Bài giảng Suy giảm miễn dịch biến thiên phổ biến (Common Variable Immunodeficiency - Cvid)

Nội dung text: Bài giảng Suy giảm miễn dịch biến thiên phổ biến (Common Variable Immunodeficiency - Cvid)

1. SUY GIẢM MIỄN DỊCH BIẾN THIÊN PHỔ BIẾN (COMMON VARIABLE IMMUNODEFICIENCY - CVID) THS.BS.PHAN NGUYỄN LIÊN ANH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TPHCM TPHCM, 23 tháng 11, 2019
2. BÉ TRAI 14 TUỔI 11y 14y 15y Tiêu chảy kéo dài Viêm phổi kẽ Thuỷ đậu, sởi U hạt ở da, gan lách to, ngón tay dùi trống Suy dinh dưỡng 16 y (c ITP) Sảy thai
3. CẬN LÂM SÀNG NGƯỠNG BÌNH THÔNG SỐ KẾT QUẢ THƯỜNG Soi phân(lipid, máu, KST, viruses) : âm tính Hồng cầu (x1012/ µL) 5.05 4.5 – 5.3 Bilan lao : âm tính Hemoglobin (g/dl) 14.4 13 – 14.5 Bạch cầu (x103/ µL) 9.92 4.5 – 13 XN HIV: âm tính. Tiểu cầu (x103/ µL) 331 150 – 400 Không phân lập được tác nhân nhiễm trùng Bạch cầu hạt(x103/ µL) 6.91 1.8 – 8 Lymphocyte (x103/ µL) 2.42 1.2 – 5.2 Monocyte (x103/ µL) 0.49 Eosinophils (x103/ µL) 0.08 < 0.2 Basophils (x103/ µL) 0.02 < 0.07 C -reactive Protein (mg/dL) 0.2 < 5 mg/dL Máu lắng (mm) 2 < 10 Albumin (g/dl) 3.29 2.8 -4.4 Creatinine (umol/L) 30.18 44.2 – 106 Aspartate aminotransferase (U/L) 19.53 15 – 60 Alanine aminotransferase (U/L) 13.4 13 – 45
4. CẬN LÂM SÀNG CT scan ngực bụng Viêm phổi kẽ, viêm ruột và viêm hạch mạc treo Nội soi đại tràng, dạ dày- tá tràng Chưa ghi nhận bất thường Sinh thiết Viêm dạ dày mạn H.pylori (-) và viêm ruột không điển hình.
5. CẬN LÂM SÀNG THÔNG SỐ KẾT QUẢ NGƯỠNG BTHG C3 (mg/dl) 112 90 -180 C4 (ml/dl) 29 10 – 40 ANA Âm tính < 0.8 Định lượng kháng thể VGSVB: âm Anti-dsDNA Âm tính < 0.8 tính sau 3 liều chích nhắc lại 8 ANA profile Âm tính < 0.8 Immunoglobulin A (mg/dl) 1.24 ↓↓ 56 – 203 Immunoglobulin G (mg/dl) 225 ↓↓ 660 – 1220 Immunoglobulin M (mg/dl) 22 ↓ 57 – 162 Immunoglobulin E (UI/mL) < 1.5 0 – 20 CD3+ T cell / µL 1407 1000 – 2200 CD4+ T cell / µL 554 530 – 1300 CD8+ T cell / µL 810 330 – 920 Double negative T cell 33 (3.6%) ↑↑ < 2.5 % CD19+ B cell / µL 232 110 – 570 CD56 + NK cell / µL 192 70 – 480 CD4+/ CD8+ 0.68 1.1 – 1.4
6. CHẨN ĐOÁN WHOLE EXOME SEQUENCING → XÁC ĐỊNH BẰNG SANGER Suy giảm miễn dịch biến thiên phổ biến (CVID) N LamG DUF1 PH_BEA BEA W DUF47 088 CH CH 04 D ĐIỀU TRỊ p.Arg317Ter p.Arg645Ter IVIG phòng ngừa mỗi 4 tuần (0.5g/kg) c.C949T: p.R317X c.C1933T: p.R645X Phản ứng dị ứng với Trimethoprim và Dapsone I-1 I-2 II-2 (proband) Đột biến dị hợp tử kép gây dừng mới, c.1933C >T (p.R645X) và c.949C > T (p.R317X) trên gen LRBA Cả 2 variants đều có độ phủ tốt = 30 (lớn hơn 20): c.949C>T chưa được báo cáo trên GnomAD, c.1933C>T có MAF là 0.00000817 (nhỏ hơn ngưỡng 0.0001 của gen lặn). Cả 2 biến thể đều dự đoán gây bệnh từ DANN, GERP++, LRT, MutationTaster và FATHMM-MKL coding không có tiên đoán lành tính nào
7. SAU 1 NĂM THEO DÕI Chưa tái phát nhiễm trùng đáng kể, chưa ghi nhận diễn tiến ác tính Cách 4 tháng, XHGTCMD không có triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng và tiểu cầu (17 x103/ µL) → 34 x103/ µL → 84 x103/ µL → 156 x103/ µL sau mỗi 4 tuần dung IVIG mg/dl trước IVIG) ( 3 400 PLT 156 x10 / µL 350 300 3 187 x10 / µL 84 x103/ µL 250 200 34 x103/ µL 150 100 17 x103/ µL 50 0 IVIG IVIG IVIG IVIG IVIG IgG IgA IgM
8. ĐỊNH NGHĨA ❑ Lần đầu mô tả năm 1971 bởi WHO giúp phân biệt rạch ròi các hội chứng thiếu hụt kháng thể không điển hình với các hội chứng điển hình và tuân theo quy luật di truyền Mendelian ❑ Là thể bệnh thiếu hụt kháng thể thường gặp nhất và kiểu hình không đồng nhất ĐỊNH NGHĨ ĐƯỢC ĐỒNG THUẬN THEO ICON2016 1. Có một trong những triệu chứng (nhiễm trùng, tự miễn, tăng sinh lympho) và đầy đủ các tiêu chuẩn từ 2 đến 5 2. Giảm gammaglobulin máu (IgG giảm so với ngưỡng bình thường theo tuổi ít nhất 2 lần kiểm tra cách nhau ít 3 tuần, ngoại trừ IgG < 300 mg/dl) 3. Giảm IgA hoặc IgM. 4. Giảm đáp ứng với ít nhất một loại kháng nguyên (lệ thuộc lympho T hoặc không lệ thuộc lympho T), đặc biệt khi IgG > 100 mg/dl 5. Phải loại trừ những nguyên nhân gây giảm gammaglobulin máu khác. Tần suất mắc bệnh rất khác nhau: 1/25000 đến 1/200000; Nam = nữ Tuổi khởi phát quanh thập kỷ thứ 1 và thứ 3 Thường chẩn đoán muộn hơn nhiều so với thời điểm khởi phát bệnh
9. NGUYÊN NHÂN PHÂN BIỆT VỚI SGMD THƯỜNG BIẾN (CVID) SGMDTP Mất gammaglobulin Mất gammaglobulin liên quan NST X (BTK), liên quan NST thường (AR) Khiếm khuyết tái tổ hợp chuyển lớp Liên quan NST X: CD40L; Liên quan NST thường : CD40, AID, UNG Hội chứng tăng sinh lympho liên quan NST X Thiếu hụt SAP, XIAP SGMD kết hợp Kiểu hình nhẹ của SGMD thể kếp hợp nặng, ORAI, STIM, DOCK8, SGMD hội chứng khác Hội chứng WHIM (mụn cóc, giảm gammaglobulin máu, nhiễm trùng, myelokathexis, Hội chứng DiGeorge Hội chứng mất ổn định NST Dãn mao mạch thất điều (ATM), Hội chứng gãy Nijmegen (NBS1) Hội chứng ICF (SGMD, mất ổn định NST, vẻ mặt bất thường THỨ PHÁT Ác tính Bạch cầu mạn dòng lympho, Hội chứng Good (SGMD, u trung thất), lymphoma Mất protein Mất qua đường tiêu hoá, than, bỏng nặng, dãn bạch mạch, chuyển hoá của immunoglobulin (tăng trương lực cơ type 1 và 2) Do thuốc Chống co giật, Sulfasalazine, muối vàng, glucocorticoids, Azathioprine, D- penicillamine, Methotrexate, chất alkylating, anti CD20, imatinib Nhiễm trùng Nhiễm CMV bẩm sinh, Rubella, EBV, Toxoplasmo gondii, HIV sơ sinh, Arthrits research and therapy 2012, 14:223
10. SINH BỆNH HỌC • Đột biến TNFRSF13B (TACI) chiếm 10% số ca CVID , AR, gây tăng nguy cơ tăng sinh lympho và bệnh tự miễn • Đột biến ICOS chiếm 2% số ca CVID, AR • Đột biến CD19, CD81 chiếm < 1% số ca CVID, gây bất thường thụ thể tín hiệu tế bào B • 90% còn lại không xác định được đột biến gen Park MA.,et.al.Lancet 2008; 372: 489–502