Tài liệu Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành

Nội dung text: Tài liệu Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành

1. THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2020) Hà Nội, 2020
2. Chỉ đạo biên soạn PGS.TS. Nguyễn Trƣờng Sơn Chủ biên PGS.TS. Lƣơng Ngọc Khuê Đồng chủ biên GS.TS. Nguyễn Lân Việt PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng Tham gia biên soạn và thẩm định PGS.TS. Tạ Mạnh Cƣờng TS. Vƣơng Ánh Dƣơng ThS. Phan Tuấn Đạt ThS. Nguyễn Văn Hiếu TS.BS. Nguyễn Thu Hoài PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng PGS.TS. Đinh Thị Thu Hƣơng ThS. Nguyễn Trọng Khoa PGS.TS. Lƣơng Ngọc Khuê TS. Đinh Huỳnh Linh ThS. Phạm Nhật Minh ThS. Trƣơng Lê Vân Ngọc TS. Phan Đình Phong PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang PGS.TS. Lƣơng Công Thức ThS. Lê Anh Tuấn ThS. Nguyễn Hữu Tuấn GS.TS. Nguyễn Lân Việt Thƣ ký biên tập ThS. Lê Anh Tuấn ThS. Trƣơng Lê Vân Ngọc CN. Đỗ Thị Thƣ 1
3. MỤC LỤC CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 3 CHƢƠNG 2. CÁC BIỆN PHÁP THĂM DÕ CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 18 CHƢƠNG 3. HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN 65 CHƢƠNG 4. HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG CÓ ST CHÊNH LÊN 82 CHƢƠNG 5. NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN 101 CHƢƠNG 6. BIẾN CHỨNG THƢỜNG GẶP VÀ MỘT SỐ THỂ ĐẶC BIỆT CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 120 CHƢƠNG 7. KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ MỘT SỐ TIẾN BỘ KHÁC 144 TÀI LIỆU THAM KHẢO 167 2
4. CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1. Gánh nặng bệnh tim mạch và bệnh lý động mạch vành Hiện nay, bệnh tim mạch đã trở thành bệnh lý gây tử vong số một trên thế giới. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2015, hàng năm ƣớc tính có tới 17,5 triệu ngƣời trên thế giới tử vong do bệnh tim mạch, trong đó chủ yếu là các bệnh tim mạch do xơ vữa. Các bệnh lý tim mạch có thể chia thành 2 nhóm chính: bệnh tim mạch do xơ vữa mạch máu (hoặc liên quan đến xơ vữa) nhƣ bệnh động mạch vành, mạch não, mạch ngoại vi và các vi mạch và bệnh tim mạch không do xơ vữa (vd. Bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim liên quan đến nhiễm trùng .). Trong hai nhóm trên, bệnh tim mạch liên quan đến xơ vữa động mạch hiện đang trở thành nhóm bệnh lý chiếm tỷ lệ cao nhất và thƣờng gặp nhất trong cộng đồng. Thông điệp của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016: Bệnh tim mạch hiện đã trở thành nguyên nhân mắc bệnh và tử vong hàng đầu. Hằng năm có khoảng 17,9 triệu ngƣời chết do bệnh tim mạch, chiếm 31% tổng số tử vong, trong đó có tới 85% chết do nguyên nhân bệnh ĐMV hoặc đột quỵ não. Bệnh động mạch vành (CHD) đã chiếm tới 14% tử vong toàn cầu và là nguyên nhân chính làm giảm số năm sống còn (YLLs) và số năm sống trong bệnh tật hiệu chỉnh (DALYs). Nguyên nhân thứ hai dẫn tới tử vong là đột quỵ não chiếm tới 11,1% và đứng hàng thứ ba của YLLs và DALYs. Khi gộp lại, hai nguyên nhân trên chiếm tới 1/4 số tử vong chung toàn cầu. Đáng chú ý, đột quỵ não có xu hƣớng gia tăng mạnh ở các nƣớc có thu nhập thấp - trung bình. Theo ƣớc tính của WHO, đến năm 2030, tổng số tử vong do đột quỵ não tăng lên đến 30% và chủ yếu ở các nƣớc thu nhập thấp - trung bình. Bảng 1.1. Các nguyên nhân tử vong chính do bệnh tim mạch 2013 Nguyên nhân Số ca chết 95% Bệnh ĐMV 8.139.852 (7.322.942-8.758.490) Đột quỵ thiếu máu não 3.272.924 (2.812.654-3.592.562) Đột quỵ xuất huyết não 3.173.951 (2.885.717-3.719.684) Bệnh tim do THA 1.068.585 (849.758-1.242.160) Nguyên nhân tim mạch khác 554.588 (499.143-654.152) Bệnh cơ tim và viêm cơ tim 443.297 (370.111-511.997) Bệnh tim do thấp 275.054 (222.622-353,938) Bệnh động mạch chủ 151.493 (124.201-179.954) Rung nhĩ 112.209 (97.716-126.677) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 65.036 (48.593-79.435) Bệnh mạch máu ngoại biên 40.492 (35.487-44.883) (Roth GA, Huffman MD2, Moran AE, et al: Global and regional patterns in cardiovascular mortality from 1990 to 2013, Circulation. 2015 Oct 27;132(17):1667- 1678) 3
5. Tại Việt nam, năm 2016, theo thống kê của WHO, bệnh tim mạch đã trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Trong số 77% nguyên nhân tử vong do bệnh không lây nhiễm ở Việt Nam thì có tới khoảng gần 70% tử vong do bệnh tim mạch. Hình 1.1. Sơ đồ các nguyên nhân gây tử vong tại Việt Nam (WHO 2016) 1.2. Những hiểu biết về bệnh lý động mạch vành Năm 2009, tại hội nghị của Hội Tim mạch Hoa kỳ ở Florida, các nhà nghiên cứu đã đƣa ra các kết quả nghiên cứu cho thấy rằng các xác ƣớp lên đến 3500 tuổi của Ai Cập vẫn còn lƣu lại các dấu vết của bệnh tim mạch, đặc biệt là các mảng xơ vữa ở nhiều động mạch khắp cơ thể. Đây là những bằng chứng cho thấy loài ngƣời đã mắc bệnh động mạch vành từ rất xa xƣa. Thật khó mà nói đƣợc nhân loại bắt đầu nhận thức đƣợc về bệnh động mạch vành từ khi nào. Tuy vậy, có những bằng chứng về việc Leonardo Da Vinci (1452-1519) đã bắt đầu nghiên cứu về động mạch vành. Friedrich Hoffmann (1660-1742), giáo sƣ y khoa ở Đại Học Halle, đã nhận ra rằng bệnh động mạch vành bắt đầu khi có sự ―tắc hẹp đƣờng đi của máu ở trong động mạch vành‖. Những năm của thế kỉ 19 đánh dấu sự quan tâm, nghiên cứu cũng nhƣ những hiểu biết ngày càng sâu rộng về bệnh tim mạch. Vào năm 1924, nhiều tổ chức, hội nhóm về tim mạch đã hợp nhất trở thành Hội Tim Mạch học Hoa Kỳ. Những bác sĩ này thực sự quan tâm đến bệnh tim mạch bởi vì họ hiểu rất ít về nó. Những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch mà họ gặp thƣờng ít có hi vọng về việc chữa trị cũng nhƣ khó có đƣợc cuộc sống thoải mái. Chỉ vài năm sau, các bác sĩ đã bắt đầu thử nghiệm khám phá hệ động mạch vành bằng ống thông catheter, tạo tiền đề cho kỹ thuật thông tim trái (cùng với chụp động mạch vành) sau này. Ngày nay, những kỹ thuật này đƣợc sử dụng phổ biến đề đánh giá, xác định tổn thƣơng của hệ động mạch vành và đƣa ra các quyết định điều trị tiếp theo. Bác sĩ ngƣời Bồ Đào Nha Egas Moniz (1874-1955) và bác sĩ ngƣời Đức Werner Forssmann (1904-1979) cùng đƣợc coi là những ngƣời tiên phong trong lĩnh vực thông tim thăm dò huyết động, mở đầu cho ý tƣởng chụp và can thiệp động mạch vành sau này. Chính vào những năm 1960 và 1970, các phƣơng pháp điều trị nhƣ phẫu thuật bắc cầu nối, nong bóng động mạch vành qua da đã đƣợc sử dụng lần đầu tiên để điều trị bệnh tim mạch đã mở ra kỷ nguyên mới trong điều trị bệnh động mạch vành. 4
6. Vào những năm 1980, việc sử dụng đặt stent để mở thông lòng động mạch bị hẹp lần đầu tiên đƣợc ứng dụng. Một loạt các biện pháp mới trong chẩn đoán, phát hiện sớm, phân tầng nguy cơ cũng nhƣ các tiến bộ trong can thiệp động mạch vành (các loại stent thế hệ mới, thăm dò hình ảnh/chức năng dòng chảy trong lòng động mạch vành, khoan phá mảng xơ vữa ) hoặc phẫu thuật đã giúp cải thiện đáng kể tiên lƣợng bệnh cũng nhƣ chất lƣợng cuộc sống. Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị này đã giúp việc chẩn đoán bệnh tim mạch ngày nay không còn là một bản án tử hình. Các bác sĩ cũng đang cố gắng thay đổi một số quan niệm sai lầm về chế độ ăn ít chất béo. Mối liên hệ giữa chất béo bão hòa, chất béo dạng trans và bệnh lý tim mạch tiếp tục là một chủ đề gây tranh cãi. Tuy vậy bây giờ chúng ta đã biết đƣợc rằng một số loại chất béo thực ra lại có lợi cho trái tim bạn. Chất béo không bão hòa giúp giảm lƣợng cholesterol không mong muốn và tăng cƣờng sức khỏe hệ tim mạch. Hãy tìm ăn các loại thực phẩm chứa chất béo đơn không bão hòa hoặc chất béo đa không bão hòa, cũng nhƣ acid béo Omega 3. Những nguồn cung cấp chất béo đơn không bão hòa gồm dầu oliu, dầu vừng, dầu hạt dẻ, còn về chất béo đa không bão hòa và Omega 3 là cá, hạt óc chó, hạt dẻ Brazil. Ngày nay, chúng ta hiểu biết nhiều hơn về điều trị bệnh động mạch vành để nâng cao tuổi thọ và chất lƣợng cuộc sống cho ngƣời bệnh. Chúng ta cũng hiểu rõ hơn cách giảm thiểu các nguy cơ cho bệnh tim mạch. Dù vậy, vẫn còn rất nhiều thứ chúng ta chƣa biết. Chúng ta vẫn còn một quãng đƣờng dài phải đi cho mục tiêu xóa sổ bệnh tim mạch khỏi lịch sử loài ngƣời. 2. THUẬT NGỮ VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Bệnh động mạch vành do xơ vữa bao gồm 2 hội chứng trên lâm sàng: - Hội chứng động mạch vành mạn (Chronic coronary syndrome), gọi tắt là hội chứng mạch vành mạn, là thuật ngữ mới đƣợc đƣa ra tại Hội Nghị Tim Mạch Châu Âu (ESC) 2019, thay cho tên gọi trƣớc đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh ĐMV ổn định, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành. - Hội chứng động mạch vành cấp tên gọi tắt là hội chứng mạch vành cấp (HCMVC), bao gồm nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI), nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên (NSTEMI) và đau thắt ngực không ổn định (ĐNKÔĐ). 3. TÓM TẮT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ DÕNG CHẢY ĐỘNG MẠCH VÀNH 3.1. Sơ lƣợc giải phẫu hệ động mạch vành 5
7. Hình 1.2. Giải phẫu tổng quát tuần hoàn mạch vành Bình thƣờng quả tim đƣợc nuôi dƣỡng bởi 2 động mạch vành: ĐMV phải và ĐMV trái. Hai ĐM này xuất phát từ gốc của ĐM chủ và nhận máu từ ĐM chủ qua các xoang Valsalva, chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và lớp thƣợng tâm mạc). - ĐMV trái: ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsalva trƣớc trái, sau khi chạy một đoạn ngắn giữa ĐM phổi và nhĩ trái (gọi là thân chung ĐM vành trái) sẽ chia ra thành hai nhánh: động mạch liên thất trước (ĐMLTT) và động mạch mũ (ĐMM). ● Thân chung ĐMV trái bình thƣờng dài khoảng 10 mm, đôi khi giải phẫu hệ mạch vành có thể không có thân chung, động mạch liên thất trƣớc và mũ xuất phát từ hai lỗ riêng biệt. ● ĐMLTT chạy dọc theo rãnh liên thất trƣớc về phía mỏm tim, thành những nhánh vách và nhánh chéo. Khoảng 37% các trƣờng hợp có nhánh trung gian và đƣợc coi nhƣ là nhánh chéo thứ nhất. - Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất, có số lƣợng và kích thƣớc rất thay đổi. - Những nhánh chéo chạy sang thành trƣớc bên, có từ 1-3 nhánh, có thể phát triển nhiều hay ít. - ĐMLTT cấp máu cho khoảng 45-55% thất trái, gồm thành trƣớc bên, mỏm tim và vách liên thất. ● ĐMM chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2-3 nhánh bờ, cung cấp máu cho thành bên thất trái. ĐMM cấp máu khoảng 15-25% thất trái (trừ trong trƣờng hợp ĐMM ƣu năng, cấp máu khoảng 40-50% thất trái) gồm vùng sau bên và trƣớc bên thất trái. 6
8. Hình 1.3. Giải phẫu ĐMV trái - ĐMV phải: ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsalva trƣớc phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở đoạn gần chia nhánh vào nhĩ phải (ĐM nút xoang), và thất phải (ĐM nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất sau chia làm hai nhánh ĐM liên thất sau và nhánh quặt ngƣợc thất trái. Hình 1.4. Giải phẫu ĐMV phải - Cách gọi tên ĐMV theo CASS (Coronary Artery Surgery Study): - ĐMV phải chia làm ba đoạn: ● Đoạn gần (I): 1/2 đầu tiên từ lỗ ĐM tới nhánh thất phải. ● Đoạn giữa (II): giữa đoạn gần và đoạn xa. ● Đoạn xa (III): từ nhánh bờ phải tới ĐM liên thất sau. - Thân chung ĐMV trái từ lỗ ĐMV trái cho tới chỗ chia thành ĐMLTT và ĐMM. - ĐMLTT chia làm ba đoạn: ● Đoạn gần (I): từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên. ● Đoạn giữa (II): từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo thứ hai. ● Đoạn xa (III): từ sau nhánh chéo thứ hai. - ĐMM chia làm hai đoạn: 7
9. ● Đoạn gần (I): từ chỗ chia tới nhánh bờ 1. ● Đoạn xa (II): từ sau nhánh bờ 1 chạy trong rãnh nhĩ thất trái. 3.2. Sinh lý tƣới máu của tuần hoàn vành Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên tƣới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tƣới máu cho tâm thất trái chủ yếu đƣợc thực hiện trong thì tâm trƣơng trong khi tâm thất phải đƣợc tƣới máu đều hơn cả hai thì, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế. Có rất ít hệ thống nối thông (bàng hệ) giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị tắc thì sự tƣới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về sự tƣới máu cho cơ tim ở lớp dƣới nội tâm mạc và lớp dƣới thƣợng tâm mạc. Trong thì tâm thu, cơ tim co làm tăng áp suất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang áp suất tăng dần từ ngoài vào trong và mạnh nhất ở lớp dƣới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu dòng máu đến lớp dƣới nội tâm mạc rất ít so với lớp dƣới thƣợng tâm mạc. Bình thƣờng lƣu lƣợng máu qua ĐMV khoảng 60 - 80ml/phút/100 gam cơ tim (250ml/phút), chiếm 4,6% lƣu lƣợng tuần hoàn của toàn cơ thể. Dự trữ oxy của cơ tim hầu nhƣ không có. Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là ái khí nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng tăng cung lƣợng vành đến lớp dƣới nội tâm mạc rất ít so với lớp dƣới thƣợng tâm mạc. Sơ đồ tƣới máu của hệ ĐMV: Hình 1.5. Sơ đồ t i máu c a hệ đ ng mạch vành (RC : ĐMV phải; L D: ĐM liên thất tr c; Cx: Đ ng mạch mũ) 4. SINH LÝ BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH VÀNH Xơ vữa động mạch là bệnh lý xảy ra ở các động mạch lớn và vừa, trong đó có động mạch vành; đặc trƣng bởi tình trạng lắng đọng dần các mảng lipid ở thành mạch gây hẹp dần lòng mạch, giảm tƣới máu mô ở phía xa. Mảng xơ vữa có thể gây hội chứng động mạch vành cấp khi có tình trạng bất ổn định, nứt vỡ và khởi phát hình thành huyết khối lấp tắc một phần hay hoàn toàn động mạch vành. Có nhiều thuyết về quá trình hình thành mảng xơ vữa ĐMV, nhƣng thuyết tổn thƣơng nội mạc mạch đƣợc ủng hộ nhiều nhất. 4.1. Quá trình hình thành mảng xơ vữa đƣợc đặc trƣng bởi: - Rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch máu. 8
10. - Lắng đọng lipid, cholesterol và xâm nhập các tế bào viêm ở thành mạch. - Tích luỹ các mảnh xác tế bào ở lớp nội mạc và dƣới nội mạc. Các quá trình này dẫn đến hình thành mảng xơ vữa, tái cấu trúc thành mạch. a. Suy giảm chức năng nội mạc Quá trình này đƣợc kích hoạt bởi sự tổn thƣơng lớp nội mạc mạch máu do tiếp xúc với các yếu tố kích thích nhƣ: - Chất độc trong thuốc lá. - LDL-C oxy hóa. - Các sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của quá trình đƣờng phân. - Tăng homocystein. - Các tác nhân nhiễm trùng... Tổn thƣơng tế bào nội mạc bắt đầu chuỗi các quá trình dẫn đến rối loạn chức năng tế bào. Dấu hiệu của rối loạn chức năng nội mạc là thay đổi sự cân bằng của quá trình sản sinh các phân tử hoạt mạch qua trung gian tế bào nội mạc: - Giảm hoạt tính sinh học của NO, một chất giãn mạch quan trọng, chống huyết khối, chống tăng sinh. - Tăng sinh các chất co mạch: Endothelin-1 và angiotensin-II, hoạt hoá quá trình di tản và tăng sinh tế bào. - Rối loạn chức năng tế bào nội mạc, bộc lộ các phân tử kết dính và các chất hoá ứng động làm tăng kết dính và di chuyển tế bào. - Những ảnh hƣởng qua trung gian các kích thích thƣờng thấy rõ nhất ở mạch máu có tốc độ dòng máu cao nhƣ mạch não, mạch vành, mạch thận, mạch chậu. - Thay đổi cân bằng đông máu tại chỗ nhƣ tăng nồng độ chất ức chế hoạt hóa plasminogen và các yếu tố mô. - Giảm yếu tố hoạt hóa plasminogen (t-PA) và thrombomodulin. - Giảm sản xuất NO dẫn đến tăng hoạt hoá và kết dính tiểu cầu. b. Sự phát triển của mảng xơ vữa Rối loạn chức năng nội mạc tạo thuận lợi cho sự hình thành và phát triển của mảng xơ vữa (Hình 6) - Sự lắng đọng dần dần của các hạt LDL qua lớp nội mạc mạch máu (khi bị tổn thƣơng, suy giảm chức năng) vào thành mạch. - Các tế bào đơn nhân thâm nhiễm vào thành mạch (do tổn thƣơng nội mạc và các yếu tố viêm, hóa chất trung gian), hoạt hóa biến thành đại thực bào, tiếp theo đại thực bào sẽ ăn các hạt LDL biến thành các tế bào bọt. Các tế bào bọt này lắng đọng trong thành mạch và lại tiếp tục hoạt hóa thúc đẩy quá trình thực bào-lắng đọng tạo thành các mảng xơ vữa động mạch. - Các tổn thƣơng sớm nhất là các vệt mỡ, gồm chủ yếu các đại thực bào giàu lipid và các tế bào bọt. Các tổn thƣơng này phát triển thành mảng xơ khi hình thành, tích luỹ và thâm nhiễm của các tế bào cơ trơn bị chuyển thành tế bào sợi. - Các tế bào nói trên chịu trách nhiệm chính trong việc thoái hóa mạng lƣới mô liên kết ngoại bào dẫn tới hình thành vỏ xơ bao phủ một lõi chứa đầy lipid, tế bào bọt, những 9