng thở đƣợc. Chẩn đốn tim ngừng đập bằng cách:
5. 321 Kỉểm tra mạch ở động mạch cảnh và động mạch đùi Kiểm tra nhịp tim ở đỉnh Nghe tại đỉnh bằng ống nghe Tìm xem lƣỡi cĩ bị xanh hoặc xanh tím hay khơng Trong khi chẩn đốn cần thực hiện ngay bƣớc đầu tiên là xoa bĩp bên ngồi tim (ECM). Điều này cần thực hiện ngay lập tức khi đã khẳng định tuần hồn bị ngƣng. Khơng đƣợc lƣỡng lự khi thực hiện ECM nếu khơng phát hiện đƣợc nhịp tim. Thực hiện ECM sẽ hiệu quả hơn nhiều so với việc thơng báo đơn thuần là “bị ngƣng tim rồi”. Cần thực hiện cả hai. Khi bị ngưng tim cần thơng khí và tiếp tục ECM cho đến khi cĩ phản hồi hoặc cĩ chỉ định dừng điều trị. ECM nên đƣợc thực hiện trong khi đặt bệnh nhân ở vị trí phù hợp (Hình 13.1). Trong giai đoạn này dường như đã tạm thời ngăn chặn được những hậu quả nghiêm trọng của hiện tượng ngưng tim phổi. Tiến trình ABC để hồi sinh sự sống nhưng chỉ trong vài phút. Cần thực hiện những biện pháp khác và đạt được tuần hồn bình thường thì bệnh nhân mới cĩ thể đựơc cứu sống. Cần chỉ định 2 ngƣời thực hiện nhiệm vụ: thơng khí và ECM. Chỉ định ngƣời thứ ba kiểm tra mạch ở đùi và thơng báo nếu thấy cĩ mạch đập trở lại. Tiếp theo cần chẩn đốn các vấn đề liên quan đến tuần hồn và hiệu chỉnh nĩ. Việc thực hiện các cơng việc trên phụ thuộc vào trang thiết bị hiện cĩ.
6. 322 Thƣờng xảy ra hiện tƣợng là các thiết bị cĩ sẵn tại bệnh viện nhƣng đến khi cần thì lại khơng làm việc, bị khố trong phịng hoặc bị ai đĩ mƣợn, vì thế nên gây ra chậm chễ. Cũng cĩ thể bạn nghĩ là bệnh viện cĩ thiết bị điện tâm đồ (ECG) nhƣng trên thực tế là khơng phải. Cần kiểm tra lại xem trên thực tế cĩ thiết bị ECG hay khơng và nếu cĩ thì nĩ cĩ làm việc khi đƣợc kết nối hay khơng. Khơng được lãng phí thời gian khi gặp các trường hợp bị ngưng tim mà phải làm cho máy ECG làm việc ngay. Khi khơng cĩ kết quả điện tim 1. Thực hiện ép tim ngồi lồng ngực: ép tim ngồi lồng ngực là một thủ thuật dùng áp lực mạnh, liên tục và nhịp nhàng ép lên 1/3 dƣới của xƣơng ức. Tim đƣợc ép giữa xƣơng ức và xƣơng sống nằm ở phía sau, giúp cho sự lƣu thơng máu giữa tim, phổi, não và các tổ chức khác của cơ thể đồng thời kích thích để tim đập lại khi tim ngừng đập. 2. Cho truyền tĩnh mạch epinephrine (adrenaline) 1 mg. 3. Tiếp tục hơ hấp nhân tạo (CPR). Dừng CPR sau một hoặc hai phút để kiểm tra mạch và nghe nhịp tim. Nếu vẫn khơng thấy thì tiếp tục CPR. 4. Cho dùng atropine 1 mg và sau đĩ là >= 2 liều epinephrine 1 mg. ECM hiệu quả sẽ đƣa epinephrine vào trong tâm thất và các động mạch vành và cĩ tác dụng tại đĩ. 5. Trong thời gian này cần đặt ống tĩnh mạch và thực hiện truyền Epinephrine (adrenaline) được dùng để cứu sống bệnh nhân trong nhiều trường hợp ngưng tim.Nên dùng một liều ngay khi chẩn đốn, thậm chí cả khi khơng biết nguyên nhân gây ngưng tim. Thơng thƣờng nên bỏ CPR nếu khơng cĩ phản ứng sau khi thực hiện 20- 30 phút hoặc khi đã cho dùng 3 liều epinephrine mà vẫn khơng cĩ nhịp tim trở lại. Khi cĩ kết quả điện tim Trong các trƣờng hợp tim ngừng đập, những vấn đề thƣờng gặp trong cấp cứu là: Vơ tâm thu Khơng cĩ hoạt động tim trên điện tâm đồ. Vơ tâm thu là hiện tƣợng tạm thời trong nhiều trƣờng hợp bệnh nặng nhƣng cĩ thể do các nguyên nhân cấp nhƣ: Nhiễm trùng máu
7. 323 Giảm ơxy máu Bất thƣờng điện giải Giảm huyết áp nghiêm trọng Xử trí: Chống điện ngồi lồng ngực vơ ích vì khơng hiệu quả trong trƣờng hợp này.Dùng adrénaline 3 mg chích tĩnh mạch mỗi 5 phút, hoặc xịt vào nội khí quản nếu chƣa thực hiện đƣợc đƣờng truyền tĩnh mạch. Cĩ nhịp tim trên ECG, nhƣng khơng cĩ mạch Bao gồm các nhịp chậm, hoặc nhịp bình thƣờng nhƣng khơng hiệu quả. Cĩ nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện tƣợng này nhƣng một số nguyên chính là : Dùng thuốc gây mê quá liều Giảm dung lƣợng máu/mất máu Giảm ơxy máu Nhiễm trùng hoặc các nhiễm độc khác Tắc mạch phổi Nhồi máu cơ tim Tràn khí phế mạc Giảm thân nhiệt
8. 324 TRỢ TIM Đảm bảo sự an tồn của bệnh nhân và chính bạn (hình 13.2) Cĩ Kiểm tra trách nhiệm Kiểm tra và điều trị tổn thƣơng Khơng M ở đƣờng khí (Kéo h àm dƣới phía trƣớc nếu cột sống cổ bị gẩy) Khơng Ki ểm tra th ở Cĩ Tƣ thế hồi phục Khơng Cho hai lần thở hiệu quả Khơng Cĩ Kiểm tra tuần hồn Tiếp tục thở cứu nạn 10/phút B ắt đầu nén 100/phút, Kiểm tra lại tuần hồn 5:1 (2 ngƣời) hoạc từng phút 15:2 (1 ngƣời) Nếu khơng cĩ dấu hiệu thì bắt đầu nén Cho ơxy Vơ tâm thu hoặc khơng cĩ Giám sát qua máy khử rung Rung tâm thất (VF) hoặc mạch (PEA, EMD) nhịp tim nhanh (VT) Đánh giá nhịp Khử rung x 3 Hồi sức tim phổi 3 phút nếu cần Đặt ống IV Atropine 3mg cho vơ tâm thu:chỉ 1 lần CPR 1 phút Epinephrine:1mg, 3 phút /lần Quan tâm và điều trị các nguyên Đánh giá lại nhân: Giảm ơxy huyết Giảm dung lƣợng máu Đánh giá lại Giảm thân nhiệt Rối loạn điện giải Tăm Pơng tim hoạc chèn ép tim Tràn khí màng phổi dƣới áp lực
9. 325 Trị liệu bằng adrénaline ngoại trừ các trƣờng hợp cần điều trị chuyên biệt nhƣ: mất máu, cần truyền dịch, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, cần giảm áp bằng kim, nhồi máu cơ tim, thuyên tắc phổi. Dùng Bicarbonate 1mEq/kg, tiêm tĩnh mạch sau 10 phút cấp cứu ngừng tuần hồn. Cĩ thể tiêm lại sau mỗi 10 phút sau, với liều lƣợng 0,5 mEq/Kg. Rung tâm thất Hình 13.3 là kết quả điện tâm đồ của hiện tƣợng rung tâm thất. 1. Chống điện ngồi lồng ngực là trị liệu đầu tiên, bắt đầu khoảng 200 joules. Nếu khơng hiệu quả, cĩ thể lên từ từ cho đến 400 joules. Làm 3 chống liên tục. Trong khi đĩ, vẫn tiếp tục kiểm sốt mạch cổ và mạch bẹn, ngoại trừ trƣờng hợp xuất hiện trên nhịp xoang trên électroscope. Phá rung ít hiệu nghiệm nếu cĩ nhiễm toan máu , thiếu oxy-máu. 2. Nếu nhịp xoang vẫn khơng xuất hiện: tiêm tĩnh mạch Adrénaline 1 mg, hoặc qua đƣờng nội khí quản 3 mg, hoặc tiêm tĩnh mạch chậm Xylocaine 1 mg/kg (trong 2 phút). Cĩ thể chích lại sau mỗi 3 – 5 phút. Tuy nhiên, liều tổng cộng của xylocaine khơng đƣợc quá 3 mg/kg.
10. 326 3. Yêu cầu mọi ngƣời đứng xa, khơng ai đƣợc động vào bệnh nhân và khơng đƣợc để bất kì vật gì chạm vào bệnh nhân kể cả túi hồi sức, các dụng cụ điện. Xuất huyết Cĩ thể kiểm sốt chảy máu ngồi , thƣờng bằng cách dùng áp lực. Chảy máu trong các khoang cơ thể cĩ thể xuất hiện sau đĩ, ví dụ, khi tuần hồn đƣợc hồi phục và huyết áp tăng lên gây chảy máu nhiều hơn và đợt hạ huyết áp thứ hai. Sốc NHỮNG ĐIỂM MẤU CHƠT: Nhận biết sốc bằng: Huyết áp tâm thu 30 phút. Giảm cung lƣợng tim (Chỉ số tim 12 mmHg). Giảm tƣới máu mơ: thiểu niệu (nƣớc tiểu < 30 ml/giờ), co mạch ngoại vi, rối loạn tâm thần. Sốc là tình trạng mất cân bằng giữa dịng tuần hồn và nhu cầu ơxy của các mơ. Tình trạng này dẫn tới thiếu ơxy mơ, rối loạn chuyển hố mơ và giảm chức năng của các cơ quan. Các nguyên nhân gây ra sốc cĩ thể là: Nhồi máu cơ tim cấp: là nguyên nhân hàng đầu của sốc tim đặc biệt là nhồi máu trƣớc rộng vì cĩ một vùng cơ tim lớn bị hoại tử. Hở hai lá cấp do đứt dây chằng trong nhồi máu cơ tim hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Thủng vách liên thất cấp trong nhồi máu cơ tim. Viêm cơ tim cấp do các nguyên nhân. Giai đoạn cuối của bệnh cơ tim giãn. Các bệnh van tim nặng (hở van hai lá, hở van động mạch chủ ). Ép tim cấp. Rối loạn nhịp nặng.
11. 327 Một số trƣờng hợp sau mổ tim phổi nhân tạo Các biện pháp điều trị chung Nhanh chĩng xác định tình trạng sốc tim của bệnh nhân, loại trừ các nguyên nhân khác gây ra huyết áp thấp. Ơxy: cần đƣợc cung cấp đầy đủ, nếu bệnh nhân tự thở tốt cĩ thể cho thở qua đƣờng mũi, nếu bệnh nhân cĩ rối loạn nhịp thở hoặc suy hơ hấp nặng thì cần đặt nội khí quản và cho thở máy đúng chế độ. Thiết lập một đƣờng truyền tĩnh mạch.Đặt catherter tĩnh mạch trung tâm theo dõi, tốt nhất là cĩ Swan-Ganz để theo dõi cung lƣợng tim và áp lực động mạch phổi bít. Theo dõi bão hồ ơxy động mạch.Theo dõi lƣợng nƣớc tiểu (đặt thơng tiểu).Đảm bảo tốt thể tích tuần hồn sao cho áp lực nhĩ phải từ 10-14 mmHg và PAWP từ 18-20 mmHg. Kiểm sốt tốt các rối loạn nhịp tim kèm theo nếu cĩ (nhanh thất: sốc điện, nhịp chậm quá: đặt máy tạo nhịp).Kiểm sốt các rối loạn thăng bằng kiềm toan và nƣớc điện giải. Dùng các thuốc vận mạch. Dùng các biện pháp hỗ trợ cơ học tuần hồn. Bất tỉnh Các nguyên nhân gây ra bất tỉnh bao gồm; Tổn thƣơng đầu Giảm đƣờng huyết Tiểu đƣờng Ketoacido Giảm ơxy máu Tụt huyết áp Huyết áp cao và sản giật Nhiễm HIV Ngộ độc thuốc Đánh giá phản xạ khi bị kích thích, trƣớc tiên cần nhìn đồng tử và kiểm tra lại để xem tiến triển. Tìm kiếm xem đồng tử cĩ đồng đều khơng và các biểu hiện khác cĩ thể để giúp cho việc nhận biết sự hình thành tụ máu nội sọ. Trong nhiều trƣờng hợp cĩ thể cần phải chú ý và ổn định các hệ thống khác trƣớc và chờ cho bệnh nhân hồi tỉnh nhƣ truyền dịch não và tăng cƣờng oxy. Sau khi bị ngừng tim, bệnh nhân mà trƣớc đĩ bị dãn đồng tử cĩ thể cĩ đồng tử nhỏ hơn sau khi đƣợc hơ hấp nhân tạo. Điều này cho thấy cĩ thể cĩ kết quả thuận lợi.
12. 328 Khi bệnh nhân bất tỉnh nằm ngửa với một dạ dày chặt ních thì nguy cơ trào ngƣợc rất cao vì đƣờng khí khơng đƣợc bảo vệ. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân bị hơn mê cĩ đƣờng khí thơng thống và các dấu hiệu quan trọng bình thƣờng: Tránh đặt nội khí quản vì nĩ sẽ bao gồm việc dùng thuốc và làm phức tạp thêm việc chẩn đốn. Chăm sĩc bệnh nhân ở phịng hồi sức Điều khiển đƣờng khí và chờ tiến triển (Hình 13.4) Trong khi thực hiện CPR, hãy tự hỏi:bệnh nhân cĩ phản xạ lại khơng? Nếu cĩ thì tại sao?13.2 O13.THER CONDITIONS REQUIRING URGENT ATTENTI ON 13.2. CÁC TRƢỜNG HỢP CẦN CHƯ Ý KHÁC Cĩ một số trƣờng hợp cần điều trị ngay lập tức nhƣ một phần của quá trình hồi sức: Vết thƣơng ở ngực cịn non Tràn khí màng phổi tăng áp Chèn ép tim Hƣớng dẫn việc khám, đánh giá và điều trị những bệnh nhân này sẽ đƣợc làm rõ trong Phụ lục: Cẩm nang chăm sĩc chấn thương ban đầu.
13. 329 THIẾU MÁU Thiếu máu thƣờng gặp ở những bệnh nhân đã đƣợc xếp lịch mổ và thƣờng gây ra tranh cãi giữa bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê. Khơng thể đƣa ra một quy định cố định nào về cấp độ hemoglobin thấp nhất cĩ thể chấp nhận đƣợc để khơng phải truyền hoặc khơng thể thực hiện phẫu thuật. Cĩ một sự thoả thuận chung là bệnh nhân cĩ thể chịu đựng đƣợc nồng độ hemoglobin dƣới mức 10g/dl. Nồng độ trƣớc khi mổ cĩ thể chấp nhận đƣợc là 7 hoặc 8g/dl mà khơng cần phải truyền hay yêu cầu truyền máu. Những bệnh nhân cĩ các dấu hiệu dƣới đây sẽ chịu đựng thiếu máu kém hơn: Mất máu đáng kể đƣợc tiên liệu Mắc bệnh về hơ hấp, tim mạch hoặc béo phì Cao tuổi Hiện bị mất máu hoặc đang bị phẫu thuật Mặt khác, khi cấp cứu, dù nồng độ hamoglobin thế nào đi nữa thì cũng cần phải cứu sống bệnh nhân trƣớc. Cĩ thể xác định nhĩm máu trong khi tiến hành gây mê và phẫu thuật. Nồng độ globin máu 4g/dl là nguy hiểm vì sẽ xuất hiện hiện tượng giảm tiêu thụ ơxy. Trường hợp này cần truyền máu. CO GIẬT Co giật là nĩi về cơ năng của hệ thống thần kinh trung ƣơng tạm thời bị rối loạn, xuất hiện những chứng trạng đột nhiên mất ý thức 1 thời gian ngắn đồng thời gân cơ cục bộ hoặc tồn thân bị co rút (giật). Bệnh phát 1 cách đột ngột, mất ý thức 1 thời gian ngắn, chân tay co giật, 2 mắt trợn ngƣợc hoặc lác sang 1 bên, răng cắn chặt, gĩc miệng rung giật, miệng sùi bọt trắng, tồn thân co giật từng cơn hoặc liên tục, thở gấp, đại tiện bí hoặc tiêu tiểu khơng biết, đồng tử co hoặc giãn. Nếu lên cơn nặng, cĩ thể làm trở ngại cơ năng hơ hấp và tuần hồn nhƣ thở gấp, mơi miệng xanh tím, cĩ thể nghẹt thở mà chết. Nguyên nhân của co giật: Hạ canxi huyết. Các bệnh tổn thƣơng não, màng não, thần kinh. Bệnh động kinh, histeria Các bệnh truyền nhiễm: uốn ván, sốt cao( hay gặp ở trẻ nhỏ). Co giật trong các trƣờng hợp cai rƣợu, thuốc gây nghiện Các nguyên nhân nhiễm độc nhƣ thuốc, lân hữu cơ
14. 330 Mỗi nguyên nhân gây nên những cơn co giật với tính chất khác nhau. Nếu chỉ co giật đơn thuần mà khơng cĩ triệu chứng gì khác kèm theo thì thƣờng do hạ canxi máu. Cĩ thể xử trí bằng thuốc nhƣ sau: Diazepam 10 mg IV, nhắc lại sau 1 hoặc 2 giờ; diazepam 10 mg đặt trực tràng là an tồn nhất đối với trẻ em Paraldehyde 10 ml IM. 13.3 ĐƢỜNG VÀO TĨNH MẠCH (VEN) NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Hình thành thái độ: “Ở đĩ cĩ mạch. Tơi phải tìm thấy nĩ!” Hầu nhƣ khơng cĩ một trƣờng hợp cấp cứu nào cĩ thể sống sĩt đƣợc nếu nhƣ thiếu truyền nhỏ giọt Đƣờng vào tĩnh mạch an tồn rất cần cho việc xử trí cấp cứu và nên cĩ trƣớc khi gây mê và phẫu thuật. Cĩ thể khơng tìm đƣợc ven ở một đứa trẻ đang quẫy đạp. Trong trƣờng hợp đĩ cĩ thể cho phép xơng halothane hoặc tiêm bắp ketamine. Điều quan trọng là dạ dày phải rỗng trƣớc khi cho xơng bằng mặt nạ. Điều này cĩ thể đƣợc thực hiện bằng cách đƣa vào(sau đĩ bỏ ra) một ống miệng-dạ dày 12-16 FG ngay trƣớc khi bắt đầu. Đây là thủ thuật mà bệnh nhân cĩ thể chịu đựng đƣợc và tránh đƣợc nguy cơ trào ngƣợc sang một đƣờng khí chƣa đƣợc bảo vệ. TÌM VEN NHƢ THẾ NÀO Báo và giải thích cho bệnh nhân biết rõ về mục đích, việc làm (nếu bệnh nhân tỉnh), nếu là bệnh nhi và bệnh nhân hơn mê thì phải giải thích cho ngƣời nhà bệnh nhân. Tay bệnh nhân phải sạch, nếu bẩn thì trƣớc khi lấy máu phải rửa tay bệnh nhân bằng xà phịng.Cho bệnh nhân nằm thoải mái trên giƣờng, nếu là trẻ nhỏ phải cĩ ngƣời giữ để trẻ khỏi giãy giụa. Thơng thƣờng, trong các trƣờng hợp cấp cứu thì ven tốt nhất là: Hố trƣớc xƣơng trụ Ven ở đùi Ven ở tĩnh mạch cổ trong Khơng đƣợc thử ven ở dƣới xƣơng địn vì cĩ nguy cơ thủng màng phổi cao.
15. 331 Tĩnh mạch đùi Nếu bạn là ngƣời thuận tay phải thì cách dẽ nhất là đứng bên phải bệnh nhân, dùng ngĩn trỏ và ngĩn giữa sờ nắn động mạch đùi (Hình 13.5) Dùng ống 14, 16 hoặc 18 G (20 G đối với trẻ em) lắp vào một chiếc bơm tiêm 5ml. 1. Đặt kim ở gĩc 45 độ so với da, chích ở một điểm tại nếp gấp của da bẹn, độ dày của ngĩn tay ngƣời bệnh ngang với nơi mà bạn cảm thấy mạch đập của ven. 2. Một trợ lý nhẹ nhàng kéo làm hai chân hơi dạng ra và ngăn cản sự gấp lại của hơng bằng cách ấn vào đầu gối. 3. Để ngĩn tay của bàn tay trái lên động mạch, dị ven trong khi hút tại từng vị trí mới. Bạn cĩ thể cảm thấy đƣờng vào ven hoặc nhìn thấy máu thẫm màu trong bơm tiêm hoặc cả hai. Tại thời điểm này bạn cần phải quyết định xem đầu kim cĩ ở giữa ven hay khơng bằng cách ấn sâu vào hoặc lui ra. Ống chỉ cĩ thể dễ dàng xuống ven trong thời gian đầu. Thơng thƣờng bạn cĩ thể hút máu nhƣng ống sẽ khơng xuống nữa. Đừng cố đẩy ống xuống. Đẩy kim ngập vào, tháo kim ra và nối bơm tiêm trực tiếp vào ống. Vừa hút vừa nhẹ nhàng rút ra cho đến khi đầu ống ở lumen của ven. Tại điểm này, nĩ sẽ vào trong ven trọn vẹn khi đƣợc đẩy lên lại. Kiểm tra xem khi đã ở điểm lựa chọn cuối cùng, khơng ấn thì máu thẫm màu cĩ chảy theo dịng tự do khơng (nếu cĩ thì cĩ nghĩa là khơng ở trong động mạch). 4. Buộc ống cẩn thận vào vùng bẹn nhƣng khơng đƣợc cố định vào chân vì nĩ sẽ bị tuột ra.
16. 332 Ven ở tĩnh mạch cổ NHỮNG ĐIỂM MẤU CHƠT: Dùng ven ở tĩnh mạch cổ cĩ thể cứu sống bệnh nhân nhƣng cĩ thể cĩ biến chứng nghiêm trọng bao gồm tắc đƣờng khí, tổn thƣơng cấu trúc ở cổ và tràn khí ngực Loại bỏ đƣờng IV ngay khi cĩ sự thay thế. Ven ở tĩnh mạch cổ trong là ven đƣợc sử dụng nhiều nhất trong các ca bị sốc nghiêm trọng và CPR cũng nhƣ trong các ca đại phẫu. Cần cĩ một chỉ dẫn rõ ràng cho loại thủ thuật xâm lấn nhƣ thế và nếu tuân theo nĩ sẽ hạn chế đƣợc biến chứng. Cĩ hai phƣơng thức tiếp cận: Ức chũm giữa (trên) Ức chũm hình tam giác (dƣới) Trong cả hai trƣờng hợp,cần đặt bệnh nhân theo tƣ thế ngửa đầu thấp(tƣ thế Trendeleburg). Khi chọc đúng chỗ thì sẽ rất dễ vì nĩ cân xứng với áp suất máu ở ven tĩnh mạch cổ. Vì thế, bệnh nhân bị sốc giảm dung lƣợng máu nên đƣợc đặt ở vị trí để đầu xuống thấp hơn so với bệnh nhân bị suy tim xung huyết. Bệnh nhân bị suy tim xung huyết cĩ thể khơng chịu đựng đƣợc vị trí đầu xuống thấp hơn và việc đặt ống cĩ thể thực hiện tại độ cao của giƣờng. Bệnh nhân bị tim ngừng đập luơn cĩ các ven ở cổ phồng to và việc đặt ống tại ven tĩnh mạch cổ rất dễ dàng trong trƣờng hợp nguy cấp này. Phƣơng thức tiếp cận trên 1. Bệnh nhân nằm ngửa đầu xuống dƣới, xoay đầu sang bên trái 2. Tại cơ ức chũm phải, tìm một điểm để chích mũi kim vào giữa đƣờng giữa ức và chũm trên đƣờng viền ngang của cơ. Thơng thƣờng điểm này nằm xung quanh ven tĩnh mạch cổ ngồi, do đĩ cần hết sức cẩn thận để tránh nĩ ra. Tuỳ từng trƣờng hợp cĩ thể gây tê tại chỗ tại điểm chích. 3. Dùng ống dài nhất, to nhất (ống IV thƣờng là phù hợp nhất) 14-18 G nối với một bơm tiêm 5-10ml và nới lỏng ống ở trên kim. 4. Giữ pittong giữa các đầu ngĩn tay, chích da và đƣa kim theo gĩc 45 độ xuống phía gĩc chỉ vào núm vú trái. Ngƣời thuận tay phải thì đứng qua bên trái đấu bệnh nhân để cĩ đƣợc gĩc chuẩn (Hình 13.6).
17. 333 5. Khi hút dùng vật đâm ngắn và sắc; khi kim vào ven đƣợc 2-3cm sẽ thấy máu ven màu thẫm chảy vào bơm tiêm. Tại điểm đĩ, cố định bơm tiêm và kim tiêm bằng tay phải trong khi dùng tay trái trƣợt ống theo chuyển động xoay vào ven tĩnh mạch cổ trong càng xa càng tốt. Ống sẽ trƣợt một cách dễ dàng. 6. Tháo kim, nối bộ phận nhỏ giọt và xem xem nĩ cĩ làm việc khơng. Máu nên chảy nhanh mặc dù thỉnh thoảng dừng lại khi bệnh nhân thở vào; hiệu quả hơ hấp này là dấu hiệu của hiện tƣợng giảm dung lƣợng máu và sẽ dừng lại khi bệnh nhân đƣợc truyền thêm dịch. 7. Tiếp theo, cho túi xuống phía dƣới mức của đầu và nhìn xem máu nguyên chất, thẫm màu cĩ chảy khơng. Nếu cĩ thì mới đảm bảo rằng ống đƣợc đặt đúng. Tiếp tục nhìn xem cổ cĩ bị phồng lên khơng, nếu cĩ thì cĩ nghĩa là ống đã bị trƣợt khỏi ven. Các nguyên nhân thất bại bao gồm: Độ nghiêng của đầu chƣa đủ, đặc biệt là ở bệnh nhân bị sốc Đƣa kim vào quá xa cấp giữa (nguy hiểm vì cĩ thể va chạm vào động mạch thành dày hơn) Kim đi qua ven Kim khơng chỉ vào đầu vú phải Nếu ống ở trong động mạch thì dụng cụ nhỏ giọt cĩ thể sẽ làm việc lúc đầu nếu huyết áp thấp nhƣng sau đĩ dừng lại với các bọt khí trong túi vì huyết áp trở lại bình thƣờng. Ống cĩ thể bị đặt nhầm vào các mơ mềm, tạo ra hiện tƣợng sƣng phồng sau vài phút hoặc vào khoang màng phổi. Khi ống bị đặt nhầm vào khoang màng phổi thì cĩ thể truyền nhầm vào khoang hàng lít dịch. Vì lý do này mà cần phải luơn để túi IV thấp hơn để máu nguyên chất chảy ra (khơng cĩ vết máu trong dịch IV) Phƣơng thức tiếp cận dƣới Phƣơng thức tiếp cận dƣới (Hình 13.7) dễ thực hiện hơn, đặc biệt là nếu cĩ nhiều tiếng cơ nhƣng cĩ nhiều nguy cơ bị thủng màng phổi hơn. Vì thế chỉ nên sử dụng khi khơng thể thực hiện đƣợc phƣơng thức trên.
18. 334 Tƣ thế của bệnh nhân giống nhƣ trên, xác định tam giác đƣợc tạo bởi các đầu xƣơng ức và xƣơng địn của cơ ức chũm, trái và phải và xƣờng địn, dƣới. Ven tĩnh mạch cổ trong chạy xuống ngay phía dƣới da ở tam giác này, tại mặt ngang(dƣới mép giữa của đầu xƣơng địn của cơ). Cĩ thể đƣa ống vào sâu khơng quá 2cm. Thử xem đã đặt ống đúng chƣa tƣơng tự nhƣ trên. Việc đặt ống ở ven trung tâm lớn rất hữu ích cho các trường hợp cấp cứu nhưng nguy hiểm hơn đối với người bệnh so với ven ngoại biên. Cắt ven (cắt tĩnh mạch) Cắt ven (Hình 13.8-13.10) là phƣơng tiện hữu ích để cĩ đƣợc đƣờng vào các ven ngoại biên khi các kĩ thuật qua da khơng hiệu quả hoặc khơng cĩ các đƣờng trung tâm. Tĩnh mạch hiền là vùng thƣờng đƣợc sử dụng để cắt nhất và cĩ thể thực hiện đối với bệnh nhân là ngƣời trƣởng thành hay trẻ em. Thủ thuật này khơng địi hỏi bất kì trang thiết bị chuyên ngành nào. Tất cả những gì cần thiết là: Dao mổ nhỏ Kẹp động mạch Kéo Catherter lỗ rộng tiệt trùng ( cĩ thể dùng ống tiệt trùng dùng cho trẻ sơ sinh ăn)
19. 335 Rạch một đƣờng ngang rộng bằng hai ngĩn tay ở trên và hai ngĩn tay ở dƣới mắt cá giữa. Dùng chiều rộng ngĩn tay của bệnh nhân để đo đƣờng rạch: điều này đặc biệt quan trọng nếu bệnh nhân là trẻ sơ sinh hay trẻ em. Dùng mũi chỉ khâu đƣờng rạch để buộc cố định ống. Khơng đƣợc khâu đƣờng rạch kín sau khi tháo catheter vì catheter là dị vật. Đĩng các khoảng hở bằng cách đĩng vết mổ kì hai. Chích trong xƣơng Chích trong xƣơng (Hình 13.11) cĩ thể cung cấp đƣờng vào hệ tuần hồn nhanh nhất đối với trẻ em bị sốc mà khơng thể truyền tĩnh mạch đƣợc.Dịch, máu và nhiều loại thuốc cĩ thể đƣợc truyền theo đƣờng này. Kim chích trong xƣơng thƣờng đƣợc chích vào phần bằng trƣớc của xƣơng chày, dƣới mấu xƣơng chày 2-3cm. Khi kim đã đƣợc đặt vào khoang tuỷ cĩ thể phải truyền dịch dƣới áp lực hoặc bằng bơm tiêm khi cần thay liên tục.Nếu khơng cĩ kim chích trong xƣơng đƣợc thiết kế theo mục đích thì cĩ thể dùng kim chích cột sống, ngồi màng cứng hay kim sinh thiết tuỷ. Đƣờng vàotrong xƣơng đƣợc dùng cho bệnh nhân ở mọi lứa tuổi nhƣng cĩ hiệu quả nhất là với trẻ em dƣới 6 tuối.
20. 336 Ven ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh Tìm ven ở trẻ nhỏ là một trong những kĩ thuật khĩ nhất và gây phiền phức nhất đối với nhân viên y tế. Thơng thƣờng ngƣời ta phải gọi đến bác sĩ gây mê khi mọi ngƣời khác đã chịu thua và đứa trẻ đã phải chịu đựng nhiều vì các lần thử trƣớc đĩ. Ketamine, 2–3 mg/kg tiêm bắp, sẽ cĩ tác dụng làm cho bệnh nhân bình tĩnh giúp cho việc lấy ven đƣợc thuận lợi. Đĩ khơng phải là liều gây mê trọn vẹn. Chờ vài phút trƣớc khi tìm ven. Các vị trí thƣờng đƣợc dùng là: Mu bàn tay (trên mặt xƣơng trụ) Da đầu Bề mặt bụng của cổ tay (các tĩnh mạch rất nhỏ) Tĩnh mạch đùi Tĩnh mạch hiền Trẻ sơ sinh khơng béo và cĩ các tĩnh mạch dễ nhìn thấy ở cẳng tay và bàn tay. Tĩnh mạch hiền cũng cĩ thể dễ tìm thấy vì nĩ luơn ở mắt cá giữa, thậm chí kể cả khi khơng nhìn thấy hoặc sờ thấy và hồn tồn cĩ thể cắt đƣợc. Việc đặt ống truyền ở trẻ nhỏ là rất khĩ vì đầu chúng to. Chỉ thực hiện cách này khi khơng thể thực hiện đƣợc những cách khác ví dụ khi bị bỏng lan rộng. 13.4. DỊCH VÀ THUỐC NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Luơn cố gắng tính tốn dung lƣợng và loại dịch bị mất Thay thế bằng dịch cĩ dung lƣợng và thành phần tƣơng tự Bổ sung đủ nhu cầu hàng ngày về dịch để thay thế đƣợc tổng lƣợng dịch đã mất Theo dõi thật kĩ để nhận biết phản ứng với chế độ truyền dịch và điều chỉnh nếu cần. CHO DÙNG DỊCH GÌ? Tham khảo thêm Sử dụng máu lâm sàng (WHO, 2001) Dịch truyền là những dung dịch thuốc vơ khuẩn dùng để tiêm truyền nhỏ giọt vào tĩnh mạch với khối lƣợng lớn. Dịch truyền cĩ nhiều loại với các thành phần hoạt chất ở những nồng độ khác nhau. Dịch truyền cĩ thể ở dạng ƣu trƣơng hoặc đẳng trƣơng với các chất tƣơng ứng cĩ trong máu. Dịch truyền cĩ tác dụng
21. 337 nâng huyết áp cơ thể, cân bằng các chất điện giải cĩ trong máu khi ngƣời bệnh bị mất máu, mất nƣớc do chấn thƣơng, tai nạn, do phẫu thuật Trong thực tế dịch truyền đƣợc chia thành 4 loại nhƣ sau: Dịch truyền bù nƣớc và cân bằng điện giải bao gồm một số loại nhƣ dung dịch natri clorid đẳng trƣơng 0,9%, dung dịch ringer lactat; dung dịch kali clorid 2%. Dung dịch cung cấp chất dinh dƣỡng cho cơ thể nhƣ dung dịch glucose đẳng trƣơng 5%, glucose ƣu trƣơng 20% hoặc 30%; hỗn hợp các acid amin (nhƣ alvesin, moriamin), vitamin và muối khống ( nhƣ vitaplex) Dung dịch thay thế huyết tƣơng, duy trì huyết áp, chống trụy tim mạch nhƣ huyết tƣơng khơ (plasma sec), dextran, subtosan Dung dịch chống toan, kiềm huyết nhƣ natri hydrocarbonat 1,4%. Tùy theo tình trạng cơ thể bệnh nhân mà thầy thuốc sẽ cho truyền loại dịch nào. Khi sử dụng dịch truyền để truyền cho bệnh nhân trong bất cứ trƣờng hợp nào cũng cần phải lƣu ý nguy cơ bệnh nhân cĩ thể bị sốc. Sốc cĩ thể xảy ra tức thì hoặc trong, hoặc ngay sau khi tiêm. Nếu khơng xử trí kịp thời bệnh nhân cĩ thể sẽ bị tử vong. Nguyên nhân gây sốc cĩ thể do chất lƣợng thuốc hoặc do dụng cụ tiêm truyền khơng bảo đảm vơ trùng, tốc độ truyền quá nhanh, đơi khi do cơ địa bệnh nhân mẫn cảm hoặc di ứng thuốc. Dù nguyên nhân nào cũng phải ngừng tiêm truyền ngay và dùng thuốc chống sốc theo quy định của ngành y tế. DỊCH TRUYỀN VÀ THUỐC (ĐƢỜNG TĨNH MẠCH) THƢỜNG DÙNG Dung dịch Nồng độ (mmol/l) Năng lƣợng Na Cl K Ca Bic Glucose (Cal/l) Dịch truyền tĩnh mạch Muối đẳng trƣơng (NaCl 0.9%) 150 150 - - - - - ½ muối đẳng trƣơng + Dextrose 77 77 - - - 28 180 (NaCl 0.45% + Dextrose 5% 1/5 muối đẳng trƣơng + Dextrose 30 30 - - - 22.4 150 (NaCl 0.18% + Dextrose 4%) ½ dung dịch Hartmann 60 56 3 1 14 - - (1/2 Hartmann ½ dd Hartmann + Destrose 66 56 3 1 14 28 180 (1/2 Hartmann + Dextrose 5%) Thuốc đƣờng tĩnh mạch Dung dịch bicarbonate natri 8,4% = 1 ml cĩ chứa 1mmol bicarbonate natri
22. 338 Dung dịch clorure kali 20% = 5ml cĩ chứa 13 mmol K (=1g) Dung dịch gluconate calci 10% 10ml cĩ chứa 2,25 mmol Ca2+ DỊCH TRUYỀN CHO BỆNH NHÂN NHI Khi hồi sức cấp cứu cho bệnh nhân nhi, thơng thƣờng ngƣời ta cho dùng dung dịch muối đẳng trƣơng thƣờng (20ml/kg trọng lƣợng cơ thể và nhắc lại nếu cần) nhƣ một liệu pháp ban đầu. Trong khi đĩ, ngƣời ta sẽ tiến hành đánh giá liên tục sự thiếu hụt thực tế trên trọng lƣợng cơ thể, mất nƣớc và mất dung lƣợng tuần hồn. Một trẻ sơ sinh nặng 3 kg nên cĩ 250ml dung lƣợng máu tuần hồn, do đĩ lƣợng dịch truyền tĩnh mạch đầu tiên là khoảng 20% dung lƣợng tuần hồn. Việc điều trị tiếp theo sẽ phụ thuộc vào phản ứng lâm sàng. Các nghiên cứu gần đây về kết quả cấp cứu bệnh nhân nhi, đặc biệt là khi cĩ hiện tƣợng nhiễm trùng, cho thấy là chế độ truyền dịch lên đến 80ml/kg trong 12 giờ đầu, sử dụng chế độ hỗn hợp chất á tinh và chất keo đã cứu sống đƣợc nhiều bệnh nhân hơn. Khơng bao giờ đƣợc dùng bộ truyền cho ngƣời lớn để gắn vào túi lớn của dịch IV cho trẻ nhỏ. Nếu dịch chảy quá nhanh, truyền hết cả túi lớn sẽ dẫn đến tình trạng quá tải nguy hiểm đến tính mạng. Luơn dùng bộ truyền burret (bộ truyền nhỏ giọt); nếu khơng cĩ thì dùng bơm tiêm để tiêm lƣợng vừa đủ . Cuối cùng, cần xem kĩ tĩnh mạch cổ và mắt để xem cĩ dấu hiệu truyền quá mức khơng. Nếu trẻ bị mất nƣớc kèm giảm sức trƣơng của da thì cần thực hiện liệu pháp dịch truyền. Nếu cần cĩ lƣợng nƣớc tiểu thải theo giờ thì đặt ống dẫn niệu hoặc, nếu khơng cĩ ống dẫn niệu thì tính tốn cấp độ căng của bàng quang bằng cách sờ và gõ bàng quang trƣớc khi quyết định về liệu pháp dịch truyền tiếp theo. Khi truyền máu cho bệnh nhân nhi đã đƣợc gây mê, mức độ chảy cĩ thể khơng đƣợc nhƣ mong muốn thậm chí cả khi tăng áp suất truyền vì ống quá nhỏ. Trong trƣờng hợp này thì một bơm tiêm 20ml và 3 vịi 3 đƣờng sẽ rất hữu ích trong việc kéo máu từ nơi cho và đẩy qua ống nhỏ. Cần lƣu ý là điểm nối rất chặt. Ở bệnh nhân nhi mọi việc diễn tiến rất nhanh. Cần theo dõi sát.Xem thêm phần Bệnh nhân nhi TỐC ĐỘ TRUYỀN Do dung lƣợng truyền khơng phù hợp nên các bệnh nhân bị sốc phải tiếp nhận dịch với tốc độ rất chậm
23. 339 Việc để truyền nhỏ giọt qua đêm là nguyên nhân thường gặp nhất cĩ thể gây ra tử vong cho bệnh nhân vào sáng hơm sau Một nguyên tắc chung dành cho ngƣời lớn là hiệu chỉnh một nửa sự thiếu hụt trong khoảng 30 phút sau đĩ đánh giá lại. Nếu bệnh nhân đang bị sốc thì cần truyền dịch với tần suất nhỏ giọt càng nhanh càng tốt cho đến khi huyết áp cĩ phản ứng, sau đĩ đánh giá lại tốc độ truyền. Nếu giọt nhỏ quá chậm thì cĩ thể cần phải đẩy túi truyền áp lực lên hoặc phải dùng bộ truyền nhỏ giọt thứ hai. Nếu nhận thấy giọt nhỏ nhanh với dịng chảy liên tục qua ngăn thì phải ở cạnh giƣờng bệnh nhân cho đến khi cĩ thể điều chỉnh tốc độ nhỏ giọt thấp đến cấp thơng thƣờng trong phịng bệnh với sự theo dõi điều dƣỡng bình thƣờng. Một bệnh nhân trong phịng bệnh thƣờng đƣợc truyền nhỏ giọt 3 lít/ngày theo chế độ chuẩn. Cần thừa nhận điều đĩ sẽ xảy ra và làm cho cán bộ làm việc tại phịng bệnh hiểu rõ nếu sử dụng những chế độ khác. Sau đĩ cần kiểm tra xem chỉ định của mình cĩ đƣợc tuân theo hay khơng. CẦN ĐẠT ĐƢỢC HUYẾT ÁP BAO NHIÊU? Tuỳ thuộc vào tình huống (ví dụ nếu bệnh nhân bị mất nƣớc mãn tính hoặc suy nhƣợc), huyết áp cần đạt đƣợc sau một giờ hoặc trƣớc khi vào phịng mổ thƣờng là 90mmHg huyết áp tâm thu. Mặt khác, bệnh nhân bị chảy máu nhiều(ví dụ nhƣ bị vỡ tử cung, chửa trứng bị vỡ, chấn thƣơng do tai nạn )nên đƣợc truyền bổ sung đủ lƣợng bị mất, gây mê với ketamine, đặt ống nội khí quản và phẫu thuật cùng một lúc. Khi bị xuất huyết trầm trọng cần ưu tiên cho việc kiểm sốt chảy máu bất kể huyết áp và nồng độ hemoglobin như thế nào. Nếu máu chảy ra từ một phía của bệnh nhân thì cĩ rất ít hi vọng làm tăng huyết áp bằng cách truyền dịch ồ ạt tại phía bên kia. Sự lựa chọn duy nhất trong trƣờng hợp này là khẩn cấp đƣa bệnh nhân đến phịng mổ và tiến hành cầm máu bằng phẫu thuật. 13.5. THUỐC DÙNG TRONG HỒI SỨC NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Khi hồi sức luơn phải cho dùng thuốc qua đƣờng truyền tĩnh mạch Phần lớn các loại thuốc chỉ hữu hiệu khi chẩn đốn đƣợc nguyên nhân gây ngừng tim, nhƣng epinephrine là một trƣờng hợp ngoại lệ và luơn đƣợc dùng đối với bệnh nhân bị ngƣng tuần hồn.
24. 340 Mặc dù, trong hồi sức, việc sử dụng thuốc cấp cứu là vơ cùng cần thiết nhƣng trƣớc khi chỉ định dùng thuốc cần ƣu tiên: Thơng khí Xoa bĩp tim Bảo tồn lƣợng dịch tuần hồn bị mất Loại bỏ nguyên nhân, sự may rủi và các tác nhân gây độc Thực hiện chẩn đốn nếu cĩ thể. Khơng cĩ loại thuốc nào cĩ thể làm ngƣời ta thở đƣợc. Cách điều trị duy nhất đối với bệnh nhân ngừng thở là làm căng phổi với sự hỗ trợ của túi hồi sức và mặt nạ hay ống khí quản. Nếu bệnh nhân khơng thƣ giãn và khơng thể đƣa ống vào đƣợc thì lựa chọn một trong các cách sau: Tiếp tục dùng túi và mặt nạ đến khi cĩ tiến triển tốt hoặc xấu đi Cho dùng thuốc giãn cơ nhƣ suxamethonium 100 mg để cĩ thể đƣa đƣợc ống vào. Nếu khơng thể quyết định cho dùng thuốc giãn cơ để đƣa ống vào cơ thể một bệnh nhân ở tình trạng khơng ổn định thì xem xét các điều kiện hiện cĩ và trao đổi với nhân viên y tế đã theo dõi các biến chứng để cùng tìm ra các bƣớc xử trí tiếp theo. Cuối cùng thì đặt ống và bổ sung ơxy vẫn là những biện pháp hữu hiệu hơn. Tuy nhiên, cần lƣu ý đến những tác dụng phụ của suxamethonium nhƣ tăng kali huyết, một tác nhân của tim ngừng đập. Việc sử dụng suxamethonium trong các trƣờng hợp khĩ đặt nội khí quản (ví dụ các bệnh nhân bị chấn thƣơng nặng ở mặt hoặc bị sƣng các mơ mềm) càng nguy hiểm hơn. Sự thất bại khi đặt ống nội khí quản sẽ cảnh báo khả năng bệnh nhân bị tử vong. Thuốc dùng trong hồi sức (dành cho ngƣời trƣởng thành) Tên thuốc Chỉ định Liều dùng Epinephrine (adrenaline) Tim ngừng đập 0.5–1.0 mg IV Phản vệ cấp Atropine Nhịp tim chậm 0.5–1.0 mg IV Vơ tâm thu mê tẩu Ephedrine Tụt huyết áp sau khi 10–30 mg IV gây tê tuỷ sống (cĩ thể thay thế bằng phenylephrine hoặc methoxamine)
25. 341 Calcium chloride Hỗ trợ tính hƣớng cơ 10 mg in 10 ml IV khi tim ngừng đập Sodium bicarbonate Điều trị nhiễm toan 30–100 mmol cấp đã đƣợc khẳng định. Lidocaine Điều trị loạn nhịp tim 1–2 mg/kg IV tâm thất Beta blockers Khủng hoảng tăng Đa dạng huyết áp. Epinephrine (adrenaline) Epinephrine 1/1000. 1 ml chứa1 mg. Đây là liều tiêu chuẩn cho tất cả các trƣờng hợp bị ngƣng tim và những trƣờng hợp chƣa rõ nguyên nhân hay nhịp tim. Nếu chắc chắn rằng kim hoặc ống đã ở trong tĩnh mạch thì pha một ống 1ml vào dung dung muối đẳng trƣơng 10m. Đối với các ca bị tụt huyết áp trầm trọng thì cung cấp dung lƣợng tuần hồn đã đƣợc bảo tồn: Pha 1mg trong 10ml dung dịch muối đẳng trƣơng Cho dùng liều 0,5-1ml Quan sát phản ứng Epinephrine cĩ thể cứu sống bệnh nhân bị suy cấp. Nên truyền Epinephrine càng gần tim càng tốt ví dụ nhƣ vào tĩnh mạch cổ trong trong lúc thực hiện xoa bĩp ngồi tim. Nhƣ thế thuốc sẽ đƣợc đƣa vào nơi mà nĩ sẽ phát huy tác dụng: cơ tim. Khơng nên dùng epinephrine trong tim kể cả khi đĩ là bịên pháp cuối cùng trong khi tất cả các biện pháp khác đã bị thất bại. Atropine 0.6 – 1 mg (10–20 mcg/kg). Dùng atropine trƣớc epinephrine nếu: Nhịp tim chậm nghiêm trọng Nghi ngờ về nguyên nhân của vơ tâm thu Vasoconstrictors (thuốc gây co mạch) Ephedrine 10–30 mg dùng cho hạ huyết áp cột sống. Cĩ thể dùng các loại thuốc khác nhƣ phenylephrine hoặc methoxamine .Thuốc gây co mạch đơi khi đƣợc dùng khi bị sốc nhiễm trùng nhƣng hiệu quả hạn chế.
26. 342 Calcium chloride 10 mg trong 10 ml trong khi bị ngƣng tim cĩ thể làm tăng tác dụng của adrenaline và cải thiện sự co bĩp của cơ tim. Sodium bicarbonate Chỉ đƣợc dùng khi cĩ vấn đề về gốc acid đã đƣợc xác định. Lidocaine 1–2 mg/kg. Lidocaine cĩ thuộc tính chống loạn nhịp tim. Trong CPR khơng cần thƣờng xuyên loại thuốc này. Phong bế Beta Beta blockers cĩ vai trị trong tăng huyết áp. Ví dụ: Propranolol Những loại thuốc này làm chậm tốc độ và lực co bĩp của tim. Chúng cĩ thể đƣợc sử dụng kết hợp với các thuốc giãn mạch nhƣ hydralazine, nitrates và calcium blockers. Cách dùng kết hợp này là liệu pháp thƣờng đƣợc dùng ở các tuyến 3. 13.6. ĐÁNH GIÁ VÀ XÉT NGHIỆM TRƢỚC MỔOPERATIVE ASSESSMENTNH ANDỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: INVESTIGATIONS C ần tìm hiểu tiền sử bệnh tật. Nếu khơng thể từ bệnh nhân thì cĩ thể từ những ngƣời khác Thực hiện đánh giá liên tục tình trạng của bệnh nhân Khám kĩ lƣỡng để khơng bỏ qua bất kì vấn đề quan trọng nào ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU: Khơng đánh giá tình trạng bệnh nhân một cách đầy đủ là một trong những nguyên nhân thƣờng gặp và dễ tránh nhất của các rủi ro liên quan đến gây mê. Đánh giá ban đầu bao gồm cả việc tìm hiểu đầy đủ tiền sử bệnh tật. Cần lƣu ý đến những sự việc dẫn đến việc bệnh nhân phải nhập viện, ví dụ, sau khi bị tai nạn cần biết: Nĩ xảy ra khi nào?
27. 343 Điều gì đã xảy ra? Bệnh nhân là hành khách, lái xe hay ngƣời đi bộ? Cĩ bị mất máu khơng? Tai nạn xảy ra cách đĩ bao xa? Nếu hiện tại bệnh nhân bị bất tỉnh thì trƣớc đĩ bệnh nhân cĩ tỉnh táo khơng? Tìm hiểu bệnh sử cũng rất quan trọng với các trƣờng hợp khơng phải là cấp cứu do tai nạn mà là do đƣa đến bệnh viện chậm, sau một tuần hoặc thậm chí một tháng khi các sự việc gây ra căn bệnh cĩ thể đã bị quên lãng. Bệnh án của lần phẫu thuật trƣớc cũng rất quan trọng. Ví dụ nhƣ ở những nơi cĩ tỷ lệ HIV cao thì viêm phúc mạc là mọt biến chứng thƣờng gặp nhất sau khi mổ lấy thai từ 7-10ngày. Trong trƣờng hợp bệnh nhân nhi bị khĩ thở, cần nghe bệnh sử từ cha mẹ hoặc ngƣời giám hộ. Liệu cĩ dị vật khơng? Nếu bệnh nhân bị sốt thì cĩ thể là bị bạch cầu thanh quản hoặc viêm tiểu thiệt. Nếu bệnh nhân nhi bị nghẹt đƣờng thở kịch phát thì cần hỏi cha mẹ xem tình trạng đĩ là tạm thời hay đã kéo dài vì cĩ thể đĩ là polyp thanh quản. Trong trƣờng hợp bệnh nhân bị bất tỉnh khơng rõ nguyên nhân thì bệnh sử sẽ giúp rất nhiều trong việc chẩn đốn. Trong trƣờng hợp bệnh nhân cần phẫu thuật và gây mê thì vấn đề bệnh học yêu cầu phẫu thuật và các ca phẫu thuật đƣợc đề xuất cĩ tầm quan trọng trơng thấy. Cần phải hỏi cha mẹ bệnh nhân về những lần phẫu thuật và gây mê trƣớc đây và những bệnh nghiêm trọng đã mắc phải trong quá khứ. Sau khi nghe tồn bộ bệnh sử, cần phải cĩ một vài ý tƣởng mang tính chẩn đốn. Trƣớc khi bắt đầu khám lâm sàng cần thực hiện khám đầu giƣờng đối với các dấu hiệu nhƣ: Mơ hình thở Vị trí của bệnh nhân Vị trí của tay và chân Tình trạng bồn chồn bứt rứt do đau, giảm ơxy huyết hay sốc Mất nƣớc Chƣớng bụng Quần áo dính máu KHÁM LÂM SÀNG 1. Xem xét các dấu hiệu lâm sàng trƣớc khi khám chi tiết: Thiếu máu: xem lƣỡi, lịng bàn tay, lịng bàn chân, mĩng tay và màng kết
28. 344 Áp suất tĩnh mạch cảnh: tăng khi tim bị yếu, chậm khi bị mất nƣớc và sốc Nhiệt độ da: so sánh nhiệt độ ở trung tâm với ngoại biên Chứng xanh tím Phù nề 2. Kiểm tra miệng và cằm để đánh giá cấp độ khĩ hay dễ khi đặt ống nội khí quản KHÁM TIM MẠCH 1. Sờ tay Bàn tay nĩng là biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng Bàn tay lạnh cĩ thể là biểu hiện của giảm dung lƣợng máu. Thân run và tay lạnh cĩ thể là biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng hoặc sốt rét 2. Kiểm tra mạch khi cầm tay bệnh nhân Mạch nhỏ hoặc khĩ tìm thấy là biểu hiện của tuần hồn khơng đủ, cĩ thể là giảm dung lƣợng máu Tốc độ: Hầu hết các trƣờng hợp cấp cứu đều cĩ mạch nhanh do nhiễm trùng, giảm dung lƣợng máu, đau hoặc bồn chồn. Nhịp: o Đều o Khơng đều: dùng ECG để xác định bản chất của sự loạn nhịp 3. Kiểm tra huyế áp: cĩ dễ nghe thấy hay khơng? Mạch nhỏ cĩ nghĩa là cĩ khĩ khăn khi đo huyết áp và tuần hồn kém Tình trạng tăng huyết áp, nhƣ ở tiền sản giật,huyết áp cĩ khi cao nhƣng lại khĩ nhận thấy. Khi bị sốc,huyết áp thấp và mạch nhanh 4. Sờ nhịp đập ở đỉnh đầu và nghe tiếng tim bằng ống nghe. KHÁM HƠ HẤP 1. Yêu cầu bệnh nhân ho và nghe kết quả. Cĩ thể nghe thấy tiếng khị khè hoặc sự phân tiết phế quản là biểu hiện của phế quản co thắt. Bệnh nhân cĩ thể khơng ho đƣợc khi bị mắc các bệnh nặng về đƣờng hơ hấp. 2. Kiểm tra khí quản ở giữa và ở hai bên ngực cĩ căng lên bằng nhau khi thở sâu hay khơng: Gõ vào ngực để xem cĩ tiếng đục hay hiện tƣợng tràn khí ngực khơng
29. 345 Kiểm tra xƣơng sƣờn xem cĩ bị gẫy khơng nếu đã từng bị chấn thƣơng Nghe bằng ống nghe tồn bộ ngực để tìm ra các vùng bị giảm hoặc tăng tiếng thở. Một ca cấp cứu phẫu thuật do bị bệnh tim hơ hấp đồng thời cần đƣợc xử trí tiền phẫu thật cẩn thận,bổ sung ơxy và theo dõi sát sao. KHÁM BỤNG Cần biết càng nhiều càng tốt về bệnh học trong ổ bụng. Bệnh học sẽ cho biết phẫu thuật kéo dài trong bao lâu và hiện tƣợng xuất huyết sẽ nhƣ thế nào. Bụng bị căng phồng (chƣớng bụng) Nếu bụng bị chƣớng thì sờ sẽ khơng đem lại kết quả gì: Chƣớng bụng khơng do bệnh sử chấn thƣơng thƣờng là biểu hiện của nghẽn ruột hoặc tắc ruột do viêm phúc mạc. Chƣớng bụng sau trấn thƣơng là biểu hiện của chảy máu hoặc thủng nội tạng với viêm phúc mạc Trong các trƣờng hợp đĩ thì cần mở ổ bụng gấp. Siêu âm là một cách xét nghiệm quan trọng trong xử trí các trƣờng hợp chƣớng bụng. Bụng mềm Sờ bụng mềm cĩ thể cho biết nhiều thơng tin hơn Bị đau khi sờ thấy khối và sốt cĩ thể là biểu hiện của viêM Khối cố định, khơng sốt, cĩ thể là bị u SỰ ĐỒNG THUẬT VÀ NHỮNG MONG ĐỢI Trƣớc khi phẫu thuật phải xin ý kiến đồng thuận của bệnh nhân. Nếu là bệnh nhân nhi thì xin sự đồng thuận của cha mẹ. Cố gắng tìm hiểu sự mong đợi của bệnh nhân và ngƣời thân. Ngay khi cĩ quyết định về kĩ thuật gây mê cần giải thích ngắn gọn cho bệnh nhân những gì sẽ xảy ra, cam đoan rằng bệnh nhân sẽ đƣợc theo dõi cẩn thận về hơ hấp, các chức năng của tim và khơng bị đau. Cũng nên giải thích những gì cĩ thể phải thực hiện nhƣ: Bổ sung ơxy Truyền tĩnh mạch Đặt ống mũi-dạ dày hoặc dẫn lƣu
30. 346 Vài phút giải thích và sự tận tình của bác sĩ sẽ làm dịu đi sự bồn chồn lo lắng của bệnh nhân và làm cho quá trình gây mê diễn ra dễ dàng hơn. Sau khi thực hiện xong các việc trên thì đề nghị bệnh nhân hoặc ngƣời nhà kí nhận rằng họ đồng ý với những gì dự định sẽ đƣợc thực hiện. NHỊN ĂN TRƢỚC KHI MỔ VÀ TRUYỀN DỊCH Đối với bệnh nhân khơng phải mổ cấp cứu, đƣợc gây mê tồn thân hoặc gây tê tại chỗ quan trọng và khơng bi nghi ngờ gì về chức năng dạ dày và ruột thì giai đoạn nhịn ăn trƣớc mổ đƣợc coi là an tồn là: Ngƣời lớn: Khơng ăn thức ăn cứng trong 6 giờ và thức ăn nƣớc trong 3 giờ Trẻ em: Khơng ăn thức ăn cứng trong 6 giờ, khơng uống sữa trong 4 giờ và khơng uống nƣớc trong 2 giờ trƣớc khi mổ. CẤP THUỐC TIỀN MÊ Phần lớn các bác sĩ gây mê khơng cấp thuốc tiền mê trừ khi cĩ chỉ định đặc biệt. Ví dụ, khi mổ lấy thai, cĩ thể cho dùng sodium citrate 0.3 mol/lít 30 ml qua đƣờng miệng ngay trƣớc khi gây mê để giảm độ axit của dạ dày. Cĩ thể phịng ngừa sự bồn chồn lo lắng bằng temazepam 10–20 mg uống trƣớc khi mổ 2 giờ. KẾT THƯC QUÁ TRÌNH ĐÁNH GIÁ Cuối giai đoạn đánh giá (tìm hiểu bệnh sử và thăm khám),cần ghi rõ: Những gì đƣợc nghe thấy Những gì tìm thấy khi khám Những gì dự kiến sẽ thực hiện Làm cho những ngƣời khác hiểu rõ những ghi chép đĩ. Điền rõ ngày và giờ. Sử dụng các thuật ngữ y học mà những ngƣời khác cũng sử dụng. Nếu cần chuyển viện cho bệnh nhân thì cần ghi giấy chuyển viện rõ ràng và đúng quy định. Ghi rõ ngày, giờ, triệu chứng khi nhập viện và mơ tả những biện pháp điều trị đã đƣợc thực hiện. Trước khi bắt đầu điều trị bất kì ca bệnh nào cần tự hỏi: “Liệu mình cĩ bỏ sĩt điều gì khơng?
31. 347 XÉT NGHIỆM Thƣờng phải thực hiện xét nghiệm thậm chí cả khi chúng khơng cĩ liên quan trực tiếp đến căn bệnh. Các hoạt động xét nghiệm sàng lọc nhƣ thế rất đắt đỏ và cĩ thể khơng thể thực hiện đƣợc ở bệnh viện tuyến huyện. Chỉ nên yêu cầu xét nghiệm nếu: Biết rõ tại sao phải xét nghiệm và biết cách đọc kết quả Cĩ kế hoạch xử trí cĩ liên quan đến kết quả xét nghiệm Khi xử trí cấp cứu thì phần lớn những gì cần biết để gây mê an tồn đều cĩ thể thu đƣợc từ các dấu hiệu lâm sàng mà khơng cần đến kết quả xét nghiệm máu. Cĩ một điều duy nhất mà các bác sĩ thực hành cần quan tâm phải căn cứ vào kết quả xét nghiệm đĩ chính là máu để truyền. Xét nghiệm máu Loại xét nghiệm Ứng dụng Sinh hố Kali Suy thận Cĩ tác dụng lên suxamethonium Chẩn đốn rối loạn nhịp tim Liệu pháp dịch Sodium Liệu pháp dịch Glucose Kiểm sốt tiểu đƣờng Creatinine or urea Chức năng thận Huyết học Nồng độ hemoglobin Thiếu máu Số lƣợng bạch cầu Nhiễm trùng nặng Tiểu cầu Cĩ xu hƣớng chảy máu Màng phủ Sốt rét do kí sinh trùng (1) (1) Quan trọng khi bị sốt, đặc biệt là sau phẫu thuật vì áp lực do phẫu thuật sẽ làm tăng thêm nguy cơ bị sốt rét. Nếu khơng cĩ điều kiện thực hiện loại xét nghiệm đƣợc yêu cầu vẫn nên ghi vào trong kế hoạch xử trí vì nĩ cĩ thể đƣợc thực hiện vào thời điểm khác.
32. 348 Chụp X-quang Chụp X-quang ngực là một loại xét nghiệm đƣợc yêu cầu thực hiện đối với tất cả các bệnh nhân bị chấn thƣơng ngực, đặc biệt là trƣớc khi đặt dẫn lƣu ngực. Cần tìm: Hiện tƣợng sƣng các mơ mềm bên ngồi lồng ngực, đặc biệt là do khơng khí Xƣơng sƣờn, xƣơng địn hay xƣơng bả vai bị gãy. Dấu hiệu cân bằng phổi trái và phải Tràn khí ngực, chảy máu trong ngực hoặc tràn dịch Sự thay đổi của trung thất sang trái hay phải và nửa cơ hồnh lên trên hay xuống dƣới Bất thƣờng của tim: kích thƣớc và hình dáng Dị vật Nếu cần phải đƣa bệnh nhân đi xa để xét nghiệm bằng X-quang thì cần phải lƣu ý các nguy cơ của sự di chuyển khơng kiểm sốt đƣợc này: Cĩ cần mang bình ơxy khơng? Cĩ thiết bị hồi sức khơng? Hầu nhƣ khơng thể xem mạch hay kiểm tra hơ hấp khi di chuyển bệnh nhân ngồi hành lang. Nếu khơng cĩ điều kiện chụp X-quang thì phải dựa vào kĩ năng lâm sàng thay vì tìm kiếm sự hỗ trợ để hồn thiện chẩn đốn. Đối với các bệnh nhân bị đau bụng khơng do chấn thƣơng thì siêu âm rất hữu dụng KẾ HOẠCH XỬ TRÍ Sau khi đánh giá tiền phẫu cần lên kế hoạch xử trí với bác sĩ gây mê. Các phƣơng án là: Phẫu thuật ngay lập tức Hồi sức và phẫu thuật ngay lập tức Hồi sức rồi sau đĩ mới phẫu thuật Hồi sức và đợi xem cĩ cần phẫu thuật khơng ( và liệu cĩ cần truyền máu khơng) Trao đổi với các đồng nghiệp ngoại khoa để mọi người đều biết sẽ làm gì. Hai phƣơng án sau cĩ thể đƣợc lựa chọn đối với các trƣờng hợp nguy cơ cao. Bệnh nhân thuộc diện nguy cơ cao hay đang hấp hối? Việc phân biệt giữa hai trƣờng hợp này khá khĩ. Bệnh nhân hấp hối khơng thể cứu sống đƣợc nhƣng vẫn phải tiếp tục điều trị cho đến khi nĩ khơng mang lại kết quả nữa.
33. 349 Bệnh nhân nguy cơ cao thƣờng đƣợc coi là trƣờng hợp cấp cứu, thậm chí trƣờng hợp đĩ cĩ thể bị bỏ quên hàng ngày hay hàng tuần. Khơng biết là hệ thống thất bại đối với bệnh nhân hay bệnh nhân thất bại khi sử dụng hệ thống thì đĩ vẫn là trƣờng hợp cấp cứu. Chỉ những kinh nghiệm lâm sàng đƣợc tích luỹ nhiều năm mới giúp bác sĩ xử trí các trƣờng hợp đĩ chính xác trên cơ sở kết hợp hài hố giữa các nguồn lực hiện cĩ với lợi ích của bệnh nhân. Cần tính đến: Các nguồn lực sẵn cĩ phục vụ phẫu thuật, bao gồm cả máu để truyền Sự hỗ trợ hậu phẫu Những gì sẽ xảy ra nếu khơng thực hiện phẫu thuật Khi gây mê, cần phải cĩ đủ kiến thức và kĩ năng cần thiết để lựa chọn kĩ thuật phù hợp. Sự gây mê tốt nhất trong bất kì tình huống nào cũng phụ thuộc vào trình độ đào tạo và kinh nghiệm, các trang thiết bị, thuốc cĩ sẵn và tình huống lâm sàng. Tuy nhiên, kĩ thuật gây mê tốt nhất trong cấp cứu thƣờng lại là kĩ thuật mà bác sĩ gây mê cĩ nhiều kinh nghiệm nhất và tự tin nhất. Khi chọn kĩ thuật gây mê cần lƣu ý đến một số yếu tố: Trình độ và kinh nghiệm của bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật Thuốc và thiết bị cĩ sẵn Tình trạng bệnh nhân Thời gian Cấp cứu hay thủ thuật lựa chọn Dạ dày đầy hay rỗng Sự lựa chọn của bệnh nhân Khơng phải tất cả các yếu tố trên đều quan trọng nhƣ nhau nhƣng cần lƣu ý đến tất cả, đặc biệt là khi khơng cĩ sự lựa chọn về kĩ thuật. 13.7. GÂY MÊ TRONG CẤP CỨU KĨ THUẬT GÂY MÊ NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Bác sĩ gây mê cần lựa chọn kĩ thuật gây mê phù hợp với tình trạng bệnh nhân, yêu cầu của bác sĩ phẫu thuật , kinh nghiệm và kĩ năng của chính mình. Phần lớn bệnh nhân cấp cứu tại bệnh viện tuyến huyện đều cĩ dạ dày chật ních nên gây mê tồn thân thƣờng yêu cầu bảo vệ phổi bằng ống nội khí quản.
34. 350 Bảng dƣới đây sẽ giúp đƣa ra quyết định loại gây mê phù hợp nhất đối với mỗi quy trình phẫu thuật đƣợc đƣa ra. Các kĩ thuật gây mê phù hợp với các loại phẫu thuật khác nhau Loại phẫu thuật Kĩ thuật gây mê Đại phẫu đầu và cổ Tồn thân- nội khí quản Bụng trên Trong ngực Tai, mũi, họng Nội soi Chi trên Tồn thân - nội khí quản (LMA) hoặc phong bế thần kinh hoặc tê tĩnh mạch Bụng dƣới Tồn thân-nội khí quản hoặc tê tuỷ sống Bẹn, phúc mạc Chi dƣới Tồn thân -nội khí quản (LMA) hoặc phong bế thần kinh hay phong bế miền hoặc kết hợp giữa gây mê tồn thân và gây tê tại chỗ Đối với các trƣờng hợp mổ cấp cứu khi bệnh nhân cĩ thể cĩ thức ăn trong dạ dày thì gây tê vùng là kĩ thuật đƣợc lựa chọn tốt nhất. Đối với các trƣờng hợp mổ cấp cứu nghiêm trọng thì cĩ thể sử dụng gây mê tồn thân hoặc gây tê vùng vì chúng khơng khác nhau nhiều lắm về cấp độ an tồn. Rất nguy hiểm khi nghĩ rằng gây tê tại chỗ luơn an tồn. Khi phải quyết định xem dùng kĩ thuật gây mê nào là phù hợp nhất thì cần thảo luận với bác sĩ phẫu thuật và kíp mổ để tìm kiếm những thơng tin liên quan hữu ích. Ví dụ, quá trình phẫu thuật cĩ thể lâu hơn so với thời gian mà kĩ thuật gây mê cung cấp hoặc cĩ thể phải đặt bệnh nhân ở tƣ thế bất thƣờng. Cũng cần kiểm tra xem thuốc và các thiết bị cần thiết đã cĩ sẵn chƣa. Bác sĩ gây mê cĩ thể phải quyết định chọn một trong số các kĩ thuật dƣới đây: Gây mê tồn thân cùng truyền thuốc qua tĩnh mạch hoặc xơng Gây mê tồn thân với ketamine tiêm bắp
35. 351 Gây tê tuỷ sống Phong bế thần kinh (gây tê vùng) Gây tê thâm ngấm Cĩ nhiều ƣu điểm khi kết hợp gây mê tồn thân nhẹ với phong bế tại chỗ: kĩ thuật này làm giảm lƣợng thuốc gây mê cần thiết đối với bệnh nhân và cho phép hồi phục nhanh với gây mê sau mổ đƣợc cung cấp bởi phong bế vùng đƣợc duy trì. LẬP KẾ HOẠCH GÂY MÊ TỒN THÂN Khi gây mê tồn thân phải sử dụng ống nội khí quản trừ khi cĩ nguyên nhân đặc biệt cần phải tránh. Đặt ống nội khí quản là kĩ năng gây mê cơ bản nhất mà các bác sĩ gây mê cần phải thực hiện đƣợc một cách tự tin bất kì khi nào cần. Ở các bệnh viện nhỏ, phần lớn các ca phẫu thuật đều là mổ cấp cứu; phổi và gan của bệnh nhân sẽ bị nguy hiểm nếu khơng đƣợc bảo vệ bằng cách này. Cần nhớ rằng tất cả các thuốc giãn cơ đều bị cấm sử dụng trƣớc khi đặt ống nội khí quản nếu bệnh nhân cĩ bất thƣờng ở cằm hay cổ hay nếu cĩ bất kì lý do nào để nghĩ rằng nội soi thanh quản và đặt ống sẽ gặp khĩ khăn.
36. 352 LẬP KẾ HOẠCH GÂY MÊ TỒN THÂN CHO CÁC CA ĐẠI PHẪU (hình 13.12) KHỞI PHÁT XƠNG KHỞI PHÁT XƠNG Suxamethonium ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN Thở quay trở lại TỰ THỞ Thuốc giãn cơ tác dụng lâu Ête 6% hoặc các loại thuốc dễ bay hơi khác cộng ơxy THƠNG KHÍ CĨ KIỂM SỐT (IPPV) Ête 3% trong Các loại thuốc dễ Thuốc gây khơng khí bay hơi khác+ làm mê i.v.+ giầu ơxy làm giầu oxy RÚT ỐNG KHI GÂY MÊ SÂU HOẶC KHI TỈNH TIÊU HUỶ THUỐC GIÃN CƠ Các dấu hiệu lâm sàng của sự tiêu huỷ HỒI TỈNH RÚT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN HỒI PHỤC Mức độ an tồn của kĩ thuật gây mê tồn thân và gây tê vùng Tất cả các kĩ thuật gây mê đều cĩ những nguy cơ tiềm ẩn. Cĩ thể hạn chế đƣợc điều này bằng cách đánh giá kĩ tình trạng bệnh nhân, lập kế hoạch gây mê cẩn thận và thực hiện kế hoạch đĩ với tay nghề của bác sĩ gây mê giầu kinh nghiệm. Nên giữ các ghi chép về các ca gây mê mình đã thực hiện và thƣờng xuyên xem xét biến chứng và tỷ lệ tử vong. Một số biến chứng cĩ thể gặp đƣợc liệt kê dƣới đây:
37. 353 Một số biến chứng của gây mê tồn thân và gây tê vùng Gây mê tồn thân Gây tê vùng Nghẹt đƣờng khí Độc tố của thuốc Hút phải các chất trong dạ dày Tiêm nhầm vào trong mạch Dị ứng hoặc mẫn cảm Phản ứng dị ứng Hạ huyết áp Tốc độ lan rộng của gây tê tuỷ sống Loạn nhịp tim Suy tim do gây tê vùng Tổnthƣơng miệng, họng, răng và thanh Nhiễm trùng lan rộng quản Suy hệ thần kinh trung ƣơng và co giật Suy hơ hấp Tăng áp lực nội sọ Giảm ơxy huyết sau mổ Nhiễm độc gan và thận LỰA CHỌN KĨ THUẬT TRONG GÂY MÊ CẤP CỨU Gây mê tồn thân hay gây tê vùng? Cả hai kĩ thuật gây mê tồn thân và gây tê vùng đều đƣợc sử dụng vớ các ca cáp cứu. Sử dụng gây mê tồn thân khi cĩ các yếu tố sau: Xuất hiện giảm dung lƣợng máu Chẩn đốn khơng chắc chắn và khơng tiên lƣợng đƣợc quá trình phẫu thuật lâu hay chĩng. Các sự kiện khơng nhìn thấy trƣớc Thiếu thời gian Bệnh nhân bị nguy hiểm hoặc co giật. Cĩ một số ngoại lệ. Khi mổ lấy thai cấp cứu thì gây tê tuỷ sống tốt hơn vì nĩ làm cho sản phụ khơng bị sốc, nhiễm trùng hay mất nƣớc. Khi phẫu thuật thốt vị bẹn hoại thƣ hoặc xoắn tinh hồn ở bệnh nhân cĩ tình trạng tốt thì cĩ thể dùng gây tê tuỷ sống. Mặt khác, dây bị sa xuống khi chuyển dạ; sốc hoặc chảy máu nhiều nên cần gây mê tồn thân Trong một số trƣờng hợp cĩ thể lựa chọn gây tê vùng (tuỷ sống) hoặc gây mê tồn thân: Cắt cụt Mở ổ vết thƣơng Dẫn lƣu ổ áp-xe hoặc các tình trạng nhiễm trùng khác
38. 354 Với vết thƣơng ở chân do súng bắn khi chƣa biết cĩ thể tìm thấy những gì thì nên đƣợc phẫu thuật với gây mê tồn thân. Sau vài ngày khi bệnh nhân trở lại với tình trạng ổn định để rửa vết thƣơng và băng lại thì cĩ thể dùng gây tê tuỷ sống. Nguy cơ trào ngƣợc khi bệnh nhân ăn no trƣớc phẫu thuật Theo nguyên tắc chung, bệnh nhân phải nhịn đĩi trƣớc khi phẫu thuật (khơng ăn thức ăn cứng trong vịng 6 giờ,khơng uống nƣớc trong vịng 2 giờ). Cần hiểu rằng dạ dày của các bệnh nhân bị tai nạn hay ốm nặng, các bệnh nhân đã dùng thuốc giảm đau nhƣ pethidine, thai phụ thƣờng khơng bị rỗng. Bất kì phƣơng pháp gây mê nào cũng cĩ những phản ứng khơng dự tính đƣợc mà về mặt lý thuyết cĩ thể dẫn đến bất tỉnh, trào ngƣợc các chất trong dạ dày. Vì thế, cần phải xem xét từng trƣờng hợp, cân đối nguy cơ trào ngƣợc với các nguy cơ của gây mê tồn thân hay gây tê tủy sống. Tình trạng chung của bệnh nhân quyết định nguy cơ ựa nhiều hơn là kĩ thuật gây mê. Các trƣờng hợp nguy cơ cao Trƣờng hợp nguy cơ cao đặc trƣng là trƣờng hợp khi mà chƣa biết nên dùng phƣơng pháp gây mê nào đối với bệnh nhân bị các bệnh mạn tính mà khơng đƣợc điều trị và hiện trong tình trạng xấu .Cĩ thể phẫu thuật để cải thiện tình hình, rửa, mở ổ các mơ hoại tử hay dẫn lƣu mủ với hi vọng là vết thƣơng sẽ lành, bệnh nhân đỡ đau và cĩ thể sớm đƣợc xuất viện hơn. Ở phịng mổ bệnh viện của các nƣớc cĩ tỷ lệ mắc HIV cao cĩ thể nhìn thấy số lƣợng lớn những bệnh nhân nhƣ thế hàng ngày. Nhiễm trùng sản khoa là nguyên nhân lớn nhất làm tăng tỷ lệ tử vong mẹ ở một số nƣớc. Sản phụ thƣờng bị nhiễm trùng trong vịng 10 ngày sau khi nạo thai nhiễm trùng, thai ngồi tử cung, chuyển dạ thƣờng hay mổ lấy thai. Phƣơng tiện “gasping” là loại phƣơng tiện hơ hấp tạo ra chuyển động của đầu ở bệnh nhân nửa tỉnh táo. Chẩn đốn rất tồi. Tiên liệu kết quả điều trị cĩ phẫu thuật hay khơng cĩ phẫu thuật là một trong đánh giá khĩ nhất trong thực hành y khoa. Căn cứ vào tình trạng bệnh nhân cĩ thể cho dùng Ketamine,1–2 mg/kg IV. Ngay sau khi dùng ketamin phải bổ sung ơxy vì hiện tƣợng giảm ơxy máu thƣờng sảy ra. Khi mở ổ bụng cần đặt nội khí quản. Một đƣờng rạch bụng nhỏ và dẫn lƣu cĩ thể trở thành một ca mở ổ bụng và rửa sạch tại bộ phận hồi sức cấp cứu. Điều trị với sự hỗ trợ hƣớng cơ thƣờng đƣợc sử dụng sau khi phẫu thuật.
39. 355 Một thời điểm gay cấn trong khi phẫu thuật là khi thám sát ổ bụng ban đầu và phá dính. Nọc độc biến tố mạnh nhất trong thời điểm này và cĩ thể xuất hiện cái chết bất ngờ khi vơ tâm thu. Cần cĩ sẵn Epinephrine để dùng. Ketamine là an tồn nhất đối với bệnh nhân bị vơ niệu, đã từng bị xuất huyết hay nhiễm trùng. CÁC VẤN ĐỀ GÂY MÊ ĐẶC BIỆT Một bác sĩ thực hiện gây mê Ở nhiều nƣớc đang phát triển, trong một bệnh viện chỉ cĩ một ngƣời đƣợc chỉ định và đào tạo để thực hiện gây mê. Cần tìm kiếm và đào tạo thêm một ngƣời nữa để giúp đỡ hoặc thực hiện thay. Khi thực hiện gây mê cĩ nhiều việc cần đến sự trợ giúp của ngƣời khác nhƣ: Ấn sụn nhẫn giáp Giữ bệnh nhân khỏi giãy dụa khi thâm ngấm thuốc Đƣa một vài dụng cụ, đặc biệt là trong khi cấp cứu Giải quyết vấn đề liên quan đến phễu hút Điều quan trọng là phải tìm đƣợc một ngƣời trợ lý (khơng phải là ngƣời thay thế) biết rõ về các rủi ro trong gây mê, biết rõ cách làm việc và những nơi thƣờng xảy ra sự cố. Trên hết, ngƣời trợ lý phải là ngƣời hiểu rõ ý nghĩa của việc phản ứng nhanh nhạy khi vấn đề xấu đi. Khơng bao giờ được bắt đầu gây mê khi chỉ cĩ một mình với bệnh nhân trong phịng phẫu thuật. Dạ dày đầy- ấn sụn nhẫn giáp Dạ dày đầy là một trong những tình huống nguy hiểm nhất khi gây mê: nếu bệnh nhân hít phải các chất trong dạ dày vào phổi, gây ra biến chứng làm cho cơ hội sống của bệnh nhân rất mỏng manh. Hút phải các chất trong dạ dày cĩ thể là một trong những nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây ra cái chết trên bàn mổ ở các nƣớc đang phát triển. Ấn sụn nhẫn giáp (ấn lên sụn hình khuyên với áp lực 30 Newtons: 3 kg cĩ tác dụng tránh ựa thụ động nhƣng khơng làm dừng việc nơn mửa. Nơn chủ động cĩ thể là dấu hiệu bệnh nhân đã tỉnh và cĩ phản xạ; ấn sụn nhẫn giáp do đĩ là khơng phù hợp. Cĩ hai tình huống thƣờng cần ấn sụn nhẫn giáp: Gây mê khi mổ cấp cứu Tất cả các trƣờng hợp mổ lấy thai khi gây mê tồn thân Cĩ một số tình huống nguy hiểm mà bệnh nhân cĩ vẻ bị ựa:
40. 356 Mổ lấy thai sau chuyển dạ nghẹt kéo dài, kết hợp với vỡ tử cung, sốc giảm dung lƣợng máu hay nhiễm trùng, đặc biệt là những nơi ngƣời ta hay dùng thuốc nam Tắc ruột Bệnh nhân bị nấc cục Bệnh nhân bị ho, căng thẳng hoặc cử động nhiều tại thời điểm thử đặt ống nội khí quản, đặc biệt là sau khi hít mà cơ khơng giãn. Bệnh nhân cĩ dạ dày đầy khí trong khi hít bằng mặt nạ do kĩ thuật giữ mặt nạ kém. Bệnh nhân bị suy nhƣợc tồn thân do cĩ bệnh dạ dày-ruột mãn tính Mặc dù chƣa bao giờ cĩ một sự thử nghiệm về tính hiệu quả của việc ấn sụn nhẫn giáp nhƣng nĩ vẫn đƣợc coi là biện pháp hiệu quả để ngăn ngừa hiện tƣợng ựa. Nếu nghi ngờ về nguy cơ bị ựa thì hãy ấn sụn nhẫn giáp-nĩ khơng mất tiền mà lại cĩ thể cứu sống bệnh nhân Thơng khí cĩ kiểm sốt (IPPV) và thơng khí tự nhiên Trừ phẫu thuật thần kinh ra thì khơng cĩ trƣờng hợp phẫu thuật nào cĩ kết quả tốt hơn nếu sử dụng thơng khí cĩ kiểm sốt thay cho việc để bệnh nhân tự thở. Phẫu thuật ngực bao gồm mở ngực khơng thể đƣợc thực hiện khi thiếu thơng khí cĩ kiểm sốt vì cơ chế thở bình thƣờng yêu cầu áp lực âm tại khoang màng phổi đã bị đứt đoạn. Bệnh nhân bị sốc cĩ thể bị các vấn đề về tim nếu áp dụng Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV) do tăng lƣợng khí trong ngực tránh sự quay trở lại của tĩnh mạch vào tim. Việc áp dụng IPPV quá hăng hái, dù bằng tay hay bằng thiết bị thơng khí vẫn cĩ thể gây ra giảm dung lƣợng máu. Việc sử dụng thơng khí tự nhiên cĩ một hiệu quả an tồn nữa là cho phép cĩ thể điều khiển đƣợc truyền dịch não: bệnh nhân sẽ ngừng thở nếu não khơng đƣợc tiếp máu với áp lực thích hợp. Ở những nơi cịn hạn chế và trang thiết bị gây mê, máy thơng khi thƣờng khơng cĩ bộ phận chuơng báo động khi bị ngắt kết nối và căng thẳng, lại thiếu các bác sĩ gây mê cĩ kinh nghiệm. Thực hiện phẫu thuật cấp cứu khi gây mê tồn thân trong các điều kiện này sẽ an tồn hơn khi cho bệnh nhân tự thở. Thơng khí trong chấn thƣơng ngực và đầu Bệnh nhân bị chấn thƣơng đầu kết hợp với các chấn thƣơng khác cĩ thể cần đƣợc đặt nội khí quản nhƣ một phần của gây mê tồn thân để thực hiện mở
41. 357 ổ bụng (nhƣ khi bị vỡ nách) hay mở hộp sọ (trong các trƣờng hợp tụ huyết ngồi màng cứng). IPPV khơng phải là phần cần thiết trong xử trí chấn thƣơng ngực lúc đầu trừ khi cĩ các chỉ định đặc biệt, ví dụ, trong quá trình hồi sức tim phổi hoặc bị giảm ơxy huyết, suy hơ hấp hay các tình huống xấu khác xuất hiện. Gẫy xƣơng sƣờn cĩ thể gây ra thủng phổi ở đầu sắc bên trong ngực và gây ra tràn khí phế mạc. Nên đặt dẫn lƣu ngực. Phổi bị giập thƣờng bị xấu đi trong những ngày tiếp theo vì thế mà tình trạng bệnh nhân mặc dù đã cĩ thể thở thoải mái và ngồi dậy trong khi đeo mặt nạ vào ngày đầu sau chấn thƣơng cĩ thể trở nên xấu hơn và phải cần đƣợc thơng khí. Bệnh nhân bị thƣơng ở đầu cĩ thể đƣợc hƣởng lợi từ IPPV trong những thời kì đầu mới nhập viện; nĩ cĩ thể giúp tránh đƣợc sự kết hợp chết ngƣời giữa giảm ơxy huyết, nghẹt đƣờng khí và tăng cacbon diơxít huyết-một nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở giai đoạn đầu sau chấn thƣơng. Tuy nhiên, thơng khí cĩ kiểm sốt bản thân nĩ khơng thể cải thiện đƣợc tình trạng bệnh nhân bị thƣơng ở đầu. Thơng khí cho một bệnh nhân bị chết não khơng cịn hi vọng hồi phục là một điều vơ ích. Ống nội khí quản và đƣờng khí bằng mặt nạ thanh quản Thơng khí băng mặt nạ thanh quản(LMA) hiện nay khá phổ biến ở hầu hết các nƣớc. Nĩ đã đƣợc chứng minh về tính phổ biến và đỡ gây kích thích đối với bệnh nhân hơn so với ống nội khí quản. Nên dùng nĩ để thay thế ống nội khí quản trong các trƣờng hợp: Mổ lấy thai khi gây mê tồn thân Mở ổ bụng Bất kì tình huống nào cĩ nguy cơ nơn trớ Cĩ thể đặt ống trong khi gây mê bằng cách hít sâu hoặc ở các bệnh nhân bị liệt hay sau khi gây tê tĩnh mạch với propofol. Khơng đƣợc đặt thử LMA sau thiopentone vì bệnh nhân sẽ bị nghẹn. Phƣơng pháp đặt: 1. Cầm đèn soi thanh quản bằng tay trái, đƣa lƣỡi đèn vào bên phải lƣỡi bệnh nhân và chuyển dần vào đƣờng giữa. Đẩy gốc lƣỡi sang bên nếu lƣỡi bị kẹt giữa lƣỡi đèn và răng. Đƣa dần lƣỡi đèn xuống dƣới tới gốc lƣỡi để tìm nắp thanh mơn. Nâng lƣỡi đèn lên về phía trƣớc mặt bệnh nhân để bộc lộ lỗ thanh mơn. Cĩ thể kết hợp ấn sụn nhẫn giáp xuống (thủ
42. 358 thuật Sellick) để dễ thấy thanh mơn. Lƣu ý khơng đƣợc dùng răng ngƣời bệnh làm điểm tựa để bẩy lƣỡi đèn vì sẽ làm gãy răng ngƣời bệnh. 2. Khi thấy lỗ thanh mơn, tay phải thầy thuốc cầm ống nội khí quản đẩy nhanh, nhẹ cho đầu ống nội khí quản và bĩng chèn lọt vào giữa 2 dây thanh trong thì hít vào nếu bệnh nhân cịn thở, rút nịng, đẩy tiếp ống vào sâu trong khí quản ngƣời bệnh. Thƣờng răng cửa ngƣời bệnh ứng với số 22 trên ống nội khí quản là đƣợc (ngƣời lớn). Chèn miệng khơng để ngƣời bệnh cắn bẹp ống. 3. Hút đờm nếu cần. Bĩp bĩng kiểm tra, chỉnh độ sâu của ống nội khí quản sao cho hơi vào đều 2 phổi. Bơm bĩng chèn. Cố định ống bằng băng dính. Sử dụng thuốc hỗn hợp Trong gây mê cĩ thể sử dụng thuốc kết hợp với nhau trong cùng một bơm tiêm để cĩ cùng tốc độ và dễ thực hiện hơn và tăng sự an tồn cho bệnh nhân. Ketamine và suxamethonium cĩ thể trộn lẫn với nhau mà khơng bị tƣơng tác và tạo ra một giấc ngủ ngắn, thuận lợi và hiệu quả thƣ giãn, vì thế mà bác sĩ cĩ thể tập trung vào đƣờng khí. Cách này đặc biệt cĩ giá trị nếu bơm và kim tiêm cĩ chất lƣợng kém, đƣợc làm từ thuỷ tinh hoặc đƣợc tiệt trùng lại sau khi đã sử dụng. Tuy nhiên, nhiều loại thuốc khơng thể trộn đƣợc, đặc biệt là thiopentone và suxamethonium. Diazepam khơng trộn đƣợc tốt với các thuốc khác. Thở ơxy dự phịng nên đƣợc thực hiện với một tay giữ mặt nạ và tay kia đƣa thuốc. Nếu cả hay tay đều cần để đƣa thuốc thì cĩ thể yêu cầu bệnh nhân hoặc trợ lý giữ mặt nạ. Hút Hút tốt cĩ ý nghĩa vơ cùng quan trọng trong gây mê và hồi sức và đối với tất cả các loại phẫu thuật hay chăm sĩc đặc biệt. Là một cơng cụ hồi sức, hút xếp ở vị trí thứ hai sau túi tự phồng và mặt nạ. Khi cần hút phải cĩ ngay dụng cụ ở bất kì thời điểm nào: Dụng cụ hút phải đƣợc bật sẵn cho bất kì trƣờng hợp nào nghi ngờ là trong dạ dày cĩ thức ăn hoặc khi đƣờng khí đang đƣợc thám sát ví dụ nhƣ để tìm dị vật hay bị nghẹt. Dụng cụ hút phải đƣợc chuẩn bị sẵn nhƣng cĩ thể khơng bật sẵn khi thực hiện các thủ thuật lựa chọn. Dụng cụ hút điều khiển bằng chân cĩ thể là một thiết bị cứu sống bệnh nhân ở những cơ sở y tế khơng cĩ điện.
43. 359 Hoạt động hút kích thích phản xạ oẹ và cĩ thể gây ra nơn. Hút quá nhiều làm tổn hại đến niêm mạc và gây ra chảy máu. Các nguyên tắc hút cơ bản là: Khơng đƣợc hút khi đang đƣa ống vào, đặc biệt là nếu khơng thể nhìn thấy đầu ống hút Chỉ hút vừa đủ, khi cĩ thể nghe thấy và nhìn thấy cĩ chất gì đĩ đƣợc hút ra ngồi Giữ cho dụng cụ hút tiếp tục chuyển động và tiếp tục hút khi rút ra. Phải luơn quan sát bệnh nhân nếu thấy bệnh nhân ho sặc sụa, tiết nhiều đờm dãi, khĩ thở tím tái thì phải ngừng lại, rút ống ra và đặt lại. Kiểm tra xem đầu ống thơng đã vào đến dạ dày chƣa bằng một trong 3 cách sau: o Dùng bơm tiêm hút qua đầu ngồi của ống, nếu thấy dịch dạ dày chảy ra là đƣợc. o Dùng bơm tiêm hút 10 - 20ml khơng khí rồi bơm vào dạ dày qua đầu ngồi ống thơng, đồng thời để loa ống nghe lên trên vùng thƣợng vị, mắc tai nghe vào tai để nghe trong khi bơm, nếu cĩ tiếng động của khơng khí tức là đầu ống thơng đã vào đến dạ dày. o Nhúng đầu ngồi ống thơng vào cốc nƣớc. Nếu khơng thấy bọt sủi lên là đƣợc. Hút nhẹ nhàng từ từ với áp lực thấp. Sau khi hút xong, kẹp ống thơng lại rồi từ từ rút ống thơng ra, rút ra đến đâu dùng gạc lau đến đĩ cho đến khi hết ống rồi ngâm ống vào chậu đựng dung dịch sát khuẩn Dùng ống hút cứng cho các ca cấp cứu Hút khí quản Để hút khí quản ngƣời ta thƣờng dùng ống nhỏ mềm hoặc ống phế quản. Khi hút khí quản phải hết sức thận trọng, ống hút phải đƣợc tiệt trùng và khơng đƣợc dùng chung ống đã dùng cho họng. Đối với trẻ em khơng nên dùng ống vừa khít với ống khí quản nhỏ, nếu khơng thì áp lực âm cĩ thể gây hại cho phổi. Việc hút khí quản lặp lại ở các ca chăm sĩc đặc biệt cĩ thể gây ra nhịp tim chậm thậm chí là ngƣng tim, do đĩ cần theo dõi điều khiển ECG Lấy dị vật Lấy dị vật là một cơng việc thƣờng làm đối với các bác sĩ gây mê ở các nƣớc đang phát triển. Ở bệnh viện tuyến huyện, bác sĩ gây mê cần phải biết cách
44. 360 lấy dị vật từ miệng, đƣờng khí hoặc họng bằng kìm Magill cĩ hoặc khơng cĩ gây mê. Trẻ em thƣờng dấu những đồng xu trong miệng và chúng cĩ thể bị trơi vào họng. Nếu cĩ điều kiện thì nên cho chụp X-quang. Sau khi cho hít halothane, đƣa ống soi thanh quản thẳng và dài vào sau thanh quản. Trẻ cĩ thể bị ngừng thở trong khi nội soi họng do đĩ cần nối với ơxy kế. Cĩ thể khơng với tới đƣợc dị vật ở sâu dƣới thực quản nên cần đặt ống và nội soi thực quản. Một số dị vật cĩ thể bị hít vào vào nằm tại đƣờng hơ hấp trên nhƣ các loại hạt, xƣơng cá, xƣơng gà, đỗ lạc, mẩu nhựa, nút chai Đối với đƣờng khí thƣờng xảy ra 3 tình huống chung nhƣ sau: Nghẹt tồn bộ đƣờng khí Nghẹt một phần đƣờng khí cĩ dị vật ở thanh quản Hít phải dị vật xuống dƣới khí quản hay phế quản. Tình huống thứ nhất rất ít gặp ở bệnh viện. Nếu gặp thì cĩ hai cách xử trí: 1. Thủ thuật Heimlich. Heimlich là thủ thuật dùng để cấp cứu khi cĩ dị vật lọt vào đƣờng thở và chốn gần hết diện tích của đƣờng thở. Nguyên tắc của Heimlich là tạo 1 lực tác động mạnh, đột ngột vào 2 buồng phổi bằng cách vỗ từ lƣng hoặc ép vào cơ hồnh(vách ngăn giữa ngực và bụng), mục đích tạo ra một áp lực lớn đột ngột trong đƣờng hơ hấp đẩy dị vật văng ra ngồi. 2. Nếu thất bại thì làm thủng màng sụn nhẫn giáp bằng dao sắc và đặt ống nhựa nhƣ thủ thuật mở thanh quản. Nếu dị vật chốn một phần thanh quản thì thƣờng là mẩu xƣơng hoặc vật gì đĩ phẳng, bất thƣờng và sắc nên phải lấy ra bằng kìm Magill sau khi cho hít halothane và ơxy.Bệnh nhân cĩ thể bị khĩ chịu và cĩ thể bị thở khị khè do co thắt thanh quản hay bản thân dị vật. Cĩ thể cho hít chậm và nếu cĩ phƣơng tiện thơng khí thì cĩ thể sử dụng thuốc giãn cơ suxamethonium và IPPV. Mặc dù, về mặt lý thuyết, điều này cĩ thể làm cho dị vật vào sâu thêm nhƣng trên thực tế hiếm khi xảy ra.Khơng đƣợc coi là đã hồn thành cơng việc trƣớc khi chắc chắn là đã lấy hết dị vật và bệnh nhân thở êm và dễ dàng. Khơng may là tình huống thƣờng gặp nhất là trƣờng hợp trẻ hít phải các loại hạt hay đỗ lạc và các dị vật này đã bị trơi qua các dây và vào trong phế quản. Cần phải đƣa gấp bệnh nhân dạng này lên tuyến trên.
45. 361 13.8. CÁC TRƢỜNG HỢP QUAN TRỌNG CẦN LƢU Ý NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Các vấn đề xảy ra trƣớc khi phẫu thuật cĩ thể ảnh hửởng đến quá trình gây mê và phẫu thuật Nếu tình trạng bệnh nhân yêu cầu phải phẫu thuật gấp, cần sử dụng kinh nghiệm của mình để hạn chế tối đa các hệ quả cĩ hại của các vấn để đĩ. THIẾU MÁU Thiếu máu là sự giảm số lƣợng hồng cầu hoặc giảm số lƣợng huyết sắc tố ở máu ngoại vi dẫn đến máu thiếu oxy để cung cấp cho các mơ tế bào trong cơ thể. Khi phẫu thuật cho bệnh nhân bị thiếu máu nặng cĩ thể xảy ra tình trạng mất máu, khi gây mê cho bệnh nhân bị thiếu máu nặng cĩ thể cĩ vấn đề về vận chuyển ơxy qua máu, vì thế phải thực hiện tất cả các bƣớc yêu cầu trong quy trinh tiền phẫu đối với ngƣời thiếu máu. Nếu thời gian hạn chế thì chỉ cĩ thể gây mê tĩnh mạch sau khi cân nhắc những lợi điểm và nguy cơ. Quyết định gây mê cho bệnh nhân phụ thuộc vào tình hình và cấp độ khẩn cấp của việc phẫu thuật. Tất nhiên, lý tƣởng là bệnh nhân phải cĩ trị số hemoglobin bình thƣờng nhƣ những ngƣời khác ở trong vùng dân cƣ nơi bệnh nhân sinh sống. Tuy nhiên, bệnh nhân mang thai trứng bị vỡ khơng thể đƣợc đƣa đi xa với mấy viên sắt và thậm chí là khơng thể chờ đề truyền máu trƣớc mổ. Quy định “cứng” là bệnh nhân đƣợc gây mê phải cĩ trị số hemoglobnin trên 8g/dl trừ những trƣờng hợp mổ cấp cứu. Thiếu máu khơng phải là một chẩn đốn hồn chỉnh và cĩ thể chỉ ra rằng bệnh nhân cĩ vấn đề bệnh học khác mà cĩ thể khơng đốn trƣớc đƣợc. Các khả năng cĩ thể kể đến là bệnh tế bào hình liềm, chảy máu dạ dày -ruột mạn tính do giun mĩc hoặc loét tá tràng. Nguyên nhân của thiếu máu “tình cờ” cĩ thể khơng cần phải điều trị gấp bằng các tình trạng yêu cầu phải phẫu thuật. Vì thế điều quan trọng là phải khám và xét nghiệm kĩ lƣỡng bệnh nhân bị thiếu máu và khơng đƣợc coi thiếu máu là vấn đề gây phiền phức cho gây mê hay nghĩ rằng điều đĩ cần thiết chỉ vì nhiễm trùng do kí sinh trùng gây ra.
46. 362 Mổ cấp cứu Bệnh nhân thiếu máu phải mổ cấp cứu cĩ lƣợng ơxy trong máu thấp hơn bình thƣờng. Tránh dùng thuốc và kĩ thuật cĩ thể làm tình hình trở nên xấu hơn nhƣ gây mê qua đƣờng hút sâu hoặc làm cho bệnh nhân bị suy hơ hấp. Cĩ thể dùng ether và ketamine. Cần cung cấp ơxy cho bệnh nhân thiếu máu. Bổ sung lƣợng máu bị mất hoặc điều chỉnh nồng độ hemoglobin. Cần chắc chắn rằng bệnh nhân khơng bị giảm ơxy máu trong và sau khi phẫu thuật. Xem thêm Sử dụng máu lâm sàng (WHO, 2001) CAO HUYẾT ÁP Phẫu thuật theo kế hoạch Gây mê và phẫu thuật theo kế hoạch là chống chỉ định đối với các bệnh nhân bị cao huyết áp và huyết áp cao hơn 180 mmHg (24.0 kPa) tâm thu hoặc 110 mmHg (14.7 kPa) tâm trƣơng. Mức độ tăng huyết áp này sẽ liên quan đến các dấu hiệu lâm sàng là phì đại tâm thất trái trên kết quả chụp X-quang và điện tim, võng mạc bất thƣờng và cĩ thể là tổn thƣơng võng mạc. Cĩ thể gây mê an tồn cho bệnh nhân bị cao huyết áp cĩ thể điều chỉnh đƣợc. Điều quan trọng là khơng nên dừng việc điều trị thƣờng xuyên bằng thuốc chống cao huyết áp hay huyết áp của bệnh nhân cĩ thể khơng kiểm sốt đƣợc. Sau khi đánh giá đầy đủ tình trạng bệnh nhân, bao gồm cả chụp X-quang , điện tim và đo nồng độ chất điện giải (đặc biệt là nếu bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu) cĩ thể sử dụng kĩ thuật gây mê phù hợp khơng dùng ketamine, một loại thuốc cĩ xu hƣớng làm tăng huyết áp. Nếu bệnh nhân đang đƣợc điều trị bằng phong bế beta thì nên tiếp tục nhƣng nhớ rằng bệnh nhân sẽ khơng thể bù đƣợc lƣợng máu bị mất với nhịp tim nhanh, do đĩ nên chú ý đặc biệt. Nếu phẫu thuật theo kế hoạch bị hỗn lại để điều trị cao huyết áp thì thời hạn nên là từ 4-6 tuần để bệnh nhân ổn định trƣớc khi phẫu thuật. Sử dụng thuốc chống cao huyết áp một ngày trƣớc khi phẫu thuật là khơng an tồn. Phẫu thuật cấp cứu Trong phẫu thuật cấp cứu,các nguyên tắc xử trí đối với bệnh nhân cao huyết áp cũng tƣơng tự nhƣ đối với bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim. Nên nghĩ đến việc sử dụng gây tê tại chỗ và thử mọi cách để tránh hạ huyết áp. Bệnh nhân bị cao huyết áp nặng mà chƣa cần phẫu thuật ngay thì nên đƣợc chuyển lên tuyến trên.
47. 363 BỆNH ĐƢỜNG HƠ HẤP Lao là bệnh đa hệ mà các hệ quả hơ hấp và hệ quả khác cĩ thể gây khĩ khăn cho việc gây mê. Trƣớc tiên là vấn đề gây mê cho bệnh nhân mắc bệnh nặng và mất dịch bất thƣờng do bị sốt kết hợp với uống nƣớc và dịch qua đƣờng miệng khơng đủ và tỷ lệ chuyển hố cao cần phải cung cấp ơxy nhiều hơn bình thƣờng. Các bệnh phổi cĩ đờm, ho mạn tính và ho ra máu cĩ thể dẫn đến các vấn đề cĩ thể gây ra sự thơng khí và cung cấp ơxy khơng đủ. Các ống khí quản cĩ thể nhanh chĩng bị chặn bởi các chất tiết ra do đĩ cĩ thể phải hút thƣờng xuyên. Đối với bệnh nhân khơng thể ho đƣợc thì cĩ thể để ống mũi-khí quản lại sau khi phẫu thuật hoặc thực hiện mở khí quản để cĩ thể hút hết dịch tiết ra. Sự nhiễm bẩn dụng cụ gây mê bởi các chất tiết ra cũng cần phải đƣợc quan tâm. Nếu gây mê cho một bệnh nhân bị lao thì sử dụng hoặc là ống khí quản dùng một lần hoặc là ống cao su đỏ mà sau khi rửa bằng xà phịng và nƣớc thì cĩ thể hấp lại. Van thở của bệnh nhân và ống gây mê cũng cần đƣợc tiệt trùng. Vịi chống tĩnh điện cĩ thể đƣợc hấp lại. Túi tự phồng (SIB) ít khi bị nhiễm bẩn nhƣng nếu tiệt trùng túi này thì phải cẩn thận vì chúng cĩ thể bị hỏng khi hấp. Nếu sử dụng hệ thống thở Magill trên máy Boyle thì tồn bộ hệ thống nên đƣợc hấp vì bệnh nhân cĩ thể thở trực tiếp vào túi. Nếu khơng thể tìm đƣợc cách giải quyết các vấn đề liên quan đến gây mê bằng cách hít thì sử dụng ketamine hoặc kĩ thuật gây tê tại chỗ để thay thế. HEN VÀ VIÊM PHẾ QUẢN MÃN Phẫu thuật theo kế hoạch Khi gây mê và phẫu thuật theo kế hoạch cho bệnh nhân cĩ tiền sử bị hen suyễn thì nên kiểm sốt tình trạng hen và bệnh nhân khơng nên bị nhiễm trùng hay các cơn khị khè trƣớc đĩ. Nếu bệnh nhân thƣờng xuyên sử dụng thuốc thì khơng đƣợc dừng điều trị. Cần lƣu ý nếu bệnh nhân đã sử dụng steroid. Bất kì bệnh nhân nào đã từng đƣợc nhập viện để điều trị cơn hen nên đƣợc chuyển tuyến. Bệnh nhân bị viêm phế quản mãn tính cĩ một vài vấn đề về đƣờng khí bị nghẹt. Khi xem xét bệnh sử cần hỏi xem bệnh nhân cĩ hút thuốc khơng, co ra đờm khơng. Nếu bệnh nhân cần phải bỏ thuốc thì phải thực hiện điều này trƣớc khi mổ ít nhất 4 tuần. Cĩ thể cho bệnh nhân làm các xét nghiệm lâm sàng về chức năng phổi. Bản chất của ca phẫu thuật vơ cùng quan trọng; phẫu thuật tại bụng trên là chống chỉ định vì cĩ thể xảy ra suy hơ hấp ở giai đoạn hậu phẫu. Những bệnh nhân cần phải thực hiện phẫu thuật dạng này nên đƣợc đƣa lên tuyến trên,
48. 364 nơi cĩ thể thực hiện thơng khí nhân tạo cho phổi của họ từ 1-2 ngày trƣớc phẫu thuật nếu cần. Gây tê tại chỗ kết hợp với làm giảm đau tĩnh mạch với liều nhỏ diazepam cĩ thể là một lựa chọn kĩ thuật tốt hơn so với chỉ gây tê tại chỗ hoặc gây mê tồn thân.Nếu cần gây mê tồn thân thì nên cho thuốc tiền mê với chất kháng histamine nhƣ promethazine cùng với 100 mg hydrocortisone. Điều quan trọng là phải tránh nội soi thanh quản và đặt ống trong khi gây mê nhẹ vì nĩ cĩ vẻ sẽ dẫn đến co thắt phế quản nghiêm trọng. Ketamin khá thích hợp cho gây tê tại chỗ vì nĩ cĩ khả năng làm giãn phế quản. Đối với các thủ thuật ngắn(thực hiện nhanh) Tránh đặt ống Dùng ơxy 30% hoặc hơn Ête và halothane đều là những thuốc giãn phế quản tốt nhƣng ête cĩ ƣu điểm là nếu co thắt phế quản phát triển thì cĩ thể dùng epinephrine (0.5 mg dƣới da) an tồn. Điều này sẽ rất nguy hiểm với halothane, loại thuốc mẫn cảm với tim vì tác dụng làm rối loạn nhịp tim của catecholamines. Aminophylline ( 250 mg đối với ngƣời lớn bằng cách tiêm tĩnh mạch chậm) cĩ thể sử dụng thay cho epinephrine nếu bị co thắt phế quản phát triển. Nĩ tƣơng hợp với bất kì loại thuốc hít nào. Khi kết thúc bất kì thủ thuật nào cĩ đặt nội khí quản, cần rút ống ra ở vị trí nằm ngang và vẫn gây mê sâu; nếu khơng, sự kích thích thanh quản cĩ thể là tác nhân gây ra co thắt phế quản. TIỂU ĐƢỜNG NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Theo dõi những biến chứng ở các bệnh nhân bị tiểu đƣờng Lƣợng đƣờng thấp là nguy cơ chính của tiểu đƣờng trong khi phẫu thuật Giám sát lƣợng đƣờng trong máu và điều trị nếu cần Khi bệnh nhân bị tiểu đƣờng cần phải phẫu thuật, điều quan trọng cần nhớ là bệnh nhân cĩ thể bị nguy hiểm do sao lãng những biến chứng lâu dài của tiểu đƣờng nhiều hơn là việc kiểm sốt lƣợng đƣờng huyết ngắn hạn. Cần đánh giá tồn diện trƣớc khi mổ, đặc biệt lƣu ý những triệu chứng và dấu hiệu của
49. 365 mạch máu ngoại biên, bệnh mạch máu não và động mạch vành vì tất cả những vấn đề đĩ rất phổ biến ở các bệnh nhân bị tiểu đƣờng cũng nhƣ là suy thận mạn. Phẫu thuật theo kế hoạch Việc xử trí đối với trƣờng hợp bệnh nhân bị tiểu đƣờng cần phẫu thuật theo kế hoạch là khơng khĩ. Trong ngắn hạn thì nguy cơ chính duy nhất về mặt lý thuyết là hiện tƣợng giảm đƣờng huyết khơng dự đốn trƣớc đƣợc cĩ thể xuất hiện khi gây mê. Phần lớn các thuốc gây mê, bao gồm ête, halothane và ketamine, cĩ gây ra sự tăng đƣờng huyết nhẹ nhƣng vơ hại, do đĩ sử dụng chúng là an tồn. Thiopental và ơxit nitơ cĩ tác dụng ít đến nồng độ đƣờng trong máu; khơng cĩ loại thuốc gây mê nào làm lƣợng đƣờng trong máu hạ cả. Bệnh tiểu đƣờng đƣợc chia làm hai loại chính: bệnh tiểu đƣờng loại 1, do Insulin khơng đƣợc sản xuất ra, và bệnh tiểu đƣờng loại 2, do Insulin sản xuất thiếu hay cơ thể đề kháng với Insulin. Loại 1 hay xảy ra ở tuổi trẻ hơn, cĩ thể bắt đầu từ năm mƣời tuổi trở lên, loại 2 thƣờng xảy ra ở tuổi lớn hơn thƣờng trên 50 tuổi, chiếm khoảng gần 90% số trƣờng hợp. Tiểu đƣờng phụ thuộc vào insulin (loại 1) Đối với bệnh nhân bị tiểu đƣờng loại 1 cần chắc chắn là đã kiểm sốt hợp lý lƣợng đƣờng: Khơng cho bệnh nhân ăn hoặc dùng insulin vào sáng ngày phẫu thuật; điều này sẽ đảm bảo nồng độ đƣờng trong máu bình thƣờng hoặc tăng nhẹ và sau đĩ cĩ xu hƣớng tăng chậm. Đo nồng độ đƣờng trong máu ngay trƣớc khi gây mê; nĩ sẽ ở trong khoảng 7–12 mmol/lít nhƣng nếu nĩ cao hơn 12 mmol/lít: o Cho dùng 2-4 đơn vị quốc tế insulin cĩ thể hồ tan đƣợc qua đƣờng tĩnh mạch hoặc dƣới da o Đo đƣờng huyết lại sau một giờ o Cho dùng liều tiếp theo nếu cần Nếu cĩ thể đo lƣợng đƣờng huyết thƣờng xuyên thì cĩ thể: Cho 10 đơn vị quốc tế insulin hồ tan đƣợc vào 500 ml glucose 10% và bổ sung thêm vào đĩ 1g Kali chloride (13 mmol) Truyền tĩnh mạch hỗn hợp trên theo tốc độ 100ml/giờ đối với ngƣời lớn cĩ trọng lƣợng trung bình. Tiếp tục nhƣ thế cho đến khi bệnh nhân cĩ thể ăn đƣợc và sau đĩ quay lại chế độ điều trị chống tiểu đƣờng bình thƣờng
50. 366 Mơ hình này khá đơn giản và sẽ duy trì lƣợng đƣờng huyết ở phần lớn bệnh nhân tiểu đƣờng trong khoảng 5–14 mmol/lít. Tuy nhiên, cần kiểm tra đƣờng huyết thƣờng xuyên và thay đổi phác đồ nếu cần. Cần ghi nhớ rằng, nếu sử dụng chai truyền bằng thuỷ tinh thì liều lƣợng insulin cần tăng lên khoảng 30% vì thuỷ tinh hấp thụ insulin. Nếu cần xếp lƣợt để phẫu thuật thì cần xếp bệnh nhân bị tiểu đƣờng lên đầu vì điều này sẽ giúp cho việc đảm bảo thời gian và kiểm sốt chế độ insulin dễ hơn. Tiểu đƣờng khơng phụ thuộc vào insulin(loại 2) Nếu bệnh nhân tiểu đƣờng đƣợc kiểm sốt chỉ bằng chế độ ăn kiêng thì cĩ thể sử dụng kĩ thuật gây mê tiêu chuẩn phù hợp với tình trạng bệnh nhân và đặc điểm ca phẫu thuật. Bệnh nhân bị tiểu đƣờng khơng phụ thuộc vào insulin đƣợc kiểm sốt bằng thuốc giảm đƣờng huyết qua đƣờng miệng khơng nên uống thuốc vào buổi sáng khi sắp thực hiện gây mê. Vì thuốc này cĩ tác dụng lâu do đĩ cĩ nguy cơ giảm đƣờng huyết, vì vậy cần kiểm tra đƣờng huyết vài giờ một lần cho đến khi bệnh nhân cĩ thể ăn trở lại. Nếu xuất hiện khĩ khăn đối với những bệnh nhân này thì cĩ thể sẽ là đơn giản hơn nếu chuyển sang việc kiểm sốt tạm thời bằng insulin, sử dụng đƣờng cộng với truyền insulin đã mơ tả ở trên. Phẫu thuật cấp cứu Bệnh nhân tiểu đƣờng cần phẫu thuật cấp cứu thì khác khá nhiều. Nếu khơng kiểm sốt đƣợc đƣờng huyết thì sẽ xuất hiện nguy cơ từ cả bệnh tiểu đƣờng và tình trạng địi hỏi phải phẫu thuật. Bệnh nhân cĩ thể bị: Tiêu dung lƣợng dịch nghiêm trọng Nhiễm toan Tăng đƣờng huyết Tiêu kali nghiêm trọng Tăng thẩm thấu Giãn dạ dày cấp Trong các trƣơng hợp này cần ƣu tiên hồi sức trƣớc phẫu thuật vì việc thử bất kì loại gây mê nào trƣớc khi hiệu chỉnh sự xáo trộn chuyển hố cũng gây ra những nguy hiểm chết ngƣời. Hồi sức sẽ cần đến một lƣợng lớn dung dịch muối cĩ bổ sung kali (theo sự kiểm sốt kĩ lƣỡng của phịng thí nghiệm). Khơng nên cho dùng quá 4 đơn vị quốc tế insulin/giờ nhƣng cấp độ phải đƣợc duy trì hoặc là bằng cách tiêm bắp
51. 367 theo giờ, hoặc là truyền tĩnh mạch liên tục. Bệnh nhân sẽ cần đến ống mũi-dạ dày và ống dẫn niệu. Nếu chƣa cần phẫu thuật gấp thì sử dụng kĩ thuật gây tê tại chỗ ngay khi lƣợng tuần hồn đƣợc bảo tồn hồn tồn. Trƣớc khi gây mê tồn thân cần điều chỉnh sự thiếu hụt kali và acid hoặc rối loạn nhịp tim gây nguy hiểm đến tính mạng. Lƣợng đƣờng huyết ít quan trọng hơn rất nhiều. BÉO PHÌ Bệnh nhân bị béo phì (cũng cĩ thể bị cả tiểu đƣờng) phải đối mặt với hàng loạt vấn đề khi gây mê. Béo phì thƣờng liên quan đến cao huyết áp, rất khĩ đo huyết áp vì tay quá béo và cĩ thể tƣởng nhƣ rất cao nhƣng thực tế lại khơng phải. Vì trọng lƣợng thừa của cơ thể nên cung lƣợng tim lớn hơn so với ngƣời khơng bị béo phì; cần thực hiện nhiều việc hơn khi cố gắng và vì thế mà gây áp lực lớn hơn lên tim. Mối liên hệ giữa hút thuốc, béo phì và cao huyết áp thƣờng vơ cùng nguy hiểm dù gây mê hay khơng gây mê. Vì khối lƣợng mỡ bụng nên việc thở bằng cơ hồnh bị hạn chế và thành ngực cĩ thể bị cứng một cách bất thƣờng vì thâm nhiễm mỡ. Việc thở trở nên khơng hiệu quả khi bệnh nhân nằm xuống do đĩ khi gây mê nên dùng IPPV đƣợc làm giàu ơxy nếu cĩ thể. Các vấn đề kĩ thuật khác cũng thƣờng gặp ở bệnh nhân béo phì. Cái cổ béo làm cho việc kiểm sốt đƣờng khí và đặt ống nội khí quản khĩ khăn và lƣợng mỡ thừa dƣới da gây khĩ khăn cho việc tìm chọc ven và gây tê tại chỗ. Khơng đƣợc dùng thuốc theo trọng lƣợng cơ thể vì sẽ dẫn đến dùng quá liều. Đối với hầu hết các thuốc đƣợc truyền tĩnh mạch thì liều dùng cho một bệnh nhân nặng 120 kg chỉ bằng 130% liều dùng thƣờng đối với ngƣời lớn cĩ trọng lƣợng từ 60-70kg. Để gây mê tồn thân đối với bệnh nhân bị tiểu đƣờng thì nên dùng kĩ thuật dựa trên việc đặt ống nội khí quản với IPPV cĩ sử dụng thuốc giãn cơ. PHÕNG NGỪA NHIỄM TRÙNG MÁU LAN RỘNG TRONG GÂY MÊ VÀ PHẪU THUẬT Vì nguy cơ nhiễm trùng, chỉ đƣợc truyền máu khi cấp thiết và khi lợi ích của việc truyền nhiều hơn nguy cơ. Việc quyết định cho truyền máu nên dựa trên các yếu tố là tình trạng bệnh nhân, khả năng hiện cĩ của cơ sở y tế và cấp độ an tồn của nguồn cung máu. Khi nguồn cung máu khan hiếm hoặc khơng an tồn thì cĩ thể sử dụng máu đƣợc tài trợ trƣớc bởi các bệnh nhân ở các ca lựa chọn hoặc sử dụng truyền máu hồn hồi trong cấp cứu.
52. 368 Để giảm tối đa nguy cơ nhiễm trùng lan truyền: Khơng bao giờ đƣợc để bơm tiêm cĩ cắm kim tiêm đã dùng Khi tiêm tĩnh mạch, sử dụng ống truyền bằng kim loại với đầu tiêm khơng cần kim bất kì lúc nào cĩ điều kiện Đảm bảo việc xử trí ngay lập tức và an tồn với máu bị trào ra Dùng găng tay khi thực hiện tất cả các thủ thuật, nơi mà máu hoặc dịch cơ thể cĩ thể bị trào ra ngồi Ở những nơi cĩ khả năng máu bị trào ra, dùng tạp dề, mặc áo chồng và đeo kính bảo vệ mắt
53. 369 Gây mê thực hành 14 14.1.GÂY MÊ TỒN THÂN NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Cần cĩ một kế hoạch rõ ràng trƣớc khi bắt đầu gây mê Khơng bao giờ đƣợc sử dụng kĩ thuật gây mê mà mình khơng biết rõ khi cấp cứu Luơn kiểm tra thiết bị Chắc chắn là mình cĩ trợ lý trƣớc khi bắt đầu. Cĩ nhiều loại thuốc gây mê. Mục đích là cung cấp sự cảm ứng dễ chịu và giảm sự sợ hãi của bệnh nhân bằng cách sử dụng kĩ thuật an tồn và tạo ra những điều kiện phẫu thuật tốt. Tuy nhiên, khơng tồn tại loại thuốc gây mê lý tƣởng cĩ đủ chất lƣợng yêu cầu. Đĩ là thực tế thƣờng gặp, vì thế, cần kết hợp vài loại thuốc, mỗi loại cung cung cấp một thành tố của gây mê. Điều này cĩ thể đƣợc thể hiện bằng hình tam giác mà các gĩc tƣơng ứng với các thành tố là giấc ngủ (bất tỉnh), giãn cơ và giảm đau (khơng cĩ phản ứng với cảm giác đau) (Hình 14.1) Opiate s Ether Thiope Relaxants ntalental iates Các loại thuốc nhƣ thiopental làm bất tỉnh khơng cĩ giãn cơ hay giảm đau và chỉ phù hợp để khởỉ mê. Ngƣợc lại, ête tạo ra sự kết hợp giữa giấc ngủ, giảm
54. 370 đau và giãn cơ, nhƣng, vì mùi hăng của nĩ và vì nĩ tan rất nhanh trong máu nến nĩ khơng tiện và chậm (mặc dù an tồn) đối với khởi mê. Các thuốc làm giãn cơ chỉ làm cho cơ giãn và vì thế cĩ thể sử dụng để cung cấp sự thƣ giãn tốt cho gây mê nhẹ và giúp bệnh nhân hồi phục nhanh sau khi gây mê kết thúc. Các loại thuốc giảm đau nhƣ morphine và pethidine làm giảm đau. Sự lựa chọn tập hợp các loại thuốc để dùng cho bệnh nhân khi phẫu thuật địi hỏi phải suy nghĩ và lập kế hoạch cẩn thận. CHUẨN BỊ CHO GÂY MÊ TỒN THÂN Cần cĩ một trợ lý đã qua đào tạo và cĩ kinh nghiệm trợ giúp khi gây mê. Khơng bao giờ được tiến hành gây mê cho bệnh nhân một mình . Trƣớc khi bắt đầu cần kiểm tra xem mình thực hiện với đúng bệnh nhân, đúng ca mổ và đúng phịng mổ khơng. Trách nhiệm kiểm tra là của cả bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật. Bác sĩ phẫu thuật nên đánh dấu phịng mổ bằng kí hiệu khơng thể xố đƣợc trƣớc khi bệnh nhân vào phịng. Kiểm tra xem bệnh nhân đã đƣợc chuẩn bị đầy đủ để phẫu thuật chƣa và đã nhịn ăn, uống trƣớc mổ đúng quy định chƣa. Thơng thƣờng trƣớc phẫu thuật bệnh nhân phải nhịn ăn thức ăn cứng trong 6 giờ,nhƣng đối với trẻ cịn ăn sữa thì cĩ thể cho ăn trƣớc khi phẫu thuật 3 giờ. Các loại dịch trong cĩ thể đƣợc dùng trƣớc khi phẫu thuật 2 giờ nếu chức năng dạ dày bình thƣờng. Đo huyết áp và mạch của bệnh nhân, cố gắng làm cho bệnh nhân thƣ giãn và thoải mái. Khởi mê là một thời điểm cực kì quan trọng. Trước khi khởi mê hãy kiểm tra! Trƣớc khi bắt đầu, kiểm tra tiến triển của bệnh nhân trong thời gian ở bệnh viện cho đến thời điểm phẫu thuật. Sau đĩ kiểm tra xem cách xử trí đã đúng chƣa. Cũng cần kiểm tra thiết bị vì sự sống của bệnh nhân cĩ thể phụ thuộc vào nĩ. Cần chắc chắn rằng: Những máy mĩc thiết bị sẽ sử dụng đến hoặc cĩ thể cần đến đều cĩ sẵn và cĩ thể hoạt động Nếu cần sử dụng khí nén thì phải cĩ đủ khí và bình ơxy dự phịng Bình phun hơi gây mê đã đƣợc kết nối Hệ thống thở cung cấp khí cho bệnh nhân đã đƣợc chuẩn bị đúng và sẵn sàng cho sử dụng. Đƣờng hơ hấp sạch Thiết bị hồi sức đã cĩ đủ và hoạt động tốt
55. 371 Dụng cụ nội soi thanh quản, ống nội khí quản và thiết bị hút đã sẵn sàng và đã đƣợc chống nhiễm bẩn Kim tiêm và bơm tiêm đã đƣợc tiệt trùng: khơng bao giờ đƣợc sử dụng lại kim và bơm tiêm cho bệnh nhân khác Các loại thuốc dự định dùng đã đƣợc chuẩn bị sẵn trong các bơm tiêm cĩ dán nhãn Tất cả các loại thuốc khác cĩ thể cần đến đều cĩ ở trong phịng. Khi bắt đầu gây mê, bệnh nhân phải nằm trên bàn hoặc xe đẩy mà cĩ thể chuyển vị trí đầu xuống dưới trong trường hợp hạ huyết áp bất ngờ hoặc nơn mửa. Cần kiểm tra đƣờng vào tĩnh mạch bằng cách đƣa hoặc đặt kim hay ống tại các mạch lớn, trừ khi điều này là khơng thể. Lựa chọn kĩ thuật gây mê giữa: Tiêm tĩnh mạch barbiturate, ketamine hay propofol Tiêm bắp ketamine Gây mê thể khí KHỞI MÊ QUA ĐƢỜNG TĨNH MẠCH Khởi mê trong tĩnh mạch rất dễ chịu đối với bệnh nhân và dễ đối với bác sĩ gây mê. Các trƣờng hợp khác nhau cĩ thể lựa chọn kĩ thuật khác nhau nhƣng luơn cần sự chăm sĩc vì cĩ thể dùng quá liều hoặc làm bệnh nhân ngừng thở. Nếu bệnh nhân ngừng thở thì cĩ thể bị chết nếu khơng đƣợc thơng khí bằng mặt nạ hoặc đặt nội khí quản. Nguyên tắc đầu tiên của khởi mê trong tĩnh mạch là nĩ khơng bao giờ đƣợc dùng cho bệnh nhân cĩ đƣờng khí cĩ vẻ khĩ kiểm sốt. Đối với những bệnh nhân này thì khởi mê bằng xơng thuốc sẽ an tồn hơn nhiều. Cịn cĩ thể đặt ống khi bệnh nhân cịn tỉnh. Khởi mê trong tĩnh mạch cũng sẽ vơ tình bộc lộ những vấn đề tồn tại trƣớc đĩ nhƣ mất nƣớc, giảm dung lƣợng máu hay hạ huyết áp. Những vấn đề này cần phải đƣợc điều chỉnh trƣớc khi mổ vì nếu khơng sẽ bị tụt huyết áp một cách nguy hiểm khi tiêm thuốc. Thiopental Thiopental cĩ dạng ống chứa bột màu vàng cần đƣợc hồ tan trƣớc khi sử dụng bằng nƣớc chƣng cất tiệt trùng hoặc dung dịch muối đẳng trƣơng để tạo thành dung dịch2.5%(25 mg/ml).Nồng độ cao hơn sẽ nguy hiểm, đặc biệt là khi tiêm nhầm ra ngồi ven, và khơng nên sử dụng.
56. 372 Thơng thƣờng cho dùng một liều “ngủ” bằng cách tiêm thuốc chậm cho đến khi bệnh nhân trở nên vơ cảm và mất phản xạ ở lơng mi. Liều ngủ trung bình dùng cho ngƣời lớn khoẻ mạnh là 5mg/kg trọng lƣợng cơ thể và dƣới 2mg/kg đối với bệnh nhân bị ốm. Sử dụng thiopental quá liều sẽ gây ra: Hạ huyết áp Ngừng hơ hấp Tiêm thiopental hầu nhƣ khơng đau. Nếu bệnh nhân kêu đau thì dừng tiêm ngay lập tức vì kim cĩ thể ở ngồi ven và thậm chí cĩ thể đã vào động mạch. Tránh tiêm vào khuỷu tay nếu cĩ thẻ vì kim cĩ thể đi nhầm vào động mạch cánh tay. Thiopental tích tụ trong cơ thể và chuyển hố chậm. Vì thế nĩ khơng phù hợp để duy trì mê. Propofol Propofol là một loại thuốc gây mê tĩnh mạch mới đƣợc điều chế, cĩ thể sử dụng để khởi mê. Nĩ là thể sữa màu trắng, giống nhƣ thiopental gây vơ cảm ở một tay lên tuần hồn não. Tác dụng khơng tốt của nĩ đối với hơ hấp và huyết áp mạnh hơn so với thiopental, đặc biệt là nếu nĩ đƣợc tiêm nhanh và sau khi tiêm thƣờng xảy ra ngƣng hơ hấp và cần thực hiện thủ thuật làm căng phổi bệnh nhân bằng tay. Tiêm thuốc này thƣờng đau trừ khi đƣợc bổ sung lƣợng lidocaine nhỏ (20 mg lidocaine trong 200 mg propofol) khi tiêm. Ƣu điểm chính của protofol là chất lƣợng hồi phục. Bệnh nhân ít bị đờ đẫn hơn nhiều sau khi mổ; điều này sẽ là ƣu điểm nếu bệnh nhân phải xuất viện trong cùng một ngày. Liều dùng protofol thơng thƣờng là 2–2.5 mg/kg trọng lƣợng cơ thể. Hiện nay, protofol đắt hơn nhiều so với thiopental. Để tránh nhiễm khuẩn cần sử dụng ống thuốc ngay sau khi mở. Ketamine Khởi mê bằng ketamine tƣơng tự nhƣ nguyên tắc khởi mê bằng thiopental và với liều dùng tƣơng tự. Liều trung bình là 1–2 mg/kg trọng lƣợng cơ thể. Cơng thức chuẩn là: 50 mg/ml 100 mg/ml. Cần kiểm tra cơng thức ketamine hiện cĩ. Khi mất ý thức, bệnh nhân sẽ cĩ biểu hiện bên ngồi khác so với khi dùng barbiturates và bệnh nhân cĩ thể sẽ khơng “ngủ thiếp đi”. Mắt bệnh nhân cĩ thể
57. 373 vẫn mở nhƣng khơng cĩ phản xạ lại với giọng nĩi hoặc sự kích thích gây đau. Nếu cứ cố đặt đƣờng khí miệng-hầu trong thời điểm này thì bệnh nhân cĩ thể sẽ khạc nĩ ra. Trƣơng lực cơ trong hàm thƣờng duy trì tốt sau khi tiêm ketamine vì nĩ là phản xạ ho. Đƣờng khí an tồn khơng đƣợc đảm bảo, nếu cĩ hiện tƣợng ựa hoặc nơn các chất trong dạ dày xuất hiện thì vẫn cĩ nguy cơ bị hít các chất đĩ vào phổi. Sau khi vơ cảm bằng ketamine, cĩ thể chọn thực hiện gây mê thể khí thƣờng cĩ hoặc khơng cĩ thuốc giãn cơ hoặc đặt nội khí quản. Đối với các thủ thuật nhanh, gia lƣợng ketamine cĩ thể đƣợc tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp vài phút một lần để phịng ngừa phản ứng của bệnh nhân với kích thích gây đau. Phƣơng pháp gây mê này khá đơn giản nhƣng nĩ khơng tạo ra giãn cơ. Ketamine cũng khơng phải là loại thuốc rẻ. Nếu nguồn cung hạn chế thì cố gắng dự trữ ketamine cho các trƣờng hợp mà cĩ ít lựa chọn, ví dụ, các thủ thuật nhanh ở trẻ em khi đƣờng vào đƣờng khí gặp cĩ thể gặp khĩ khăn. Suxamethonium Suxamethonium là loại thuốc giãn cơ tác dụng nhanh đƣợc sử dụng rộng rãi để hỗ trợ việc đặt ống nội khí quản, đặc biệt là khi cấp cứu.Liều dùng là1–2 mg/kg cân nặng hoặc 100 mg cho ngƣời lớn hoặc thai phụ bị mổ lấy thai khi gây mê tồn thân. Nĩ tác động nhanh làm tê liệt tồn thân khi tiêm tĩnh mạch. Tiêm bắp cũng cĩ tác dụng trong vịng 2-4 phút. Cĩ một số trƣờng hợp khơng nên dùng suxamethonium vì cĩ thể vi phạm chống chỉ định: Nghẹt đƣờng thở trong hiện tại hoặc cĩ thể xảy ra, ví dụ sau khi bị chấn thƣơng ở mặt. Mức kali huyết thanh cao nhƣ trong các ca suy thận hoặc cĩ thể tăng lên nhƣ khi bị bỏng nặng. Dị ứng với thuốc hoặc tiền sử gia đình bị chứng thân nhiệt cao ác tính. Các loại thuốc giãn cơ khơng khử cực cĩ tác dụng lâu hơn và nhìn chung là địi hỏi kĩ năng cao hơn mới cĩ thể sử dụng an tồn đƣợc. Chúng khơng nằm trong nội dung cuốn sách này.
58. 374 Các loại thuốc dùng trong gây mê Tên thuốc Liều trung bình Đƣờng dùng Chỉ định đặc biệt và tác dụng phụ Thuốc vơ cảm Lidocaine 4–5 mg/kg IV Suy tim hơ hấp,mất đƣờng khí Lidocaine 1,5–2,5 IV Suy tim hơ hấp, ngừng thở, mg/kg mất đƣờng khí Bupivacaine IV Cao huyết áp, tránh dùng 1–3 mg/kg IM trong tiền sản giật và chấn 6–8 mg/kg thƣơng ở đầu. Thuốc mê thể khí Halothane 1–2% Xơng Hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim, Ether 3–8% Xơng Kích thích hơ hấp, dễ cháy,hồi Nitrous oxide 50–70% Xơng phục chậm Giảm ơxy Thuốc giãn cơ Suxamethonium 1 mg/kg IV/IM Phản vệ, tăng thân nhiệt ác 0.2 mg/kg IV tính Vecuronium Chỉ sử dụng khi cĩ thuốc cĩ tác dụng ngƣợc lại Thuốc giảm đau cĩ gốc thuốc phiện Morphine 0.2 mg/kg IV/IM Suy hơ hấp Pethidine 1 mg/kg IV/IM Suy hơ hấp Thuốc an thần 0.1–0.15 mg/kg IV Suy hơ hấp, mất cảm giác,tác Diazepam dụng ngƣợc lên thai nhi nếu dùng trƣớc khi chuyển dạ Thuốc tê tại chỗ Lidocaine thường 4 mg/kg IV/inf/tuỷ Suy CNS, tim hơ hấp, co giật sống/cục bộ Lidocaine với 7 mg/kg Nhƣ lidocain Suy CNS, tim hơ hấp, co giật epinephrine (adrenaline 2.0 mg/kg Nhƣ lidocain Suy CNS, ngừng tim Bupivacaine nhƣng khơng dùng IV Thuốc gây co mạch 5–10 mg bolus IV Là thuốc thiết yếu cho gây tê Ephedrine tuỷ sống Thuốc dùng trong hồi 0.5–1 mg IV/IM (ngƣời lớn) cho phản vệ sức Epinephrine 0,6mg bolus IV/IM (đến 3mg cho nhiễm độc (adrenaline) phốt phát hữu cơ) Atropine
59. 375 KHỞI MÊ BẰNG TIÊM BẮP Ketamine cũng cĩ thể đƣợc dùng để tiêm bắp để khởi mê. Với liều dùng 6–8 mg/kg trọng lƣợng cơ thể, vơ cảm sẽ xuất hiện trong vịng vài phút, tiếp theo là 10-15 phút gây mê phẫu thuật. Với liều lƣợng 8mg/kg trọng lƣợng cơ thể, ketamine làm tăng đáng kể hoạt động tiết nƣớc bọt. Nếu sử dụng ketamin tiêm bắp thì bổ sung thêm atropine (cĩ thể trộn lẫn với ketamine) để tránh việc tiết nƣớc bọt quá nhiều. Các liều ketamine tiếp theo cĩ thể đƣợc tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch theo yêu cầu. Tiêm bắp cĩ tác dụng lâu hơn và hồi phục chậm hơn. Nếu dùng ketamine nhƣ một loại thuốc gây mê đơn thì sau đĩ bệnh nhân cĩ thể cĩ ảo giác; dùng diazepam trƣớc hay khi kết thúc gây mê cĩ thể giảm hiện tƣợng này. Chúng khơng xuất hiện nếu chỉ dùng ketamine khi khởi mê và sau đĩ cĩ dùng thuốc gây mê truyền thống. KHỞI MÊ THỂ KHÍ Gây mê thể khí hình thành nền mĩng của phần lớn các kĩ thuật gây mê tồn thân mặc dù cĩ thể dùng kĩ thuật tĩnh mạch thay thế. Cĩ hai hệ thống để đƣa khí gây mê: Hệ thống hở (hệ thống kéo qua): dùng khơng khí nhƣ một dụng cụ mang khí cĩ bổ sung thuốc dễ bay hơi hoặc khí y tế nén Hệ thống đĩng (hệ thống dịng liên tục): khí y tế nén (cĩ ít nhất 30% ơxy) đi qua khí cụ đo dịng và bình bơm để cung cấp thuốc gây mê cho bệnh nhân. Hệ thống hở cĩ thể sử dụng với xi-lanh ête hay bộ làm giàu ơxy nhƣ một nguồn ơxy của chúng; máy Boyle chỉ hoạt động nếu cĩ xi-lanh . Hệ thống này cĩ khả năng tạo ra gây mê loại một và các điều kiện phẫu thuật. Hệ thống hở hiện đại đã đƣợc chứng minh là vơ cùng đáng tin cậy, dễ hiểu, dễ duy trì và kinh tế khi khi sử dụng. Tuy nhiên, một số bệnh viện nhỏ cũng nhƣ một số bệnh viện lớn thƣờng đƣợc trang bị máy thuộc hệ thống kín. Mơ tả chi tiết cả hai hệ thống cĩ thể tìm đọc trong Gây mê tại các bệnh viện tuyến huyện (WHO, 2001). Khởi mê thể khí là kĩ thuật đƣợc lựa chọn để chuẩn bị gây mê khi đƣờng khí của bệnh nhân khĩ điều khiển. Nếu sử dụng khởi mê qua tĩnh mạch và làm mất đƣờng khí thì bệnh nhân cĩ thể bị chết vì giảm ơxy nếu khơng thể thơng khí cho phổi. Ngƣợc lại, khởi mê thể khí chỉ cĩ thể thực hiện khi bệnh nhân cĩ đƣờng khí thơng thống ở phía dƣới mà thuốc gây mê cĩ thể đi qua. Nếu đƣờng khí bị tắc, bệnh nhân sẽ ngừng nhận thuốc gây mê và việc phân bố lại thuốc trong cơ
60. 376 thể sẽ làm nhẹ gây mê. Khi điều này xảy ra, bệnh nhân sẽ hết tắc đƣờng khí. Khởi mê thể khí cũng thƣờng đƣợc dùng cho trẻ em, những đối tƣợng cĩ thể sợ tiêm. Khởi mê thể khí là một kĩ thuật quan trọng. Cần thực hành thƣờng xuyên; nĩ đơn giản và chỉ cần sự kiên trì, quan tâm và theo dõi. Cĩ thể dùng cả hai hệ thống để khởi mê thể khí (Hình 14.2) nhƣng chúng cĩ khác nhau một chút về kĩ thuật.
61. 377 Dùng hệ thống hở Thuốc gây mê tốt nhất là ête và halothane. Nếu cĩ ơxy (1lít/phút) thì cần đƣợc bổ sung với một bộ phận hình chữ T. Để thực hiện trơi chảy:
62. 378 1. Nhẹ nhàng đặt mặt nạ vừa với mặt bệnh nhân và bắt đầu với halothane. Halothane đƣợc ƣa chuộng vì khơng giống nhƣ ête, nĩ khơng gây kích ứng. Tăng dần nồng độ cho đến khi bệnh nhân thiếp đi (tối đa 2-3% halothane) 2. Sau đĩ, từ từ bật bộ phận cung cấp ête và tăng nồng độ 1% sau mỗi năm lần thở. Nếu bệnh nhân ho hoặc nhịn thở thì giảm nồng độ ête ngay lập tức xuống 1/3 và bắt đầu lại 3. Khi đạt đến nồng độ ête 8% thì tắt halothane. Sau đĩ cĩ thể đƣa ống nội soi thanh quản và nội khí quản sau khi gây mê sâu hơn bằng cách tăng nồng độ ête lên khoảng 15%. Kiểm tra xem các cơ liên sƣờn dƣới đã bị liệt chƣa, nếu cĩ thì đĩ là biểu hiện của gây mê sâu đủ độ. Cần bổ sung ơxy ít nhất cho đến sau khi đặt ống nội khí quản. Ở cấp độ sâu thì cần cung cấp ơxy nhiều hơn. 4. Nếu thử đặt ống nội khí quản khơng thành cơng thì đặt lại mặt nạ và gây mê sâu hơn lại trong lần thử thứ hai: Nếu vẫn khơng đặt đƣợc ống nhƣng vẫn cĩ thể duy trì đƣờng khí thơng thống bằng mặt nạ thì cĩ thể tiếp tục gây mê với mặt nạ, sử dụng ête nồng độ 7-10% để làm giãn cơ nếu cần. Nếu khơng cần giãn cơ thì giảm nồng độ ête xuống cịn 6%. Với nồng độ ête nhƣ thế cĩ thể chế ngự bệnh nhân mà khơng cần cung cấp ơxy nếu nhƣ bệnh nhân khơng quá trẻ, quá già, ốm hoặc thiếu máu. Chăm sĩc đặc biệt nếu halothane đƣợc sử dụng thay thế cho ête; nĩ làm suy tim và hơ hấp. Cho thêm ơxy nếu cĩ thể, dùng ống nội khí quản và thơng khí cĩ kiểm sốt đối với tất cả các ca phẫu thuật ngắn. Dùng máy nén khí 1. Kiểm tra máy, đảm bảo rằng hệ thống cung cấp khí phù hợp với quá trình gây mê: Nên sử dụng ơxy với nồng độ khơng dƣới 30% Dùng dụng cụ phân tích ơxy trên đƣờng đƣa khí ra nếu cĩ thể Nếu sử dụng van thở một chiều thì đặt dịng khí tổng (ơxy hoặc ơxy cộng với nitrous oxide) cao hơn so với dung lƣợng tính theo phút của bệnh nhân. 2. Nếu sử dụng halothane nhƣ một loại thuốc gây mê chính thì đặt mặt nạ lên mặt bệnh nhân và tăng đều nồng độ halothane lên tối đa là 3%, giảm
63. 379 xuống đến 1,5% sau khi bệnh nhân đã ổn định hoặc sau khi đặt ống nội khí quản. 3. Nếu sử dụng ête khơng cĩ halothane nhƣ thuốc nhanh bốc hơi: Bật bộ phận cung cấp ête từ chai Boyle với mặt nạ đƣợc giữ ở khoảng 30cm phía trên mặt bệnh nhân. Từ từ hạ thấp mặt nạ để tăng chậm nồng độ ête ở trong khí; bệnh nhân cĩ thể chịu đựng đƣợc điều này. Khi mặt nạ đã chạm vào mặt bệnh nhân thì tăng chậm nồng độ ête sau vài phút Bệnh nhân sẽ sẵn sàng cho việc đặt ống nội khí quản khi cĩ thể nhìn thấy chuyển động ngƣợc (vào trong) của xƣơng sƣờn trong khi hít vào. DUY TRÌ MÊ Tất cả các thuốc gây mê đều đƣợc bài tiết liên tục ra khỏi cơ thể bằng cách thở ra, chuyển hố hoặc đào thải qua thận, do đĩ cần tiếp tục dùng thêm thuốc trong quá trình gây mê. Khơng cĩ cơng thức để tính lƣợng thuốc mê cần dùng. Chỉ bằng cách giám sát sinh lý bệnh nhân và các phản ứng mới cĩ thể quyết định nên tăng, giảm hay duy trì dùng thuốc. Gây mê quá nhẹ Kiểm tra xem bệnh nhân thở cĩ tƣơng xứng khơng ; CO2 cịn tồn lại cĩ thể là nguyên nhân. Các dấu hiệu cho thấy gây mê quá nhẹ bao gồm: Bệnh nhân cử động Mạch và huyết áp tăng lên Ra mồ hơi và chảy nƣớc mắt Gây mê quá sâu Mạch và huyết áp giảm Thở bị suy Bên cạnh việc giám sát tim mạch, hơ hấp và hệ thần kinh, cần thƣờng xuyên kiểm tra thiết bị. Nguyên nhân thƣờng gặp nhất đáng cảnh báo trong khi gây mê là bình hơi chạy khơ. Đánh thức bệnh nhân Khơng cĩ thuốc giải mê:
64. 380 Bất kì khi nào dùng thuốc cũng cần phải biết là nĩ cĩ tác dụng trong bao lâu Các loại thuốc khác nhau hết tác dụng theo cách khác nhau; cần chuẩn bị tiếp tục hỗ trợ bệnh nhân thở và đƣờng khí cho đến khi khơng cần nữa. Chỉ tháo ống nội khí quản khi bệnh nhân đã đƣợc gây mê sâu hay khi đã tỉnh lại Cho thêm ơxy trước và sau khi kết thúc gây mê. Tiếp tục giám sát bệnh nhân ngay khi kết thúc gây mê cho đến khi bệnh nhân tỉnh hồn tồn. THẤT BẠI KHI ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Nếu cĩ kế hoạch đặt ống nội khí quản thì cần phải cĩ kế hoạch dự phịng trong trƣờng hợp thất bại Đừng cố gắng thử nhiều lần chỉ để chứng minh rằng mình cĩ thể làm đƣợc điều đĩ. Đừng hoảng sợ. Hãy xây dựng kế hoạch Đặt ống nội khí quản đƣợc dự đốn là khĩ khăn Trƣớc khi đặt ống, đặc biệt là nếu đã dự đốn đƣợc khĩ khăn, thì phải biết rõ các dụng cụ cấp cứu đã đƣợc chuẩn bị sẵn sàng hoặc biết đƣợc vị trí của những dụng cụ đĩ, ví dụ nhƣ: Kim thăm ống Ống nong dài Đƣờng khí bằng mặt nạ thanh quản(LMA) LMA cĩ thể dùng để duy trì đƣờng khí khi khơng thể đặt đƣợc ống nội khí quản. Nếu dạ dày đầy nhƣ thƣờng xảy ra trong các ca cấp cứu thì cần phải cân bằng nguy cơ bị ựa với LMA tại chỗ với nguy cơ tƣơng tự trong quá trình thử tiếp tục đặt ống hay thất bại hồn tồn với việc đặt ống. Đặt ống nội khí quản khơng dự đốn đƣợc là khĩ khăn Nếu khơng thể nhìn thấy thanh quản đủ rõ để đƣa ống vào, các biện pháp cĩ thể thực hiện bao gồm: Đặt lại đầu- thử đặt gối dƣới đầu Đƣa ống nong hoặc dùng kim thăm ống để làm cho ống cong hơn Giữ đèn nội soi thanh quản để tạo đƣờng kéo lên phía trên