Tài liệu Hướng dẫn quốc gia dự phòng và kiểm soát đái tháo đường thai kỳ

Nội dung text: Tài liệu Hướng dẫn quốc gia dự phòng và kiểm soát đái tháo đường thai kỳ

1. BỘ Y TẾ VỤ SỨC KHỎE BÀ MẸ - TRẺ EM HƯỚNG DẪN QUỐC GIA DỰ PHÒNG VÀ KIỂM SOÁT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ (Ban hành kèm theo Quyết định số 6173 /QĐ-BYT ngày 12 /10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế) HÀ NỘI, THÁNG 10/2018 1
2. BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: 6173/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2018 QUYẾT ĐỊNH Về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn quốc gia về Dự phòng và kiểm soát đái tháo đường thai kỳ BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh; Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Căn cứ Quyết định số 376/QĐ-TTg ngày 20 tháng 5 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chiến lược quốc gia phòng, chống bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản và các bệnh không lây nhiễm khác, giai đoạn 2015 - 2025; Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế; QUYẾT ĐỊNH Điều 1. Phê duyệt tài liệu “Hướng dẫn quốc gia về Dự phòng và kiểm soát đái tháo đường thai kỳ" kèm theo Quyết định này. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành. Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh thanh tra Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Tổng cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh; Giám đốc các Học viện, Hiệu trưởng các trường đại học, cao đẳng và trung cấp có đào tạo nhân lực y tế; Thủ trưởng các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ trưởng Bộ Y tế (để báo cáo); - Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo); - Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế ; - Lưu: VT, BMTE. 2
3. CÁC TÁC GIẢ Gs. Ts. Thái Hồng Quang Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam PGs. Ts. Nguyễn Khoa Diệu Vân Bệnh viện Bạch Mai PGs. Ts. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Hùng Vương Bs. CK2. Nguyễn Bá Mỹ Nhi Bệnh viện Từ Dũ PGs. Ts. Bùi Thị Nhung Viện Dinh dưỡng Ts. Hoàng Thị Diễm Tuyết Bệnh viện Hùng Vương Ts. Hoàng Kim Ước Bệnh viện Nội tiết Trung ương Ths. Nguyễn Thị Thủy Bệnh viện Phụ sản Trung ương Ths. Trịnh Nhựt Thư Hương Bệnh viện Từ Dũ Bs. CK2. Nguyễn Thị Anh Phương Bệnh viện Hùng Vương Bs. CK1. Trần Thị Ngọc Tâm Bệnh viện Hùng Vương Ths. Nguyễn Đức Vinh Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế Ts. Trần Đăng Khoa Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế Bs. Hoàng Anh Tuấn Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế i
4. LỜI GIỚI THIỆU Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết tương do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai. Theo Hội Nội tiết Hoa Kỳ (Endocrine Society) đái tháo đường thai kỳ là tình trạng liên quan đến tăng glucose huyết tương của mẹ và làm tăng nguy cơ các kết cục sản khoa bất lợi; cũng theo Liên đoàn đái tháo đường thế giới, năm 2017 có khoảng 425 triệu người bị đái tháo đường trên thế giới ở độ tuổi từ 20 đến 79 tuổi, dự kiến đến năm 2045 có khoảng 630 triệu người bị đái tháo đường. Nghiên cứu ở một số cơ sở của Việt Nam cho thấy tỉ lệ phụ nữ mang thai mắc đái tháo đường thai kỳ ở thành phố Hồ Chí Minh có xu hướng tăng dần trong những năm qua, từ 2,1% năm 1997 lên 4% năm 2007, 11% năm 2008 và khoảng 20% trong năm 2017; trong khi tại Hà Nội là 5,7% vào năm 2004. Theo khảo sát của các bệnh viện chuyên khoa sản trên toàn quốc thì trong giai đoạn từ năm 2001-2004, tỉ lệ phát hiện bệnh đái tháo đường thai kỳ vào khoảng 3%-4%, tuy nhiên đến năm 2017, tỉ lệ này đã tăng lên mức 20% trên tổng số thai phụ được khám tại các bệnh viện/cơ sở y tế chuyên khoa. Đái tháo đường thai kỳ ảnh hưởng rất lớn tới sức khỏe của bà mẹ cũng như của thai nhi: Người mẹ có thể mắc các bệnh lý như tăng huyết áp, bệnh lý võng mạc, bệnh lý mạch vành và nhiễm trùng tiết niệu, tăng nguy cơ tiền sản giật - sản giật và nguy cơ bị đái tháo đường thực sự trong tương lai Tăng huyết áp ở người mẹ sẽ đe dọa đến tính mạng của cả mẹ và thai nhi. Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng bất thường bẩm sinh tăng gấp 3 lần ở những thai nhi có mẹ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ trước đó mà không được kiểm soát tốt. Mặc dù hiện nay có rất nhiều hướng dẫn về đái tháo đường thai kỳ, tuy nhiên còn tản mạn, thiếu đồng bộ và nhất quán, chưa tập trung vào các thực hành cụ thể dẫn tới khó khăn cho nhân viên y tế. Nhằm nâng cao kiến thức cho cán bộ y tế về dự phòng và kiểm soát đái tháo đường thai kỳ cũng như thống nhất sử dụng trong toàn quốcVụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em - Bộ Y tế biên soạn “Hướng dẫn quốc gia về dự phòng và kiểm soát đái tháo đường thai kỳ”, với sự tham gia của các giáo sư, bác sĩ đầu ngành đang công tác trong lĩnh vực thai phụ khoa, nội tiết và dinh dưỡng cùng với sự hỗ trợ về tài chính và kỹ thuật của Abbott Laboratories. Trong quá trình xây dựng Tài liệu, Bộ Y tế cũng đã nhận được nhiều ý kiến đóng góp quý báu của cán bộ y tế ở các tuyến qua thử nghiệm ở một số địa phương. Đây là lần đầu tiên Bộ Y tế xây dựng, ban hành và xuất bản “Hướng dẫn quốc gia về dự phòng và kiểm soát đái tháo đường thai kỳ”, vì thế mặc dù đã rất cố gắng nhưng cũng không thể tránh khỏi có thiếu sót về mặt nội dung và in ấn. Bộ Y tế rất mong tiếp tục nhận được những ý kiến đóng góp để tài liệu được hoàn thiện hơn trong những lần xuất bản sau. ii
5. MỤC LỤC LỜI GIỚI THIỆU ........................................................................................................... ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................. iv CHƯƠNG 1. ................................................................................................................... 1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ .............. 1 CHƯƠNG 2. ................................................................................................................... 6 TẦM SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ ................................ 6 CHƯƠNG 3. ................................................................................................................. 10 QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TRONG GIAI ĐOẠN MANG THAI ... 10 CHƯƠNG 4. .................................................................................................................. 24 QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ SAU SINH ................................................... 24 iii
6. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI : Chỉ số khối cơ thể BV : Bệnh viện CDTK : Chấm dứt thai kỳ ĐTĐ : Đái tháo đường ĐTĐTK : Đái tháo đường thai kỳ GH : growth hormone GI : Chỉ số glucose huyết tương hPL : human placental lactogen NPDNG : Nghiệm pháp dung nạp glucose NST : Non stress test SPK : Thai phụ khoa WHO : Tổ chức Y tế thế giới iv
7. CHƯƠNG 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ 1. Đặt vấn đề Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mãn tính thường gặp. ĐTĐ ngày càng tăng, từ năm 1958 đến năm 1993 số người được chẩn đoán có bệnh ĐTĐ tăng gấp 5 lần. Tương tự ĐTĐ trong dân số chung, tỷ lệ lưu hành của đái thái đường thai kỳ (ĐTĐTK) cũng tăng theo thời gian, theo hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2004 ĐTĐTK chiếm 4% tương đương 135.000 thai phụ/mỗi năm. Bệnh đái tháo đường ghi nhận có tốc độ tăng nhanh trên toàn cầu. Uớc tính đến năm 2020 sẽ có 438 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, trong đó khoảng 50% là người châu Á. Việt Nam là quốc gia Đông Nam Á đang phát triển với dân số khoảng 94 triệu người có tỷ lệ đái tháo đường týp 2 ngày càng tăng. Năm 2010, tỉ lệ đái tháo đường týp 2 ở Tp.HCM là 10.8% ở nam và 11,7% ở nữ. Cùng với bệnh đái tháo đường, ĐTĐTK cũng ngày càng tăng do tuổi sinh đẻ tăng, phụ nữ ngày càng thừa cân, béo phì và ít vận động. Tỉ lệ ĐTĐTK thay đổi tùy thuộc vào dân số nghiên cứu, tiêu chí chọn mẫu, tiêu chuẩn chẩn đoán. Tại Việt Nam, trong một số nghiên cứu tại các vùng miền khác nhau, tỉ lệ này tăng từ 3,9% vào năm 2004 đến 20,3% năm 2012 và 20,9% năm 2017. Năm 2002 - 2004 Tạ Văn Bình và cộng sự nghiên cứu 1.611 thai phụ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội thấy tỉ lệ ĐTĐTK là 5,7%. Năm 2009, Vũ Thị Bích Nga nghiên cứu 1.327 thai phụ tại khoa sản Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỉ lệ ĐTĐTK là 7,8%. Năm 2010, Nguyễn Thị Lệ Thu nghiên cứu 2.446 thai phụ tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ ĐTĐTK là 5,97%. Tại TP. Hồ Chí Minh, hai bệnh viện Sản phụ khoa: Từ Dũ và Hùng Vương tỷ lệ ghi nhận quanh 20% trên hàng chục ngàn trường hợp tầm soát hàng năm. 2. Định nghĩa 2.1. Định nghĩa đái tháo đường ĐTĐ là nhóm những rối loạn chuyển hóa không đồng nhất gồm tăng glucose huyết tương và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai. ĐTĐ týp 1 còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin. Có sự phá hủy tế bào beta và thiếu insulin tuyệt đối, được chia làm hai thể nguyên nhân do cơ chế tự miễn và 1
8. không do tự miễn, không phụ thuộc kháng antigen là kháng nguyên, kháng bạch cầu ở người (Human Leucocyst Antigen – HLA). ĐTĐ týp 2 còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin, đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đối từ gan và bất thường chuyển hóa mỡ. Tiền ĐTĐ là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose bao gồm hai tình huống là rối loạn glucose lúc đói (Impaired Fasting Glucose -IFG) và giảm dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance – IGT). 2.2. Định nghĩa đái tháo đường trong thai kỳ Theo Tổ chức Y tế thế giới (2013), tăng glucose huyết tương được phát hiện lần đầu trong khi có thai được phân loại thành 2 nhóm là đái tháo đường mang thai (Diabetes in pregnancy) và đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Mellitus). Đái tháo đường mang thai, hay còn gọi là đái tháo đường rõ (Overt Diabetes) có mức glucose huyết tương đạt mức chẩn đoán đái tháo đường tiêu chuẩn (WHO, 2006), trong khi đái tháo đường thai kỳ có mức glucose huyết tương thấp hơn. Hội Nội tiết Mỹ (Endocrine Society) định nghĩa ĐTĐTK là tình trạng liên quan đến tăng glucose huyết tương của mẹ với mức độ thấp hơn ĐTĐ mang thai (đái tháo đường rõ) và làm tăng nguy cơ các kết cục sản khoa bất lợi cho cả thai phụ và thai nhi 2.3. Dịch tễ học Một số kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ mắc ĐTĐTK trong các nghiên cứu có sự khác biệt. Tuy nhiên, có sự khác nhau là do đặc điểm dân số, độ lớn của quần thể nghiên cứu, phương pháp tầm soát, tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau nhưng cũng cho thấy thực trạng về nguy cơ gia tăng tỷ lệ này trong thời gian gần đây và yêu cầu cần thiết của việc nghiên cứu tầm soát ĐTĐTK như một công tác thường quy trong chăm sóc sức khỏe sinh sản ở các cơ sở y tế. 2.4. Yếu tố nguy cơ Các nghiên cứu dịch tễ học đã phát hiện, có sự liên quan giữa các yếu tố nguy cơ ở thai phụ với ĐTĐTK. Các yếu tố nguy cơ này có nhiều điểm chung, tương đối giống với các yếu tố nguy cơ ĐTĐ týp 2. ĐTĐTK có xu hướng hay gặp ở những thai phụ sinh con khi lớn tuổi, sinh nhiều con, thừa cân, tiền căn gia đình có đái tháo đường, tiền căn sản khoa: thai lưu, sinh con to. 2
9. Theo khuyến cáo của Hội nghị quốc tế về ĐTĐTK lần V tại Mỹ năm 1998, các thai phụ có yếu tố nguy cơ sau đây dễ mắc ĐTĐTK: - Béo phì: Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin và tăng tiết insulin gây rối loạn chuyển hóa glucose. - Tiền sử gia đình: Tiền sử gia đình có người ĐTĐ thế hệ thứ nhất là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK, chiếm 50 - 60% so với nhóm tiền sử gia đình không có người đái tháo đường. - Tiền sử sinh con to ≥ 4000 gam: Cân nặng trẻ sơ sinh to ≥ 4000 gam vừa là hậu quả của ĐTĐTK, vừa là yếu tố nguy cơ cho mẹ ở những lần mang thai sau. - Tiền sử bất thường về dung nạp glucose: Đây là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK, đa số người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose thì khi có thai đều bị ĐTĐTK. - Glucose niệu dương tính: Cũng là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK. Tuy nhiên, có khoảng 10 - 15% thai phụ có glucose niệu dương tính mà không phải do mắc ĐTĐTK. - Tuổi mang thai: Theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), thai phụ có tuổi nhỏ hơn 25 được coi là ít nguy cơ ĐTĐTK, khi phụ nữ lớn hơn 35 tuổi mang thai thì nguy cơ ĐTĐTK tăng cao hơn. - Tiền sử sản khoa bất thường: Thai chết lưu không rõ nguyên nhân, con bị dị tật bẩm sinh, tiền sản giật, sinh non. - Chủng tộc: Là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến ĐTĐTK, có ảnh hưởng trực tiếp đến tần suất mắc ĐTĐ týp 2 trong dân số. Châu Á là chủng tộc có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao. - Hội chứng buồng trứng đa nang. 2.5. Hậu quả 2.5.1. Đối với thai phụ Thai phụ mắc ĐTĐTK có nguy cơ xảy ra các tai biến trong suốt quá trình mang thai cao hơn các thai phụ bình thường. Các tai biến thường gặp là: - Tăng huyết áp: Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bình thường. Tăng huyết áp trong thai kỳ có thể gây ra nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi như: tiền sản giật, sản giật, tai biến mạch máu não, suy gan, suy thận, thai chậm phát triển trong tử cung, sinh non và tăng tỷ lệ chết chu sinh. 3
10. - Sinh non: Thai phụ bị ĐTĐTK làm tăng nguy cơ sinh non so với các thai phụ không bị ĐTĐTK. Tỷ lệ sinh non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26%, trong khi ở nhóm thai phụ bình thường là 9,7%. - Đa ối: Tình trạng đa ối hay gặp ở thai phụ có ĐTĐTK, tỷ lệ cao gấp 4 lần so với các thai phụ bình thường. - Sẩy thai và thai lưu: Thai phụ mắc ĐTĐTK tăng nguy cơ sẩy thai tự nhiên, các thai phụ hay bị sẩy thai liên tiếp cần phải được kiểm tra glucose huyết một cách thường quy. - Nhiễm khuẩn niệu: Thai phụ mắc ĐTĐTK nếu kiểm soát glucose huyết tương không tốt càng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn niệu. - Ảnh hưởng về lâu dài: Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng, các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK có nguy cơ cao diễn tiến thành ĐTĐ týp 2 trong tương lai. Có khoảng 17% đến 63% các phụ nữ ĐTĐTK sẽ bị ĐTĐ týp 2 trong thời gian 5 năm đến 16 năm sau sinh. Tóm lại: Thai phụ mắc ĐTĐTK có thể làm gia tăng tỷ lệ sẩy thai, thai lưu, sinh non, tăng huyết áp trong thai kỳ, đa ối, nhiễm trùng tiết niệu, viêm đài bể thận, mổ lấy thai. Về lâu dài, các thai phụ mắc ĐTĐTK tăng nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ týp 2 và các biến chứng liên quan đặc biệt là biến chứng tim mạch nhỏ ảnh hưởng đến tim, thận, mắt. 2.5.2. Đối với thai nhi và trẻ sơ sinh ĐTĐTK ảnh hưởng lên sự phát triển của thai nhi chủ yếu vào giai đoạn ba tháng đầu và ba tháng cuối thai kỳ. Giai đoạn 3 tháng đầu, thai có thể không phát triển, sảy thai tự nhiên, dị tật bẩm sinh, những thay đổi này thường xảy ra vào tuần thứ 6, thứ 7 của thai kỳ. Giai đoạn 3 tháng giữa, đặc biệt 3 tháng cuối thai kỳ có hiện tượng tăng tiết insulin của thai nhi, làm thai nhi tăng trưởng quá mức. - Tăng trưởng quá mức và thai to: Các nghiên cứu về thai to cho thấy tỷ lệ này khác nhau theo chủng tộc. Tỷ lệ sinh con to của những người mẹ bị mắc bệnh ĐTĐTK có nguồn gốc da trắng, nguồn gốc da đen hoặc nguồn gốc Tây Ban Nha cũng khác nhau. - Hạ glucose huyết tương và các bệnh lý chuyển hóa ở trẻ sơ sinh: Chiếm tỷ lệ khoảng từ 15% - 25% ở trẻ sơ sinh của các thai kỳ có đái tháo đường. - Bệnh lý đường hô hấp: Hội chứng nguy kịch hô hấp. 4