Tài liệu Lao & Bệnh Phổi

Nội dung text: Tài liệu Lao & Bệnh Phổi

1. ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA LAO DANH MỤC BÀI HỌC TT Tên bài học Số tiết 1 Đại cương về bệnh lao 2 2 Chăm sóc người bệnh lao phổi 2 3 Chăm sóc người bệnh lao màng phổi 2 4 Chăm sóc người bệnh ho ra máu do lao 2 5 Dự phòng lao bằng BCG 2 TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Bài giảng Lao - Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2006. 2. Điều dưỡng chuyên khoa Lao - Nhà xuất bản Lao động, Hà Nội 2012. 3. Điều dưỡng chuyên khoa hệ nội - Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2009. 1
2. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO SỐ TIẾT: 2 MỤC TIÊU 1. Nêu được quá trình nghiên cứu bệnh lao. 2. Trình bày 5 đặc điểm bệnh lao. 3. Nêu được một số đặc điểm sinh học và phân loại vi khuẩn lao. NỘI DUNG 1. Lịch sử nghiên cứu bệnh lao - Bệnh lao đã được phát hiện từ trước công nguyên ở Ấn Độ, Ai Cập, Hy Lạp và các nước vùng Trung Á. Thời kỳ này bệnh lao được hiểu lẫn với một số bệnh khác và người ta xem đó là một bệnh di truyền và thể không chữa được. - Đến thế kỷ XIX, Lacnnec (1819) và Sokolski (1838) đã mô tả khá chính xác các tổn thương chủ yếu của bệnh Lao. Năm 1865, Villemin làm thực nghiệm bằng cách tiêm truyền bệnh phẩm lây từ bệnh nhân lao cho súc vật và có nhận xét bệnh lao do một căn nguyên gây bệnh nằm trong các bệnh phẩm đó. - Năm 1882, Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh lao là vi trùng lao (Baccilus de Koch: viết tắt là BK). Việc tìm thấy vi khẩn lao đã mở ra giai đoạn vi khuẩn học ở bệnh lao. - Đầu thế kỷ XX có một loạt công trình về dị ứng miễn dịch và phòng bệnh lao. Năm 1907, Von Pirquers áp dụng phản ứng da để xác định tình trạng nhiễm lao. Mantoux (1908) dùng phương pháp tiêm trong da để phát hiện dị ứng lao (nay gọi là phản ứng Mantoux). Cũng năm 1908 Calmette và Guerin bắt đầu nghiên cứu tìm vaccin phòng lao và 13 năm sau (1921), các tác giả đã thành công. Từ đó vaccin BCG được sử dụng phòng bệnh lao trên người. Trong khi đó việc điều trị lao vẫn còn khó khăn, người ta sử dụng những phương pháp gián tiếp như dinh dưỡng, bơm hơi màng phổi, màng bụng hoặc dùng phẫu thuật gây xẹp thành ngực hay cắt bỏ tổn thương. 2
3. - Năm 1944, Waksman đã tìm ra Stretomycin thuốc kháng sinh điều trị bệnh lao. Năm 1952, Rimifon (Isoniazid) được đưa vào điều trị bệnh lao. Năm 1965, Rifampicin, thuốc chống lao mạnh nhất ra đời. Năm 1978, cơ chế tác dụng và vị trí của thuốc Pyrazinamid được đánh giá là một thuốc đặc hiệu có tác dụng tiệt khuẩn, tác dụng với cả vi khuẩn lao trong tế bào và ngoài tế bào. - Ngày nay, bệnh lao còn rất phổ biến ở các nước Châu Á, Châu Phi và Mỹ La Tinh. Tháng 4 năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới đã báo động tới chính phủ các nước trên toàn cầu về nguy cơ quay trở lại của bệnh lao và sự gia tăng của nó. Khoảng 1/3 dân số trên thế giới đã nhiễm lao. Mỗi năm có 8 – 9 triệu người mắc lao mới và có khoảng 3 triệu người chết do lao. Đặc biệt ở các nước đang phát triển, tỷ lệ người chết do lao chiếm 98% tổng số lao chết trên thế giới và 75% là ở lứa tuổi lao động. (15 – 50 tuổi). - Năm 1957, nhà nước đã có quyết định thành lập Viện chống Lao Trung ương (nay là Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương) dưới sự lãnh đạo của bác sĩ Phạm Ngọc Thạch và cộng sự. Công tác chống lao đã được một số kết quả khác nhau qua từng thời kỳ. - Năm 1957 đến năm 1975, công tác chống lao ở miền Bắc đã đạt được một số thành tựu về các mặt dịch tễ, chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. Trong khi đó, theo số liệu điều tra năm 1975 và năm 1976 ở miền Nam, bệnh lao khá phổ biến, các chỉ số dịch tễ thường gấp 2 – 3 lần so với ở miền Bắc. - Từ năm 1976 đến năm 1985 đã đề ra chương trình chống lao cấp I. Chương trình này do Bộ Y tế thông qua năm 1978, bước đầu đã có một số kết quả. Tuy nhiên, kết quả chống lao không đồng đều trong cả nước. Từ cuối năm 1985, để nâng cao hiệu quả của công tác chống lao, chương trình chống Lao cấp II đã được đề ra và hiện đang tiến hành có kết quả. - Tháng 11 năm 1994, Nhà nước Việt Nam đã có quyết dịnh thành lập Chương trình chống lao Quốc gia và đầu tư kinh phí cho chương trình này. 2. Đặc điểm bệnh lao 3
4. 2.1. Bệnh lao là một bệnh nhiễm trùng: Nguyên nhân gây bệnh lao đã được Robert Koch tìm ra hơn 100 năm trước, chủ yếu là vi khuẩn lao người (Mycobacterium Tubereulosis Hominis). Người ta còn phân lập được một số loại khác như vi khuẩn lao bò (Mycobacterium Bovis) gây bệnh lao ở trâu bò và một số súc vật khác. Vi khuẩn lao không điển hình (Mycobacterium Atypiques) cũng là nguyên nhân gây bệnh nhưng ít gặp. 2.2. Bệnh lao là một bệnh lây - Nguồn lây chính của bệnh lao là những bệnh nhân lao phổi có AFB dương tính trong đờm (phát hiện bằng phương pháp soi trực tiếp) tức là có khoảng trên 5.000 vi khuẩn trong 1ml đờm, đường lây chủ yếu là đường hô hấp, người bị lây hít phải các hạt nước bọt nhỏ li ti có chứ vi khuẩn lao của những người bị lao phổi ho khạc ra. Người bị lao phổi ho khạc ra vi khuẩn lao được coi là nguồn lây, sau một năm nguồn lây này có thể làm cho 10 – 15 người bị nhiễm lao và 10% số nhiễm có thể trở thành bệnh lao. - Thời gian nguy hiểm của một nguồn lây bắt đầu từ lúc có triệu chứng đến khi được điều trị đặc hiệu, mối nguy hiểm này sẽ giảm khi điều trị đặc hiệu được 2 tuần. Nhưng cần chú ý khi một nguồn lây hết nguy hiểm không có nghĩa là bệnh nhân đã khỏi bệnh. Do vậy, mục tiêu của công tác chống lao là phát hiện ra nguồn lây và chữa khỏi cho họ. 2.3. Bệnh lao có quá trình diễn biến qua 2 giai đoạn - Ngày nay, đa số tác giả quan niệm bệnh lao có 2 giai đoạn: giai đoạn nhiễm lao và giai đoạn lao bệnh (lao sau sơ nhiễm), khi một cơ thể bị vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp vào tận phế nang. Sau khoảng 3 tuần đến 3 tháng, dưới tác động của vi khuẩn lao, cơ thể có sự chuyển biến về mặt sinh học, hình thành dị ứng và miễn dịch đối với vi khuẩn lao, người bị lây ở tình trạng nhiễm lao. Trong các vi khuẩn lao gây thương phế nang có vi khuẩn bị tiêu diệt, có vi khuẩn tiếp tục phát triển. 4
5. - Đa số người bị lây chỉ ở tình trạng nhiễm lao mà không chuyển giai đoạn bị bệnh lao. Chỉ có khoảng 1/10 các trường hợp nhiễm lao chuyển thành lao bệnh. Bệnh lao chỉ xảy ra khi có sự mất thăng bằng giữa khả năng gây bệnh của vi khuẩn lao và sức đề kháng của cơ thể. Các đối tượng dễ mắc lao: - Những người sống chung với bệnh nhân lao phổi có vi khuẩn trong đờm, đặc biệt ở trẻ em và thanh niên. - Những người nhiễm HIV. - Người mắc các bệnh mãn tính. - Người dùng các thuốc giảm đau, miễn dịch kéo dài. 2.4. Bệnh lao có thể phòng và điều trị có kết quả tốt Phương pháp phòng bệnh lao là tiêm vắccin BCG cho trẻ sơ sinh và dưới một tuổi. Mặc dù vắccin BCG chỉ có tác dụng hạn chế trong phòng bệnh lao, ở người lớn đã bị nhiễm lao nhưng có thể tránh cho trẻ em khỏi bị những thể lao nặng như lao màng não, lao kê. Hiện nay, tất cả các thể lao được phát hiện sớm đều có thể điều trị khỏi bằng hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp. Vấn đề tổ chức và quản lí điều trị cần tiếp tục nghiên cứu để có các hình thức điều trị thuận lợi và phù hợp hơn cho bệnh nhân lao, đặc biệt ở các vùng khó khăn, vùng sâu vùng xa. 2.5. Bệnh lao là một bệnh xã hội Trong từng chế độ xã hội, mức sống, hoàn cảnh sinh hoạt, các hiện tượng xã hội như thiên tai, chiến tranh đều ảnh hưởng đến tình hình bệnh lao. Alimor (1957) và Chanlet P (1984) đã chứng minh rằng công nghiệp hóa kiểu xã hội chủ nghĩa thì bệnh lao giảm ngược lại, công nghiệp hóa kiểu tư bản chủ nghĩa thì bệnh lao tăng. Ở Việt Nam, so sánh tình hình bệnh lao giữa 2 miền trước năm 1975 cũng thấy rõ tính chất xã hội của bệnh lao. 5
6. Bệnh lao mang tính chất xã hội đã gây khó khăn và khiến cho công tác chống lao kém hiệu quả, nhưng do những tiến bộ lớn về điều trị, đặc điểm đó ít được chú ý trong các nghiên cứu về bệnh lao. Gần đây vấn đề này đã được quan tâm đúng mức. Tại Hội nghị Quốc tế về bệnh hô hấp (Boston, 1990) một số báo cáo đã cho thấy: trên thế giới có 1 tỉ 700 triệu người bị nhiễm lao tức là cứ 3 người có 1 người nhiễm vi khuẩn lao. Điều may mắn là không phải tất cả những người bị nhiễm lao trở thành bệnh lao hoạt động. Điều cần chú ý là 95% bệnh nhân lao và 98% trường hợp tử vong do lao, đều ở các nước đang phát triển và đa số họ đang ở lứa tuổi lao động. Có thể thấy rằng bệnh lao trở thành một gánh nặng thật sự đối với các nước đang phát triển cả về mặt xã hội và kinh tế. 3. Một số đặc điểm sinh học Vi khuẩn lao do R. Koch tìm ra cách đây hơn 1 thế kỷ (1882), cho nên còn mang tên ông (Bacillies de Koch – viết tắt là BK). Vi khuẩn lao có hình gậy, thân mảnh, dài khoảng 3 – 5µ, rộng 0,3 – 0,5 µ. Ở ngoài cơ thể, vi khuẩn lao có thể tồn tại vài ngày, thậm chí 3 – 4 tháng, nếu gặp điều kiện thuận lợi. Đờm của bệnh nhân lao ở trong phòng tối ẩm, sau 3 tháng, vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực. Tuy nhiên, chúng chịu nhiệt độ kém ở 420C vi khuẩn đã ngừng phát triển và chết và 800C sau 10 phút. Đối với cồn 900C, vi khuẩn tồn tại được 3 phút và bị tiêu diệt sau 1 phút với axit phenic 5%. Vi khuẩn lao sinh sản chậm (20 giờ - 24 giờ sinh sản một lần), khi gặp điều kiện không thuận lợi chúng có thể sinh sản chậm hơn, thậm chí “nằm vùng”, tồn tại lâu trong tổn thương khi có điều kiện lại tái sinh sản lại. Để vi khuẩn phát triển thuận lợi cần đòi hỏi môi trường có nhiều chất dinh dưỡng và oxy. Điều này có thể cắt nghĩa tại sao lao phổi là thể bệnh hay gặp nhất và các hang lao ở phổi có phế quản thông chứa nhiều vi khuẩn lao nhất. (một hang có đường kính 2cm có khoảng 108 vi khuẩn). Vi khuẩn lao có cấu trúc rất phức tạp, có nhiều đại phân tử protides, glucoses, lipides. Axit mycolic là một 6
7. thành phần cấu tạo nên thành vi khuẩn. Chính axit này đã giúp vi khuẩn bắt màu đỏ fuchsin khi nhuộm Ziehl – Neelsen. 4. Phân loại vi khuẩn lao: Dựa vào khả năng gây bệnh cho người và các động vật mà người ta đặt tên gọi cho các loại vi khuẩn. - Vi khuẩn lao người ( M. Tuberculosis Hominis). - Vi khuẩn lao bò (M. Bovis). - Vi khuẩn lao chim (M. Avium) - Vi khuẩn gây bệnh lao ở chuột (M. Microti) LƯỢNG GIÁ: Chọn các yếu tố ở cột H sao cho phù hợp với các yếu tố ở cột I bằng cách viết các chữ cái vào sau các con số. Xác định sự tương ứng về thời gian và các công trình nghiên cứu về bệnh lao. Công trình nghiên cứu: Thời gian 1. Sự ra đời thuốc chống lao Rifampicin A. 1882 2. Tìm ra vi khuẩn lao B. 1908 3. Tìm ra vaccin BCG C. 1921 4. Tìm ra Streptomixin D. 1944 E. 1965 Phân biệt đúng sai các câu hỏi từ các câu hỏi từ 5 – 9 bằng cách đánh dấu vào cột A cho câu đúng, cột B cho câu sai TT NỘI DUNG CÂU HỎI A B 5 Bệnh lao là bệnh lây truyền 6 Bệnh lao không chữa được 7 Bệnh lao là một bệnh xã hội 8 Mức sống thấp, hoàn cảnh xã hội không ảnh hưởng đến tình hình bệnh lao. 9 Bệnh lao có 2 giai đoạn: giai đoạn nhiễm lao và giai đoạn . 7
8. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN LAO PHỔI SỐ TIẾT: 2 MỤC TIÊU 1. Nêu và phân tích định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng , cách điều trị và phòng bệnh lao phổi . 2. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân lao phổi NỘI DUNG 1. Định nghĩa Lao phổi là thể lao sau sơ nhiễm, do viêm phế nang kéo dài, tái diễn từng đợt, đưa tới hậu quả: phá hủy tổ chức phổi, gây xơ phổi và ho khạc ra vi khuẩn lao theo đờm làm phát tán nhiễm khuẩn lao trong cộng đồng. 2. Nguyên nhân Vi khuẩn gây bệnh lao phổi chủ yếu là vi khuẩn lao người Mycobacterium Tuberculosis – Hominis (trong đó đã có những chủng kháng thuốc trước điều trị) gọi là kháng thuốc tiên phát. 3. Cơ chế gây bệnh - Vi khuẩn gây bệnh thường theo đường máu và bạch huyết từ một tổn thương cũ (ban đầu) có trong cơ thể tái hoạt động nội sinh. - Vi khuẩn lao từ bên ngoài được hít vào phế nang theo đường phế quản. Cụ thể hóa các tình huống gây bệnh như sau: Lao sơ nhiễm ở trẻ lớn diễn biến sang lao phổi: + Hình thái này thường gặp trong lao sơ nhiễm tuổi dậy thì, ở lao sơ nhiễm phát triển rộng ra, có thể tạo nên hang lao trong khi không tìm thấy bất kỳ một hình ảnh phức bộ sơ nhiễm trên phim phổi. + Tổn thương lao phổi do phát triển từ một ổ lao sơ nhiễm cũ. Đây là một tái hoạt nội sinh xảy ra nhiều năm sau lao sơ nhiễm ở tuổi nhỏ và trong điều kiện cơ thể 8
9. suy sụp khả năng đề kháng vi khuẩn lao. Đây là hình thái lao phổi gặp phổ biến ở tuổi trung niên và tuổi cao. + Do lan tràn theo đường máu từ một tổn thương lao sơ nhiễm lan tràn theo đường máu của vi khuẩn lao đưa đến 3 tình huống sau: - Nếu số lượng vi khuẩn lao xâm nhập tuần hoàn nhiều mà sức đề kháng của cơ thể kém sẽ dẫn đến bệnh cảnh lao kê, lao màng não và các thể lao lan tràn theo đường máu. - Nếu số lượng vi khuẩn lao ít, khả năng đề kháng của cơ thể cao thì cơ thể không xuất hiện những tổn thương mới. - Lao phổi do tiếp xúc nguồn lây: Bệnh nhân lao phổi khi ho bắn ra hàng ngàn hạt đờm nhỏ kích thước 5µm có chứa 1 – 2 vi khuẩn lao. Tiếp xúc trực tiếp và thường xuyên với bệnh nhân như vậy chắc chắn sẽ hít vào phổi nhiều hạt nhỏ nhiễm khuẩn và nó có thể dính lại ở vách phế nang để cho vi khuẩn khu trú một ổ viêm lao ở đó. Đây là cơ chế gây bệnh theo nhiễm khuẩn ngoại lai. 4. Triệu chứng lâm sàng 4.1. Tiền triệu chứng - Khởi phát đột ngột giống bệnh cảnh hô hấp cấp tính: sốt cao, ho nhiều, đau ngực, khó thở. Một số bệnh nhân có dấu hiệu giả cúm với đặc điểm hay tái diễn. - Khởi phát âm thầm: các triệu chứng thường là mơ hồ đến mức bản thân bệnh nhân không chú ý. Được phát hiện tình cờ nhân cơ hội chụp phim phổi. - Bệnh nhân bắt đầu từ từ: Đây là hình thức khởi bệnh phổ biến chiếm tỷ lệ từ 70 – 80 với các biểu hiện giống hội chứng phế quản mãn tính. 4.2. Dù bệnh lao khởi phát kiểu nào trong giai đoạn sớm cần chú ý một số triệu chứng có tính chất báo động: - Sốt nhẹ kéo dài. - Ho, khạc đờm dai dẳng. - Đau tức ngực. 9
10. - Ho ra máu. - Mệt mỏi kém ăn. 4.3. Giai đoạn toàn phát: - Hội chứng nhiễm khuẩn hô hấp kéo dài. - Tình trạng nhiễm độc mãn tính kéo dài. + Triệu chứng cơ năng: - Ho hoặc dắng họng do có cảm giác vướng ngứa trong cổ. - Khạc đờm: Đầu tiên trắng loãng rồi nhầy dính, về sau đờm đặc màu vàng nhạt, có khi đờm lộn cộn những hạt trắng chính là những hạt bã đậu. - Ho ra máu: Có thể là triệu chứng, cũng có khi là biến chứng, nó xảy ra bất kỳ giai đoạn nào của bệnh kể cả giai đoạn hồi phục và di chứng – đuôi khái huyết. - Đau tức ngực: Đau trong sâu, cố định vị trí, đau không thường xuyên nghĩa là liên quan với triệu chứng ho. - Khó thở: Chỉ xuất hiện khi lao phổi có kèm theo một trong các điều kiện sau: + Xơ hóa phổi do tái phát nhiều lần. + Tổn thương lao rộng quá 1/3 diện tích thở + Có biến chứng tràn dịch, tràn khí màng phổi, xẹp một thùy phổi hoặc bít tắc đường thở do ho ra máu gây nên. - Triệu chứng toàn thân: + Sốt nhẹ hoặc không sốt (370C – 380C) trừ khi có bội nhiễm hoặc biến chứng lan tràn đường máu sốt cao. + Rối loạn thần kinh giao cảm: bệnh nhân ra mồ hôi trộm (khi ngủ) có rối loạn vận mạch: da lúc đỏ lúc tái, hay gặp ở các thiếu nữ mắc lao. Rối loạn kinh nguyệt ở lứa tuổi sinh đẻ. + Thể trạng suy kiệt: gầy yếu, ăn uống kém. - Triệu chứng thực thể: 10