Y đa khoa - Phần: Phân tích các xét nghiệm sinh hóa gan mật

Nội dung text: Y đa khoa - Phần: Phân tích các xét nghiệm sinh hóa gan mật

1. PHÂN TÍCH CÁC XÉT NGHIỆM SINH HÓA GAN MẬT THS GVC TRẦN T KHÁNH TƯỜNG BM NỘI ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
2. NỘI DUNG 1- XN đánh giá tổn thương ứ mật 2- XN đánh giá hoại tử tế bào gan 3- Bilirubin 4- XN đánh giá chức năng gan 5- Một số tình huống lâm sàng
3. XÉT NGHIỆM SINH HÓA GAN MẬT TỔN THƯƠNG Ứ MẬT HOẠI TỬ TẾ BÀO GAN Cholestasic injury Hepatocellular injury Hepatocellular necrosis Phosphatase kiềm (ALP) ALT (SGPT) Gama glutamyltranspeptidase • AST (SGOT) ( GGT)
4. XÉT NGHIỆM SINH HÓA GAN MẬT • BILIRUBIN • ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG GAN • Albumine, Globulin, A/G • Prothrombin time, INR
5. TỔN THƯƠNG Ứ MẬT (CHOLESTASIS )
6. HỆ THỐNG ĐƯỜNG MẬT Tiểu quản mật : tạo thành bởi khoảng gian bào của tb gan Ống mật → ống gan T, P → ống gan chung →ống mật chủ Ứ MẬT : bất cứ vị trí nào từ tiểu quản mật đến ống mật chủ có thể do tắc hay không tắc.
7. PHOSPHATASE KIỀM (ALP) Test nhạy cảm và chuyên biệt 1 trong phát hiện ứ mật ALP tổng hợp bởi TB gan và TB lót các ống mật nhỏ trong gan. Ứ mật → nồng độ acid mật tăng → kích thích các TB tăng tổng hợp ALP Ưù mật : ALP > 3 - 4 lần Không phân biệt được ứ mật trong gan hay ngoài gan Trong hoại tử tế bào gan, ALP tăng < 3 lần do sự phóng thích ALP có sẵn, không phải do tăng tổng hợp Có thể tăng : bệnh xương, ruột, có thai, thận (GGT không tăng) TG bán hủy : 17 ngày.
8. Gama glutamyltranspeptidase (GGT) Tăng: ứ mật, hoại tử và các bệânh khác như suy thậân, NMCT, tụy, ĐTĐ → rất nhạy , ít chuyên trong bệnh gan mật ALP, GGT đều tăng → tại gan mật GGT là XN nhạy cảm → phát hiện bệnh gan rượu GGT có thể tăng sau uống rượu mà chưa có tổn thương gan TG bán hủy 26 ngày.
9. TỔN THƯƠNG Ứ MẬT ALP, GGT taêng có ALP taêng > 3 laàn có ÖÙ maät Ngoaïi khoa Noäi khoa
10. NGUYÊN NHÂN TỔN THƯƠNG Ứ MẬT  Tắc ống mật ngoài gan ( hoàn toàn hay bán phần, khu trú trong gan NGOẠI NỘI  Bệnh lý đường mật tự miễn: - Hẹp ống mật trong gan (viêm đường mật xơ hóa nguyên phát) - Tổn thương ống mật ( xơ gan ứ mật nguyên phát, viêm đường mật tự miễn)  Thuốc → Rối loạn vận chuyển mật ở ngưỡng tiểu quản mật (Chlopromazine, Thiabendazole, Estrogen )  Viêm gan thể ứ mật (virus, rượu ) hiếm ( 3 lần bình thường • ± Bilirubin tăng ± ALT, AST tăng (< 500U/l)
11. • Ứ MẬT ( ALP > 3 LẦN, GGT TĂNG) SA bụng/ CT 1 - Tắc mật cơ học 2 - Thuốc , nhiễm trùng Sỏi mật 3 - Bệnh lý đường mật tự miễn CT/ MRI/ Sinh thiết PBC ( AMA) Sang PSC ( ANCA, MRCP) thương khu trú viêm đường mật tự miễn (ANA) 4 - Thâm nhiễm : Sarcoidois (serum MRCP/ ERCP ACE),amyloidosis, K Bất thường đường mật Aâm tính THUỐC MRCP/ ANCA : Anti-neutrophil cytoplasmic antibody ERCP Bình AMA, ANA, ACE, AMA : Anti-mitochondrial antibody : ACE thường Aâm tính Angiotensin Converting Enzyme ANCA. Sinh thiết gan
12. HOẠI TỬ TẾ BÀO GAN Hepatocellular necrosis Hepatocellular injury
13. AMINOTRANSFERASE ALT, AST có trong TB gan, tăng khi TB gan bị hoại tử → là XN cơ bản để chẩn đoán, theo dõi thương tổn TB gan AST có trong cơ tim, cơ vân, não, phổi, tụy, thận, HC . ALT chủ yếu ở gan AST/ALT (De Ritis Ratio) : Bình thường : ALT > AST→ AST/ALT 1 : xơ gan, gan rượu, tổn thương gan do thiếu máu cục bộ 92% (ischemic liver injury), do 1 số thuốc. - AST/ALT < 1 : VG do virus, viêm gan nhiễm mỡ không rượu và các NN khác.
14. AMINOTRANSFERASE Thời gian bán hủy AST 17h, ALT 47h AST, ALT tùy thuộc tuổi, BMI, giới Giới hạn bình thường : Nam ≤ 30U/l, nữ ≤ 19U/l* (AASLD 2009) * Prati D, et al. Ann Intern Med. 2002;137:1-10.
15. Updated Limits for Determining Normal ALT • 9221 first-time blood donor candidates • 74% suitable donors after exclusion of anemia, seizure, sexual and other risk – 57% determined to be ‘low risk’ for liver disease • Negative viral serology • BMI < 25 • Normal serum cholesterol, triglycerides, and glucose levels • Absence of concurrent medication use • Updated healthy ALT ranges determined from the group of low-risk individuals – Males: 30 IU/L – Females: 19 IU/L Prati D, et al. Ann Intern Med. 2002;137:1-10.
16. ĐẶC ĐIỂM TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ VG cấp : ALT, AST tăng rất cao thường > 10 lần AST, ALT > 1000U/l : tổn thương gan thiếu máu cục bộ, VG cấp do thuốc, độc tố và virus (ngọai trừ C) VG mạn : ▪ ALT, AST tăng AST > 2 lần ALT Xơ gan : ▪ ALT, AST bình thường hay tăng nhẹ 2-5 lần ( ALT → Mức độ tăng men gan không có ý nghĩa tiên lượng
17. Serum aminotransferace levels in various liver disease
18. HOẠI TỬ TẾ BÀO GAN 1. ALT, AST tăng ? 2. Tăng mức độ nào ? 3. AST/ ALT > 1 ?
19. NGUYÊN NHÂN ✓ Viêm gan virus : ALT > AST khi AST > ALT→ ± Xơ gan hay do thuốc, rượu chồng lên ✓ Thuốc, độc tố, rượu ✓ NASH ( viêm gan nhiễm mỡ không do rượu) : ALT>AST ✓ VG tự miễn ✓ Tổn thương gan do thiếu máu cục bộ ✓ Wilson, Hemochromatosis ✓ Thiếu alpha 1 antitrypsin ✓ Celiac sprue • ĐẶC ĐIỂM : ALT, AST tăng là chủ yếu ± Bilirubin tăng • ALP thường tăng < 3 lần bình thường
20. • HOẠI TỬ TB GAN • ALT, AST tăng , ALP < 3 lần Dấu ấn của VG virus Aâm tính ▪ Wilson : Ceruloplasmin máu, Cu nước tiểu /24h, vòng Kayser Fleischer ▪ Hemochromatosis : Fe, ferritin, TIBC → % độ bão hòa transferin ▪ VG tự miễn : ANA, SMA (Smooth Muscle Antibody), anti LKM1 (LKM1 : Liver kidney microsomal type 1 antibody) ▪ THUỐC, RƯỢU ▪ Thiếu alpha 1 antitrypsin : AAT ▪ Celiac spru Aâm tính Ceruloplasmin máu, Cu nước tiểu /24h thử ở BV Chợ Rẫy SA/CT → gan nhiễm mỡ → NASH Xem xét sinh thiết gan nếu không tìm ra NN
21. BILIRUBIN
22. CHUYỂN HÓA BILIRUBIN I D D
23. CƠ CHẾ GÂY TĂNG BILIRUBIN – Tăng sản xuất Bilirubin Indirect : như tán huyết. – Giảm khả năng thu nhận Bilirubin I : như do bẩm sinh hay một số thuốc như Rifamycins – Giảm khả năng kết hợp với Glucuronyl transferase do giảm hoạt động của Glucuronyl transferase bẩm sinh, do nhiễm trùng huyết hay thuốc như chloramphenicol, pregnanediol – Giảm bài tiết Bilirubin Direct ra tiểu quản mật : bệnh lý gây tổn thương gan. – Tắc nghẽn đường mật gây tăng chủ yếu Bilirubin D như sỏi ống mật chủ, u đầu tụy
24. Br. J. clin. Pharmac. (1987), 23, 553-559
25. NGUYÊN NHÂN VÀNG DA 1. Vàng da trước gan với tăng Bilirubin I ưu thế – Tán huyết – Một số thuốc cản trở quá trình thu nhận Bilirubin I vào gan như Rifampin, Probenecid, Ribavirin
26. 2. Vàng da tại gan : ✓ Tăng Bilirubin I ưu thế : Một số thuốc làm giảm khả năng kết hợp Glucuronyl transferase như chloramphenicol, prenanediol ✓ Tăng Bilirubin hỗn hợp hay D ưu thế : – Viêm gan virus cấp, mạn – Viêm gan rượu – Viêm gan tự miễn – Tổn thương gan do thiếu máu cục bộ – Tổn thương gan do thuốc, độc tố – Ung thư tế bào gan (HCC) – Xơ gan – Vàng da liên quan đến thai kỳ
27. NGUYÊN NHÂN VÀNG DA 3. Vàng da do tắc mật sau gan ✓ Tắc ống mật chủ do sỏi, giun, u xâm lấn, sán lá gan ✓ Ung thư đường mật ✓ Chèn ép đường mật (ung thư đầu tụy, viêm tụy) ✓ Viêm đường mật
28. 4. Tăng bilirubin máu bẩm sinh ✓ Thiếu men Glucuronyl transferase (HC Gilbert, Crigler-Najjar) tăng chủ yếu Bilirubin I ✓ Rối loạn bài tiết mật (HC Dubin-Johnson) tăng chủ yếu Bilirubin D ✓ HC Alagille : ▪ Vàng da ứ mật mạn (thiếu ống mật trong gan) ( Tăng ALP, GGT, Bilirubin, a. mật → xanthomas, ngứa, tăng cholesterol ) ▪ Vẻ mặt điển hình ▪ ± Bất thường tim, xương, mắt Ta Bao N : Jag 1 (exon 2)c.232 T>Gp.Cys78Gly Alagille Syndrome
29. BILIRUBIN 1. Bilirubin T (Total) có tăng ? 2. Bilirubin tăng kiểu gì ?  Gián tiếp ( Indirect ) ưu thế  Trực tiếp ( Direct ) ưu thế  Hỗn hợp
30. BILIRUBIN TĂNG ? ▪ Bilirubin Total : 0,8 - 1,2 mg/dl ▪ Bilirubin Direct : 0,2 - 0,4 mg/dl ▪ Bilirubin Indirect: 0,6 - 0,8 mg/dl ▪ Bilirubin T > 2,5mg/dl : vàng da ▪ Bilirubin T : 2-2,5mg/dl chưa rõ vàng da, vàng da dưới lâm sàng ( subclinical jaundice) .
31. TĂNG KIỂU GÌ ? Tỷ số Bilirubin D / Bilirubin T ▪ 50 % tăng Bili D ưu thế : VD tại hay sau gan ▪ VD sau gan thường > 50%
32. BILIRUBIN ✓ Chủ yếu giúp phân biệt VD trước gan với tại và sau gan, không giúp phân biệt VD tại gan và sau gan ✓ Bilirubin tăng trong cả 2 hoại tử TB gan và tổn thương ứ mật ✓ Có ý nghĩa tiên lượïng.
33. CHỨC NĂNG GAN
34. CHỨC NĂNG ĐÔNG MÁU ➢ Hầu hết do gan tổng hợp (I,II,V,VII,IX,X), chỉ có V không phụ thuộc Vit K. ➢ PT hay INR kéo dài trong suy gan hay thiếu vit K (như tắc mật ) ➢ Vit K1 10mg TDD, nếu PT hay INR cải thiện tối thiểu 30% sau 24 giờ → thiếu Vit K1 ( test Kohler )
35. TỔNG HỢP ALBUMIN ➢ Chiếm 65%- 85% lượng protein máu → Alb/Glo >1 Suy gan : Albumin giảm và A/G <1 ➢ Giảm Albumine có thể do NN khác : tăng thể tích huyết tương, mất qua thận, đường tiêu hóa hay suy DD ➢ TG bán hủy 14 - 21 ngày •
36. SAU KHI PHÂN TÍCH • Ứ mật ? ALP > 3 lần • Hoại tử ? ALT, AST tăng, ALP < 3 lần • Bilirubin tăng kiểu nào ? • Suy gan ? Albumin, Prothrombin time • Cấp hay mạn ?
37. ĐẶC ĐIỂM XN SINH HÓA GAN MẬT TRONG 1 SỐ BỆNH LÝ
38. • TRƯỜNG HỢP TẮC MẬT BÁN PHẦN (Partial biliary obstruction) •  Không vàng da, Bilirubin bình thường. •  Men gan bình thường hay tăng nhẹ. •  Nhưng có ứ mật → tăng sản xuất ALP → ALP tăng là bất thường duy nhất.
39. •TRƯỜNG HỢP TẮC OMC ▪ Vàng da : Bili tăng > 5mg/dl (sỏi), > 20mg/dl (K) ▪ ALT, AST ± tăng thường 1000U/l : tắc cấp do sỏi ( đang di chuyển) nhưng sau đó giảm nhanh ▪ ALP > 3 lần, có thể tăng trễ sau men gan ▪ INR ± kéo dài đáp ứng với vit K1 ▪ Protein, Albumin : bình thường.
40. TỔN THƯƠNG GAN DO THIẾU MÁU CỤC BỘ ( ischemic hepatic injury) : thường gặp choáng tim hay suy tim cấp ▪ LDH > AST > ALT, ALT/LDH 100 lần ( > 3000U/l)→ bình thường sau 3-11 ngày nếu phục hồi thiếu máu. ▪ ALP < 2 lần ▪ Bili có thể tăng : dấu hiệu tiên lượng ▪ INR : 80% tăng với suy tim sung huyết, không đáp ứng với vit K ▪ Albumin giảm do suy gan và pha loãng máu trong suy tim ▪ ĐIỀU TRỊ : Điều trị bệnh cơ bản, tiên lượng tùy thuộc vào bệnh lý cơ bản, tử vong thường do suy tuần hòan.
41. Type of Disorder Bilirubin Aminotransferases Alkaline Albumin Prothrombin Time Phosphatase Hemolysis/Gilbert's Normal to Normal Normal Normal Normal syndrome 86 mol/L , 85% due to indirect fractions No bilirubinuria Acute Both fractions Elevated, Normal to 5X hepatocellular may be elevated often >500 IU times above control and not necrosis (viral and Peak usually ALT >AST corrected by parenteral drug hepatitis, follows vitamin K, suggests poor hepatotoxins) aminotransferases prognosis Bilirubinuria Chronic Both fractions Elevated, but usually Normal to 2 Normal to 4 times Normal, Normal hepatic cholestasis may be elevated elevation unless If prolonged, will correct (Obstructive Bilirubinuria Rarely >500 IU chronic with parenteral vitamin K jaundice) Infiltrative diseases Usually normal Normal to slight often >4 times Normal Normal (tumor, elevation granulomata); partial bile duct obstruction HARRISON 2008
42. • MỘT SỐ • TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
43. TÌNH HUỐNG 1 Nữ, 32 tuổi, vàng da 1 tuần, không TC dùng thuốc Khám : chỉ phát hiện vàng da XN : ▪ ALP 190 U/l, GGT 32U/l ▪ ALT 646U/l , AST 476 U/l ▪ Bili T 6,5mg/dl, D 4,8mg/dl ▪ Protein 6.8g/dl Albumin 4.0g/dl ▪ INR 1.24 ▪ SA : bình thường
44. TÌNH HUỐNG 1 ALP 190 U/l, GGT 32U/l → bình thường ALT 646U/l , AST 476 U/l → ALT > AST > 10 lần Bili T 6,5mg/dl, D 4,8mg/dl → Tăng Bili D Protein 6.8g/dl Albumin 4.0gd/l → A/G > 1→ bình thường INR 1.24: bình thường → HOẠI TỬ XN : HBsAg (-), Anti HBc (-), Anti HCV(-), IgM(+) Anti HAV, IgM Anti HEV (-) VIÊM GAN SIÊU VI A CẤP
45. TÌNH HUỐNG 2 Nam, 58 tuổi, vàng da, mệt mỏi, buồn nôn 5 ngày Khám : Vàng da XN : ▪ ALP 1254U/l, GGT 239U/l ▪ ALT 225U/l, AST 384U/l ▪ Bilirubin T 8.24mg/dl ; D 6.78mg/dl ▪ Protein 7.6g/dl, Albumin 4.5g/dl ▪ INR : 1.22
46. TÌNH HUỐNG 2 ALP 854U/l, GGT 239U/l → ALP > 3 lần→ ứ mật ALT 225 U/l, AST 384 U/l → AST >ALT Bili T 8.24 , D 6.78mg/dl → Tăng Bili D chiếm ưu thế Protein: 7.6g/dl, Albumin 4.5g/dl, A/G >1→ bình thường INR : 1.22 → SA, CT scan bụng, MRCP bình thường ANCA(-), ANA (-) Hỏi TC : Điều trị giun lươn Abendazole 800mg/d x 3 tuần VIÊM GAN DO THUỐC
47. TÌNH HUỐNG 3
48. TÌNH HUỐNG 3 Nhập viện : mệt nhiều ▪ ALT 776 , AST 441 U/l → ALT > AST. ▪ ALP 87 U/l, GGT: 175U/l → Không ứ mật ▪ Bili T 1,059mg/dl, D 0.3mg/dl → bình thường ▪ Protein 8.6g/dl, Albumin 3.76g/dl, alpha 1: 0.17g/dl, alpha 2: 0.47g/dl, ▪ ß 1: 0.5g/dl, ß 2: 0.34g/dl, Globulin gama : 3.35g/l H ▪ INR : 1.49, PT 58% không đáp ứng với vit K1 ▪ AFP > 350ng/ml → MRI bình thường ( 2 lần nhập viện trước ) • HBsAg (-), anti HBc (-), Anti HCV(-), IgM Anti HAV (-) : có từ trước → ANA(+), SMA(-), anti LKM1 (-)
49. TÌNH HUỐNG 4 ☻ Nöõ 31 tuoåi, nhaäp vieän vì ñau haï söôøn T ☻ TC : xô gan, laùch to, daõn TMTQ ☻ XN : ALT 24U/l, AST 12U/l, GGT 16U/l , ALP 124U/l Bili T 1,3mg/dl ; D 0,4mg/dl; I 0,9mg/dl Protid 8.1g/dl, Albumin 4.7g/dl, A/G > 1 PT 82,8% ÖÙ MAÄT : KHOÂNG, HOAÏI TÖÛ : KHOÂNG, SUY GAN : KHOÂNG → ? Taát caû caùc XN tìn NN xô gan ñeàu bình thöôøng → SINH THIEÁT GAN
50. TĂNG ÁP CỬA NGHI NHIỄM SCHISTOSOMA
51. TÌNH HUỐNG 5 • - BN nam 64 tuổi, tiền căn HPQ, viêm dạ dày. 2 ngày đau thương vị, sốt, ho đàm đục → NV. • - Khám : 380C, ran ngáy, ran rít, ấn đau thượng vị • - BC : 10.100/mm3, N : 90% • - ALT, AST, Bilirubin : bình thường • - Siêu âm bụng 2 lần : bình thường • - NS TQ DD TT : viêm chợt hang vị • - XQ phổi : bình thường • → Hen bội nhiễm, viêm dạ dày → KS, PPI, giãn PQ • → Xuất viện sau 8 ngày
52. TÌNH HUỐNG 5 - 3 ngày sau xuất viện : đau thượng vị nhiều, sốt → Khám : vàng da, ấn đau thượng vị, Murphy (+) - Siêu âm : SỎI KẸT CỔ TÚI MẬT, SỎI ỐNG MẬT CHỦ. - Bilirubin T : 3.1 mg/dl, D : 2.6mg/dl - ALT : 325U/l, AST : 258U/l →Truyền dịch , KS, Nissel, hoãn PT vì viêm gan cấp ? → Sau 2 ngày → Hoại tử túi mật → PT
53. TÌNH HUỐNG 6 ▪ BN nữ 51 tuổi nhập viện vì đau bụng đột ngột thượng vị nhiều kèm buồn nôn và nôn. Tiền căn đái tháo đường type 2 đang điều trị statin, aspirin, thuốc hạ đường huyết uống. Khám BN béo phì, đề kháng nhẹ thượng vị, không sốt. ▪ Xét nghiệm : • Bilirubin T 0.8mg/dl, ALP 120U/L (bình thường) • AST 280U/L, ALT 385U/L • Amylase máu 1250U/L • Triglycerit máu 520mg/dl ▪ Sau 12 giờ truyền dịch và chích thuốc giảm đau: • Bilirubin toàn phần 0.9mg/dl • AST 150U/L, ALT 230U/L • Amylase máu 580U/L
54. •  Chẩn đoán ? • VTC do sỏi mật •  Siêu âm bụng : • Tụy to, echo kém • Đường mật trong và ngoài gan không dãn • Không phát hiện sỏi OMC, có vài sỏi nhỏ túi mật, thành túi mật không dày, không ứ dịch quanh túi mật •  EUS : VTC và sỏi nhỏ đoạn cuối OMC • → Đây là bệnh cảnh điển hình của sỏi mật nhỏ gây VTC, nhưng không gây tắc mật.
55. drkhanhtuong@gmail.com