Tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí đột quỵ não

Nội dung text: Tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí đột quỵ não

1. HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐỘT QUỲ NÃO (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2020) Hà Nội, 2020 0
2. Chỉ đạo biên soạn PGS.TS. Nguyễn Trƣờng Sơn Chủ biên PGS.TS. Lƣơng Ngọc Khuê Đồng chủ biên GS.TS. Nguyễn Lân Việt PGS.TS. Tạ Mạnh Cƣờng Tham gia biên soạn và thẩm định ThS. Nguyễn Hữu An ThS. Nguyễn Quang Anh PGS.TS. Nguyễn Văn Chi PGS.TS. Tạ Mạnh Cƣờng TS. Vƣơng Ánh Dƣơng PGS.TS. Phạm Thái Giang Ths. BS. Văn Đức Hạnh Ths. BS. Nguyễn Trung Hậu PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng PGS.TS. Đinh Thị Thu Hƣơng ThS. Nguyễn Trọng Khoa TS. Võ Hồng Khôi PGS.TS. Lƣơng Ngọc Khuê PGS.TS. Vũ Đăng Lƣu ThS. Trƣơng Lê Vân Ngọc PGS. TS. Nguyễn Ngọc Quang ThS. Lê Anh Tuấn CN. Đỗ Thị Thƣ GS.TS. Nguyễn Lân Việt Thƣ ký biên tập ThS. Nguyễn Trung Hậu ThS. Lê Anh Tuấn ThS. Trƣơng Lê Vân Ngọc CN. Đỗ Thị Thƣ 1
3. MỤC LỤC PHẦN I .............................................................................................................. 6 ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐỘT QUỲ NÃO ................................................................. 6 PHẦN II ............................................................................................................ 8 NHỒI MÁU NÃO ............................................................................................. 8 CHƢƠNG 1 ....................................................................................................... 8 TỔNG QUAN ................................................................................................... 8 I. PHÂN LOẠI .................................................................................................. 8 II. GIẢI PHẪU BỆNH ...................................................................................... 8 III. SINH LÝ BỆNH ....................................................................................... 10 1. Vùng trung tâm và vùng rìa ổ nhồi máu ..................................................... 10 2. Dòng thác thiếu máu cục bộ ........................................................................ 10 3. Nhồi máu chuyển dạng xuất huyết .............................................................. 10 4. Phù não và co giật sau đột quỳ .................................................................... 11 IV. NGUYÊN NHÂN ..................................................................................... 11 1. Các yếu tố nguy cơ ...................................................................................... 11 2. Tắc động mạch lớn ...................................................................................... 12 3. Đột quỳ ổ khuyết ......................................................................................... 12 4. Đột quỳ do cục tắc (emboli) ........................................................................ 12 5. Đột quỳ do huyết khối (thrombus) .............................................................. 12 V. DỊCH TỄ HỌC ........................................................................................... 13 CHƢƠNG 2 ..................................................................................................... 14 CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO .................................................................. 14 I. LÂM SÀNG ................................................................................................. 14 1. Khai thác tiền sử và hỏi bệnh ...................................................................... 14 2. Khám lâm sàng ............................................................................................ 15 3. Một số thể lâm sàng định khu ..................................................................... 16 4. Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý toàn thân ..................................... 17 5. Chẩn đoán phân biệt với xuất huyết não ..................................................... 17 6. Đột quỳ thoáng qua ..................................................................................... 18 II. CẬN LÂM SÀNG ...................................................................................... 18 1. Chụp cắt lớp vi t nh sọ não .......................................................................... 18 2. Chụp cộng hƣởng từ não ............................................................................. 18 3. Các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác ................................................ 19 2
4. 4. Xét nghiệm máu .......................................................................................... 19 CHƢƠNG 3 ..................................................................................................... 20 XỬ TRÍ, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƢỢNG ........................................................ 20 I. NGUYÊN TẮC ............................................................................................ 20 II. XỬ TRÍ VÀ ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ............................................................... 20 1. Đánh giá tình trạng hô hâp, tuần hoàn ........................................................ 20 2. Bổ sung oxy ................................................................................................. 20 3. Kiểm soát đƣờng máu ................................................................................. 20 4. Kiểm soát huyết áp ...................................................................................... 20 5. Tái tƣới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc bằng dụng cụ trong lòng mạch ................................................................................................................ 21 (xem chƣơng IV) ............................................................................................. 21 6. Điều trị với thuốc kháng kết tập tiểu cầu .................................................... 21 7. Kiểm soát thân nhiệt .................................................................................... 21 8. Chống phù não ............................................................................................ 21 9. Chống động kinh ......................................................................................... 22 10. Thuốc chống đông máu và dự phòng huyết khối ..................................... 22 11. Bảo vệ tế bào thần kinh ............................................................................ 22 III. THEO DÕI ................................................................................................ 23 IV. THAM VẤN VÀ HỘI CHẨN .................................................................. 23 V. DINH DƢỠNG .......................................................................................... 23 VI. TIÊN LƢỢNG .......................................................................................... 23 CHƢƠNG 4 ..................................................................................................... 24 ĐIỀU TRỊ BẰNG PHƢƠNG PHÁP TÁI TƢỚI MÁU ................................. 24 I. TÁI TƢỚI MÁU BẰNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT ĐƢỜNG TĨNH MẠCH ............................................................................................................. 24 1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân................................................................... 24 2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................... 25 3. Nguy cơ xuất huyết ..................................................................................... 25 4. Phối hợp siêu âm trị liệu ............................................................................. 25 II. LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ ................................................... 25 Hội đột quỳ châu Âu công bố hƣớng dẫn can thiệp lấy huyết khối cơ học trong đột quỳ thiếu máu cục bộ cấp t nh [59] nhƣ sau: ................................... 26 CHƢƠNG 5 ..................................................................................................... 28 TRUYỀN THÔNG Y TẾ VÀ DỰ PHÕNG ĐỘT QUỲ ................................ 28 I. TRUYỀN THÔNG GIÁO DỤC NGƢỜI BỆNH ........................................ 28 3
5. II. DỰ PHÕNG ĐỘT QUỲ ............................................................................ 28 1. Dự phòng tiên phát ...................................................................................... 28 2. Dự phòng thứ phát ....................................................................................... 28 XUẤT HUYẾT NÃO ...................................................................................... 30 CHƢƠNG I ..................................................................................................... 30 TỔNG QUAN ................................................................................................. 30 I. SINH LÝ BỆNH HỌC................................................................................. 30 II. NGUYÊN NHÂN ....................................................................................... 31 1. Các yếu tố nguy cơ ...................................................................................... 31 2. Nguyên nhân ............................................................................................... 31 CHƢƠNG 2 ..................................................................................................... 32 CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT NÃO ............................................................ 32 I. LÂM SÀNG ................................................................................................. 32 1. Khai thác tiền sử .......................................................................................... 32 2. Khám lâm sàng ............................................................................................ 32 II. CẬN LÂM SÀNG ...................................................................................... 33 1. Chụp cắt lớp vi t nh (CLVT) sọ não ........................................................... 33 Hình 4: Hình ảnh xuất huyết dƣới nhện và trong nhu mô não do phình mạch não vỡ (hình mũi tên chỉ trên CT mạch). ........................................................ 35 3. Chụp cộng hƣởng từ sọ não ........................................................................ 35 4. Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu đƣợc tiến hành lấy mẫu ngay khi bệnh nhân nhập viện và qua khám lâm sàng, ngƣời thày thuốc nghi ngờ bệnh nhân bị đột quỳ XHN, bao gồm: ............................................................ 36 CHƢƠNG 3 ..................................................................................................... 36 ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƢỢNG ........................................................................ 37 I. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA ................................................................................ 37 1. Nguyên tắc chung ........................................................................................ 37 2. Điều trị cụ thể .............................................................................................. 37 II. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ......................................................................... 38 III. ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH ....................................................... 39 IV. DẪN LƢU NÃO THẤT ........................................................................... 41 V. TIÊN LƢỢNG ............................................................................................ 41 CHƢƠNG 4 ..................................................................................................... 42 DỰ PHÕNG XUẤT HUYẾT NÃO ................................................................ 42 I. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP .................................................................... 42 4
6. II. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÕNG KHÔNG DÙNG THUỐC ..................... 43 PHẦN IV ......................................................................................................... 45 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU ĐỘT QUỲ ................................................. 45 I. MỤC TIÊU VÀ NGUYÊN TẮC CHUNG ................................................. 45 II. NHỮNG KHIẾM KHUYẾT CẦN ĐƢỢC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ... 45 1. Liệt hoặc các vấn đề vận động .................................................................... 45 2. Rối loạn cảm giác ........................................................................................ 45 3. Vấn đề ngôn ngữ và chữ viết ...................................................................... 46 4. Vấn đề về tƣ duy và tr nhớ ......................................................................... 46 5. Rối loạn cảm xúc ......................................................................................... 46 III. VAI TRÕ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ ........................................................ 46 1. Bác sỹ .......................................................................................................... 46 2. Điều dƣỡng phục hồi chức năng ................................................................. 46 3. Chuyên gia vật lý trị liệu ............................................................................. 47 4. Vật lý trị liệu và thƣ giãn ............................................................................ 47 5. Chuyên gia trị liệu ngôn ngữ - lời nói ......................................................... 47 6. Trung tâm dạy nghề và tái hoạt động nghề nghiệp ..................................... 47 PHẦN V .......................................................................................................... 48 TÓM TẮT NHỮNG ĐIỂM THIẾT YẾU ...................................................... 48 trong thực hành lâm sàng đột quỳ não ............................................................ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 50 5
7. PHẦN I ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐỘT QUỲ NÃO Đột quỳ não (thƣờng gọi là đột quỳ hay tai biến mạch não) có hai thể lâm sàng ch nh: đột quỳ thiếu máu não cục bộ cấp t nh đƣợc đặc trƣng bởi sự mất lƣu thông máu đột ngột đến một khu vực của não do tắc nghẽn mạch bởi huyết khối hoặc cục tắc ở động mạch não, dẫn đến mất chức năng thần kinh tƣơng ứng. Đột quỳ thiếu máu não hay còn gọi là nhồi máu não (NMN) phổ biến hơn đột quỳ xuất huyết não (XHN) mà nguyên nhân là do nứt vỡ các động mạch trong não. Gần 800.000 ngƣời bị đột quỳ mỗi năm tại Hoa Kỳ, trong đó 82% - 92% là ĐQTMN. Đột quỳ là một trong 5 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật ở ngƣời trƣởng thành, chi ph hàng năm là hơn 72 tỷ đô la [1]. Trong đột quỳ xuất huyết não, máu chảy trực tiếp vào nhu mô não. Cơ chế thƣờng là rò rỉ từ các động mạch nội sọ nhỏ bị tổn thƣơng do tăng huyết áp mãn t nh. Các thuật ngữ xuất huyết nội sọ và đột quỳ xuất huyết đƣợc sử dụng thay thế cho nhau trong những phần trình bày dƣới đây và tách biệt với xuất huyết chuyển dạng trong đột quỳ thiếu máu cục bộ. Đột quỳ xuất huyết não t phổ biến hơn đột quỳ do thiếu máu não. Các thống kê dịch tễ học cho biết chỉ có 8-18% đột quỳ là xuất huyết [2]. Tuy nhiên, đột quỳ xuất huyết có tỷ lệ tử vong cao hơn đột quỳ do thiếu máu não [1]. Bệnh nhân bị XHN có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú tƣơng tự nhƣ NMN nhƣng có xu hƣớng trầm trọng hơn. Bệnh nhân bị chảy máu nội sọ thƣờng có dấu hiệu đau đầu, rối loạn tâm thần, co giật, buồn nôn và nôn, và/hoặc tăng huyết áp rõ rệt. Nhồi máu não và xuất huyết não khó có thể phân biệt đƣợc nếu nhƣ chỉ căn cứ vào các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, vì vậy, cần chụp cắt lớp vi t nh (CT) hoặc chụp cộng hƣởng từ (MRI) não mà hiện nay là bắt buộc. Mục tiêu xử tr NMN là hoàn thành những tiêu ch sau trong khoảng thời gian thƣờng không quá 60 phút kể từ khi tiếp cận ngƣời bệnh: 1) đánh giá và đảm bảo an toàn đƣờng thở, chức năng hô hấp và tuần hoàn của ngƣời bệnh; 2) hoàn thành những nhận định ban đầu và đánh giá bệnh nhân, chỉ định, tiến hành và lấy kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và 3) bắt đầu điều trị tái tƣới máu sau khi nghiên cứu đầy đủ chỉ định và chống chỉ định. Quyết định xử tr cấp cứu đột quỳ thiếu máu não cấp t nh căn cứ vào những điểm sau: 1) xác định sự cần thiết phải khai thông đƣờng thở; 2) kiểm soát huyết áp tối ƣu và 3) xác định các phƣơng pháp điều trị tái tƣới máu tối ƣu (tiêu sợi huyết đƣờng tĩnh mạch với rt-PA (alteplase) hoặc lấy huyết khối theo đƣờng động mạch). Các biện pháp ch nh tromg điều trị NMN gồm: 1) điều trị tiêu sợi huyết; 2) dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và 3) lấy huyết khối bằng dụng cụ trong lòng mạch. Điều trị các tình trạng phối hợp gồm hạ sốt, điều chỉnh huyết áp phù hợp, điều chỉnh oxy máu, điều chỉnh đƣờng máu, xử tr các rối loạn nhịp tim và xử tr thiếu máu cơ tim. Việc điều trị và theo dõi bệnh nhân XHN phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ chảy máu. Hỗ trợ chức năng sống cơ bản, cũng nhƣ kiểm soát chảy máu, co giật, huyết áp (HA) và áp lực nội sọ là rất quan trọng. Các loại thuốc đƣợc sử dụng bao gồm: thuốc chống co giật (để ngăn ngừa tái phát cơn động kinh), thuốc chống tăng huyết áp (để giảm HA và các yếu tố nguy cơ khác của bệnh tim), thuốc lợi tiểu thẩm thấu (để giảm áp lực nội sọ trong khoang dƣới nhện). Một phƣơng pháp điều trị tiềm năng trong XHN là phẫu thuật lấy khối máu tụ. Tuy nhiên, vai trò của điều trị phẫu thuật đối với xuất huyết nội sọ trên lều (supratentorial 6
8. intracranial hemorrhage) vẫn còn đang tranh luận. Điều trị nội mạch gây thuyên tắc bằng coil ngày càng đƣợc sử dụng rất thành công, mặc dù vẫn còn nhiều tranh cãi về kết quả cuối cùng. Dự phòng NMN gồm các biện pháp: dùng thuốc chống ngƣng tập tiểu cầu, dùng thuốc Statin, tập thể dục và những can thiệp lối sống nhƣ cai thuốc lá, giảm uống rƣợu. Dự phòng tiên phát XHN bao gồm các biện pháp: điều trị tăng huyết áp, ngừng hút thuốc lá, chế độ ăn t chất béo, ăn giảm muối, tăng cƣờng chế độ ăn giàu kali để giảm huyết áp có tác dụng dự phòng, hạn chế rƣợu, bia và tập thể dục là các biện pháp không dùng thuốc đƣợc khuyến cáo mạnh mẽ hiện nay. 7
9. PHẦN II NHỒI MÁU NÃO CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN I. PHÂN LOẠI Đột quỳ thiếu máu não cục bộ cấp t nh (acute ischemic stroke) hay còn gọi là nhồi máu não là tình trạng dòng máu đột ngột không lƣu thông đến một khu vực của não làm mất chức năng thần kinh tƣơng ứng (hình 1). Hình 1- Hình ảnh chụp cắt lớp vi t nh cho thấy huyết khối gây h p tắc tại động mạch não giữa đoạn M1-2 (vòng tròn màu đỏ [71]) Hệ thống phân loại đột quỳ đƣợc xây dựng dựa trên Thử nghiệm đa trung tâm điều trị đột quỳ cấp (TOAST), trong đó phân chia nhồi máu não thành 3 thể ch nh nhƣ sau [2]: - Nhồi máu não động mạch lớn - Nhồi máu não động mạch nhỏ, hoặc nhồi máu ổ khuyết - Nhồi máu não do cục tắc di chuyển từ tim Nhồi máu não động mạch lớn thƣờng liên quan đến huyết khối hình thành trên thành động mạch bị vữa xơ, thƣờng là động mạch cảnh, động mạch sống nền và động mạch não; tuy nhiên, nhồi máu não động mạch lớn cũng có thể do huyết khối hoặc cục tắc từ tim và đây cũng là nguyên nhân phổ biến nhất gây tái phát nhồi máu não. Nhồi máu ổ khuyết do tắc mạch nhỏ (thƣờng là những động mạch xuyên nằm sâu trong não) mà nguyên nhân thƣờng do bệnh lý mạch máu. Nhiều khi không xác định đƣợc nguyên nhân gây nhồi máu não và đƣợc xếp vào loại nhồi máu não không rõ nguyên nhân. II. GIẢI PHẪU BỆNH Não là cơ quan có hoạt động chuyển hóa cao nhất trong cơ thể. Mặc dù chỉ chiếm 2% 8
10. khối lƣợng của cơ thể, nhƣng nó cần 15-20% tổng cung lƣợng tim lúc nghỉ để cung cấp glucose và oxy cần thiết cho quá trình trao đổi chất. Các bán cầu não đƣợc cấp máu bởi sự kết nối của 3 động mạch ch nh, cần đặc biệt ghi nhớ là các động mạch não trƣớc, não giữa và não sau. Các động mạch não trƣớc và giữa đảm bảo tuần hoàn ph a trƣớc, nguyên ủy là các động mạch cảnh trong. Động mạch não trƣớc cấp máu cho phần giữa của thùy trán và thùy đỉnh và các phần trƣớc của hạch nền và bao trong. Hình 2 - Hình ảnh chụp động mạch não tƣ Hình 3 – Hình ảnh chụp động mạch thế nghiêng [71] cảnh trong tƣ thế trƣớc-sau. (ACA: động mạch não trước, ICA: động mạch cảnh trong, MCA: động mạch não giữa) Các động mạch đốt sống tham gia tạo thành động mạch nền. Các động mạch tiểu não sau (PICAs) phát sinh từ các động mạch đốt sống xa. Các động mạch tiểu não trƣớc dƣới (AICAs) phát sinh từ đoạn gần của động mạch nền. Các động mạch tiểu não trên (SCA) phát sinh xa từ đoạn xa của động mạch nền trƣớc khi phân chia thành các động mạch não sau (PCAs) [71]. Bảng 1 - Giải phẫu mạch máu nuôi não Vùng mạch máu Cấu trúc đƣợc nuôi dƣỡng Tuần hoàn trước (hệ cảnh) ĐM não trƣớc Nhánh vỏ não: trán giữa, thùy đỉnh Nhánh xiên bèo vân: đầu nhân đuôi, nhân bèo, cánh tay trƣớc bao trong ĐM não giữa Nhánh vỏ não: Vùng trán bên, và thùy đỉnh, vùng trƣớc va bên thùy thái dƣơng Nhánh xiên bèo vân: Nhân bèo xấm và nhạt, bao trong ĐM mạch mạc trƣớc Dải thị giác, thái dƣơng trong, đồi thị, vành tia, cánh tay sau bao trong, Tuần hoàn sau (hệ sống nền) ĐM não sau Nhánh vỏ não: Tùy chẩm, phần sau, trong thùy thái dƣơng, thùy đỉnh Nhánh xiên: Tân não, đồi thị phần sau, và giữa 9