Y khoa - Triệu chứng học nội khoa 2.0

Nội dung text: Y khoa - Triệu chứng học nội khoa 2.0

1. TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA 2.0 TÀI LIỆU SƯU TẦM – TỔNG HỢP – DỊCH Giới thiệu Information Mục lục Biên soạn ebook : Lê Đình Sáng ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI Trang web : www.ykhoaviet.tk Email : Lesangmd@gmail.com, bachkhoayhoc@gmail.com Điện thoại : 0973.910.357 THÔNG TIN THÔNG BÁO VỀ VIỆC XUẤT BẢN BÁCH KHOA Y HỌC 2010 : Theo yêu cầu và nguyện vọng của nhiều bạn đọc, khác với Bách Khoa Y Học các phiên bản trước, bên cạnh việc cập nhật các bài viết mới và các chuyên khoa mới,cũng như thay đổi cách thức trình bày, Bách Khoa Y Học 2010 được chia ra làm nhiều cuốn nhỏ, mỗi cuốn bao gồm một chủ đề của Y Học, như thế sẽ giúp bạn đọc tiết kiệm được thời gian tra cứu thông tin khi cần. Tác giả xin chân thành cám ơn tất cả những ý kiến đóng góp phê bình của qu{ độc giả trong thời gian qua. Tất cả các cuốn sách của bộ sách Bách Khoa Y Học 2010 bạn đọc có thể tìm thấy và tải về từ trang web www.ykhoaviet.tk được Lê Đình Sáng xây dựng và phát triển. ỦNG HỘ :
2. Tác giả xin chân thành cám ơn mọi sự ủng hộ về mặt tài chính để giúp cho Bách Khoa Y Học được phát triển tốt hơn và ngày càng hữu ích hơn. Mọi tấm lòng ủng hộ cho việc xây dựng một website dành cho việc phổ biến tài liệu học tập và giảng dạy Y Khoa của các cá nhân và Doanh nghiệp xin gửi về : Tên ngân hàng : NGÂN HÀNG ĐẦU TƯ VÀ PHÁT TRIỂN VIỆT NAM Tên tài khoản ngân hàng : Lê Đình Sáng Số tài khoản : 5111-00000-84877 CẢNH BÁO : TÀI LIỆU NÀY CHỈ MANG TÍNH CHẤT THAM KHẢO nhằm mục đích nâng cao hiểu biết về Y khoa. Tuyệt đối không được tự ý áp dụng các thông tin trong ebook này để chẩn đoán và tự điều trị bệnh, nhất là với những người không thuộc nghành Y . Tác giả ebook này không chịu bất cứ trách nhiệm gì liên quan đến việc sử dụng thông tin trong cuốn sách để áp dụng vào thực tiễn của bạn đọc. Đây là tài liệu sưu tầm từ nhiều tác giả khác nhau, nhiều cuốn sách khác nhau, chưa được kiểm chứng , vì thế mọi thông tin trong cuốn sách này đều chỉ mang tính chất tương đối . Cuốn sách này được phân phát miễn phí với mục đích sử dụng phi thương mại, bất cứ hành vi nào liên quan đến việc mua bán, trao đổi, chỉnh sửa, in ấn cuốn sách này vào bất cứ thời điểm nào đều là bất hợp lệ . Nội dung cuốn ebook này có thể được thay đổi và bổ sung bất cứ lúc nào mà không cần thông báo trước. GIỚI THIỆU Bộ sách này được Lê Sáng sưu tầm , biên dịch và tổng hợp với mục đích cung cấp một nguồn tài liệu tham khảo hữu ích cho các bạn sinh viên y khoa, và tất cả những ai có nhu cầu tìm hiểu, nghiên cứu, tra cứu , tham khảo thông tin y học. Với tiêu chí là bộ sách mở , được xây ựng dựa trên nguồn tài liệu của cộng đồng , không mang mục đích vụ lợi, không gắn với mục đích thương mại hóa ưới bất kz hình thức nào , nên trước khi sử dụng bộ sách này bạn phải đồng ý với những điều kiện sau . Nếu không đồng ý , bạn không nên tiếp tục sử dụng sách :
3. Bộ sách này được cung cấp đến tay bạn , hoàn toàn dựa trên tinh thần tự nguyện của bạn. Không có bất kz sự thương lượng, mua chuộc, mời gọi hay liên kết nào giữa bạn và tác giả bộ sách này. Mục đích của bộ sách để phục vụ công tác học tập cho các bạn sinh viên Y khoa là chính, ngoài ra nếu bạn là những đối tượng đang làm việc trong nghành Y cũng có thể sử dụng bộ sách như là tài liệu tham khảo thêm . Mọi thông tin trong bộ sách đều chỉ có tính chính xác tương đối, thông tin chưa được kiểm chứng bới bất cứ cơ quan Pháp luật, Nhà xuất bản hay bất cứ cơ quan có trách nhiệm liên quan nào . Vì vậy, hãy luôn cẩn trọng trước khi bạn chấp nhận một thông tin nào đó được cung cấp trong bộ sách này. Tất cả các thông tin trong bộ sách này được sưu tầm, tuyển chọn, phiên dịch và sắp xếp theo trình tự nhất định . Mỗi bài viết dù ngắn hay dài, dù hay dù dở cũng đều là công sức của chính tác giả bài viết đó. Lê Đình Sáng chỉ là người sưu tầm và phiên dịch, nói một cách khác, người giúp chuyển tải những thông tin mà các tác giả bài viết đã cung cấp, đến tay các bạn . Bộ sách này là tài liệu sưu tầm và dịch bởi một sinh viên Y khoa chứ không phải là một giáo sư – tiến sĩ hay một chuyên gia Y học dày dạn kinh nghiệm, o đó có thể có rất nhiều lỗi và khiếm khuyết không lường trước , chủ quan hay khách quan, các tài liệu bố trí có thể chưa hợp lý , nên bên cạnh việc thận trọng trước khi thu nhận thông tin , bạn cũng cần đọc kỹ phần mục lục bộ sách và phần hướng dẫn sử dụng bộ sách để sử dụng bộ sách này một cách thuận tiện nhất. Tác giả bộ sách điện tử này không chịu bất cứ trách nhiệm nào liên quan đến việc sử dụng sai mục đích , gây hậu quả không tốt về sức khỏe, vật chất, uy tín của bạn và bệnh nhân của bạn . Không có chuyên môn , không phải là nhân viên y tế , bạn không được ph p tự sử dụng những thông tin có trong bộ sách này để chẩn đoán và điều trị. Từ trước tới này, các thầy thuốc ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN chứ không phải là ĐIỀU TRỊ BỆNH. Mỗi người bệnh là một thực thể độc lập hoàn toàn khác nhau, o đó việc bê nguyên xi tất cả mọi thông tin trong bộ sách này vào thực tiễn sẽ là một sai lầm lớn . Tác giả sẽ không chịu bất cứ trách nhiệm gì do sự bất cẩn này gây ra. Vì là bộ sách cộng đồng, tạo ra vì mục đích cộng đồng, do cộng đồng , bộ sách này có phát triển được hay không một phần rất lớn, không chỉ dựa vào sức lực, sự kiên trì của người tạo ra bộ sách này , thì những đóng góp, xây ựng, góp ý, bổ sung, hiệu chỉnh của người đọc chính là động lực to lớn để bộ sách này được phát triển. Vì một mục tiêu trở thành một bộ sách tham khảo y khoa tổng hợp phù hợp với nhu cầu và tình hình thực tiễn trong lĩnh vực y tế nói riêng và trong cuộc sống nói chung . Tác giả bộ sách mong mỏi ở bạn đọc những lời đóng góp chân
4. thành mang tính xây dựng, những tài liệu quý mà bạn muốn san sẻ cho cộng đồng , vì một tương lai tốt đẹp hơn. Đó là tất cả niềm mong mỏi mà khi bắt đầu xây dựng bộ sách này , tôi vẫn kiên trì theo đuổi . Nội dung bộ sách này, có thể chỉ đúng trong một thời điểm nhất định trong quá khứ và hiện tại hoặc trong tương lai gần. Trong thời đại cách mạng khoa học công nghệ tiến nhanh như vũ bão như hiện nay, không ai biết trước được liệu những kiến thức mà bạn có được có thể áp dụng vào tương lai hay không . Để trả lời câu hỏi này, chỉ có chính bản thân bạn , phải luôn luôn không ngừng-TỰ MÌNH-cập nhật thông tin mới nhất trong mọi lĩnh vực của đời sống, trong đó có lĩnh vực y khoa. Không ai có thể, tất nhiên bộ sách này không thể, làm điều đó thay bạn. Nghiêm cấm sử dụng bộ sách này ưới bất kz mục đích xấu nào, không được ph p thương mại hóa sản phẩm này ưới bất cứ anh nghĩa nào. Tác giả bộ sách này không phải là tác giả bài viết của bộ sách , nhưng đã mất rất nhiều công sức, thời gian, và tiền bạc để tạo ra nó, vì lợi ích chung của cộng đồng. Bạn phải chịu hoàn toàn trách nhiệm với bất kz việc sử dụng sai mục đích và không tuân thủ nội dung bộ sách này nêu ra. Mọi lý thuyết đều chỉ là màu xám, một cuốn sách hay vạn cuốn sách cũng chỉ là lý thuyết, chỉ có thực tế cuộc sống mới là cuốn sách hoàn hảo nhất, ở đó bạn không phải là độc giả mà là diễn viên chính. Và Bách Khoa Y Học cũng chỉ là một hạt thóc nhỏ, việc sử dụng nó để xào nấu hay nhân giống là hoàn toàn tùy thuộc vào bạn đọc. Và người tạo ra hạt thóc này sẽ vui mừng và được truyền thêm động lực để tiếp tục cố gắng nếu biết rằng chính nhờ bạn mà biết bao người không còn phải xếp hàng để chờ cứu trợ. Mọi đóng góp liên quan đến bộ sách xin gửi về cho tác giả theo địa chỉ trên. Rất mong nhận được phản hồi từ các bạn độc giả để các phiên bản sau được tốt hơn. Kính chúc bạn đọc, gia quyến và toàn thể người Việt Nam luôn được sống trong khỏe mạnh, cuộc sống ngày càng ấm no hạnh phúc. Đô Lương, Nghệ An. Tháng 8/2010
5. ABOUT ebook editor: Le Dinh Sang Hanoi Medical University Website: www.ykhoaviet.tk Email: Lesangmd@gmail.com, bachkhoayhoc@gmail.com Tel: 0973.910.357 NOTICE OF MEDICAL ENCYCLOPEDIA PUBLICATION 2010: As the request and desire of many readers, in addition to updating the new articles and new specialties, as well as changes in presentation, Medical Encyclopedia 2010 is divided into many small ebooks, each ebook includes a subject of medicine, as this may help readers save time looking up informations as needed. The author would like to thank all the critical comments of you all in the recent past. All the books of the Medical Encyclopedia 2010 can be found and downloaded from the site www.ykhoaviet.tk ,by Le Dinh Sang construction and development. DONATE The author would like to thank all the financially support to help the Medical Encyclopedia are developing better and more-and-more useful. All broken hearted support for building a website for the dissemination of learning materials and teaching Medicine of individuals and enterprises should be sent to: Bank name: BANK FOR INVESTMENT AND DEVELOPMENT OF VIETNAM Bank Account Name: Le Dinh Sang Account Number: 5111-00000-84877 DISCLAMER : The information provided on My ebooks is intended for your general knowledge only. It is not a substitute for professional medical advice or treatment for specific medical conditions. You should not use this information to diagnose or treat a health problem or disease without consulting with a qualified health professional. Please contact your health care provider with any questions or concerns you may have regarding your condition. Medical Encyclopedia 2010 an any support from Lê Đình Sáng are provi e 'AS IS' an without warranty, express or implied. Lê Sáng specifically disclaims any implied warranties of merchantability and fitness for a particular purpose. In no event will be liable for any damages, including but not limited to any lost or any damages, whether resulting from impaired or lost
6. money, health or honnour or any other cause, or for any other claim by the reader. Use it at Your risks ! FOR NON-COMMERCIAL USER ONLY . YOU ARE RESTRICTED TO adapt, reproduce, modify, translate, publish, create derivative works from, distribute, and display such materials throughout the world in any media now known or hereafter evelope with or without acknowle gment to you in Author’s ebooks. FOREWORD These ebooks are Le Dinh Sang’s collection, compilation an synthesis with the aim of provi ing a useful source of reference-material to medical students, and all who wish to learn, research, investigate to medical information. Just a set of open-knowledge, based on community resources, non-profit purposes, not associated with commercial purposes under any kind, so before you use this books you must agree to the following conditions. If you disagree, you should not continue to use the book: This book is to provide to you, completely based on your volunteer spirit. Without any negotiation, bribery, invite or link between you and the author of this book. The main purpose of these books are support for studying for medical students, in addition to others if you are working in health sector can also use the book as a reference. All information in the book are only relative accuracy, the information is not verified by any law agency, publisher or any other agency concerned. So always be careful before you accept a certain information be provided in these books. All information in this book are collected, selected, translated and arranged in a certain order. Each artical whether short or long, or whether or unfinished work are also the author of that article. Lê Đình Sáng was only a collectors in other wor s, a person to help convey the information that the authors have provided, to your hand. Remember the author of the articles, if as in this book is clearly the release of this information you must specify the author of articles or units that publish articles. This book is the material collected and translated by a medical student rather than a professor – Doctor experienced, so there may be many errors and defects unpredictable, subjective or not offices, documents can be arranged not reasonable, so besides carefull before reading information, you should also read carefully the contents of the material and the policy, manual for use of this book .
7. The author of this e-book does not bear any responsibility regarding the use of improper purposes, get bad results in health, wealth, prestige of you and your patients. 7. Not a professional, not a health worker, you are not allowed to use the information contained in this book for diagnosis and treatment. Ever, the physician treating patients rather than treatment. Each person is an independent entity and completely different, so applying all information in this book into practice will be a big mistake. The author will not bear any responsibility to this negligence caused. 8. As is the community material, these books could be developed or not are not only based on their strength and perseverance of the author of this book , the contribution, suggestions, additional adjustment of the reader is great motivation for this book keep developed. Because a goal of becoming a medical reference books in accordance with general requirements and the practical situation in the health sector in particular and life. 9. The contents of this book, may only correct in a certain time in the past and the present or in the near future. In this era of scientific and technological revolution as sweeping as fast now, no one knew before is whether the knowledge that you have obtained can be applied in future or not. To answer this question, only yourself, have to always update-YOURSELF-for latest information in all areas of life, including the medical field. No one can, of course this book can not, do it for you. 10. Strictly forbidden to use this book in any bad purpose, not be allowed to commercialize this product under any mean and any time by any media . The author of this book is not the “inventor” of the book-articles, but has made a lot of effort, time, and money to create it, for the advanced of the community. You must take full responsibility for any misuse purposes and does not comply with the contents of this book yet. 11. All theories are just gray, a thousand books or a book are only theory, the only facts of life are the most perfect book, in which you are not an audience but are the main actor. This Book just a small grain, using it to cook or fry breeding is completely depend on you. And the person who created this grain will begin more excited and motivated to keep trying if you know that thanks that so many people no longer have to queue to wait for relief. 12. All comments related to the books should be sent to the me at the address above. We hope to receive feedbacks from you to make the later version better. 13. We wish you, your family and Vietnamese people has always been healthy, happy and have a prosperous life.
8. MỤC LỤC * * * CHƯƠNG I : ĐẠI CƯƠNG BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN CHƯƠNG II. TRIỆU CHỨNG HỌC TIM MẠCH TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG TRONG BỆNH TIM TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG TRONG BỆNH MẠCH MÁU THĂM KHÁM TIM LÂM SÀNG THĂM KHÁM TIM CẬN LÂM SÀNG THĂM DÒ CHỨC NĂNG TIM PHƯƠNG PHÁP KHÁM MẠCH MÁU CƠ BẢN VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ KHÁM MỘT NGƯỜI BỆNH TIM MẠCH BỆNH VAN TIM HỘI CHỨNG SUY TIM
9. RỐI LOẠN HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH LOẠN NHỊP TIM NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CHƯƠNG 3. TRIỆU CHỨNG HỌC HÔ HẤP TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG HÔ HẤP CÁCH KHÁM LÂM SÀNG HỆ HÔ HẤP CÁC TIẾNG BỆNH LÝ KHI NGHE PHỔI THĂM DÒ CLS VỀ HÔ HẤP THĂM DÒ CHỨC NĂNG HÔ HẤP HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI TRÀN DỊCH TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI PHỐI HỢP HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC HỘI CHỨNG HANG HỘI CHỨNG TRUNG THẤT HỘI CHỨNG PHẾ QUẢN CHƯƠNG 4. TRIỆU CHỨNG HỌC TIÊU HÓA KHÁM LÂM SÀNG TIÊU HOÁ TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG TIÊU HOÁ KHÁM CẬN LÂM SÀNG ỐNG TIÊU HOÁ CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG GAN MẬT ĐAU BỤNG CẤP TÍNH VÀ MẠN TÍNH
10. ỈA CHÁY CẤP MẠN TÍNH TÁO BÓN VÀ KIẾT LỴ CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HOÁ CHẨN ĐOÁN HOÀNG ĐẢN CHẨN ĐOÁN GAN TO CHẨN ĐOÁN TÚI MẬT TO CHẨN ĐOÁN CỔ TRƯỚNG BỆNH HẬU MÔN TRỰC TRÀNG TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN HỘI CHỨNG LÁCH TO HỘI CHỨNG RỐI LOẠN TIÊU HOÁ HỘI CHỨNG ĐAU BỤNG TRIỆU CHỨNG HỌC DẠ DÀY TRIỆU CHỨNG HỌC GAN MẬT TRIỆU CHỨNG HỌC RUỘT NON TRIỆU CHỨNG HỌC TỤY TẠNG TRIỆU CHỨNG HỌC THỰC QUẢN TRIỆU CHỨNG HỌC ĐẠI TRÀNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CHƯƠNG 5. TRIỆU CHỨNG HỌC THẬN TIẾT NIỆU TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG THẬN – TIẾT NIỆU KHÁM LÂM SÀNG THẬN – TIẾT NIỆU CẬN LÂM SÀNG HỆ THẬN – TIẾT NIỆU
11. CHẨN ĐOÁN THẬN TO ĐÁI RA PROTEIN HỘI CHỨNG TĂNG NITƠ MÁU ĐÁI NHIỀU, ĐÁI ÍT, VÔ NIỆU RỐI LOẠN TIỂU TIỆN ĐÁI RA MÁU ĐÁI RA MỦ ĐÁI RA HUYẾT CẦU TỐ KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN PHÙ CHƯƠNG 6. TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ MÁU GIẢI PHẪU - SINH LÝ TẠO MÁU KHÁM LÂM SÀNG HUYẾT HỌC CÁC XÉT NGHIỆM MÁU XÉT NGHIỆM TUỶ CƠ CHẾ ĐÔNG - CẦM MÁU XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU, CẦM MÁU XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH HUYẾT HỌC CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU HỘI CHỨNG CHẢY MÁU CHẨN ĐOÁN HẠCH TO CHẨN ĐOÁN LÁCH TO HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT HỘI CHỨNG HEMOGLOBIN
12. HỘI CHỨNG THIẾU MÁU XÉT NGHIỆM TẾ BÀO HẠCH CHƯƠNG 7 : TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ XƯƠNG KHỚP THĂM KHÁM BỘ MÁY VẬN ĐỘNG TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG BỆNH KHỚP TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ BỆNH XƯƠNG KHỚP TRIỆU CHỨNG HỌC BỆNH KHỚP HỘI CHỨNG ĐAU THẮT LƯNG CHƯƠNG 8. TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI TIẾT CÁCH KHÁM MỘT NGƯỜI BỆNH NỘI TIẾT TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN GIÁP TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN CẬN GIÁP TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN THƯỢNG THẬN RỐI LOẠN GLUCOZA MÁU TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN YÊN CHƯƠNG 9 : TRIỆU CHỨNG HỌC THẦN KINH KHÁM VẬN ĐỘNG KHÁM HỆ VẬN ĐỘNG, TIỀN ĐÌNH, TIỂU NÃO KHÁM PHẢN XẠ KHÁM CẢM GIÁC KHÁM DINH DƯỠNG VÀ CƠ TRÒN KHÁM 12 DÂY THẦN KINH SỌ NÃO THĂM KHÁM CHUYÊN KHOA
13. HỘI CHỨNG LIỆT NỬA NGƯỜI HỘI CHỨNG RỐI LOẠN CẢM GIÁC HỘI CHỨNG RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ CHỦ HỘI CHỨNG RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH TIỂU NÃO HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ HỘI CHỨNG ĐAU ĐẦU KHÁM HỘI CHỨNG MÀNG NÃO KHÁM THẮT LƯNG – HÔNG KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRE HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY X QUANG SỌ NÃO ĐIỆN NÃO ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU HỆ THẦN KINH XÉT NGHIỆM DỊCH NÃO TỦY GHI ĐIỆN CƠ VÀ ĐIỆN THẦN KINH CHƯƠNG 10. RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA NATRI RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA CANXI RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA KALI RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA MAGIE HỘI CHỨNG PORPHYRIN NIỆU
14. HỘI CHỨNG PROTEIN NIỆU RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA PHOSPHO RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ GLUXIT RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ LIPIT RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ NƯỚC, ĐIỆN GIẢI RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ PROTEIN RỐI LOẠN CÂN BẰNG AXIT-BAZƠ CHƯƠNG I : ĐẠI CƯƠNG
15. 1. BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH KHÁI NIỆM BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH: Bệnh án và bệnh lịch là hai phần trong hồ sơ bệnh của người gồm: - Bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnh viện, ghi chép lại tất cả các vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp đến tình trạng phát sinh, tiến triển cũng như tình hình tử tưởng hoàn cảnh sinh sống vật chất của họ. Và cũng trong bệnh án này của người thầy thuốc sẽ ghi lại các biểu hiện bình thường và không bình thường mà thầy thuốc đã phát hiện thấy trong khi khám lần đầu tiên cho người bệnh của mình. - Bệnh lịch là văn bản kế tiếp bệnh án trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện, ghi chép lại các diễn biến của người bệnh kết quả các xét nghiệm và các phương pháp điều trị đã được áp dụng. Bệnh án và bệnh lịch đều là những tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh được đúng, theo õi bệnh đựợc tốt và o đó áp ụng được kịp thời các phương thức điều trị đúng đắn, ngăn chặn được các biến chứng chóng trả người bệnh về sản xuất. Và cũng nhờ các tài liệu đó mà sau khi người bệnh khỏi và ra viện, thầy thuốc có thể tiếp tục theo õi người bệnh ngoại trú, chỉ dẫn cho họ các phương pháp ự phòng để bệnh có thể khỏi hẳn không tái phát, không có biến chứng hoặc di chứng hay lây truyền sang người khác, cũng phải nhờ vào các tài liệu đó mà trong các trường hợp người bệnh từ trần và có giải phẫu kiểm tra thi thể, người thầy thuốc mới rút được kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị và phục vụ của mình để cải tiến công tác phục vụ mỗi ngày một tốt hơn cho các người bệnh khác sau này. Ngoài tác dụng về chuyên môn nói trên, có ích lợi phục vụ trực tiếp cho người bệnh, bệnh án và bệnh lịch có giúp ích cho công tác nghiên cứu khoa học: các số liệu Việt Nam, các hình thái lâm sàng đặc biệt của bệnh lý Việt Nam, giá trị chẩn đoán các phương pháp thăm ò mới cũng như tác dụng của các phương pháp trị liệu mới chỉ có thể làm được dựa trên tổng kết các bệnh án, bệnh lịch. Không những thế, bệnh án và bệnh lịch còn là những tài liệu hành chính và pháp lý nữa. Về phương iện hành chính các tài liệu đó sẽ giúp ta nắm được số liệu người bệnh ra vào viện, số ngày nằm viện của người bệnh, tình hình khỏi bệnh, không khỏi hoặc tử vong nhiều hay ít để đặt dự trù về thuốc men, lương thực và nhân viên cho đúng, cũng như đặt các chỉ tiêu phấn đấu nâng cao chất lượng điều trị cho sát. Về phương iện pháp lý bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu rất cần thiết cho việc kiểm thảo tử vong, nhất là khi có vấn đề khúc mắc trong cái chết của người bệnh.
16. Với các tính chất quan trọng nói trên, để đảm bảo đầy đủ các yêu cầu đó bệnh án và bệnh lịch cần phải: 1. Làm kịp thời: - Bệnh án phải được làm ngay khi người bệnh vào viện. - Bệnh lịch cần phải được ghi chép hằng ngày những diễn biến của bệnh. 2. Chính xác và trung thực: Có nghĩa là các triệu chứng, các số liệu đưa ra cần phải đúng với sự thực và thật cụ thể. 3. Đầy đủ và chi tiết: Đầy đủ tức là các mục trong bệnh án cần phải sử dụng vì mỗi mục đều có tác dụng riêng của nó. Đầy đủ về phương iện ghi chép các triệu chứng còn có nghĩa là không nhưng ghi ch p các triệu chứng “có” mà cả các triệu chứng “ không” vì sự không có của một vài triệu chứng nào đó rất cần thiết cho sự chẩn đoán xác định (∆ +) và nhất là chẩn đoán phân biệt (∆ ≠ ) cũng như để đánh giá tiên lượng (p) của bệnh. Chi tiết có nghĩa là mỗi triệu chứng cần được nêu tỉ mỉ với các yếu tố về thời gian, tính chất và tiến triển của nó. Đối với bệnh lịch đầy đủ còn có nghĩa là: - Ghi ch p được những nhận x t thu được khi làm các thủ thuật cho người bệnh (chọc dò màng phổi, chọc dò cổ trướng, chọc ò nước não tuỷ, sinh thiết hạch, gan, đo huyết áp tĩnh mạch ). - Từng thời kz cho làm lại các xét nghiệm, nhất là những xét nghiệm mà các lần làm trước có kết quả không bình thường. 4. Được lưu trữ lại: Để sau này nếu bệnh tái phát hoặc vì một bệnh nhân nào khác người bệnh phải vào nhập viện lại, chúng ta có đầy đủ những tài liệu của những lần bệnh trước, nhiều khi giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đoán và điều trị lần này. Ngoài ra, việc lưu trữ hồ sơ bệnh có làm được tốt thì về phương iện nghiên cứu khoa học, việc tổng kết hồ sơ mới được đầy đủ và trung thực. Công tác bệnh án, bệnh lịch có làm tốt hay không chủ yếu o trình độ chuyên môn nhưng cũng còn do tinh thần trách nhiệm của người thầy thuốc đối với bệnh nhân, có thật quan tâm đến tình trạng bệnh của bệnh nhân như đối với gia đình ruột thịt của mình hay không. Có quan điểm phục vụ người bệnh tốt, nắm được yêu cầu bệnh án bệnh lịch, kết hợp với trình độ nhất định về chuyên môn, công tác hồ sơ bệnh của chúng ta chắc chắn sẽ làm được tốt.
17. NỘI DUNG BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH Bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu ghi chép lại các triệu chứng của người bệnh. Các triệu chứng đó có thể cha làm hai loại: 1. Triệu chứng chủ quan: Là những biểu hiện do bản thân người bệnh, do chủ quan người bệnh nhận thấy. Các triệu chứng chủ quan này chỉ o người bệnh phát hiện, và thầy thuốc rất khó đánh giá mức độ nhiều ít của nó một cách thật chính xác vì hoàn toàn dựa vào lời khai của người bệnh, hoặc một vài biểu hiện đặc biệt do triệu chứng chủ quan đó gây ra: đau bụng phải lăn lộn quằn quại; đau ngực nhiều phải áp ngực vào đùi; nhức đầu nhiều đến nỗi phải lấy tay bưng đầu. Thuộc loại này là các triệu chứng như: đau bụng, nuốt khó, tức ngực, nhức đầu, đau cơ, nhức khớp, đái buốt, mờ mắt. 2. Triệu chứng khách quan: Là những biểu hiện do thầy thuốc phát hiện ra khi khám bệnh. Trong các triệu chứng khách quan này, có các triệu chứng: - Chủ quan người bệnh cũng có thể nhận thấy và phát hiện được như: sốt, sưng khớp, cứng hàm, vàng da, u ở hạch bụng to Tuy vậy, người ta không xác định vào loại triệu chứng chủ quan mà vẫn gọi là triệu chứng khách quan, vì thầy thuốc có thể kiểm tra được cụ thể và nhận định được chính xác một cách khách quan. - Chủ quan người bệnh hoàn toàn không biết chỉ có thầy thuốc khám bệnh mới phát hiện được nhờ có xét nghiệm mới biết: các thay đổi không bình thường ở phổi, ở tim, khi nhìn, sờ, gõ, nghe tim phổi, các biểu hiện không bình thường ở bụng (bụng cứng, bụng có nhu động, gan, lách, hoặc thận to ) các thay đổi không bình thường về cảm giác, về phản xạ khi khám thần kinh, hoặc bạch cầu tăng trong công thức máu, có nhiều protein ở nước tiểu. Ngoài cách chia các triệu chứng ra làm triệu chứng chủ quan và triệu chứng khách quan người ta còn chia ra làm triệu chứng chức năng, thực thể và toàn thể: a) Triệu chứng chức năng: Là những biểu hiện gây ra bởi những rối loạn về chức năng của các phủ tạng: ho, khó thở, khạc máu, đau ngực, đau ngực, ỉa lỏng, ỉa táo, nôn, đái ít, vô niệu b) Triệu chứng toàn thể: Là những biểu hiện toàn thân gây ra bởi tình trạng bệnh lý: gầy mòn, sút cân, sốt.
18. c) Triệu chứng thực thể: Là những triệu chứng phát hiện được khi khám lâm sàng: các thay đổi bệnh lý ở phổi, tim, các thay đổi không bình thường ở bụng. Người ta cũng chia ra làm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: + Triệu chứng lâm sàng: là những triệu chứng thu thập được ngay ở giường bệnh bằng cách hỏi bệnh nhân và khám bệnh (bao gồm chủ yếu nhìn, sờ, gõ, nghe ). + Triệu chứng cận lâm sàng: là các tài liệu thu thập đuợc bằng các phương pháp: - X-quang - Xét nghiệm. - Thăm ò bằng dụng cụ hoặc máy móc khác: thông tim, điện tâm đồ, đo chuyển hoá cơ bản, đo chức năng phổi, soi dạ dày, soi ổ bụng, soi bàng quang Có một số trường hợp bệnh l{ khi điển hình bình thường biểu hiện bằng một số triệu chứng nhất định, những triệu chứng nhất định đó tập hợp lại gọi là hội chứng: hội chứng tràn dịch màng phổi, hội chứng đông đặc (nhu mô phổi), hội chứng van tim, hội chứng suy tim, hội chứng tắc ruột, hội chứng tắc mật, hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng kiệt nước Nội dung chủ yếu của các bệnh án là việc ghi chép lại các triệu chứng nói trên cùng với các diễn biến của nó từ khi người bệnh bắt đầu mắc bệnh cho đến khi người bệnh đến bệnh viện để có thể được một chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng ngay khi người bệnh vào viện và từ đó có một hướng điều trị thích đáng. I- NỘI DUNG BỆNH ÁN Gồm hai mục lớn: hỏi bệnh và khám bệnh. A- HỎI BỆNH Có 4 phần: 1) Phần hành chính: Ngoài tác dụng hành chính đơn thuần, phần này cũng còn có tác ụng chuyên môn. - Họ và Tên: cần được ghi rõ ràng và đầy đủ cả tên lẫn họ và chữ đệm để tránh nhầm lẫn người bệnh.
19. - Giới (Nam, nữ), tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ: cũng cần ghi rõ vì tùy theo mỗi giới, mỗi loại tuổi hoặc tuz theo mỗi nghề, mỗi địa phương cư trú mà có những bệnh thường gặp. Nghề nghiệp và địa chỉ nên hỏi cả trước đây và hiện nay vì có những bệnh do nghề nghiệp cũ sinh ra nhưng mãi đến nay mới thể hiện hoặc có những bệnh mắc phải trong thời gian ở tại vùng nào đó trước đây nhưng đến nay mới thể hiện rõ rệt hoặc mới có biến chứng. Riêng nghề nghiệp cần ghi cụ thể không nên ghi chung chung như: “ công nhân, cán bộ” mà cần ghi cụ thể “ công nhân mỏ sàng than” hoặc “ cán bộ hành chính” hay “ cán bộ kỹ thuật hoá chất”. - Ngày giờ vào viện, thời gian điều trị: 2) Phần lý do vào viện: Là đầu mối của phần bệnh sử cần hỏi ngay sau khi làm xong phần hành chính. Mỗi người bệnh vào viện có thể là vì một hoặc nhiều lý do cho nên cần ghi đủ cả và nếu có thể được thì phân biệt lý do chính và lý do phụ. Từ các l{ o đó chúng ta bước vào hỏi bệnh sử. 3) Phần bệnh sử: Cần hỏi theo một thứ tự như ưới đây: - Hỏi các chi tiết của lý do vào viện: bắt đầu từ bao giờ, tính chất, tiến triển ra sao. Nếu có nhiều lý do vào viện, cần hỏi rõ sự liên quan giữa các l{ o đó: cái nào có trước, cái nào có sau và trước sau bao nhiêu lâu. - Hỏi các triệu chứng kèm theo các triệu chứng nói trên, thường là các triệu chứng thuộc bộ phận bị ốm. - Hỏi tình hình các bộ phận khác và các rối loạn cơ thể: rất cần thiết để cho ta nắm được các rối loạn do bệnh chính gây ra ở các phủ tạng khác và có giúp cho ta khỏi bỏ sót một bệnh khác có thể song song tồn tại với bệnh chính (vì một người có thể có 2, 3 bệnh). - Hỏi các phương pháp điều trị mà người bệnh đã được áp dụng cho ngày vào viện và tác dụng của các phương pháp đó. - Kết thúc bằng tình trạng hiện tại: lúc thầy thuốc đang khám bệnh, các rối loạn nói trên còn nhưng gì. 4) Phần tiền sử: - Tiền sử bản thân: bản thân người bệnh trước đây đã bị những bệnh gì năm nào và điều trị ra sao?.
20. Nếu người bệnh là phụ nữ không nên quên hỏi tình trạng kinh nguyệt), thai ngh n sinh đẻ ra sao?. - Tiền sử gia đình: tình trạng sức khoẻ, bệnh tật của bố mẹ, vợ (chồng), con cái, anh em, nhất là những người bệnh đó có liên quan đến bệnh hiện nay của bản thân người bệnh). Nếu có ai chết cần hỏi thăm chết từ bao giờ, vì bệnh gì. - Tiền sử thân cận: tình hinh bệnh tật của bạn bè thường hay tiếp xúc với người bệnh, hay nói cách khác với môi trường tiếp xúc của người bệnh. Trong các mục tiển sử nói trên, cần chú ý hỏi kỹ về các bệnh có liên quan đến bệnh hiện nay của người bệnh. - Kết thúc bằng cách sinh hoạt vật chất, điều kiện công tác và tình trạng tinh thần: cần thiết vì có những bệnh phát sinh ra do hoàn cảnh vật chất thiếu thốn, điều kiện công tác vất vả hoặc tình trạng tinh thần bị căng thẳng. Cần hỏi thêm một số tập quán của người bệnh như: nghiện rượu, nghiện cà phê. Mục “hỏi bệnh” làm được chu đáo và tỉ mỉ sẽ giúp cho ta rất nhiều trong hướng khám bệnh và chẩn đoán, thậm chí có những trường hợp "hỏi bệnh” đóng một vai trò chủ yếu trong chẩn đoán lâm sàng (ví ụ trong loét dạ dày). Chúng ta có thể nói rằng tiến hành được tốt việc hỏi bệnh là đi được nửa đoạn trên con đường chẩn đoán bệnh. B- KHÁM BỆNH Mục này chủ yếu để ghi chép lại các triệu chứng thực thể phát hiện được bằng các phương pháp lâm sàng nghĩa là bằng “ sờ, nhìn, gõ, nghe”. Chúng tôi sẽ có một bài riêng nói về công tác “khám bệnh”. Việc “hỏi bệnh" chu đáo tỉ mỉ kết hợp với việc khám lâm sàng kỹ lưỡng trong phần lớn trường hợp có thể giúp cho thầy thuốc tập hợp được thành hội chứng và từ đó có được một chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng. Từ chẩn đoán sơ bộ đó, mới đề ra mới đề ra các phương pháp cận lâm sàng để: - Xác định chẩn đoán (thường viết là ∆ +). - Loại trừ một số bệnh khác cũng có một bệnh cảnh lâm sàng tương tự. Thường gọi là chẩn đoán phân biệt (∆ ≠). - Xác định nguyên nhân. - Đánh giá tương lai của bệnh, gọi là tiên lượng (p).
21. II- NỘI DUNG BỆNH LỊCH Bệnh lịch tiếp tục nhiêm vụ của bệnh án: nội dung chủ yếu của nó bao gồm 3 mục lớn: A- GHI CHÉP MỆNH LỆNH ĐIỀU TRỊ Mệnh lệnh điều trị bao gồm các mặt: thuốc men, hộ l{, ăn uống. Cần phải ghi: 1. Rõ ràng và chính xác: - Không được viết tắt hoặc viết ký hiệu hoá học. - Trong lượng của đơn vị và số đơn vị: ví dụ: aspirin 0,05g x 3 viên; emetin clohydrat 0,04g x 2 ống. - Đường dùng thuốc: uống; tiêm bắp, ưới a hay tĩnh mạch - Cách dùng: chia làm bao nhiêu lần uống, uống lúc nào hoặc tiêm lúc nào. 2. Ghi hằng ngày: Mặc dù mệnh lệnh điều trị không thay đổi, hằng ngày vẫn ghi lại toàn bộ chứ không được viết “ như trên”. B- THEO DÕI DIỄN BIẾN CỦA BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ Cần phải ghi lại hằng ngày: - Diễn biến các triệu chứng cũ. - Các triệu chứng mới xuất hiện thêm. - Kết quả các thủ thuật thăm ò đã làm tại giường bệnh, ví dụ: đã chọc màng phổi trái lúc 9 giờ ngày 23/3 lấy ra được 50ml nước vàng chanh. - Nhiệt độ và mạch trên biểu đồ. Trên bảng biểu đồ này, thường có thêm các mục huyết áp, nước tiểu, nhịp thở C- THEO DÕI KẾT QUẢ CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Các xét nghiệm này cần phải: - Làm lại từng thời kz. Nhất là các kết quả không bình thường của những lần làm trước.
22. - Các xét nghiệm cùng một loại cần được xếp cùng với nhau theo thứ tự thời gian để tiện theo dõi diễn biến của bệnh về phương iện cận lâm sàng, tốt hơn hết nên sao lại các kết quả các xét nghiệm đó trên một tờ giấy có kẻ những cột giành riêng cho mỗi loại xét nghiệm. Nếu có những trường hợp dễ àng mà ngay khi người bệnh vào viện, chẩn đoán lâm sàng sơ bộ đã có thể đúng hẳng về mọi mặt (∆ +, ∆ nguyên nhân cũng như p), thì cũng có rất nhiều trường hợp mà chẩn đoán và tiên lượng chỉ có thể làm được sau một thời gian vào viện, dựa trên: - Sự diễn biến của bệnh, nhất là sự xuất hiện thêm các triệu chứng lúc đầu chưa có hoặc không rõ. - Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng. - Kết quả điều trị. Nói như thế làm cho ta càng thấy rõ tầm quan trọng của bệnh lịch. Khi người bệnh khỏi và ra viện hoặc chết, chúng ta phải tổng kết bệnh án bệnh lịch. III- TỔNG KẾT HỒ SƠ BỆNH Trong phần này, cần ghi lại: - Các nét chính về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. - Các phương pháp điều trị chủ yếu. - Các diễn biến chủ yếu của bệnh trong quá trình theo dõi theo dõi tại bệnh viện. Kết quả điều trị: tình trạng người bệnh khi ra viện (hoặc chết) về lâm sàng và cận lâm sàng. Nếu có mổ tử thi, phải ghi cả chẩn đoán đại thể và vi thể. Việc tổng kết hồ sơ bệnh làm được tốt sẽ đưa đến một chẩn đoán chính thức (chẩn đoán khi ra viện) thật chính xác và đầy đủ để có thể chỉ dẫn cho người bệnh các phương pháp điều trị và theo dõi tại nhà, phòng bệnh tái phát, có biến chứng hoặc lây truyền sang người khác. Hồ sơ đã tổng kết xong cần phải được lưu trữ tại một phòng hồ sơ. IV- LƯU TRỮ HỒ SƠ
23. Lưu trữ hồ sơ là một côn gtác quan trọng, đảm bảo tốt sẽ giúp rất nhiều cho việc chẩn đoán trong những lần vào viện sau này của người bệnh cũng như cho công tác nghiên cứu khoa học. Không nên quan niệm đếy là một công tác hành chính mà đây thực sự là một công tác chuyên môn, cho nên khi phân công cán bộ phụ trách phòng hồ sơ, cần chọn người có trình độ hiểu biết khá về chuyên môn, tương đương với một cán bộ y tế trung cấp, tốt hơn hết là y sĩ, nếu hoàn cảnh cán bộ cho phép. Trong công tác lưu trữ hồ sơ ngoài yêu cầu đảm bảo lưu trữ được đầy đủ và vẹn toàn hồ sơ, không để hư hỏng và mất mát (từ bệnh án, bệnh lịch đến các kết quả của phòng xét nghiệm, biên bản phẫu thuật hoặc mổ tử thi ), phải coi hồ sơ như là một tài sản khác (thuốc men, dụng cụ), cần để ra hai yêu cầu chính: 1. Đảm bảo việc sưu tầm hồ sơ được nhanh chóng khi cần đến, không phải tìm tòi quá nhiều sổ sách. 2. Sắp xếp được theo từng loại bệnh để việc làm thống kê bệnh tật được dễ dàng. 2. KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐO\N Khám bệnh là một khâu quan trọng, có lẽ là khâu chủ yếu trong công tác của bác sĩ điều trị vì nó quyết định khá nhiều cho sự thành công hay thất bại của công tác điều trị: công tác khám bệnh có làm được tốt mới phát hiện được đúng và đầy đủ các triệu chứng để có thể làm được một chẩn đoán thật chính xác và đầy đủ, rồi từ đó mới định được tiên lượng, cách điều trị và phòng bệnh cho đúng đắn. Đây là một công tác: - Khoa học: ngoài kiến thức y học mà tất cả các thầy thuốc bắt buộc phải có đầy đủ, còn phải có một quan niêm biện chứng con người là một khối thống nhất trong đó mỗi bộ phận đều có liên quan hữu cơ với nhau, vì thế không chỉ khám đơn độc bộ phận có bệnh mà luôn luôn phải khám toàn bộ cơ thể. - Kỹ thuật: phải theo đúng quy tắc khám và kỹ thuật khám mới phát hiện được đúng triệu chứng (ví dụ: khi nghe các tiếng không bình thường ở tim, ở phổi, khi sờ lá lách hoặc gan mấp mé bờ sườn, hoặc khi gõ phản xạ gân ) Không những thấy, đấy còn là một công tác: - Chính trị: cách khám bệnh kỹ lưỡng tỉ mỉ của thầy thuốc ngoài việc giúp thầy thuốc phát hiện đúng bệnh còn củng cố lòng tin cậy của người bệnh ổn định tư tưởng bi quan lo sợ của họ, giúp
24. họ tin tưởng vào việc điều trị vào sự khỏi bệnh sau này: yếu tố rất cần thiết cho việc điều trị bệnh được tốt. Ngày nay mặc dù sự tiến bộ và phát triển của các phương pháp cận lâm sàng, vai trò của khám bệnh lâm sàng vẫn quan trọng vì nó cho hướng chẩn đoán để từ đó các chỉ định làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, tránh tình trạng làm tràn lan hoặc ngược lại không làm những xét nghiệm cần thiết. Vậy công tác khám bệnh nên tiến hành như thế nào? CÁCH TIẾN HÀNH KHÁM BỆNH A- NƠI KHÁM Cần phải: - Sạch sẽ, thoáng khí nhưng tránh gió lùa. - Ấm áp, nhất là về mùa rét. - Có đủ ánh sáng. - Kín đáo, nhất là những nơi dùng để khám bệnh phụ nữ. B- PHƯƠNG TIỆN Ngoài các bàn ghế cần thiết cho thầy thuốc và giường thăm bệnh để người bệnh nằm khám, nơi khám cần được trang bị một số phương tiện tối thiểu là: - Ống nghe bệnh. - Máy đo huyết áp. - Dụng cụ đè lưỡi: để khám họng người bệnh. - Búa phản xạ và kim: để khám về thần kinh. - Găng tay hoặc bao ngón tay (doigtier) cao su: để khám trực tràng hoặc âm đạo khi cần thiết. Nếu có thêm một đèn pin để kiểm tra phản xạ đồng tử khi cần thiết thì càng tốt. C- THẦY THUỐC - Cần lưu ý đến cách ăn mặc: áo quần bẩn thỉu, cổ áo cáu đen, móng tay dài bẩn, đầu tóc rói bù sẽ làm giảm sự tin tưởng của người bệnh đối với thầy thuốc rất nhiều. - Thái độ cần phải thân mật, niềm nở để người bệnh dễ tiếp xúc, dễ thổ lộ những vấn đề kín đáo của mình. Cần tránh những thái độ làm người bệnh hiểu lầm là thầy thuốc “ ban ơn” cho họ.
25. - Khi hỏi bệnh nhân cần dùng những tiếng dễ hiểu, tránh dùng những danh từ y học mà người bệnh khó biết (hoàng đảm, huyết niệu ) và nhất là cần nhẫn nại khai thác các triệu chứng chủ quan của người bệnh: nếu cần thì không ngần ngại hỏi đi hỏi lại hoặc thay đổi cách hỏi để nắm bắt hết ý của người bệnh. - Khi khám bệnh cần phải có tác phong nhẹ nhàng, tỉ mỉ, tránh thô bạo, tránh day trở người bệnh nhiều mà không cần thiết nhất là đối với các người bệnh nặng. Người thầy thuốc, nhất là thầy thuốc nam giới, cần chú ý đến bản chất e thẹn của ngừời phụ nữ để tránh những cách hỏi và nhất là cách khám bệnh quá sỗ sàng lộ liễu, làm tổn thương đến sự tự trong của người bệnh phụ nữ, như vậy họ không nói ra những điều cần thiết cho chẩn đoán và điều trị. - Khi nhận định các triệu chứng cần khách quan và thận trọng: không nên có thành kiến trước, nhất là đối với người bệnh cũ, thầy thuốc thường dễ có tư tưởng là bệnh cũ tái phát. Cần phải đánh giá đúng mức các triệu chứng, nhất là các triệu chứng chủ quan của người bệnh: việc nhận định, phân tích, đánh giá các triệu chứng đó phải dựa trên một cơ sở khoa học. - Phải thận trong khi nói với người bệnh về tình trạng bệnh của họ; nói chung, phải suy nghĩ trước khi nói để không nói những vấn đề gì có thể làm cho họ lo sợ, hoang mang hoặc bi quan với bệnh của mình; phải giải thích để nâng đỡ tinh thần, ổn định tư tưởng cho họ yên tâm điều trị tin ở sự khỏi bệnh. Đối với gia đình người bệnh, chúng ta có thể nói thật trong một phạm vi nhất định, nghĩa là tuỳ theo vấn đề, tuỳ theo quan hệ của người đó đối với người bệnh. D- NGƯỜI BỆNH - Cần được khám ở một tư thế thoải mái. Nếu tình trạng sức khoẻ cho phép, nên khám người bệnh cả cách đi. - Phải bộc lộ các vùng cần phải khám. Tốt hơn hết, người bệnh nam giới chỉ mặc một quần lót khi khám bệnh nếu nơi khám bệnh đảm bảo được ấm áp đầy đủ. Người bệnh phụ nữ nên bộc lộ từng phần: ngực, bụng, rồi các chi Về mùa rét, cần chú ý nhắc người bệnh tháo bỏ khăn quàng cổ vì khăn có thể che giấu một số vấn đề rất quan trọng ở cổ: bướu giáp, các tĩnh mạch cổ nổi, các sẹo hạch cổ NỘI DUNG KHÁM BỆNH Sau khi hỏi kỹ phần bệnh sử (xem bài trên), việc khám bệnh thường tiến hành làm ba phần: - Khám toàn thân. - Khám từng bộ phận. - Kiểm tra chất thải tiết. A- KHÁM TOÀN THÂN
26. Cần nhận xét: 1. Dáng đi,đứng của người bệnh: Ngay phút đầu tiên tiếp xúc với người bệnh, chúng ta có thể chú ý ngay đến một và vài cách nằm, cách đi, cách đứng của người bệnh gợi ý ngay cho chúng ta một hướng bệnh hoặc hội chứng nào đó: - Cách nằm “ cò súng”, quay mặt vào phía tối ở những người bệnh có bệnh màng não. - Cách nằm cao đầu hoặc nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler) của những người bệnh khó thở. - Cách đi cứng đờ, toàn thân như một khúc gỗ của người bệnh Parkison. - Cách di “ phát cỏ” một tay co quắp lên ngực của người bệnh liệt nửa thân, thể co cứng. - Cách vừa đi vừa ôm hạ sườn phải của những người bệnh áp xe gan. 2. Tinh thần của người bệnh: Cần chú ý xem người bệnh ở trong tình trạng: a. Tỉnh táo: Người bệnh có thể tự khai được bệnh, nhận định và trả lời được rõ ràng các câu hỏi của thầy thuốc. b. Mê sảng: người bệnh nhân không nhận định được và không trả lời được đúng đắn các câu hỏi, không những thế người bệnh còn ở trong tình trạng hốt hoảng, nói lảm nhảm, thậm chí có khi chạy hoặc đập phá lung tung. Đó là tình trạng tâm thần của các người bệnh: - Sắp bước vào hôn mê gan. - Sốt nặng bất cứ về nguyên do gì, nhưng thông thường nhất ở nước ta là sốt rét cơn ác liệt. - Bệnh tâm thần. c. Hôn mê: người bệnh cũng không nhận định được và cũng không trả lời được câu hỏi của ta. Nhưng ở đây người bệnh không hốt hoảng, không nói lảm nhảm nhưng trái lại mất liên hệ nhiều hay ít với ngoại cảnh, thậm chí trong trường hợp hôn mê sâu: - Người bệnh không biết đau khi cấu véo. - Không nuốt được khi ta đổ nước vào mồm. - Mất phản xạ giác mạc.
27. Hôn mê là một biến cố rất nặng, hậu quả của nhiều bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc và của rất nhiều bộ phận, cần khám và hỏi kỹ mới phát hiện nguyên do. 3. Hình dáng nói chung: Cần nhận định người bệnh: a. Gầy hay béo, gầy nghĩa là: - Mặt hốc hác, má hóp lại, xương mặt lồi, nhất là xương gò má. - Xương sườn, xương bả vai nổi rõ. - Bụng lép, da bụng răn reo. - Số cân nặng dưới số cân trung bình 20% ( số cân trung bình bằng số phân mét của bề cao trừ 100; ví dụ: một người cao 1m62 thì số cân trung bình là 62 kg). Gầy thường gặp trong các trường hợp - Thiếu inh ưỡng do: + Ăn uống thiếu về chất hoặc về lượng. + Ăn uống đủ nhưng bộ phận tiêu hoá không sử dụng và hấp thụ được, hẹp thực quản, hẹp môn vị, bệnh ruột mạn tính, viêm tuỵ mãn tính ). + Ăn uống đủ tương đối nhưng không đáp ứng được nhu cầu của cơ thể tăng lên do lao động quá sức hoặc do bệnh tật. Bệnh mạn tính: lao, xơ gan, ung thư Một số bệnh nội tiết: đái tháo đường, Basedow. Béo phì nghĩa là: - Mặt phình, má phính, cằm xệ. - Cổ thường bị rụt không nhìn thấy. - Chân tay to tròn và có ngấn. - Da bụng có những lớp mỡ dày làm bụng to và xệ xuống. - Số cân cao hơn số cân trung bình trên 15%.
28. - Béo bình thường là do: + Nguyên nhân inh ưỡng: thông thường nhất, nhất là khi ăn nhiều và hoạt động ít. + Nguyên nhân nội tiết: - Phụ nữ đến tuổi hết kinh - Nam giới sau khi bị mất tinh hoàn - Bệnh Cushing do tuyến yên hay do cường tuyến thượng thận. + Nguyên nhân tâm thần: một đôi khi xảy ra do chấn thương mạnh về tâm thần. b. Cao hay thấp. Cần chú ý đến hai trường hợp bệnh lý: - Người vừa cao quá khổ vừa to đơn thuần hoặc kết hợp thêm với hiện tượng to đầu và chi: đây là bệnh khổng lồ (gigantisme), một bệnh của tuyến yên. - Người vừa thấp vừa quá nhỏ:cũng là một trường hợp bệnh lý tuyến yên, bệnh nhi tính (infantilisme). c. Sự cân đối giữa các bộ phận: thường có một sự cân đối nhất định giữa các bộ phận của thân, đầu và chi. Trong một số trường hợp bệnh lý, ta thấy mât sự cân đối đó: - Bệnh to đầu (hydrocéphalie): đầu rất to không tương xứng với toàn bộ cơ thể. - Bệnh to cực (acromégalie): đầu và nhất là hai bàn tay và hai bàn chân đều to quá khổ, không tương xứng với phần chi và cơ thể còn lại. - Teo một đoạn chi, cả một chi hay cả hai chi đối xứng: thường gặp trong các bệnh thần kinh như xơ cột bên teo cơ (sclérose latérale). Bệnh ống sáo tuỷ (syringommylélie) và thông thường nhất là di chứng của bệnh bại liệt trẻ em (P.A.A). Nhưng có khi là bệnh của cơ: - Hai bên lồng ngực không cân đối do một bên bị tràn dịch hay tràn khí màng phổi làm căng ra hoặc ngược lại do viêm màng phổi dày và dính co kéo làm xẹp xuống. 4. Màu sắc da và niêm mạc: Một số tình trạng bệnh lý thể hiện trên màu sắc của da và niêm mạc như: a. Da và niêm mạc xanh tím: thể hiện tính trạng thiếu oxy thường thấy trong: - Một số bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim phổi mạn tính và các trường hợp suy tim nặng. - Các bệnh phổi gây khó thở cấp: viêm phế quản phổi ở trẻ em, tràn khí màng phổi nặng, cơn hen.
29. - Các bệnh thanh khí quản gây ngạt thở: liệt thanh hầu do bạch hầu. Trong các bệnh trên, trường hợp xanh tím chỉ xuất hiện ở môi, ở mặt ngừời bệnh, nặng lắm mới xanh tím đến các nơi khác, thậm chí có khi toàn thân. Trái lại trong một số bệnh khác, xanh tím chỉ khu trú ở một vùng, ví dụ trong: - Viêm tắc động mạch: xanh tím ở các ngón chân, ngón tay, có khi cả bàn chân, bàn tay hoặc cả một đoạn chi do động mạch đó chi phối. - Rối loạn vận mạch mao quản: xanh tím tất cả các đầu chi nhất là các đầu ngón tay. b. Da và niêm mạc xanh xao nhợt nhạt. Tình trạng xanh xao có khi thể hiện rõ rệt trên sắc mặt của người bệnh, nhưng có khi kín đáo phải tìm ở niêm mạc mắt, niêm mạc mồm, lưỡi hoặc lòng bàn tay bàn chân. Đó là thể hiện lâm sàng của bệnh thiếu máu cấp hoặc mạn tính do rất nhiều nguyên nhân. c. Da và niêm mạc vàng: da của người bệnh có nhiều hình thức vàng: - Vàng rơm: trong các bệnh ung thư. - Vàng bủng: trong các bệnh thiếu máu nặng. - Vàng tươi nhiều hay ít: do uống nhiều quinacrin hoặc santonon. Cũng có khi có những sắc tố vàng ở lòng bàn tay và bàn chân. Trong các tình trạng trên, tình trạng vàng chỉ thể hiện ở da hoặc lòng bàn tay, gan bàn chân. Trái lại trong bệnh vàng da. Tình trạng vàng có thể hiện cả trong niêm mạc mắt, mồm, lưỡi: đây là những triệu chứng rất có giá trị gợi ý chẩn đoán, vì vàng da là một triệu chứng gần như đặc hiệu của hệ thống gan mật. d. Da và niêm mạc xạm đen (m lano ermie): đây không phải là trường hợp sạm nắng bình thường của người lao động ngoài trời mà còn là một trường hợp bệnh lý gặp trong bệnh: - Suy tuyến thượng thận (bệnh Addison). - Ứ đọng hắc tố (Mélannose de Richl). e. Một vùng da nhạt màu: nếu vùng đó lại có thêm mát cảm giác đau khi ta châm chích thì phải nghĩ đến và tìm kỹ nguyên nhân phong. 5. Tình trạng da niêm mạc: Cần phát hiện:
30. a. Các bệnh tích ngoài da: ngoài mục đích phát hiện các bệnh ngoài da việc nhận định này cần chú ý đến các sẹo di chứng của bệnh nào đó trong tiền sử và các bệnh phẫu thuật, vì các bệnh tích này có khi giải quyết được cho ta nguyên do của các rối loạn hiện tại như: - Sẹo tràng nhạc làm nghĩ tới cơ địa lao. - Sẹo “dời leo” (zona) ở ngực, có thể là nguyên nhân của chứng đau dây thần kinh gian sườn hiện tại. - Vết sẹo do đạn ở ngực hướng cho ta nghĩ đến nguyên nhân của chứng ho ra máu hiện nay. b. các nốt chảy máu: thường là biểu hiện của các bệnh về máu và biểu hiện dưới nhiều hình thái: - Mảng bầm máu (ecchymose). - Ban chảy máu (purpura). - Chấm chảy máu (pétéchre). c.Tình trạng kiệt nước. Biểu hiện bằng: - Da khô, răn reo thậm chí có cả những mảng vẩy. - Sự tồn tại của các nếp nhăn ssau khi beo da. Thường thấy trong các trường hợp: Ỉa chảy cấp diễn nặng hoặc ỉa chảy kéo dài. - Nôn nhiều. - Sốt, nhiễm khuẩn kéo dài. d. Tình trạng ứ nước: biểu hiện bằng: phù có ấn lõm (phù mềm) hoặc không có ấn lõm (phù cứng), cần phát hiện ở mặt (nhất là mi mắt), ở cẳng chân cổ chân (tìm dấu hiệu ấn lõm ở mặt trong xương chầy và ở mắt cá). Thường thấy trong các trường hợp: - Viêm cầu thận cấp hoặc mạn, bệnh hư thận mỡ. - Suy tim - Xơ gan. - Thiếu dinh dưỡng.
31. - Tê phù thể ướt. - Viêm hạch mạch hoặc tĩnh mạch. 6. Tình trạng hệ thống lông và tóc Có thể có những hiện tượng bệnh lý như sau: a. Qúa nhiều lông ở nam giới hoặc mọc lông ở những nơi phụ nữ bình thường không có (râu): một trong những trường hợp của bệnh cường tuyến thượng thận (Cushing). b. Không mọc lông hoặc rụng lông, rụng tóc. Biểu hiện của: - Một tình trạng cơ thể suy nhược do một bệnh nhiễm khuẩn hay nhiễm độc. - Một bệnh tại chỗ của da và da đầu. - Một rối loạn nội tiết: rối loạn buồng trứng, suy tuyến giáp trạng. B – KHÁM TỪNG BỘ PHẬN Thường nên khám ngay bộ phận nghi có bệnh, sự hỏi bện chu đáo lúc đầu kết hợp với sự nhận xét toàn thân sẽ giúp cho ta nghĩ đến bộ phận nào có bệnh. Sau đó mới khám đến các bộ phận khác, đầu tiên là các bộ phận có liên quan đến sinh lý hoặc giải phẫu với bộ phận ốm, rồi mới khám đến các bộ phận còn lại và nên đi tuần tự từ trên xuống dưới (đầu, cổ, ngực, bụng, các chi ) để khỏi bò sót. Về nội dung khám từng bộ phận, chúng tôi không nói kỹ ở đây, vì đã có những bài riêng trong các trường hợp sau này, chúng tôi chỉ nhấn mạnh đến những vấn đề cần chú ý ở mỗi bộ phận đó: 1. Ở đầu Ngoài việc nhận xét da, niêm mạc và hộp sọ, tóc đã nói ở trên, cần kiểm tra: - 12 dây thần kinh sọ não (sẽ nói trong chương trình thần kinh) nhất là khi người bệnh lại có một bệnh về tinh thần kinh. - Răng, lưỡi, họng: sẽ nói trong chương trình tiêu hoá. 2. Ở cổ Cần chú ý đến: - Tuyến giáp trạng.
32. - Các sẹo ở cổ hoặc các sẹo tràng nhạc cổ. - Tĩnh mạch cổ: tĩnh mạch ổc nổi to là một biểu hiện của suy tim phải. 3. Ở ngực: Cần nhận xét: - Hình thái và sự hoạt động của lồng ngực theo nhịp thở. - Các xương sườn và các khoảng liên sườn. - Khám tim và phổi. - Không nên quên hai vú và các hạch ở nách. 4. Ở bụng - Hình thái và sự hoạt động của các thành bụng theo nhịp thở. - Kiểm tra bụng nói chung (sẽ nói trong chương tiên hoá) rồi các phủ tạng ổ bụng. - Cần chú ý đến việc thăm trực tràng và âm đạo làmột động tác bắt buộc làm cho tất cả các người bệnh có biểu hiện bệnh lý ở bụng, nhất là ở bụng dưới. - Ở nam giới, không nên quên khám dương vật, bìu sinh dục, thừng tinh, và các lỗ thoát vị. 5. Ở các chi và cột sống Cần chú ý đến: a. Dị dạng hoặc biến dạng của các chi và cột sống do: - Cột sống bị cong, gù hoặc veo: một điểm đau chói ở bên cột sống, nhất là ở đáy cột sống lại gồ lên, phải làm cho ta nghĩ đến một lao đốt sống. - Di chứng của gãy xương và một bệnh cũ về xương. b. Các khớp: một hoặc nhiều khớp bị sưng to, phải làm cho ta nghĩ đến một bệnh về khớp như: - Thấp khớp cấp. - Viêm khớp mạn tính. - Lao khớp.
33. - Viêm mủ khớp. c. Các đầu ngón tay và móng tay: móng tay “ mặt kính đồng hồ” nghĩa là móng tay khum tròn như mặt kính đồng hồ, là một biểu hiện cần chú ý. Hiện tượng đó lúc đầu chỉ đơn độc, về sau kết hợp thêm với đầu ngón tay to bè ra như dùi trống để thành một triệu chứng gọi là ngón tay Hippocrate thể hiện của: - Một số bệnh tim bẩm sinh (bệnh Fallot). - Bệnh tim - phổi mạn tính. - Bệnh nhiễm khuẩn mạn tính ở nội tạng, thường gặp trong viêm màng tim bán cấp Ôxle và áp xe phổi mạn tính hoặc giãn phế quản, nhiễm khuẩn mạn tính. - Một số trường hợp u phổi: hội chứng Pierre Marie - Bệnh xơ gan ứ mật tiên phát: bệnh Hannot. Sau khi khám kỹ toàn thân và từng bộ phận kết hợp với sự hỏi bệnh chu đáo, bao giờ chúng ta cũng phải kết thúc việc khám lâm sàng bằng kiểm tra các chất thải tiết và một số thể dịch. C- KIỂM TRA CÁC CHẤT THẢI TIẾT Đây chỉ là nhận xét sơ bộ trên lâm sàng, cần được bổ sung thêm bởi các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng các chất đó. Tuy vậy, sự nhận xét sơ bộ này rất có ích vì nó cung cấp cho chúng ta ngay ở giường bệnh những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán. 1. Nước tiểu - Màu vàng khè: xác định cho chúng ta một hoàng đản. - Màu đỏ: xác định cho chúng ta người bệnh đái ra máu. - Đục: có thể là một nhiễm khuẩn đường tiết niệu. 2. Phân - Đỏ lầy nhầy máu mũi: trong hội chứng kiết lỵ. - Đen như bã cà phê: gợi ý một chảy máu đường tiêu hoá. 3. Đờm - Có tia máu hoặc lẫn máu cục trong ho ra máu.
34. - Có mủ trong áp xe phổi. - Đờm có mủ màu sôcôla trong áp xe phổi do amíp. 4. Chất nôn Cần xem kỹ thành phần và màu sắc chất nôn. 5. Trên tinh thần như đối với các chất thải tiết, chúng ta có thể lấy một số thể tích bằng các thủ thuật thăm dò tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng. - Có tràn dịch màng phổi hoặc màng ngoài tim: phải chọc dò màng phổi hoặc màng tim. - Có cổ trướng, phải chọc dò cổ trướng. - Có hội chứng màng não: phải chọc dò nước não tuỷ. Cũng như các chất thải tiết, những thể dịch này ngay bằng nhận xét sơ bộ ở giường bệnh, đã có thể giúp cho ta chẩn đoán đúng: - Chọc dò màng phổi có mủ, làm cho ta chẩn đoán ngay là một viêm màng phổi mủ; nếu mủ có màu sôcôla sẽ làm cho ta nghĩ đến nguyên nhân do amíp. - Chọc dò nước não tuỷ thấy đục, làm cho ta chẩn đoán ngay là một viêm màng não mủ. Bằng cách khám nói trên, có những trường hợp: - Có thể chẩn đoán được ngay nhưng không đầy đủ chi tiết. - Nhưng có khi chưa thể có chẩn đoán ngay được mà chỉ mới có một hướng nào đó. Do đó cần phải sử dụng thêm các phương pháp cận lâm sàng. CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG Sự tiến bộ của khoa học trong mọi lĩnh vực đã góp phần vào việc phát triển các phương pháp cận lâm sàng để giúp cho sự chẩn đoán của y học thêm chắc chắn. Các phưoơng tiện đó ngày càng nhiều, càng chính xác và tinh vi. Các thăm dò cận lâm sàng có thể nhằm vào 4 loại mục đích: 1. Để nhận định hình thái Thường là các phương pháp: - X quang; chiếu và chụp, chụp thường hoặc có thuốc cản quang. - Soi nội tạng.
35. - Đồng vị phóng xạ. 2. Để nhận định tổn thương Đây là các phương pháp sinh thiết phủ tạng (sinh thiết mù hoặc tốt hơn hết sinh thiết dưới sự kiểm tra của mắt) để lấy ra một mẫu tổ chức đem xét nghiệm. - Vi mô: tìm các tổn thương giải phẫu bệnh học, thường có giá trị chẩn đoán chắc chắn nhất. - Sinh hoá mô đã áp dụng ở các nước có khoa học tiến bộ. 3. Để tìm tác nhân gây bệnh Xét nghiệm giải phẫu bệnh học nói trên cũng là một phương pháp tìm tác nhân gây bệnh (sinh thiết một hạch to để biết tác nhấn gây bệnh là ung thư hay lao tuỳ theo hình thái giải phẫu bệnh học có tế bào ung thư hay tế bào khổng lồ của lao). Ngoài ra còn phương pháp khác để tìm một cách trực tiếp hay gián tiếp: - Vi khuẩn, virus. - Ký sinh vật. - Nấm Ở các thể dịch và các chất thải tiết. 4. Để thăm ò chức năng Một phần lớn các phương pháp này là các xét nghiệm sinh hoá học. Ngoài ra còn các phương pháp dùng máy móc (do chuyển hoá cơ bản để thăm dò chức năng giáp trạng điện tâm đồ để thăm dò chức năng tim ) và gần đây đã dùng thêm các phương pháp đồng vị phóng xạ. A- SỰ CẦN THIẾT CỦA CẬN LÂM SÀNG Đến nay, chưa có ai dám phủ nhận sự cần thiết của các phương pháp cận lâm sàng vì thực tế các phương pháp này đã giúp cho thấy thuộc chẩn đoán: - Thật chính xác. - Thật đầy đủ. - Và nhất là thật sớm, có khi chẩn đoán được bệnh ngay khi còn ở thời kỳ tiền lâm sàng. Nhưng nó không tránh khỏi có nhược điểm.
36. B. NHƯỢC ĐIỂM CỦA CẬN LÂM SÀNG Sự đúng sai trong các phương pháp cận lâm sàng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: - Phẩm chất của máy móc hay hoá chất dùng trong đó. - Cách lấy và bảo đảm bệnh phẩm từ bệnh phòng đến nơi làm xét nghiệm. - Tinh thần trách nhệim và khả năng chuyên môn của người làm xét nghiệm. Cho nên đối với các phương pháp cận lâm sàng chúng ta: a. Không những cần phải dựa trên sự khám lâm sàng để có chỉ định đúng tránh tình trạng làm tràn lan không cần thiết vừa lãng phí hoá chất, máy móc và sức lao động của người làm xét nghiệm, vừa lãng phí bệnh phẩm nhất là máu và huyết thnah của người bệnh, có khi lại làm mệt người bệnh mà không cần thiết. b. Cần dựa trên lâm sàng để nhận định các kết quả đó, nghĩa là phải đối chiếu các kết quả cận lâm sàng với bệnh cảnh lâm sàng: nếu không phù hợp thì cần kiểm tra lại, cả lâm sàng và cận lâm sàng nếu cần thiết thì cho làm lại xét nghiệm cận lâm sàng. Có như thế chúng ta mới có được những tài liệu chính xác về lâm sàng cũng như cận lâm sàng, những yếu tố cần thiết để chúng ta đi sang phần chẩn đoán. CHẨN ĐOÁN Các tài liệu lâm sàng và cận lâm sàng nói trên cần được tập hợp lại thành hội chứng: một người bệnh có thể có một hoặc nhiều hội chứng. Căn cứ vào các hội chứng đó mà chúng ta sẽ làm những chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán nguyên nhân và đánh giá tiên lượng bệnh. Trong việc chẩn đoán bệnh, cần tôn trọng một số nguyên tắc: 1. Phải dựa vào những triệu chứng của người bệnh thật cụ thể, thật rõ ràng không ai có thể chối cãi được, lâm sàng cũng như cận lâm sàng. 2. Nên nghĩ trước hết đến những bệnh thường có nhất và phải căn cứ vào những triệu chứng đặc hiệu có giá trị chẩn đoán của bệnh đó. 3. Nên cố gắng tìm một chẩn đoán bệnh có thể bao gồm được tất cả các hội chứng và triệu chứng chính của người bệnh. Nếu không thể được thì mới được coi như người bệnh bị 2 hay 3 bệnh cùng một lúc. KẾT LUẬN
37. Chẩn đoán bệnh là một công tác khó. Muốn chẩn đoán đúng bệnh để có được một thái độ điều trị và phòng bệnh thích đáng, người thầy thuốc cần phải có: - Kiến thức y học đầy đủ toàn diện. - Tác phong khám bệnh kỹ lưỡng, tỉ mỉ. - Phương pháp suy luận khoa học và biện chứng. - Tinh thần yêu thương người bệnh như ruột thịt của mình. Đây cũng là 4 yêu cầu chính mà mỗi sinh viên phải tự rèn luyện cho mình trong quá trình thực tập ở lâm sàng CHƯƠNG II. TRIỆU CHỨNG HỌC TIM MẠCH 3. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG TRONG BỆNH TIM
38. I. ĐẠI CƯƠNG Người mắc bệnh tim thường tìm đến thầy thuốc vì một số triệu chứng do rối loạn chức năng của tim khi suy. Trong các rối loạn đó có những triệu chứng có giá trị chỉ điểm nhưng cũng có vài triệu chứng không đặc hiệu cho bệnh tim. Một số người có những triệu chứng này cứ tưởng là mình thực sự bị bệnh tim nên lo lắng và cứ đi khám bệnh luôn. Vì thế ta cần phân biệt: - Các triệu chứng đặc hiệu. - Các triệu chứng không đặc hiệu. Để đánh giá đúng mức giá trị từng loại triệu chứng, giúp ích cho chẩn đoán và điều trị, ta cần nhắc lại những nét chính về sinh lý của tim: 1. Bình thường tim có nhiệm vụ: a. Lưu thông máu trong cơ thể: máu từ tim trái ra ngoại vi và từ ngoại vi về tim phải để lên phổi rồi trở về tim trái, sự lưu thông đó đảm bảo nhu cầu của cơ thể về cung cấp oxy từ oxyhemoglobin và thải trừ khí cacbonic từ cacboxyhemoglobin. b. Tim có liên quan chặt chẽ với phổi qua hệ thống tiểu tuần hoàn để thực hiện viêc cung cấp oxy và thải tiết CO2. c. Sự dinh dưỡng của cơ tim được bảo đảm nhờ hệ thống động mạch vành. d. Sự điều hoà nhịp tim do hai hệ thống thần kinh: trung ương và nội tâm. 2. Trong trường hợp bệnh lý: Tim bị suy không đảm bảo được nhiệm vụ nữa, nên: a. Sự lưu thông máu bị rối loạn: máu ứ lại ở hệ thống tiểu tuần hoàn, cụ thể là ở phổi nên người bệnh khó thở và ho ra máu. Đồng thời máu ứ ở gan, làm gan to ra, ứ ở ngoại biên làm thoát dịch ra khoảng gian bào, gây nên phù. b. Sự thải tiết CO2 không được đảm bảo, lượng hemoglobin khử tăng lên gây ra xanh tím. c. Tim phải làm việc nhiều hơn, đập nhanh hơn để cố gắng đảm bảo nhu cầu, cho nên người bệnh hồi hộp đánh trống ngực, cũng có thể do thần kinh tim bị rối loạn gây ra triệu chứng này. d. Cơ tim không được nuôi dưỡng tốt, do bệnh tim mạch hoặc bệnh toàn thân, ví dụ bệnh xơ vữa động mạch vành bị tắc hoặc bị co thắt gây ra cơn đau tim.
39. e. Màng ngoài tim cũng như màng trong tim bị viêm có thể gây ra những triệu chứng đau nhói vùng tim. II- CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG TIM MẠCH A- TRIỆU CHỨNG ĐẶC HIỆU 1. Khó thở Khó thở trong bệnh tim là một triệu chứng phổ biến có giá trị chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Ta có thể chia khó thở ra làm ba loại: - Khó thở khi gắng sức. - Khó thở thường xuyên. - Khó thở xuất hiện từng cơn. a. Khó thở khi gắng sức, người bệnh thấy: - Khó thở khi lên dốc, lên cầu thang, kh đi nhanh hoặc làm việc nặng. - Khi nghỉ ngơi thì không khó thở nữa. - Nhưng dần dần sẽ dẫn tới giai đoạn khó thở thường xuyên. b. Khó thở thường xuyên. Xảy ra sau một thời gian bị khó thở khi gắng sức. Ở giai đoạn này, người bệnh không làm việc gì nặng, nằm cũng khó thở (khó thở do tư thế) cho nên người bệnh thường mất ngủ hoặc phải ngồi ngả lưng mà ngủ. Khó thở thường xuyên chứng tỏ tim đã bị suy nặng. c. Khó thở xuất hiện từng cơn. Gặp trong các trường hợp. + Phù phổi cấp. Loại thở này có thể xuất hiện ở một người có bệnh tim rồi bây giờ bị suy tim đột ngột, cũng có thể là một tai biến xảy ra tức thời ở một người trước đó bị bệnh tim nhưng không thể hiện ra các rối loạn chức năng gì, hoặc cũng có thể xảy ra ở một người hoàn toàn không có bệnh tim. Ví dụ: ngộ độc bởi hơi độc, tai biến khi dùng adrenalin tiêm mạch máu, tai biến trong bệnh viêm thận, bệnh thần kinh, v.v
40. + Hoàn cảnh xuất hiện: cơn phù phổi cấp thường xảy ra ban đêm hoặc xảy ra khi có một điều kiện thuận lợi cho bệnh phát sinh như: gắng sức, bị thêm một bệnh nhiễm khuẩn khác, khi bị lạnh, v.v + Triệu chứng: người bệnh thấy ngứa cổ họng, ho khan từng cơn và sau đó chừng 15 thấy: - Tức ngực, khó thở dữ dội, người bệnh phải ngồi mà thở, sau đó bị xanh tím và: + Khạc ra rất nhiều đờm bọt hồng. + Thần kinh bị kích động, hốt hoảng. Nếu khám sẽ thấy: + Tim đập rất nhanh. + Hai phổi có nhiều rên nhỏ hạt, lúc đầu là rên nổ ở hai đáy phổi, các rên cứ tăng nhiều như nước triều dâng dần lên đến mức cả hai phế trường toàn rên ẩm. + Xét nghiệm đờm có nhiều protein và xét nghiệm nước tiểu cũng có protein thoáng qua. Đây là một trường hợp cấp cứu nội khoa, cần phải xử trí ngay, nếu chậm người bệnh sẽ chết. + Cơn hen tim: cũng là một loại khó thở cấp gặp ở các người bị bệnh tim. Hoàn cảnh xuất hiện cũng giống như trong phù phổi cấp. Triệu chứng: - Người bệnh thở hổn hển, có cảm giác như thiếu khí phải ngồi dậy để thở. - Mặt, môi xanh tím. - Tim đập rất nhanh. - Khám phổi thấy nhiều rên khô (rên rít và rên ngáy) giống như trong cơn hen phế quản. Từ trạng thái này người bệnh có thể qua khỏi do điều trị, nhưng cũng có thể nặng hơn và dẫn tới cơn phù phổi cấp. + Khó thở cấp trong nhồi máu phổi: - Hoàn cảnh xuất hiện: đây là một biến chứng tắc động mạch phổi xảy ra do cục máu đông tại chỗ hoặc cục máu ở nơi khác do dòng máu chạy tới làm tắc động mạch phổi. Biến chứng này thường gặp: + Ở những người bị bệnh tim, đặc biệt là bệnh van hai lá có suy tim.
41. + Những người bị viêm tĩnh mạch. + Những người vừa mới bị sẩy, đẻ hoặc sau khi mổ tuần đầu. - Triệu chứng: + Đau dữ dội ở ngực như xé ngực, có người bệnh ngã xuống chết ngay. + Khó thở, thở nhanh. + Sau 24 đến 48 giờ, người bệnh sốt, khạc đờm ra lẫn máu. - Khám thấy ở vùng ngực đau: + Một ổ rên nổ khu trú, có thể thấy hội chứng đông đặc. Cũng có thể: Phản ứng tiết dịch màng phổi nhiều (thanh dịch hay có máu) làm cho ta không nghe được rên nổ nữa, mà chỉ thấy hội chứng tràn dịch màng phổi. + Tim đập nhanh + Soi Xquang có thể thấy hình mờ tam giác, trong trường hợp điển hình, nhưng thường thì hình mờ này bờ không rõ rệt, hình này tồn tại từ 3 đến 6 tuần dù được điều trị. d. Bệnh sinh của khó thở trong bệnh tim: + Bệnh sinh của các cơn khó thở cấp và cơn hen tim: chủ yếu là do vai trò của hiện tượng xung huyết phổi, xung huyết phổi cản trở hô hấp vì: - Ngăn cản sự khuếch tán oxy nên máu kém bão hoà oxy. - Tổ chức phổi xung huyết kém đàn hồi, căng ra khó, thu lại cũng hạn chế, do thở nóng như vậy nên người bệnh bị suy hô hấp, thiếu oxy và ứ lại khí cacbonic gây khó thở. - Người ta đã chứng minh vao trò của xung huyết phổi trong cơn khó thở cấp, vì hâu như loại khó thở này chỉ gặp ở những người bị bệnh tăng huyết áp, bệnh lỏ động mạch chủ, bệnh van hai lá, động mạch vành và các trường hợp suy thất trái. Nhiều tác giả đã khảo sát về huyết động trong các trường hợp đó thấy khối lượng máu qua phổi tăng lên, đồng thời dung tích sống giảm xuống. Trong lâm sàng cũng thấy rõ biểu hiện xung huyết phổi trong cơn khó thở: các rên ở phổi xuất hiện nhiều dần, tiếng thứ hai của tim ở ổ động mạch phổi mạnh lên, có khi mạnh hơn cả tiếng thứ hai ở ổ động mạch chủ ngay trong những người bệnh cao huyết áp. Trong giấc ngủ, có sự tăng cường của hoạt động thần kinh phế vị, gây xung huyết phổi, co thắt cơ trơn nên dễ làm cho cơn hen tim xuất hiện.
42. + Trong cơn phù phổi cấp: Cũng do yếu tố xung huyết tiểu tuần hoàn, áp lực mao mạch phổi tăng vượt áp lực keo của huyết tương, cho nên phù phổi cấp hay xuất hiện ở các người bệnh suy thất trái hay nhĩ trái, vì các trường hợp này có xung huyết phổi và cao áp mao mạch phổi, máu ứ trệ lâu, gây tổn hại thành mao mạch, dễ để huyết tương thăm qua rồi vì một nguyên do thuận lợi, đột nhiêm giảm lưu lượng tim trái mà tim phải còn khoẻ thì phù phổi cấp xuất hiện vì tim phải tống một lượng máu khá nhiều mà tim trái, vì yếu không tiêu lượng máu ấy đi kịp. Ví dụ khi truyền một lượng lớn huyết thanh, khi gắng sức, khi có thai giai đoạn sắp đẻ, khi sản phụ mới đẻ hoặc khi ăn nhiều muối. Chính vì thế nên trong phù phổi cấp, người ta chích máu hoặc buộc garo để làm giảm lưu lượng máu tĩnh mạch trở về tim. + Trong suy tim phải: do ứ máu ở ngoại vi, làm giảm áp lực riêng phần suy và tăng áp lực CO2 trong tĩnh mạch, thiếu oxy ở xoang cảnh và trung tâm thở, sẽ gây khó thở. Cũng do ứ máu, dẫn tới tràn dịch màng phổi, màng bụng làm cản trở hoạt động của phổi, của cơ hoành và gây khó thở. + Các yếu tố thể dịch và huyết động trong khó thở. - Vai trò lưu lượng máu: có kiến thức cho rằng do lưu lượng máu trong suy tim giảm nên trung tâm hô hấp bị thiếu nuôi dưỡng gây khó thở. - Vai trò Oxy và CO2: ở người suy tim có hiện tượng thiếu oxy trong mô vì áp lực riêng phần oxy trong tĩnh mạch hạ xuống trong khi áp lực CO2 trong tĩnh mạch tăng lên, buộc cơ thể thích nghi bằng thông khí nhanh nên khó thở. - Trong tư thế nằm người bị bệnh tim thường khó thở vì ở trong tư thế này khối lượng máu ở phần dưới cơ thể dồn lên làm xung huyết phổi, máu lại khó lưu thông do ứ trệ ngoại vi nên khó thở. 2. Ho ra máu Trong các bệnh tim, ho ra máu thường xảy ra trong ba trường hợp: - Hẹp van hai lá, trường hợp này thường gặp nhất. - Tác động mạch phổi gây nhồi máu phổi. - Trường hợp suy tim trái (phù phổi cấp). a. Cơ chế: + Trong bệnh hẹp van hai lá, do sự cản trở của dòng máu từ nhĩ trái về thất trái, máu ứ lại ở phổi làm áp lực mao mạch phổi tăng lên, có thể làm vỡ các mao mạch và người bệnh bị ho ra máu.
43. + Trong trường hợp tắc động mạch phổi, vì các mạch tắc gây hư hại nội mạc của mạch, đồng thời có những hiện tượng phản ứng xung quanh gây giãn mạch, thoát huyết quản và dễ bị viêm nhiễm làm hư hại các mô nên người bệnh khạc ra máu lẫn những mảnh mô bị huỷ hoại. + Trong các trường hợp phù phổi cấp, cơ chế ho ra máu cũng tương tự như trong hẹp van hai lá, ở đây cũng có yếu tố xung huyết phổi và tăng thâm tính mao mạch phổi, nhưng thường xảy ra khi lưu lượng tuần hoàn phía tim phải vẫn nhiều như lúc bình thường, hoặc tăng hơn do yếu tố bên ngoài (ví dụ truyền nhiều dịch vào chẳng hạn) nên huyết tương tràn ngập phế nang, người bệnh khạc ra rất nhiều bọt hồng. b. Đặc tính của ho ra máu trong bệnh tim: Trong trường hợp phù phổi cấp, người bệnh sùi ra bọt hồng là chính nên dễ phân biệt và cũng khó lầm. Còn các trường hợp hẹp van lá nhồi máu phổi thì máu ra thường ít, lẫn với đờm; muốn phân định xem ho ra máu thuộc nguyên nhân bệnh tim hay bệnh phổi ta cần kết hợp thêm khám tim phổi người bệnh, cần lưu ý xem có tổn thương van hai lá không, dựa vào bệnh cảnh cấp tính, đau ngực dữ dội và khó thở là những triệu chứng của nhồi máu phổi, đồng thời cần xem hình ảnh Xquang phổi, vì trong đa số trườn hợp nếu có tổn thương ở các đỉnh phổi và phế trường thể hiện bởi hình mờ không đồng đều hoặc hình hang thì nghĩ nhiều đến lao phổi và phải thử đờm nhiều lần tìm vi khuẩn lao, một số ít trường hợp khác bị ho ra máu là ung thư phổi và giãn phế quản thì phải có diễn biến từ trước và có thể chẩn đoán và sinh thiết hạch thấy tế bào ung thư (trường hợp ung thư), thấy hình giãn phế quản khi chụp phế quản có chất cản quang (trường hợp giãn phế quản). 3. Xanh tím - Tím ít: chỉ tím môi, móng tay, móng chân, có khi chỉ xuất hiện khi người bệnh làm việc nặng kèm với khó thở hoặc khi em bé khóc. - Tím nhiều: Dễ phát hiện: thầy thuốc, người nhà người bệnh và bản thân người bệnh cũng thấy. Thường là tím ở môi, lưỡi, đầu ngón tay, ngón chân. Xanh tím xuất hiện khi lượng Hemoglobin khử trong máu mao mạch có trên 5g trong 100ml máu (hậu quả của sự rối loạn thải tiết khí cacbonic từ cacboxyhemoglobin). Xanh tím trong bệnh tim mạch xảy ra trong các trường hợp sau: - Các bệnh tim bẩm sinh có luồng máu thông từ tim phải sang tim trái nên máu tĩnh mạch qua trộn vào máu động mạch. - Khi suy tim do tuần hoàn bị cản trở. - Một số trường hợp tím khu trú do các bệnh của mạch máu. 4. Phù
44. a. Cơ chế: Trong giai đoạn suy tim có nhiều yếu tố phối hợp gây nên phù. - Do máu ứ đọng ở ngoại vi nên huyết áp tĩnh mạch cao lên (thường là trên 17cm nước). - Áp lực keo của máu giảm xuống. - Đồng thời có rối loạn thẩm tính của mao mạch. - Và sự thải tiết muối không thực hiện được đầy đủ, muối ứ lại trong cơ thể. b. Tính chất phù trong bệnh tim: - Phù lúc đầu khu trú ở chi dưới, dần dần về sau xuất hiện ở bụng, ngực, và toàn thân hoặc ứ trong các ổ màng bụng, màng phổi. - Da và niêm mạc có thể hơi tím vì tỷ lệ bão hoà oxy giảm trong máu. - Có kèm theo các triệu chứng của suy tim như khó thở, gan to, tĩnh mạch cổ nổi,v.v - Nếu phù mới hình thành thì có thể điều trị cho hết phù nhưng nếu diễn biến lâu hoặc không được điều trị cho đầy đủ, bệnh cảnh suy tim sẽ dẫn theo hiện tượng tăng chất andosteron trong máu, vì thế Na+ lại bị giữ trong cơ thể, người bệnh càng phù và suy tim không hồi phục được. 5. Đau vùng trước tim Đau vùng trước tim là một triệu chứng làm cho người bệnh và cả thầy thuốc chú trọng đến hệ tuần hoàn, nhưng không phải cứ có đau vùng tim là nhất thiết phải có bệnh tim. Trước một trường hợp đau vùng trước tim ta cần nói thêm: - Tuổi: cần biết tuổi người bệnh vì có những trường hợp đau trước tim chủ yếu xuất hiện ở người đứng tuổi. - Hoàn cảnh xuất hiện đau: Ví dụ: đau đột ngột hoặc sau khi gắng sức khi bị lạnh,v.v - Vị trí, cường độ và hướng lan của đau: Ví dụ: đau ở mỏm tim hay sau xương ức, đau dữ dội hay chỉ lâm râm, đau đóng khung ở một chỗ trước tim, hay còn lan lên vai, ra cánh tay,v.v - Thời gian đau: Đau vài chục giây, vài phút hay kéo dài?. Những tính chất đó đều giúp ích để chẩn đoán và phân loại đau: a. Phân loại đau vùng trước tim: Ta chia làm hai loại: - Đau từng cơn.
45. - Đau thường xuyên. + Đau từng cơn. Điển hình nhất là cơn đau tim: - Cơn đau tim hay xuất hiện ở người có tuổi (ngoài 40 tuổi). - Hoàn cảnh xuất hiện: người bệnh hay bị đau lúc gắng sức (như đi lên cầu thang, lên dốc, chạy nhanh), khi bị luồng gió lạnh, khi xúc cảm, đôi khi xuất hiện đau sau khi ăn một bữa thịnh soạn, có khi xuất hiện cơn đau tim sau khi cơ tim đập nhanh. - Vị trí đau và hướng lan: Đau sau xương ức lan lên vai trái, xuống phía trong cánh tay và cẳng tay rồi lan sang hai ngón tay thứ tư và thứ năm. - Cường độ đau: người bệnh đau dữ dội như dao đâm, có cảm gíc như có một vật rất nặng đè ép lên lồng ngực, bóp nghẹt trái tim lại, đồng thời người bệnh hốt hoảng, lo lắng có cảm tưởng là sắp chết. - Thời gian đau: thường rất ngắn, từ vài giây đến vài phút. Nếu cơn đau xuất hiện và kéo dài quá nửa giờ là phải nghĩ đến khả năng tắc động mạch vành. - Giá trị chẩn đoán: cơn đau tim xuất hiện là một triệu chứng đặc hiệu chứng tỏ người bệnh bị thiểu năng động mạch vành, cơ tim bị kém dinh dưỡng. Nguyên nhân gây thiểu năng động mạch vành có thể là: + Xơ hoá động mạch vành do vữa xơ động mạch vành. + Viêm động mạch do giang mai. + Hẹp lỗ động mạch chủ. + Bệnh thấp + Bệnh thiếu máu. + Ở nước ta, ít gặp cơn đau tim, ngay ở những người bị bệnh về động mạch vành cũng ít có cơn đau. Cũng ở Việt Nam, trong số bệnh nhân tim mạch thì loại bệnh về động mạch vành chỉ chiếm 3%, còn lại là bệnh tim do thấp chiếm 81% ( theo số liệu báo cáo của giáo sư Đặng Văn Chung ở hội nghị tim mạch toàn Liên Xô lần thứ II (26-30 tháng 06 năm 1973). + Đồng thời với đau, người bệnh còn bị khó thở, ho, sốt. + Khám thực thể lấy các triệu chứng của viêm màng tim như: điện tim to ra, tiếng tim mờ, tiếng cọ màng tim, dấu hiệu ST chênh lên ở các chuyển đạo trước tim, hoặc dấu hiệu giảm điện thế trên Điện Tâm Đồ.
46. + Nhồi máu cơ tim: do một vùng của cơ tim không được dinh dưỡng (thường ở những người nhiều tuổi). Trước khi bị nhồi máu cơ tim, người bệnh cũng có một giai đoạn bị cơn đau tim rồi đến một lúc thấy đau nhiều, đau lan rộng kéo dài, người bệnh rất lo lắng, khó thở, có cảm giác sắp chết: dùng thuốc giảm đau mạnh như mocphin cũng không đỡ, ngửi thuốc giãn động mạch vành như trinitrin cũng không đỡ (trong cơn đau tim dùng thuốc này thì đỡ rõ rệt). Sau 2 đến 36 giờ có biến chuyển: người bệnh sốt, nghe tim thấy có tiếng cọ màng tim, tiếng ngựa phi, đồng thời huyết áp tối đa tụt xuống. Trong cơn đau người bệnh có thể chết cũng có thể qua khỏi những chưa chắc đã thoát chết vì dễ tái phát. Có thể chẩn đoán sớm bệnh này nhờ đo men transaminaza, men lactatdehydrogenaza và ghi điện tim. Lệnh này ở ta cũng hiếm, theo tài liệu của giáo sư Vũ Công Hoè tổng kết 11.657 trường hợp mổ tử thi trong 18 năm, từ 1955 đến 1972 thì nhồi máu cơ tim chỉ chiếm 0,069% tổng số ngừoi chết từ năm 1955 – 1964 và 0,18% tổng số người chết từ năm 1965 đến 1972. b. Đau vùng trước tim cũng còn gặp trong một số bệnh ngoài tim như: - Đau ây thần kinh liên sườn: + Đau dây thần kinh liên sườn từ trước ra sau. + Nếu ta ấn ngón tay theo khoảng liên sườn, ta sẽ phát hiện các điểm đau là chỗ có nhánh dây thần kinh liên sườn xuyên ra. - Đau o viêm màng phổi trái, viêm phổi trái. Khám người bệnh sẽ thấy các triệu chứng tràn dịch hoặc hội chứng đông đặc phổi trái. 6. Ngất: Đó là một trạng thái bệnh xảy ra đột ngột làm người bệnh bất tỉnh, da tái nhợt, mất trí giác. Khám người bệnh lúc đó sẽ thấy tim không đập hoặc đập rất chậm, rất khẽ, người bệnh không thở hoặc như người ngạt thở. Ngất xảy ra vì máu không đủ trong hành não do nhiều nguyên nhân: bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, thần kinh, nội tiết a. Ngất trong các bệnh tim mạch (ngất tim). Do tim ngừng đập, người bệnh ở trong tình trạng chết lâm sàng. Ngất có thể gặp trong tất cả các bệnh tim mạch, nhưng thường gặp trong các bệnh. - Blốc nhĩ thất hoàn toàn (hội chứng Stokes – Adams) vì tim đập chậm quá, dưới 40 lần mỗi phút nên não thiếu máu. - Bệnh động mạch vành và cơ tim. Vì kém dinh dưỡng, cơ tim không đủ sức đẩy nhiều máu đến cung cấp đủ cho hành não. - Bệnh hẹp van động mạch chủ. Vì máu từ thất trái ra đại tuần hoàn bị cản trở, giảm lưu lượng xuống nên não thiếu máu.
47. - Bệnh hạ huyết áp. b. Ngất trong các bệnh không do tim mạch. + Ngất trong các bệnh hô hấp: do ngừng hô hấp như trường hợp gây mê, trường hợp bị điện giật, chết đuối, viêm tuỷ xám, nhồi máu phổi, ngộ độc hơi độc (oxyt cacbon chẳng hạn). + Ngất trong rối loạn thần kinh: Cơ chế do phản xạ, gặp ở những người dễ cảm xúc, trong trường hợp chấn thương vùng cảm thụ thần kinh như: chấn thương thanh quản, dây phế vị, đám rối dương (đánh quyền anh), chấn thương sọ não, v.v . + Ngất trong các bệnh đường tiêu hoá: đầy hơi, viêm ruột, đặc biệt chảy máu đường tiêu hoá dễ gây ngất. + Hạ Glucoza huyết tự phát do ụ tuỵ cũng hay ngất. + Các trường hợp thiếu máu nặng cũng gây ngất. Trên đây vừa kể triệu chứng của các bệnh tim, trong đó các triệu chứng: Khó thở, ho ra máu, xanh tím,phù, cơn đau tim, ngất tim, là đặc hiệu cho bệnh tim, còn các triệu chứng hồi hộp và đánh trống ngực không thật đặc hiệu cho bệnh tim. B- TRIỆU CHỨNG KHÔNG ĐẶC HIỆU Hồi hộp và đánh trống ngực: đó là một cảm giác làm cho người bệnh chú ý và nghĩ tới bệnh tim rồi nói với thầy thuốc. Người bệnh có cảm giác tim đập nhanh và mạnh trong lồng ngực, có khi có cảm giác tim ngừng lại một lúc như người bước hụt chân, sau đó tim lại đập nhanh, đồng thời người bệnh có cảm giác tức ngực, khó thở. Cảm giác này thường xuất hiện khi người bệnh gắng sức hoặc bị cảm giac mạnh. Hiện tượng này có thể có trong bệnh tim: tất cả các trường hợp suy tim, các rối loạn nhịp tim như: nhịp tim nhanh, nhịp ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn. Tuy vậy số người không bị bệnh tim mà có triệu chứng hồi hộp lại rất nhiều, phổ biến gặp trong các trường hợp sau: - Cơ địa dễ xúc động, thần kinh giao cảm hoạt động mạch. - Dùng nhiều chè, thuốc lá. - Thiếu máu. - Bệnh cường tuyến giáp - Các bệnh về tiêu hoá (chậm tiêu, viêm ruột).
48. - Các trường hợp nhiễm khuẩn cấp và mạn tính. 4. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG TRONG BỆNH MẠCH M\U I- TRONG CÁC BỆNH CỦA ĐỘNG MẠCH 1. Rối loạn chức năng. Tuz theo các nhân tố từ trong lòng động mạch hoặc từ bên ngoài tác động đến. Ví dụ nhân tố cơ giới (chấn thương thành mạch, tắc mạch), nhân tố tinh thần, lạnh, nóng, hoá chất,v.v làm tổn thương động mạch hay làm rối loạn thần kinh vận mạch, ta gặp các triệu chứng sau: a. Tê các ngòn tay: cảm giác này thỉnh thoảng xảy ra nhất là về mùa lạnh, ngón tay, ngón chân đột nhiên trắng nhợt, lạnh đi và tê, mất cảm giác. Hiện tượng này do co thắt mạch máu ở các ngón. Tuz thoe vị trí động mạch bị co thắt sẽ thể hiện ra các triệu chứng sau: - Người bệnh bị mù thoáng qua nếu động mạch đá mắt co thắt. - Người bệnh bị bại một chi. Nửa thân, nói khó, tri giác mất thoáng qua nếu động mạch não co thắt. b. Dấu hiệu đau cách hồi: người bệnh khi đi hơi xa có cảm giác chuột rút bắp chân, đau bắp chân, phải đứng lại nghỉ, xoa bóp chân thấy các triệu chứng đở dần; khi tiếp tục đi lại thấy các triệu chứng đó xuất hiện, về sau khi bệnh tiến triển, người bệnh đau ngay cả khi nghỉ ngơi. Người ta đã chứng minh cơ chế của hiện tượng này là do thiếu máu cục bộ kho cố gắng, vì vậy khi nghỉ ngơi thì hết đau. 2. Chảy máu: Do vỡ mạch. Người bệnh có thể chảy máu mũi, chảy máu võng mạc (gây giảm thị lực trầm trọng), chảy máu não (gây liệt nửa thân, hôn mê, có thể dẫn tới tử vong).
49. 3. Hội chứng Raynaud: Đây làm một cơn đau khi gặp lạnh. Cơn đau đó có đặc điểm là: - Hay gặp ở các ngón tay (ít khi ở chân). - Ngón tay tê buồn rồi tim nhợt, mất cảm giác. - Có thể khỏi hoặc tiến tới cơn đau ữ dội hơn, lúc ấy có cảm giác ngón tay bị rắn cắn hay bị gàmổ. - Nhúng tay vào nước nóng, người bệnh thấy đỡ đau. - Cơn đau có thể từ vài phút tới vài giờ. - Nếu bị nhiều lần thì về sau tiến tới hoại thư đầu chi. Người ta cho rằng cơn đau xuất hiện o cơ thắt động mạch nhỏ, chính vì vậy khi nhúng tay vào nước nóng II- TRONG CÁC BỆNH CỦA TIM MẠCH Rối loạn chức năng: khi tĩnh mạch bị giãn, bị viêm, bị tắc, thì tuz theo tổn thương sẽ làm trở ngại chức năng tuần hoàn tĩnh mạch thể hiện ra các triệu chứng: a. Đau ọc tĩnh mạch: trong trường hợp viêm tắc tĩnh mạch chi ưới (hay xảy ra sau phẫu thuật vùng đáy chậu, sau đẻ, sau chấn thương), người bệnh bị sốt, mạch nhanh, mệt mỏi. Nhưng chủ yếu là đan với những tính chất sau: - Đau có thể tự phát. Mức độ có thể từ cảm giác kiến bò, cảm giác năng chi cho đến mức đau dữ dội ở bắp chân. Có khi đau kịch phát; ấn vào gót chân cẳng chân hoặc đập mạnh vào các ngón chân làm người bệnh rất đau. - Đau lan thông thường theo hướng tĩnh mạch (tĩnh mạch hiển, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch khoeo), cũng có khi chỉ khu trú ở một đoạn chi. b. Phù chi: Trong trường hợp viêm tắc tĩnh mạch chi, chính vì rối loạn thần kinh vận mạch và tắc tĩnh mạch (thường phối hợp với tắc tân mạch) nên sinh ra phù. Trong các trường hợp tân dịch không lưu thông, áp lực keo của dịch khe tăng lên làm người bệnh phù. Phù trong viêm tắc tĩnh mạch là loại phù trắng và đau, có thể thấy hình tĩnh mạch nổi lên da, nom như một đường xanh nhạt, phù này thường không để lại dấu lõm lọ mực khi ấn vào.
50. c. Cảm giác nặng chi ưới: trong trường hợp giãn tĩnh mạch. Có khi biến chứng loét chỗ tĩnh mạch giãn hoặc viêm tĩnh mạch ở đó. 5. THĂM KHÁM TIM LÂM SÀNG I. HỎI BỆNH Người bệnh tim thường biểu hiện một số triệu chứng do rối loạn chức năng tim, các triệu chứng đó là: khó thở, ho ra máu, tím tái, phù, đau trước tim, hồi hộp, ngất (xem bài rối loạn chức năng trong bệnh tim mạch). Trong khi hỏi bệnh, ta cần khai thác các triệu chứng trên và lưu { thêm một số vấn đề sau: - Lúc nhỏ, người bệnh có tật bẩm sinh gì không? - Trước kia người bệnh có bị thấp khớp không? - Nghề nghiệp và điều kiện làm việc của người bệnh có căng thẳng quá không? Có phải tiếp xúc với chất độc gì không? - Tình trạng thần kinh như thế nào? Mục đích là để xác định một số triệu chứng tim mạch mà nguyên do thuộc về thần kinh tâm thần như rối loạn thần kinh tim, tim kích động. - Người bệnh có hay dùng nhiều chè, rượu, cà phê, thuốc lá không? (vì những thứ này đều ảnh hưởng đến hoạt động của tim mạch). - Có rối loạn gì về hệ nội tiết tố không ? đặc biệt ở phụ nữ như trong giai đoạn mãn kinh chẳng hạn. II- KHÁM THỰC THỂ A- NHÌN Tư thế người bệnh: người bệnh nằm đầu và lưng gối hơi cao, hai chân co, cởi khuy áo để bộc lộ cả ngực trước. Y sinh ngồi bên trái người bệnh (trong cả quá trình khám tim) hoặc bên phải cũng được.
51. Quan sát: trước hết xem người bệnh có khó thở không? Có phù không? Tình trạng tinh thần như thế nào? Có lo lắng hoảng hốt không? Sau đó: - Nhận xét màu sắc da và niêm mạc người bệnh: môi tím, trong các bệnh tim bẩm sinh, trong suy tim. Ngón tay và ngón châm dùi trống gặp trong các bệnh tim bẩm sinh hoặc viêm màng trong tim bán cấp và một số bệnh phổi mạn tính hoặc u phổi. - Nhận xét hình dạng lồng ngực: lồng ngực ô ra trước ở những người có bệnh tim từ bé vì lúc đó sự cốt hoá chưa hoàn toàn nên lồng ngực dễ biến dạng. Ở trẻ em bị tràn dịch màng ngoài tim, lồng ngực cũng hơi phồng. - Nhịp đập của tim: ở những người bình thường ta có thể thấy mỏm tim đập ưới vú trên đường giữa xương đòn vào khoảng liên sườn 4-5. mỏm tim đập mạnh trong trường hợp thất trái to hoặc tim to toàn bộ, mỏm tim đập yếu trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim hoặc ở những người béo có thành ngực dày. - Ở những người bị túi phình động mạch chủ: ta có nhìn thấy một khối u đập ở khoảng gian sườn 2 sát hai bên xương ức, khối u đập theo nhịp tim. - Vùng cổ: * Tĩnh mạch cổ nổi trong suy tim phải, động mạch cổ đập mạnh trong bệnh hở van động mạch chủ. * Cần khám xem tuyến giáp trạng có to không? Vì có một số người bị cường tuyến giáp có biến chứng tim. - Vùng thượng vị và vùng hạ sườn phải: có thể thấy vùng thượng vị đập theo nhịp tim khi tim phải to, khi suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ: gan thường to ra, ta nhìn thấy vùng hạ sườn phải ày hơn bên kia. Phương pháp nhìn chỉ cho thấy sơ bộ một số biểu hiện của bệnh tim cho nên cần phải bổ sung bằng các phương pháp khác. B- SỜ Tìm mỏm tim: sờ mỏm tim ở hai tư thế: nằm ngửa và nghiêng sang trái. Bình thường mỏm tim đập ở khoảng liên sườn 4,5 trên đường giữa xương đòn bên trái. Muốn sờ mỏm tim, ta dùng lòng bàn tay áp sát vào lồng ngực chỗ mỏm tim. Mỏm tim có thể thay đổi về: a. Vị trí:
52. - Thay đổi sinh lý: nằm nghiêng sang trái mỏm tim sẽ lệch sang trái khoảng hai khoát ngón tay, ở tư thế này sờ thấy mỏm tim rõ nhất. Khi nằm nghiêng sang phải: mỏm tim lệch sang phải rất ít. - Thay đổi bệnh lý: trong trườn ghợp bệnh lý tim to ra, mỏm tim thấp xuống ưới hoặc ra ngoài đường giữa đòn trái. Trong các trường hợp tràn dịch và tràn khí nhiều ở màng phổi một bên, tim bị đẩy sang bên kia. Trườn ghợp dày dính màng phổi và màng tim, tim sẽ bị co kéo về phía viêm dày dính, nếu chỉ có các màng tim dính vào nhau và dín với phổi tiếp cận thì điện tim nhỏ lại và mỏm tim không đổi vị trí ù người bệnh thay đổi tư thế. Trường hợp có tràn dịch màng bụng nhiều hoặc có khối u to trong bụng cơ hoành bị đẩy cao lên và mỏ tim cũng thay đổi vị trí: tim ở tư thế nằm ngang. b. Cường độ: - Mỏm tim đập không rõ ở người béo quá, trong bệnh viêm màng ngoài tim có tràn dịch hoặc dày dính màng tim. - Mỏm tim đập mạnh trong trường hợp tim trái to, trong bệnh hở van động mạch chủ hoặc trường hợp cảm động. c. Sờ các tiếng rung miu: trong các bệnh tim, có thể gặp các trường hợp dòng máu phải xoáy mạnh qua một chỗ hẹp (ví dụ hẹp van động mạch chủ, hẹp van hai lá ) o tốc độ máu đi nhanh, xoáy qua chỗ hẹp làm rung các tổ chức van, thành tim, thành mạch lớn cho nên khi đặt tay vào thành ngực ở gần chỗ luồng máu qua chỗ hẹp ta sẽ thấy một cảm giác rung rung giống như khi đặt tay lên lưng mèo lúc nó rên. Cảm giác đó gọi là rung miu, tuz theo rung miu, ở thì tim bóp hay tim giãn mà ta gọi là rung miu tâm thu hoặc rung miu tâm trương (trong phần nghe tim sẽ giới thiệu thêm các tiếng này). C- GÕ Mục đích để xác định ví trí, kích thước tim và động mạch chủ, có trường hợp gõ đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh, ví dụ trong tràn dịch màng ngoài tim, ta gần gõ xem điện tim to ra đến đâu. Diện đục của tim bình thường chiếu lên thành ngực là một hình bốn cạnh gần giống hình thang. 1. Tìm mỏm tim: Dùng phương pháp nhìn và sờ đã trình bày trên để tìm mỏm tim, nếu trường hợp nhìn và sờ vẫn chưa xác định được thì gõ chéo từ ưới lên trên, từ trái sang phải đến chỗ bắt đầu đục, đó là vị trí mỏm tim. 2. Tìm bờ trên gan:
53. Đặt ngón tay giữa dọc theo kẽ liên sườn bắt đầu từ ưới xương đòn, gõ từ trên xuống ưới cho đến lúc vừa tới vùng đục của gan, đó là bờ trên gan, bình thường giới hạn đục của bờ trên gan ở mức liên sườn 5. 3. Tìm bờ phải tim: Tay trái đặt ngón giữa song song với xương ức, đầu ngón để trong rãnh liên sườn, dùng tay phải gõ vào ngón giữa trái, gõ từ đường nách trước trở vào theo khoảng liên sườn cho đến khi thất vùng đục của bờ phải tim, cứ như thế gõ từ trên xuống ghi lấy điểm gặ nhau của bờ phải tim và bờ trên gan. Bình thường vùng đục của bờ phải tim không vượt quá bờ phải xương ức, trừ chỗ sát bờ trên gan thì đục ra bên phải xương ức từ 1cm đến 1,5cm. Bờ phải tim ứng với tâm nhĩ nhĩ phải, chiều cao của bờ này thường không quá 9cm. 4. Tìm bờ ưới tim: Nối mỏm tim vào giao điểm của bờ phải tim và bờ trên gan, ta được bờ dứới tim, bờ này ứng với tâm thất phải, thông thường bờ này không dài quá 12cm. 5. Tìm bờ trái tim: Ta gõ chếch từ hõm ưới nách trái về phía mũi ức, gõ từ ngoài vào trong, từ trên xuống ưới, song song theo hướng thông thường của bờ trái tim cho đến khi được một đường giới hạn điện đục của bờ trái tim. Bình thường giới hạn này đi từ sát bờ trái xương ức chỗ xương sườn 2 đi xuống cắt ngang đường cạnh ức rồi phình ra thành một đừờng cong cho đến liên sườn 4-5 ở phía trong đường giữa xương đòn từ 1cm đến 2cm, bờ trái chủ yếu ứng với tâm thất trái. 6. Tìm bờ trên tim: Gõ từ trên xuống sát hai bên cạnh ức để xác định bờ trên tim, thường bờ trên này ít có giá trị chẩn đoán trong thực tế, giới hạn đục của bờ trên thường từ xương sườn 2. Các giới hạn nói trên là giới hạn vùng đục tương đối của tim, tức là khoảng chiếu của tim lên lồng ngực ở nơi có phổi xen giữa tim và thành ngực . Còn một vùng đục tương đối của tim nhỏ hơn vùng đục tương đối, vùng đục tuyệt đối là giới hạn đục của điện tim trực tiếp tiếp xúc với thành ngực. Giới hạn bình thường của vùng đục tuyệt đối như sau: Bên phải đi từ sụn sườn thứ tư chỗ bờ trái xương ức tạo thành một đường hơi cong sang phải và đi xuống tới đường giới hạn bờ trên gan. Giới hạn trái cũng xuất phát từ sụn sườn thứ 4 đi xuống ưới và ra ngoài theo một đường cong tới liên sườn thứ 4-5 gần đường cạnh ức hoặc
54. giữa đường này với đường giữa xương đòn, giới hạn ưới được xác định bởi hai điểm nối đầu phải và đầu trái của hai giới hạn kể trên. Các vùng đục tương đối và tuyệt đối sẽ thay đổi trong các trường hợp tim thay đổi vị trí và tim to ra. D- NGHE Trong các phương pháp khám vùng trước tim, nghe tim là phương pháp quan trọng nhất sẽ giúp người thầy thuốc trong chẩn đoán. NHẮC LẠI SINH LÝ Chu chuyển tim trong 1 phút tim co bóp khoảng 70 đến 80 lần. Trong thời kz tiền tâm thu,hai tâm nhĩ co lại, tống nốt máu vào tâm thất. Khi hai tâm nhĩ vừa co bóp xong thì hai tâm thất co bóp tiếp ngay và tạo nên thời kz tâm thu của tâm thất. Trong thời kz này van nhĩ đóng lại, những van tổ chim (sigma) mở ra, máu tống vào độn gmạch chủ và động mạch phổi. Đến thời kz tâm trương, tâm thất giãn rõ, van tổ chim đóng lại, van nhĩ thất mở ra, máu từ tâm nhĩ ồn vào tâm thất do trọng lượng máu và sức hít của tâm thất. Tiếng tim: tiếng thứ nhất chủ yếu do tâm thất co bóp kết hợp với tiếng đóng của van nhĩ thất.Tiếng thứ hai chủ yếu do tiếng đóng của van sigma của động mạch chủ và động mạch phổi. PHƯƠNG PHÁP NGHE TIM Có hai phương pháp nghe: - Nghe trực tiếp. - Nghe bằng ống nghe. 1. Nghe trực tiếp: Nghe bằng tai phải, áp tai vào một khản mỏng trải trên ngực người bệnh. Hiện nay không dùng phương pháp này nữa vì bất tiện khi nghe vùng nách, nhất là đối với người bệnh nữ. 2. Nghe gián tiếp: Bằng ống nghe đeo vào hai lỗ tai, phương pháp này ùng phổ biến.
55. Cách nghe: a. Nên nghe ở tư thế: nằm ngủa, nằm nghiêng sang trái, ngồi. b. Nghe ở năm ổ van tim: + Ổ van hai lá: ở mỏm tim vào khoảng liên sườn 3 hoặc xương sườn 5 trên đường vú trái. Khi bị bệnh mỏm tim có thể sa xuống thấp hooặc sang trái thì phải nghe ở vị trí mới có mỏm tim. + Van ba lá: ở trên sụn sườn 6 bên phải. + Ổ van động mạch chủ: một ổ ở khoảng liên sườn 2 bờ bên phải xương ức và một ổ nửa ở liên sườn 3 sát bờ bên trái ức gọi là Eck-Botkin. + Ổ van động mạch phổi: ở khoảng liên sườn 2 bên trái sát xương ức Đôi khi muốn nghe để xác định rõ hơn những tiếng không bình thường của tim thì bảo người bệnh làm vài động tác rồi nghe, hoặc hít vào mạnh, rồi nín thở (làm như vậy phế nang phình ra lấp kín các xoang tim phổi, tiếng thổi ngoài tim sẽ mất đi hoặc giảm cường độ xuống, còn tiếng thổi thực thể trong tim thì không đổi. NGHE TIM TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG Trong mỗi chu chuyển timta nghe được hai tiếng: - Tiếng thứ nhất nghe trầm dài. - Tiếng thứ hai nghe thanh và gọn hơn. Tiếng thứ nhất cách tiếng thứ hai bởimột khoảng nghỉ ngắn, tiếng thứ hai cách tiếng thứ nhất của chu chuyển sau bằng một khoảng nghỉ dài. Tiếng thứ nhất xem như đồng thời với tiếng mạch đập, tức là mở đầu thì tâm thu. Tiếng thứ hai tương ứng với lúc mạch chìm, mở đầu thì tâm trương. Tiếng thứ nhất nghe rõ ở mỏm tim, tiếng thứ hai nghe rõ hơn ở đáy tim. Ở một số trẻ em và thanh niên, có khi ta nghe được một tiếng thứ ba theo sau tiếng thứ hai. Tiến thứ ba này chỉ là tiếng tim sinh lý do máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất ở thời kz đầu tâm trương. Nếu ta bảo người bệnh thở vào sâu rồi nín thở thì ta không nghe thấy tiếng thư ba nữa. Tiếng thứ ba khi nghe được thì thấy sau lúc tận cùng của tiếng thứ hai từ 0,05 đến 0,1 giây.
56. Người ta còn nói tiếng tim thứ tư bình thường nhưng rất hiếm gặp, tiếng tim này còn gọi là tiếng tâm nhĩ. Trong trường hợp phân ly nhĩ thất hoàn, ta có thể ghi được tiếng này trên tâm thanh đồ. Người ta cho rằng tiếng này phát sinh vì khi nhĩ bóp đẩy máu qua van nhĩ thất xuống làm giãn tâm thất nhanh do luồng máu xuống mạnh hơn ở cuối tâm trương. SỰ THAY ĐỔI TIẾNG TIM 1. Thay đổi cường độ. a. Thay đổi cường độ cả hai tiếng tim phụ thuộc vào các yêu tố sau: + Thành ngực. + Môi trường giữa tim và ngực. + Máu. + Cơ tim và van tim. + Cường độ tăng: Hai tiêng tim đều mạnh hơn khi bị kích thích như khi bị cảm động, sau khi tập thể thao, lao động nặng, khi sốt, trong bệnh cường tuyến giáp. Ở người gầy, do thành ngực mỏng, tiêng tim nghe rõ hơn nhưng không phải bệnh lý. + Cường độ giảm: cơ tim yếu nên van tim cũng đập yếu, mặt khác van được bao phủ bởi lớp màng. Bình thường màng trong tim nhẵn nhụi, khi bị viêm, bị phù van đập không mạnh nữa. Bình thường lá thành và lá tạng của màng ngoài tim trượt sát vào nhau, khi có nườc giữa hai lá đó thì tiếng tim truyền ra lồng ngực bị cản lại nên nghe tiếng tim không rõ nữa, o đó ta gặp hai tiếng tim nghe nhỏ trong: + Tràn dịch màng ngoài tim. + Viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim. + Viêm màng trong tim cấp. Cần chú ý. Ở người béo, ở nữ giới do tuyến vú cản trở, tiếng tim nghe cũng nhỏ. b. Thay đổi cường độ của riêng tiếng thứ nhất ở mỏm tim + Tiếng thứ nhất đanh trong bệnh hẹp van hai lá, lý do vì: Các van bị dày, cứng o viêm, khi đóng lại các van đập vào nhau gây ra tiếng đanh. Có tác giả dựa vào kết quả quay phim buồng tim, cho rằng sự thay đổi này là o van hai lá đóng đột ngột.
57. + Điểm nữa, trong bệnh hẹp van hai lá, máu dồn về thất trái ít nên khi còn bù, sức co bóp của cơ tim còn tốt, nó không bị giãn ra nhiều trong thì tâm trương nên khi bóp sẽ nhanh, tâm thu ngắn vì thế tiếng gọn, đanh. + Tiếng thứ nhất mờ: trong các bệnh cơ tim và viêm màng trong tim vì cơ tim bị viêm nên bóp yếu, và các van bị viêm nên phù khép không kín làm cho tiếng tim bị mờ. c. Thay đổi cường độ tiếng thứ hai: + Ở ổ động mạch chủ: + Giảm: Cùng với tiếng thứ nhất, trong viêm màng trong tim cấp, l{ o cũng như trường hợp trên. + Tăng: Trong bệnh tăng huết áp vì trong trường hợp huyết áp cao, máu dồn về thành van mạch làm van đóng mạnh trong đầu thì tâm trương. + Ổ ở động mạch phổi: + Bình thường tiếng thứ hai ở ổ động mạch phổi vẫn mạnh hơn tiếng thứ hai ở ổ động mạch chủ vì động mạch chủ ở sát thành ngực hơn. + Trường hợp bệnh lý, tiếng thư hai đanh trong bệnh hẹp van hai lá, vì trong bệnh này máu ứ lại ở nhĩ trái rồi ứ lại ở tiểu tuần hoàn nên máu ở động mạch phổi dồn mạnh về thành van khi đóng gây ra tiếng đanh. 2. Thay đổi về nhịp. Bình thường nhịp tim rất đều do hệ thống thần kinh tự động chi phối. Khi hệ thống này bị tổn thương, nhịp tim sẽ nhanh, chậm hoặc loạn nhịp. (xem chương “ rối loạn nhịp” ở phần sau). 3. Thay đổi về số lượng tim: nhịp 3 tiếng. Khi nghe kỹ tim một số người bệnh có khi chúng ta thấy ở tiếng thứ nhất hoặc ở tiếng thứ hai có hai tiếng chồng nhau. Trong những trường hợp này, ta thấy tim đập theo một nhịp ba tiếng. Nếu cả hai tiếng tim đều phân đôi, ta sẽ nghe được nhịp 4 tiếng. a. Tiếng thứ hai phân đôi sinh l{. Nghe rõ ở khoảng liên sườn hai hoặc ba bên trái vào cuối thì thở vào, không nghe thấy thường xuyên (chỉ có chu kz). Những tính chất đó giúp ta phân biệt với tiếng thứ hai phân đôi bệnh lý thường có liên tục trong bệnh hẹp van hai lá. Tuy vậy cũng có trường hợp ở một người bình thường vẫn luôn luôn có tiếng thứ hai phân đôi. Vì vậy chỉ đơn thuần có một triệu chứng này thì chưa ám chắc chắn tính chất của bệnh lý.
58. Cần phân biệt tiếng thứ hai phân đôi với tiếng thứ ba của tim, cả hai đều bình thường nhưng phân biệt nhau vì ta nghe chúng ở những địa điểm khác nhau, thời gian khác nhau tiếng thứ hai phân đôi nghe rất gần nhau trong đó tiếng thứ ba của tim bao giờ cũng nghe sau tiếng thứ hai một thời gian dài và vị trí nghe tiếng thứ ba lại ở mỏm tim. Trong tâm thanh đồ, tiếng thứ hai phân đôi sinh lý cách nhau một khoảng yên lặng từ 3% đến 7% giây, trái lại tiếng thứ ba cách tiếng thứ hai một khoảng yên lặng là 10% đến 16% giây. b. Tiếng thứ nhất phân đôi. Gồm hai tiếng rất sát nhau, nghe rõ ở vùng mỏm tim hoặc phía trong đương giữa xương đòn trên lêin sườn 5 bên trái. Thường nghe được khi người bệnh đứng, còn khi nằm tiếng đó nhỏ đi hoặc không nghe thấy. Tiếng thứ nhất phân đôi sinh ra o các van nhĩ thất đóng không đều, có thể gặp ở người khoẻ mạnh cũng như trong một người tim hay kích động, một số người mắc các bệnh ảnh hưởng tới cơ tim. Đừng nhầm tiếng này với tiếng ngựa phi. c. Tiếng clắc mở van hai lá. Là một tiếng thêm vào tiếng thứ hai, nghe giống tiếng clắc, âm sắc khô, nghe rõ ở khoảng liên sườn 4, 5 trái ở vùng trong mỏm tim, đôi khi nghe được ở đáy tim. Tiếng này có giá trị trong bệnh hẹp van hai lá, nó phát sinh o van hai lá xơ cứng, các nhánh van khi mở ra tách khỏi nhau nghe thành tiếng clắc. Trên thanh tâm đồ, nó đi sau tiếng thứ hai từ 7% đến 11% giây. d. Tiếng ngựa phi: nhịp ba tiếng này do một tiếng nhỏ thêm vào ở thời kz tâm trương. Tiếng này sinh ra trong trường hợp tâm thất bị suy nhiều, dễ giãn ra khi máu từ nhĩ dồn xuống tâm thất và đẩy mỏm tim chạm vào thành ngực làm ta nghe được theo một tiếng trong thì tâm trương. Tiếng ngựa phi nghe rõ nhất ở vùng trong mỏm tim, hoặc ở mỏm tim, khi người bệnh nằm nghiêng về bên trái sẽ nghe rõ hơn, tiếng này thường khu trú ở một nơi nhất định không lan xa. Ta thường gặp tiếng thêm vào này ở thì tiền tâm thu (gọi là ngựa phi tiền âtm thu). Ngựa phi tiền tâm thu sinh ra o nhĩ bóp đẩy máu xuống làm giãn thành tâm thất. Còn loại ngựa phi đầu tâm trương sinh ra o tâm thất đã nhẽo quá nên ngay khi các van nhĩ thất mở, luồng máu từ tâm nhĩ xuống dội vào thành tâm thất đã làm giãn thành tâm thất ngay. Người ta gọi là tiếng ngựa phi phải hay trái tuz theo tâm thất phải hay tâm thất trái bị suy. Ngựa phi phải nghe rõ ở cạnh mỏm ức, ngựa phi trái nghe rõ ở mỏm tim. Loại ngựa phi trái thường gặp hơn. Muốn phân biệt phải dựa vào triệu chứng lâm sàng của suy tâm thất nào. Tiếng ngựa phi thường kèm theo nhịp tim nhanh, nếu có loạn nhịp hoàn toàn, ngựa phi sẽ mất. Chú ý:
59. 1. Cần phân biệt tiếng ngựa phi tiền tâm thu với tiếng thứ nhất phân đôi. Hai tiếng phân đôi nghe rất gần nhau còn tiếng ngựa phi có một khoảng yên lặng giữa tiếng ngựa phi tiền tâm thu và tiếng thứ nhất; điểm nữa, tiếng ngựa phi có âm sắc trầm hơn và nhịp tim nhanh hơn. Sự phân biệt này quan trọng vì tiếng thứ nhất phân đôi chỉ chứng tỏ tim dễ bị kích thích còn tiếng ngựa phi lại là triệu chứng của suy tim. 2. Cũng phân biệt tiếng ngựa phi đầu tâm trương với tiếng thứ ba, tiếng thứ ba không có thường xuyên, hay thấy ở trẻ em và người trẻ, khoẻ mạnh chỉ hít vào sâu là không nghe thấy tiếng thứ ba nữa. Giá trị: Tiếng ngựa phi là dấu hiệu của suy tâm thất, tiên lượng nói chung xấu, nhất là đối với tâm thất trái, tuy vậy điều trị có thể mất tiếng ngựa phi. Một số bệnh dẫn tới suy tâm thất trái như: - Tăng huyết áp. - Hở lỗ động mạch chủ. - Viêm thận cấp và mạn tính. - Viêm và phồng động mạch chủ do giang mai. - Hẹp lỗ động mạch chủ. - Thấp tim. CÁC TIẾNG THỔI ĐẠI CƯƠNG Trong một số trường hợp khám tim, ngoài các tiếng tim bình thường chúng ta còn nghe được các tiếng tương tự tiếng không khí thổi qua một miệng ống, ta gọi là các tiếng thổi. Cơ chế sinh ra tiếng thổi. Một dòng mau khi chảy xoáy mạnh, sẽ gây ra tiếng thổi. Các nguyên nhân của tình trạng gây ra dòng chảy xoáy có nhiều. Theo Reynolds nếu P là tỉ trọng máu,và N là số Reynolds, tỉ lệ với độ xoáy của máu, thì các yếu tố trên liên hệ với nhau theo công thức: N= P VD
60. M Như vậy ta thấy khi tăng tốc độ dòng máu, khi dòng máu chảy từ chỗ rộng sang chỗ hẹp hoặc từ chỗ hẹp sang chỗ rộng, hoặc có khi thông hai mạch máu hay thông hai buồng tim, hoặc hki độ nhớt của máu giảm, thì làm tăng độ xoáy của máu và gây ra tiếng thổi. Trên lâm sàng, người ta có thể nghe được: - Tiếng thổ tâm thu. - Tiếng thổi tâm trương - Tiếng thổi liên tục. Tiếng thổi tâm thu là tiến gthổi nghe thấy đồng thời với thời gian mạch nảy, tiếng thổi tâm trương với thời gian mạch chìm, o đó khi nghe tim, ta cần phối hợp với bắt mạch, tiến ghtổi liên tục nghe được ở cả hai thì nhưng mạch dần ở cuối tâm thu và đầu tâm trương. Người ta còn dựa vào điện tâm đồ, tâm thanh đồ, mạch đồ, ghi đồng thời để xác định các tiếng thổi trên đây. Thường thì nghe tiếng thổi tâm thu xuất hiện ngay sau tiếng thứ nhất của tim nhưng vì tai chỉ phân biệt được những thời khoảng không quá ngắn, cho nên khi nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu chiếm hết cả thì tâm thu, che lấp cả tiếng thứ nhất. Tiếng thổi tâm trương thường chỉ chiếm một phần thì tâm trương và nghe sát liền tiếng thứ hai của tim. Trong tiếng thổi liên tục, không có khoảng nghỉ ở cuối tâm thu sang đầu tâm trương. PHÂN LOẠI CÁC TIẾNG THỔI Người ta thường phân biệt hai loại tiếng thổi: Gồm có: - Tiếng thổi thực thể. - Tiếng thổi chức năng. Tiếng thổi thực thể là do có tổn thương thực sự ở các van tim gây nên, ví dụ viêm gan hai lá, viêm van động mạch chủ. Nếu không có tổn thương ở van tim nhưng vì buồng tim bị giãn to vì một l{ o nào đó mà các van tim không đóng được kín mỗi khi co bóp, sẽ gây nên tiếng thổi chức năng.
61. 1. Tiếng thổi thực thể. a. Tính chất lâm sàng của tiếng thổi thực thể. + Vị trí: tuz theo tổn thương ở van nào, tiếng thổi sẽ nghe rõ ở ổ nghe của lỗ van đó (van hai lá, van ba lá, van động mạch chủ, van động mạch phổi). Ví dụ: tiếng thổi tâmthu ở mỏm tim trong bệnh hở van hai lá, tiếng thổi tâm trương ở liên sườn hai bên phải và liên sườn 3 trái xương ưc trong bệnh hở van động mạch chủ. + Thời gian: tiếng thổi có thể chiếm cả hoặc chiếm một phần thì tâm thu hoặc tâm trương. Nếu tiếng thổi có liên tiếp cả hai thì tâm thu và tâm trương thì gọi là tiếng thổi liên tục, tiếng thổi này nghe ù ù như tiếng xay lúa nhưng thường mạnh hơn trong thì tâm thu. + Lan truyền: trong đa số các trường hợp tiếng thổi thường lan truyền theo hướng đi của dòng máu. Sau khi định rõ nơi tiếng thổi nghe rõ nhất, ta thay đổi dần vị trí nghe ta sẽ thấy cường độ tiếng thổi giảm dần đến một lúc không nghe rõ nữa. Nơi tiếng thổi nghe rõ nhất là vị trí tổn thương, các nơi khác nghe ít rõ hơn là nơi tiếng thổi lan đến. Ví dụ: tiếng thổi tâm thu ở mỏm lan ra nách gặp trong bệnh hở van hai lá. + Thường xuyên: tiếng thổi nghe thấy thường xuyên ở một thì nào đó của chu chuyển tim. Nó không thay đổi nếu người bệnh thay đổi tư thế. Vì vậy bao giờ ta cũng phải nghe tim người bệnh ở nhiều tư thế khác nhau: nằm ngửa, nằm nghiêng, ngồi Cường độ, âm thanh, âm sắc: tiếng thồi nghe trầm trầm nếu dòng máu qua một lỗ tương đối to, âm thanh nghe cao nếu lỗ nhỏ hơn. Aâm sắc cao, thô ráp khi các thành của van tim đã chai cứng. Tiếng thổi mờ, không rõ khi các thành này còn mềm hoặc ưng phù có thịt sùi, tổn thương còn mới hay đang tiến triển. Tiếng thổi thực thể gồm ba loại sau: - Tiếng thổi tâm thu. - Tiếng thổi tâm trương (riêng tiếng thổi tâm trương ở mỏm tim có âm sắc như tiếng rung dùi trống trên mặt trống nên gọi là tiếng rung tâm trương). - Tiếng thổi liên tục. Sau đây là bảng sắp xếp các tiếng thổi thực thể Tiếng Địa điểm Tính chất Hướng lan Tên bệnh thổi Tiếng Mỏm tim Chiếm hết thì tâm thu, Ra nách và sau Hở van hai lá. thổi tâm như tiếng phụt hơi nước, lưng.