Tài liệu Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam

Nội dung text: Tài liệu Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam

1. VUNA Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam Vietnam Urology & Nephrology Association HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ HƯỚNG DẪN Tài trợ bởi ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Ở VIỆT NAM
2. BAN SOẠN THẢO PGS. TS. Vũ Lê Chuyên Chủ tịch VUNA Phó Giám Đốc bệnh viện Bình Dân PGS .TS. Vũ Nguyễn Khải Ca Phó chủ tịch thường trực VUNA Trưởng khoa Tiết Niệu bệnh viện Việt Đức PGS .TS. Trần Ngọc Sinh Tổng thư ký VUNA Trưởng khoa Ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy TS. Phạm Hùng Vân Chủ tịch Hội Sinh Học Phân Tử Y khoa Việt Nam Trưởng khoa vi sinh bệnh viện Nguyễn Tri Phương PGS .TS. Trần Quang Bính Ủy viên BCH Hội Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn TP.HCM Trưởng khoa bệnh nhiệt đới bệnh viện Chợ Rẫy PGS. TS. Võ Tam Phó chủ tịch VUNA Phó Hiệu trưởng trường Đại học Y dược Huế PGS. TS Hà Phan Hải An Phó chủ tịch VUNA Trưởng khoa Thận – lọc máu bệnh viện Việt Đức PGS. TS Lê Đình Khánh Phó tổng thư ký VUNA Phó trưởng bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Huế TS. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng Phó Trưởng Khoa Niệu B bệnh viện Bình Dân THS. Trà Anh Duy Khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân 3
3. MỤC LỤC Trang Lời mở đầu Thuật ngữ Y học chứng cứ Chương I: Tổng quan về nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) Chương II: Tác nhân vi khuẩn gây NKĐTN và xét nghiệm vi sinh lâm sàng Chương III: Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong NKĐTN Chương IV: Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn trong bệnh lý niệu khoa Chương V: NKĐTN đơn thuần trong cộng đồng Chương VI: NKĐTN trên đơn thuần Chương VII: Tổng quan về NKĐTN phức tạp Chương VIII: Phòng ngừa và xử trí nhiễm khuẩn trong thông niệu đạo – bàng quang Chương IX: Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết từ NKĐTN Chương X: NKĐTN trên bệnh nhân HIV – AIDS Chương XI: NKĐTN trong các bệnh có yếu tố lây nhiễm qua đường tình dục Chương XII: Hướng dẫn điều trị lao niệu sinh dục 4 5
4. LỜI MỞ ĐẦU Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất với một gánh nặng tài chính đáng kể cho xã hội, với ước tính tỷ lệ tổng thể mắc bệnh 18/1000 người mỗi năm. Hiện trạng, với tỷ lệ tăng của sức đề kháng kháng sinh đáng báo động trên toàn thế giới đặc biệt là trong khu vực châu Á - Thái Bình Dương, việc điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu đang gây khó khăn cho các bác sĩ lâm sàng. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu SMART năm 2011 thực hiện trên các vi khuẩn E. coli NKĐTN cho thấy tỷ lệ tiết ESBL lên đến 54%. Tình trạng này đang có xu hướng diễn biến phức tạp và lan ra cộng đồng. Chính vì vậy, việc soạn thảo “Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam” mang ý nghĩa thiết thực nhằm góp phần làm hạn chế tình trạng kháng thuốc ở nước ta. Tài liệu hướng dẫn này được các chuyên gia của Hội Tiết Niệu – Thận Học Việt Nam cùng các chuyên gia đầu ngành về Vi Sinh và Chống Nhiễm Khuẩn phối hợp soạn thảo thận trọng và nghiêm túc. Hy vọng với tài liệu hướng dẫn sẽ rất hữu ít cho những bác sĩ tiết niệu và những bác sĩ chuyên ngành liên quan trong công tác điều trị thực tế lâm sàng bệnh lý nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam. Thay mặt Hội Tiết Niệu – Thận Học Việt Nam, xin cảm ơn quý chuyên gia đã đóng góp xây dựng và rất mong nhận được thêm những đóng góp từ quý chuyên gia, bác sĩ nhằm ngày càng hoàn thiện hơn tài liệu hướng dẫn này. PGS. TS. Vũ Lê Chuyên Chủ tịch Hội Tiết Niệu – Thận Học Việt Nam 4 5
5. THUẬT NGỮ Y HỌC CHỨNG CỨ Tiếng Anh Tiếng Việt Viết tắt Mức độ chứng cứ (LE)* Level of evidence Mức độ chứng cứ LE Mức độ Loại chứng cứ Grade of recommendation Cấp độ khuyến cáo GR colony-forming unit Khuẩn lạc cfu 1a Chứng cứ thu được từ phân tích gộp của các thử nghiệm ngẫu nhiên Urinary tract Đường tiết niệu ĐTN Upper urinary tract Đường tiết niệu trên 1b Chứng cứ thu được từ ít nhất một thử nghiệm ngẫu nhiên Lower urinary tract Đường tiết niệu dưới Bacterial infection Nhiễm khuẩn 2a Chứng cứ thu thập từ một nghiên cứu có đối chứng được thiết kế tốt Urinary tract infections Nhiễm khuẩn đường tiết niệu nhưng không ngẫu nhiên NKĐTN Complicated UTIs Nhiễm khuẩn đường tiết niệu 2b Chứng cứ thu thập từ ít nhất một loại nghiên cứu bán thực nghiệm phức tạp được thiết kế tốt Uncomplicated UTIs Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần 3 Chứng cứ thu thập từ nghiên cứu không thực nghiệm được thiết kế tốt, Bacteriuria Khuẩn niệu chẳng hạn như nghiên cứu so sánh, nghiên cứu tương quan và báo Asymptomatic bacteriuria Khuẩn niệu không triệu chứng cáo các trường hợp Ascendant infection Nhiễm khuẩn ngược dòng Obstruction Tắc nghẽn 4 Chứng cứ thu thập từ các báo cáo của ban chuyên gia, ý kiến hoặc Reflux Trào ngược kinh nghiệm lâm sàng của các tác giả đầu ngành Septic shock Sốc nhiễm khuẩn Sepsis Nhiễm khuẩn huyết Kidney-Ureter-Bladder Radiography X-Quang hệ tiết niệu không KUB Cấp độ khuyên cáo (GR) * chuẩn bị Intravenous Urogram X-Quang hệ tiết niệu qua tĩnh mạch IVU Cấp độ Loại khuyến cáo Retrograde Pyelogram X-Quang niệu quản – bể thận ngược chiều A Dựa trên các nghiên cứu lâm sàng có chất lượng tốt và tính thống nhất Percutaneous antegrade pyelography X-Quang bể thận của các khuyến cáo và bao gồm ít nhất là một thử nghiệm ngẫu nhiên. – niệu quản xuôi chiều Biomarker Dấu ấn sinh học B Dựa trên các nghiên cứu lâm sàng được thực hiện tốt, nhưng không có indwelling urinary catheter Đặt thông niệu đạo-bàng quang IDCs thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. catheter associated urinary NKĐTN liên quan đến ống thông tract infection C Không có các nghiên cứu lâm sàng chất lượng tốt. Nosocomial infection Nhiễm khuẩn bệnh viện multidrug-resistant organisms Vi khuẩn đa kháng aseptic technique on insertion Kỹ thuật đặt thông vô khuẩn * Sackett et al. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001). Antiseptic substances Chất sát khuẩn Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Antibiotics Kháng sinh KS Haynes, Martin Dawes since November 1998. [access date January 2011] 4 5
6. CHƯƠNG I TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU sử dụng kháng sinh dựa trên y học chứng cứ. Chúng ta cũng cần xem xét môi trường vi sinh tại địa phương, mô hình đề kháng cũng như mỗi yếu tố nguy cơ của bệnh nhân trong việc phát triển đề kháng. 1 ĐẠI CƯƠNG 1.3 Mục đích của hướng dẫn 1.1 Bối cảnh Mục đích của hướng dẫn hiện tại là để cung cấp cho cả bác sĩ niệu khoa và các bác sĩ chuyên khoa khác Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất với một những hướng dẫn dựa trên y học chứng cứ liên quan đến việc điều trị và dự phòng NKĐTN. Những gánh nặng tài chính đáng kể cho xã hội. Số liệu từ châu Âu không rõ nhưng tại Mỹ, NKĐTN chiếm hơn hướng dẫn này bao gồm NKĐTN nam và nữ, nhiễm khuẩn sinh dục nam và lĩnh vực đặc biệt như 7 triệu lần khám hàng năm (1). Khoảng 15% của tất cả các kháng sinh theo quy định tại Hoa Kỳ được NKĐTN tiết niệu trẻ em, suy giảm miễn dịch, lao niệu. Phần lớn sự chú ý được đưa ra với kháng sinh dự phân phối cho NKĐTN(2) và các dữ liệu từ một số nước châu Âu cho thấy một tỷ lệ tương tự (3). Tại Mỹ, phòng, nhằm làm giảm việc lạm dụng kháng sinh. NKĐTN chiếm hơn 100.000 trường hợp nhập viện hàng năm, thường xuyên nhất là viêm thận bể thận (1). Những dữ liệu này dường như chưa tính đến NTN phức tạp liên quan với các bệnh lý tiết niệu, tỷ lệ 1.4 Sinh bệnh học NKĐTN trong số đó là không rõ ràng. NKĐTN đại diện cho ít nhất 40% của tất cả các bệnh nhiễm khuẩn bệnh Vi khuẩn có thể xâm nhập đường tiết niệu bằng đường máu hoặc bạch huyết, nhưng có nhiều chứng cứ viện và, trong đa số trường hợp có liên quan ống thông(4). Vi khuẩn phát triển lên đến 25% ở bệnh nhân lâm sàng và chứng cứ thực nghiệm cho thấy rằng có sự đi lên của vi khuẩn từ niệu đạo và là con đường đặt ống thông niệu đạo - bàng quang trong một tuần hoặc nhiều hơn với nguy cơ hàng ngày 5-7% (5,6). phổ biến nhất dẫn đến NKĐTN, đặc biệt là các sinh vật có nguồn gốc từ đường ruột (như E. coli và các Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc NKĐTN toàn cầu (GPIU) gần đây cho thấy 10-12% bệnh nhân nhập viện tại Enterobacteriaceae). Điều này giải thích hợp lý tại sao các tần số NKĐTN ở phụ nữ cao hơn ở nam giới, các khoa tiết niệu có nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (HAI). Các chủng lấy từ những bệnh nhân và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau đặt thông niệu đạo - bàng quang bàng quang hoặc đặt dụng cụ. Đặt này thậm chí có nhiều khả năng kháng thuốc cao (7). ống thông vào bàng quang ở bệnh nhân ngoại trú gây NKĐTN ở 1-2% trường hợp. Đặt thông niệu đạo - bàng quang tại chỗ có vi khuẩn trong gần như 100% các trường hợp trong vòng 3-4 ngày. Việc sử dụng 1.2 Sự phát triển kháng thuốc của vi khuẩn một hệ thống thoát nước kín, bao gồm một van để ngăn chặn dòng chảy ngược, có thể trì hoãn sự khởi Hiện trạng phát triển sức đề kháng của vi khuẩn là đáng báo động (8). Việc sử dụng thuốc kháng sinh đầu nhiễm khuẩn, nhưng cũng không ngăn chặn được. Người ta cho rằng vi khuẩn di chuyển trong khác nhau giữa các quốc gia và cộng đồng châu Âu phản ánh sự gia tăng toàn cầu các dòng đề kháng. khoang chất nhầy giữa niệu đạo và ống thông, và điều này dẫn đến sự phát triển của vi khuẩn trong hầu Rõ ràng có mối liên hệ giữa sử dụng kháng sinh và mức độ kháng thuốc trên cả cấp độ cá nhân và cộng như tất cả các bệnh nhân trong vòng khoảng 4 tuần. đồng (8). Chủng vi khuẩn đa kháng như Staphylococcus aureus kháng meticillin (MRSA) được tìm thấy trong với số lượng ngày bệnh nhân càng tăng. Sự hiện diện E. coli sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL) NKĐTN từ đường máu chỉ hạn chế trong một số vi khuẩn tương đối phổ biến, như Staphylococcus cho thấy kháng với hầu hết các loại thuốc kháng sinh, ngoại trừ cho lớp carbapenem, ngày càng tăng aureus, Candida sp., Salmonella sp. và Mycobacterium tuberculosis vốn đã gây nhiễm khuẩn ở những trong dân số (9). Đặc biệt nghiêm trọng là sự đề kháng ngày càng tăng với kháng sinh phổ rộng như nơi khác trong cơ thể. Candida albicans dễ dàng gây NKĐTN lâm sàng thông qua đường máu, nhưng fluoroquinolones và cephalosorines. Các vi sinh được nuôi dưỡng từ nguồn phân và trở thành một mối cũng là một nguyên nhân không thường xuyên nhiễm khuẩn ngược dòng khi đặt ống thông, hoặc sau đe dọa đối với bệnh nhân tiết niệu nói chung, và đặc biệt với bệnh nhân trải qua sinh thiết tuyến tiền liệt. kháng sinh điều trị. Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là nhiễm khuẩn tái phát và tiếp xúc với các kháng sinh (10). Tình hình càng nghiêm trọng hơn khi người ta quan sát thấy sự đồng kháng với kháng sinh thay thế như gentamicin (10). Không phải tất cả các vi khuẩn đều có khả năng gây NKĐTN. Các cơ chế phòng vệ tự nhiên càng bị tổn thương (ví dụ như tắc nghẽn, hoặc đặt thông niệu đạo bàng quang), thì vi khuẩn càng dễ gây nhiễm Tại Việt nam, một nghiên cứu năm 2007 cho thấy NKĐTN chiếm 13% trong số những bệnh nhân nhiễm khuẩn. Điều này được hỗ trợ bởi quan sát trong phòng thí nghiệm cũng như các hồ sơ phân lập vi khuẩn khuẩn bệnh viện tại Chợ Rẫy với trực khuẩn hiếu khí gram âm. Những vi khuẩn thường gặp nhất là E.coli từ các bệnh nhân bị NKĐTN phức tạp thường không phải nhóm có độc lực cao. Khái niệm độc lực cũng (42%), Enterococcus spp. (17%), Klebsiella spp. (12,8%), Pseudomonas spp. (8,2%) và Acinetobacter cho thấy rằng một số chủng vi khuẩn được trang bị với các yếu tố độc lực chuyên biệt. Ví dụ như các spp. (5,6%). Một nghiên cứu khác trên những bệnh nhân có NKĐTN liên quan đến sỏi. 28% bệnh nhân loại tiêm mao tạo điều kiện thuận lợi cho sự đi lên của vi khuẩn từ phân, âm đạo hoặc vùng quanh niệu có tiền sử phẫu thuật sỏi thận, 9% sỏi niệu quản. 42% có thận ứ nước, 30% thận ứ mủ, 19% sốc nhiễm đạo vào bàng quang, hoặc ít thường xuyên hơn, cho phép vi khuẩn lên đến thận gây nhiễm khuẩn cả hệ khuẩn huyết và gần 5% có thận mủ, viêm mủ quanh thận, áp xe quanh thận kèm dò mủ. Vi khuẩn thường thống. gặp nhất khi cấy nước tiểu giữa dòng là E. coli (37,5%), Klebsiella spp. (25%), Enterococcus spp. (25%) và Citrobacter spp. (12,5%). Khi cấy trong phẫu thuật, những vi khuẩn thường gặp là E. coli (41,2%), 1.5 Vi sinh và các xét nghiệm lâm sàng Klebsiella spp. (17,6%), P. mirabilis (11,8%) (15). Số lượng vi khuẩn được coi là có yếu tố để chẩn đoán NKĐTN. Năm 1960, Kass phát triển khái niệm số lượng chẩn đoán NKĐTN (> 105 cfu/mL) trong bối cảnh viêm đài bể thận trong thai kỳ (11). Mặc dù khái Vì các kháng sinh mới phát triển ngày càng ít đi, việc sử dụng kháng sinh thận trọng là lựa chọn duy nhất niệm này giới thiệu định lượng vi sinh học vào việc chẩn đoán các bệnh truyền nhiễm, và do đó vẫn còn để trì hoãn sự phát triển của hiện tượng đề kháng (8). Cộng đồng tiết niệu có trách nhiệm khuyến khích tầm quan trọng, gần đây đã trở nên rõ ràng rằng không có số lượng vi khuẩn cố định là biểu hiện có thể 4 5
7. được áp dụng cho tất cả các loại NKĐTN và trong mọi tình huống. risk factors. In Naber K G, Schaeffer AJ, Heyns C, Matsumoto T et al (eds). Urogenital Infections. European Association Số lượng vi khuẩn sau đây có liên quan đến NKĐTN trên lâm sàng: of Urology, Arnhem, The Netherlands 2010, p 523-31. - ≥ 103 cfu/mL trong một mẫu nước tiểu giữa dòng (mid-stream sample of urine: MSU) trong 7. Bjerklund Johansen TE, Cek M, Naber KG, et al; PEP and PEAP-study investigators and the board of the European viêm bàng quang đơn thuần cấp tính ở phụ nữ. Society of Infections in Urology. Prevalence of Hospital-Acquired Urinary Tract Infections in Urology departments. Eur - ≥ 104 cfu/mL trong mẫu MSU trong viêm thận bể thận cấp tính đơn thuần ở phụ nữ. Urol 2007;51(4):1100-1012. - ≥ 105 cfu/mL trong mẫu MSU ở phụ nữ, hoặc ≥ 104 cfu/mL trong mẫu MSU ở nam giới, 8. Gyssens IC. Antibiotic policy. Internat J of Antimicrob Agents 2011, 38S:11-20. hoặc trong nước tiểu lấy qua ống thông thẳng ở phụ nữ, trong NKĐTN phức tạp. 9. Oteo J, Pérez-Vázquez M, Campos J. Extended-spectrum [beta]-lactamas producing Escherichia coli: changing epidemiology and clinical impact. Curr Opin Infect Dis 2010; 23:320-6. Bất kỳ số lượng vi khuẩn nào tìm thấy khi chọc hút bàng quang trên xương mu đều có liên quan đến 10. Cassier P, Lallechère S, Aho S, Astruc K et al. Cephalosporin and fluoroquinolone combination are highly associated NKĐTN. Nếu một mẫu bệnh là 0,1 ml nước tiểu và 10 khuẩn lạc giống hệt nhau là đủ kết luận, số lượng with CTX-M b-lactamase-producing Escherichia coli: a case control study in a French teaching hospital. Clin Microbiol thấp nhất có thể đếm được là 100 cfu/mL. NKĐTN không triệu chứng được chẩn đoán nếu hai mẫu cấy Infect 2011;17(11):1746-51. cách nhau ≥ 24 giờ cho thấy cùng một loại vi khuẩn với số lượng ≥ 105 cfu/mL. 11. Kass EH. Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch Intern Med 1960 Feb;105:194-8. 12. European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) of the European Society of Clinical Microbi- Rõ ràng là phương pháp thu thập nước tiểu và cấy, cũng như chất lượng của các phòng thí nghiệm có ology and Infectious Dieases (ESCMID). EUCAST Definitive Document E.DEF 3.1, June 2000: Determination of thể khác nhau. Do đó, phải sử dụng hai cấp độ của tiêu chuẩn cho việc quản lý bệnh nhân. Để đánh giá minimum inhibitory concentrations (MICs) of antibacterial agents by agar dilution. Clin Microbiol Infect 2000 thường quy thì chỉ cần những tiêu chuẩn cơ bản, trong khi mức tiêu chuẩn cao hơn là cần thiết cho việc Sep;6(9):509-15. đánh giá khoa học và trong những bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt, ví dụ như sốt không rõ nguồn gốc, bệnh 13. European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) of the European Society of Clinical Microbi- nhân suy giảm miễn dịch. Trong nghiên cứu, phải có tiêu chuẩn chính xác của phương pháp lấy mẫu, ology and Infectious Dieases (ESCMID). EUCAST Definitive Document E. Def 1.2, May 2000: Terminology relating to chẳng hạn như thời gian nước tiểu được giữ trong bàng quang phải đủ lâu, và các thông số này phải methods for the determination of susceptibility of bacteria to antimicrobial agents. Clin Microbiol Infect 2000 được ghi lại một cách cẩn thận. Sep;6(9):503-8. 14. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Methods for dilution antimicrobial susceptibility Trong đánh giá thường quy, một số tiêu chí cơ bản phải được xem xét trước khi chẩn đoán có thể được tests for bacteria that grow aerobically. Approved Standard 4th Edition M7-A5 (2002) and M100-S12, 2004. Wayne, PA. thành lập, bao gồm: 15. Le Thi Anh Thu. Evaluation of antibiotic resistance of gramnegative pathogens causing hospital-acquired infections. - Triệu chứng lâm sàng; Tap Chi Y Hoc Thanh Pho Ho Chi Minh 2009;13-1:286-94. - Kết quả của các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm được lựa chọn (máu, nước tiểu hoặc dịch tiết tuyến tiền liệt [expressed prostatic secretion: EPS]); - Chứng cứ về sự hiện diện của vi khuẩn hoặc các xét nghiệm cụ thể khác; - Ngày nay, hầu hết các khảo sát này có thể được thực hiện trong bất kỳ phòng thí nghiệm nào. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med 2002 Jul;113 Suppl 1A:5S-13S. 2. Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management. J Urol 2002 Oct;168(4 Pt 2):1720-2. 3. UVI – nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor [UTI – lower urinary tract infections in females]. The Medical Products Agency, Sweden 2007;18 (2). 4. Rüden H, Gastmeier P, Daschner FD, et al. Nosocomial and community-acquired infections in Germany. Summary of the results of the First National Prevalence Study (NIDEP). Infection 1997 Jul- Aug;25(4):199-202. 5. Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk for infection with urinary catheters. Emerg Infect Dis 2001 Mar-Apr;7(2):342-7. 6. Tambyah P, Olyszyna D P, Tenke P, Koves P. Urinary catheters and drainage systems: definition, epidemiology and 4 5
8. CHƯƠNG II TÁC NHÂN VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU vì bất cứ nhiễm khuẩn huyết nào cũng đều có nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn ở thận, đặc biệt đối với một số tác nhân xâm lấn như Staphylococcus aureus hay Salmonella spp (1,2,3). Các tác nhân như nấm men VÀ XÉT NGHIỆM VI SINH LÂM SÀNG (Candida albicans), M. tuberculosis, Salmonella spp., hay S. aureus là những tác nhân nếu phân lập được từ nước tiểu thì có thể là chỉ điểm nguy cơ viêm thận bể thận do con đường NKĐTN từ máu (1,2,3). (1,2,3) 1. TÁC NHÂN VI KHUẨN GÂY NKĐTN NKĐTN từ máu có thể chiếm 5% trong nguồn gốc NKĐTN . 1.1. Tác nhân gây NKĐTN cộng đồng Escherichi coli là tác nhân thường gặp nhất của NKĐTN đơn thuần cộng đồng. Các tác nhân thường gặp 2.2. Các yếu tố bệnh nhân và yếu tố vi khuẩn khác có thể kể là Klebsiella spp và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, và Staphylococcus Dù rằng có những vi khuẩn tự nhiên quần cư tại vùng hậu môn sinh dục và quanh miệng niệu đạo, cũng saprophyticus (1,2,3). Trong các NKĐTN phức tạp, đặc biệt là nhiễm khuẩn tái đi tái lại nhiều lần thì tác nhân như vào niệu đạo hay tạm thời trong bàng quang nhưng cơ thể vẫn có những cơ chế đề kháng không thường gặp hơn là Proteus, Pseudomonas, Klebsiella và Enterobacter spp (1,2,3). cho nhiễm khuẩn thành lập được. Tuy nhiên có những yếu tố giúp thuận lợi cho nhiễm khuẩn xảy ra trên bệnh nhân như các thay đổi nội tiết tố trong thai kỳ, trong thời kỳ mãn kinh; tình huống phải nhịn tiểu lâu làm mở khúc nối niệu quản - bàng quang tạo cơ hội ngược dòng, hay hoạt động tình dục tạo cơ hội vi 1.2. Tác nhân gây NKĐTN bệnh viện (1,2,3) Môi trường bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong xác định tác nhân gây NKĐTN bệnh viện. Bệnh nhân khuẩn quần cư xâm nhập qua miệng niệu đạo . Đối với tác nhân vi khuẩn, đã có những ghi nhận cho NKĐTN bệnh viện thường là do E. coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, staphylococci, các vi khuẩn thấy chỉ có một số type huyết thanh của vi khuẩn E. coli là có khả năng quần cư mạnh ở quanh miệng (1,2,3) Enterobacteriaceae khác, Pseudomonas aeruginosa và enterococci (1,2,3). Đặt ông thông niệu đạo - bàng niệu đạo và xâm nhập đường tiết niệu . Một số yếu tố độc lực giúp vi khuẩn bám dính vào vùng sinh quang là một yếu tố nguy cơ cao nhất gây NKĐTN bệnh viện, đặc biệt trong các trường hợp tắc nghẽn dục niệu đạo đã được xác nhận, bao gồm adhesins, sản xuất a-hemolysin, chất kháng tác động giết vi (1,2,3) đường tiết niệu (1,2,3)). Khoảng 20% bệnh nhân nằm viện phải đặt ống thông niệu đạo - bàng quang dù tạm khuẩn của huyết thanh . Tầm quan trọng của yếu tố giúp vi khuẩn bám dính cũng được tìm thấy trên thời là có nguy cơ bị NKĐTN, và từ đây có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết (1,2,3). các vi khuẩn như Proteus spp., Klebsiella spp., và S. saprophyticus. Ngoài ra, vi khuẩn Proteus spp. với khả năng tiết urease gây thủy phân urea trong nước tiểu đã làm cho nước tiểu bị kiềm hoá (tăng pH) dễ 1.3. Các tác nhân khác dẫn đến độc cho thận và gây nguy cơ sỏi thận làm tắc nghẽn tạo thuận lợi cho nhiễm khuẩn. Cuối cùng, Các tác nhân ít gặp hơn bao gồm các trực khuẩn Gram âm như Acinetobacter và Alcaligenes spp., các yếu tố giúp vi khuẩn di động cũng tạo thuận lợi cho vi khuẩn ngược dòng, và kháng nguyên nang cũng Pseudomonas spp. khác, Citrobacter spp., Garnerella vaginalis, và các streptococci tiêu huyết beta. Các là một yếu tốc độc khác vì giúp vi khuẩn chống được thực bào. tác nhân mycobacteria, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Campylobacter spp., Haemo- philus influenzae, Leptospira, và một số Corynebacterium (như C. renale) là hiếm gặp hơn (1,2,3). Salmo- 3. ĐỀ KHÁNG CÁC KHÁNG SINH nella có thể phân lập được từ nước tiểu trong giai đoạn sớm của bệnh thương hàn và kết quả cấy này 3.1. Đối phó với các vi khuẩn Enterobacteriaceae tiết ESBL phải được thông báo khẩn cấp cho lâm sàng để được điều trị đặc hiệu thương hàn. Hiện nay y học phải đối phó các vi khuẩn Enterobacteriaceae như K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter và Proteus tiết men beta-lactamase phổ rộng (ESBL) là một thế hệ men beta-lactamase mạnh nhất đề (6,7,8) Các tác nhân ký sinh ít được ghi nhận là tác nhân gây bệnh tiết niệu dù rằng cũng có khi thấy được kháng được tất cả các thế hệ cephalosporin kể cả thế hệ 3 và 4 . Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình Trichomonas vaginalis trong cặn lắng nước tiểu hay Schistosoma haematobium có khi bám trong đường nghiên cứu cho thấy tỷ lệ khá cao các vi khuẩn E. coli, K. pneumoniae và Enterobacter trang bị được (9,10,11,12) tiết niệu và thải trứng vào nước tiểu. Tuy nhiên tác nhân Adenovirus type 11 và 21 đã được ghi nhận là ESBL . Nghiên cứu SMART tại Việt Nam thực hiện trên các vi khuẩn E. coli và K. pneumoniae tác nhân gây viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ em (1,2,3). phân lập từ nhiễm khuẩn ổ bụng và NKĐTN năm 2011(13) cho thấy tỷ lệ tiết ESBL theo thứ tự là 54% và 37%. Công trình nghiên cứu tổng kết tình hình đề kháng các kháng sinh ghi nhận từ 15 bệnh viện tại 2. SINH BỆNH HỌC Việt Nam(14) (GARP-VN) cho thấy tỷ lệ vi khuẩn E. coli và K. pneumoniae tiết ESBL là rất đáng báo động 2.1. Con đường nhiễm khuẩn tại nhiều bệnh viện như Chợ Rẫy (49% và 58%), Việt Đức (57% và 49%), Nhiệt Đới Quốc Gia (55% và Vi khuẩn xâm nhập và gây NKĐTN qua hai con đường: ngược dòng hay theo đường máu (4,5). Con 73%), Bình Định (36% và 54%). Một nghiên cứu đa trung tâm tìm hiểu tình hình đề kháng các kháng sinh đường ngược dòng thường được ghi nhận ở nữ vì cấu tạo giải phẫu niệu đạo ngắn và/hay sinh hoạt tình trên các trực khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn bệnh viện được công bố năm 2009(15) đã cho thấy một dục, tuy nhiên NKĐTN ngược dòng do đặt dụng cụ qua niệu đạo như ống thông niệu đạo - bàng quang tỷ lệ rất đáng báo động vi khuẩn E. coli (64%), K. pneumoniae (66%) và Enterobacter (46%). Nghiên cứu là rất dễ xảy ra cho cả nam lẫn nữ và là nguy cơ cao nhất gây NKĐTN bệnh viện (1,2,3). Tác nhân gây đa trung tâm này cũng thống nhất với các nghiên cứu của SMART(6,7,8,13) cho thấy các vi khuẩn E. NKĐTN ngược dòng thường là trực khuẩn Gram âm đường ruột và các tác nhân khác có nguồn gốc từ coli, K. pneumoniae và Enterobacter một khi đã tiết được ESBL thì sẽ không chỉ đề kháng được với các hệ tiêu hoá và có khả năng quần cư ở vùng quanh miệng niệu đạo. Trong bệnh viện, các tác nhân này kháng sinh thông thường hay các kháng sinh cephalosporins tất cả các thế hệ mà còn có tỷ lệ cao kháng thường là các tác nhân từ môi trường bệnh viện (dễ nhận diện vì có cùng kiểu đề kháng kháng sinh nếu được các aminoglycosides và các fluoroquinolones nữa. cùng loài) rồi xâm nhập để quần cư ở da và hệ tiêu hóa của bệnh nhân nằm viện để rồi quần cư tại vùng quanh miệng niệu đạo của bệnh nhân. Con đường NKĐTN từ máu là hậu quả của nhiễm khuẩn huyết 3.2. Đối phó với P. aeruginosa và A. baumannii kháng diện rộng (XDR) Ngoài vấn đề phải đối phó với các trực khuẩn đường ruột sinh ESBL để trở nên bất trị với các cepha- 4 5
9. losporin thế hệ 3 và 4, các nhà y học hiện nay còn phải đối phó với một tình trạng kháng đề kháng diện các lọ vô khuẩn với miệng rộng nắp vặn chặt, hay các ống nghiệm ly tâm nắp chặt. Nước tiểu sau khi lấy rộng (XDR) kể cả imipenem, trên các trực khuẩn Gram âm không lên men như P. aeruginosa và Acineto- xong phải được gửi đến phòng thí nghiệm khảo sát ngay. Nếu chậm trễ, có thể giữ trong tủ lạnh 4oC, bacter vì các trực khuẩn này có khả năng trang bị rất nhiều cơ chế đề kháng, và kiểu hình đề kháng đa nhưng không quá 24 giờ (1,2,3,25). Hiện nay, vẫn chưa có một hóa chất giữ nước tiểu ổn định về vi sinh bằng kháng sinh có thể được chọn lọc và tích hợp với nhau rất dễ dàng trong quá trình điều trị kháng sinh, kể hay hơn phương pháp giữ lạnh mặc dù cũng có một số nơi sử dụng boric acid. Nước tiểu phải được lấy các carbapenems mạnh như imipenem và meropenem (16-20). Tình hình đề kháng diện rộng các kháng bằng phương pháp vô khuẩn, tránh tối đa sự nhiễm bẩn từ cơ quan sinh dục ngoài và từ niệu đạo. Sau sinh của P. aeruginosa và Acinetobacter cũng được ghi nhận trong một số nghiên cứu tại Việt Nam (21,22). đây các phương pháp lấy nước tiểu từ bệnh nhân: Tổng kết của GARP-VN (14) cho thấy tỷ lệ P. aeruginosa và A. baumannii phân lập được từ 15 bệnh viện Lấy nước tiểu giữa dòng (CCMS = Clean-catch midstream urine): (1) Đối với phụ nữ hay trẻ gái lớn, tại Việt Nam đề kháng được imipenem là trong khoảng 20-30%. Một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện bệnh nhân tự làm hay điều dưỡng giúp: Rửa tay kỹ bằng xà phòng, nước rồi lau khô bằng khăn sạch. vào năm 2009-2010 trên 493 chủng P. aeruginosa và 184 chủng A. baumannii phân lập từ 16 bệnh viện Cởi quần, vạch âm môi, rửa sạch rồi thấm xà phòng trong ra ngoài bằng bông hay gạc vô khuẩn.Rửa tại Việt Nam (15) cho thấy tỷ lệ kháng imipenem là 21% và 51%. sạch xà phòng rồi thấm khô bằng gạc vô khuẩn. Suốt quá trình vẫn dùng tay vạch âm môi không cho đụng vào phần bên trong. Tiểu bỏ phần đầu, lấy nước tiểu phần còn lại. (2) Đối với đàn ông hay trẻ trai 3.3. Đối phó với S. aureus kháng methicillin và có MIC của vancomycin vượt quá 1.5µg/ml gây lớn, bệnh nhân tự làm hay điều dưỡng giúp: Rửa tay sạch như trên. Kéo phần da qui đầu tụt ra sau. Rửa thất bại điều trị vancomycin sạch cũng như trên. Tiểu bỏ phần đầu, lấy phần nước tiểu còn lại. (3) Đối với trẻ nhỏ, khó lấy hơn vì bệnh Đứng trước tình hình S. aureus kháng với penicillin do gần 100% có khả năng tiết được men penicilli- nhân không biết hợp tác: Trước khi lấy nước tiểu nên cho bệnh nhân uống nhiều nước. Cho bệnh nhân nase phá hủy được penicillin, các nhà lâm sàng phải chỉ định penicillin M (methicillin, oxacillin, nafcillin, ngồi trên đùi mẹ, rửa sạch bộ phận sinh dục ngoài rồi xi bé tiểu, hứng lấy nước tiểu càng nhiều càng tốt. cloxacillin) là các penicillin bền vững được trước men penicillinase để điều trị các nhiễm khuẩn do S. aureus. Tuy nhiên hiện nay các nhà điều trị phải đối phó với thách thức là S. aureus kháng được penicil- Lấy nước tiểu trực tếp từ bàng quang: Nước tiểu lấy trực tiếp từ bàng quang có thể được thực hiện lin M (MRSA) với tỷ lệ ngày càng gia tăng. Tại Việt Nam, một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện năm bằng hai cách: (1) Chọc qua da trên xương mu. (2) Hay lấy bằng ống thông niệu đạo - bàng quang hay 2005 (23) trên 235 chủng S. aureus phân lập được từ các trường hợp lâm sàng nhiễm khuẩn do S. aureus qua nội soi bàng quang. Các phương pháp lấy nước tiểu này đòi hỏi thủ thuật tuyệt đối vô khuẩn và tránh cho thấy tỷ lệ MRSA là 47%. Tổng kết tại Bệnh Viện Chợ Rẫy và bệnh viện Bạch Mai (24) cũng cho thấy được nước tiểu bị nhiễm bẩn bởi niệu đạo, tuy nhiên chỉ nên thực hiện khi không thể lấy được bằng các tỷ lệ MRSA là 57% và 43%. Tổng kết của GARP-VN (14) cho thấy tỷ lệ MRSA ghi nhận từ 15 bệnh viện phương pháp lấy nước tiểu giữa dòng ở trên do bệnh nhân không thể tự mình đi tiểu được. tại VN vào năm 2008 là từ 30% đến 64%. Tổng kết tại bệnh viện Thống Nhất TP. HCM từ năm 2005 đến 2007 ghi nhận có đến 79% S. saprophyticus và 40% S. aureus phân lập được từ NKĐTN là kháng được Lấy nước tiểu từ bệnh nhân thường trực mang ống thông: Trên những bệnh nhân thường trực methicillin. Chỉ định kháng sinh dành cho Staphylococci kháng methicillin là vancomycin, tuy nhiên hiện mang ống thông thì phải tránh nguy cơ nước tiểu bị nhiễm bẩn cũng như tránh bệnh nhân bị nhiễm nay chỉ định này đang phải đối diện với một thách thức mới, không phải là do xuất hiện đề kháng vanco- khuẩn ngược dòng khi lấy nước tiểu. Để lấy được nước tiểu thì đòi hỏi thủ thuật phải tuyệt đối vô khuẩn, mycin mà là do MIC của vancomycin đối với S. aureus bị tăng vượt quá 1.5µg/ml gây thất bại điều trị trước khi lấy nước tiểu phải rửa sạch đầu ống thông bằng cồn 70 độ, sau đó dùng ống tiêm vô khuẩn vancomycin trên lâm sàng. Thách thức này hiện nay đã được ghi nhận tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh hút lấy nước tiểu, đảm bảo hệ thống dẫn lưu luôn kín để tránh nguy cơ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn ngược viện Chợ Rẫy với ghi nhận 46% các chủng MRSA là có MIC của vancomycin ≥2µg/ml và 93% có MIC ≥ dòng. Không lấy nước tiểu từ túi chứa nước tiểu vì vi khuẩn có thể tăng sinh trong túi chứa và như vậy 1.5µg/ml (24). sẽ cho số lượng vi khuẩn không chính xác. 4. Vi sinh lâm sàng NKĐTN 4.4. Các xét nghiệm sàng lọc 4.1. Chỉ định cấy nước tiểu Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram: Rất có giá trị khi số lượng vi khuẩn là <105 cfu/ml. Phương Các trường hợp bác sĩ lâm sàng nghi ngờ NKĐTN cấp tính hay mạn tính, có triệu chứng hay không có pháp là nhuộm Gram trực tiếp một giọt nước tiểu không qua ly tâm. Nếu quan sát dưới vật kính dầu thấy triệu chứng. Bác sĩ nên cho chỉ định cấy nước tiểu đối với các bệnh nhân có một trong các triệu chứng có ít nhất 1 tế bào vi khuẩn hiện diện trên một quang trường, có thể nghi ngờ bệnh nhân bị NKĐTN với nghi ngờ bệnh nhân bị (1) nhiễm khuẩn bàng quang như tiểu ra mủ, tiểu khó, tiểu ra máu, tiểu đau, đau lượng vi khuẩn ≥105 cfu/ml. Có thể làm kháng sinh đồ trực tiếp mẫu nước tiểu này song song với nuôi tức vùng trên xương mu hay bụng dưới, hay (2) nhiễm khuẩn thận như đau lưng, căng tức vùng góc sườn- cấy để sớm có kết quả cho lâm sàng. sống. Đếm bạch cầu trong nước tiểu: Nếu bệnh nhân có trên 400.000 bạch cầu đa nhân thải ra trong nước 4.2. Thời điểm cấy nước tiểu tiểu trong mỗi giờ thì có thể thấy đươc khoảng 8 tế bào bạch cầu/ml nước tiểu và có thể kết luận được Tốt nhất là phải lấy nước tiểu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh. Nếu được, nên yêu cầu bệnh bệnh nhân NKĐTN. Phương pháp khảo sát là phải sử dụng buồng đếm tế bào để đếm bạch cầu trong nhân cố nhịn tiểu cho đến khi lấy mẫu (25). mẫu nước tiểu không ly tâm, không phải là khảo sát qua phết nhuộm Gram. 4.3. Cách lấy bảo quản và chuyên chở mẫu nước tiểu Phát hiện nitrate reductase, leukocyte esterase, catalase: Dựa trên nguyên tắc là các vi khuẩn gây Nước tiểu nên được lấy vào các lọ vô khuẩn nắp đậy chặt không bị rỉ khi chuyên chở. Tốt nhất là sử dụng 4 5
10. NKĐTN thường có enzyme nitrate reductase, catalase và khi NKĐTN thì sẽ có bạch cầu trong nước tiểu Bảng 2: Bảng phân loại NKĐTN dựa trên lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh lâm sàng (1,2,3) nên sẽ có hiện diện enzyme leukocyte catalase. Hiện nay đã có kết hợp phát hiện nitrate reductase và leukocyte esterase trong giấy nhúng phân tích nước tiểu. Còn phát hiện catalase thì có thể được thực hiện bằng phương pháp thủ công sử dụng dung dịch H2O2 nhỏ vào tube đựng nước tiểu để xem có sủi Tiêu chuẩn bọt không. Tuy nhiên các phương pháp này chỉ đủ nhạy để phát hiện NKĐTN với số lượng vi khuẩn ≥ 5 10 . Phân loại Lâm sàng Vi Sinh lâm sàng 4.5. Cấy nước tiểu 3 Cung cấp thông tin là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKĐTN. Lưu ý là kỹ thuật cấy nước tiểu NKĐTN cấp đơn Tiểu khó, gắt, và lắt nhắt, đau ≥10 bạch cầu/mm 3 phải là cấy định lượng và mẫu nước tiểu gửi cấy phải được lấy, bảo quản và chuyên chở đúng cách để thuần ở nữ; viêm trên xương mu ≥10 CFU/ml tác nhân vi khuẩn trong tránh nhiễm bẩn và tránh vi khuẩn bị tăng sinh hay bị giảm số lượng trước khi được tiến hành nuôi cấy. bàng quang cấp đơn Không có triệu chứng 4 tuần CCMS Một kết quả cấy nước tiểu phải luôn được trả lời với một con số định lượng là cfu/ml. Các nhà vi sinh thuần ở nữ trước khi xuất hiện lâm sàng có thể biện luận kết quả cấy định lượng dựa vào mẫu được lấy và kết hợp với dấu chứng lâm Không sốt hay đau hông sàng (bảng 1). Viêm thận bể thận Sốt, ớn lạnh ≥10 bạch cầu/ml 4 Bảng 1: Biện luận kết quả cấy định lượng dựa trên mẫu được lấy kết hợp triệu chứng lâm sàng cấp đơn thuần Đau hông khi khám ≥10 cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong nếu có (1,2,3) Loại trừ các chẩn đoán khác CCMS Không có tiền sử hay lâm sàng Kết quả cấy Mẫu được lấy và dấu chứng Cách xử lý về bất thường tiết niệu lâm sàng nếu có NKĐTN phức tạp Có kết hợp bất kỳ các triệu ≥10 bạch cầu/mm3 ≥104 CFU/ml tác nhân vi CCMS/viêm thận bể thận, viêm bàng quang Hoàn tất (định danh và chứng liệt kê trên ≥105 cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong khuẩn (1 hay mỗi 2 loại) cấp tính, NKĐTN không triệu chứng hay kháng sinh đồ) Có một hay nhiều yếu tố kèm CCMS ở nữ nước tiểu lấy từ ống thông niệu đạo - bàng với NKĐTN phức tạp* ≥104 cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong quang CCMS ở nam hoặc lấy qua ống thông thẳng ở nữ ≥103 CFU/ml tác nhân vi CCMS/nam có triệu chứng hay nước tiểu Hoàn tất (định danh và khuẩn (1 loại) lấy từ ống thông hay triệu chứng niệu đạo kháng sinh đồ) NKĐTN không triệu Không có triệu chứng tiết niệu ≥10 bạch cầu/mm3 cấp chứng ≥105 cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong CCMS khảo sát cách nhau >24 giờ ≥3 tác nhân vi khuẩn CCMS hay lấy từ ống thông Yêu cầu mẫu khác vì có nhưng không có loại ưu nguy cơ ngoại nhiễm *Có NKĐTN ở nam, có đặt ống thông niệu đạo - bàng quang thường trực hay ngắt khoảng, có thể tích thế nước tiểu tồn dư >100ml, có bệnh lý tắc nghẽn tiết niệu, có bất thường tiết niệu, đạm máu cao (urea máu cao, kể cả không có bất thường cấu trúc) và ghép thận (xem thêm chương tổng quan NKĐTN phức tạp). Có 2 hay 3 loại nhưng CCMS Hoàn tất đối với tác nhân ưu có một loại ưu thế và 2 thế (≥104/ml), ghi chú các tác loại còn lại là <104 nhân khác CFU/ml ≥102 CFU/ml tác nhân vi Lấy qua chọc trên xương mu hay các thủ thuật Hoàn tất (định danh và khuẩn (1 hay nhiều loại) lấy nước tiểu trực tiếp từ bàng quang kháng sinh đồ) Khi trả lời cho lâm sàng phải cho kết quả định lượng kèm định danh và kháng sinh đồ để các nhà lâm sàng có căn cứ xếp loại NKĐTN (bảng 2). 4 5