Y đa khoa - Thiếu máu và thai

Nội dung text: Y đa khoa - Thiếu máu và thai

1. THIEÁU MAÙU VAØ THAI  Bs. Nguyeãn troïng Löu
2. I.Ñaïi cöông: Ñaõ töø laâu thieáu maùu ñöôïc xem laø 1 vaán ñeà söùc khoûe coäng ñoàng, ñaëc bieät laø taàng lôùp daân ngheøo ôû caùc nöôùc ñang phaùt trieån. - Ôû meï thieáu maùu naëng seõ gaây suy tim trong thai kyø, thieáu maùu nheï hôn thöôøng keát hôïp vôùi söï suy söùc khoûe meï deã daãn ñeán töû vong meï do xuaát huyeát hay nhieãm truøng. - ÔÛ con, thieáu maùu laøm taêng tæ leä töû vong chu sinh do laøm taêng quaù trình chaäm phaùt trieån baøo thai, sanh non vaø caân naëng thai nhi luùc sanh seõ thaáp. Taàn suaát thieáu maùu: Theo thoáng keâ cuûa toå chöùc y teá theá giôùi, coù khoûang 50% phuï nöõ mang thai treân theá giôùi bò thieáu maùu. Caùc nghieân cöùu taïi Vieät Nam taàn suaát thieáu maùu laø 28 – 53%, trong ñoù chuû yeáu laø thieáu maùu thieáu saét.
3. II. Nguyeân nhaân thieáu maùu trong thai kyø: A. Thieáu maùu dinh döôõng: Thieáu saét laø nguyeân nhaân chính gaây thieáu maùu sau ñoù laø acid folic. Caùc nguyeân nhaân gaây thieáu maùu: 1. Cheá ñoä aên thieáu saét 2. Caùc chaát nhö phytate ( coù trong luùa mì , moät soá loïai nguõ coác ), tannin ( coù trong traø vaø trong caø pheâ) coù trong cheá ñoä aên coù theå laøm giaûm söï haáp thu saét 3. Löôïng saét ñöôïc haáp thu thaáp, chæ khoûang 70% ( trong 1 soá bònh lyù ñöôøng tieâu hoùa vaø bònh lyù roái loïan chuyeån hoùa saét ). Cheá ñoä aên chay , chæ toøan rau ôû taàng lôùp daân ngheøo cuõng gaây tình traïng thieáu acid folic
4. B. Thieáu maùu do taêng löôïng maùu maát : ÔÛ caùc nöôùc ñang phaùt trieån , maát maùu do nhieãm giun moùc thöôøng raát phoå bieán. Öôùc tính moät con giun moùc coù theå laøm maát 0.25ml maùu trong moät ngaøy, vaø vôùi 100 con giun moùc , löôïng Hb, saét ôû ruoät non coù theå bò maát laø 5mg/ngaøy. C. Thieáu maùu do taùn huyeát: Thieáu maùu taùn huyeát thöôøng coù nguyeân nhaân di truyeàn nhö hoàng caàu hình lieàm do Hb S vaø Hb C, thöôøng coù ôû chaâu Phi. Beta Thalassemie thöôøng coù ôû caùc nöôùc Nam AÙ nhö Myanmar, Thaùi lan, Ñoâng Aán, coù theå gaây taùn huyeát vaø thieáu maùu trong thai kyø. Soát reùt cuõng coù theå gaây thieáu maùu taùn huyeát.
5. III. Nhu caàu saét vaø thay ñoåi sinh lyù cuûa söï haáp thu saét trong thai kyø; 1. Nhu caàu saét trong thai kyø: Löôïng saét caàn theâm trong thai kyø laø 800-1000 mg cho thai kyø coù moät thai vaø thay ñoåi raát nhieàu tuøy theo troïng löôïng cô theå meï, ñoä lôùn vaø ñoä tröôûng thaønh cuûa thai nhi. Toång nhu caàu saét cho thai kyø laø 1000mg, trong ñoù, 300mg cho thai, 50mg cho nhau, 400mg cho khoái löôïng hoàng caàu gia taêng ôû baø meï vaø 250mg do maát saét cô baûn ôû baø meï. 2. Söï haáp thu saét trong thai kyø: Söï haáp thu saét giaûm trong giai ñoaïn ñaàu cuûa thai kyø, caûi thieän roõ reät töø 20 tuaàn, taêng gaáp 3 laàn khi thai 36 tuaàn.Tuy nhieân, nhu caàu saét cuûa thai kyø khoâng theå ñöôïc cung caáp ñaày ñuû ngay caû vôùi cheá ñoä aên 2000 kcal/ngaøy. Söï thieáu saét ngaøy caøng taêng, caøng veà 3 thaùng cuoái thai kyø vì nhu caàu coù theå leân 4-5mg/ngaøy
6. 3. Nhöõng thay ñoåi noàng ñoä Hb trong thai kyø: Trong thai kyø, coù söï gia taêng theå tích maùu tuaàn hoaøn do coù söï taêng theå tích huyeát töông vaø hoàng caàu. Söï gia taêng theå tích maùu thay ñoåi töø 30-70% so vôùi luùc khoâng mang thai. Söï gia taêng theå tích huyeát töông lôùn hôn (30-40%) söï gia taêng theå tích hoàng caàu (10-15%), do ñoù, coù söï giaûm noàng ñoä Hb trong thai kyø. Söï giaûm noàng ñoä Hb naøy laø sinh lyù vì (1) baét ñaàu ngay töø 3 thaùng ñaàu thai kyø khi nhu caàu saét vaãn ñöôïc ñaùp öùng ñaày ñuû, (2) xaûy ra ngay caû ôû nhöõng phuï nöõ dinh döôõng toát, (3) khoâng thay ñoåi hay maát ñi khi duøng saét. Theo toå chöùc y teá theá giôùi, trong thai kyø, chæ nhöõng phuï nöõ coù noàng ñoä Hb trong maùu döôùi 11g/dl môùi ñöôïc xem laø thieáu maùu.
7. 4. Ñònh nghóa thieáu maùu : Toå chöùc y teá theá giôùi ñaùnh giaù ñoä naëng cuûa thieáu maùu döïa vaøo Hb vaø Hct Thieáu maùu Hb Hct Nheï 10 – 10,9 34 - 37 Trung bình 7 – 9,9 24 - 33 Naëng 4 – 6,9 13 – 23 Raát naëng < 4 < 13 Ñònh nghóa thieáu maùu : -WHO: Thieáu maùu trong thai kyø khi Hb < 11g% -Trung taâm giam saùt bònh taät Hoa Kyø ( CDC) thieáu maùu trong phuï nöõ mang thai khi : Hb < 10,5 % ôû 3 thaùng giöõa, vaø Hb < 11g% ôû 3 thaùng ñaàu vaø cuoái
8. IV CAÙC HAÄU QUAÛ VEÀ PHÍA MEÏ KHI BÒ THIEÁU MAÙU: Thieáu maùu gaây haäu quaû xaáu cho meï vaø thai. Haäu quaû naøy thay ñoåi tuøy theo: -Toác ñoä giaûm Hb trong maùu. -Ñoä naëng cuûa thieáu maùu. -Söï hieän dieän cuûa caùc vaán ñeà saûn khoa vaø noäi khoa ôû ngöôøi phuï nöõ thieáu maùu. Coù 3 giai ñoaïn cuûa thieáu maùu caàn ñöôïc chaån ñoaùn laø: (a) coøn buø (b) maát buø vaø (c) suy tuaàn hoaøn. Phuï nöõ thieáu maùu nheï maõn tính coù theå vöôït qua thai kyø vaø sanh maø khoâng coù haäu quaû xaáu naøo do cô theå hoï ñaõ thích nghi vôùi tình traïng noàng ñoä Hb thaáp. Thieáu maùu trung bình gaây giaûm khaû naêng laøm vieäc. Maát buø tim xaûy ra khi noàng ñoä Hb döôùi 5g/dl.
9. Tình traïng mieãn dòch ôû nhöõng phuï nöõ coù thai bò thieáu maùu -Coù söï giaûm baïch caàu T vaø B khi noàng ñoä Hb < 11g/dl. Söï giaûm naøy caøng roõ reät khi Hb < 8g/dl. -Noàng ñoä khaùng theå giaûm khi Hb giaûm. -Söï thay ñoåi löôïng baïch caàu T vaø B vaø khaùng theå seõ phuïc hoài trong voøng 6-12 tuaàn baèng caùch ñieàu trò saét ñöôøng tieâm truyeàn. Nhieàu NC cho thaáy tæ leä cheát do nhieãm truøng taêng gaáp ñoâi ôû nhöõng phuï nöõ [Hb]< 8g/dl. Ngoaøi ra, coù söï lieân quan giöõa nhieãm truøng nieäu khoâng trieäu chöùng vaø thieáu maùu, vaø thöôøng khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò.
10. V. HAÄU QUAÛ TREÂN THAI CUÛA THIEÁU MAÙU Saét ñöôïc vaän chuyeån chuû ñoäng qua nhau thai, do ñoù, giaù trò Hb, saét huyeát thanh vaø ñoä baõo hoøa transferin ôû thai nhi cao hôn giaù trò töông öùng ôû meï. Thai nhi ñaït ñöôïc noàng ñoä Hb vaø saét huyeát thanh bình thöôøng ngay caû khi meï bò thieáu maùu thieáu saét. Tuy nhieân, döï tröõ saét cuûa thai nhi thaáp, do ñoù, caùc treû sô sinh töø caùc baø meï thieáu maùu coù nguy cô cao bò thieáu maùu. Caùc nghieân cöùu cho thaáy khi noàng ñoä Hb meï döôùi 11g/dl coù lieân quan ñeán söï gia taêng tæ leä cheát chu sinh. Tyû leä naøy taêng gaáp 2-3 laàn khi Hb döôùi 8g/dl vaø 8-10 laàn khi Hb döôùi 5g/dl. Caân naëng luùc sinh giaûm ñaùng keå do tình traïng suy dinh döôõng baøo thai hay sinh non khi noàng ñoä Hb trong maùu meï döôùi 8g/dl.
11. VI. CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑAÙNH GIAÙ THIEÁU MAÙU Coù 2 loaïi kyõ thuaät chaån ñoaùn thieáu maùu Test saøng loïc, thöôøng laø ñònh tính hay baùn ñònh tính Test ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä thieáu maùu: caàn trang bò ñeå ño ñöôïc noàng ñoä Hb 1. Test saøng loïc: Saøng loïc baèng laâm saøng: - Nhieàu nghieân cöùu duøng ñaùnh giaù chuû quan veà maøu saéc nieâm maïc, da vaø moùng tay ñeå öôùc ñoaùn tình traïng thieáu maùu, nhöng khoâng ñaëc hieäu. - Kyõ thuaät Tallqvist - Phöông phaùp duøng sulfat ñoàng Phöông phaùp naøy döïa treân nguyeân lyù: noàng ñoä Hb trong mauù coù theå ñöôïc öôùc tính baèng troïng löôïng rieâng cuûa sulfat ñoàng
12. 2. Caùc phöông phaùp ñaùnh giaù möùc ñoä thieáu maùu - Ño Hematocrit (Hct) - Ñònh löôïng Hb baèng phöông phaùp Sahli Huyeát saét toá khi tieáp xuùc vôùi acid chlohydric (HCl) 0.1M seõ bieán thaønh hematin acid coù maøu naâu, ñöôïc pha loaõng vôùi nöôùc caát vaø so saùnh vôùi maøu cuûa oáng maãu. Tuøy theo töøng nöôùc maø oáng ño Sahli coù vaïch tính laø % hay g/dl. Hieän taïi, ôû caùc nöôùc ñaõ vaø ñang phaùt trieån, ngöôøi ta ñònh löôïng Hb baèng maùy ñieän töû hay baèng Laser vôùi ñoä chính xaùc cao.
13. 3. Xeùt nghieäm chaån ñoaùn nguyeân nhaân thieáu maùu: 3.1. Thieáu saét vaø acid folic Ñaùnh giaù thieáu saét baèng: ño [saét huyeát thanh], khaû naêng gaén keát saét, ñoä baõo hoøa transferin vaø choïc doø tuûy xöông ñeå ño löôïng saét döï tröõ. Khi thieáu saét traàm troïng, seõ coù hoàng caàu nhöôïc saéc vaø nhoû, coù theå thaáy treân lame maùu moûng. Chaån ñoaùn thieáu saét khi • Pheát maùu ngoaïi vi coù chöùa hoàng caàu nhoû • Noàng ñoä Hb trung bình döôùi 10g% • Saét huyeát thanh döôùi 60g/dl • Ñoä baõo hoaø transferin döôùi 15% • Feritin huyeát thanh döôùi 12 g/dl
14. Chaån ñoaùn thieáu acid folic baèng lame maùu moûng coù söï hieän dieän cuûa hoàng caàu to, baïch caàu ña nhaân trung tính coù nhaân chia nhieàu muùi. Ngoaøi ra coù theå chaån ñoaùn baèng choïc doø tuûy xöông. Chaån ñoaùn thieáu acid folic khi • Pheát maùu ngoaïi bieân coù daïng hoàng caàu to, bieán daïng • Noàng ñoä folat huyeát thanh döôùi 3ng/ml • Noàng ñoä folat hoàng caàu döôùi 80 g/ml Khi coù tình traïng vöøa thieáu maùu thieáu saét vaø acid folic, hoàng caàu nhöôïc saéc to nhoû khoâng ñeàu coù theå quan saùt treân lame maùu moûng.
15. 3.2. Nhieãm kyù sinh truøng ñöôøng ruoät Soi töôi, caáy phaân ñeå phaùt hieän nhieãm kyù sinh truøng ñöôøng ruoät. 3.3. Soát reùt Coù theå chaån ñoaùn ñöôïc baèng phaùt hieän kyù sinh truøng treân lame maùu moûng vaø daøy nhuoäm Giemsa. Lame maùu daøy chöùa huyeát caàu nhieàu hôn lame maùu moûng töø 6-20 laàn, do ñoù, chaån ñoaùn coù nhieãm KST soát reùt nhanh hôn. Lame maùu moûng coù ích cho vieäc xem xeùt chi tieát KST ñeå xaùc ñònh chuûng loaïi KST. Khi nghi ngôø coù soát reùt maø lame maùu moûng (-), caàn phaûi xeùt nghieäm 6 giôø moät laàn trong 3 ngaøy.
16. VI. XÖÛ TRÍ THIEÁU MAÙU ÔÛ PHUÏ NÖÕ MANG THAI Xöû trí thieáu maùu trong thai kyø tuøy thuoäc vaøo noàng ñoä Hb, tuoåi thai vaø söï hieän dieän cuûa caùc bieán chöùng khaùc. Khi Hb döôùi 5g/dl (taàn suaát döôùi 1%): - Nhaäp vieän vaø chaêm soùc tích cöïc.( Ña soá coù tình traïng suy tim hay coù nguy cô suy tim khi baét ñaàu chuyeån daï). - Söû duïng thuoác an thaàn, trôï tim vaø lôïi tieåu ñeå kieåm soaùt tình traïng suy tim vaø truyeàn hoàng caàu laéng ñeå caûi thieän tình traïng thieáu maùu caáp. - Sau ñoù caùc phuï nöõ naøy caàn cho saét ñöôøng truyeàn vaø acid folic ñöôøng uoáng ñieàu chænh tình traïng thieáu maùu.
17. Khi Hb töø 5-8g/dl (chieám 10-20% phuï nöõ mang thai) - Caàn ñöôïc taàm soaùt caùc nguy cô saûn khoa vaø nhieãm truøng. Tröôøng hôïp khoâng coù caùc bieán chöùng, söû duïng saét ñöôøng truyeàn keát hôïp vôùi acid folic vaø vitamin C. Söû duïng saét ñöôøng uoáng. Keát quaû cho thaáy coù thay ñoåi huyeát ñoäng hoïc khi söû duïng saét lieàu thay ñoåi töø 30-240 mg, keøm hay khoâng keøm 500 g folat vaø vitamin B12 moãi ngaøy. Ñaùp öùng toát nhaát khi saét ñöôïc duøng ôû lieàu 120mg vaø 500 g folate. Ñaùp öùng khoâng taêng neáu lieàu saét ñeán 240mg. Söû duïng theâm folate coù cho thaáy hieäu quaû, tuy nhieân vitamin B12 khoâng cho caûi thieän gì
18. Caùc cheá phaåm saét ñöôøng truyeàn, saét-dextran ñöôïc söû duïng roäng raõi nhaát, coù theå tieâm tónh maïch hay baép. Lieàu söû duïng laø 100mg/ngaøy cho ñeán khi buø ñuû saét caàn thieát Tình traïng thieáu maùu, noàng ñoä Hb vaø löôïng tb T vaø B seõ phuïc hoài sau söû duïng saét tieâm baép 6-8 tuaàn. Caân naëng luùc sinh trung bình cuûa treû: -thaáp nhaát ôû phuï nöõ thieáu maùu khoâng ñöôïc ñieàu trò, -thöù hai laø ôû phuï nöõ ñöôïc ñieàu trò saét ôû tam caù nguyeät thöù ba -cao nhaát khi saét ñöôïc ñieàu trò baét ñaàu töø tam caù ngöyeät giöõa Tieâm baép saét laø moät phöông phaùp ñieàu trò thieáu maùu hieäu quaû vaø an toaøn. Hôn 50% caùc phuï nöõ mang thai coù noàng ñoä Hb töø 8 –11g/dl. Söû duïng vieân saét vaø folate cho thaáy coù caûi thieän roõ reät. Neáu khoâng caûi thieän coù theå chuyeån qua söû duïng saét ñöôøng tieâm. Nhöõng phuï nöõ bình thöôøng neân uoáng vieân saét 60mg/ngaøy vaø folate 500 g trong suoát thai kyø ñeå döï phoøng thieáu maùu
19. VII. DÖÏ PHOØNG THIEÁU MAÙU TRONG THAI KYØ Caùc nghieân cöùu cho thaáy duøng saét 60mg vaø folate 500 g moãi ngaøy trong 100 ngaøy cuoái cuûa thai kyø giuùp döï phoøng tình traïng giaûm Hb naëng.( CDC 30mg saét/ngaøy) Khoaûng 30-50 % phuï nöõ bò thieáu maùu töø tröôùc khi coù thai. Do ñoù cheá ñoä aên caàn chuù yù ñeå caûi thieän tình traïng thieáu maùu. Gia taêng löôïng saét sinh hoïc trong thöùc aên baèng caùch aên nhieàu caù, thòt. Moät soá nöôùc coù caùc chöông trình söû duïng muoái coù chöùa saét ñeå phoøng thieáu maùu.
20. VIII. KEÁT LUAÄN Caàn coù caùc chöông trình ñeå kieåm soaùt thieáu maùu trong thai kyø ôû caùc nöôùc ñang phaùt trieån goàm: 1. Cheá ñoä aên taêng cöôøng chaát saét töø tröôùc khi coù thai 2. Phaùt hieän sôùm phuï nöõ mang thai bò thieáu maùu trong coäng ñoàng vaø taàm soaùt thieáu maùu baèng caùch ño noàng ñoä Hb 3. Döï phoøng baèng caùch cho uoáng saét folate ôû nhöõng phuï nöõ mang thai khoâng bò thieáu maùu (Hb treân 11g/dl) 4. Söû duïng vieân saét folate vôùi lieàu cao nhaát coù theå dung naïp ñöôïc trong suoát thai kyø cho phuï nöõ coù noàng ñoä Hb töø 8- 11g/dl 5. Ñieàu trò saét ñöôøng tieâm truyeàn khi noàng ñoä Hb töø 5-8g/dl 6. Nhaäp vieän vaø ñieàu trò tích cöïc khi Hb döôùi 5g/dl 7. Taàm soaùt vaø ñieàu trò hieäu quaû caùc bieán chöùng noäi khoa vaø saûn khoa cho nhöõng phuï nöõ mang thai thieáu maùu 8. Taêng cöôøng giaùo duïc söùc khoûe coäng ñoàng ñeå giaûm tình traïng thieáu maùu trong thai kyø.