Nhận xét kết quả điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường tại Khoa ngoại Chấn thương Bệnh viện ĐKKV tỉnh An Giang

Nội dung text: Nhận xét kết quả điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường tại Khoa ngoại Chấn thương Bệnh viện ĐKKV tỉnh An Giang

1. NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TẠI KHOA NGOẠI CHẤN THƢƠNG BỆNH VIỆN ĐKKV TỈNH AN GIANG Bs. Trần Thế Phƣơng, Bs. Cao Phƣớc Lộc Ys. Phạm Văn Giao,Đd. Võ Thị Phƣởng ABSTRACT From april to september 2014 a total of 46 diabetic patients with foot ulcers from level 2 to level 5 (as assigned Wagner 16.4% ) of 280 hospitalized diabetic patients were treated at the Injury Department of Chaudoc Hospital. These patients were treated according to the general regimen and foot care. After treatment there were 28 cases good results with granulation tissue (61%), 18 cases were poor results as applying the transfer to Cho Ray Hospital or leg amputation. Factors affecting of treatment outcome were : leg artery stenosis, some comorbidity such as renal failure, heart failure, pulmonary tuberculosis ..... TÓM TẮT Từ tháng 04/2014 đến tháng 09/2014 có 46 bệnh nhân NTBC ĐTĐ từ độ 2 đến độ 5 (WAGNER) đƣợc điều trị tại khoa ngoại chấn thƣơng BVĐKKV tỉnh An Giang trong tổng số 280 bệnh nhân ĐTĐ nhập viện, chiếm tỉ lệ 16,4%, tất cả bệnh nhân đƣợc điều trị theo phác đồ cơ bản và chăm sóc vết thƣơng, sau đợt điều trị có 28 case vết loét diễn tiến tốt có mô hạt, sạch mủ chiếm tỉ lệ 61%, 18 case vết loét không tốt có chỉ định đoạn chi, chuyển tuyến trên hoặc bệnh nhân xin về. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị là hẹp động mạch chi dƣới (SAMM), phân độ loét vết thƣơng và các bệnh lý kèm theo nhƣ suy thận, suy tim, lao phổi ... I- ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng bàn chân (NTBC) là một biến chứng mạn tính nguy hiểm của bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ). Có đến 15-30% bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng 87
2. NTBC, trong đó có 10-30% bị đoạn chi, tỉ lệ tử vong sau đoạn chi có thể đến 23% [ 2 ]. Biến chứng NTBC ĐTĐ thƣờng xảy ra ở mu bàn chân, ngón cái, các tổn thƣơng khởi đầu có thể là những vết xƣớt nhỏ hoặc phồng da, nhƣng do không đƣợc phát hiện và điều trị kịp thời các tổn thƣơng lâu lành và lan rộng, nhiễm trùng hoại tử. Biến chứng NTBC ĐTĐ là một thách thức cả về mặt xã hội, kinh tế và y tế do thời gian nằm viện kéo dài, thƣờng tái phát, việc điều trị đòi hỏi phải có đội ngủ y bác sĩ phối hợp nhiều chuyên khoa và trên hết là chi phí điều trị rất cao. Hằng năm tại Mỹ vấn đề NTBC ĐTĐ tốn gần 200 triệu USD, NTBC còn làm mất đi sức lao động, gây tàn phế, giảm chất lƣợng cuộc sống và tuổi thọ ngƣời bệnh. [ 1 ]. Việt Nam là một trong những nƣớc có tỉ lệ bệnh ĐTĐ phát triển cao nhất thế giới. Theo Ts Nguyễn Vinh Quang trƣởng ban điều hành dự án ĐTĐ quốc gia, so sánh giữa số liệu thống kê năm 2002 và 2012 thì tỉ lệ ĐTĐ tăng 211% trong đó có tới 60% không biết mình bị bệnh, có những trƣờng hợp khi phát hiện đã xãy ra biến chứng, 25% BN nhập viện là do NTBC. Tuy nhiên nếu phát hiện sớm, điều trị kịp thời chăm sóc tốt thì có thể ngăn ngừa 85% trƣờng hợp đoạn chi do ĐTĐ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Nhận xét kết quả điều trị bàn chân ĐTĐ tại khoa ngoại chấn thƣơng BVĐKKV tỉnh An Giang nhằm hƣớng dẫn ngƣời bệnh phát hiện kịp thời biến chứng để phòng ngừa và nhập viện sớm để có kế hoạch chăm sóc và diều trị tốt hơn. II- MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 2.1- Mục tiêu chung: Nhận xét kết quả điều trị NTBC ĐTĐ nhập BVĐKKV tỉnh trong 6 tháng . 2.2- Mục tiêu chuyên biệt: 1/ Xác định tỉ lệ NTBC ĐTĐ. 2/ Nhận xét kết quả điều trị. 3/ Các yếu tố ảnh hƣởng đến quả điều trị. 88
3. III- ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 3.1- Đối tƣợng nghiên cứu: Tất cả những trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán NTBC ĐTĐ nhập vào khoa ngoại chấn thƣơng BVĐKKV tỉnh từ tháng 04/2014- 09/2014. loại trừ những trƣờng hợp NTBC không do ĐTĐ. 3.2- Phƣơng pháp nghiên cứu: 1/ Thiết kế nghiên cứu: Phƣơng pháp hồi cứu mô tả cắt ngang. 2/ Thu thập số liệu: Tất cả BN đƣợc chọn vào lô nghiên cứu chúng tôi tiến hành thu thập số liệu về các yếu tố sau: - Phần hành chánh: tuổi, giới. - Thời gian từ lúc NTBC đến nhập viện. - Huyết áp lúc nhập viện. - Đƣờng huyết, HbA1c, Ure, Creatinin lúc nhập viện. - Cholesterrol, HDL-LDL-Triglyceride. - Siêu âm Doppler mạch máu chi. - Các bệnh kèm theo: suy tim, suy thận, lao phổi... - Tổn thƣơng bàn chân theo phân độ Wagner.(3) - Kết quả điều trị. - Thời gian nằm viện. 3.3- Phƣơng pháp phân tích số liệu: 1/ Dùng phần mềm SPSS16.0. 2/ Các biến định lƣợng đƣợc biểu thị bằng trung bình và độ lệch chuẩn. 3/ Các biến định tính đƣợc biểu thị bằng tỉ lệ %. 4/ Dùng phƣơng pháp hồi qui logistic để tìm các yếu tố liên quan. 5/ Kết quả đƣợc xem có ý nghĩa thống kê khi p≤0.05. 3.4- Một số tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị. 1/ Thời gian nằm viện tính bằng ngày. 2/ Thời gian từ lúc NTBC đến nhập viện tính bằng tuần. 3/ Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn ADA 2010. 89
4. 4/ Phân độ tổn thƣơng bàn chân theo Wagner:  Độ 0: Không có loét, có biến dạng ngón chân.  Độ 1: Loét nông bề mặt da.  Độ 2: Loét lan rộng tới dây chằng, gân, bao khớp nhƣng chƣa có ápxe hoặc viêm xƣơng.  Độ 3: Loét sâu với tổn thƣơng ápxe, viêm xƣơng.  Độ 4: Hoại tử khu trú vùng trƣớc bàn chân hoặc các ngón.  Độ 5: Hoại tử lan rộng toàn bộ bàn chân. 5/ Tất cả bệnh nhân đƣợc điều trị cơ bản theo phác đồ chung: Kiểm soát đƣờng huyết tích cực bằng Insulin, kiểm soát huyết áp, lipid máu, chức năng thận....., kiểm soát nhiễm trùng bằng kháng sinh phổ rộng đƣờng tỉnh mạch, can thiệp vết loét chân tại phòng thủ thuật của khoa nhƣ rạch rộng vết thƣơng, cắt lọc tổ chức hoại tử, cắt đoạn hoặc tháo bỏ xƣơng viêm, tháo ngón chân, rữa vết thƣơng bằng nƣớc muối sinh lý và đắp gạc dầu mù u. Các phẩu thuật cắt cụt bán phần bàn chân, đoạn chi ở cẳng chân hoặc trên gối đƣợc tiến hành tại phòng mổ, sau đó chăm sóc hằng ngày tại phòng thủ thuật của khoa. 6/ Kết quả điều trị: Tốt: Vết loét bàn chân có mô hạt, hết mủ và mô hoại tử, thể trạng bệnh nhân tốt hơn. Không tốt: Bệnh nhân bị đoạn chi, chuyển tuyến trên, xin về. IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: 4.1- Đặc điểm bệnh nhân: Bảng 4.1: Trung bình Cao nhất Thấp nhất Tuổi 58,5 87 37 Huyết áp 134 mmhg 200 mmhg 80 mmhg Đƣờng huyết 261 mg% 498 mg% 79 mg% Hba1c 8,287 % 11,3% 4,9% Thời gian 3,13 tuần NTBC→NV Thời gian nằm viện 16,2 ngày 30 ngày 3 ngày 90
5. Bảng 4.2: Giới Nam ( 28,3%) Nữ (71,7%) Kết quả điều trị Tốt (61%) Không tốt (39%) 4.2- Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị : Bảng 4.3: Yếu tố OR 95% P Siêu âm 18,33 3,95-84,95 0,001 MM Bệnh đi 6,5 1,74-24,27 0,005 kèm Lipid máu 0,60 0,15-2,36 0,46 Liên quan giữa tổn thƣơng loét và kết quả điều trị: Bảng 4.4: Tổn thƣơng Không Tốt Tổng số loét(Wagner) tốt 2 4(100%) 0(0%) 4 3 23(71,9%) 9(28,1%) 32 4 1(50%) 1(50%) 2 5 0(0%) 8(100%) 8 V- BÀN LUẬN: Trƣớc đây NTBC ĐTĐ khi vào viện nằm rải rác ở các khoa nên việc chăm sóc bàn chân có phần khó khăn, từ khi Khoa ngoại chấn thƣơng thành lập phòng bàn chân ĐTĐ thì bệnh NTBC ĐTĐ đƣợc tập trung lại do đó việc chăm sóc, điều trị và theo dỏi có phần tốt hơn. 5.1- Đặc điểm bệnh nhân: Theo bảng 1 và 2 Trong 6 tháng từ 04/2014- 09/2014 có tất cả 46 trƣờng hợp NTBC ĐTĐ trên tổng số 280 trƣờng hợp ĐTĐ nhập viện, chiếm tỉ lệ 16,4%, tỉ lệ nam/ nữ 13/33 case, tuổi trung bình 58,5t (37t-87t), hầu hết bệnh nhân đều có tình trạng kiểm soát đƣờng huyết kém ( ĐH trung bình 261mg%, HbA1c trung bình 8,28%), khoảng thời gian từ NTBC đến nhập viện kéo dài trung bình 3,13 tuần, từ 3→4 tuần chiếm đến 76%. 91
6. 5.2- Đặc điểm tổn thƣơng loét: Toàn bộ tổn thƣơng bàn chân của bệnh nhân là tổn thƣơng hoại tử ƣớt có mủ và giả mạc, trong đó tổn thƣơng độ 3 chiếm tỉ lệ cao 32 case chiếm 69,5% ( theo nghiên cứu của Đặng Thị Mai Trang, Nguyễn Khoa Diệu Vân, Kỷ Yếu Hội Nghị Nội Tiết- Đtđ Toàn Quốc Lần VI, Bv Nội Tiết Trung Ƣơng là 73%). 5.3- Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị: - Theo bảng 3 Hẹp động mạch chi > 90% qua SAMM có kết quả điều trị không tốt tức là đoạn chi, chuyển tuyến trên hoặc bệnh nhân xin về, có ý nghĩa thống kê với p=0,001 (< 0,05). Bệnh lý đi kèm nhƣ suy thận, suy tim, lao phổi..., có kết quả điều trị không tốt, có ý nghĩa thống kê với p=0,005 (<0,05), ngoài ra Lipid máu tăng hay bình thƣờng không ảnh hƣởng đến kết quả điều trị với p≥0,05 (0,46). - Theo bảng 4 Mức độ tổn thƣơng bàn chân theo Wagner ảnh hƣởng đến kết quả điều trị , tổn thƣơng càng sâu, càng lan rộng thì khả năng có mô hạt càng thấp, khả năng đoạn chi cao. Độ 5 kết quả điều trị không tốt là 100% tức là khả năng đoạn chi rất cao. 5.4- Đặc điểm về kết quả điều trị và thời gian nằm viện:  Trong 46 case NTBC ĐTĐ nhập viện sau đợt điều trị có 28 case vết loét có mô hạt tốt, sạch mủ và hết mô hoại tử, 18 case không tốt ( đoạn chi, chuyển tuyến trên, xin về), đây là nghiên cứu hồi cứu với phác đồ điều trị cơ bản và chăm sóc vết thƣơng thông thƣờng nhƣ cắt lọc, thay băng, sắp tới đây chúng tôi định làm nghiên cứu tiền cứu có so sánh nhóm chứng dùng chất tăng trƣởng tế bào (EGF) xịt vào vết thƣơng, kết quả có thể so sánh với các nghiên cứu của Đặng Thị Mai Trang, Nguyễn Khoa Diệu Vân, Kỷ Yếu Hội Nghị Nội Tiết- Đtđ Toàn Quốc Lần VI, Bv Nội Tiết Trung Ƣơng.  Thời gian nằm viện trung bình là 16,2 ngày thấp hơn so với nghiên cứu của Bv nội tiết trung ƣơng (28 ngày), thực tế thì những bàn chân nhiễm trùng nặng thì vào viện ít ngày thì xin về hoặc chuyển tuyến trên tùy vào hoàn cảnh bệnh nhân, 92
7. đối với những bàn chân có mô hạt tốt thì cho xuất viện và tái khám hàng tuần tại khoa để tiện việc theo dõi vết thƣơng, bệnh nhân không thể nằm viện đến lành vết thƣơng do điều kiện kinh tế và hoàn cảnh gia đình, do đó thời gian nằm viện trung bình ngắn lại. VI- KẾT LUẬN: Qua nhận xét kết quả điều trị 46 trƣờng hợp NTBC ĐTĐ chúng tôi rút ra đƣợc một số kết luận sau:  Tỉ lệ NTBC ĐTĐ chiếm khá cao # 16,4%( 15-30%)  Hầu hết bệnh nhân có tình trạng kiểm soát đƣờng huyết không tốt.  Thời gian từ lúc NTBC đến nhập viện kéo dài # 3,13 tuần chứng tỏ hiểu biết bệnh nhân kém về bệnh và do điều kiện kinh tế gia đình.  Những bệnh nhân có bệnh lý kèm theo, hoặc có hẹp mạch máu chi thì kết quả điều trị không tốt khả năng đoạn chi rất cao. VII- KIẾN NGHỊ: Bệnh lý NTBC ĐTĐ ngày nay trở thành phổ biến tại việt nam với tỉ lệ gia tăng nhanh, với những đặc điểm nhƣ trình độ hiểu biết về bệnh của ngƣời dân còn thấp, thói quen đi chân đất, kiểm soát đƣờng huyết kém, nhiễm trùng cao và điều trị muộn đi đến cắt cụt chi cao. 7.1- Công tác phòng và quản lý bệnh ĐTĐ các cấp: - Cần có chính sách và chỉ đạo tốt hơn về phòng, quản lý, chăm sóc bàn chân cho ngƣời ĐTĐ. - Tăng cƣờng giáo dục về chăm sóc bàn chân ĐTĐ cho nhân viên y tế và cho ngƣời bệnh. - Đào tạo cán bộ chuyên sâu, hợp tác phát triễn mạng lƣới về quản lý bàn chân ĐTĐ, đề ra tiêu chuẩn cụ thể về chuyển tuyến. 7.2- Trong điều trị tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ nên sử dụng phối hợp yếu tố tăng trƣởng tế bào (EGF) dạng xịt cho các tổn thƣơng sâu, mạn tính để rút ngắn thời gian điều trị và giãm nguy cơ cắt cụt chi. 93
8. Các chữ viết tắt: NTBC ĐTĐ: Nhiễm trùng bàn chân đái tháo đƣờng. ĐTĐ: Đái tháo đƣờng. SAMM: Siêu âm mạch máu TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1- Tạ Văn Bình (2006), Dịch tể học bệnh ĐTĐ ở Việt Nam - Các phƣơng pháp điều trị và biện pháp phòng chống, Nxb Y Học Hà Nội, tr 568-596. 2- Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê, Bệnh đái đƣờng, Nội tiết học đại cƣơng, Nxb Y Học Tphcm; tr 388-390. 3- American diabetes association (2008), Standards of medical care in diabetes, Diabetes care , 31, (suppl 1): s12-s54. 4- American diabetes association (2010), Guideline update 2010- Diagnosis of diabetes. Report of the expert committe on the diagnosis and clasification of diabetes mellitus. Diabetes care, vol 26, suppl 1, s4-s13. 5- Nicolas c (2011), Ulcer assessement and classification, Clinical care of diabetic foot, Second ediction, s24-s35. 94