Y khoa - Giới thiệu các phương pháp đánh giá kinh tế và phương pháp đánh giá gánh nặng bệnh tật

Nội dung text: Y khoa - Giới thiệu các phương pháp đánh giá kinh tế và phương pháp đánh giá gánh nặng bệnh tật

1. Giới thiệu các ph−ơng pháp đánh giá kinh tế và ph−ơng pháp đánh giá gánh nặng bệnh tật Mục tiêu Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày khái niệm đánh giá kinh tế y tế. 2. Trình bày khái niệm, đặc điểm của 4 ph−ơng pháp đánh giá kinh tế y tế. 3. Tính toán và đ−a ra quyết định của bài tập phân tích chi phí - hiệu quả, chi phí - lợi ích 4. Trình bày khái niệm và các b−ớc tính toán đánh giá gánh nặng bệnh tật. 1. Các ph−ơng pháp đánh giá kinh tế y tế Đối với tất cả các quốc gia trên thế giới, nguồn lực nói chung và nguồn lực dành cho y tế nói riêng là luôn luôn khan hiếm. Nguồn lực có thể là tiền bạc, con ng−ời, trang thiết bị và thời gian và tất cả những nguồn lực này đều có thể dùng để phục vụ nhiều mục đích khác nhau trong đó có mục đích tăng c−ờng và bảo vệ sức khoẻ cho mọi ng−ời dân. Vấn đề đặt ra cho các nhà hoạch định chính sách, thiết lập kế hoạch và tất cả cán bộ y tế là phải làm sao để sử dụng nguồn lực sẵn có một cách có hiệu quả nhất. Các câu hỏi th−ờng đ−ợc đ−a ra bao gồm: Đ−a ra loại hình dịch vụ y tế gì cho phù hợp? Số l−ợng của các dịch vụ y tế là bao nhiêu? Cung ứng các loại hình dịch vụ y tế đó nh− thế nào? Các ph−ơng pháp đánh giá kinh tế y tế có vai trò cực kỳ quan trọng giúp tất cả chúng ta giải quyết bài toán này. Đánh giá kinh tế y tế là ph−ơng pháp xác định, đo l−ờng, định giá và so sánh chi phí và kết quả của nhiều ph−ơng án sử dụng nguồn lực khác nhau. + Xác định: Loại chi phí, kết quả gì? + Đo l−ờng: Ph−ơng pháp định tính, định l−ợng? + Định giá: Chi phí là bao nhiêu? + So sánh: Các ph−ơng án? Đánh giá kinh tế y tế là công cụ đắc lực trọng quá trình xây dựng kế hoạch và hoạch định chính sách y tế. Đánh giá kinh tế y tế có tác dụng cải thiện và nâng cao tính công bằng trong công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân và tạo ra hiệu quả trong phân bổ nguồn lực y tế và sản xuất dịch vụ y tế. 52
2. Đánh giá kinh tế y tế có thể đ−ợc chia làm 3 cấp độ: Đánh giá hiệu suất về mặt lâm sàng, hiệu suất về kỹ thuật và hiệu suất về phân bổ nguồn lực. Chúng ta cần phân biệt giữa các thành tố quan trọng của các ch−ơng trình, dự án y tế nh− đầu vào (inputs) ví dụ nh− thuốc, nhân viên y tế, quá trình thực hiện (processes) ví dụ nh− quá trình điều trị, đầu ra (outputs) ví dụ nh− số bệnh nhân đ−ợc điều trị, và kết quả (outcomes) ví dụ nh− số bệnh nhân đ−ợc chữa khỏi bệnh, kéo dài cuộc sống Đánh giá hiệu suất về mặt lâm sàng có thể chia ra làm hai loại: Đánh giá hiệu suất trong điều kiện lý t−ởng nh− phòng thí nghiệm (efficacy) và đánh giá hiệu suất trọng điều kiện thực tế (effectivenness) khi mà bác sĩ hoặc bệnh nhân không tuân thủ quy trình điều trị hoặc phải chịu ảnh h−ởng của nhiều yếu tố khách quan làm ảnh h−ởng quy trình điều trị. Thông th−ờng, hiệu suất trọng điều kiện thực tế (effectivenness) thấp hơn hiệu suất trong điều kiện lý t−ởng nh− phòng thí nghiệm (efficacy). Cấp độ thứ hai của đánh giá kinh tế y tế là đánh giá hiệu suất kỹ thuật, ví dụ lựa chọn giữa các ph−ơng pháp điều trị một loại bệnh đặc hiệu nào đó. Nếu các ph−ơng pháp có cùng kết quả thì chắc chắn ph−ơng pháp nào có chi phí thấp nhất sẽ đ−ợc lựa chọn và ph−ơng pháp này gọi là phân tích chi phí tối thiểu (cost-minimization analysis). Nếu các ph−ơng pháp lại đ−a ra các kết quả khác nhau thì ph−ơng pháp phân tích phức tạp hơn quan tâm đến cả chi phí và hiệu quả sẽ đ−ợc áp dụng gọi là ph−ơng pháp phân tích chi phí - hiệu quả (cost - effectiveness analysis). Hiệu suất kỹ thuật là thực hiện đ−ợc nhiều hoạt động hơn với cùng một nguồn lực hoặc thực hiện cùng số hoạt động với nguồn lực ít hơn. Điều kiện cơ bản của đánh giá hiệu suất kỹ thuật là chất l−ợng của hoạt động không đ−ợc thay đổi. Nếu chất l−ợng giảm và số l−ợng hoạt động tăng lên thì cũng không đ−ợc gọi là tăng hiệu suất kỹ thuật mà chỉ đ−ợc gọi là tăng hoạt động. Hiệu suất phân bổ là đ−a nguồn lực vào các hoạt động có năng suất cao hơn. Trong y tế, điều này có nghĩa là sử dụng nguồn lực nhất định để tăng sức khoẻ cho số đông ng−ời hơn. Cấp độ thứ 3 của đánh giá kinh tế y tế là so sánh kết quả của nhiều loại hình can thiệp có cho các loại vấn đề khác nhau (các phuơng án đ−ợc so sánh là tối −u so với các ph−ơng án khác để giải quyết 1 loại vấn đề, ví dụ nh− so sánh ph−ơng pháp điều trị bệnh ung th− và ph−ơng pháp điều trị bệnh suy thận để đ−a ra quyết định nên dành nguồn lực cho ph−ơng pháp điều trị nào nhiều hơn. Việc lựa chọn này nói đến hiệu suất phân bổ. Tuy nhiên, nếu kết quả đầu ra là khác nhau và thuộc nhiều lĩnh vực thì cần phải áp dụng các ph−ơng pháp phức tạp hơn nh− phân tích chi phí lợi ích (cost - benefit analysis) và phân tích chi phí thoả dụng (cost - utility analysis). 53
3. 1.1. Phân tích chi phí tối thiểu Khi đầu ra hay hiệu quả của các can thiệp là t−ơng đ−ơng nhau thì chúng ta chỉ cần quan tâm đến đầu vào. Ch−ơng trình nào có chi phí thấp hơn thì đ−ợc coi là hiệu quả hơn. Ph−ơng pháp này gọi là phân tích chi phí tối thiểu (CMA - Cost Minimization Analysis). Ví dụ: Hai dự án can thiệp nhằm giảm tỷ lệ suy dinh d−ỡng ở 2 huyện A và B đều đạt kết quả là làm giảm đ−ợc 5% tỷ lệ suy dinh d−ỡng của trẻ em d−ới 5 tuổi. Tuy nhiên, dự án ở huyện A có chi phí thấp hơn nên đ−ợc coi là có hiệu quả hơn. Nhiệm vụ phân tích chi phí tối thiểu không những chỉ là phải −ớc tính đ−ợc các loại chi phí của ph−ơng pháp điều trị hay dự án can thiệp (chi phí trực tiếp, gián tiếp, vô hình ) mà còn phải tính toán đến vấn đề thời gian có liên quan đến hệ số khấu hao và một số vấn đề phân tích độ nhậy. 1.2. Phân tích chi phí-hiệu quả Phân tích chi phí - hiệu quả (Cost Effectiveness Analysis - CEA) là ph−ơng pháp đánh giá kinh tế xem xét đến chi phí và kết quả của các ph−ơng án khác nhau nhằm đạt đ−ợc một mục tiêu nhất định. Thông th−ờng kết quả đ−ợc biểu thị bằng chi phí/một đơn vị hiệu quả của từng ph−ơng án, và chi phí-hiệu quả của các ph−ơng án này đ−ợc so sánh với nhau. Ph−ơng án có chi phí/một đơn vị hiệu quả thấp nhất đ−ợc coi là ph−ơng án hiệu quả nhất. Ph−ơng pháp phân tích chi phí hiệu quả đ−ợc vận dụng rất phổ biến trong công tác y tế, đặc biệt là đối với các ch−ơng trình y tế. Hàng loạt các câu hỏi có thể trả lời đ−ợc nhờ vận dụng kỹ thuật này, từ những vấn đề lớn nh− nên đầu t− cho ch−ơng trình chăm sóc sức khoẻ ban đầu nào đến vấn đề nhỏ nh− thời gian một khoá học nên là bao nhiêu. Ngoài ra còn bao gồm các vấn đề lựa chọn về công nghệ, lựa chọn ph−ơng thức điều trị, lựa chọn đối t−ợng tác động Theo lý thuyết, một phân tích chi phí-hiệu quả có sáu b−ớc sau đây: 1.2.1. Xác định mục tiêu của ch−ơng trình Động cơ để tiến hành một phân tích chi phí-hiệu quả th−ờng bắt nguồn từ việc xác định các vấn đề cụ thể, chẳng hạn: vấn đề thiếu thuốc ở các vùng sâu, vùng xa; tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai tại cộng đồng thấp; tình trạng suy dinh d−ỡng phổ biến ở trẻ em; Trong quản lý y tế, do nguồn lực luôn bị hạn chế nên việc xác định −u tiên đối với các vấn đề y tế là rất quan trọng. Việc xác định −u tiên cần cân nhắc kỹ l−ỡng các yếu tố gánh nặng bệnh tật, lợi ích dự kiến của ch−ơng trình can thiệp sẽ tiến hành, sự chấp nhận của cộng đồng, sự phù hợp với các quy định mang tính pháp lý, khả năng các nguồn lực có thể có. Khi xác định đ−ợc vấn đề rồi thì thông th−ờng mục tiêu của ch−ơng trình sẽ thấy rõ ngay. Ví dụ: Vấn đề “tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai tại cộng 54
4. đồng thấp” bao hàm mục tiêu ch−ơng trình sẽ là nhằm “tăng tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai tại cộng đồng”. Xác định mục tiêu càng chính xác bao nhiêu thì càng thuận lợi bấy nhiêu trong việc tiến hành phân tích chi phí - hiệu quả bởi lẽ cả chi phí và hiệu quả đều có thể dễ dàng xác định rõ và đo l−ờng đ−ợc. Nếu có thể thì nên nêu rõ mục tiêu một cách định l−ợng, chẳng hạn nh− “nhằm giảm tỷ lệ tử vong do uốn ván sơ sinh xuống còn 25%”. Th−ờng thì sẽ đơn giản hơn nếu các mục tiêu biểu thị bằng tỷ lệ % đ−ợc chuyển đổi sang con số. Một điểm cần chú ý khi xác định mục tiêu là tính thực tế của mục tiêu. Nếu nguồn nhân lực, tài chính hạn hẹp mà đặt một mục tiêu quá cao thì tính khả thi của ph−ơng án không cao. Nh− vậy, các nghiên cứu chi phí-hiệu quả th−ờng đ−ợc khơi nguồn từ việc xác định một vấn đề nhất định. Tuy nhiên không phải bao giờ cũng vậy. Mục tiêu đó có thể đ−ợc định sẵn cho bạn. Chẳng hạn, Bộ Y tế muốn xem trong các biện pháp nhằm tăng c−ờng việc sử dụng các biện pháp tránh thai, biện pháp nào hiệu quả nhất hoặc xem liệu có cách nào tốt hơn các ph−ơng án đang thực hiện?. Mục tiêu cần đạt đ−ợc không chỉ phụ thuộc vào loại ch−ơng trình, hay các vấn đề nổi lên mà còn tuỳ thuộc vào phạm vi trách nhiệm của nhà quản lý. Các nhà quản lý ở các cấp khác nhau phải đối mặt với các vấn đề và mục tiêu khác nhau. Ng−ời phụ trách ch−ơng trình quốc gia cần quyết định dùng loại tủ lạnh nào cho dây chuyền vaccin lạnh. Trong khi đó, ng−ời phụ trách ch−ơng trình tiêm chủng tuyến huyện lại quan tâm tới vấn đề nên tiêm phòng tập trung hay tổ chức đội tiêm phòng l−u động. 1.2.2. Xác định các ph−ơng án có thể để đạt đ−ợc mục tiêu Bạn cần xác định ít nhất hai ph−ơng án để đạt đ−ợc mục tiêu đã đề ra. Kết quả chi phí hiệu quả của một ph−ơng án bản thân nó không nói nhiều về hiệu quả. Đối với mỗi ph−ơng án nêu ra cần phải mô tả chi tiết, có thể sau đó bạn sẽ cần phân tích một số đặc điểm để chứng minh ph−ơng án này hiệu quả hơn ph−ơng án kia. Vậy làm thế nào để xác định các ph−ơng án này? Điều này tùy thuộc vào mục tiêu của nghiên cứu là nhằm vào một vấn đề cụ thể hay là một nghiên cứu mang tính thăm dò. Trong tr−ờng hợp thứ nhất, bạn cần xem xét tất cả các ph−ơng án có thể để đạt đ−ợc mục tiêu đề ra. Khi bạn đã có một danh sách các ph−ơng án rồi, bạn cần tiến hành chọn lọc vì việc tiến hành phân tích chi phí hiệu quả tất cả các ph−ơng án rất tốn kém và th−ờng không cần thiết. Bạn có thể loại bỏ các ph−ơng án sau đây: + Không thể thực hiện đ−ợc do kinh phí không cho phép. + Thấy rõ kém hiệu quả hơn các ph−ơng án khác trên cơ sở −ớc l−ợng chi phí, hiệu quả. 55
5. + Không khả thi về mặt kỹ thuật và chính trị. + Khó khăn và tốn kém trong việc phân tích. Trong tr−ờng hợp thứ hai, so sánh hai hay nhiều ph−ơng thức hiện đang dùng để đạt đ−ợc một số mục tiêu hoặc đánh giá hiệu quả của một ph−ơng thức hoàn toàn mới, các ph−ơng án có vẻ không rõ ràng nh− tr−ờng hợp thứ nhất. Tuy vậy, bạn vẫn cần giới hạn nghiên cứu vào một số ph−ơng thức. Tiêu chuẩn lựa chọn dựa vào thời gian và ngân sách. Ví dụ, khi bạn muốn đạt đ−ợc một tỷ lệ (số l−ợng) trẻ em nào đó đ−ợc tiêm chủng, bạn có thể hoặc huy động các trẻ em đến trạm y tế để tiêm hoặc bạn đến từng nhà để tiêm cho từng cháu bé. Với hai ph−ơng án nh− vậy, chi phí và hiệu quả thu đ−ợc (số trẻ em đ−ợc tiêm chủng) có thể sẽ khác nhau. 1.2.3. Xác định chi phí của từng ph−ơng án Để xác định chi phí của từng ph−ơng án cần áp dụng các nguyên tắc về phân tích chi phí đã đ−ợc nói đến trong phần tr−ớc. Tuy nhiên, có một số điểm cần l−u ý khi tính toán chi phí cho mục đích phân tích chi phí hiệu quả. − Thứ nhất là việc đo l−ờng chi phí và hiệu quả của từng ph−ơng án phải gắn liền với nhau. Nguồn lực đang tính chi phí phải là nguồn lực dùng để tạo ra các kết quả mà sẽ đ−ợc đo l−ờng sau đó. − Thứ hai là phải tính đủ toàn bộ các chi phí đầu vào. Có thể kiểm tra bằng việc điểm lại tất cả các chức năng liên quan, tất cả những ng−ời tham gia đóng góp, tất cả các tuyến mà tại đó vận hành ph−ơng án. Các nguồn tài trợ cũng cần đ−ợc tính đến. Tuy nhiên, cần chú ý không lặp lại trong việc tính toán chi phí. Thông th−ờng, chi phí đ−ợc phân thành chi phí vốn và chi phí th−ờng xuyên. Chi phí vốn là chi phí cho các khoản mục có thời hạn sử dụng trên một năm (nhà x−ởng, trang thiết bị, xe cộ ). Chi phí th−ờng xuyên là chi phí cho các khoản mục có thời hạn sử dụng d−ới 1 năm (l−ơng nhân viên, thuốc, nhiên liệu, điện, n−ớc tiêu hao, chi phí đi lại, chi phí bảo hành, bảo trì ). Cần l−u ý là các ch−ơng trình can thiệp nhiều khi chỉ cung cấp một phần tài chính, còn nhân lực, ph−ơng tiện và các chi phí khác không ít tốn kém lại lấy từ nguồn lực sẵn có của cơ sở, địa ph−ơng. Bởi vậy, khi tính toán chi phí phải tính đến cả những chi phí này. 1.2.4. Xác định và đo l−ờng hiệu quả của từng ph−ơng án Hiệu quả là sự đo l−ờng mức độ mục tiêu đạt đ−ợc. Hiệu quả khác lợi ích ở chỗ kết quả ở đây không đ−ợc đo l−ờng theo đơn vị tiền tệ. Việc lựa chọn chỉ số đo l−ờng hiệu quả, đối với y tế, cần cân nhắc giữa kết quả cuối cùng đối với sức khoẻ nh− số năm ng−ời ta sống lâu thêm nếu đ−ợc chữa bệnh và kết quả trung gian nh− là số tr−ờng hợp đ−ợc chữa bệnh. Sử dụng kết quả cuối cùng tác động đến tình trạng sức khoẻ là lý t−ởng nhất. Tuy nhiên, việc đo l−ờng kết quả cuối 56
6. cùng th−ờng khó khăn và tốn kém. Do đó, hiệu quả có thể đ−ợc đo l−ờng theo kết quả trung gian - đầu ra dịch vụ nh− số trẻ em đ−ợc tiêm chủng, số ng−ời đến khám thai Những chỉ số này có thể thu thập đ−ợc dễ dàng. Sau đó, nếu có thể đ−ợc, theo mối liên quan giữa kết quả trung gian và kết quả cuối cùng đã đ−ợc xác lập trong các nghiên cứu tr−ớc, đánh giá tác động cuối cùng đến sức khoẻ của can thiệp. Ví dụ với mục tiêu giảm số trẻ em mắc lao ng−ời ta sẽ tiến hành tiêm phòng lao (BCG) cho trẻ em từ lúc sơ sinh đến 1 tháng tuổi. Đơn vị hiệu quả tốt nhất sẽ là số trẻ em mắc lao giảm đi nh−ng điều đó đòi hỏi thời gian lâu nên ng−ời ta có thể dùng các đơn vị đầu ra trung gian nh−: Số vaccin đã dùng, số trẻ có sẹo. Giữa hai đơn vị đầu ra này thì đơn vị “sẹo của trẻ em” sẽ tốt hơn là số l−ợng vaccin vì có thể số l−ợng vaccin tiêu thụ cũng ch−a chắc đã đ−ợc sử dụng đúng. Thông th−ờng, việc đo l−ờng hiệu quả chỉ dựa theo một chỉ số. Tuy nhiên có tr−ờng hợp việc so sánh một chỉ số này không bao hàm đ−ợc tất cả sự khác nhau giữa hai ph−ơng án can thiệp nên phải sử dụng một vài chỉ số khác. Tất nhiên việc so sánh và đo l−ờng nhiều chỉ số cùng một lúc là một công việc phức tạp. Một ph−ơng pháp để đo l−ờng hiệu quả là ng−ời ta đo l−ờng sự thay đổi của chỉ số trong thời gian quan tâm. Ph−ơng pháp này chỉ có giá trị khi ta biết chắc rằng sự thay đổi đó là kết quả của can thiệp đang đ−ợc khảo sát. Để đo l−ờng sự thay đổi của một chỉ số hiệu quả ta cần biết giá trị của nó tr−ớc và sau thời kỳ đo l−ờng. Điều này có thể dễ hay khó tuỳ thuộc vào bản chất của chỉ số hiệu quả nh− đã trình bày ở trên. Trong tr−ờng hợp khó xác định sự thay đổi của chỉ số hiệu quả bao nhiêu phần là do can thiệp ta cần so sánh hiệu quả giữa nhóm thử và nhóm chứng. Hai nhóm này phải có những đặc điểm t−ơng tự nhau, trong đó nhóm thử là nhóm can thiệp và nhóm chứng là nhóm không đ−ợc can thiệp. Đơn vị đo l−ờng hiệu quả phải mang tính định l−ợng. Nó có thể là con số nh− 500 trẻ em đ−ợc tiêm chủng, 1200 cuộc khám thai hoặc là tỷ lệ nh− tỷ lệ trẻ em đ−ợc tiêm chủng. Tuy nhiên nếu dùng tỷ lệ sẽ gây khó khăn khi so sánh với chi phí. Do đó, nên dùng đơn vị d−ới dạng con số. 1.2.5. Xác định chi phí-hiệu quả của từng ph−ơng án và so sánh kết quả này giữa các ph−ơng án Tỷ suất chi phí - hiệu quả cho từng ph−ơng án tức là chi phí trên một đơn vị hiệu quả sẽ đ−ợc xác định bằng cách chia tổng chi phí cho tổng số đơn vị hiệu quả đạt đ−ợc. Ví dụ: Chi phí cho một ca phẫu thuật, chi phí cho một trẻ em đ−ợc tiêm chủng. B−ớc tiếp theo là so sánh tỷ suất chi phí - hiệu quả giữa các ph−ơng án khác nhau. Ph−ơng án nào cho tỷ suất thấp hơn tức là ph−ơng án đó có chi phí 57
7. hiệu quả cao hơn. Khi so sánh chi phí - hiệu quả giữa ph−ơng án A đang đ−ợc quan tâm với một ph−ơng án khác (ph−ơng án O), có 4 khả năng khác nhau có thể xảy ra đ−ợc minh họa trong sơ đồ sau đây (Hình 3.1). Chi phí IV I Can thiệp có hiệu quả thấp Can thiệp có hiệu quả cao hơn nh−ng chi phí cao hơn hơn, chi phí cũng cao hơn A O Hiệu quả III II Can thiệp có hiệu quả Can thiệp có hiệu quả thấp hơn, chi phí thấp hơn cao hơn, chi phí lại thấp hơn Hình 3.1. So sánh chi phí - hiệu quả giữa 2 ph−ơng án Trong sơ đồ này, trục hoành biểu thị sự khác nhau về hiệu quả, trục tung biểu thị sự khác nhau về chi phí. Nếu điểm A nằm ở ô II hoặc IV thì sự lựa chọn giữa hai ch−ơng trình thật dễ dàng. ở ô II, can thiệp vừa có hiệu quả cao hơn vừa ít tốn kém hơn; ở ô IV, tình hình lại hoàn toàn ng−ợc lại. ở ô I và III, việc lựa chọn ph−ơng án nào phụ thuộc vào tỷ suất chi phí-hiệu quả. Trên thực tế, hầu hết các can thiệp rơi vào ô I, tức là can thiệp tăng thêm hiệu quả nh−ng chi phí cũng tăng lên. Vì vậy ngoài tỷ suất chi phí - hiệu quả, ng−ời ta còn sử dụng tỷ suất chi phí - hiệu quả gia tăng tức là chi phí gia tăng để có thêm một đơn vị hiệu quả. Tỷ suất này đ−ợc dùng để đánh giá và cân nhắc về mức độ mở rộng ch−ơng trình can thiệp. 1.2.6. Phân tích độ nhậy Sau khi tiến hành xác định chi phí hiệu quả, chúng ta cần phân tích độ nhậy. Đây là sự phân tích trong đó các giả thiết then chốt và những −ớc tính đ−ợc thay đổi và xem xét kết quả thay đổi nh− thế nào. Phân tích độ nhậy cho thấy giả thiết cơ bản nào có ảnh h−ởng ý nghĩa nhất trên kết quả. Ph−ơng pháp này có thể đ−ợc sử dụng để −ớc tính các thông số chắc chắn sẽ phải thay đổi bao nhiêu để thay đổi vị trí các ph−ơng án. Tr−ớc đây, ít có ph−ơng pháp đánh giá kinh tế nào sử dụng phân tích độ nhậy trong lĩnh vực sức khoẻ, tuy nhiên ngày nay, phân tích độ nhậy là 1 đòi hỏi trong nghiên cứu. 58
8. Các b−ớc cần tiến hành nh− sau: (1) Xác định các thông số không chắc chắn cần tiến hành phân tích độ nhậy đối với thông số đó. (2) Xác định ranh giới dao động trên và d−ới của các yếu tố không chắc chắn dựa vào: + Tổng quan tài liệu. + Hỏi ý kiến chuyên gia. + Dùng một khoảng tin cậy cụ thể quanh giá trị trung bình. (3) Tính kết quả nghiên cứu dựa vào sự kết hợp và điều chỉnh các dự đoán, cái gì cần bảo tồn nhất, cái gì không cần bảo tồn nhất. 1.3. Phân tích chi phí thoả dụng 1.3.1. Khái niệm phân tích chi phí - thoả dụng (Cost Utility Analysis-CUA) Phân tích chi phí - thoả dụng là dạng đặc biệt của phân tích chi phí-hiệu quả với đơn vị đầu ra là QALYs (Quality Adjusted Life Years). Ví dụ, ch−ơng trình dự phòng thấp tim cấp II nhằm ngăn ngừa không cho ng−ời bị thấp tái phát. Tuy nhiên bệnh nhân thấp không thể phục hồi chức năng tim một cách hoàn toàn, vì vậy những năm sống và mang theo bệnh có giá trị cuộc sống thấp hơn so với ng−ời không bị bệnh, ví dụ bằng 80%. Tr−ờng hợp này nếu sống thêm 10 năm mang bệnh tim thì giá trị cuộc sống quy ra QALY bằng 10 năm x 0,8 = 8 năm sống khoẻ mạnh. Tỷ số chi phí - thoả dụng dùng để so sánh hiệu quả của các ch−ơng trình hay dự án y tế A và B khác nhau đ−ợc tính bằng: Chi phí cho ch−ơng trình A - Chi phí cho ch−ơng trình B Tỷ số chi phí - thoả dụng = Số QALY đạt thêm - Số QALY đạt thêm từ ch−ơng trình A từ ch−ơng trình B 1.3.2. Sự khác nhau giữa ph−ơng pháp phân tích “Chi phí - thỏa dụng” (CUA) với ph−ơng pháp phân tích “Chi phí - hiệu quả” (CEA). Cả hai ph−ơng pháp đều có điểm t−ơng đồng về “chi phí”, nh−ng khác nhau về 3 điểm cơ bản sau: − CUA dựa trên số đo đầu ra chung cho mọi nghiên cứu (cả trong và ngoài ngành y) còn CEA chỉ sử dụng số liệu đầu ra riêng cho ch−ơng trình y tế. − CUA phản ánh −a thích của khách hàng còn CEA chỉ phản ánh bản thân giá trị hiệu quả. 59
9. − CUA bao gồm đo l−ờng số l−ợng và chất l−ợng cuộc sống còn CEA chỉ nêu đ−ợc hiệu quả hoặc số l−ợng hoặc chất l−ợng. 1.3.3. Phân tích chi phí - thỏa dụng đ−ợc áp dụng khi nào Ng−ời ta sử dụng ph−ơng pháp phân tích “chi phí - thỏa dụng” trong các tr−ờng hợp sau đây: − Khi đầu ra của nghiên cứu liên quan đến chất l−ợng cuộc sống. Ví dụ: Các ch−ơng trình điều trị thấp khớp, ng−ời ta không quan tâm đến tỷ lệ tử vong mà chỉ liên quan đến chức năng sinh lý, xã hội và tình trạng tâm lý. − Khi kết quả của ch−ơng trình đồng thời liên quan đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh. Ví dụ trong điều trị bệnh ung th−, ng−ời ta quan tâm đồng thời đến việc kéo dài tuổi thọ và chất l−ợng cuộc sống tốt hơn về lâu dài, nh−ng chất l−ợng cuộc sống lại giảm đi trong thời gian điều trị. − Khi ch−ơng trình đòi hỏi nhiều đầu ra và ng−ời ta lại muốn những đầu ra này có chung một mẫu số. − Khi ng−ời ta muốn so sánh các ch−ơng trình khác nhau bằng khái niệm của phân tích chi phí thoả dụng. Còn trong các tr−ờng hợp sau thì ng−ời ta không sử dụng phân tích chi phí thỏa dụng: − Khi số liệu đầu ra chỉ là những kết quả trung gian, ít liên quan đến chất l−ợng cuộc sống. − Khi đầu ra hiệu quả có tác dụng nh− nhau đối với ng−ời sử dụng. − Khi hiệu quả của một ch−ơng trình này rõ ràng hơn ch−ơng trình kia và chi phí của nó cũng rõ ràng hơn ch−ơng trình kia. − Khi những chi phí để có đ−ợc giá trị thỏa dụng mong muốn rõ ràng là không có đ−ợc ý nghĩa chi phí hiệu quả. 1.3.4. Khái niệm về số năm sống đ−ợc điều chỉnh theo chất l−ợng (Quality adjusted life years - QALYs) Khái niệm QALYs đ−ợc Herbert Klaman và cộng sự bắt đầu sử dụng từ năm 1968 trong một nghiên cứu về suy thận mạn. Khái niệm này đ−ợc sử dụng rộng rãi kể từ năm 1977 khi có một số bài báo đ−ợc đăng trên tạp chí New England Journal of Medicine của tr−ờng đại học Harvard. QALYs là một đơn vị đo l−ờng thể hiện đ−ợc cả số l−ợng những năm sống (số năm sống tới khi tử vong - kỳ vọng sống) và cả chất l−ợng của những năm sống đó (mức độ −a thích đối với các tình trạng sức khoẻ khác nhau). QALYs còn đ−ợc sử dụng d−ới các tên khác nh−: Year of Healthy Life (YHL), Health Adjusted Person Year (HAPY), Health Adjusted Life Expectancy (HALE). 60
10. 1.3.5. Đặc tính của QALYs − Phụ thuộc vào mức độ −a thích (bao gồm thoả dụng và giá trị). Trạng thái sức khoẻ tốt hơn có mức −a thích cao hơn. − QALY nằm trong khoảng hoàn toàn khoẻ mạnh (−a thích = 1) và tử vong (−a thích = 0). − Đo l−ờng dựa trên thang điểm (biến khoảng chia). 1.3.6. Tính toán QALYs − Tính thời gian của mỗi trạng thái. − Tính hệ số cho mỗi trạng thái (đo l−ờng mức −a thích: thoả dụng hoặc giá trị). − Nhân và cộng. − Đ−a hệ số chiết khấu (Discount rate). 1 năm sống hoàn toàn khoẻ mạnh (thoả dụng = 1) t−ơng đ−ơng 1 QALY Ví dụ: Một ng−ời có kỳ vọng sống là 7 năm trong đó 2 năm ông ta đạt trạng thái sức khoẻ là hoàn toàn khoẻ mạnh, 1,5 năm đạt trạng thái sức khoẻ có mức thoả dụng là 0,7, 1 năm đạt trạng thái sức khoẻ có mức thoả dụng là 0,3 và 2,5 năm có mức thoả dụng là 0,9. Khi đó QALYs sẽ đ−ợc tính nh− sau (Với giả thiết là không quan tâm đến các hệ số chiết khấu): QALYs= 2 x 1 + 1,5 x 0,7 + 1 x 0,3 + 2,5 x 0,9 QALYs 1.0 0.9 0.7 0.3 time 023.54.57 QALYs = 2x1 + 1.5x0.7 + 1x0.3 + 2.5x0.9 = 5.6 61
11. Có nhiều ph−ơng pháp xác định hệ số QALYs nh− cho thang điểm, đo l−ờng may rủi chuẩn mực, hành trình lựa chọn, bù trừ thời gian, bù trừ con ng−ời hoặc dựa trên bảng tra sẵn nh− EuroQOL Một số nghiên cứu đã tiến hành và đ−a thành bảng các bệnh hay gặp, với các hệ số khác nhau. 1.4. Phân tích chi phí lợi ích (Cost Benefit Analysis - CBA) Khi cả đầu vào và đầu ra của các ch−ơng trình can thiệp đều đ−ợc quy ra tiền, chúng ta tiến hành phân tích chi phí lợi ích. Khi so sánh đầu vào và đầu ra của một ch−ơng trình (đều đ−ợc quy ra tiền) thì ch−ơng trình là có lợi ích nếu chi phí đầu vào thấp hơn lợi ích thu đ−ợc. Ví dụ: khi so sánh lợi ích của các ch−ơng trình có các loại đầu ra khác nhau ví dụ nh− so sánh lợi ích của ch−ơng trình tiêm chủng mở rộng và ch−ơng trình cung cấp n−ớc sạch thì chúng ta phải quy đầu ra về tiền để có thể so sánh. Các b−ớc trong phân tích chi phí lợi ích bao gồm: − Xác định các mục tiêu của ch−ơng trình. − Xác định và tính chi phí của ch−ơng trình. − Xác định và −ớc tính lợi ích quy ra tiền tệ. − Tính lợi ích ròng = Tổng lợi ích - Tổng chi phí (TB - TC). − Tính tỉ suất lợi ích/chi phí: B/C. 1.5. So sánh các ph−ơng pháp đánh giá kinh tế y tế Bốn ph−ơng pháp đánh giá kinh tế y tế có thể đ−ợc tổng hợp ở bảng 3.1 d−ới đây. Tuỳ vào điều kiện cụ thể của từng ph−ơng pháp điều trị hay dự án can thiệp mà chúng ta cần lựa chọn ph−ơng án thích hợp. Bảng 3.1. So sánh các ph−ơng pháp đánh giá kinh tế y tế Ph−ơng pháp Đầu vào Đầu ra áp dụng Không Phân tích chi phí tối thiểu Tiền Khi có cùng kết quả đầu ra quan tâm Đơn vị tự So sánh 2 hay nhiều ch−ơng trình Phân tích chi phí hiệu quả Tiền nhiên có cùng mục tiêu. Đánh giá dự án có đáng thực hiện hay không - So sánh các loại Phân tích chi phí lợi ích Tiền Tiền ch−ơng trình can thiệp thuộc các lĩnh vực khác nhau. Khi vấn đề chất l−ợng cuộc sống Phân tích chi phí thoả dụng Tiền QALY đ−ợc đặt lên hàng đầu. 62
12. 2. Đánh giá gánh nặng bệnh tật trong cộng đồng 2.1. Khái niệm chỉ số y tế và DALYs Các chỉ số y tế “Health Indicators” của cộng đồng là sự tổng hợp và khái quát những thông số sức khoẻ của các cá nhân và có liên quan đến một số đặc điểm của hệ thống y tế. Phân tích các chỉ tiêu y tế nhằm mục đích xác định các vấn đề về sức khoẻ, so sánh tình hình sức khoẻ giữa các cộng đồng khác nhau, nghiên cứu các yếu tố ảnh h−ởng đến sức khoẻ và hỗ trợ cho việc thiết lập các chính sách cũng nh− đánh giá việc thực hiện các chính sách Có nhiều các chỉ tiêu đ−ợc dùng để khái quát tình trạng sức khoẻ của cộng đồng nh− kỳ vọng sống, tỷ suất chết thô, tỷ suất chết trẻ em d−ới 1 tuổi, tỷ suất chết trẻ em d−ới 5 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh cao huyết áp, tỷ lệ mắc bệnh béo phì Các chỉ tiêu này đã và đang đ−ợc sử dụng rộng rãi trong việc đánh giá hiệu quả các ch−ơng trình can thiệp y tế ví dụ nh− ch−ơng trình can thiệp nào đó có tác dụng nâng cao kỳ vọng sống hay giảm thiểu tỷ lệ chết mẹ, tỷ lệ chết trẻ em Tuy nhiên các chỉ tiêu này đều là các chỉ tiêu đơn lẻ, thể hiện đ−ợc một cách “thô sơ” tình trạng sức khoẻ của cộng đồng và chỉ đ−a ra thông tin về một mục tiêu của các ch−ơng trình can thiệp (kéo dài tuổi thọ hoặc phòng ngừa chết sớm). Bên cạnh những chỉ tiêu đơn lẻ phản ánh tình trạng sức khoẻ của cộng đồng nêu trên còn có một số chỉ tiêu tổng hợp khác (các chỉ tiêu nhiều thuộc tính) cũng đã đ−ợc đ−a ra và đ−ợc sử dụng nh− là ph−ơng tiện hữu ích trong việc so sánh tình trạng sức khoẻ chung giữa các cộng đồng khác nhau và hỗ trợ một cách đắc lực quá trình thiết lập −u tiên, phân bổ nguồn lực y tế Trong số các chỉ tiêu tổng hợp này, DALY (số năm sống đ−ợc điều chỉnh theo mức độ tàn tật - Disability Adjusted Life Years) thể hiện đ−ợc những −u điểm và ngày càng đ−ợc sử dụng rộng rãi trên thế giới. Khái niệm số năm sống đ−ợc điều chỉnh theo mức độ bệnh tật (Disability Adjusted Life Years - DALYs) đ−ợc nhiều ng−ời biết đến kể từ khi nó đ−ợc giới thiệu trên một báo cáo của Ngân hàng thế giới “The World Bank’s World Development report 1993: Investing in Health” và đ−ợc áp dụng rộng rãi kể từ năm 1996. DALYs là đơn vị đo l−ờng gánh nặng bệnh tật trong cộng đồng thể hiện đ−ợc sự mất đi những năm sống do tàn tật, bệnh tật (mất những năm sống khoẻ) và do chết sớm. DALYs cho phép so sánh tất cả các dạng đầu ra về sức khoẻ khác nhau. 1 DALY có nghĩa là mất đi một năm sống khoẻ mạnh. 2.2. Các giá trị cấu thành chỉ số DALYs Về bản chất DALY là tổng số những năm sống bị mất đi do chết sớm (YLL - Year Life Lost) và số năm sống mất đi vì tàn tật hoặc th−ơng tích (YLD - Year Lived with Disability): DALY = YLL + YLD 63
13. Các thành tố cấu thành DALY mà chúng ta cần xem xét bao gồm: 2.2.1. Những năm sống bị mất đi do chết sớm (YLL) Khái niệm này đ−ợc sử dụng để tính số năm sống mất đi do chết sớm. Để tính đ−ợc YLL chúng ta phải sử dụng kỳ vọng sống chuẩn. Kỳ vọng sống chuẩn th−ờng đ−ợc sử dụng là của ng−ời Nhật Bản (Nữ là 82,5 tuổi và nam là 82 tuổi). Số năm sống mất đi vì chết sớm tính bằng hiệu số giữa kỳ vọng sống và tuổi lúc chết. Ví dụ: Một tr−ờng hợp nam giới chết khi mới 20 tuổi nghĩa là anh ta mất 60 năm vì chết sớm. Hệ số bệnh tật 0 DALY mất đi vì chết sớm DALY = 80 – 20 = 60 1 Tuổi 20 80 Khi tính số năm mất đi vì chết sớm cho một cộng đồng, ng−ời ta dựa vào kỳ vọng sống trung bình cho từng nhóm tuổi và theo hai giới (th−ờng chia là 21 nhóm tuổi: d−ới 1, 1-4, 5-9 95 +) và áp dụng công thức sau: 1 YLL = (1 - e -0,03L) x số chết của từng khoảng 0,03 Trong đó L là kỳ vọng sống (đ−ợc tính dựa trên ph−ơng pháp phân tích bảng sống-life table) và mức khấu hao theo tuổi là 3% theo quy định chung của cách tính gánh nặng bệnh tật toàn cầu (GBD). Tuy nhiên ở một số n−ớc nh− úc, ng−ời ta không tính khấu hao theo tuổi, nhờ đó cách tính YLL đơn giản hơn (cũng tính theo giới và nhóm tuổi, nhóm bệnh). Hơn nữa, th−ờng là số liệu của điều tra nhân khẩu học không phải là luôn sẵn có (thông tin sử dụng để phân tích để tính kỳ vọng sống theo ph−ơng pháp phân tích bảng sống). Công thức tính YLL là: 64
14. YLL Nam = (80 - a) I YLL Nữ = (82,5 - a) I Trong đó, I là số mới mắc hoặc chết trong một khoảng thời gian, có thể tính chung cho cả cộng đồng với mọi nguyên nhân gây chết, hoặc có thể tính riêng cho từng nguyên nhân chết. Ví dụ, theo dõi tình hình tử vong của một cộng đồng A gồm 10.000 ng−ời là nam giới, trong một năm có 60 ng−ời chết. Số ng−ời chết phân bố theo nguyên nhân và tuổi nh− sau: − 40 ng−ời chết tr−ớc 1 tuổi vì viêm phổi. − 10 ng−ời chết lúc 55 tuổi vì cao huyết áp. − 10 ng−ời chết lúc 79 tuổi vì ung th−. Nếu tính tỷ suất tử vong thô là 60/00. Số năm sống mất đi vì chết sớm ở cộng đồng này sẽ là: − Vì viêm phổi: (80-1) x 40 = 3160 năm. − Vì cao huyết áp: (80 - 55) x 10 = 250 năm. − Vì ung th−: (80 - 79) x 10 = 10 năm. Cộng 3.420 năm. Cũng t−ơng tự, đối với cộng đồng B gồm 10000 nam giới, trong 1 năm có 60 ng−ời chết. Số ng−ời chết phân bố theo nguyên nhân và tuổi nh− sau: − 10 ng−ời chết tr−ớc 1 tuổi vì viêm phổi. − 10 ng−ời chết lúc 55 tuổi vì cao huyết áp. − 40 ng−ời chết lúc 79 tuổi vì ung th−. Tỷ suất tử vong thô cũng bằng cộng đồng A, là 60/100. Số năm sống mất đi vì chết sớm của cộng đồng này sẽ là: − Vì viêm phổi: (80 - 1) x 10 = 790 năm. − Vì cao huyết áp: (80 - 55) x 10 = 250 năm. − Vì ung th−: (80 - 79) x 40 = 40 năm. Cộng 1.080 năm. Nh− vậy, với cùng tỷ suất tử vong thô là 60/00 nh−ng nếu tính YLL sẽ thấy cộng đồng A có gánh nặng bệnh tật lớn hơn hẳn cộng đồng B. Hiện nay để dễ dàng phân tích gánh nặng bệnh tật tử vong theo nguyên nhân, ng−ời ta chỉ tính theo 3 nhóm nguyên nhân sau đây: (1). Nhóm bệnh lây nhiễm, suy dinh d−ỡng và các tr−ờng hơp chết liên quan tới chửa đẻ, chết chu sinh (gồm: Tiêu chảy, lao, sốt rét, sốt xuất huyết, STD, giun sán, ARI, các tai biến sản khoa và chết mẹ). 65
15. (2). Nhóm các bệnh không lây nhiễm gồm: Các khối u, bệnh nội tiết, bệnh tim mạch, hen suyễn và viêm phế quản mạn, bệnh tiêu hoá nh− loét dạ dày, tá tràng, xơ gan, bệnh thận (3). Nhóm tai nạn, chấn th−ơng, ngộ độc do hoá chất gồm: Tai nạn giao thông, lao động, bỏng, ngứa, chết đuối, ngộ độc hoá chất, tự tử, vết th−ơng do bạo lực, chiến tranh. 2.2.2. Số năm sống mất đi vì bệnh tật hoặc th−ơng tích (YLD) Số năm sống mất đi vì bệnh tật hoặc th−ơng tích đ−ợc tính theo công thức sau: YLD = I x D x L Trong đó: I là số tr−ờng hợp mới mắc trong một khoảng thời gian nhất định (Incidence); D (disability weight) là hệ số bệnh tật (mức độ nặng nhẹ của bệnh) và L là thời gian mang bệnh trung bình. Ví dụ một ng−ời (nữ giới) mắc bệnh thấp khớp lúc 5 tuổi và bệnh khớp có hệ số bệnh tật là 0,3 thì DALY đ−ợc tính nh− hình minh hoạ d−ới đây: Hệ số bệnh tật DALY mất đi do mắc bệnh DALY= (82,5-5)*0,3 = 23,3 0 1 tuổi 5 82,5 Hệ số bệnh tật hay còn gọi là mức độ nặng nhẹ của bệnh liên quan đến những tình trạng bệnh tật khác nhau là yếu tố rất quan trọng để so sánh giữa các loại bệnh tật cũng nh− so sánh thời gian sống cùng bệnh tật với thời gian mất đi do chết sớm. Hệ số bệnh tật có giá trị chạy từ 0 (hoàn toàn khoẻ mạnh ) tới 1(tử vong). Việc xác định hệ số bệnh tật là một trong những khâu khó khăn nhất và có gây nhiều bàn cãi nhất. 66
16. Hệ số D đ−ợc xác định dựa trên các nguồn số liệu sẵn có trên thế giới nh−: a. Bảng tra sẵn hệ số D (Bảng 3.2; 3.3) từ tài liệu Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật ở úc - Victorian Burden of diseasse study 1999: Bảng 3.2. Hệ số D cho các tình trạng bệnh Bệnh D Rụng răng 0,004 Thiếu máu do thiếu sắt mức độ nhẹ 0,005 Viêm khớp mức độ 2 ch−a có triệu chứng lâm sàng 0,010 Thiếu máu mức độ vừa 0,011 Hạn chế thị giác 0,020 Mất sức nghe mức độ nhẹ 0,020 U da không phải ung th− 0,058 Tiểu đ−ờng do tuỵ 0,070 Hen 0,076 Thiểu năng mạch vành 0,080 Viêm khớp độ 2 có triệu chứng 0,140 VPQ mãn 0,170 Bệnh mạch máu ngoại vi 0,243 Ung th− nhẹ và vừa 0,250 Ung th− nặng 0,420 Viêm khớp độ 3 có triệu chứng 0,420 Bảng 3.3. Hệ số D cho các th−ơng tích do chấn th−ơng tai nạn Chấn th−ơng D = GB D Thời gian mang bệnh Tổn th−ơng cột sống 0,725 Suốt đời Chấn th−ơng sọ não 0,350 Suốt đời Bỏng trên 60% 0,255 Suốt đời Vỡ sọ 0,350 Suốt đời Gãy x−ơng đùi 0,272 Suốt đời Tổn th−ơng dây thần kinh 0,064 Suốt đời b. Dựa trên Phân loại mức nặng nhẹ của bệnh tật theo Murray C JL và cộng sự, Quantifying the burden of disease: The technical baisic for disability - adjusted life years, Bulletin of World Health Organization, 1994 (Bảng 3.4). 67
17. Bảng 3.4 Hệ số mức độ mất khả năng do bệnh tật (D) Mô tả Hệ số D Mức 1 Hạn chế khả năng thực hiện một hoạt động thuộc một trong 0,096 những lĩnh vực sau: Học tập, hoạt động sáng tạo, sinh sản và nghề nghiệp Mức 2 Hạn chế khả năng thực hiện hầu hết các hoạt động của một 0,220 trong những lĩnh vực sau: Học tập, hoạt động sáng tạo, sinh sản và nghề nghiệp Mức 3 Hạn chế khả năng thực hiện các hoạt động của ít nhất 2 lĩnh 0,400 vực sau: Học tập và nghề nghiệp Mức 4 Hạn chế khả năng thực hiện của hầu hết các hoạt động của các 0,600 lĩnh vực sau: học tập và nghề nghiệp. Mức 5 Cần đ−ợc giúp đỡ bằng ph−ơng tiện cho các hoạt động sống 0,810 hàng ngày nh− nấu ăn, mua sắm hoặc làm việc nhà Mức 6 Cần đ−ợc giúp đỡ đối với các hoạt động sống hàng ngày nh− 0,920 ăn uống, vệ sinh cá nhân hoặc sử dụng toa lét Trong đó: Mức độ trầm trọng của bệnh (levels of seriousness) tính một cách t−ơng đối dựa trên cách xử trí. + Mức 1: Không phải dùng thuốc hoặc nếu dùng thì chỉ ở mức tự mua thuốc về chữa hoặc dùng Đông y. + Mức 2: Cần đến thầy thuốc khám chữa bệnh ở tuyến xã hoặc thầy thuốc t− nhân trong xã. + Mức 3: Phải khám chữa bệnh tại bệnh viện (từ huyện trở lên). c. Dựa trên Nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu: Global burden of disease study 1996 (Bảng 3.5). Bảng 3.5. Hệ số D và thời gian mang bệnh dựa trên ba mức trầm trọng của bệnh Triệu chứng Mức 1 Mức 2 Mức 3 * Cao huyết áp D 0,00 0,05 0,10 L suốt đời suốt đời suốt đời * Bệnh tim D 0,10 0,20 0,40 L 1 tuần 8 tuần suốt đời * Ho D 0,05 0,10 0,20 L 1 tuần 2 tuần 3 tuần * Sốt D 0,05 0,10 0,20 L 1 tuần 2 tuần 3 tuần 68
18. Triệu chứng Mức 1 Mức 2 Mức 3 * Hô hấp cấp D 0,10 0,20 0,40 L 1 tuần 2 tuần 3 tuần * Đau đầu D 0,05 0,10 0,20 L 1 tuần 2 tuần 3 tuần * Đau bụng không tiêu chảy D 0,10 0,2 0,4 L 1 tuần 2 tuần 3 tuần * Bệnh đ−ờng tiêu hoá D 0,075 0,15 0,30 L 1 tuần 2 tuần 3 tuần * Đau cơ /khớp D 0,05 0,10 0,20 L 1 tuần 2 tuần 3 tuần * Tai nạn, th−ơng tích D 0,10 0,20 0,40 L 1 tuần 10 tuần 26 tuần * Bệnh khác D 0,05 0,10 0,20 L 1 tuần 2 tuần 4 tuần Ví dụ: YLD của một ng−ời bị mắc bệnh cao huyết áp mức độ 3 trong khoảng thời gian 18 tháng sẽ là 0,1 * 18/12= 0,15. Giả sử ng−ời này chỉ bị bệnh này trong thời gian nói trên thì số DALY của họ sẽ là 0,15 (YLL = 0). 2.3. Ví dụ đơn giản về tính DALYs Câu hỏi 1: Tính DALY cho một ng−ời (nữ giới) mắc bệnh thấp khớp lúc 5 tuổi và chết lúc 50 tuổi. Hệ số bệnh tật DALY = 5*0 + (50-5)*0.3 + (82.5 - 50)*1 = 46 0 1 Tuổi 5 50 82.5 69
19. Câu hỏi 2: Tính DALY cho cộng đồng có 6 ng−ời,với các dữ kiện sau: Mắc bệnh Tử vong Nam, 56 tuổi Mắc Cao HA 1 năm ( 0,1) Chết lúc 60 tuổi Nữ, 52 tuổi Ho trong 6 tháng (0,2) Không Nữ, 50 tuổi Khoẻ mạnh Không Nam, 40 tuổi Ho và cao HA 2 tháng Không Cao HA 6 tháng Nam, sinh ra - - chết ngay Nữ, 35 tuổi Viêm khớp 1 năm (0,272) Không Trả lời: YLD YLL DALY Nam, 56 tuổi 1*0,1 = 0,1 80 - 56 = 24 20,1 Nữ, 52 tuổi 6/12 * 0,2 = 0,1 0 0,1 Nữ, 50 tuổi 0 0 Nam, 40 tuổi 2/12*0,2 = 0,03 0 0,09 2/12*0,1 = 0,01 6/12*0,1 = 0,05 Nam, sinh ra chết ngay 0 80 80 Nữ, 35 tuổi 1* 0,272 = 0,272 0 0,272 Tổng cộng 0,562 104 104,562 3. Nghiên cứu tr−ờng hợp về ph−ơng pháp đánh giá kinh tế y tế và đánh giá gánh nặng bệnh tật trong cộng đồng 3.1. Nghiên cứu tr−ờng hợp về phân tích chi phí-hiệu quả 3.1.1. Tr−ờng hợp 1 Có hai cách tổ chức tiêm phòng uốn ván, một là tiêm định kỳ vào một số ngày cố định, hai là tổ chức tiêm theo chiến dịch bằng một đợt đi tiêm chủng tại nhà. Kết quả về chi phí và hiệu quả đ−ợc ghi lại trong bảng sau: 70
20. Các khoản chi phí Tiêm định kỳ Tiêm chiến dịch Chi cho trạm y tế 17.000 15.600 Chi cho quản lý 3.500 7.600 Vaccin 1.250 1.600 Cộng đồng tham gia 0 2.400 Xe và ph−ơng tiện đi lại 250 2.400 Chi phí khác cho tiêm chủng 2.250 2.800 Chi ngoài kế hoạch 750 4.000 Tổng số tiền đã chi 25.000 40.000 Số ng−ời đ−ợc tiêm ít nhất 2 mũi 8.000 10.000 Số mũi tiêm 22.000 45.000 Dự kiến số ca chết vì uốn ván sẽ giảm đi do tiêm 40 50 chủng Phép đo kết quả (hiệu quả) nào trong bảng trên là tốt nhất? Tại sao? Với phép đo mà anh/chị cho là tốt nhất đó, hãy tính tỷ số chi phí - hiệu quả của 2 giải pháp? Bàn luận về chi phí - hiệu quả giữa hai giải pháp? Hãy đ−a ra những lý do dẫn đến sự khác nhau về chi phí - hiệu quả giữa hai giải pháp trên. Từ đó theo anh/chị nên cải tiến ph−ơng pháp tiêm chủng nh− thế nào cho hiệu quả? 3.1.2. Tr−ờng hợp 2 Một nghiên cứu về ch−ơng trình tiêm phòng lao và ch−ơng trình tiêm phòng bạch hầu - ho gà - uốn ván −ớc tính chi phí và hiệu quả của các ch−ơng trình trong thời gian 5 năm nh− sau: Chi phí ($) Số tử vong tránh đ−ợc Tiêm phòng lao 600.000 3000 Tiêm phòng bạch hầu - ho gà - uốn ván 1.200.000 20.000 Kết hợp cả hai ch−ơng trình 1.300.000 23.000 Nếu chỉ thực hiện ch−ơng trình tiêm phòng lao thì chi phí/1 tr−ờng hợp tử vong tránh đ−ợc là bao nhiêu? Nếu chỉ thực hiện ch−ơng trình tiêm phòng bạch hầu - ho gà - uốn ván thì chi phí/ 1 tr−ờng hợp tử vong tránh đ−ợc là bao nhiêu? Nếu kết hợp cả hai ch−ơng trình thì theo anh (chị) có tiết kiệm đ−ợc chi phí không? Tại sao? 71
21. 3.2. Nghiên cứu tr−ờng hợp tính toán DALY 3.2.1. Bài tập 1: Tính DALY cho: 1 bệnh nhân nữ tử vong vì bệnh K phổi lúc 40 tuổi. 1 bệnh nhân nam mắc bệnh thấp tim lúc 20 tuổi và chết năm 55 tuổi (hệ số bệnh tật của bệnh tim mạch là 0.40). 1 bệnh nhân nam mắc bệnh VPQ mãn lúc 37 tuổi và mang bệnh suốt đời (hệ số bệnh tật của bệnh tim mạch là 0.17). 1 bệnh nhân nữ mắc bệnh thiếu máu lúc 32 tuổi và khỏi khi 36 tuổi (hệ số bệnh tật của bệnh tim mạch là 0.011). Lấy kỳ vọng sống của ng−ời Nhật Bản. 3.2.2. Bài tập 2: Tính DALY cho cộng đồng có 6 ng−ời, với các dữ kiện sau: Mắc bệnh Tử vong Nam, 56 tuổi Mắc Cao HA 1 năm ( 0,1) Chết lúc 60 tuổi Nữ, 52 tuổi Ho trong 6 tháng (0,2) Không Nữ, 50 tuổi Khoẻ mạnh Không Nam, 40 tuổi Ho và cao HA 2tháng Không Cao HA 6 tháng Nam, sinh ra chết ngay - - Nữ, 35 tuổi Viêm khớp 1 năm (0,272) Không Lấy kỳ vọng sống của ng−ời Nhật Bản. 3.2.3. Bài tập 3: Tính DALY cho cộng đồng gồm 1000 ng−ời, với các dữ kiện: Mức độ trầm trọng Bệnh Số tr−ờng hợp 1 2 3 Cao HA 100 20 75 5 Bệnh tim 7 1 5 1 Hô hấp cấp 400 50 300 50 Bệnh cơ x−ơng 150 10 10 130 Tai nạn 75 5 60 10 72
22. Với hệ số bệnh tật nh− sau: STT Triệu chứng Mức độ 1 Mức độ 2 Mức độ 3 1 Bệnh hô hấp 0,1 0,20 0,40 2 Bệnh cơ x−ơng 0,05 0,10 0,20 3 Cao HA 0,00 0,05 0,10 4 Bệnh tim 0,10 0,20 0,40 5 Tai nạn 0,10 0,20 0,40 tự l−ợng giá 1. Trình bày khái niệm đánh giá kinh tế y tế? 2. Trình bày đặc điểm và khả năng áp dụng của bốn ph−ơng pháp đánh giá kinh tế y tế? 3. Trình bày khái niệm QALY và cho biết QALY phụ thuộc vào những yếu tố nào? 4. Khi nào thì áp dụng ph−ơng pháp phân tích chi phí thoả dụng và khi nào thì không dùng ph−ơng pháp này? 5. Nêu khái niệm DALY, thành phần của DALY và cách tính toán đơn giản các thành phần của DALY?. 73
23. Tài chính y tế Mục tiêu Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày các khái niệm về tài chính y tế, công bằng và hiệu suất trong tài chính y tế. 2. Phân tích sự khác biệt giữa các mô hình tài chính y tế. 3. Phân tích tình hình tài chính y tế Việt Nam hiện nay. 1. Khái niệm về tài chính y tế Dòng của nguồn tiền chi trả cho chăm sóc sức khoẻ hay cho hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm 3 nội dung: (1) Nguồn kinh phí để chi trả cho các hoạt động y tế. (2) Phân bổ kinh phí đã có cho các cơ sở y tế khác nhau của hệ thống y tế. (3) Việc trả tiền công, tiền l−ơng lao động cho các cá nhân tham gia vào hệ thống chăm sóc sức khoẻ. Khái niệm tài chính y tế, ở nơi này hay nơi khác ch−a đ−ợc thống nhất, mỗi một nội dung nói trên đều có thể đ−ợc hiểu là tài chính y tế. Trong tài liệu này, chúng tôi chỉ đề cập đến nội dung (1) nguồn kinh phí để chi trả cho các hoạt động y tế. Dịch vụ y tế th−ờng tiêu tốn rất nhiều tiền, trong khi đó ng−ời cần sử dụng dịch vụ y tế nhiều khi lại không có đủ khả năng về tài chính. Điều này có thể dẫn đến tình trạng sử dụng dịch vụ này một cách không đầy đủ. Chính vì thế, các Chính phủ đều tìm cách tạo nguồn kinh phí cho ngành y tế thích hợp nhất cho quốc gia của mình trong từng thời gian cụ thể. 1.1. Các nguồn tài chính cho y tế Có bốn nguồn tài chính y tế chính: Chi trả trực tiếp, bảo hiểm y tế (BHYT) t− nhân, BHYT xã hội và thuế. − Chi trả trực tiếp: Chi trả trực tiếp bao gồm các chi trả mà ng−ời sử dụng phải lấy tiền túi của mình để mua dịch vụ y tế. Ng−ời sử dụng có thể phải chi trả toàn bộ chi phí phải trả hay đồng chi trả với BHYT. Các chi trả này xảy ra ngay khi sử dụng dịch vụ. Ví dụ: một bệnh nhân nội trú khi ra viện, 74
24. nếu không có BHYT sẽ phải trả toàn bộ phí khám, chữa bệnh (KCB), nếu có BHYT sẽ chi trả một tỷ lệ nào đó, hoặc chi trả thêm những phần thuốc không có trong danh mục của BHYT. Phần này sẽ đ−ợc phân tích kỹ trong bài viện phí. − Bảo hiểm y tế t− nhân: Ng−ời sử dụng dịch vụ y tế mua BHYT t− nhân theo mệnh giá nhất định. Mệnh giá - đ−ợc quyết định tuỳ theo nguy cơ mắc bệnh của ng−ời mua bảo hiểm. Với mệnh giá này họ sẽ đ−ợc cung cấp gói dịch vụ nh− đã thoả thuận với công ty BHYT t− nhân. Công ty bảo hiểm t− nhân là loại công ty hoạt động có lợi nhuận. Ví dụ: Một ng−ời 70 tuổi nghiện thuốc lá sẽ phải mua BHYT của công ty BHYT t− nhân với mệnh giá cao hơn ng−ời 25 tuổi không có bệnh và không có nguy cơ gì. Tuy nhiên, công ty bảo hiểm t− nhân cũng có thể ban hành mệnh giá bảo hiểm chung, áp dụng cho mọi ng−ời ở một cộng đồng nào đó khi xác định đ−ợc tỷ lệ mắc bệnh của cộng đồng đó. Điều này sẽ đ−ợc phân tích kỹ hơn trong bài BHYT. − Bảo hiểm xã hội (bảo hiểm y tế xã hội): Mọi ng−ời đều đóng BHYT xã hội dựa trên thu nhập, không kể ng−ời đó có sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ hay không. BHYT xã hội cũng có thể đ−ợc cắt từ thuế ra. − Thuế: Có thể d−ới hai hình thức : + Trực tiếp: Theo thu nhập, thông th−ờng mức đóng thuế trực tiếp này theo luỹ tiến, tức là thu nhập càng cao thì tỷ lệ thuế phải đóng càng nhiều. + Gián tiếp: Theo mức tiêu thụ (thuế VAT: Value Added Tax). Ng−ời ta cũng có thể chia các nguồn tài chính y tế thành 3 nguồn: Nguồn Nhà n−ớc, nguồn t− nhân và nguồn khác. Với các phân loại này, “nguồn khác” ít đ−ợc quan tâm vì trên thực tế th−ờng không chiếm tỷ lệ lớn và không ổn định. 1.2. Hiệu suất tài chính y tế Để đánh giá hiệu suất của một nền tài chính y tế, có hai khía cạnh cần phải quan tâm: − Chi phí hành chính liên quan đến việc tạo nguồn: Tạo nguồn thông qua BHYT t− nhân sẽ tốn nhiều chi phí hành chính hơn so với việc tạo nguồn bằng ph−ơng pháp thu thuế. − Hiệu suất kinh tế liên quan đến chi phí hiệu suất. Về lý thuyết, BHYT t− nhân có hiệu suất hơn vì nó mức mệnh giá phản ánh khả năng sẽ sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ của các cá nhân. Quay lại ví dụ trên, ng−ời 70 tuổi, có nguy cơ ốm 4 lần cao hơn ng−ời 25 tuổi vì thế phải mua mệnh giá bảo hiểm cao hơn. Với nguồn tài chính từ thuế thì dù thu thuế theo hình thức nào (cố định hay luỹ tiến) cũng ảnh làm giảm 75
25. tính hiệu suất vì nó không dựa trên phản ánh đ−ợc mức sử dụng dịch vụ y tế của các đối t−ợng có tình trạng sức khoẻ khác nhau. 1.3. Công bằng trong tài chính y tế Các nguồn tài chính y tế khác nhau có mức độ công bằng khác nhau. Hình thức tài chính trực tiếp và BHYT t− nhân có khuynh h−ớng dẫn đến gánh nặng cho nhóm ng−ời có thu nhập thấp hơn là cho nhóm có thu nhập cao. Ví dụ: nếu mệnh giá của bảo hiểm là 100.000 đ/năm thì đối với ng−ời có thu nhập 2.000.000đ/năm, con số này chiếm 5% nh−ng nếu với ng−ời có thu nhập 20.000.000đ/năm thì chỉ là 0,5%. Ng−ời ta gọi hệ thống tài chính y tế trong đó ng−ời nghèo lại phải đóng góp cao hơn ng−ời giàu (theo tỷ lệ thu nhập) là hệ thống lạc hậu. Ng−ợc lại, hệ thống tài chính y tế, trong đó ng−ời giàu đóng góp nhiều hơn ng−ời nghèo là hệ thống tiến bộ. Để đạt đ−ợc điều này, ng−ời ta th−ờng đánh thuế thu nhập theo luỹ tiến. Ví dụ: ở Bờ Biển Ngà, thuế thu nhập đối với nhóm ng−ời nghèo nhất là 26%, trong khi đó, nhóm ng−ời giàu nhất là 32%. Còn ở Peru, tỷ lệ t−ơng ứng là 8% và 45%. Về tổng thể, hình thức chi trả trực tiếp hay BHYT t− nhân đều đ−ợc xem là các hình thức tài chính y tế lạc hậu. Nghiên cứu tại các n−ớc đang phát triển cho thấy chi trả trực tiếp lạc hậu hơn BHYT t− nhân và BHYT t− nhân lại lạc hậu hơn bảo hiểm xã hội. Tuy nhiên, BHYT t− nhân ở các n−ớc nghèo lại đ−ợc xem là tiến bộ vì chỉ có ng−ời giầu mới có khả năng mua đ−ợc loại BHYT này, và nh− vậy khi họ cần chăm sóc sức khỏe, Nhà n−ớc không phải lo cho họ và kinh phí của Nhà n−ớc, vì thế sẽ có thể dành cho các đối t−ợng nghèo. Nh− vậy, mức độ công bằng của các hình thức tài chính y tế có thể rất khác nhau, phụ thuộc vào tính thích hợp của hình thức, tỷ lệ đóng góp, tỷ lệ bao phủ. 2. Các mô hình tài chính y tế chính Trong 4 nguồn tài chính y tế chính đã đ−ợc đề cập ở phần trên, chúng ta sẽ không đề cập kỹ chi trả trực tiếp (bao gồm chi trả viện phí, chi mua thuốc ngoài bệnh viện, chi phí tự điều trị, ) trong ch−ơng trình này. Tuy nhiên phần “viện phí” sẽ đ−ợc trình bầy kỹ hơn các nội dung khác của chi trả trực tiếp ở bài tiếp theo. Phần này sẽ đ−a ra một số mô hình, minh hoạ cho nguồn tài chính y tế từ thuế, từ BHYT xã hội và từ BHYT t− nhân. 2.1. Mô hình Beveridge Mô hình này là nguồn chi cho y tế chủ yếu dựa vào ngân sách Nhà n−ớc (từ thuế). Vì tài chính y tế từ nguồn ngân sách Nhà n−ớc nên mọi ng−ời dân đều đ−ợc khám chữa bệnh (KCB) miễn phí. Triết lý của mô hình này là “xã hội chăm sóc con ng−ời từ khi sinh ra đến khi chết đi” (từ cái nôi đến nấm mồ). Hệ thống cung cấp dịch vụ y tế có thể là công hoặc t−. Anh là n−ớc đại diện cho các quốc gia áp dụng mô hình tài chính này. Với mô hình này mức thuế thu nhập rất cao (30 - 50%) và tỷ lệ chi phí công cho y tế rất cao (60 - 90%). 76
26. Điều kiện để thực hiện mô hình tài chính Beveridge: Ngân sách Nhà n−ớc đủ lớn. Nền kinh tế phát triển. Hệ thống thu thuế hoàn thiện. 2.2. Mô hình Semashko Sau Cách mạng Tháng M−ời, theo đề nghị của Semashko, Chính phủ Liên bang Xô viết đã quyết định mọi chăm sóc y tế cho nhân dân đều đ−ợc Nhà n−ớc bao cấp. Các n−ớc trong phe xã hội chủ nghĩa cũng đi theo mô hình này. Mô hình Semashko có những đặc điểm sau: − Mọi dịch vụ y tế đều mang tính xã hội. Mọi ng−ời dân đều không phải trả tiền khi sử dụng dịch vụ y tế. − Chính quyền các cấp có trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế. − Phòng bệnh và chữa bệnh đ−ợc lồng ghép với nhau, trong đó quan tâm hơn đến phòng bệnh. − Mọi nguồn lực y tế và dịch vụ y tế đều đ−ợc kế hoạch hoá trong hệ thống kinh tế kế hoạch tập trung. − Nhân dân tham gia vào việc hoạch định chính sách y tế và quyết định các chính sách này đ−ợc thực hiện ở tuyến trung −ơng. − Do nguồn lực hạn chế nên dành −u tiên cho công nhân của các xí nghiệp và cho trẻ em. − Mọi thành phần của hệ thống y tế đều đặt d−ới sự điều khiển của Bộ Y tế và các cơ quan hữu quan. − Y tế t− nhân tuy không bị cấm tuyệt đối nh−ng đ−ợc đặt d−ới sự giám sát chặt chẽ của Chính phủ. Mô hình này cũng dựa trên thuế nh−ng khác mô hình Beveridge ở 3 điểm: + Trong mô hình Semashko, hệ thống dịch vụ y tế chịu sự quản lý của hệ thống hành chính trong khi ở mô hình Beveridge lại độc lập với hệ thống hành chính. + Tài chính y tế của Semashko dựa vào thuế nh−ng là thuế chung, chứ không chỉ đánh vào thu nhập. + Hệ thống cung ứng dịch vụ ở mô hình Semashko là công trong khi hệ thống ở mô hình Beveridge có cả công lẫn t−. 2.3. Mô hình Bismarck Mô hình này do Otto Von Bismarck (1815-1898), Thủ t−ớng đầu tiên của n−ớc Đức sáng lập, đ−ợc thực hiện đầu tiên ở Đức. Sau đó, một số quốc gia khác 77
27. nh− Pháp, Bỉ, Nhật, áo, Peru, Brazil, cũng thực hiện. Với mô hình này, chính sách xã hội đ−ợc áp dụng cho tất cả mọi ng−ời dân. Thành lập BHYT xã hội, trách nhiệm đóng góp là cả ba bên: cá nhân, chủ sở hữu lao động và Nhà n−ớc. Đối với y tế, quyền lợi đ−ợc h−ởng là theo cái “cần” chứ không phải ngang bằng giữa mọi ng−ời. BHYT xã hội là các cơ quan hoạt động không lợi nhuận mặc dù việc cung ứng dịch vụ y tế, chủ yếu do t− nhân đảm nhiệm. Sau này, BHYT mở rộng ra cả các tổ chức t− nhân, hoạt động theo lợi nhuận. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm của BHYT xã hội tại Đức không ngừng tăng. Đến năm 1995, 100% ng−ời dân Đức có BHYT xã hội. 2.4. Mô hình tài chính y tế dựa vào bảo hiểm t− nhân Có thể nói, Mỹ là quốc gia đại diện cho mô hình tài chính y tế dựa vào BHYT t− nhân. N−ớc Mỹ cũng đ−ợc coi là n−ớc có chi phí cho y tế lớn nhất thế giới, cả về số tuyệt đối (Hình 4) cũng nh− tỷ lệ từ tổng thu nhập quốc dân (khoảng 14% GNP). Tuy nhiên, tỷ lệ chi phí cho y tế từ nguồn công thì thấp. Tài chính chủ yếu thông qua BHYT th−ơng mại nghĩa là các công t− BHYT t− nhân hoạt động vì lợi nhuận sẽ thay mặt bệnh nhân chi trả cho các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế. ở Mỹ, thực tế chỉ có những ng−ời có thu nhập trên trung bình mới có thể mua đ−ợc BHYT. Với những ng−ời không có khả năng mua BHYT, khi cần sử dụng vụ y tế sẽ phải chi trả một khoản rất cao, đến mức d−ờng nh− là không chịu đựng nổi. Số ng−ời không có khả năng mua BHYT ở Mỹ năm 2003 là 44 triệu ng−ời, chiếm khoảng 15% dân số Mỹ. Quỹ BHYT của Mỹ chỉ chi trả cho 30 triệu ng−ời già (Medicare) và 30 triệu ng−ời nghèo (Medicaid). Tỷ USD 135 140 120 100 80 67 60 Chi phí 40 24 20 0 198 199 200 Hình 11. Chi phí y tế ở Mỹ từ 1980 - 2002 78
28. 3. Tài chính y tế Việt Nam Từ tr−ớc 1986, nền kinh tế Việt Nam là nền kinh tế kế hoạch tập trung. Về tài chính y tế, chúng ta áp dụng mô hình Semashko, tức là nền tài chính y tế dựa vào thuế, mọi dịch vụ chăm sóc sức khoẻ đều đ−ợc cung cấp miễn phí. Trong thời kỳ này, ở Việt Nam không có y tế t− nhân hợp pháp. Công cuộc “Đổi mới” phát động từ năm 1986 đã đánh dấu sự chuyển đổi của Việt Nam từ một nền kinh tế tập trung sang nền kinh tế thị tr−ờng định h−ớng xã hội chủ nghĩa. Về tài chính y tế, Việt Nam áp dụng mô hình hỗn hợp, bao gồm ngân sách Nhà n−ớc, thu phí dịch vụ, bảo hiểm y tế và BHYT xã hội. Mặc dù tiến trình này đã đem lại những cải thiện về phúc lợi cho hầu hết ng−ời dân Việt Nam, nh−ng cuộc sống của nhiều ng−ời vẫn có nguy cơ trở lại tình trạng nghèo khổ, đặc biệt là những gia đình chẳng may có ng−ời ốm đau nặng. 3.1. Tổng quan về những thách thức trong quá trình phát triển Gần hai thập kỷ nay, Việt Nam đã và đang trải qua một thời kỳ chuyển đổi kinh tế và xã hội quan trọng. Công cuộc “Đổi mới” đã đánh dấu sự chuyển đổi từ nền kinh tế kế hoạch tập trung sang nền kinh tế thị tr−ờng theo định h−ớng xã hội chủ nghĩa n−ớc. Nhà n−ớc Việt Nam đã phát triển các qui chế, luật pháp nhằm thực hiện một chính sách mở cửa với tất cả các n−ớc. Những cải cách cơ bản bao gồm việc trở lại kinh tế nông nghiệp gia đình, xoá bỏ sự hạn chế trong các hoạt động t− nhân về th−ơng mại và công nghiệp, hợp lý hoá các doanh nghiệp Nhà n−ớc. Nhìn chung quá trình này (khởi sự từ năm 1986) đ−ợc đánh giá là đã đạt đ−ợc những thành tựu đáng kể trong việc nâng cao toàn diện đời sống của đại đa số ng−ời Việt Nam. Tăng tr−ởng bình quân tổng thu nhập quốc gia trên đầu ng−ời dân đạt hơn 6% hàng năm trong hơn một thập kỷ qua. Việt Nam từ một n−ớc nhập khẩu gạo trở thành n−ớc xuất khẩu gạo lớn thứ hai trên thế giới. Một trong những thành tựu nổi bật là Việt Nam đã giảm tỷ lệ đói nghèo từ 70% trong những năm 1980 xuống còn 36% trong năm 2001, theo số liệu tính toán sử dụng ng−ỡng đói nghèo so sánh quốc tế của Ngân hàng Thế giới. Mặc dù vậy, Việt Nam vẫn là một n−ớc nghèo, theo tài liệu thảo luận số 2 của các tổ chức liên hiệp quốc tại Việt Nam, tháng 6 năm 2003: Thu nhập bình quân đầu ng−ời trong năm 2000 là 400 USD; có đến 28 triệu ng−ời mà thu nhập của họ vẫn không đủ để đảm bảo một cuộc sống ổn định. Nhiều ng−ời vẫn sống ở mức cận ngèo và nguy cơ bị kéo trở lại đói nghèo vẫn rất cao. 48% dân số vẫn còn ch−a có n−ớc sạch và an toàn để sử dụng; tỷ lệ này tăng đến 56% ở khu vực nông thôn. Trong năm 1999, 33% trẻ em d−ới 5 tuổi có cân nặng nhẹ hơn so với tuổi. Sự cách biệt về mức sống giữa thành thị và nông thôn ngày càng tăng. Các dân tôc ít ng−ời sống ở vùng núi cao và vùng sâu, vùng xa chịu tác động và h−ởng lợi rất ít từ tiến trình phát triển. Sự chênh lệch đang tăng nhanh, mức độ khác biệt về phân phối thu nhập giữa nhóm ng−ời giàu nhất và nghèo nhất đã tăng từ 4,9 trong năm 1992 lên 8,9 trong năm 1999. 79
29. Rất nhiều việc sẽ cần phải làm để củng cố, duy trì và tiếp tục phát triển trên cơ sở những thành tựu đã đạt đ−ợc. Nh−ng Việt Nam vẫn phải đối mặt với những thách thức không nhỏ. Nh− đã đ−ợc đề cập trong chiến l−ợc phát triển kinh tế, xã hội 10 năm của Việt Nam (từ 2001 đến 2010), để lấy lại nhịp độ tiếp tục đi lên của công cuộc đổi mới, đầu t− và tăng tr−ởng kinh tế là rất quan trọng trong thập kỷ tiếp theo. Tuy nhiên, thách thức cơ bản vẫn là làm sao để các khu vực, các tỉnh, các tầng lớp dân c−, các dân tộc ít ng−ời đều có cơ hội tham gia và h−ởng lợi từ tiến trình phát triển và để đất n−ớc đạt đ−ợc sự công bằng cao trong phát triển con ng−ời. Bên cạnh sự cải cách kinh tế vĩ mô phù hợp, cần phải có một công cuộc cải cách hành chính Nhà n−ớc, trong đó vấn đề nổi cộm là chi trả cho các dịch vụ công. L−ơng cho ng−ời cung cấp dịch vụ công còn quá thấp so với chi tiêu trung bình hàng tháng của hộ gia đình, dẫn đến việc cung cấp dịch vụ với chất l−ợng kém, và nhiều hiện t−ợng tiêu cực là điều hầu nh− không thể tránh. Hơn thế, cần phải củng cố pháp luật Nhà n−ớc, cải thiện các biện pháp bảo trợ xã hội và tăng c−ờng sự tham gia của các tầng lớp xã hội. 3.2. Tình hình sức khoẻ Về kinh tế, Việt Nam là một n−ớc nghèo trên thế giới, nh−ng các chỉ số sức khoẻ cơ bản của Việt Nam cao hơn nhiều n−ớc có cùng mức kinh tế. Ví dụ: Tuổi thọ trung bình của ng−ời phụ nữ Việt Nam dài hơn 10 năm so với mức tuổi thọ có thể có với một quốc gia có cùng mức phát triển về kinh tế. Tỷ lệ chết của trẻ sơ sinh trong năm 2001 là 36,7 trên 1000 trẻ đẻ sống, ngang với tỷ lệ của một số n−ớc khác nh− Brazil, Peru và Thổ Nhĩ Kỳ, trong khi thu nhập bình quân đầu ng−ời của các quốc gia này cao hơn của Việt Nam. Một trong những nguyên nhân dẫn thành công trong sự nghiệp chăm sóc sức khỏe của Việt Nam là chúng ta có hệ thống chăm sóc sức khoẻ rộng với trọng tâm chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Năm 2004, tất cả các xã (10.588 xã) trong toàn quốc đã có trạm y tế (Niên giám thống kê Bộ Y tế, 2004). Nhiều ch−ơng trình y tế quốc gia đ−ợc tổ chức tốt, nh− ch−ơng trình tiêm chủng mở rộng. Tỷ lệ biết chữ trong dân c− cao cũng là một yếu tố tạo nên thành công trong nền y tế Việt Nam. Mặc dù đã có những thành tựu nh− vậy trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, Việt Nam vẫn phải đối mặt với một tỷ lệ suy dinh d−ỡng cao trong nhóm trẻ em d−ới 5 tuổi, tỷ lệ trẻ đẻ non cao, tỷ lệ chết chu sinh khá cao (chủ yếu trong nhóm các dân tộc ít ng−ời ở vùng sâu, vùng xa) và tỷ lệ nạo phá thai cao. Vẫn còn rất nhiều vấn đề phải giải quyết trong lĩnh vực các bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng, mặc dù những bệnh này chiếm d−ới 30% các nguyên nhân tử vong (Ví dụ: Các bệnh nhiễm khuẩn đ−ờng hô hấp cấp ở trẻ em, viêm gan B, các vấn đề liên quan đến ngộ độc thực phẩm). Mặt khác, có một sự tăng liên tục những bệnh không thuộc nhóm bệnh nhiễm trùng nh− bệnh về tim mạch, bênh ung th−, tiểu đ−ờng; và sự bắt đầu tăng hoặc tăng trở lại của các bệnh nh− bệnh lao, HIV/AIDS, sốt xuất huyết, và viêm não Nhật Bản. Bên cạnh đó còn có sự gia tăng của các bệnh liên quan đến lối sống nh− nghiện thuốc lá, uống r−ợu, sử dụng ma tuý, tai nạn giao thông, bạo hành, tự tử, và các bệnh về tâm thần. Tử vong do tai nạn giao thông có xu h−ớng tăng lên, đến hơn 20% 80
30. tổng số các tr−ờng hợp tử vong tại bệnh viện; trong khi đó, tử vong do các bệnh nhiễm trùng đang có xu h−ớng giảm đi (Hình 4.2). Tai nạn giao thông hiện đang chiếm hơn 20% các tr−ờng hợp tử vong, và là nguyên nhân chính gây tử vong trong những ng−ời chết trẻ. Hơn nữa, có sự khác nhau đáng kể về tình trạng sức khoẻ giữa các khu vực địa lý hay giữa các nhóm dân c−. Nhìn chung, các chỉ số sức khoẻ ở khu vực đồng bằng sông Cửu Long, khu vực miền núi miền Trung, miền núi phía Bắc thấp hơn đáng kể so với cả n−ớc. Tỷ lệ chết mẹ và trẻ sơ sinh trong khu vực các dân tộc ít ng−ời cao hơn nhiều so với tỷ lệ trung bình của cả n−ớc. Sự chênh lệch về thu nhập và xã hội đã tăng nhanh trong những năm 1990, điều đó đã có những tác động lên sức khoẻ, và các cuộc nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh trong 20% dân số nghèo nhất đang tăng lên. 60% 50% 40% 30% 20% % tử vong 10% 0% 76 1 6 91 6 06 98 19 1 198 19 199 2001 20 Tai nạn Bện Bệnh không truyền nhiễm Nguồn: Bộ Y tế 2001, UNDP 2001 Hình 4.2. Tỷ lệ các nhóm nguyên nhân tử vong ở Việt Nam Tỷ lệ chi phí công cho y tế thấp, việc phải chi trả phí khám bệnh kể cả “phí ngầm” ở các cơ sở dịch vụ công và việc phát triển nhanh chóng hệ thống y tế t− và bán thuốc t− dẫn đến việc chi trả trực tiếp từ túi ng−ời dân cho sức khoẻ rất cao. Ngày nay ng−ời dân phải tự chi trả phần lớn, một cách chính thức hay không chính thức, cho chăm sóc y tế. Hệ thống miễn, giảm phí dịch vụ cho ng−ời nghèo ch−a đ−ợc vận hành một cách có hiệu quả. Ngày 15/10/2002, Thủ t−ớng Chính phủ đã ra quyết định số 139 về việc khám chữa bệnh cho ng−ời nghèo. Theo quyết định này những ng−ời nằm trong hộ đ−ợc hỗ trợ sẽ hoặc là nhận thẻ bảo hiểm y tế hoặc là sẽ đ−ợc thanh toán những khoản chi phí nhất định khi họ sử dụng dịch vụ y tế. Ngay cả việc việc thực hiện Nghị định 139, t−ởng chừng đơn giản nh−ng cũng còn có nhiều bất cập. Có khi ng−ời không nghèo cũng đ−ợc h−ởng chế độ này (những ng−ời không nghèo nh−ng lại nằm trong các xã nghèo) hoặc có những ng−ời nghèo thì thì lại 81
31. không đ−ợc h−ởng chế độ đó do không biết hoặc do hệ thống quản lý ở địa ph−ơng hoạt động không hiệu quả. Hệ thống BHYT xã hội chỉ bao phủ một phần nhỏ dân số (số này là những ng−ời có thu nhập cao trong xã hội). nhỏ dân số (số này lại là những ng−ời có thu nhập cao hơn). Ng−ời nghèo không sử dụng các dịch vụ y tế một cách th−ờng xuyên mà chủ yếu tự chữa bệnh khi ốm đau. Số liệu về việc sử dụng các dịch vụ y tế khẳng định rằng sự bất công bằng đang tăng lên giữa ng−ời giàu và ng−ời nghèo trong việc sử dụng dịch vụ y tế công (Hình 4.3). 100% 8% 14% 13% 16% 20% 90% 13% 17% 80% 20% 17% 17% 25% 70% 15% 22% 60% 22% 25% 50% 19% 27% 40% 19% 20% 30% 32% 21% 20% 36% 28% 20% Tỉ lệ sử dụng dịch vụ y tế vụ y tế sử dụng dịch lệ Tỉ 10% 7% 0% Bệnh viện thầy thuốc Thầy thuốc Quầy thuốc Trạm y tế công đông y t− Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 (nghèo nhất) Nguồn: Bộ Y tế, Ngân hàng Thế giới 2001 Hình 4.3. Tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế theo các nhóm thu nhập Những ng−ời nghèo sử dụng các dịch vụ y tế công ít hơn, chi phí ít hơn cho sức khoẻ, tiếp cận các dịch vụ có chất l−ợng kém hơn, và th−ờng các dịch vụ này không đáp ứng nhu cầu của họ. Các trạm y tế xã ít đ−ợc sử dụng cho các hoạt động chữa bệnh có lẽ vì đ−ợc coi là nơi cung cấp các dịch vụ kém chất l−ợng trong khi lại có những ng−ời hành nghề y tế t− ngay ở địa ph−ơng. Các ch−ơng trình phòng bệnh tiếp tục hoạt động thành công thông qua các trạm y tế. Cuối cùng, việc thiếu một cơ chế pháp luật chặt chẽ đối với y tế t−, đặc biệt trong lĩnh vực d−ợc, dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý và điều này mang lại những hậu quả lâu dài cho sức khoẻ cộng đồng. Hiện t−ợng kháng kháng sinh chủ yếu do sử dụng thuốc không hợp lý đã trở thành một vấn đề y tế công cộng đáng đ−ợc quan tâm hiện nay ở Việt Nam. 3.3. Tài chính y tế ở Việt Nam Chính sách tài chính y tế là một trong những lĩnh vực −u tiên, luôn đ−ợc Bộ Y tế phối hợp với các Bộ, Ngành nghiên cứu, trình Chính phủ pháp chế hoá để áp dụng vào thực tiễn hoạt động của ngành Y tế. Thực tế hiện nay, Việt Nam vẫn tồn tại 3 nguồn tài chính cho y tế: 82
32. 3.3.1.Ngân sách Nhà n−ớc Mức chi cho y tế của Việt Nam năm 2001 từ ngân sách nhà n−ớc (Bao gồm cả ngân sách trung −ơng và địa ph−ơng) khoảng 3 USD cho một đầu ng−ời, chiếm 20% tổng chi cho y tế. Đây là một trong những tỷ lệ thấp nhất trên thế giới và Việt Nam đ−ợc xếp sau Trung Quốc, Thái Lan và Philippin (Hình 4.4). Nguồn ngân sách nhỏ đó lại đ−ợc phân bổ từ cấp trung −ơng dựa trên số gi−ờng bệnh cho hoạt động chữa bệnh và trên dân số cho hoạt động phòng bệnh, điều này mang lại lợi ích nhiều hơn cho các bệnh viện ở thành thị, các khu vực giàu hơn và các tỉnh đông dân hơn (vì ở đó có các bệnh viện lớn, số gi−ờng bệnh nhiều hơn và số dân cũng đông hơn). Trong khi đó, ở các tỉnh giàu thì bản thân nguồn ngân sách của các tỉnh đó đã lớn hơn. Việc phân bổ ngân sách từ trung −ơng ít quan tâm đến sự chênh lệch kinh tế giữa các tỉnh và trong mỗi tỉnh. Việc thiếu tài trợ chéo giữa các xã trong một tỉnh dẫn đến sự chênh lệch giữa các xã về khả năng cung cấp dịch vụ cho những ng−ời nghèo ở địa ph−ơng. Việc kiểm soát sử dụng các công nghệ cao và sử dụng thuốc ch−a đúng mực, làm hạn chế tác dụng và hiệu quả trong việc sử dụng các nguồn lực. Hơn thế, ngân sách Nhà n−ớc hay nguồn vốn ODA (khoảng 0,5 USD/đầu ng−ời/năm) tập trung chủ yếu vào các chi phí đầu t− thay vì các chi phí th−ờng xuyên. Chi phí th−ờng xuyên, kể cả trả l−ơng cho nhân viên y tế, chủ yếu do bệnh nhân chi trả. 90 80 80,9 75 80 − 67 70 51,5 57,6 60 48,5 50 42,4 40 33 25 30 20 19,1 20 10 Tỷ lệ chi phí y tế công,t 0 Việt nam Trung quốc Thái lan Philippines Malaysia Nhật Công T− nhân Nguồn: Tài chính cho chăm sóc y tế Việt Nam - Hà Nội, 2003 Hình 4.4. Tỷ lệ chi phí y tế công và t− ở Vệt Nam Chi trả trực tiếp từ tiền túi Là nguồn thứ hai để cung cấp tài chính cho y tế và đang là nguồn chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tài chính y tế Việt Nam hiện nay. Năm 2001, chi phí từ túi cá nhân là 23 USD/ng−ời/năm, bao gồm các chi trả chính thức và không chính thức cho các dịch vụ y tế công, y tế t−, tự kê đơn, tự mua thuốc hoặc tiền thuốc kê bởi thầy thuốc. Việc áp dụng hệ thống phí dịch vụ (viện phí) đã làm tăng 83
33. nguồn thu nhập cho ngành y tế. Các tỉnh áp dụng các mức phí khác nhau. Phí cao hơn với các dịch vụ của bệnh viện ở các khu vực giàu hơn. Điều này dẫn đến hậu quả là các nhân viên y tế không muốn làm việc ở các khu vực nghèo vì thu nhập của họ tăng không đáng kể qua hệ thống phí. Hậu quả của sự xuống cấp này có thể đ−ợc nhìn thấy qua sự thay đổi về mức độ sử dụng của các cơ sở y tế công theo thời gian. Một điều rõ ràng rằng việc đ−a gánh nặng tài chính trực tiếp sang ng−ời dân thông qua hệ thống phí cho dịch vụ đã làm giảm mức độ công bằng trong KCB, dẫn đến đói nghèo gây ra bởi một phần lớn thu nhập của hộ gia đình đã phải dành cho chi tiêu khi ốm đau. Mặc dù vậy, phí dịch vụ là nguồn tài chính lớn. Nghị định số 10/2002/NĐ - CP năm 2002 và Nghị định 43/2006/NĐ - CP năm 2006 ban hành về cơ chế quản lý tài chính của những cơ sở cung cấp dịch vụ công có thu phí, sẽ củng cố thêm xu h−ớng đó nếu áp dụng vào ngành y tế. Ngoài khoản chi chính thức, thu nhập của bệnh viện và nhân viên y tế còn đ−ợc nâng cao bởi những khoản thu không chính thức do bệnh nhân trả. Chi phí trực tiếp từ túi ng−ời dân chủ yếu dùng để chi trả phần lớn l−ợng thuốc tiêu thụ ở Việt Nam, −ớc l−ợng khoảng 15-20 USD/đầu ng−ời một năm. Rõ ràng chi phí cho thuốc là một trong những chi phí lớn cho y tế ở Việt Nam hiện nay. Để giảm cản trở (do hệ thống phí) đối với những ng−ời không có thẻ bảo hiểm đi khám bệnh (đặc biệt cho những ng−ời nghèo), Nhà n−ớc đã áp dụng chính sách miễn, giảm phí cho ng−ời nghèo. Tuy nhiên, nh− trên đã đề cập, việc thực hiện chính sách miễn, giảm phí trong KCB có những bất cập làm cho ng−ời nghèo nhiều khi ngại không muốn thực hiện. Để giải quyết tình trạng này, Nhà n−ớc đã ban hành quyết định 139 về KCB cho ng−ời nghèo, d−ới hình thức thực thanh thực chi hoặc mua thẻ BHYT. 3.3.3. Bảo hiểm y tế xã hội Đây là ph−ơng thức đ−ợc áp dụng cho các loại hình BHYT nhà n−ớc. Nhà n−ớc Việt Nam đã áp dụng BHYT bắt buộc và tự nguyện từ năm 1992. Những mô hình bảo hiểm này đã đóng góp 0,4 USD đầu ng−ời năm cho tài chính y tế. Mục tiêu của các loại hình bảo hiểm này là nhằm làm ổn định nguồn tài chính cho y tế, và nâng cao tính công bằng trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. BHYT Việt Nam, d−ới sự chỉ đạo của Bộ Y tế, là đơn vị chịu trách nhiệm về xây dựng và quản lý cả hai mô hình BHYT này. Hiện tại có các mô hình BHYT cơ bản sau: − Bảo hiểm y tế bắt buộc: Đ−ợc áp dụng với tất cả cán bộ công nhân viên nhà n−ớc đang còn công tác hoặc đã nghỉ h−u; cán bộ, công nhân viên các doanh nghiệp (nhà n−ớc hoặc t− nhân), của tất cả các doanh nghiệp có từ 10 công nhân trở lên. Tuy nhiên, hiện tại, diện bao phủ của BHYT bắt buộc trong các doanh nghiệp t− nhân còn rất thấp. Năm 1997, chỉ có khoảng 13% số công nhân của các doanh nghiệp t− nhân có tham gia BHYT bắt buộc. Hiện tại, BHYT vẫn ch−a bao phủ đ−ợc một số nhóm lao 84
34. động nh−: Nhóm lao động h−ởng l−ơng của các doanh nghiệp t− nhân; nhóm lao động không chính qui (không đăng ký, lao động tự do, v.v.) và các thành viên trong gia đình của họ. Khả năng để bao phủ đ−ợc các doanh nghiệp t− nhân tuỳ thuộc nhiều vào việc đăng ký và sự ổn định của các doanh nghiệp, đặc biệt là trong giai đoạn này, thời kỳ chuyển đổi sang cơ chế kinh tế thị tr−ờng. Với mệnh giá bảo hiểm là 3% l−ơng (trong đó ng−ời thuê lao động trả 2% và ng−ời lao động trả 1%), nguồn thu từ khối lao động này là đáng kể nếu diện bao phủ cho khối doanh nghiệp t− nhân đ−ợc mở rộng. − Bảo hiểm y tế tự nguyện: Mô hình này chủ yếu bao gồm trẻ em trong nhà tr−ờng, với mức đóng góp phí là từ 15.000đ đến 30.000đ một em. Việc thu phí BHYT và đăng ký tham gia bảo hiểm do ban lãnh đạo nhà tr−ờng thực hiện, với sự hợp tác của ngành giáo dục ở cấp Sở và cấp Bộ. Mô hình BHYT cho học sinh trong nhà tr−ờng đã góp phần mở rộng sự hiểu biết về ý nghĩa và giá trị bảo vệ của BHYT. Tuy vậy, mô hình này cũng phần nào cản trở một h−ớng phát triển khác hợp lý hơn của BHYT, đó là phát triển theo h−ớng bảo hiểm toàn gia đình. BHYT tự nguyện cũng đ−ợc thí điểm với nông dân, trong đó ng−ời nông dân đóng góp 30% đến 70% mệnh giá thẻ, còn lại ngân sách tỉnh đóng góp. − Bảo hiểm y tế hoàn toàn đ−ợc bao cấp bởi Nhà n−ớc: Hình thức này đ−ợc áp dụng cho những ng−ời có công với cách mạng, những ng−ời nghèo đ−ợc cấp thẻ BHYT không mất tiền, v.v. Tính đến tháng 6 năm 2006, tổng số thẻ bảo hiểm đã phát hành và sử dụng trên toàn quốc là khoảng 30,5 triệu, t−ơng đ−ơng 36% dân số của Việt Nam (Nghiêm Trần Dũng, 2006). Khái niệm về BHYT hiện tại ch−a thật gần gũi với ng−ời dân Việt Nam. Mặt khác, ng−ời có thẻ bảo hiểm nhiều khi vẫn còn thất vọng, phàn nàn về việc sử dụng thẻ bảo hiểm, chủ yếu là về thời gian chờ đợi và thái độ của nhân viên y tế đối với họ. Vì thế, khi ốm đau nhỏ, ng−ời ta th−ờng tự bỏ tiền túi để KCB, thay vì sử dụng thẻ BHYT. 3.4. Chính sách tài chính y tế Cơ chế mới đã cho phép ngành y tế có cơ hội khai thác các nguồn thu bổ sung cho ngân sách để cải thiện tình hình tài chính y tế, đồng thời môi tr−ờng mới cũng làm phát sinh những những thách thức cho các b−ớc phát triển tiếp theo. Có thể nêu những tồn tại chính trong lĩnh vực sử dụng nguồn tài chính y tế và cơ chế tài chính trong giai đoạn hiện nay nh− sau: (1) Các nguồn tài chính y tế hiện đang phân bổ không đều giữa các vùng kinh tế xã hội của đất n−ớc. Chi cho điều trị còn chiếm tỷ lệ cao trong tổng chi y tế của các địa ph−ơng, hiệu quả chi cho điều trị tại tuyến huyện ch−a cao, chi đầu t− còn hạn chế. Kinh tế thị tr−ờng đã tạo sự phát triển nhanh ở một số vùng có điều kiện kinh tế - xã hội thuận lợi nh− các thành phố lớn, khu công nghiệp, trong khi các 85
35. vùng khác ch−a phát triển ngang tầm, tạo mức GDP bình quân chênh lệch giữa các địa ph−ơng. Ví dụ: Thành phố Hồ Chí Minh (hơn 1200 USD/đầu ng−ời/năm) và Bình Ph−ớc (250 USD), Hà Nội (800 USD/đầu ng−ời/năm) với Hà Giang (150 USD) Sự chênh lệch còn xảy ra ngay trong nội bộ một tỉnh, thành phố (Quận 1 thành phố Hồ Chí Minh so với huyện Duyên Hải, Hóc Môn ). Các địa ph−ơng có ngân sách kết d− đã có thể chi đầu t− cao hơn định mức cho hoạt động y tế, đặc biệt là lĩnh vực KCB, nơi đòi hỏi kinh phí rất lớn để trang bị thiết bị kỹ thuật cao và xây dựng bệnh viện hiện đại. Kết quả, chất l−ợng dịch vụ KCB ở tuyến trên đ−ợc cải thiện rõ rệt, bệnh nhân đến rất đông, sử dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, trả viện phí nhiều, thậm chí số thu viện phí có nơi còn cao hơn số ngân sách cấp cho điều trị (100-150% tại thành phố Hồ Chí Minh và một số bệnh viện tuyến trung −ơng). Một yếu tố rất quan trọng nữa là số ng−ời có thẻ BHYT bắt buộc (cán bộ, công chức, công nhân, ) cũng tập trung phần lớn ở các vùng nói trên. Hiển nhiên, quỹ BHYT chi trả cho bệnh viện cũng chiếm tỷ lệ cao trong ngân sách điều trị của các địa ph−ơng này. Do có nguồn thu bổ sung, cơ sở vật chất ngày càng tốt hơn, tổng chi cho y tế năm sau th−ờng cao hơn năm tr−ớc, ng−ời dân trong khu vực và ng−ời bệnh ở khu vực khác đến điều trị đ−ợc h−ởng chất l−ợng dịch vụ y tế t−ơng đối cao. Các bệnh viện lớn tuyến tỉnh, thành phố trong vùng trở thành các trung tâm y tế điều trị bệnh nhân cho cả khu vực ở các quy mô khác nhau với các khoản thu lớn. Địa ph−ơng có thể dành kinh phí chi bổ sung cho các hoạt động y tế và phát triển màng l−ới y tế cơ sở. Trong khi đó ở các tỉnh nghèo, ngân sách tỉnh chủ yếu do Chính phủ trung −ơng trợ cấp, chỉ có thể chi cho hoạt động y tế theo định mức chi tối thiểu do Bộ Tài chính quy định. Viện phí thu đ−ợc rất thấp do tỷ lệ miễn phí cao. Vì không đủ nguồn, địa ph−ơng phải tập trung kinh phí chi cho lĩnh vực điều trị (khoảng 80 - 85% tổng chi từ phần ngân sách nhà n−ớc cấp), nên thiếu kinh phí đầu t− cho nâng cấp cơ sở vật chất. Chất l−ợng KCB ch−a cao, nhất là ở tuyến huyện, xã, thôn, bản. Ví dụ: Số nông dân có thẻ BHYT năm 1998 chỉ bằng 0,02% tổng số ng−ời có thẻ BHYT. Nghiên cứu của Vụ Điều trị - Bộ Y tế năm 1996 cho thấy vùng miền núi phía Bắc có dân số bằng 83,4% dân số đồng bằng sông Hồng, nh−ng tổng chi y tế chỉ bằng 53%. Bệnh nhân nặng ở các vùng này th−ờng phải chuyển lên tuyến tỉnh hoặc chuyển vùng để điều trị ở các tỉnh lân cận có bệnh viện tốt hơn. Chính quyền địa ph−ơng không có đủ kinh phí đầu t− thỏa đáng cho y tế dự phòng, hoạt động phòng dịch và phòng chống các bệnh xã hội chủ yếu do ngân sách trung −ơng cấp, công tác xã hội hóa y tế ch−a phát triển tốt. Mức chi cho y tế dự phòng với tỷ lệ 10 - 20% tổng chi y tế ch−a đáp ứng đ−ợc nhu cầu chi của các địa ph−ơng. Các khoản chi chủ yếu của công tác này do kinh phí của các ch−ơng trình mục tiêu y tế quốc gia (MTYTQG) đảm bảo. Các hoạt động không đ−ợc nhận kinh phí từ các MTYTQG ch−a triển khai trên phạm vi rộng (vệ sinh thực phẩm, vệ sinh môi tr−ờng, vệ sinh lao động, chống 86
36. vectơ truyền bệnh ), khi có dịch lớn xảy ra th−ờng chờ kinh phí trung −ơng giúp đỡ. Các vùng cao, vùng sâu, hoạt động dự phòng hạn chế do còn thiếu nhân lực. Đây là một điểm tồn tại cần phải nghiên cứu tìm giải pháp khắc phục. Về chi cho đầu t− phát triển, tổng chi y tế từ phần ngân sách cấp mới chỉ dành đ−ợc khoảng 20% cho mua sắm tài sản cố định và đầu t− xây dựng cơ bản, bởi phải dành 80% để chi cho việc duy trì hoạt động th−ờng xuyên. Trong điều kiện tổng ngân sách còn khá thấp, tỷ lệ nêu trên ch−a đáp ứng đ−ợc nhu cầu phát triển lâu dài và bền vững của ngành y tế. (2) Chi phí KCB có xu h−ớng tăng do tiến bộ khoa học kỹ thuật, áp dụng kỹ thuật cao trong KCB; nên khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế có chất l−ợng cao của nhân dân vùng nghèo, vùng sâu còn hạn chế. Các năm gần đây nhiều bệnh viện tuyến trên đ−ợc trang bị các ph−ơng tiện kỹ thuật cao, áp dụng khoa học kỹ thuật mới, kết hợp với sử dụng các loại biệt d−ợc mà n−ớc ta ch−a sản xuất đ−ợc phải nhập khẩu trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Vì thế, chất l−ợng điều trị đ−ợc nâng cao đáng kể, đồng thời, giá thành KCB có xu h−ớng tăng, kéo theo việc làm tăng mức chi trả của ng−ời bệnh. Do hạn chế về khả năng chi trả và điều kiện địa lý, đồng bào nghèo vùng sâu ch−a có nhiều điều kiện tiếp cận với các dịch vụ KCB kỹ thuật cao. (3) Chế độ tài chính để tạo điều kiện chuyển các cơ sở KCB sang thực hiện chế độ đơn vị sự nghiệp có thu theo định h−ớng của Chính phủ còn ch−a hoàn chỉnh. Để các cơ sở KCB công lập có đủ điều kiện hoạt động ổn định khi chuyển sang chế độ sự nghiệp có thu theo quy định của Nghị định số 10/2002/NĐ - CP, đơn vị cần có quyền hạn nhất định trong việc tự định mức các khoản thu chính để đảm bảo nguồn thu hợp lý đủ trang trải chi phí. Tuy nhiên điều này ch−a đ−ợc quy định rõ trong Nghị định 10, các khoản thu cơ bản của ngành Y tế nh− phí, lệ phí, viện phí, học phí đều do các cơ quan có thẩm quyền quy định mức thu. Nghị định 43/2006/NĐ-CP năm 2006 đã có những điều chỉnh và quy định rõ hơn những quyền hạn tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính của các đơn vị sự nghiệp tự đảm bảo chi phí hoạt động và đơn vị sự nghiệp tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động. Hiện tại chế độ thu viện phí ch−a đ−ợc sửa đổi. Theo đó mức thu quy định từ năm 1995 đã lạc hậu, không thể đảm bảo nguồn thu cho các bệnh viện, nhất là tuyến huyện, tỉnh, bệnh viện lao, phong, tâm thần , nên sẽ gặp nhiều khó khăn khi chuyển sang cơ chế mới cần trả l−ơng cao hơn, các chi phí nhiều hơn nh−ng đầu vào theo chế độ cũ còn thấp và không ổn định. Mặt khác bệnh viện còn phải miễn giảm viện phí cho ng−ời nghèo ch−a có thẻ, đây là một đặc thù ngành Y tế phải đảm nhiệm mà các ngành khác không có. Ngoài ra chế độ định mức chi cho bệnh viện và định biên cũng không còn phù hợp, ch−a đủ điều kiện đảm bảo kinh phí và nhân lực để chuyển sang cơ chế đơn vị sự nghiệp có thu. 87
37. (4) Ch−a có chế độ tài chính phù hợp và đồng bộ mang tính pháp quy để đào tạo và khuyến khích cán bộ y tế về công tác ở vùng khó khăn. Hiện tại, ngành Y tế ch−a có các cơ chế chi phù hợp làm đòn bẩy kinh tế để góp phần điều chỉnh cán bộ y tế về công tác tại các vùng khó khăn. Đây là một vấn đề tồn tại đã lâu, cần có sự phối hợp của các Bộ, Ngành để giải quyết, góp phần tăng c−ờng cán bộ y tế cho vùng khó khăn. Để thực hiện tốt chủ tr−ơng của ngành y tế là h−ớng về cơ sở, −u tiên cho y tế dự phòng và y tế cộng đồng, cung cấp có hiệu quả và công bằng các dịch vụ y tế cho nhân dân; bên cạnh các điều kiện cần về cơ sở vật chất và đầu t− tài chính, môi tr−ờng kinh tế xã hội đ−ợc cải thiện, cần có điều kiện đủ về số l−ợng cán bộ y tế đ−ợc đào tạo chuyên môn phù hợp về công tác tại tuyến y tế cộng đồng. Hiện tại, cán bộ y tế đang tập trung làm việc với mật độ cao tại các vùng đô thị và vùng kinh tế phát triển, trong khi ở những tỉnh miền núi cao phía Bắc, có huyện chỉ có 4 bác sĩ đang công tác. Một trong những nguyên nhân của sự mất cân bằng này là điều kiện thu nhập thấp và ch−a có chế độ thu hút cán bộ về những vùng khó khăn. Để từng b−ớc khuyến khích cán bộ y tế về công tác tại tuyến y tế cơ sở và vùng khó khăn, bên cạnh những biện pháp giáo dục hoặc pháp chế, cần có mức đãi ngộ thỏa đáng. Công việc này cần có chế độ cụ thể đ−ợc Nhà n−ớc ban hành và nguồn kinh phí lớn để chi. Khó khăn khách quan là: − Ngành Y tế không thể đòi hỏi có một chế độ riêng thoát ly xa mặt bằng chung về chế độ l−ơng, phụ cấp đang thực hiện cho cán bộ, công chức, viên chức. − Điều kiện ngân sách dành cho y tế của các địa ph−ơng còn hạn chế. − Thiếu cán bộ ở tuyến d−ới làm nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu đã ảnh h−ởng đến việc mở rộng phạm vi cung cấp dịch vụ để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của nhân dân sống ở các vùng địa lý khó khăn và vùng nghèo. Đây là một tồn tại cần sớm giải quyết để thực hiện mục tiêu chiến l−ợc h−ớng về cơ sở, −u tiên cho vùng nghèo của ngành Y tế. 3.5. Định h−ớng cơ bản về chính sách tài chính y tế trong thời gian tới (1) Cần có chính sách đầu t− để đảm bảo tài chính công (Ngân sách Nhà n−ớc, BHYT ) giữ vai trò chủ đạo; −u tiên hỗ trợ kinh phí cho vùng khó khăn và y tế cơ sở; đảm bảo đủ kinh phí cho hoạt động y tế dự phòng, chăm sóc sức khoẻ ban đầu, dân số KHHGĐ, bảo vệ bà mẹ trẻ em. Ngân sách tiếp tục đầu t− cho y tế chuyên sâu, thiết bị KCB cho y tế cơ sở và đào tạo cán bộ y tế, trên cơ sở phải xem xét, đánh giá hiệu quả đầu t−. Trong đó: − Chính phủ, các Bộ cần xây dựng cơ chế tài chính mang tính pháp lý, các định mức phân bổ ngân sách có tính đến đặc thù kinh tế-xã hội theo vùng 88
38. và cơ cấu bệnh tật để phân phối lại một phần nguồn tài lực ở các vùng kinh tế phát triển để bổ sung chi y tế cho các tỉnh nghèo để từng b−ớc nâng cao tính công bằng về khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế, tr−ớc hết là dịch vụ y tế cộng đồng ở tuyến y tế cơ sở. Đồng thời, khi xây dựng cơ chế điều tiết, không làm triệt tiêu động lực và môi tr−ờng để khuyến khích tăng thu cho ngân sách y tế của các tỉnh “giàu”. Cơ chế vẫn phải đảm bảo cho các địa ph−ơng có điều kiện thì đi tr−ớc và phát triển nhanh, duy trì vai trò trung tâm y tế của khu vực để có điều kiện hỗ trợ cho các địa ph−ơng khác cả về chuyên môn và nguồn tài chính trong việc điều trị cho bệnh nhân chuyển tuyến, chuyển vùng. − Ngân sách trung −ơng và địa ph−ơng tăng đầu t− chiều sâu, nâng cấp cơ sở vật chất và thiết bị cho y tế tuyến huyện, phòng khám đa khoa khu vực, trạm y tế xã để nâng cao một b−ớc chất l−ợng KCB cho tuyến y tế cơ sở, góp phần thu hút c− dân ở cộng đồng vào điều trị, vừa tăng khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế của dân nghèo, vừa thu hút nguồn lực tài chính đầu t− cho y tế. − Củng cố hệ thống quản lý thống nhất ngành y tế địa ph−ơng theo Nghị định số 01/1998/NĐ - CP ngày 03/01/1998 của Chính phủ quy định về hệ thống tổ chức y tế địa ph−ơng để tạo điều kiện chủ động điều hoà, phân bổ lại các nguồn kinh phí trong nội bộ tỉnh, tăng chi cho huyện nghèo để tăng số l−ợng dịch vụ y tế cung cấp cho những vùng khó khăn. (2) Cải tiến cơ chế quản lý tài chính theo h−ớng tăng quyền tự chủ của đơn vị y tế công, xây dựng môi tr−ờng pháp lý về tài chính để xã hội hoá, đa dạng hoá các loại hình hoạt động y tế, khuyến khích y tế t− nhân và n−ớc ngoài đầu t− nhằm góp phần tạo nguồn thu, bổ sung cho hoạt động cung cấp dịch vụ y tế thiết yếu và giảm quá tải cho cơ sở y tế công. Cần l−u ý: − Chính sách xã hội hóa hoạt động y tế cần khuyến khích các vùng nghèo năng động hơn trong việc tạo nguồn thu cho ngành Y tế. − Cải tiến chế độ thu viện phí theo h−ớng tính toán mức thu hợp lý tại các cơ sở KCB tuyến trên và trung tâm kỹ thuật cao, thu mức phí thấp tại tuyến y tế cơ sở để khuyến khích ng−ời bệnh vào điều trị ở bệnh viện tuyến d−ới. − Khuyến khích y tế t− nhân và n−ớc ngoài tham gia đầu t− cung cấp các dịch vụ y tế, kể cả trong lĩnh vực kỹ thuật cao, bệnh viện hiện đại và tại tuyến huyện, xã, thôn bản, các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và điều d−ỡng tại nhà, dịch vụ phòng bệnh, dịch vụ phòng dịch, hành nghề y học cổ truyền với mức phí phù hợp . (3) Lập quỹ KCB cho ng−ời nghèo để trang trải một phần chi phí điều trị và mua BHYT cho ng−ời nghèo. 89
39. Vừa qua Chính phủ đã ban hành Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg về công tác KCB cho ng−ời nghèo, trong đó có quy định về việc lập Quỹ KCB cho ng−ời nghèo. (4) Xây dựng lộ trình thực hiện BHYT toàn dân để hạn chế dần hình thức chi trả viện phí trực tiếp, chuyển sang hình thức chi trả tr−ớc thông qua hệ thống BHYT. Mở rộng quy mô hoạt động của BHYT ra các vùng nông thôn, vùng nghèo, tuyến y tế cơ sở tại huyện, xã. BHYT cần mở rộng quy mô hoạt động, tìm các biện pháp khả thi tăng số l−ợng ng−ời mua thẻ BHYT tự nguyện và thẻ BHYT học sinh, mở rộng khả năng bảo hiểm tại các vùng nông thôn, vùng nghèo, xây dựng đối tác cung cấp dịch vụ y tế cho ng−ời đ−ợc bảo hiểm tại các cơ sở y tế từ tuyến huyện trở xuống đến trạm y tế xã. (5) Xây dựng chính sách −u đãi để khuyến khích cán bộ y tế làm việc ở vùng khó khăn, tuyến y tế cơ sở từ huyện xuống thôn bản, góp phần tăng c−ờng cán bộ cho các đội y tế l−u động, y tế tuyến cộng đồng, có chính sách −u đãi về tuyển chọn và trợ cấp gắn với chế độ phân công công tác cho học sinh là ng−ời địa ph−ơng thuộc các vùng khó khăn. Cụ thể: − Có phụ cấp −u đãi cho bác sĩ về xã và cán bộ y tế về công tác ở huyện miền núi, vùng sâu, vùng biên giới, hải đảo. − Có định mức biên chế và chế độ l−ơng cho cán bộ y tế xã, do trung tâm y tế huyện chi trả. − Có chế độ trợ cấp ổn định cho cán bộ y tế thôn bản, bao gồm cả tiền mua thẻ BHYT. − Có chính sách −u đãi cho bác sĩ tình nguyện về vùng khó khăn công tác. − Nhà n−ớc có chính sách cấp học bổng, −u tiên tuyển chọn học sinh là ng−ời vùng khó khăn và có chế tài ràng buộc để sau khi học xong họ phải về công tác tại địa ph−ơng cử đi học. − Ngành y tế có quy định về việc luân phiên điều động cán bộ về tăng c−ờng cho vùng khó khăn, giao quyền điều động cho giám đốc các Sở Y tế kết hợp với chế độ khuyến khích nh− nêu trên. Bên cạnh đó thành lập các đội y tế l−u động do Sở Y tế quản lý để triển khai công tác y tế cộng đồng tại tuyến d−ới. − Sử dụng lực l−ợng quân y để tăng c−ờng cho công tác y tế cộng đồng. Các biện pháp nói trên cần đ−ợc đảm bảo bằng một khoản kinh phí bổ sung cho ngân sách hàng năm của các địa ph−ơng trong cả n−ớc. Cụ thể: Các tỉnh có kết d− ngân sách phải bổ sung chi theo chế độ mới phát sinh để khuyến 90
40. khích cán bộ về các huyện ngoại thành, vùng sâu, vùng xa; ngân sách trung −ơng bổ sung để chi cho các tỉnh nghèo trong diện th−ờng xuyên phải nhận trợ cấp từ trung −ơng. Cả năm định h−ớng nêu trên có thể điều chỉnh cho phù hợp với từng thời kỳ cụ thể, nh−ng phải đảm bảo yêu cầu chung là góp phần làm tăng hiệu quả sử dụng các nguồn tài chính y tế để cung cấp các dịch vụ thiết yếu về điều trị và dự phòng cho mọi tầng lớp nhân dân ở mọi vùng của đất n−ớc. tự l−ợng giá 1. Trình bầy khái niệm về tài chính y tế? 2. Trình bầy khái niệm công bằng và hiệu suất trong tài chính y tế? 3. Phân tích sự khác nhau giữa các mô hình tài chính y tế. Liên hệ với tình hình Việt Nam? 4. Phân tích tình hình tài chính y tế Việt Nam hiện nay? 91
41. Viện phí và bảo hiểm y tế Mục tiêu Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày bản chất của viện phí, bảo hiểm y tế. 2. Trình bày nguyên lý của bảo hiểm y tế, các vấn đề gặp phải khi thực hiện bảo hiểm y tế. 3. Phân tích tác động tích cực và tiêu cực của viện phí. 4. Trình bầy các nguyên tắc để thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân. 1. Mở đầu Tài chính y tế là một vấn đề vô cùng quan trọng ở tất cả các quốc gia, nh−ng quan trọng hơn ở các n−ớc nghèo, nơi các nguồn lực cho y tế đặc biệt khan hiếm. Nh− chúng ta đã biết ở phần tài chính y tế, thông th−ờng, có bốn nguồn tài chính y tế chính, đó là từ thuế, bảo hiểm y tế t− nhân, bảo hiểm y tế xã hội và chi trả trực tiếp từ túi cá nhân. Phần chi trả trực tiếp cá nhân đối với hầu hết các n−ớc đó là chi trả viện phí. ở Việt Nam, một phần lớn của chi trả trực tiếp là ng−ời dân tự đi mua thuốc để điều trị ốm đau. Tuy nhiên Viện phí vẫn chiếm một tỷ trọng đáng kể trong tổng chi phí y tế của Việt Nam. Ph−ơng thức chi trả thông qua bảo hiểm y tế đ−ợc nhiều n−ớc trên thế giới, đặc biệt là các n−ớc có thu nhập cao và trung bình áp dụng và là con đ−ờng tất yếu của tất cả n−ớc để đạt đ−ợc một nền y tế công bằng. Bản chất của viện phí và BHYT là gì, mục đích và tác động của chúng đến công tác y tế nh− thế nào và một số nét về viện phí và BHYT ở Việt Nam là những nội dung chính trong bài viết này. 2. Viện phí 2.1. Bản chất của viện phí Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí khám chữa bệnh tại thời điểm ng−ời bệnh sử dụng dịch vụ y tế hay nói cách khác là khoản phí mà ng−ời bệnh phải trả từ tiền túi của mình khi sử dụng dịch vụ y tế. Phí phải trả có thể là chi phí khám bệnh, chi phí sử dụng thuốc, vật t− y tế hay các dịch vụ liên quan đến chẩn đoán và điều trị bệnh. Viện phí th−ờng áp dụng đối với các dịch vụ khám chữa bệnh vì ng−ời dân th−ờng chấp nhận chi trả cho việc sử dụng thuốc hay các biện pháp chẩn đoán, điều trị trực tiếp đối với họ hơn là đối với các dịch vụ mang tính dự phòng, giáo dục sức khỏe. 92
42. Chính sách viện phí đ−ợc hình thành và áp dụng từ thập kỷ 80 của thế kỷ XX ở hầu hết các n−ớc trên thế giới khi mà ngân sách Nhà n−ớc không đủ để đảm bảo bao cấp cho y tế. Nguồn thu từ viện phí, tuy chiếm tỷ trọng khác nhau nh−ng đã và đang là nguồn kinh phí bổ sung quan trọng cho ngân sách y tế (Bảng 5.1). Bảng 5.1. Tỷ trọng nguồn thu từ viện phí trong tổng chi của bệnh viện ở một số n−ớc TT N−ớc Tỷ lệ % 1 Bolivia 38,4 2 Trung Quốc 85,6 3 Ghana 11,8 4 Indonexia 19,9 5 Jamaica 2,8 6 Thổ Nhĩ Kỳ 12,6 7 Thuỵ Sĩ 4,7 8 Ai Cập 78,9 9 Zimbabue 3,0 (Nguồn: Public hospitals in developing countries, H. Barnum and J. Kutzin, 1993) 1.1.1. Tác động tích cực của viện phí − Khi thu phí sẽ hạn chế đ−ợc việc sử dụng những dịch vụ không cần thiết. Khi ng−ời ta phải chi trả cho dịch vụ y tế thì ng−ời ta sẽ suy nghĩ thận trọng hơn trong việc sử dụng dịch vụ y tế. − Củng cố hệ thống tuyến điều trị bằng cách đặt giá cao hơn ở các tuyến cao hơn. Ví dụ, cùng là mổ ruột thừa nh−ng giá ở bệnh viện huyện sẽ thấp hơn giá ở bệnh tỉnh; Giá ở bệnh viện tỉnh sẽ thấp hơn giá ở bệnh viện trung −ơng. Khi đó, ng−ời dân sẽ sử dụng dịch vụ tại tuyến cơ sở, hạn chế sự v−ợt tuyến gây quá tải tuyến trên và lãng phí vì những chi tiêu không cần thiết khác cho ng−ời bệnh (Chi phí đi lại, ăn ở trong quá trình khám chữa bệnh). − Các cơ sở khám, chữa bệnh có nguồn kinh phí bổ sung, tạo điều kiện giải quyết sự thiếu hụt ngân sách, nâng cao khả năng đáp ứng của bệnh viện với các nhu cầu ngày càng cao và đa dạng của ng−ời dân. − Cải thiện chất l−ợng dịch vụ thông qua việc cung ứng đủ thuốc, vật t− tiêu hao và bù đắp đ−ợc những chi phí khác của bệnh viện. − Việc thu của các đối t−ợng có khả năng chi trả và miễn giảm hợp lý cho ng−ời nghèo không có khả năng chi trả sẽ tạo sự bao cấp chéo giữa các nhóm đối t−ợng ng−ời bệnh, giành sự bao cấp của ngân sách Nhà n−ớc cho các đối t−ợng nghèo, thúc đẩy mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân. 93
43. Ba lý do đầu tiên mang tính hiệu quả của hệ thống y tế, hai lý do sau thể hiện tính công bằng và chất l−ợng dịch vụ. Đó chính là những mục tiêu cơ bản của ngành Y tế. 1.1.2. Tác động tiêu cực của viện phí Tuy nhiên, vì trả ở thời điểm sử dụng dịch vụ nên viện phí cũng có những hạn chế nh− sau: − Hạn chế sự tiếp cận của ng−ời nghèo với các dịch vụ y tế, giảm sử dụng dịch vụ y tế (giảm cầu). Một nghiên cứu ở Việt Nam (Ensor and San, 1993) cho thấy: ng−ời nghèo th−ờng đến bệnh viện chậm hơn so với ng−ời khá giả. Lý do trì hoãn là lo ngại không có tiền trả viện phí. Tuy nhiên sự giảm cầu có khác nhau trong từng tr−ờng hợp cụ thể và từng dịch vụ cụ thể. Nhiều nghiên cứu cho thấy là sự co giãn của cầu với tăng giá viện phí ở trong khoảng 0-1, điều này có nghĩa là khi tăng giá viện phí, việc thay đổi của cầu là rất nhỏ. Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra một số dẫn chứng cho việc thay đổi về sử dụng dịch vụ y tế sau khi ban hành chính sách viện phí. Ví dụ nh− tổng số khám bệnh ngoại trú giảm 50% sau 12 tháng ban hành viện phí và giảm nhiều ở khu vực nông thôn (nghiên cứu ở Ghana); sau 4 năm, chỉ số khám bệnh ở khu vực thành thị tăng lại bằng mức tr−ớc khi thực hiện viện phí nh−ng ở khu vực nông thôn vẫn giảm từ 27-46% (Kenya). Ng−ợc lại, ở Cameroon, số l−ợng đến khám bệnh lại tăng sau khi thực hiện chính sách thu phí vì chất l−ợng dịch vụ đ−ợc cải thiện tốt hơn (M.Jowett and T. Ensor, 2000). Nhìn chung ng−ời nghèo chịu tác động của viện phí nhiều hơn. Tuy nhiên, trong vấn đề này vẫn còn nhiều nghiên cứu cho những kết quả trái ng−ợc nhau, vẫn còn nhiều nội dung đang bàn cãi và cần đ−ợc tiếp tục nghiên cứu thêm. − Viện phí là nguyên nhân làm tăng nhu cầu sử dụng dịch vụ một cách giả tạo. Điều này trong phần giới thiệu về kinh tế y tế đã đề cập đến, khi quyền lợi của thầy thuốc phụ thuộc vào chi trả trực tiếp của bệnh nhân, thầy thuốc có thể chỉ định những dịch vụ/thuốc có thể không thực sự cần thiết cho ng−ời bệnh để tăng phí (nhiều bằng chứng đã chứng minh điều này: kê đơn quá nhiều, chỉ định nhiều xét nghiệm ). − Khó khăn trong việc xác định đối t−ợng thu - miễn, cơ chế miễn giảm phức tạp, mặc dù đã có nhiều biện pháp và hình thức đ−ợc đ−a ra nhằm thực hiện việc miễn giảm cho đúng đối t−ợng. − Việc thực hiện thu và miễn giảm viện phí đòi hỏi một khoản chi phí hành chính lớn. − Mâu thuẫn giữa việc tự nguyện chi trả và khả năng chi trả. Với những ng−ời nghèo thì viện phí có thể là nguyên nhân gây đói nghèo. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, để trả viện phí ng−ời bệnh phải giảm bớt chi tiêu cho các nhu cầu khác, phải vay m−ợn, bán tài sản, hoặc trì hoãn đến bệnh viện hoặc xin ra viện sớm Những vấn đề này có thể gây ra hậu quả lâu dài về sức khỏe. 94
44. − Thu phí làm hạn chế sử dụng các dịch vụ mang tính dự phòng, nếu có thu phí cả những dịch vụ này. Ng−ời dân th−ờng tự nguyện chi trả cho các dịch vụ mang tính chữa trị cá nhân khi đau ốm chứ không sẵn sàng trả cho các dịch vụ mà ch−a ảnh h−ởng trực tiếp đến sức khỏe của mình (các dịch vụ mang tính dự phòng nh− tiêm chủng, chăm sóc tr−ớc đẻ, khám sức khỏe định kỳ, vệ sinh phòng bệnh - những dịch vụ mang tính hàng hoá công cộng). Việc này gây tác hại không chỉ đến cá nhân mà đến lợi ích của cả cộng đồng. Vì vậy, cần có chính sách giá đối với dịch vụ dự phòng để khuyến khích sử dụng. Về nguyên tắc, không nên thu phí hoặc nếu thu thì chỉ nên ở một mức độ thấp ở những cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, để khuyến khích sử dụng dịch vụ ở tuyến này. − Khi thực hiện thu viện phí, mối quan hệ thày thuốc - ng−ời bệnh sẽ thay đổi; ng−ời bệnh th−ờng đòi hỏi sự phục vụ tốt hơn để nhìn thấy ngay lợi ích mà mình phải bỏ tiền chi trả. Đó là những mặt tiêu cực của viện phí và là những lý do để cần phải nghiên cứu thay đổi chính sách viện phí bằng một cơ chế tài chính khác. 1.2. Một số nguyên tắc khi xây dựng chính sách viện phí Có nhiều vấn đề đ−ợc đặt ra cho Nhà hoạch định chính sách khi xây dựng chính sách viện phí: − Tr−ớc hết cần phải làm rõ thu đối t−ợng nào phải trả viện phí? Chính sách miễn, giảm nh− thế nào cho đối t−ợng không có khả năng chi trả? − Giá viện phí đ−ợc xác định nh− thế nào? Mức thu bao nhiêu là hợp lý? Cần phải quan tâm đến: + Thu nhập và khả năng chi trả của ng−ời dân. + Chính sách định giá: Thu một phần hay thu đủ toàn bộ chi phí? − Hình thức và cách thức tổ chức thu phí nh− thế nào? + Thu theo hình thức điều trị ngoại trú/nội trú? + Thu theo dịch vụ/ca bệnh/ngày điều trị bình quân ? + Cấu trúc bảng giá nh− thế nào? + Chi phí hành chính để thu phí là bao nhiêu? − Sử dụng nguồn thu nh− thế nào? + Cho phép giữ tại cơ sở bệnh viện hay chuyển nộp ngân sách? + Cho phép chi tiêu/phục hồi chi phí bệnh viện, chi th−ởng nhân viên hay không? + Phân bổ theo tỷ lệ nào là hợp lý? − Điều chỉnh mức thu/giá nh− thế nào? 95
45. + Khi nào cần điều chỉnh? + Mức điều chỉnh là bao nhiêu? (liên quan đến chính sách giá). + Ai là ng−ời có thẩm quyền quyết định? 1.3. Một số ph−ơng thức thu phí Về nguyên tắc có thể áp dụng các ph−ơng pháp định mức và hình thức thu phí nh− sau: − Thu theo dịch vụ: Định mức phí cho từng loại dịch vụ và thu theo thực tế sử dụng dịch vụ của ng−ời bệnh. − Thu theo một mức phí cố định: + Theo ngày điều trị. + Theo đợt điều trị/ca bệnh. + Theo bệnh hay nhóm bệnh. Mỗi ph−ơng thức đều có những −u khuyết điểm riêng, kể cả những khó khăn thuận lợi trong việc định giá, trong tổ chức thu phí và đều có những tác động nhất định đến hệ thống y tế. 1.3.1. Ph−ơng pháp thu theo dịch vụ Bao gồm: Toàn bộ chi phí sử dụng các dịch vụ thực tế + Tỷ lệ tăng nhất định. Ví dụ, nếu sử dụng thuốc: Tính giá thuốc thực tế + Tỷ lệ tăng trên giá thực tế của thuốc. Với cách thu này, ng−ời bệnh phải trả thực tế những gì họ nhận đ−ợc, không có sự bao cấp về giá. Cách này có thể phù hợp với ng−ời bệnh vì dễ đ−ợc chấp nhận. Tuy nhiên, nh−ợc điểm của cách thu này là việc hạch toán phức tạp, chi phí hành chính để thu cao hơn so với các hình thức khác; ng−ời bệnh không biết tr−ớc đ−ợc họ sẽ phải trả cho những gì và bao nhiêu cho điều trị bệnh của mình nên thiếu chủ động. 1.3.2. Ph−ơng pháp thu một mức phí cố định Có 2 cách định giá thu: Tính cùng một mức phí cho tất cả các loại bệnh hay chia các bệnh thành nhiều nhóm khác nhau và xây dựng giá cho từng nhóm bệnh. Nên phân nhóm nhỏ vì thực tế sự khác nhau về bệnh tật th−ờng kéo theo sự khác nhau trong chi phí điều trị, có những bệnh sẽ phải chi phí lớn hơn rất nhiều so với các bệnh khác. Hai đơn vị tính có thể đ−ợc chọn là: − Ngày điều trị bình quân hay nhóm bệnh đ−ợc xác định. Cách tính này đơn giản hơn vì có bảng giá đ−ợc công khai tr−ớc; có thể bao cấp chéo từ nhóm bệnh nhẹ cho nhóm bệnh nặng hơn, có chi phí lớn hơn. Tuy nhiên, hạn chế của ph−ơng pháp này là những ng−ời bệnh nhẹ cũng phải chi trả cùng một mức phí nh− ng−ời bệnh nặng vì mức phí đ−ợc xác định dựa trên chi phí bình quân. 96
46. − Thu giá cố định theo giai đoạn điều trị bệnh (thu theo lần vào viện của ng−ời bệnh): ng−ời bệnh chi trả một khoản phí cố định khi vào viện và không phải chi cho những lần vào viện tiếp sau có liên quan đến chẩn đoán và điều trị bệnh ban đầu. Cũng có thể áp dụng cùng một mức phí cho tất cả các bệnh hay có các mức khác nhau theo các nhóm bệnh khác nhau. Khi có những diễn biến đặc biệt không l−ờng tr−ớc đ−ợc, ng−ời bệnh có thể phải trả thêm cho những chẩn đoán hay điều trị cần thiết so với giá cố định ban đầu. Cách này cũng cho phép bao cấp chéo giữa các nhóm ng−ời bệnh, đồng thời thúc đẩy ng−ời bệnh trở lại với cơ sở y tế ngay sau khi ra viện nếu có vấn đề liên quan đến sức khỏe mà không đ−ợc cải thiện. Cả ba cách trên đều có thể cho phép áp dụng chính sách giá khác nhau cho các nhóm đối t−ợng bệnh nhân cụ thể: Theo nhóm tuổi (trẻ em thu thấp hay không thu); theo tính chất bệnh (các bệnh mạn tính hay cấp tính); nhóm dân tộc (quan tâm hơn đến đồng bào dân tộc thiểu số); nhóm thu nhập (−u tiên cho ng−ời nghèo bằng mức phí thấp (giảm) hay miễn hoàn toàn (phí = 0)). Các cách thu khác nhau có ảnh h−ởng khác nhau đến sử dụng dịch vụ, sử dụng thuốc của bệnh nhân và hành vi của thầy thuốc. 1.4. Chính sách viện phí ở Việt Nam 1.4.1. Quá trình hình thành và phát triển − Giai đoạn tr−ớc 1989: Không thực hiện chính sách thu viện phí, mọi ng−ời dân khi đến các cơ sở khám chữa bệnh đều không phải trả tiền. − Giai đoạn 1989 đến 1995: Bắt đầu áp dụng chính sách thu một phần viện phí theo các văn bản: + Quyết định 45-HĐBT của Hội đồng Bộ tr−ởng về việc thu một phần viện phí và qui định đối t−ợng thu, đối t−ợng miễn, + Thông t− liên bộ 14-TTLB (Bộ Tài chính và Bộ Y tế) h−ớng dẫn cụ thể các nội dung của Quyết định 45. − Từ 1995 đến nay: Việc thu viện phí đ−ợc áp dụng theo: + Nghị định 95-của Chính phủ thay thế QĐ 45-HĐBT: Quy định cụ thể các nội dung thu, các đối t−ợng, tỷ lệ hạch toán nguồn thu với 15% chi cho khen th−ởng, 85% chi cho phục hồi chi phí. + Thông t− liên bộ số 20 của 4 bộ (Ban Vật giá Chính phủ, Bộ Y tế, Bộ Lao động Th−ơng binh và Xã hội, Bộ tài chính) quy định thu phí bệnh nhân nội trú theo ngày điều trị trung bình. + Thông t− liên bộ số 14 (Ban Vật giá Chính phủ, Bộ Y tế, Bộ Lao động Th−ơng binh và Xã hội, Bộ Tài chính), huỷ thông t− 20, quay lại hình thức thu phí theo dịch vụ. 97
47. + Nghị định 33 bổ sung cho Nghị định 95, quy định lại tỷ lệ 70% nguồn thu dùng cho phục hồi chi phí; 30% còn lại đ−ợc sử dụng cho khen th−ởng và các chi khác. + Tiến hành các nghiên cứu để có cơ sở xây dựng cấu trúc giá (một phần hay toàn bộ), cách thu (theo nhóm bệnh hay dich vụ) cho phù hợp. 1.4.2. Nội dung chính sách − Đối t−ợng thu - miễn: Theo quy định của Nghị định 95 và Nghị định 33 của Chính phủ và Thông t− 14/TTLB của Liên Bộ Y tế Tài chính: + Đối t−ợng phải nộp viện phí bao gồm: • Những ng−ời không có thẻ BHYT và không thuộc diện miễn nộp. • Những ng−ời có thẻ BHYT hoặc thuộc diện miễn nộp nh−ng muốn khám, chữa bệnh theo yêu cầu. • Những ng−ời bị tai nạn (tai nạn nghề nghiệp, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, ), tự tử, say r−ợu, đánh nhau + Đối t−ợng miễn nộp viện phí bao gồm: • Trẻ từ 5 tuổi trở xuống. • Bệnh nhân các bệnh tâm thần phân liệt, động kinh, phong, lao phổi BK d−ơng tính, • Ng−ời bệnh ở các xã vùng cao; • Đồng bào khai hoang, xây dựng kinh tế mới trong 3 năm đầu. • Ng−ời tàn tật, mồ côi, ng−ời già yếu không nơi n−ơng tựa, ng−ời quá nghèo, • Ng−ời có công cách mạng. • Th−ơng binh hạng I-IV. − Nội dung thu: + Những khoản chi trực tiếp cho ng−ời bệnh; + Giá viện phí ch−a tính đến chi phí đầu t− (khấu hao). − Hình thức thu: Thu theo dịch vụ: + Ngoại trú: Lần khám bệnh + Dịch vụ sử dụng; + Nội trú: Tiền phòng + Các dịch vụ kỹ thuật + Thuốc dịch truyền. 98
48. − Quản lý và sử dụng nguồn thu: + 70% phục hồi chi phí bệnh viện; + 25-28% chi th−ởng nhân viên bệnh viện; + 2 - 5% điều tiết hỗ trợ thu nhập cán bộ bệnh viện khác không thu viện phí. − Xây dựng và quản lý giá: + Khung giá do liên Bộ qui định. + Uỷ ban nhân dân tỉnh qui định giá cụ thể dựa trên khung giá. 1.4.3. Một số kết quả Nguồn thu từ viện phí: Nguồn thu từ viện phí (kể cả số thu 20% cùng chi trả của bệnh nhân BHYT) chiếm tỷ trọng thứ hai trong tổng chi của các bệnh viện và dao động không lớn qua các năm, trong khoảng 25-35% tổng chi của bệnh viện (Bảng 5.2). Bảng 5.2. Tỷ trọng các nguồn kinh phí trong tổng chi của bệnh viện (%) Năm Nguồn 1994 1995 1996 1998 1999 2000 Ngân sách nhà n−ớc 68,8 58,4 51,8 54,0 47,7 48,9 Thu viện phí 23,2 30,7 34,6 24,9 31,0 32,8 Bảo hiểm y tế 7,2 10,4 11,9 14,8 12,5 13,0 Các nguồn khác 1,3 1,1 1,6 6,3 8,8 5,1 Tổng 100 100 100 100 100 100 Nguồn: Kết quả kiểm tra bệnh viện qua các năm, Vụ Điều trị Nguồn thu từ viện phí (và BHYT) ngày càng tăng đã hỗ trợ một phần quan trọng đảm bảo cho hoạt động th−ờng xuyên của các bệnh viện ở tất cả các tuyến và hỗ trợ một phần đời sống nhân viên bệnh viện. Miễn giảm viện phí: Tổng số bệnh nhân ngoại trú đ−ợc miễn giảm viện phí chiếm khoảng 3,4% số bệnh nhân điều trị ngoại trú với tổng số tiền miễn giảm khoảng 15 - 20 tỷ đồng/năm. Tỷ lệ bệnh nhân nội trú đ−ợc miễn giảm viện phí cao hơn nhiều so với điều trị ngoại trú, dao động trong khoảng 23 - 29% tổng số bệnh nhân. Tổng số tiền miễn giảm bình quân hàng năm của các bệnh viện đối với bệnh nhân nội trú khoảng 90 - 110 tỷ đồng/năm. Số tiền miễn giảm tính bình quân khoảng 85.000đ/bệnh nhân. Để kết thúc phần trình bày về viện phí và chuyển sang phần bảo hiểm y tế, chúng tôi xin trích dẫn một số ý kiến của các nhà quản lý về vấn đề viện phí (có liên quan đến bảo hiểm y tế) trong nghiên cứu do Ban Khoa giáo Trung −ơng phối hợp với Bộ Y tế tiến hành năm 2002. 99
49. ý kiến Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy: Bệnh viện Chợ Rẫy thu viện phí nhiều nhất n−ớc: Năm 2000 thu 200 tỷ đồng, dự kiến năm 2001 sẽ thu nhiều hơn. Mặc dù đã thu nhiều nhất nh−ng chúng tôi khẳng định viện phí không phải là con đ−ờngđi của tài chính y tế, mà phải chờ vào giải pháp của Nhà n−ớc là bảo hiểm y tế. Dịch vụ bệnh viện có h−ớng phục vụ ng−ời giàu nhiều hơn không? Điều này có thật và và chính sách Nhà n−ớc tạo nên điều này. Thu một phần viện phí chính là chúng ta bớt đi phần bệnh viện phải bỏ ra để phục vụ ng−ời bệnh. Chính sách của chúng ta vô hình trung là lo cho ng−ời giàu chứ không phải ng−ời nghèo và ng−ời có công. Do đó phải tính đủ và giảm mạnh. Giảm cho ng−ời nghèo và ng−ời có công, còn ng−ời giàu thì tính đủ ý kiến của Chủ tịch Hội Nông dân tỉnh Long An Tác động tích cực của viện phí là rõ ràng. Tuy nhiên không thể không thừa nhận những tiêu cực trong ngành Y tế. Ng−ời bệnh không chỉ tốn tiền đóng viện phí mà còn tiền đi lại, thăm nom nuôi d−ỡng và các phí tiêu cực khác mà nhiều ng−ời khó nói ra. ở tỉnh tôi tỷ lệ hộ ở ng−ỡng nghèo có mức sống trung bình chiếm trên 50%, đối t−ợng này ch−a đ−ợc h−ởng dịch vụ y tế một cách công bằng. Về giải pháp tới, phải tiếp tục đẩy mạnh truyền thông cho cộng đồng để có ý thức phòng bệnh, khám sức khoẻ định kỳ, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Nhà n−ớc nên cải tiến tiền l−ơng cho cán bộ y tế, đồng thời có chế độ tiền th−ởng trực tiếp cho thoả đáng. Đó là trách nhiệm của Nhà n−ớc chứ không giao cho ngành Y tế tự hạch toán vì dễ rơi vào tiêu cực. Tr−ớc mắt tôi đồng ý vẫn tiếp tục thu viện phí. Nh−ng trích 30% bồi d−ỡng cho bác sĩ là nhiều quá, nên giảm và tiến tới không trích. Quản lý công - t− phải rõ ràng minh bạch để khoải nhọc nhằn về quản lý, không mất uy tín của thầy thuốc và cũng không “mất” y, bác sĩ. ý kiến của Phó Ban Tuyên giáo tỉnh Đồng Nai Từ ngày đổi mới đến nay không chỉ có kinh tế mà tất cả các lĩnh vực xã hội đều tiến bộ. Nh−ng nh− thế không tỷ lệ thuận với công bằng xã hội. Trong điều kiện hiện nay ta nên đặt vấn đề qui định viện phí và bảo hiểm y tế nh− thế nào để giảm bớt bất công. Qui định nh− thế nào để có công bằng thì không có đâu! Thí dụ, viện phí phải tính đủ, không thể bao cấp cho tất cả các đối t−ợng đ−ợc và trên cơ sở tính đủ đó tuỳ theo khả năng của Nhà n−ớc mà bao cấp đến đâu và bao cấp cho ai. Viện phí và bảo hiểm y tế phải cùng tồn tại và tác động lẫn nhau, không thể đặt viện phí ngoài bảo hiểm y tế và ng−ợc lại, và theo h−ớng tăng dần ng−ời mua bảo hiểm, giảm dần ng−ời đóng viện phí, nghĩa là tiến tới các bệnh viện là nơi cung cấp các dịch vụ kỹ thuật chứ không phải động chạm đến việc thu tiền. 100