Tài liệu Cảnh giác dược và dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch (Pharmacovigilance and parenteral nutrition)

Nội dung text: Tài liệu Cảnh giác dược và dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch (Pharmacovigilance and parenteral nutrition)

1. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 HỘI NGHỊ CẢNH GIÁC DƯỢC TOÀN QUỐC NĂM 2018 THỰC HÀNH CẢNH GIÁC DƯỢC TRÊN LÂM SÀNG CẢNH GIÁC DƯỢC VÀ DINH DƯỠNG BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH (Pharmacovigilance and Parenteral Nutrition) PGS.TS.BS Trần Quang Bính Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 1
2. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch (Parenteral Nutrition) • PN là truyền TM trực tiếp những dịch chứa các chất dinh dưỡng (macronutrients và micronutrients) thiết yếu với một số lượng thỏa nhu cầu hàng ngày của BN. • Đường truyền có thể là: – TM ngoại biên hoặc TM trung tâm qua TM ngoại biên (PICC) – TM trung tâm với catheter một nòng (CVC/ 7 ngày) hoặc nhiều nòng (multi-lumen). (TPN – Total Parenteral Nutrition) – Catheter hầm Hickman (tunneled catheter) – Hoặc qua buồng tiêm (Implantable port - Portacath). A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2nd edition, 2005, p. 97 Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch • Thành phần PN gồm: Carbohydrate (dextrose); Protein (amino acids); Acid béo (lipid nhũ tương); điện giải, vitamins và chất khoáng • PN có thể truyền qua TM ngoại biên hoặc trung tâm. Nếu nồng độ glucose > 12.5%, phải truyền qua TM trung tâm. • Nếu dự kiến thời gian PN kéo dài, dùng catheter TM trung tâm qua da. Vị trí đầu catheter phải ở trong mạch máu lớn, tốt nhất là TM chủ trên hoặc TM chủ dưới ngoài tim, phải được xác định bằng x-ray trước khi truyền. • Thực hiện PN với kỹ thuật vô khuẩn khi chuẩn bị và truyền TM. Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 2
3. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Đường vào PN trung tâm • Trong BV: dùng TM đùi, TM cảnh trong, TM dưới đòn. • Có thể sử dụng TM trung tâm đi vào từ đường ngoại biên (PICC) qua TM đầu và TM nền, luồn vào đến TM chủ trên • PN có thể dùng đường ngoại biên trong thời gian ngắn (10-14 ngày) với nhu cầu năng lượng và protein vừa phải • PN cần đường TM trung tâm vì dịch truyền có thể gây tổn thương cho TM nhỏ do độ pH, áp suất thẩm thấu, và thể tích dùng. A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94 Catheter trung tâm hoặc ngoại biên dùng cho dinh dưỡng đường TM và điều trị • Chọn đúng catheter cho BN có thể giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng và biến chứng • PN chứa nồng độ sau cùng không quá 10% dextrose và/hoặc 5% protein (nitrogen) phải được cho qua catheter TM trung tâm với vị trí đầu catheter ở trong TM chủ trên vì PN là một dung dịch ưu trương có thể có nguy cơ thuyên tắc và tổn thương mô mạch máu. Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 3
4. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Dinh dưỡng đường TM bằng TM ngoại biên • Dung dịch áp lực thẩm thấu cao gây thuyên tắc TM ở các TM ngoại biên • Giới hạn từ 800 đến 900 mOsm/kg (MHS dùng 1150 mOsm/kg với lipid trong dung dịch) – Dextrose giới hạn từ 5-10% nồng độ sau cùng – Và amino acids 3% nồng độ sau cùng – Điện giải có thể cũng được giới hạn – Dùng lipid để bảo vệ TM và tăng calorie Dinh dưỡng đường TM bằng TM ngoại biên • PP mới dùng catheter dài giúp PN bằng đường TM ngoại biên • Ở người lớn cần một thể tích dịch lớn, hỗ trợ cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng (2.5-3L) • Có thể thích hợp cho những trường hợp suy dinh dưỡng nhẹ đến vừa (nhu cầu <2000 kcal hoặc <14 ngày) • Sử dụng phổ biến ở trẻ con và trẻ em còn bàn cãi Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 4
5. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Chống chỉ định dinh dưỡng đường TM bằng TM ngoại biên • Suy dinh dưỡng nặng • Rối loạn chuyển hóa nặng • Nhu cầu dinh dưỡng và điện giải cao (potassium là một chất kích thích mạch máu mạnh) • Hạn chế dịch • Nhu cầu PN kéo dài (>2 tuần) • Tổn thương gan, thận From Mirtallo. In ASPEN, The Science and Practice of Nutrition Support: A Case-Based Core Curriculum. 2001, 222. Chỉ định dinh dưỡng đường TM • Chỉ định căn bản của PN là cung cấp chất dinh dưỡng khi hệ tiêu hóa không hoạt động hoặc không dùng được. • PN cần khi BN không thỏa đủ nhu cầu dinh dưỡng hoặc dịch qua miệng hoặc nuôi ăn qua ống (enteral feeding) để duy trì sự sống. Một số BN có thể ăn bằng miệng và chỉ cần bổ sung bằng PN • Khi cần hỗ trợ dinh dưỡng đặc biệt (Specialized Nutrition Support - SNS), nuôi dưỡng bằng đường ruột vẫn thích hợp hơn PN. • Thời gian dự kiến của PN nên > 7 ngày ASPEN Board of Directors. JPEN 26;19SA, 2002.; ASPEN Nutrition Support Practice Manual, 2005, p. 108 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 5
6. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 EN vs PN ở BN Hồi Sức Tích Cực • Nếu BN nặng ở ICU có huyết động ổn định và chức năng tiêu hóa bình thường, khuyến cáo EN hơn PN. • BN nuôi dưỡng bằng EN ít bị NKH và ít biến chứng NK hơn BN nuôi dưỡng bằng PN. • EN tiết kiệm được chi phí khi so sánh với PN. • Không đủ chứng cứ để kết luận tác động của EN hoặc PN trên thời gian nằm viện và tử vong. ADA Evidence Analysis Library, accessed 8/07 Những chỉ định phổ biến cho PN • BN đặt tube thích hợp thất bại EN • Viêm tụy cấp nặng • HC ruột ngắn nặng • Thiếu máu mạc treo • Liệt ruột (Paralytic ileus) • Tắc ruột non • Rò đường tiêu hóa trừ khi tube được đặt xa lỗ rò hoặc lượng dịch nuôi bằng EN đã được cảnh báo Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 6
7. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Chống chỉ định dinh dưỡng đường TM • BN có thể ăn bằng miệng, không chỉ định PN khi đường tiêu hóa hoạt động bình thường và có thể dùng được, các phương pháp thay thế khác phải được xem xét (vd. enteral nutrition) • Bệnh tiên lượng xấu giai đoạn cuối, không được đồng ý hỗ trợ nuôi dưỡng xâm lấn (aggressive nutrition support) • Nguy cơ nhiều hơn lợi ích • BN mong đợi thỏa nhu cầu trong vòng 14 ngày Chất dinh dưỡng phân tử lớn: Carbohydrate • Nguồn: Monohydrous dextrose • Tính chất: nguồn năng lượng không Nitrogen 3.4 Kcal/g • Áp suất thẩm thấu cao • Khuyến cáo dùng:2 – 5 mg/kg/phút, 50-65% tổng số calorie • Các tác dụng bất lợi tiềm năng: – Tăng thông khí phút – Tăng sản xuất CO2 – Tăng RQ – Tăng tiêu thụ O2 – Tăng sinh mỡ và những vấn đề của gan – Tăng đường huyết Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 7
8. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Chất dinh dưỡng phân tử lớn: Amino Acids • Nguồn: amino acids tinh thể - chuẩn hoặc chuyên biệt • Tính chất: 4.0 Kcal/g – EAA 40–50% – NEAA % Glutamine / Cysteine • Khuyến cáo lượng dùng: g/kg/ngày15-20% tổng số calorie • Dung dịch Amino Acid đặc biệt chuỗi nhánh (Branched chain amino acids - BCAA) – Gồm các Amino acids thiết yếu (EAA) – Không cho thấy cải thiện được kết cục BN – Đắt tiền hơn dung dịch chuẩn • Các tác dụng bất lợi tiềm năng: tăng tải lượng chất hòa tan đến thận, azote máu Chất dinh dưỡng phân tử lớn: Lipid • Nguồn: dầu đậu nành / hạt cây rum (Safflower). Là các triglycerides chuỗi dài, dạng nhũ tương ổn định đẳng trương hoặc nhược trương • Nhu cầu 4% đến 10% kcals, lipid được cho thỏa nhu cầu các acid béo thiết yếu (EFA) hoặc 2% - 4% kcals cho dưới dạng linoleic acid • Thông thường khoảng 25% - 35% tổng lượng kcals. Tối đa 60% kcal hoặc 2 g chất béo/kg. Khuyến cáo dùng: 0.5 – 1.5 g/kg/ngày (không quá 2 g/kg) truyền trong 12 – 24 giờ • Nói chung 500 mL nhũ tương béo 10% cho 2 lần/tuần hoặc 500 mL lipids 20% cho mỗi tuần một lần để phòng thiếu hụt acid béo thiết yếu. • Các tác dụng bất lợi tiềm năng: dị ứng, tăng triglyceride máu, giảm MD qua trung gian tế bào (dùng <1 g/kg/ngày ở BN suy giảm MD nặng), rối loạn chức năng gan. Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 8
9. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Tính nhu cầu dinh dưỡng • Cung cấp đủ calorie và không được dùng protein là nguồn năng lượng chính. Tránh quá mức kcal (>35 kcal/kg) • Xác định năng lượng và nhu cầu protein bằng phương pháp thông thường (kcals/kg, Ireton-Jones 1992, Harris-Benedict) – 1.2 đến 1.5 g protein/kg IBW cho trường hợp nhẹ hoặc vừa – Đến 2.5 g protein/kg IBW cho BN bỏng hoặc chấn thương nặng • Liều PN theo hướng dẫn đặc biệt với điện giải, vitamins và chất khoáng Dịch truyền căn bản dinh dưỡng đường TM Parenteral Base Solutions • Nồng độ carbohydrate có sẵn từ 5% đến 70% D30, D50 và D70 thường dùng để pha trộn với Amino acids có sẵn trong dung dịch 3, 3.5, 5, 7, 8.5, 10, 15, 20%. • Dung dịch 8.5% và 10% thường dùng pha trộn với dung dịch lipid 10% = 1.1 kcal/ml; 20% emulsions = 2 kcal/ml; 30% emulsions = 3 kcal/ml (dùng trong pha trộn TNA, không truyền trực tiếp vào TM). • Nhu cầu dịch truyền khác 30 đến 50 ml/kg (1.5 to 3 L/ngày) • Nước vô khuẩn được thêm vào để thỏa đủ nhu cầu dịch • Điện giải: dùng acetate hoặc chloride để điều trị toan hoặc kiềm chuyển hóa • Vitamins: multivitamin (Tăng B1, B6, C, folic acid, thêm Vit K) • Các yếu tố vi lượng: Chromium, Copper, Manganese, Zinc The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2nd edition, 2005, p. 97; Barber et al. In ASPEN, The Science and Practice of Nutrition Support: A Case-Based Core Curriculum Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 9
10. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Nhu cầu điện giải hàng ngày trong PN người lớn • Dịch PN chuẩn chứa: – Calcium 10-15 mEq – Magnesium 8-20 mEq – Phosphate 20-40 mmol – Sodium N/A 1-2 mEq/kg + thay thế Potassium1-2 mEq/kg – Acetate theo nhu cầu kiềm toan Chloride Điều chỉnh dinh dưỡng theo bệnh 1. Đái tháo đường: ít đường, nhiều xơ, nhiều lipid để giảm tăng đường huyết. 2. Bệnh thận: nhiều calorie, it đạm, ít điện giải (phosphorus, potassium) để phòng ngừa quá tải dịch, tăng ammoniac máu và mất cân bằng điện giải. Tuy nhiên, ở những BN lọc máu, nhu cầu protein thực sự có thể tăng. 3. Suy gan: ít protein, amino acids chuỗi nhánh cao để phòng ngừa bệnh não gan. 4. Suy hô hấp: nhiều calorie, nhiều lipid (ít carbohydrate) để phòng ngừa tích lũy CO2. 5. Viêm tụy. Nuôi dưỡng bằng đường ruột sau môn vị (nasojejunal feeding) ưu thế hơn TPN. 6. Các bệnh tiêu hóa khác: nếu đường tiêu hóa không hoạt động, cần nuôi dưỡng bằng đường TM. 7. Chấn thương: xem xét chế độ dinh dưỡng tăng cường miễn dịch Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 10