Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Âu (EASL): Viêm gan tự miễn

Nội dung text: Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Âu (EASL): Viêm gan tự miễn

1. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Âu (EASL): Viêm gan tự miễn☆ Viêm gan tự miễn (AIH) là bệnh gan đầu tiên mà can thiệp điều trị hiệu quả bằng liệu pháp corticosteroid đã được chứng minh một cách thuyết phục trong các thử nghiệm lâm sàng cĩ đối chứng. Tuy nhiên, 50 năm sau, viêm gan tự miễn vẫn cịn là một thách thức lớn về mặt chẩn đốn và điều trị. Cĩ 2 lý do chính đối với sự mâu thuẫn rõ ràng này: Thứ nhất, viêm gan tự miễn là một bệnh tương đối hiếm gặp. Thứ hai, viêm gan tự miễn là một bệnh rất khơng thuần nhất. Mục đích của Hướng dẫn thực hành lâm sàng (CPG) này nhằm cung cấp hướng dẫn cho các bác sĩ chuyên khoa gan và các bác sĩ đa khoa trong việc chẩn đốn và điều trị viêm gan tự miễn để cải thiện việc điều trị cho các bệnh nhân bị ảnh hưởng. Xem xét dữ liệu hạn chế từ các nghiên cứu và thử nghiệm lớn cĩ đối chứng, nhiều khuyến cáo được dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia. Ở một mức độ nào đĩ, điều này là một hạn chế của Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Âu (EASL-CPG), nhưng đồng thời cũng là một thế mạnh đặc biệt của nĩ: sự đồng thuận trong hướng dẫn này dựa trên những thảo luận chuyên sâu của các chuyên gia từ những trung tâm điều trị lớn. Nhĩm chuyên gia đồng thuận chính cĩ kinh nghiệm ở hơn 1.000 bệnh nhân bị viêm gan tự miễn được điều trị theo từng bệnh nhân, và các khuyến cáo đã được xem xét bởi cả Ban Điều hành của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Âu (EASL) cũng như các chuyên gia bên ngồi, là những người cĩ kinh nghiệm cá nhân rộng tương tự. Do đĩ, các hướng dẫn này là một nguồn thơng tin và khuyến cáo dựa trên kinh nghiệm rộng rãi nhất hiện cĩ cho đến nay. Đồng thời, chúng tơi xây dựng các câu hỏi chính mang tính khoa học rút ra từ những cuộc thảo luận đồng thuận về những hạn chế trong kiến thức của chúng tơi. Tất cả những khuyến cáo của Hướng dẫn thực hành lâm sàng này (CPG) đã được tán thành dựa trên sự đồng thuận nhất trí (100%). Việc định cấp độ khuyến cáo dựa trên hệ thống đánh giá GRADE đối với chứng cứ (Bảng 1) . I.Dịch tễ học của viêm gan tự miễn (AIH) Tỷ lệ mắc bệnh viêm gan tự miễn và biểu hiện lâm sàng dường như thay đổi theo chủng tộc. Người bản địa Alaska dường như cĩ tần suất cao mắc bệnh vàng da cấp tính lúc khởi phát bệnh và bệnh thường gặp hơn và nặng hơn ở các nhĩm người bản địa/thổ dân Bắc Mỹ so với các nhĩm dân số chủ yếu là người da trắng, khơng phải thổ dân Bắc Mỹ . Các bệnh nhân người Mỹ gốc Phi thường mắc xơ gan nhiều hơn, tần suất thất bại điều trị cao hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn so với các bệnh nhân người Mỹ da trắng . Người Mestizos gốc Mexico thường cho thấy mắc xơ gan lúc đánh giá ban đầu và những bệnh nhân cĩ nguồn gốc Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha được đặc trưng bởi biểu hiện tiến triển cả về mặt sinh hĩa lẫn mơ học với một tỷ lệ rất cao về các đặc điểm xơ gan và ứ mật , trong khi những bệnh nhân châu Á hoặc người da trắng khơng cĩ nguồn gốc châu Âu khác cĩ kết quả rất thấp . Mặc dù hầu hết những nghiên cứu đã đề cập trên là hồi cứu và đã được thực hiện ở các trung tâm thứ ba, những quan sát này đã đưa đến giả định rằng viêm gan tự miễn cĩ các kiểu lâm sàng và kết quả đa dạng ở các nhĩm chủng tộc khác nhau trong cùng một quốc gia và giữa các quốc gia. Những khác biệt này cĩ thể phản ánh bản chất di truyền, các tác nhân gây bệnh bản địa và/hoặc những cơ chế dược học bộ gen, nhưng chúng cũng cĩ thể chủ yếu là do những lý do kinh tế-xã hội phức tạp như các thay đổi trong việc cung cấp sự chăm sĩc sức khỏe, sự chẩn 1
2. đốn chậm cũng như các yếu tố nguy cơ cạnh tranh . Tỷ lệ mắc bệnh viêm gan tự miễn (AIH) trong khoảng từ 15-25 trường hợp trên 100.000 người dân ở châu Âu và đang tăng lên ở cả phụ nữ và nam giới . Viêm gan tự miễn cĩ thể ảnh hưởng đến tất cả dân số và tất cả các nhĩm tuổi II.Phổ lâm sàng 1.Đặc điểm lâm sàng của viêm gan tự miễn (AIH) Bảng 1.Đặc điểm lâm sàng của viêm gan tự miễn. Đặc điểm Yếu tố ảnh hưởng • Bất kỳ độ tuổi nào (với một phân bố 2 đỉnh, các đỉnh thường vào khoảng tuổi dậy thì và từ 40-60 tuổi mặc dù một tỷ lệ bệnh nhân đáng kể thậm chí già hơn (trên 65 tuổi)) • Ở cả 2 giới (Nữ (♀): Nam (♂) 3:1) • Tất cả các nhĩm chủng tộc Biểu hiện của bệnh lúc • Phạm vi rộng từ khơng cĩ triệu chứng đến cấp tính/nặng hoặc khởi phát thậm chí tối cấp • Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của bệnh (2/3 số bệnh nhân) được đặc trưng bởi một sự khởi phát âm ỉ khơng cĩ bất kỳ triệu chứng rõ ràng nào hoặc cĩ một hay nhiều triệu chứng khơng đặc hiệu sau: mệt mỏi, sức khỏe chung yếu, đau ở một phần tư trên bên phải của bụng, ngủ lịm, khĩ chịu, chán ăn, sút cân, buồn nơn, ngứa, vàng da dao động và đau nhiều khớp bao gồm các khớp nhỏ mà khơng cĩ viêm khớp, đơi khi cĩ từ nhiều năm trước đĩ • Khởi phát cấp tính của viêm gan tự miễn (AIH) tồn tại (khoảng 25% số bệnh nhân); cĩ 2 thực thể lâm sàng khác biệt (đợt cấp của viêm gan tự miễn mạn tính và viêm gan tự miễn cấp tính thực sự mà khơng cĩ các dấu hiệu mơ học của bệnh gan mạn tính); hoại tử vùng 3 trung tâm tiểu thùy (viêm quanh tiểu tĩnh mạch trung tâm) thường hiện diện ở các bệnh nhân cĩ biểu hiện cấp tính; tự kháng thể hoặc những dấu hiệu kinh điển cĩ thể khơng cĩ; khơng phải luơn đáp ứng với corticosteroid • Một phần ba số bệnh nhân lúc chẩn đốn đã phát triển xơ gan bất kể sự hiện diện các triệu chứng do chậm trễ trong chẩn đốn 2
3. Phân nhĩm phụ • AIH-1: dạng viêm gan tự miễn thường gặp hơn (giải thích cho gần như 90% các trường hợp viêm gan tự miễn); phát hiện kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng cơ trơn (SMA) hoặc kháng thể kháng kháng nguyên gan hịa tan (anti- SLA)/kháng nguyên gan-tụy (anti-LP); đi kèm với kháng nguyên bạch cầu người (HLA) DR3, DR4 và DR13; bất kỳ độ tuổi nào lúc bắt đầu cĩ mức độ nặng về lâm sàng và mơ bệnh học thay đổi; thất bại điều trị hiếm gặp nhưng tỷ lệ tái phát thay đổi sau khi khi ngừng thuốc và nhu cầu thay đổi đối với điều trị duy trì dài hạn • AIH-2: chiếm đến 10% các trường hợp viêm gan tự miễn; phát hiện kháng thể kháng microsom gan-thận type 1 (anti-LKM1), kháng thể kháng kháng nguyên cytosol gan type 1 (anti-LC1) và hiếm gặp là kháng thể kháng microsom gan-thận type 3 (anti- LKM3); đi kèm với kháng nguyên bạch cầu người (HLA) DR3, DR4 và DR13; khởi phát thường trong thời thơ ấu và tuổi trưởng thành trẻ tuổi; mức độ nặng về lâm sàng và mơ bệnh học thường cấp tính và tiến triển; thất bại điều trị thường gặp và tỷ lệ tái phát thường xuyên sau khi ngừng thuốc; sự cần thiết điều trị duy trì dài hạn rất phổ biến • AIH-3: Kháng thể kháng SLA/LP dương tính, nếu khơng thì rất giống với AIH-1; thường kháng thể-Ro52 dương tính. Cĩ thể nặng hơn Dấu chứng thực thể • Tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh trong phạm vi từ hồn tồn bình thường đến các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh gan mạn tính và/hoặc tăng huyết áp tĩnh mạch cửa Biến chứng • Sự phát triển ung thư biểu mơ tế bào gan (HCC) trong viêm gan tự miễn ít phổ biến hơn so với ở những bệnh gan khác, nhưng nĩ vẫn xảy ra; liên quan chặt chẽ với xơ gan gợi ý sự theo dõi ở tất cả các bệnh nhân xơ gan do viêm gan tự miễn • Những biến chứng liên quan đến thuốc cũng cĩ ý nghĩa lên đến 25% số bệnh nhân; những biến chứng này thường gặp nhất liên quan với việc sử dụng corticosteroid dài hạn hoặc độc tính của azathioprine và/hoặc khơng dung nạp thuốc AIH: viêm gan tự miễn (autoimmune hepatitis); HCC: ung thư biểu mơ tế bào gan (hepatocellular carcinoma); HLA: kháng nguyên bạch cầu người (human leukocyte antigen); ANA: kháng thể kháng nhân (antinuclear antibody); SMA: kháng thể kháng cơ trơn (smooth muscle antibody); anti-SLA/LP: kháng thể kháng kháng nguyên gan hịa tan/kháng nguyên gan-tụy (soluble liver antigen/liver pancreas antibody); anti-LKM1: kháng thể kháng microsom gan-thận type 1 (liver/kidney microsomal antibody type 1); anti-LKM3: kháng thể kháng microsom gan-thận type 3 (liver/kidney microsomal antibody type 3); anti-LC1: kháng thể kháng kháng nguyên cytosol gan type 1 (antibodies against liver cytosol type 1 antigen). Bảng 2.Chẩn đốn phân biệt viêm gan tự miễn. Các bệnh gan tự miễn khác - Xơ gan mật nguyên phát 3
4. - Viêm đường mật xơ hĩa nguyên phát (bao gồm viêm đường mật xơ hĩa nguyên phát ống mật nhỏ) - Viêm đường mật liên quan IgG4 Viêm gan virus mạn tính - Viêm gan B mạn tính cĩ hoặc khơng cĩ viêm gan delta - Viêm gan C mạn tính Bệnh đường mật do nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người Bệnh gan do rượu Tổn thương gan do thuốc Viêm gan dạng u hạt Bệnh nhiễm sắc tố sắt mơ Viêm gan nhiễm mỡ khơng do rượu Thiếu hụt α1-antitrysin Bệnh Wilson Lupus ban đỏ hệ thống Bệnh Celiac 2.Các đặc điểm lâm sàng và các biểu hiện đặc hiệu của viêm gan tự miễn Bảng 3. Các đặc điểm và các dạng trình bày đặc hiệu của viêm gan tự miễn. Đặc điểm Đặc điểm lâm sàng • Một số bệnh nhân trong phổ viêm gan tự miễn cĩ đặc điểm của trong các tình trạng xơ gan mật nguyên phát (PBC) hoặc viêm đường mật xơ hĩa đặc biệt nguyên phát (PSC) (dạng chồng lấp hoặc biến thể); mặc dù những tình trạng này thực sự tồn tại, việc chẩn đốn thường khĩ khăn và khơng chắc chắn do các tiêu chuẩn đồng thuận quốc tế đang thiếu; những dấu hiệu ứ mật đồng thời địi hỏi khảo sát kháng thể kháng ty thể (AMA) và chụp X-quang đường mật (đặc biệt ở trẻ em – viêm đường mật xơ hĩa tự miễn) • Biểu hiện của viêm gan tự miễn ở phụ nữ cĩ thai hoặc thường gặp hơn sau khi sinh cĩ thể xảy ra; bệnh thường giảm đi trong thời kỳ mang thai nhưng các đợt trầm trọng hơn sau khi sinh thường gặp; các biến chứng ở người mẹ và thai nhi tương tự với nhĩm bệnh nhân nĩi chung • Bệnh giống viêm gan tự miễn cĩ thể phát sinh sau ghép gan đối với các bệnh gan khác (viêm gan tự miễn mới) Đặc điểm đặc hiệu • Khởi phát bệnh sau khi nhiễm virus (ví dụ virus viêm gan A, virus Epstein-Barr, virus herpes 6 ở người, virus sởi) đã được mơ tả; viêm gan tự miễn nên được xem như là một chẩn đốn thay thế “mới xuất hiện” trong những trường hợp nhiễm virus trước đây đi kèm với viêm gan khơng giải thích được và kéo dài • Phát triển sau khi sử dụng thuốc, chất bổ sung hoặc dược thảo (viêm gan tự miễn do thuốc – khĩ phân biệt với tổn thương gan do thuốc (DILI); nitrofurantoin và minocycline cĩ liên quan trong phần lớn các trường hợp; việc điều trị bằng các thuốc sinh học đã cĩ liên quan (phong bế yếu tố hoại tử khối u (TNF-α) cũng như sau điều trị bằng interferon-α đối với virus viêm gan C (HCV) • Các bệnh tự miễn hoặc qua trung gian miễn dịch đồng thời ở 4
5. bệnh nhân hoặc những người thân thuộc gần nhất là phổ biến (viêm tuyến giáp Hashimoto – liên quan mạnh nhất, bệnh Grave, bệnh bạch biến, rụng tĩc, viêm khớp dạng thấp, bệnh đái tháo đường type-1, bệnh viêm ruột, bệnh vảy nến, lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Sjưgren, bệnh celiac, viêm mơ mỡ dưới da, viêm một dây thần kinh, bệnh mề đay sắc tố, hội chứng Sweet, ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (ITP), viêm đa cơ, thiếu máu tan máu, viêm màng mạch nho) • Một dạng viêm gan tự miễn khơng thơng thường xảy ra ở 10- 18% bệnh nhân bị bệnh đa tuyến nội tiết tự miễn-nhiễm nấm Candida-loạn dưỡng ngoại bì (APECED) cịn được biết với tên gọi Hội chứng đa tuyến tự miễn type 1 (APS-1) AIH: viêm gan tự miễn (autoimmune hepatitis); PBC: xơ gan mật nguyên phát (primary biliary cirrhosis); PSC: viêm đường mật xơ hĩa nguyên phát (primary sclerosing cholangitis); AMA: kháng thể kháng ty thể (antimitochondrial antibody); IAIHG: Nhĩm viêm gan tự miễn quốc tế (International AIH Group); DILI: tổn thương gan do thuốc (drug- induced liver injury); TNF: yếu tố hoại tử khối u (tumour necrosis factor); HCV: virus viêm gan C (hepatitis C virus); APECED: bệnh đa tuyến nội tiết tự miễn-nhiễm nấm Candida-loạn dưỡng ngoại bì (autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dystrophy); APS-1: Hội chứng đa tuyến tự miễn type 1 (autoimmune polyglandular syndrome type 1). 3.Tổn thương gan do thuốc (DILI) và viêm gan tự miễn (AIH) Mối quan hệ giữa tổn thương gan do thuốc và viêm gan tự miễn phức tạp và chưa được hiểu hồn tồn. Về nguyên tắc, 3 tình huống cĩ khả năng xảy ra : 1. Tổn thương gan do thuốc cĩ thành phần miễn dịch dị ứng mạnh tương tự như viêm gan tự miễn 2. Viêm gan tự miễn tương tự như tổn thương gan do thuốc do ảnh hưởng của thuốc trong những tuần gần đây và cải thiện tự phát sau khi dừng sử dụng thuốc 3. Viêm gan tự miễn gây ra bởi một thuốc gây tổn thương (Viêm gan tự miễn gây ra bởi tổn thương gan do thuốc) 4.Viêm gan tự miễn (AIH) và sự mang thai Bệnh này rất hiếm khi được chẩn đốn trong thời kỳ mang thai, nhưng giống như những bệnh tự miễn khác, cĩ thể biểu hiện đáng chú ý trong thời kỳ sau sinh. Ở những bệnh nhân viêm gan tự miễn đã được biết, sự cải thiện hoặc thậm chí thuyên giảm tự nhiên trong thai kỳ cĩ thể được quan sát thấy, trong khi sự bùng phát sau khi sinh thường được quan sát thấy . Điều này cĩ thể do sự tái lập miễn dịch sau sinh. Do đĩ khả năng xảy ra viêm gan tự miễn nên được xem xét mạnh trong chẩn đốn phân biệt rối loạn chức năng gan, đặc biệt đi kèm với tăng IgG, trong thời kỳ sau sinh, nhưng ngay cả trong thời kỳ mang thai, do các cơn bùng phát cĩ thể xảy ra ở bất kỳ thời gian nào trong suốt thời kỳ mang thai. Sự ức chế miễn dịch cĩ hiệu quả cho phép mang thai ở các phụ nữ trẻ viêm gan tự miễn biểu hiện ban đầu bằng vơ kinh và việc điều trị ức chế miễn dịch hầu như luơn luơn cần được tiếp tục trong thai kỳ với kết quả mang thai nĩi chung là tốt. 5
6. 5.Viêm gan virus và viêm gan tự miễn Viêm gan tự miễn so với tổn thương gan do thuốc cĩ khả năng hoặc cĩ thể xảy ra Predniso(lo)ne 0,5-1 mg/kg Đáp ứng Khơng đáp ứng Giảm dần steroid cho đến khi ngừng Xem xét các chẩn đốn Tái phát Khơng tái phát thay thế Viêm gan tự miễn Tổn thương gan xác định do thuốc* Điều trị viêm gan Tránh thuốc này tự miễn trong tương lai Hình 1. Thuật tốn chẩn đốn được đề nghị đối với viêm gan tự miễn sử dụng xét nghiệm tự kháng thể thường quy bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFL) và xét nghiệm hấp thụ miễn dịch gắn enzyme (ELISA) với một nhĩm 4 tự kháng thể. Sinh thiết gan luơn luơn cần thiết để chứng minh viêm gan cũng như định giai đoạn và định cấp độ bệnh gan. *Nên theo dõi dài hạn để khơng bỏ sĩt sự tái phát muộn của viêm gan tự miễn (ví dụ 6 tháng trong 3 năm). 6.Viêm gan tự miễn mới ở người được ghép gan Viêm gan tự miễn hoặc một hội chứng giống viêm gan tự miễn cĩ thể phát triển sau khi ghép gan (LT) được thực hiện đối với các bệnh gan khác, ở cả người lớn và trẻ em. Tình trạng này được gọi là “viêm gan tự miễn mới” , mặc dù thuật ngữ khác đã được đề nghị như “Viêm gan miễn dịch sau ghép” hoặc "Viêm gan tự miễn tương tự rối loạn chức năng mảnh ghép” hoặc “Viêm gan tương bào sau ghép” cĩ thể thích hợp hơn do các tế bào gan được ghép khơng hồn tồn “tự thân” và do đĩ các tình trạng khơng hồn tồn “tự miễn” . Tuy nhiên, việc cơng nhận kịp thời thực thể này dường như là hữu ích để tránh việc thải mảnh ghép, sự cần thiết ghép gan khác và để cải thiện sự sống cịn dài hạn, vì những bệnh nhân này cĩ lợi từ sự tăng điều trị ức chế miễn dịch bao gồm steroid và azathioprine như trong trường hợp viêm gan tự miễn thực sự . 7.Các tình trạng tự miễn liên quan -Nên xem xét viêm gan tự miễn ở bất kỳ bệnh nhân nào bị bệnh gan cấp hoặc mạn tính, đặc biệt 6
7. trong trường hợp tăng gamma globulin máu -Chẩn đốn nhanh chĩng và kịp thời mang tính quyết định vì viêm gan tự miễn khơng được điều trị cĩ tỷ lệ tử vong cao -Khoảng 1/3 bệnh nhân người lớn và khoảng 1/2 trẻ em bị viêm gan tự miễn cĩ biểu hiện xơ gan -Biểu hiện cấp tính của viêm gan tự miễn cĩ thể xảy ra và cĩ thể biểu hiện dưới dạng đợt cấp tính của viêm gan tự miễn khơng được chẩn đốn trước đây hoặc viêm gan tự miễn cấp khởi phát mới mà khơng cĩ các thay đổi mơ học gợi ý bệnh mạn tính . -Viêm gan tự miễn liên quan với một loạt lớn các bệnh tự miễn khác -Tất cả các trẻ em cĩ chẩn đốn viêm gan tự miễn nên được chụp X-quang (Chụp cộng hưởng từ - MR) đường mật để loại trừ viêm đường mật xơ hĩa tự miễn -Những bệnh nhân viêm gan tự miễn bị xơ gan nên được siêu âm gan với khoảng cách 6 tháng để sàng lọc ung thư biểu mơ tế bào gan -Nên xem xét tư vấn về các biện pháp bảo vệ bằng tia tử ngoại (UV) đối với những bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. Cĩ thể xem xét theo dõi về da đối với ung thư da khơng phải u melanin sau khi điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch dài hạn . 8.Biến chứng của viêm gan tự miễn Về nguyên tắc, các biến chứng của viêm gan tự miễn cũng tương tự như trong bất kỳ bệnh gan tiến triển cấp tính hoặc mạn tính nào khác. Trong bệnh cĩ biểu hiện cấp tính, nguy cơ suy gan và các biến chứng nhiễm trùng chiếm ưu thế và cĩ thể trầm trọng hơn bởi điều trị ức chế miễn dịch. Trong bệnh mạn tính, đặc biệt là ở những bệnh nhân khơng được chẩn đốn hoặc điều trị khơng đầy đủ, biến chứng xơ gan xảy ra. Đặc biệt, ung thư biểu mơ tế bào gan (HCC) là một hậu quả đã biết của xơ gan liên quan đến viêm gan tự miễn mặc dù sự xuất hiện của nĩ liên quan với viêm gan tự miễn ít gặp hơn đáng kể so với hầu hết các nguyên nhân khác gây xơ gan . Một nghiên cứu gần đây dựa trên nhĩm bệnh nhân đã cho thấy nguy cơ bệnh ác tính ở gan và ngồi gan đã gia tăng đáng kể ở những bệnh nhân viêm gan tự miễn . Các nghiên cứu ở Đan Mạch, Đức, Hà Lan, Anh, Mỹ và Nhật đã xác định nam giới là một yếu tố nguy cơ đặc biệt, và sự hiện diện của xơ gan là một điều kiện tiên quyết chung đối với sự phát trển ung thư biểu mơ tế bào gan, đã được quan sát thấy ở nhĩm bệnh nhân xơ gan cĩ nguy cơ với tỷ lệ 1 – 2%/năm . Các khuyến cáo theo dõi chưa được thẩm định trong trường hợp viêm gan tự miễn và xơ gan, nhưng do nguy cơ ung thư biểu mơ tế bào gan dường như cĩ ý nghĩa, siêu âm gan mỗi 6 tháng ở những bệnh nhân xơ gan dường như hợp lý. III. Chẩn đốn viêm gan tự miễn Bảng 4. Tĩm tắt các tiêu chuẩn chẩn đốn viêm gan tự miễn mà điểm số chẩn đốn theo Nhĩm Viêm gan tự miễn quốc tế (IAIHG) năm 1999 đã dựa trên các tiêu chuẩn này . 7
8. Viêm gan tự miễn xác định Viêm gan tự miễn cĩ khả năng xảy ra Phenotype α-1AT bình thường Thiếu α-1AT một phần Nồng độ ceruloplasmin bình thường Nồng độ ceruloplasmin/đồng khơng được chẩn đốn Nồng độ sắt và ferritin bình thường Thay đổi về sắt và/hoặc ferritin khơng được Khơng nhiễm virus viêm gan A,B,C thể hoạt chẩn đốn động Khơng nhiễm virus viêm gan A,B,C thể hoạt Lượng rượu uống hàng ngày < 25 g/ngày động Khơng dùng thuốc gây độc cho gan gần đây Lượng rượu uống hàng ngày < 50 g/ngày Bất thường AST/ALT chiếm ưu thế Khơng dùng thuốc gây độc cho gan gần đây Nồng độ γ-globulin hoặc IgG >1,5 lần giới Bất thường AST/ALT chiếm ưu thế hạn trên của mức bình thường Tăng gamma globulin máu ở bất kỳ mức độ Kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể nào kháng cơ trơn (SMA), kháng thể kháng microsom gan-thận type 1 (anti-LKM1) >1:80 Kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể ở người lớn và >1:20 ở trẻ em kháng cơ trơn (SMA), kháng thể kháng microsom gan-thận type 1 (anti-LKM1) Kháng thể kháng ty thể (AMA) âm tính >1:40 ở người lớn Các tự kháng thể khác Mơ học của gan Sinh thiết gan Viêm gan gian thùy trung bình đến nặng Viêm gan gian thùy trung bình đến nặng Khơng cĩ tổn thương đường mật, u hạt Khơng cĩ tổn thương đường mật, u hạt hoặc những thay đổi ưu thế gợi ý bệnh hoặc những thay đổi ưu thế gợi ý bệnh khác khác 1.Xét nghiệm Bảng 5. Tiêu chuẩn chẩn đốn giản lược của Nhĩm Viêm gan tự miễn quốc tế . Đặc điểm/thơng số Điểm phân biệt Điểm số ANA hoặc SMA+ ≥ 1:40 +1* ANA hoặc SMA+ ≥ 1:80 +2* hoặc LKM+ ≥ 1:40 +2* hoặc SLA/LP+ Bất kỳ hiệu giá kháng thể nào +2* Nồng độ IgG hoặc γ-globulin > giới hạn trên của mức bình thường +1 > 1,1 x giới hạn trên +2 Mơ học của gan (bằng chứng Tương đương với viêm gan tự miễn +1 viêm gan là một điều kiện cần Điển hình của viêm gan tự miễn +2 thiết) Khơng điển hình 0 viêm gan do virus Khơng +2 Cĩ 0 Viêm gan tự miễn xác định: ≥ 7; Viêm gan tự miễn cĩ khả năng xảy ra: ≥ 6. *Bổ sung các điểm đã đạt được đối với tất cả các tự kháng thể (tối đa, 2 điểm). Mơ học của gan điển hình đối với viêm gan tự miễn = mỗi đặc điểm sau đây phải hiện diện, đĩ là viêm gan gian thùy, thâm nhiễm lympho bào/lympho bào-tương bào ở khoảng cửa và lan rộng vào tiểu thùy gan, emperipolesis (sự thâm nhập chủ động bởi một tế bào vào trong và xuyên qua một tế bào lớn hơn), và sự tạo thành thể hoa hồng ở gan. Mơ học của gan tương đương đốii với viêm gan tự miễn = viêm gan mạn tính với sự thâm nhiễm lympho bào mà khơng cĩ tất 8
9. cả các đặc điểm được xem là điển hình. Khơng điển hình = cho thấy những dấu hiệu về một chẩn đốn khác, như viêm gan nhiễm mỡ. 2.Tự kháng thể Bệnh gan cĩ nguồn gốc khơng rõ Xét nghiệm tự kháng thể bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang (IFL) trên lát cắt mơ lồi gặm nhấm + SLA/LP (ELISA hoặc blot) Xét nghiệm âm tính Vẫn cịn nghi ngờ* Xem xét viêm gan tự miễn* trên lâm sàng Xét nghiệm lặp lại trong phịng Sinh thiết gan xét nghiệm chuyên khoa (bao Xem xét chẩn đốn thay thế hoặc viêm gồm pANCA và xét nghiệm gan tự miễn-tự miễn dịch đặc hiệu đối với Âm tính LKM1, LKM3, LC1, SLA/LP, F- kháng thể âm tính actin, Ro52, gp 210**, sp100**) Dương tính Xem xét viêm gan tự miễn Hình 2. Một thuật tốn dựa trên trường hợp đối với các bệnh nhân cĩ nghi ngờ viêm gan tự miễn hoặc tổn thương gan do thuốc (DILI) sử dụng cách tiếp cận theo hướng dẫn của đáp ứng. *Xét nghiệm cũng chỉ định đối với nồng độ IgG tăng. **Những kháng thể này đặc hiệu cao đối với chẩn đốn xơ gan mật nguyên phát (PBC). 3.Mơ học Viêm gan tự miễn là một chẩn đốn lâm sàng. Chẩn đốn viêm gan tự miễn đặc biệt là dựa trên sự hiện diện của tự kháng thể, tăng gamma globulin máu và mơ học điển hình hoặc tương đương Sự hiện diện của nồng độ IgG tăng, đặc biệt khi khơng cĩ xơ gan, là một đặc điểm phân biệt của viêm gan tự miễn. IgG tăng một cách chọn lọc khơng cĩ tăng IgA và IgM đặc biệt gợi ý viêm gan tự miễn Nồng độ IgG hoặc γ-globulin bình thường khơng loại trừ chẩn đốn viêm gan tự miễn. Hầu hết các bệnh nhân này cho thấy giảm nồng độ IgG khi điều trị 9
10. Các kháng thể khơng đặc hiệu cơ quan lưu hành trong tuần hồn hiện diện ở đại đa số bệnh nhân viêm gan tự miễn. Hồ sơ của tự kháng thể đã được sử dụng cho việc phân nhĩm phụ viêm gan tự miễn. - AIH-1 (ANA và/hoặc SMA dương tính) - AIH-2 (LKM1, LKM3 và/hoặc LC-1 dương tính) - AIH-3 (SLA/LP dương tính). Ý nghĩa lâm sàng phát sinh từ việc phân nhĩm phụ này khơng chắc chắn Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp là xét nghiệm lựa chọn trong việc phát hiện ANA, SMA, LKM và LC-1. Xét nghiệm miễn dịch (ELISA/Western blotting) là những xét nghiệm lựa chọn trong việc phát hiện SLA/LP. Các phương pháp và giá trị ngưỡng nên được báo cáo bởi phịng xét nghiệm Chứng minh viêm gan bằng mơ học là điều kiện tiên quyết trong việc chẩn đốn viêm gan tự miễn và cần phải là một phần của việc kiểm tra chẩn đốn ban đầu Khơng cĩ các đặc điểm hình thái nào là đặc trưng của bệnh viêm gan tự miễn nhưng viêm gan gian thùy, hoại tử quanh khoảng cửa, emperipolesis và sự tạo thành thể hoa hồng của các tế bào gan gợi ý viêm gan tự miễn. Những đặc điểm này nên được báo cáo bởi chuyên gia bệnh học bổ sung vào việc định cấp độ (chỉ số hoạt động viêm gan) và định giai đoạn của bệnh Hoại tử quanh trung tâm cĩ thể hiện diện lúc khởi phát viêm gan tự miễn cấp tính và khơng thể phân biệt được về mặt mơ học với tổn thương gan do thuốc Hệ thống tính điểm giản lược (2008) của Nhĩm viêm gan tự miễn quốc tế (IAIHG) là một cơng cụ hữu ích đối với thực hành lâm sàng hằng ngày (II-2) Bằng cách xem xét đáp ứng với điều trị, hệ thống tính điểm sửa đổi (1999) của IAIHG cĩ thể hữu ích trong việc chẩn đốn các trường hợp khĩ. Nên xem xét chụp X-quang đường mật (Chụp cộng hưởng từ) ở những bệnh nhân người lớn bị viêm gan tự miễn và những thay đổi về xét nghiệm ứ mật để xác nhận viêm đường mật xơ hĩa . Sự tồn tại đồng thời các đặc điểm của viêm gan tự miễn và bệnh gan ứ mật cĩ thể được quan sát thấy, cả lúc chẩn đốn và trong quá trình theo dõi. Các xét nghiệm chẩn đốn nên được thực hiện đối với những bệnh nhân cho thấy các đặc điểm ứ mật . IV.Điều trị viêm gan tự miễn 10