Tuyên bố đồng thuận của Hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan Châu Á - Thái Bình Dương (APASL) và hướng dẫn quản lý đối với nhiễm virus viêm gan C-2012

Nội dung text: Tuyên bố đồng thuận của Hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan Châu Á - Thái Bình Dương (APASL) và hướng dẫn quản lý đối với nhiễm virus viêm gan C-2012

1. Tuyên b ố đồ ng thu ận c ủa Hi ệp h ội Nghiên c ứu bệnh gan Châu Á - Thái Bình D ươ ng (APASL) và hướng d ẫn qu ản lý đố i v ới nhi ễm virus viêm gan C-2012 Tóm t ắt Hi ệp h ội Nghiên c ứu b ệnh gan Châu Á -Thái Bình D ươ ng (APASL) đã tri ệu t ập m ột nhóm công tác qu ốc t ế v ề “Tuyên b ố đồ ng thu ận c ủa Hi ệp h ội Nghiên c ứu b ệnh gan Châu Á - Thái Bình D ươ ng và hướng d ẫn qu ản lý đố i v ới nhi ễm virus viêm gan C” vào tháng 12 n ăm 2010 để s ửa đổ i “tuyên b ố đồ ng thu ận c ủa Hi ệp h ội Nghiên c ứu b ệnh gan Châu Á -Thái Bình Dươ ng về vi ệc ch ẩn đoán, qu ản lý và điều tr ị nhi ễm virus viêm gan C (J Gastroenterol Hepatol 22:615-633, 2007)”. Nhóm công tác bao g ồm các chuyên gia gan t ừ khu v ực châu Á – Thái Bình D ươ ng đã t ập trung t ại Makuhari, Chiba, Nh ật vào ngày 19 tháng 12 n ăm 2010. Các d ữ li ệu m ới đã đượ c trình bày, th ảo lu ận và tranh lu ận để đư a ra d ự th ảo s ửa đổ i. Nh ững ng ườ i tham d ự h ội ngh ị đồ ng thu ận đã đánh giá ch ất l ượ ng c ủa các nghiên c ứu đượ c trích d ẫn. Tr ườ ng Y khoa sau đạ i h ọc, Đạ i h ọc Chiba, Chiba, Nh ật I.Xét nghi ệm để phát hi ện nhi ễm virus viêm gan C (HCV) và s ự x ơ hóa gan 1.Xét nghi ệm huy ết thanh h ọc Sự ph ơi nhi ễm virus viêm gan C (HCV) th ườ ng đượ c xác đị nh b ằng cách xét nghi ệm để tìm các kháng th ể đặ c hi ệu (kháng th ể kháng HCV), s ử d ụng xét nghi ệm mi ễn d ịch enzyme ho ặc xét nghi ệm mi ễn d ịch hóa phát quang đã đượ c ch ấp thu ận (EIA ho ặc CIA). Tuy nhiên, các kháng th ể có th ể không đượ c phát hi ện trong vài tu ần đầ u tiên sau lây nhi ễm ban đầ u (giai đoạn c ửa s ổ) ở b ệnh nhân bị ức ch ế mi ễn d ịch ho ặc ở b ệnh nhân nhi ễm HCV đã kh ỏi trong nhi ều n ăm.. Gần đây, xét nghi ệm kháng nguyên lõi HCV bán trên th ị tr ườ ng cho th ấy m ột m ối t ươ ng quan t ốt v ới xét nghi ệm HCV RNA. Trong m ột s ố tr ườ ng h ợp, nh ững xét nghi ệm này có th ể thay th ế cho xét nghi ệm HCV RNA, nh ưng do độ nh ạy gi ới h ạn, vai trò quan tr ọng c ủa các xét nghi ệm này có th ể là ở vi ệc xác đị nh ng ườ i cho máu trong giai đoạn c ửa s ổ chuy ển đổ i huy ết thanh. Gi ới h ạn phát hi ện c ủa kit th ử kháng nguyên lõi c ủa HCV c ủa Ortho Diagnostics là 44 fmol/l và Abbott Diagnostics là 3 fmol/l. Nh ững xét nghi ệm này hi ện t ại đắ t ti ền và có ở m ột s ố n ướ c h ạn ch ế nh ưng có th ể có ở các n ướ c châu Á trong t ươ ng lai g ần 2.Xét nghi ệm phân t ử Xác đị nh genotype HCV Xác đị nh genotype HCV hữu ích trong các nghiên c ứu v ề d ịch t ễ học và c ần thi ết cho vi ệc ứng d ụng lâm sàng tr ị li ệu theo t ừng cá nhân đố i v ới viêm gan C m ạn tính (CHC) . Hi ện nay, HCV đã đượ c phân lo ại thành 6 genotype chính, có th ể đượ c chia ra thành các subtype. Các genotype 1, 2 và 3 được phân b ố r ộng rãi ở khu v ực châu Á – Thái Bình D ươ ng, trong khi genotype 4 ch ủ y ếu gi ới h ạn ở vùng Trung Đông và genotype 6 ch ủ y ếu gi ới h ạn ở vùng Đông Nam Á. Li ệu pháp ph ối h ợp pegylated interferon (peginterferon) cộng ribavirin đã t ừng là điều tr ị chu ẩn (SOC) để điều tr ị viêm gan C m ạn tính và đã đạ t đượ c các k ết qu ả c ải thi ện, s ử d ụng tr ị li ệu theo genotype và theo đáp ứng b ằng cách xác đị nh genotype của virus và đáp ứng v ề 1
2. mặt virus h ọc trong khi điều tr ị. Một thí nghi ệm lai v ới các đoạn dò (line probe assay) th ế h ệ m ới đượ c thi ết k ế v ới c ả 5' UTR và oligonucleotide đặ c hi ệu lõi đã đượ c ch ứng minh là kh ắc ph ục đượ c s ự m ất kh ả năng phân bi ệt HCV genotype 6c-l . Xét nghi ệm đị nh tính HCV RNA HCV RNA đượ c s ử d ụng trong vi ệc xác đị nh nhi ễm virus c ấp tính ho ặc m ạn tính, đánh giá các m ẫu kháng th ể kháng HCV không xác đị nh, theo dõi và đánh giá đáp ứng v ới tr ị li ệu kháng virus. Xét nghi ệm HCV RNA nên đượ c xem xét r ộng rãi ở nh ững b ệnh nhân có nguy cơ cao b ị nhi ễm virus, nh ưng nh ững ng ườ i này có th ể có kháng th ể kháng HCV âm tính ho ặc không xác đị nh vì h ọ đang trong giai đoạn đầ u c ủa nhi ễm HCV cấp tính ho ặc bị ức ch ế mi ễn dịch (nh ư b ệnh nhân đang th ẩm phân ho ặc b ị nhi ễm HIV). Các xét nghi ệm đượ c s ử d ụng để đị nh tính HCV RNA bao g ồm xét nghi ệm ph ản ứng chu ỗi polymerase (PCR) ở điểm k ết thúc và khu ếch đạ i qua trung gian phiên mã (TMA) với gi ới h ạn phát hi ện là 50 IU/ ml đố i v ới PCR ở điểm k ết thúc và 10 IU/ml đố i v ới TMA. Mặc dù k ết qu ả xét nghi ệm TMA dự đoán nhi ều h ơn v ề đáp ứng virus bền v ững (SVR), một k ết qu ả TMA dươ ng tính duy nh ất nên đượ c di ễn gi ải m ột cách th ận tr ọng, vì b ệnh nhân có k ết qu ả TMA d ươ ng tính có th ể đạ t đượ c đáp ứng virus bền v ững. Gần đây, với s ự gi ới thi ệu xét nghi ệm RT- PCR đị nh l ượ ng nh ạy h ơn, các xét nghi ệm đị nh tính có th ể không còn c ần thi ết n ữa. Xét nghi ệm đị nh l ượ ng HCV RNA Tải l ượ ng virus HCV dườ ng nh ư không liên quan v ới ho ạt tính c ủa b ệnh và s ự ti ến tri ển đế n mạn tính. Một nghiên c ứu đã ch ỉ ra m ối liên quan gi ữa t ải l ượ ng HCV và s ự phát tri ển ung th ư bi ểu mô t ế bào gan (HCC) trong m ột nghiên c ứu đoàn hệ d ựa vào c ộng đồ ng . Đáng chú ý, t ải l ượ ng virus đã đượ c ch ứng minh là m ột ch ỉ báo tiên l ượ ng v ề k ết qu ả điều tr ị. Vi ệc theo dõi t ải l ượ ng virus trong khi điều tr ị c ũng đã đượ c ch ứng minh là h ữu ích trong tr ị li ệu HCV theo t ừng cá nhân. Tr ị li ệu theo đáp ứng d ựa trên đáp ứng v ề m ặt virus h ọc có th ể cung c ấp thông tin v ề th ời gian điều tr ị t ối ưu và giúp t ối đa hóa hi ệu qu ả-chi phí và gi ảm thi ểu các tác d ụng ph ụ . Một nghiên c ứu g ần đây đã cho th ấy n ồng độ HCV RNA sau 3 tu ần điều tr ị b ằng peginterferon cộng ribavirin (giai đoạn d ẫn đầ u) có th ể d ự đoán không nh ững về k ết qu ả điều tr ị mà còn v ề s ự phát tri ển kháng thu ốc v ới s ự b ổ sung m ột ch ất ức ch ế protease vào ch ế độ điều tr ị . Xét nghi ệm RT- PCR đượ c gi ới thi ệu g ần đây v ới m ột ph ạm vi đị nh l ượ ng v ề độ ng h ọc rộng nh ạy, đặ c hi ệu, chính xác và có tính l ặp l ại. Cobas Ampliprep/Cobas Taq-Man là xét nghi ệm RT-PCR đượ c duy ệt l ần đầ u b ởi FDA. Tuy nhiên, vi ệc ứng d ụng r ộng rãi xét nghi ệm này đòi h ỏi ph ải theo dõi c ẩn th ận b ệnh nhân nhi ễm HCV-4 vì xét nghi ệm có th ể đánh giá th ấp n ồng độ HCV RNA trong m ẫu HCV-4 dươ ng tính . Nh ững xét nghi ệm có độ nh ạy cao đã đượ c báo cáo, nh ư xét nghi ệm đị nh tính HCV RNA VERSANT (HCV Qual [TMA], Siemens Healthcare Diagnostics, Saint Denis, Pháp) với gi ới h ạn phát hi ện là 9,6 IU/ml và xét nghi ệm TaqMan 2.0 (Roche Diagnostics) với gi ới h ạn 2
3. đị nh l ượ ng là 25 IU/ml và gi ới h ạn phát hi ện là 9,3 IU/ml [26, 27]. Một xét nghi ệm RT- PCR là xét nghi ệm Abbott Real-Time HCV (RealTime HCV; Abbott Molecular, Des Plaines, IL, USA) với gi ới h ạn đị nh l ượ ng là 12 IU/ml đã đượ c C ục Qu ản lý D ượ c ph ẩm và Th ực ph ẩm M ỹ (FDA) phê duy ệt để theo dõi n ồng độ HCV RNA trong khi điều tr ị nh ư m ột sự h ỗ tr ợ trong vi ệc qu ản lý điều tr ị HCV . Những xét nghi ệm này h ữu ích trong th ực hành lâm sàng ở các n ướ c châu Á. 3.Vết máu khô Sự h ấp thu kém v ật li ệu xét nghi ệm HCV ở ng ườ i s ử d ụng ma túy đườ ng tiêm (ng ườ i s ử dụng ma túy d ạng tiêm; ng ườ i s ử d ụng ma túy qua đườ ng tiêm t ĩnh m ạch: IDU) là m ột v ấn đề . Vết máu khô (DBS) đượ c l ấy m ẫu b ằng cách s ử d ụng m ột dao chích dùng m ột l ần và để ổn đị nh ở nhi ệt độ phòng, có th ể đượ c s ử d ụng nh ư tiêu b ản ch ẩn đoán đầ u tay và thích h ợp cho m ục đích ch ẩn đoán c ũng nh ư giám sát, đặ c bi ệt khi thi ết b ị l ạnh không có s ẵn. Vi ệc l ấy mẫu v ết máu khô có th ể t ăng c ườ ng s ự giám sát y t ế công c ộng v ề HCV ở nh ững ng ườ i s ử dụng ma túy qua đườ ng tiêm t ĩnh m ạch và có th ể cho phép phân bi ệt gi ữa nh ững ng ườ i đã kh ỏi nhi ễm virus, đang nhi ễm virus và m ới đây b ị nhi ễm virus. Tuy nhiên, kỹ thu ật khu ếch đạ i acid nucleic trong v ết máu khô (NAT) không đượ c khuy ến cáo để theo dõi đáp ứng điều tr ị, do s ự gi ảm 10 l ần v ề t ải l ượ ng virus . 4. Đánh giá s ự x ơ hóa gan Đánh giá s ự x ơ hóa gan là v ấn đề quan tr ọng trên lâm sàng để ra quy ết đị nh. M ặc dù sinh thi ết gan v ẫn còn là “tiêu chu ẩn vàng” để đánh giá s ự x ơ hóa gan, các ph ươ ng pháp ti ếp c ận không xâm l ấn thay th ế đố i v ới s ự x ơ hóa gan đượ c cho là có t ầm quan tr ọng cao. Nh ững ph ươ ng pháp này bao g ồm . • Ch ẩn đoán hình ảnh không xâm l ấn (ví d ụ ch ụp độ đàn h ồi thoáng qua). • Bảng xét nghi ệm các ch ất ch ỉ điểm trong máu không xâm l ấn (ví d ụ ch ỉ s ố t ỷ l ệ aspartate aminotransferase-ti ểu c ầu (APRI), FibroTest, FTBROSpect II, Hepascore, FibroMeter, và FibroFast). Mặc dù các ch ất ch ỉ điểm không xâm l ấn và đo độ đàn h ồi thoáng qua hữu ích để xác đị nh ch ỉ nh ững b ệnh nhân không b ị x ơ hóa ho ặc b ị x ơ hóa ti ến tri ển, m ột thu ật toán theo từng b ướ c k ết h ợp các ch ất ch ỉ điểm không xâm l ấn và/ho ặc đo độ đàn h ồi thoáng qua có th ể làm t ăng độ chính xác c ủa ch ẩn đoán và làm gi ảm s ố l ượ ng sinh thi ết gan đáng k ể [33-35], Hơn n ữa, dữ li ệu tích l ũy cung c ấp b ằng ch ứng cho th ấy các ph ươ ng pháp không xâm l ấn đánh giá s ự x ơ hóa gan có th ể đượ c áp d ụng t ại m ột th ời điểm duy nh ất ho ặc l ặp l ại để đem đế n s ự khác bi ệt có ý ngh ĩa v ề tiên l ượ ng trong vi ệc d ự đoán các k ết qu ả lâm sàng, có và không có điều tr ị ch ống virus ở b ệnh nhân viêm gan C m ạn tính (CHC) . Thu ật toán k ết h ợp các ph ươ ng pháp không xâm l ấn cho th ực hành lâm sàng v ẫn ch ưa đượ c thi ết lập. Tuyên b ố đồ ng thu ận: Nhi ễm HCV và xét nghi ệm 1. Xét nghi ệm kháng th ể kháng HCV nên đượ c ti ến hành bằng xét nghi ệm mi ễn d ịch enzyme (EIA) ho ặc xét nghi ệm mi ễn dịch hóa phát quang (CIA) th ế h ệ th ứ 2 ho ặc th ứ 3 đã đượ c ch ấp thu ận tìm kháng th ể kháng HCV (II-2)*. 2. Nh ững m ẫu xét nghi ệm âm tính v ới EIA/CIA đã đượ c ch ấp thu ận có th ể đượ c báo cáo 3
4. là kháng th ể kháng HCV âm tính. Tuy nhiên, cần l ưu ý r ằng nh ững ng ườ i đang th ẩm phân máu ho ặc nh ững ng ườ i đồ ng nhi ễm v ới HIV có th ể có HCV RNA dươ ng tính, nh ưng kháng th ể kháng HCV âm tính (II-2). 3. Nh ững m ẫu ph ản ứng trong m ột xét nghi ệm EIA duy nh ất đã đượ c ch ấp thu ận có th ể đượ c báo cáo là kháng th ể kháng HCV d ươ ng tính, v ới điều ki ện là t ỷ l ệ tín hi ệu trên ng ưỡ ng đủ cao để d ự đoán d ươ ng tính th ật (III). 4. Đố i v ới nh ững m ẫu không đạ t đế n ng ưỡ ng này ho ặc có ph ản ứng g ần v ới ng ưỡ ng, nên xem xét m ột xét nghi ệm HCV RNA nh ạy và/ho ặc đạ t đượ c m ột m ẫu theo dõi thêm đố i với c ả kháng th ể kháng HCV và xét nghi ệm HCV RNA NAT (III). 5. Xét nghi ệm HCV RNA đòi h ỏi nhóm ch ứng nhi ễm virus thích h ợp (II-2). 6. Một m ẫu/aliquot riêng không có ngu ồn g ốc t ừ các m ẫu th ử khác đượ c ưa thích đố i v ới xét nghi ệm HCV RNA (II-2). 7. Xét nghi ệm đị nh l ượ ng HCV RNA cần đượ c báo cáo b ằng IU/ml (tùy ch ọn bao g ồm bản sao (copies)/ml) (III). 8. Theo dõi t ải l ượ ng HCV trong khi điều tr ị là điều quan tr ọng đố i v ới điều tr ị theo đáp ứng để xác đị nh ph ươ ng pháp và th ời gian điều tr ị (I). 9. Xét nghi ệm genotype của HCV là điều quan tr ọng để đánh giá th ời gian điều tr ị và hi ệu qu ả của tr ị li ệu kháng virus. Vi ệc s ử d ụng các ch ất m ồi nh ắm đế n c ả vùng 5' UTR và vùng lõi đượ c khuy ến cáo để phân bi ệt m ột s ố subtype c ủa genotype 6, ph ổ bi ến ở v ủng Đông Nam Á, từ genotype 1 ho ặc lb (II-2). 10. Tham gia vào ch ươ ng trình đả m b ảo ch ất l ượ n đố i v ới t ất c ả các xét nghi ệm là điều lý t ưở ng (II-2). 11. Xét nghi ệm đả m b ảo ch ất l ượ ng n ội b ộ đượ c đòi h ỏi đố i v ới t ất c ả xét nghi ệm (II-2). 12. Xét nghi ệm v ết máu khô v ới m ẫu đượ c l ấy b ằng dao dùng m ột l ần và ổn đị nh ở nhi ệt độ phòng có th ể tăng c ườ ng s ự giám sát y t ế công c ộng v ề HCV ở nh ững ng ườ i s ử d ụng ma túy qua đườ ng tiêm t ĩnh m ạch (II-2). 13. Các ph ươ ng pháp không xân l ấn đánh giá s ự x ơ hóa gan h ữu ích để xác đị nh b ệnh nhân không b ị x ơ hóa ho ặc b ị x ơ hóa ti ến tri ển và có th ể đem đế n s ự khác bi ệt có ý ngh ĩa v ề tiên l ượ ng trong vi ệc d ự đoán các k ết qu ả lâm sàng ở b ệnh nhân viêm gan C mạn tính (CHC). M ột thu ật toán theo t ừng b ướ c k ết h ợp các ph ươ ng pháp không xâm lấn có th ể làm t ăng độ chính xác c ủa ch ẩn đoán và làm gi ảm s ố l ượ ng sinh thi ết gan đáng k ể (II-2). II.Phòng ng ừa nhi ễm HCV Tổ ch ức Y t ế Th ế gi ới ướ c tính r ằng có đế n 170 tri ệu ng ườ i trên th ế gi ới có th ể b ị nhi ễm HCV , với t ỷ l ệ l ưu hành ở vùng Đông Nam Á là 2,2% và ở vùng Tây Thái Bình D ươ ng là 4
5. 3,9% . Tuy nhiên đây là nh ững ướ c tính thô v ới s ự khác bi ệt đáng k ể v ề t ỷ l ệ l ưu hành trong các t ỉnh, ngay c ả trong cùng m ột n ướ c. Ch ỉ có th ể đạ t đượ c s ự phòng ng ừa th ật s ự đố i v ới HCV bằng vaccine dự phòng có hi ệu qu ả, nh ưng các th ử nghi ệm vaccine đang ở trong phase đầ u ho ặc đang di ễn ti ến [43], Do đó, mục tiêu hi ện t ại c ủa vi ệc phòng ng ừa HCV là làm gi ảm gi ảm s ự lây truy ền thông qua vi ệc xác đị nh và làm gi ảm các y ếu t ố nguy c ơ. Nguy c ơ lây truy ền b ắt ngu ồn t ừ vi ệc tiêm ch ủng qua da ho ặc niêm m ạc, vì v ậy m ột s ố type c ủa các nhóm có nguy c ơ c ần ph ải đượ c xác đị nh, nh ư nh ững ng ườ i có tiêm ch ủng qua da ho ặc niêm m ạc ho ặc có ti ếp xúc ở ch ỗ da b ị đứ t v ới máu đã b ị nhi ễm virus (ti ếp xúc tại nhà, công vi ệc ch ữa r ăng) . Ở nh ững n ướ c đang phát triển , nhóm có truy ền máu và s ử d ụng ma túy qua đườ ng tiêm tĩnh m ạch là nh ững nhóm lây truy ền quan tr ọng, nh ưng nh ững nhóm lây truy ền b ổ sung bao gồm châm c ứu, xỏ l ỗ cơ th ể, th ực hành tiêm không an toàn và lây truy ền trong gia đình. An toàn truy ền máu Vào n ăm 1992, sự ra đờ i xét nghi ệm hấp th ụ mi ễn d ịch liên k ết enzyme (ELISA) th ế h ệ th ứ 2 tìm kháng th ể kháng HCV đã lo ại b ỏ ph ần l ớn s ự lây truy ền HCV bằng cách sàng l ọc nh ững ng ườ i cho b ị nhi ễm virus. Xét nghi ệm acid nucleic đã làm gi ảm nguy c ơ lây truy ền HCV xu ống còn 0,1-2,33 mỗi tri ệu đơ n v ị máu hi ến . Tuy nhiên, dữ li ệu toàn c ầu v ề an toàn truy ền máu cho th ấy xét nghi ệm b ằng ph ươ ng pháp ELISA tìm kháng th ể kháng HCV là không đủ , đặ c bi ệt ở nh ững n ướ c có ch ỉ s ố phát tri ển con ng ườ i th ấp – ch ỉ 51,3% đơ n v ị máu đượ c th ử để tìm HCV . Ng ườ i s ử d ụng ma túy qua đườ ng tiêm t ĩnh m ạch (IDU) Trên toàn c ầu, có s ự thay đổ i t ỷ l ệ l ưu hành HCV ướ c tính ở nh ững ng ườ i sử d ụng ma túy qua đườ ng tiêm t ĩnh m ạch - 10-100% ở vùng Nam và Đông Nam Á và 34-93% ở vùng Đông Á và vùng Thái Bình D ươ ng . Trong m ột xem xét có h ệ th ống, Hagan và c ộng s ự đã tìm th ấy không có sự liên quan rõ ràng gi ữa t ỷ l ệ l ưu hành HCV với th ời gian s ử d ụng ma túy d ạng tiêm ho ặc v ới tu ổi c ủa ng ườ i s ử d ụng. Hơn n ữa, sự t ăng nguy c ơ nhi ễm HCV đượ c tìm th ấy ở nh ững ng ườ i s ử d ụng ma túy không ph ải d ạng tiêm với các y ếu t ố nguy c ơ sau đây: dùng chung ống hít cocaine đá (tỷ s ố chênh hi ệu ch ỉnh là 3,6, kho ảng tin c ậy (CI) 95% là 1,3-9,8), có các hình x ăm trên da (tỷ s ố chênh hi ệu ch ỉnh là 3,5, kho ảng tin c ậy (CI) 95% là 1,3-9,1) và tu ổi > 34 (tỷ s ố chênh hi ệu ch ỉnh là 3,9, kho ảng tin c ậy (CI) 95% là 1,3-11,6) . Vì HCV có th ể lây truy ền qua kim tiêm và ống tiêm c ũng nh ư qua d ụng c ụ pha ch ế thu ốc, một câu h ỏi quan tr ọng là có ph ải quy đị nh v ề ti ệt khu ẩn d ụng c ụ tiêm có hi ệu qu ả trong vi ệc làm gi ảm s ự lây truy ền hay không. M ột xem xét c ủa phân tích t ổng h ợp đã k ết lu ận r ằng không có đủ b ằng ch ứng cho th ấy s ự can thi ệp nh ư v ậy có hi ệu qu ả . M ặc dù nguy c ơ t ươ ng đố i c ủa nhi ễm HCV có liên quan v ới d ụng c ụ pha ch ế thu ốc t ừ 2,0 - 5,9, có s ự h ạn ch ế v ề “vô khu ẩn” t ừ ch ươ ng trình trao đổ i kim tiêm và ống tiêm . 1.Th ẩm phân máu Các đơ n v ị th ẩm phân máu n ổi ti ếng v ề các đợ t b ộc phát HCV mà g ần nh ư ch ắc chắn do vi ph ạm v ề an toàn . Trung tâm ki ểm soát b ệnh t ật M ỹ (CDC) đã ban hành các khuy ến cáo v ề ki ểm soát lây nhi ễm ở các đơ n v ị này , nh ưng m ột cu ộc kh ảo sát th ực ti ễn đã phát hi ện là s ự 5
6. tuân th ủ khuy ến cáo d ướ i m ức t ối ưu . Tuy nhiên, vi ệc không có nhi ễm HCV m ới ở các đơ n vị th ẩm phân máu có th ể đạ t đượ c b ằng cách tuân th ủ nghiêm ng ặt các bi ện pháp th ận tr ọng về v ệ sinh chung . 2.Các th ủ thu ật y t ế Theo c ơ s ở d ữ li ệu Hep-Net về nhi ễm HCV c ấp tính, 15% tr ườ ng h ợp nhi ễm HCV c ấp tính là do các th ủ thu ật y t ế, trong khi 13% tr ườ ng h ợp khác gây ra b ởi các t ổn th ươ ng do kim đâm . Các đợ t b ộc phát này không th ể tránh đượ c do s ự vi ph ạm các bi ện pháp th ận tr ọng v ề an toàn chu ẩn và bao g ồm c ả vi ệc l ấy mẫu nhi ều l ọ, l ấy m ẫu máu mao m ạch, các th ủ thu ật ngo ại khoa , nội soi đườ ng tiêu hóa , thu ốc phóng x ạ và các th ủ thu ật v ề ung th ư. 3.Th ực hành tiêm không an toàn Đây là m ột l ĩnh v ực ít đượ c ghi nh ận, nh ưng r ất quan tr ọng ở các n ướ c đang phát tri ển. Một danh sách th ực hành tiêm không an toàn đã đượ c tóm t ắt b ởi Kermode . Trong m ột phân tích tổng h ợp, th ực hành tiêm không an toàn đượ c tìm th ấy là lan r ộng kh ắp các n ướ c đang phát tri ển và chi ếm > 50% các mũi tiêm. Hơn n ữa, ở châu Á, 82% các mũi tiêm đã th ực hi ện đượ c xem là không c ần thi ết . 4.Các th ực hành khác Một phân tích t ổng h ợp cho th ấy là xỏ l ỗ cơ th ể có liên quan v ới t ỷ s ố chênh là 1,7-2,7 về vi ệc m ắc ph ải HCV. Một phân tích t ổng h ợp khác v ề 124 nghiên c ứu cho th ấy vi ệc x ăm mang l ại t ỷ s ố chênh là 2,8 (kho ảng tin c ậy (CI) 95% là 2,4-3,2) về m ắc ph ải HCV. Cu ối cùng, một phân tích t ổng h ợp v ề các nghiên c ứu trên châm c ứu cho th ấy nguy c ơ v ừa ph ải về nhi ễm HCV với t ỷ s ố chênh là 1,3-3,3 với m ối quan h ệ có th ể có đố i v ới tr ườ ng h ợp có hơn 10 đợ t châm c ứu. 5.Lây truy ền trong gia đình, qua đườ ng tình d ục và chu sinh Một phân tích t ổng h ợp cho th ấy t ỷ số chênh của s ự lây truy ền HCV sang anh em ru ột và nh ững ng ườ i ti ếp xúc trong gia đình c ủa b ệnh nhân m ắc b ệnh gan m ạn tính b ị nhi ễm HCV là 9,8 (kho ảng tin c ậy (CI) 95% là 0,9-vô t ận), trong khi v ới con c ủa ng ườ i Nh ật mang HCV là 1,8 (kho ảng tin c ậy (CI) 95% là 1,2-2,6). Các đố i tác nam d ườ ng nh ư nh ạy c ảm h ơn đố i tác nữ v ề nhi ễm HCV (tỷ s ố chênh là 20,5; kho ảng tin c ậy (CI) là 6,1-84,1). Tỷ l ệ lây truy ền tr ực ti ếp là 6,2% trong m ột nghiên c ứu đoàn h ệ g ồm 1.787 cặp m ẹ-con và m ổ l ấy thai không bảo v ệ . Điều này đã đượ c xác đị nh trong m ột phân tích t ổng h ợp . Nguy c ơ lây truy ền qua đườ ng tình d ục có th ể gây ra tranh lu ận, và m ột phân tích t ổng h ợp cho th ấy không có nguy cơ nào trong tr ườ ng h ợp quan h ệ tình d ục khác gi ới ổn đị nh, nh ưng t ăng nguy c ơ ở nh ững ng ườ i có nhi ều b ạn tình và nam đồ ng gi ới có HIV dươ ng tính. Một nghiên c ứu d ịch tễ h ọc huy ết thanh ở 1.527 ph ụ n ữ m ại dâm t ừ Hàn Qu ốc đã báo cáo t ỷ l ệ l ưu hành HCV ch ỉ 1,4% và không có t ăng nguy c ơ do ho ạt độ ng tình d ục, trong khi m ột nghiên c ứu ở 1.699 nam đồ ng tính không ph ải ng ườ i s ử d ụng ma túy qua đườ ng tiêm t ĩnh m ạch, ch ỉ 1,5% đượ c xét nghi ệm có kháng th ể kháng HCV dươ ng tính, cho th ấy không có t ăng nguy c ơ ở nam đồ ng tính không ph ải ng ườ i s ử d ụng ma túy qua đườ ng tiêm t ĩnh m ạch . Tuyên b ố đồ ng thu ận: phòng ng ừa nhi ễm HCV 1. Tất c ả các n ướ c ph ải gi ới thi ệu sự sàng l ọc tổng quát nh ững ng ườ i cho máu để tìm kháng 6
7. th ể kháng HCV bằng xét nghi ệm EIA ho ặc CIA th ế h ệ th ứ 3 ho ặc th ứ 4*. Cần phải th ực hi ện các quy trình ki ểm tra th ườ ng xuyên để đả m b ảo tuân th ủ t ại các c ơ s ở xét nghi ệm máu. C ần có nhi ều d ữ li ệu h ơn v ề hi ệu qu ả-chi phí c ủa xét nghi ệm acid nucleic để sàng lọc ph ổ quát các s ản ph ẩm máu (II-2). 2. Ở các c ơ s ở y t ế, điều c ần thi ết là tuân th ủ các bi ện pháp th ận tr ọng chung v ề ki ểm soát nhi ễm trùng. C ần ph ải th ực hi ện các quy trình ki ểm tra th ườ ng xuyên để đả m b ảo s ự tuân th ủ. Điều này c ần bao g ồm vi ệc s ử d ụng các v ật li ệu đượ c ti ệt trùng dùng m ột l ần ho ặc đượ c ti ệt trùng thích h ợp đố i v ới các th ủ thu ật xâm l ấn, làm s ạch và ti ệt trùng thích hợp đố i v ới các d ụng c ụ (H-2). 3. Vì s ự truy ền HCV qua nh ững ng ườ i s ử d ụng ma túy qua đườ ng tiêm t ĩnh m ạch có xu hướ ng t ăng lên ở vùng châu Á-Thái Bình D ươ ng, cần nghiên c ứu các chi ến l ượ c hi ệu qu ả để làm gi ảm s ự lây truy ền HCV ở nhóm này. Nh ững ng ườ i đang tr ải qua các th ủ thu ật ở da/niêm m ạc nh ư xỏ l ỗ c ơ th ể, x ăm mình và châm c ứu c ần đượ c khuyên v ề s ự tăng nguy c ơ lây truy ền HCV (II-2). 4. Nguy c ơ lây truy ền qua đườ ng tình d ục ch ưa rõ, nh ưng vi ệc s ử d ụng bi ện pháp tránh thai bằng màng ng ăn để làm gi ảm kh ả n ăng lây truy ền có th ể là điều th ận tr ọng ở nh ững ng ườ i có nhi ều b ạn tình (III). 5. Th ực hành tiêm không c ần thi ết và không an toàn đã đượ c s ử d ụng r ộng rãi ở các n ướ c đang phát tri ển. Điều quan tr ọng là làm gi ảm các m ũi tiêm không c ần thi ết (II-2) và th ực hi ện các m ũi tiêm b ằng cách s ử d ụng các quy trình an toàn đượ c khuy ến cáo. III.Lịch s ử t ự nhiên c ủa nhi ễm HCV 1.Nhi ễm HCV cấp tính Ở M ỹ, kho ảng 17% của t ất c ả các tr ườ ng h ợp m ới nhi ễm HCV mỗi n ăm hi ện di ện dướ i d ạng viêm gan c ấp tính có tri ệu ch ứng, dựa trên các ướ c tính t ừ nghiên c ứu Sentinel Counties của CDC. Tuy nhiên, tỷ l ệ chung v ề nhi ễm HCV và do đó là viêm gan C c ấp tính đang gi ảm d ần trong th ế gi ới ph ươ ng Tây nói chung. T ỷ l ệ th ực v ề viêm gan c ấp tính ở vùng châu Á- Thái Bình D ươ ng ch ưa đượ c bi ết rõ và c ần đượ c nghiên c ứu, m ặc dù ng ườ i ta hi ểu r ằng ở nhi ều nướ c trong khu v ực, nhi ễm HCV đang gia tăng và ch ưa đạ t đế n đỉ nh của nó, không nói đế n vi ệc gi ảm xu ống . Th ời gian ủ b ệnh trung bình kho ảng 7 tu ần , và tình tr ạng b ệnh trên lâm sàng trong h ầu h ết tr ườ ng h ợp có di ễn ti ến ban đầ u lành tính. Suy gan b ạo phát r ất ít g ặp và x ảy ra < 1% bệnh nhân . Các b ệnh nhân th ườ ng có vàng da, bệnh gi ống cúm, bu ồn nôn ho ặc nôn và đau ở góc ph ần t ư vùng b ụng trên bên ph ải . Tuy nhiên, trong m ột s ố nghiên c ứu, bao g ồm m ột nghiên cứu ở Nh ật , vàng da đã đượ c báo cáo ch ỉ ở m ột s ố l ượ ng nh ỏ b ệnh nhân và n ồng độ bilirubin huy ết thanh t ối đa trong kho ảng 3-8 mg/dl. Có s ự t ăng v ừa ph ải v ề n ồng độ enzyme gan khi so v ới các nguyên nhân gây viêm gan c ấp tính khác, ví d ụ viêm gan A ho ặc nhi ễm virus E. Vi ệc ch ẩn đoán nhi ễm HCV c ấp tính v ẫn còn là m ột v ấn đề vì không có xét nghi ệm cu ối cùng. Các kháng th ể lo ại IgM type phát tri ển ch ống l ại kháng nguyên lõi c ủa HCV nh ưng chúng c ũng có th ể t ồn t ại trong nhi ễm trùng m ạn tính. Tuy nhiên, trong m ột nghiên c ứu , xét 7
8. nghi ệm hàng lo ạt v ề các kháng th ể IgM kháng kháng nguyên lõi c ủa HCV có th ể đượ c s ử dụng để xác đị nh s ự hi ện di ện c ủa nhi ễm HCV c ấp tính. Ch ẩn đoán xác đị nh nhi ễm HCV cấp tính ch ỉ có th ể đượ c th ực hi ện n ếu b ệnh nhân đã đượ c xác nh ận là có kháng th ể kháng HCV/HCV PCR âm tính tr ướ c khi tình tr ạng b ệnh trên lâm sàng tr ở thành có HCV PCR dươ ng tính trong th ời gian b ị b ệnh trên lâm sàng và sau đó phát tri ển kháng th ể kháng HCV trong vòng 12 tu ần. HCV RNA có th ể phát hi ện đượ c ở huy ết thanh trong vòng 1-2 tu ần sau khi ph ơi nhi ễm, tăng d ần d ần và đạ t đế n đỉ nh tr ướ c khi phát tri ển các tri ệu ch ứng. Nhi ễm trùng c ấp tính c ũng liên quan v ới s ự bi ến độ ng c ủa n ồng độ HCV RNA và n ồng độ HCV RNA th ấp . Một s ố l ượ ng b ệnh nhân đáng k ể b ị nhi ễm HCV c ấp tính (lên đế n 50%) có th ể đượ c d ự ki ến s ẽ s ạch virus tự nhiên trong vòng 12 tu ần đầ u kh ởi phát b ệnh trên lâm sàng. Các y ếu t ố quy ết đị nh đượ c đề ngh ị tr ướ c đây v ề sự làm sạch virus tự nhiên là b ệnh nhân có tri ệu ch ứng vàng da, là ng ườ i da tr ắng , bệnh nhân n ữ, bị nhi ễm HCV genotype 3 , và có n ồng độ HCV th ấp . G ần đây h ơn, một ch ỉ điểm di truy ền m ạnh là các đa hình IL28B có liên quan v ới s ự làm HCV sau nhi ễm trùng c ấp tính. Một s ố nghiên c ứu d ựa trên các đoàn h ệ b ệnh nhân theo th ời gian có sự làm sạch virus t ự nhiên ho ặc nh ững ng ườ i b ị nhi ễm HCV c ấp tính đã ghi nh ận vai trò có l ợi c ủa allele CC của đa hình đơ n nucleotide (SNP) rs12979860 tại v ị trí IL28B trong vi ệc làm s ạch nhi ễm HCV, và tác d ụng này dườ ng nh ư không ph ụ thu ộc vào các thông s ố sinh h ọc khác liên quan đế n t ỷ l ệ làm sạch HCV cao h ơn. Đã có báo cáo là 50- 80% bệnh nhân viêm gan C c ấp tính s ẽ phát tri ển nhi ễm virus m ạn tính . Genotype IL28B thu ận lợi đượ c bi ểu hi ện quá m ức ở b ệnh nhân b ị nhi ễm HCV không ph ải 1 so v ới HCV-1, cả ng ườ i da tr ắng [94] và ng ườ i châu Á, và có th ể góp ph ần vào t ỷ l ệ cao h ơn v ề s ự phân b ố HCV không ph ải 1 trong khu v ực châu Á . 2.Nhi ễm HCV mạn tính Trong nhi ễm HCV mạn tính, sự ti ến tri ển x ơ hóa gan ch ậm nh ưng h ằng đị nh trong nhi ều tr ườ ng h ợp . Một s ố nghiên c ứu cho th ấy tỷ l ệ ti ến tri ển x ơ hóa là 0,10-0,13 U/năm ở các bệnh nhân không đượ c điều tr ị. Tỷ l ệ x ơ gan tr ở nên đáng k ể sau 20 n ăm nhi ễm virus. Một s ố nghiên c ứu ướ c tính đế n 20- 30% bệnh nhân phát tri ển b ệnh gan ti ến tri ển d ẫn đế n x ơ gan và ung th ư bi ểu mô t ế bào gan (HCC) . T ỷ l ệ ung th ư bi ểu mô t ế bào gan tr ở nên đáng k ể sau 30 năm nhi ễm virus . Các y ếu tố liên quan v ới ti ến tri ển c ủa b ệnh bao g ồm th ời gian nhi ễm virus, tu ổi tại th ời điểm b ị nhi ễm virus, quan h ệ tình d ục, uống r ượ u , ức ch ế mi ễn d ịch (ví d ụ, đồ ng nhi ễm HIV ho ặc ng ườ i nh ận ghép t ạng) , béo phì , đề kháng insulin , đồ ng nhi ễm các virus khác , tăng aminotransferase và các y ếu t ố di truy ền . Mặc dù n ồng độ ALT t ăng cho th ấy t ổn th ươ ng gan, nồng độ ALT bình th ườ ng không lo ại tr ừ b ệnh gan đáng k ể . Sự ti ến tri ển đế n x ơ gan có th ể đượ c d ự đoán t ốt nh ất trên c ơ s ở các thông s ố mô h ọc nh ư ho ạt độ ng viêm ho ại t ử và giai đoạn x ơ hóa . M ột khi b ệnh nhân phát tri ển x ơ gan, ung th ư bi ểu mô t ế bào gan phát tri ển vào kho ảng 1-7% m ỗi n ăm và t ăng lên ở b ệnh nhân có t ăng n ồng độ alpha-fetoprotein ở m ức c ơ bản . Tuyên b ố đồ ng thu ận: lịch s ử t ự nhiên c ủa nhi ễm HCV 1. Viêm gan C c ấp tính là m ột th ực th ể đượ c nh ận bi ết rõ. Trong giai đoạn viêm gan c ấp tính, cần theo dõi b ệnh nhân v ề sự làm sạch virus t ự nhiên. Nh ũng b ệnh nhân viêm gan cấp tính có tri ệu ch ứng và b ệnh nhân n ữ có nhi ều kh ả n ăng làm sạch virus. Có th ể th ực hi ện ch ẩn đoán xác đị nh nhi ễm HCV cấp tính ở b ệnh nhân đã bi ết có kháng th ể kháng 8
9. HCV/RNA âm tính, là nh ững ng ườ i phát tri ển b ệnh có tri ệu ch ứng và tr ở nên có HCV PCR d ươ ng tính và sau đó có kháng th ể kháng HCV dươ ng tính. Đế n 50% bệnh nhân b ị nhi ễm HCV c ấp tính có th ể s ạch virus t ự nhiên, th ườ ng g ặp nh ất trong vòng 12 tu ần đầ u của b ệnh có tri ệu ch ứng. Một genotype CC của SNP rs12979860 tại v ị trí IL28B đã xu ất hi ện nh ư m ột y ếu t ố quy ết đị nh m ạnh m ẽ v ề s ự làm s ạch HCV tự nhiên. Sự làm s ạch virus tự nhiên c ũng có nhi ều kh ả n ăng ở b ệnh nhân có tri ệu ch ứng, là ph ụ n ữ và là ng ườ i b ị nhi ễm HCV genotype 3. 2. Nhi ễm HCV mạn tính, tăng n ồng độ ALT huy ết thanh cho th ấy t ổn th ươ ng gan ti ến tri ển. Tuy nhiên, nồng độ ALT bình th ườ ng không lo ại tr ừ b ệnh gan đáng k ể. T ỷ l ệ x ơ hóa gan là 0,10-0,13 U/năm ở b ệnh nhân không đượ c điều tr ị. 3. Trong nhi ễm HCV m ạn tính, ng ườ i ta đã nh ận bi ết rõ u ống r ượ u quá nhi ều và s ự đề kháng insulin có liên quan v ới ti ến tri ển c ủa b ệnh. Khuy ến cáo b ệnh nhân nên u ống r ượ u ít h ơn so v ới h ướ ng d ẫn c ủa T ổ ch ức y t ế th ế gi ới và ki ểm soát tình trạng béo phì và đề kháng insulin qua vi ệc luy ện t ập và can thi ệp b ằng ch ế độ ăn để đạ t đượ c ch ỉ s ố kh ối c ơ th ể (BMI) lý t ưở ng (II-2). 4. Ở b ệnh nhân x ơ gan liên quan v ới HCV, nguy c ơ gan m ất bù kho ảng 3-4% mỗi n ăm và 1,4-6,9% mỗi n ăm đố i v ới ung th ư bi ểu mô t ế bào gan. Trong nhi ễm HCV mạn tính, cần có m ột ch ươ ng trình giám sát để phát hi ện s ớm ung th ư bi ểu mô t ế bào gan. Các th ủ thu ật xâm l ấn ho ặc không xâm l ấn có th ể d ự đoán ti ến tri ển h ướ ng đế n s ự x ơ hóa gan và x ơ gan. Vi ệc đị nh giai đoạn x ơ hóa b ằng ch ụp độ đàn h ồi thoáng qua có ho ặc không có sinh thi ết gan có th ể cho phép dự đoán s ự xu ất hi ện ung th ư bi ểu mô t ế bào gan (II-2). IV. Điều tr ị nhi ễm HCV Tr ướ c khi b ản lu ận v ề các ph ươ ng pháp điều tr ị đặ c hi ệu, một s ố điểm chung c ần đượ c th ực hi ện Nên ng ăn c ản vi ệc u ống r ượ u trong khi điều tr ị. Nên khuyên nh ững b ệnh nhân không mi ễn d ịch v ới virus viêm gan A và virus viêm B (HBV) tiêm ch ủng viêm gan A và viêm gan B . Sinh thi ết gan h ữu ích ở m ột s ố b ệnh nhân. Các th ủ thu ật không xâm l ấn nh ư ch ụp độ đàn hồi thoáng qua và các ch ất ch ỉ điểm v ề x ơ hóa gan có bán trên th ị tr ườ ng c ũng có th ể cung cấp thông tin quan tr ọng v ề x ơ hóa gan và h ướ ng d ẫn vi ệc điều tr ị. Bảng 1 trình bày các ch ống ch ỉ đị nh điều tr ị kháng HCV. Đị nh ngh ĩa đáp ứng v ới điều tr ị kháng virus đượ c bi ểu th ị ở B ảng 2. Đáp ứng virus b ền vững (SVR) là t ươ ng quan tốt nh ất v ề các thay đổ i có l ợi và nó đã đượ c ch ứng minh là có tác dụng có l ợi sau đây : (1) làm thoái tri ển x ơ hóa ; (2) làm gi ảm đáng k ể t ỷ l ệ ung th ư bi ểu mô tế bào gan ; (3) gi ảm t ỷ l ệ các bi ến ch ứng khác, bao g ồm c ả suy gan, tử vong liên quan đế n gan và t ử vong không liên quan đế n gan ; và (4) cải thi ện ch ất l ượ ng cu ộc s ống [132]. Các vấn đề c ụ th ể liên quan đế n điều tr ị nhi ễm HCV c ấp và m ạn tính bây gi ờ s ẽ đượ c gi ải quy ết. Bảng 1 Ch ống ch ỉ định s ử dụng peginterferon alfa và ribavirin [7] Ch ống ch ỉ định tuy ệt đối Hi ện có ho ặc đã b ị r ối lo ạn tâm th ần ho ặc tr ầm c ảm n ặng Co gi ật không ki ểm soát Gan m ất bù Ph ụ n ữ có thai (ribavirin) Suy ch ức n ăng th ận (ribavirin) 9
10. Bệnh tim n ặng (ribavirin) Ch ống ch ỉ định t ươ ng đối Ti ền s ử bị tr ầm c ảm Đái tháo đường không đượ c ki ểm soát Tăng huy ết áp không đượ c ki ểm soát Bệnh võng m ạc Bệnh v ảy n ến Viêm tuy ến giáp t ự mi ễn ho ặc các r ối lo ạn t ự mi ễn khác đang ho ạt độ ng bao g ồm viêm gan tự mi ễn Bệnh tim có tri ệu ch ứng ho ặc b ệnh m ạch máu n ặng (ribavirin) Thi ếu máu/b ệnh m ạch máu do thi ếu máu c ục b ộ (ribavirin) Các tình tr ạng đòi h ỏi th ận tr ọng đặc bi ệt đối v ới vi ệc s ử dụng interferon Gi ảm b ạch c ầu trung tính (s ố l ượ ng b ạch c ầu trung tính < 1.500 t ế bào/(µl) Gi ảm ti ểu c ầu (s ố l ượ ng ti ểu c ầu < 85.000/µl) Ghép t ạng Ti ền s ử bệnh t ự mi ễn Có t ự kháng tuy ến giáp Tu ổi > 70 Bảng 2 Định ngh ĩa các đáp ứng đối v ới điều tr ị và n ồng độ HCV RNA Các ch ữ vi ết t ắt Thu ật ng ữ Định ngh ĩa LVL Tải l ượng virus th ấp HCV RNA < 400.000 IU/ml HVL Tải l ượng virus cao HCV RNA > 400.000 IU/ml RVR Đáp ứng virus nhanh Không phát hi ện đượ c HCV RNA (< 50 IU/ml) sau 4 tu ần điều tr ị eRVR Đáp ứng virus nhanh Không phát hi ện đượ c HCV RNA ở tu ần 4 và ở tu ần 12 mở r ộng EVR Đáp ứng virus s ớm cEVR ho ặc pEVR (xem d ưới đây) cEVR Đáp ứng virus s ớm Không phát hi ện đượ c HCV RNA (< 50 IU/ml) sau 12 tu ần hoàn toàn điều tr ị pEVR Đáp ứng virus s ớm Ít nh ất gi ảm 2 log 10 về HCV RNA (IU/ml) so v ới m ức một ph ần cơ b ản sau 12 tu ần điều tr ị NR Không có đáp ứng Gi ảm d ướ i 2 log 10 về HCV RNA (IU/ml) so v ới m ức (Đáp ứng vô hi ệu) cơ b ản sau 12 tu ần điều tr ị LVR ho ặc DVR Đáp ứng virus mu ộn ho ặc Gi ảm nhi ều h ơn 2 log 10 về HCV RNA (IU/ml) nh ưng HCV đáp ứng virus ch ậm RNA có th ể phát hi ện đượ c sau 12 tu ần điều tr ị và HCV RNA không phát hi ện đượ c sau 24 tu ần điều tr ị EOTR, ETR, ho ặc Đáp ứng cu ối điều tr ị Không phát hi ện đượ c HCV RNA vào cu ối điều tr ị ETVR (về virus h ọc) SVR Đáp ứng virus bền v ững Không phát hi ện đượ c HCV RNA (< 50 IU/ml) 24 tu ần sau khi k ết thúc điều tr ị Relapse Tái phát Không phát hi ện đượ c HCV RNA vào cu ối điều tr ị, nh ưng tái xu ất hi ện HCV RNA sau khi k ết thúc điều tr ị 10