Giáo trình Sinh lý bệnh học người

Nội dung text: Giáo trình Sinh lý bệnh học người

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ [ \ GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH HỌC NGƯỜI HUẾ, 2005
2. 1 Chương 1 Giới thiệu môn học sinh lý bệnh I. Đại cương 1. Định nghĩa Sinh lý bệnh lý học hay gọi tắt là sinh lý bệnh học là môn học nghiên cứu về cơ chế phát sinh, phát triển và kết thúc của bệnh; tức là nghiên cứu những thay đổi của cơ thể bị bệnh trong quá trình bệnh lý điển hình và cuối cùng để tìm hiểu những quy luật hoạt động của bệnh nói chung. Theo Purkinje: “Sinh lý bệnh là sinh lý của cơ thể bị bệnh“ Sinh lý bệnh nghiên cứu những trường hợp bệnh lý cụ thể, phát hiện và mô tả những thay đổi về sự hoạt động chức năng của cơ thể, cơ quan, mô và tế bào khi chúng bị bệnh; từ đó rút ra những quy luật chi phối chúng, khác với những quy luật hoạt động lúc bình thường: đó là sinh lý bệnh học cơ quan, bộ phận. Ví dụ Sinh lý bệnh tuần hoàn (Sinh lý bệnh cơ quan). Tuy nhiên, có những rối loạn có thể xảy ra ở nhiều cơ quan chức năng rất khác nhau như viêm gan, viêm cơ, viêm khớp và mỗi bệnh lại diễn tiến theo những quy luật riêng của nó: viêm gan không giống như viêm khớp. Tuy nhiên mỗi bệnh này lại cùng tuân theo một quy luật chung hơn, đó là quy luật bệnh lý viêm nói chung và quy luật này lại được trình bày trong bài viêm (Sinh lý bệnh đại cương). Từ việc nghiên cứu quy luật hoạt động của từng bệnh, từng cơ quan, đến quy luật hoạt động của các quá trình bệnh lý điển hình chung: Sinh lý bệnh học tìm cách khái quát hóa để tìm hiểu quy luật hoạt động của bệnh cũng như quy luật hoạt động của nguyên nhân gây bệnh, quy luật phát sinh phát triển của bệnh, của quá trình lành bệnh cũng như quá trình tử vong. Tất cả xuất phát từ hiện tượng đi tìm bản chất của vấn đề là tìm hiểu được bệnh là gì ? bệnh do đâu mà có ? bệnh tiến triển như thế nào? quá trình lành bệnh và tử vong xảy ra như thế nào? 2. Nội dung môn học Nội dung giảng dạy sinh lý bệnh gồm có hai phần: - Sinh lý bệnh đại cương: gồm các khái niệm và quy luật chung nhất về bệnh; sinh lý bệnh các quá trình bệnh lý chung. - Sinh lý bệnh cơ quan: nghiên cứu sự thay đổi của các chức năng và
3. 2 các cơ quan khi bị bệnh. II. Vị trí, tính chất và vai trò của môn học 1. Vị trí 1.1. Môn học tiền lâm sàng Sinh lý bệnh và môn Giải phẩu bệnh là hai môn học tiền thân của môn bệnh lý học hay nói một cách khác: trong quá trình phát triển từ nghiên cứu về thay đổi hình thái sang nghiên cứu về thay đổi chức năng của bệnh lý học, do vậy Sinh lý bệnh được xếp vào nhóm các môn học tiền lâm sàng, sinh viên được học trước khi chính thức học các môn lâm sàng và dự phòng bệnh 1.2. Nền tảng của môn Sinh lý bệnh Sinh lý học và Hoá sinh học là hai môn học cơ sở liên quan trực tiếp và quan trọng nhất của Sinh lý bệnh học bên cạnh các môn học liên quan khác như di truyền học, miễn dịch học, vi sinh Ngoài ra, Sinh lý bệnh còn phải vận dụng kiến thức của nhiều môn khoa học khác nữa, kể cả các môn khoa học cơ bản Y HỌC CƠ SỞ Y HỌC LÂM SÀNG - Sinh lý - Nội - Sinh hóa SINH - Ngoại - Giải phẩu bệnh LÝ - Sản - Vi sinh, ký sinh trùng BỆNH - Nhi - Miễn dịch học - Truyền nhiễm - Di truyền học .v.v - Da liễu.v.v. Hình 1.1: Mối liên quan giữa y học cơ sở và y học lâm sàng 2. Tính chất và vai trò 2.1. Tính chất tổng hợp Để làm sáng tỏ và giải thích các cơ chế bệnh lý, Sinh lý bệnh phải vận dụng những kết quả của nhiều môn học khác nhau. Phương pháp phân tích giúp cho khoa học đi sâu vào bản chất của sự vật một cách chi tiết và chính xác đồng thời hình thành nhiều chuyên khoa sâu chuyên biệt. Tuy nhiên, muốn tìm ra quy luật hoạt động chung thì phải có phương pháp tổng hợp tốt, nắm được cái gì là nguyên nhân, cái gì là hậu quả, cái gì là cốt lõi, cái gì là chính, cái gì là phụ để đi đến bản chất của vấn đề.
4. 3 Môn sinh lý bệnh, như định nghĩa đã nêu rõ; đi từ những hiện tượng bệnh lý cụ thể, tìm cách khái quát hóa thành những quy luật hoạt động của cơ thể bị bệnh; tất nhiên đòi hỏi một đầu óc tổng hợp sắc bén. 2.2.Tính chất lý luận Sinh lý bệnh học cho phép giải thích cơ chế của bệnh và các hiện tượng bệnh lý nói chung, đồng thời làm sáng tỏ các quy luật chi phối sự hoạt động của cơ thể, cơ quan, tổ chức và tế bào khi bị bệnh. Do đó, trong đào tạo ngoài nhiệm vụ trang bị kiến thức môn học; trong đào tạo nó còn có nhiệm vụ trang bị phương pháp lý luận và cách ứng dụng các lý luận đó khi học các môn lâm sàng và nghiệp cụ khác. Sinh lý bệnh cung cấp cho người thầy thuốc quan điểm và phương pháp đúng, nghĩa là một quan điểm duy vật biện chứng và một phương pháp luận khoa học trong cách nhìn nhận, phân tích và kết luận về mọi vấn đề trong y học. Mọi người đều biết hiện tượng bệnh lý là một thực tại khách quan, nhưng nhìn nó theo góc cạnh nào, hiểu nó như thế nào là một vấn đề chủ quan của con người. Chính vì vậy mà trong lịch sử y học đã có biết bao học thuyết đối lập, trường phái khác nhau, biết bao cuộc đấu tranh ác liệt giữa quan điểm duy tâm và quan điểm duy vật. Mục tiêu của sinh lý bệnh là xây dựng cho người thầy thuốc một quan điểm, một phương pháp suy luận trong y học. 2.3. Sinh lý bệnh là một trong những cơ sở của y học hiện đại Y học hiện đại kế thừa những tinh hoa của y học cổ truyền để phát triển và thay thế dần y học cổ truyền. Điều kiện để y học hiện đại ra đời là sự áp dụng phương pháp thực nghiệm vào nghiên cứu y học. Nhờ phương pháp thực nghiệm khoa học mà môn Giải phẩu học và Sinh lý học ra đời, tạo nền tảng vững chắc cho y học hiện đại phát triển. Hypocrate là ông tổ của y học cổ truyền cũng là ông tổ của y học hiện đại và của y học nói chung. Giải phẫu học và Sinh lý học là hai môn học quan trọng cung cấp những hiểu biết về cấu trúc và hoạt động của cơ thể con người bình thường. Trên cơ sở hai môn học trên, y học hiện đại nghiên cứu trên người bệnh để hình thành môn bệnh học và Sinh lý bệnh là môn học cơ sở. Hiện nay trong công tác đào tạo, Sinh lý bệnh được xếp vào môn học tiền lâm sàng, tạo cơ sở về kiến thức và phương pháp để sinh viên học tốt các môn lâm sàng. III. Phương pháp nghiên cứu trong sinh lý bệnh GS. Thomas “ Thực nghiệm trên súc vật và quan sát trên người bệnh là phương pháp cơ bản của sinh lý bệnh “. Phương pháp thực nghiệm
5. 4 trong Y học được Claude Bernard phát triển và tổng kết từ gần 200 năm trước đây, đã giúp cho các nhà Y học nói chung và Sinh lý bệnh nói riêng một vũ khí quan trọng trong nghiên cứu. Mục đích của y học thực nghiệm là phát hiện được những quy luật hoạt động của cơ thể bị bệnh qua các mô hình thực nghiệm trên súc vật. Phương pháp thực nghiệm là phương pháp nghiên cứu xuất phát từ sự quan sát khách quan từ các hiện tượng tự nhiên (hiện tượng bệnh lý xảy ra), sau đó dùng các kiến thức hiểu biết từ trước tìm cách cắt nghĩa chúng (gọi là đề ra giả thuyết); sau đó dùng một hay nhiều thực nghiệm để chứng minh giả thuyết đúng hay sai (có thể thực nghiệm trên mô hình súc vật). 1.Các bước nghiên cứu thực nghiệm Gi ả thuy ết PHÒNG BỆNH Quan sát Gây bệnh Đối chiếu Quy luật lâm sàng thực nghiệm lâm sàng bệnh lý Kiểm tra Giải phẫu bệnh: Sinh th iết hoặc Giải phẫ u tử thi ĐIỀU TRỊ Hình 1.2: Sơ đồ nghiên cứu trong sinh lý bệnh 1.1. Quan sát và đặt giả thuyết Trước một hiện tượng bệnh lý, dù là nhà y học cổ truyền hay y học hiện đại, người ta đều quan sát và nhận xét những hiện tượng bệnh lý. Sau khi quan sát (chủ quan hay khách quan), người ta tìm cách cắt nghĩa và giải thích những điều quan sát được. Những người quan sát có thể đồng thời phát hiện giống nhau nhưng cũng có thể khác nhau; cũng có thể giải thích khác nhau về cùng một hiện tượng mà họ cùng quan sát; tuy nhiên những giải thích trên mang tính chủ quan của con người, tuỳ thuộc vào quan điểm triết học của người quan sát mà nội dung giải thích cũng khác nhau (duy tâm, duy vật, biện chứng hay siêu hình), tuỳ thuộc vào từng thời kỳ phát triển của y học mà ý nghĩa cũng thay đổi. Từ quan sát, Hypocrate (500 năm BC) đã cho rằng: dịch mũi trong do não tiết ra; thể hiện tình trạng cơ thể bị lạnh; máu đỏ do tim tiết ra, thể hiện tình trạng nóng; còn máu đen do lách tiết ra, thể hiện tình trạng ẩm;
6. 5 và mật vàng do gan tiết ra, thể hiện tình trạng khô. Mọi bệnh lý xảy ra do sự mất cân bằng của 4 chất dịch trên. Phương pháp thực nghiệm do Claude Bernarde đã yêu cầu nhà khoa học: - Quan sát thật tỉ mỉ, khách quan. Càng nhiều thông tin trung thực thì giả thuyết càng dễ gần chân lý . - Khi giải thích, càng vận dụng những kết quả lý luận đã co,ï càng làm cho việc đặt giả thuyết càng có nhiều cơ hội tiếp cận chân lý. Ngày nay, cần lưu ý đến những thành tựu của nhiều ngành khoa học khác nhau, và tuỳ theo điều kiện cụ thể mà vận dụng cho thích hợp. Người bệnh đến với thầy thuốc với những triệu chứng, cần được phát hiện bằng mọi cách một cách khách quan. Trước tiên người thầy thuốc phải dùng ngũ quan của mình để quan sát; sau đó kết hợp với những phương tiện kỹ thuật cận lâm sàng để tăng cường phát hiện những hiện tượng mà khả năng quan sát con người không làm được. Các xét nghiệm cận lâm sàng và thăm dò chức năng cho những kết quả khách quan, chính xác và nhạy hơn những điều mà bản thân thầy thuốc thu nhận được bằng ngũ quan của mình, song những kỹ thuật ấy cũng do con người làm ra nên chúng phải được tuân thủ những quy tắc và điều kiện thực hiện thì mới có đủ sức tin cậy. Khả năng quan sát của người thầy thuốc chỉ có thể phát triển khi được tiếp xúc với người bệnh thường xuyên. Sau khi có đầy đủ các dữ kiện ở người bệnh, người thầy thuốc hình thành trong trí óc của mình một mô hình bệnh lý nhất định. Đồng thời so sánh mô hình này với các mô hình khác (có được qua học tập, kinh nghiệm) để xem nó giống mô hình nào nhất và định hướng chẩn đoán phù hợp nhất. Như vậy chẩn đoán chỉ là một giả thuyết mà người thầy thuốc đặt ra dựa trên những quan sát khách quan thu được. 1.2. Chứng minh giả thuyết bằng thực nghiệm Đây là bước bắt buộc, nhưng Y học cổ truyền đã không có điều kiện thực hiện mà chỉ dừng lại ở bước 1, tức là quan sát; rồi giải thích sau khi thử áp dụng "Y lý" của mình trong thực tiễn. Các thực nghiệm khoa học thường xây dựng các mô hình thực nghiệm trên súc vật từ những quan sát lâm sàng để chứng minh cho các giả thuyết đề ra. Các thực nghiệm này được tiến hành chủ động cấp diễn hoặc trường diễn, cho các hình ảnh bệnh lý sinh động theo thời gian thực nghiệm. Thực nghiệm có thể tiến hành trên từng tổ chức, từng cơ quan cô lập và trên cơ thể nguyên vẹn; hoặc phối hợp với nhau và tiến hành trên cơ thể sống (in vivo) hoặc trong ống nghiệm (in vitro).
7. 6 Nếu chẩn đoán đúng thì quyết định được biện pháp điều trị thích hợp và bệnh khỏi. Như vậy điều trị cũng là một bằng chứng thực nghiệm. Cần lưu ý bằng chứng này cũng có những điều kiện riêng cuả nó. Ví dụ như sức đề kháng của cơ thể cần thiết cho quá trình tự khỏi của bệnh, hổ trợ cho người thầy thuốc cũng như điều trị và làm cho quá trình tự lành bệnh được nhanh hơn. Cũng có bệnh tuy chẩn đoán ra nhưng khoa học hiện nay vẫn chưa điều trị khỏi. Cuối cùng nếu bệnh quá nặng, điều trị không phù hợp thì người bệnh chết và phương pháp giải phẩu thi thể và chẩn đoán sinh thiết là một bằng chứng thực nghiệm vô cùng quý giá. Muốn có kết quả cần thiết phải có các phương pháp đúng, Claude Bernard:”Chỉ có những phương pháp tốt mới cho phép chúng ta phát triển và sử dụng tốt hơn những khả năng mà tự nhiên đã phú cho chúng ta”. Muốn vậy phải có được những nhận xét lâm sàng chính xác, khách quan; đề ra những giả thuyết đúng đắn, khoa học; tìm các phương pháp thực nghiệm thích hợp để chứng minh cho sự phù hợp giữa thực tế lâm sàng và giả thuyết đã nêu; từ đó rút ra được những quy luật chung nhất của bệnh lý và cuối cùng là ứng dụng rộng rãi và có hiệu quả trong thực tế (đối với công tác phòng bệnh và điều trị). 2. Vận dụng phương pháp thực nghiệm trong lâm sàng Thầy thuốc là người làm khoa học, quá trình khám để phát hiện đúng bệnh giống như quá trình phát hiện chân lý, nghĩa là tuân thủ theo đúng các bước đi trên. Chẩn đoán bệnh thực chất là ứng dụng các bước của phương pháp thực nghiệm để tăng khả năng tìm ra được chân lý. Tác phong và đức tính của người thầy thuốc trong trường hợp này vẫn là tỉ mỉ, chính xác, trung thực. IV. Sinh lý bệnh soi sáng công tác dự phòng và điều trị Người ta có thể gây bệnh thực nghiệm và điều trị thực nghiệm trước khi ứng dụng vào lâm sàng, do đó hiểu rõ mối quan hệ giữa bệnh nguyên và bệnh sinh, hiểu rõ cơ chế phát sinh, phát triển và kết thúc của bệnh mà thầy thuốc biết khi nào cần điều trị. Có nhiều biện pháp điều trị như điều trị triệu chứng, điều trị nguyên nhân v.v. Biện pháp điều trị triệu chứng chỉ sử dụng khi chẩn đoán nguyên nhân chưa rõ và khi biểu hiện bệnh lý quá mạnh có thể ảnh hưởng đến sinh mạng bệnh nhân như đau quá có thể gây sốc, sốt cao gây co giật ở trẻ em.v.v. Tuy nhiên không nên quá lạm dụng vì nhiều khi có hại hơn có lợi và cũng chỉ là biện pháp đối phó. Điều trị nguyên nhân là đúng nhất vì đánh vào yếu tố gây bệnh. Song cũng có nhiều bệnh hiện nay chưa rõ nguyên nhân hoặc như trong
8. 7 nhiều bệnh có nguyên nhân đã rõ nhưng khi bệnh hình thành thì có thể diễn biến mạnh hơn, nguy hiểm cho người bệnh thì cần phải sử dụng khái niệm dự phòng trong điều trị tức là thông qua quy luật diễn biến nhất định của bệnh lý (sinh lý bệnh học của bệnh) mà đề ra những biện pháp điều trị thích đáng ngăn cản hoặc hạn chế những diễn biến xấu có hại. Sự hiểu biết về vai trò của nguyên nhân và điều kiện gây bệnh sẽ giúp cho việc đề ra kế hoạch phòng bệnh đúng. Có thể phòng bệnh bằng cách tiêu diệt và ngăn ngừa nguyên nhân phát triển, ngăn chặn các điều kiện thuận lợi cho nguyên nhân nảy sinh (môi trường sống, các vectơ truyền bệnh, dinh dưỡng .v.v.), tăng cường sức đề kháng của cơ thể. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vũ Triệu An. 2000. Đại cương Sinh lý bệnh học. NXB Y Học, Hà Nội. 2. Bộ môn Miễn dịch học - Sinh lý bệnh trường Đại học Y khoa Hà Nội (2002). Sinh lý bệnh. Nhà xuất bản Y học 3. Bộ môn Miễn dịch học - Sinh lý bệnh trường Đại học Y khoa TPHCM. (2000). Sinh lý bệnh. Nhà xuất bản Y học. 4. Ganong W (1996) Review of medical physiology. Nhà xuất bản Appeleton and Lange 5. Guyton A.C ; Hall J.E. Textbook of medical physiology. Nhà xuất bản W.B. Saunder company. 6. Harrison’s principles of internal medecine. Nhà xuất bản Mc Graw Hill. 7. Nguyễn Ngọc Lanh. 2002. Khái niệm về bệnh. Trong: Sinh lý bệnh (Nguyễn Ngọc Lanh chủ biên). Trang 16-30. NXB Y Học, Hà Nội. 8. Sigmund Freud. 1970. Phân tâm học nhập môn. Bản dịch của Nguyễn Xuân Hiếu. Trang 5-263. NXB Khai Trí. Sài Gòn.
9. 8 Chương 2 Khái niệm về bệnh I. Sơ lược sự phát triển về khái niệm bệnh 1. Bệnh theo quan niệm y học Đông phương 1.1. Trung quốc và các dân tộc chịu ảnh hưởng văn minh Trung quốc Y học Trung quốc cổ đại chịu ảnh hưởng của triết học, cụ thể là của Dịch học. Các nhà y học Trung quốc đã áp dụng Dịch lý vào trong Y lý vì cho rằng “Thiên địa vạn vật nhất thể”. Cơ thể con người được xem như là một thế giới thu nhỏ (Nhân thân tiểu thiên địa) có liên quan đến các yếu tố nguyên thủy: Âm Dương, ngũ hành. Bảng 2.1: Tương quan giữa đại và tiểu vũ trụ theo kinh Dịch và Y dịch ĐẠI VŨ TRỤ TIỂU VŨ TRỤ Thái cực Toàn thân Lưỡng nghi Trên -dưới, Trái -phải Tứ tượng, Tứ thời Tứ chi Ngũ hành Ngũ tạng, Ngũ dịch, Ngũ giác quan 24 tiết 24 đốt xương sống Bát tiết, Bát chính. Bát môn, Kỳ kinh bát mạch. Cửu thiên, Cửu châu Cửu khiếu 12 tháng 12 đốt khí quản, 12 kinh lạc Sông ngòi Huyết mạch Lục khí Lục phủ, lục kinh 360 ngày của 1 năm 360 đốt xương Trong đại vũ trụ (cũng như trong cơ thể người) luôn có sự vận hành giữa 2 lực đối kháng: Âm-Dương. Chu Liêm Khê khi giải thích Thái cực đồ thuyết có nói: "Vô cực là thái cực, thái cực động mà sinh ra dương, động cực rồi tĩnh, tĩnh mà sinh ra âm, tĩnh cực rồi trở lại động, một động một tĩnh làm căn bản và giúp đỡ lẫn nhau, phân âm phân dương, lưỡng nghi lập thành, dương biến âm hợp mà sinh ra thủy, hỏa, mộc, kim, thổ, ” Khí âm dương luân chuyển biến hóa mà tạo ra ngũ hành, sự sinh
10. 9 khắc của ngũ hành là nguồn gốc của sự chế hóa trong vũ trụ. Hợp với nhau là sinh, là tiếp tục tiến hóa. Trái với nhau là khắc, là hạn chế sự tiến hóa. Trong sự vận hành của khí chất đã có sinh thì phải có khắc, có khắc thì phải có sinh, sinh khắc có mục đích giữ quân bình trong sự sinh hóa của vạn vật. Âm dương có hòa và ngũ hành có bình thì trời đất mới yên mà muôn loài được thành toại, sinh tồn. Vậy bệnh là do mất sự quân bình âm dương, ngũ hành. Nguyên nhân của sự mất quân bình nầy có thể là nội thương do trạng thái tâm lý thái quá (Thất tình: hỷ, nộ, ái, ố, lạc, tăng, bi), là ngoại cảm do tiết khí (Lục khí: phong, hàn, thử, thấp, táo, hỏa). Trị liệu bệnh căn cứ vào sự sinh khắc của ngũ hành (Hư: bổ, Thực: tả) để nhằm lập lại sự quân bình âm dương cho cơ thể. Lý luận âm dương ngũ hành có vẻ mơ hồ, trừu tượng nhưng các thầy thuốc Đông y khi áp dụng vào trong điều trị bệnh đã thu được kết quả rất khả quan, không thể phủ nhận. 1.2. Ấn Độ và các dân tộc chịu ảnh hưởng văn minh Ấn Độ Văn minh Ấn Độ cổ đại được phản ảnh trong bộ kinh Veda (được viết khoảng thế kỷ 15 đến thế kỷ thứ 7 trước CN) gồm 4 tập: Rig Veda (tụng niệm) trong đó có đề cập nhiều kiến thức y học, Sama Veda (ca vịnh), Ayur Veda (tế tự) và Atharva Veda (phù chú ma thuật) trong đó có bàn nhiều đến phẫu thuật. Y học Ấn độ cổ đại quan niệm sức khỏe hoặc bệnh tật là sự kết hợp hài hòa hoặc sự rối loạn của 3 yếu tố cấu tạo: Khí, dịch nhầy và mật, đồng thời chịu ảnh hưởng của thời tiết (mưa, nắng, bão) và thời gian (ngày, tháng, năm). Về các lãnh vực khác như giải phẫu học và phẫu thuật, dược học, triệu chứng học, vệ sinh và y học cộng đồng, có nhiều tiến bộ ảnh hưởng đến các nền y học cổ đại Hy Lạp, La Mã và có tác động tích cực đến nền y dược học Tây phương sau nầy. Tuy nhiên cần nói thêm rằng y học Ấn Độ cổ đại chịu chi phối mạnh mẽ của triết thuyết Phật giáo, cho bệnh chỉ là một mắc xích trong vòng luân hồi sanh tử do nghiệp (Karma) tạo tác. Sở dĩ con người tạo nghiệp là do vô minh và dục, vì vậy điều trị khỏi bệnh không quan trọng bằng diệt dục để khỏi tạo nghiệp. Nghiệp mỗi khi không còn tạo tác, luân hồi sẽ dứt, bệnh theo đó cũng sẽ tiêu biến đi. Có lẽ triết thuyết nầy đã có ít nhiều tác dụng tiêu cực đến sự phát triển của nền y học Ấn. 2. Bệnh theo quan niệm y học Tây phương 2.1. Học thuyết thể dịch của Hippocrate Chịu ảnh hưởng những luận thuyết của Empedocles (thầy thuốc
11. 10 kiêm triết gia, 504-433 trước CN) coi nền tảng vật chất của thế giới gồm 4 yếu tố (đất, nước, lửa, không khí) tạo nên những biến đổi trong thiên nhiên (ấm, nóng, lạnh, khô), các yếu tố đó vừa kết hợp với nhau vừa đối kháng với nhau. Hippocrate (460-377 trước CN) cũng quan niệm hoạt động sống của cơ thể dựa trên 4 thể dịch: máu ở tim cũng khô như không khí, chất nhầy ở não cũng lạnh như nước, mật vàng ở gan cũng nóng như lửa, mật đen ở lách cũng ẩm như đất. Theo ông, sự tác động qua lại của các thể dịch đó quyết định không chỉ tính tình của mỗi con người (nóng nảy, trầm tĩnh, thờ ơ, buồn phiền) mà còn là nền tảng của sức khỏe và nguyên nhân của bệnh tật. Bệnh là do rối loạn các thể dịch đó. Ví dụ: có quá nhiều dịch nhầy ở khắp nơi như ở phổi (sẽ gây viêm, lao), ở ổ bụng (gây cổ chướng), ở ruột (gây ỉa lỏng, lỵ), ở trực tràng (gây trĩ), Nguyên lý điều trị bệnh là phục hồi lại cân bằng cho cơ thể bằng cách sử dụng các thuốc có những đặc tính của các dịch (thuốc mát, thuốc nóng, thuốc làm khô, thuốc làm ướt). Quan niệm nầy mặc dù thiếu cơ sở khoa học nhưng đã đặt một nền tảng vật chất cho sự hiểu biết, khác xa với những quan niệm siêu hình thần bí vốn thịnh hành trong thời đại đó. 2.2. Thuyết hóa học Trong đêm dài Trung cổ, y học và các ngành khoa học khác không tiến bộ thậm chí còn đi thụt lùi do sự thống trị của tôn giáo. Về cuối thời kỳ nầy, Paracelcius (1493-1541) một người thầy thuốc Đức nổi tiếng, nêu lên quan niệm cho rằng: - Lưu huỳnh, nguyên tố khí, biểu hiện sức mạnh của linh hồn - Thủy ngân, nguyên tố lỏng, biểu hiện các lực của trí tuệ - Các muối, cặn của chất đặc, biểu hiện nguyên lý của vật chất. Ba chất đó nối con người với vũ trụ và qua chúng, con người tham gia vào chuyển hóa chung của thiên nhiên. Bệnh là hậu quả của những rối loạn cân bằng các chất nói trên. Jean Baptiste van Helmont (1577-1644) và Sylvius (1614-1672) cho rằng mọi quá trình sinh lý trong cơ thể đều do hoạt động của các enzyme đặc hiệu khác nhau. Bệnh là một rối loạn hóa học enzyme trong cơ thể. Khái niệm hóa học về bệnh sang thế kỷ XX nhờ những tiến bộ trong ngành hóa và hóa sinh nên có nhiều thay đổi. Ngưởi ta ngày càng thấy rõ tính chất tương đối ổn định của các thành phần hóa học trong cơ thể. Hans Seley khi nghiên cứu về Stress đã đưa ra quan niệm bệnh là do rối loạn khả năng thích nghi của cơ thể (rối loạn tình trạng đối kháng giữa 2 loại hormone được tiết ra khi có stress. Ví dụ giữa mineralocorticoids và
12. 11 glucocorticoids). Linus Pauling phát triển khái niệm nầy bằng cách đưa ra danh từ bệnh lý phân tử để chỉ những bệnh có sai sót trong cấu trúc phân tử của các chất sinh học. 2.3. Thuyết cơ học Trong thời kỳ Phục hưng, sự phát triển vượt bậc của các môn khoa học như toán học, vật lý học, đã dẫn đến một khái niệm mới về bệnh. Descartes (1596-1650) xem cơ thể con người như một bộ máy, quan niệm nầy được những người theo thuyết Y Vật lý (Iatrophysic) tán thành vì họ nhận thấy mọi hoạt động của cơ thể động vật đều dựa trên nền tảng hoàn toàn cơ giới. Ví dụ: Hoạt động của các cơ, xương như tác dụng của các lực lên trên những đòn bẩy. Hoạt động của tim và mạch máu không khác hoạt động của hệ thống bơm và các ống dẫn. Hoạt động chuyển hóa là một chuỗi các phản ứng hóa học nhằm đốt cháy thức ăn cung cấp năng lượng cho cơ thể. Do vậy, cơ thể bị bệnh cũng giống như một cỗ máy bị hỏng: “Cơ thể sống khác biệt với cơ thể chết như chiếc đồng hồ đang chạy khác biệt với những bộ phận đồng hồ bị tháo rời”. Schroedinger (1887-1961) thì cho rằng sự khác biệt giữa những sinh vật và những vật không phải sinh vật chỉ là sự khác biệt giữa một quá trình phức tạp với một quá trình đơn giản mà thôi. Khái niệm cơ học nầy hiện nay còn được thấy trong sự phát triển của môn phỏng sinh học (Bionic) và môn điều khiển học (Cybernetic). 2.4. Thuyết tế bào Thế kỷ XVIII là thời kỳ phát triển cao độ của môn hình thái vi thể (tổ chức học, bào thai học, giải phẫu bệnh) lại có thêm những thành tựu về quang học (phát minh kính hiển vi), về hóa học (phát minh thuốc nhuộm) nên đã thu được những thành tựu đáng kể. Phương pháp giải phẫu lâm sàng đã giúp cho việc so sánh bệnh cảnh lâm sàng với những thương tổn thấy được khi mổ tử thi dẫn đến khái niệm giải phẫu cục bộ về bệnh. Khái niệm nầy cho rằng bệnh có liên quan đến những thương tổn đầu tiên ở các cơ quan, bộ phận, ngăn cản cơ quan, bộ phận đó hoạt động. Morgani (1682-1771), Bichat (1771-1802), Rokitanski (1804-1878) qua kết quả những công trình giải phẫu đại thể, vi thể đã làm phát triển mạnh mẽ quan niệm bệnh học nầy. Vào cuối thế kỷ XIX, thuyết nầy đạt đỉnh cao với công trình “Bệnh học tế bào” của Wirchov(1821-1902). Trong cuốn sách nầy ông đã kết luận rằng: " Đời sống của cơ thể là tổng số đời sống của những tế bào riêng lẻ
13. 12 đã hợp nhất trong cơ thể đó Nơi diễn tiến các quá trình bệnh chính là bản thân tế bào và mô kế cận Sự hoạt động không bình thường của tế bào là nguồn gốc của bệnh tật Tôi chắc chắn rằng không một thầy thuốc nào có thể hiểu biết đầy đủ các quá trình bệnh lý nếu họ không cố gắng xác nhận nơi đã xảy ra bệnh tật Cuối cùng mọi trường hợp bệnh đều dẫn ta tới nguyên ủy: tế bào. Tế bào là cơ sở vật chất, là hòn đá tảng của lâu đài y học ”. Wirchov cũng là người đã nêu lên một định đề nổi tiếng “Mỗi tế bào đều sinh ra từ một tế bào” (Omnis cellulae cellula). Armand Trousseau (1801-1867) nhà lâm sàng học người Pháp nhận xét : "Bệnh học tế bào đã quên mất con người mà chỉ chú ý đến những tế bào nhỏ bé, do đó đã bị chìm lấp trong muôn vàn những giá trị nhỏ bé” 2.5. Thuyết thần kinh luận Trường phái y học Nga với những công trình của Setchenov (1829- 1905), Botkin, Pavlov (1849-1936) đề ra thuyết thần kinh về bệnh. Theo thuyết nầy cho rằng hoạt động phản xạ của hệ thần kinh giúp cho việc bảo tồn sự hoạt động và sự toàn vẹn của cơ thể giữa những điều kiện luôn luôn thay đổi của môi trường sống. Sự kết hợp chặt chẽ của hoạt động vỏ não và dưới vỏ não, giữa hệ thần kinh và hệ nội tiết có tác dụng điều hòa chính xác và kịp thời mọi hoạt động của con người, bảo đảm mối tương quan thống nhất giữa con người và ngoại cảnh. Bệnh là do rối loạn hoạt động của phản xạ của hệ thần kinh, rối loạn mối tương quan giữa những khu vực khác nhau của hệ thần kinh là cơ chế phát triển của bệnh. Thuyết thần kinh đã tuyệt đối hóa vai trò của vỏ não, làm cho thuyết nầy trở nên phiến diện và làm cản trở cho những nghiên cứu phát triển các ngành học khác như nội tiết, sinh hóa thần kinh, hệ thần kinh thực vật, 2.6. Thuyết phân tâm học Sigmund Freud (1856-1939), thầy thuốc nổi tiếng người Áo cho rằng những hiện tượng kinh nghiệm thu nhận trong cuộc sống của con người chỉ trở thành ý thức (conscience) khi nó phù hợp với cái máy lọc xã hội (gồm những qui định của xã hội: ngôn ngữ, luân lý, và những đặc tính của xã hội: cấm kỵ). Những hiện tượng kinh nghiệm sống không phù hợp sẽ không được chuyển thành ý thức và sẽ bị dồn ép (pression) vào trong tiềm thức (insconcience) (còn gọi là vô thức) "Cá nhân không thể tự cho phép mình nhận thức những tư tưởng hay tình cảm khác với những khuôn mẫu của nền văn hóa mà hắn sống, do đó hắn buộc phải dồn ép chúng" (E. Fromm). Những tư tưởng hay tình cảm bị dồn ép vào trong tiềm thức đó
14. 13 không bị mất đi mà vẫn tồn tại và có năng lực sống riêng (Freud gọi là Libido), chúng tìm cách biểu hiện ra bên ngoài bằng: - Những hành vi sai lạc như: sự lỡ lời (viết sai, đọc sai, nghe nhầm), sự quên (tên người, chữ, dự định, cảm giác) hoặc sự lầm lẫn (đánh mất đồ vật, không tìm lại được đồ vật đã cất). Những hành vi sai lạc thực sự là những hành vi hoàn toàn đúng đắn, chỉ xuất hiện với mục đích thay thế cho hành vi mà người ta muốn làm hoặc đang chờ đợi. Trong cuốn Phân tâm học nhập môn, Freud nói: “Sự dồn ép một ý muốn nói một điều gì chính là điều kiện cần thiết cho sự phát sinh của một sự lỡ lời”. - Những giấc mơ. Cái tôi trong giấc mơ theo Freud, đã rũ bỏ được hết những ràng buộc về luân lý, thỏa mãn mọi sự đòi hỏi của bản năng tình dục, của bản năng luôn luôn bị nền giáo dục cấm đoán, những bản năng chống lại mọi sự kìm kẹp của luân lý. - Những tài năng trong thi ca, âm nhạc, hội họa, - Những chứng bệnh tâm thần kinh, thậm chí cả một số bệnh thực thể. Vậy bệnh là sản phẩm của một sự dồn ép, do đó trị bệnh là phải tìm cách giải phóng cho những dồn ép đó (dépression) bằng phương pháp phân tâm học (psychanalyse). II. Một số điểm cần chú ý để hiểu khái niệm bệnh Theo tiến hóa luận, mọi sinh vật khởi điểm từ những chất hữu cơ, được tổ chức lại thành các sinh vật bậc thấp (cơ thể đơn bào) rồi tiếp tục tiến hóa thành các sinh vật bậc cao (cơ thể đa bào). Sinh vật bậc cao với những cơ quan có những hoạt động biệt hóa và chức năng khác nhau nhưng đều nhằm đếïn một mục đích chung là duy trì sự sống cho cơ thể sinh vật đó. Vì vậy, từ thế giới vi mô sang vĩ mô, tất cả những màng ngăn cách (màng nhân, màng tế bào, màng mạch, da, ) chỉ có tính chất tương đối do chúng có quan hệ trao đổi chất, quan hệ tác động qua lại ảnh hưởng lẫn nhau nhưng vẫn giữ được tính chất riêng của nó. Như thế, sinh vật nói chung và con người nói riêng có tính thống nhất giữa nội môi và ngoại môi. Thống nhất nhưng vẫn có mâu thuẩn vì ngoại môi thì luôn luôn thay đổi, biến động trong khi nội môi thì đòi hỏi một sự ổn định để có thể hoạt động bình thường. Muốn duy trì được sự ổn định của nội môi, cơ thể phải có khả năng thích nghi bù trừ. Quan niệm như thế sẽ giúp cho người thầy thuốc có được một thái độ xử lý đúng về bệnh trong thực tế cuộc sống như sau:
15. 14 1. Bệnh có tính chất của một cân bằng mới kém bền vững Sự hằng định của nội môi là kết quả của một cân bằng sinh lý: sinh sản = hủy hoại. Ví dụ glucose máu, hồng cầu, Khi cơ thể bị bệnh vẫn có một sự cân bằng, đó là cân bằng bệnh lý: Yếu tố gây bệnh ( hủy hoại bệnh lý = Phản ứng cơ thể ( phòng ngự sinh lý. Cân bằng bệnh lý là một cân bằng kém bền, thay đổi theo hướng hồi phục về cân bằng sinh lý (nếu cân bằng lệch về phòng ngự sinh lý) hoặc diễn tiến theo chiều hướng ngày càng trầm trọng để đi đến kết thúc là tử vong (nếu cân bằng nghiêng về hủy hoại bệnh lý). Tóm lại, yếu tố gây bệnh tác hại lên cơ thể sống làm rối loạn hoạt động bình thường kéo cơ thể về một chiều, phản ứng cơ thể qua sự phòng ngự, kéo cơ thể về chiều đối nghịch. Kết quả sẽ tạo ra một cân bằng mới kém bền vì, hoặc đưa đến hồi phục hoặc đi đến tử vong. Thái độ cần có: Tôn trọng cân bằng sinh lý. Điều trị là nhằm hạn chế những hiện tượng hủy hoại bệnh lý, tăng cường sự phòng ngự sinh lý nhằm đưa cơ thể bị bệnh sớm trở về lại cân bằng sinh lý bình thường. 2. Bệnh giới hạn khả năng thích nghi của cơ thể Trong khi ngoại môi luôn luôn thay đổi mà nội môi lại đòi hỏi một sự hằng định để hoạt động. Tình trạng đó bắt buộc cơ thể bình thường phải luôn luôn tìm cách vận dụng những cơ chế thích nghi mạnh mẽ để đối phó lại với những thay đổi thường xuyên và đột ngột của môi trường và hoàn cảnh sống. Khi cơ thể bị bệnh, khả năng thích nghi vẫn còn song rõ ràng nó đã bị hạn chế rất nhiều. Ví dụ khả năng điều hòa nhiệt ở người bị sốt, khả năng điều hòa glucose máu trên những bệnh nhân xơ gan, Thái độ cần có: Xem trọng công tác phòng bệnh, khuyến khích việc rèn luyện thân thể (nhằm tăng sự thích nghi, tăng lề an toàn), bảo vệ khả năng thích nghi của cơ thể, hạn chế những kích thích quá mạnh. 3. Bệnh hạn chế sinh hoạt bình thường Con người là một động vật sống có tổ chức thành cộng đồng, xã hội. Do vậy, phải xem xét bệnh dưới góc cạnh nầy để thấy rằng: Bệnh làm giới hạn khả năng học tập, lao động, sáng tạo. Bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt cá nhân và làm tăng phí tổn của xã hội qua công tác y tế. Thái độ cần có: Công tác phòng chống phải nhằm trước tiên vào những bệnh có tính chất xã hội, áp dụng phương châm phóng bệnh trong điều trị để trả bệnh nhân về sinh hoạt bình thường sớm và ưu tiên bảo tồn những cơ quan chức năng.
16. 15 Tóm lại, một quan niệm đúng sai về bệnh sẽ quyết định thái độ đúng sai trong công tác đấu tranh chống lại bệnh tật. Cho nên khi quan niệm về bệnh, chỉ nên chú trọng đến những khái niệm có tính thực dụng hơn là những khái niệm mang nhiều tính chất triết lý nhưng lại có tác dụng tiêu cực, hạn chế việc ứng dụng trong thực tế. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Vũ Triệu An. 2000. Đại cương Sinh lý bệnh học. NXB Y Học, Hà Nội. 2. Nguyễn Ngọc Lanh. 2002. Khái niệm về bệnh. Trong: Sinh lý bệnh (Nguyễn Ngọc Lanh chủ biên). Trang 16-30. NXB Y Học, Hà Nội. 3. Sigmund Freud. 1970. Phân tâm học nhập môn. Bản dịch của Nguyễn Xuân Hiếu. Trang 5-263. NXB Khai Trí. Sài Gòn.
17. 16 Chương 3 Khái niệm về bệnh nguyên I. Định nghĩa Bệnh nguyên học (Etiology) là môn học nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh và điều kiện phát sinh ra bệnh. Bệnh nguyên học có ý nghĩa rất quan trọng về mặt lý luận cũng như thực hành. Về lý luận, nó thể hiện rõ lập trường duy tâm hay duy vật. Về thực hành, nó quyết định kết quả của công tác phòng bệnh và điều trị bệnh. Theo Pavlov: ”Vấn đề phát hiện nguyên nhân gây bệnh là một vấn đề cơ bản của y học và chỉ khi nào biết rõ những nguyên nhân ấy mới tiến hành điều trị được chính xác, hơn nữa mới ngăn ngừa chúng đột nhập vào cơ thể, và điều nầy là quan trọng bậc nhất”. II. Một số quan niệm chưa đầy đủ về bệnh nguyên 1. Thuyết nguyên nhân đơn thuần Thuyết nầy cho một bệnh là do một nguyên nhân quyết định và chỉ một nguyên nhân ấy thôi cũng đủ để gây ra bệnh. Thuyết nguyên nhân đơn thuần phát triển từ thời Pasteur và Kock phát hiện vi khuẩn là nguyên nhân gây nên một số bệnh. Phát hiện ấy làm cho giới nghiên cứu thời bấy giờ đi đến thái độ cực đoan, cho rằng vi khuẩn là nguyên nhân của mọi bệnh tật, có vi khuẩn là có bệnh. Thực tế chứng minh ngược lại rằng có nhiều bệnh không do vi khuẩn gây ra và có thể có sự hiện diện của vi khuẩn nhưng không xảy ra bệnh. Thuyết nầy phiến diện vì đã quá chú trọng đến nguyên nhân mà tách cơ thể sống ra khỏi môi trường sống tức các điều kiện cho bệnh phát sinh. Thuyết cũng không đề cập đến cơ chế bảo vệ của cơ thể và phủ nhận các ảnh hưởng quan trọng khác trong bệnh nguyên học. 2. Thuyết điều kiện gây bệnh Ngược với thuyết nguyên nhân đơn thuần, thuyết điều kiện cho rằng bệnh phát sinh là do tác dụng tổng hợp của nhiều điều kiện khác nhau (trong đó có cả nguyên nhân) và chúng có tác dụng như nhau, không có điều kiện nào là chính, điều kiện nào là phụ cả. Do quan niệm đơn giản như trên, thuyết không phản ảnh được tính đặc hiệu của bệnh.
18. 17 Thuyết nầy mang rất nhiều tính chất tiêu cực do nó đưa ra cùng một lúc nhiều điều kiện cần phải thỏa mãn thì mới giải quyết được vấn đề bệnh tật. Do không phân biệt được nguyên nhân và điều kiện hoặc không phân biệt được vai trò của mỗi yếu tố trong quá trình gây bệnh nên có ảnh hưởng xấu đến công tác phòng bệnh và điều trị. 3. Thuyết thể tạng Thuyết thể tạng cho nguyên nhân gây bệnh là do đặc điểm của cơ thể người bệnh, là do thể tạng (terrain = cơ địa) của họ, do di truyền. Cơ sở của thuyết này là từ thuyết di truyền máy móc, không kể đến các yếu tố ngoại cảnh, là cơ sở cho thuyết phân biệt chủng tộc và những quan niệm duy tâm về bệnh phát triển. Cũng giống như hai thuyết trên, thuyết nầy cũng phiến diện và tiêu cực vì nó cho rằng không thể làm gì được với một bệnh đã được "chương trình hóa" từ trước khi con người sinh ra. Tuy nhiên cũng cần chú ý phân biệt rằng: có trường hợp thể tạng là điều kiện thuận lợi cho bệnh phát triển, có trường hợp thể tạng chính là nguyên nhân của bệnh. III. Quan niệm khoa học về bệnh nguyên 1. Mối quan hệ giữa nguyên nhân và điều kiện gây bệnh 1.1. Nguyên nhân quyết định, điều kiện phát huy tác dụng của nguyên nhân Không có nguyên nhân thì bệnh không thể phát sinh, có nguyên nhân nhưng thiếu điều kiện thì bệnh chưa phát sinh được. Ví dụ bệnh lao chỉ xuất hiện khi có sự hiện diện của vi trùng Koch, nhưng sự hiện diện của vi trùng Koch chưa đủ để gây ra bệnh nếu thiếu các điều kiện như suy giảm sức đề kháng của cơ thể, suy dưỡng, Nguyên nhân quyết định tính đặc hiệu của bệnh. Nguyên nhân và những điều kiện nhất định gây nên một bệnh gọi chung là các yếu tố bệnh nguyên. 1.2. Trong những hoàn cảnh nhất định, nguyên nhân có thể trở thành điều kiện Trong hoàn cảnh này, yếu tố bệnh nguyên này đóng vai trò nguyên nhân nhưng trong hoàn cảnh khác cũng chính nó lại đóng vai trò điều kiện. Ví dụ ăn uống kém chất bổ dưỡng, thiếu vệ sinh là nguyên nhân dẫn đến suy dinh dưỡng nhưng lại là điều kiện làm dễ cho các bệnh nhiễm khuẩn xảy ra.
19. 18 2. Quy luật nhân quả trong bệnh nguyên học 2.1. Mỗi hậu quả đều có nguyên nhân và nguyên nhân có trước hậu quả Nếu xem bệnh là hậu quả thì phải có nguyên nhân nhất định nào đó tác động và nguyên nhân ấy đã tác động trước khi bệnh xảy ra. Quan niệm nầy có ý nghĩa quyết định luận trong bệnh lý học. Mặc dù trong y học hiện còn rất nhiều bệnh chưa rõ nguyên nhân, nhưng điều đó không có nghĩa là do những bệnh ấy không có nguyên nhân mà do trình độ khoa học chưa cho phép tìm ra nguyên nhân. Khoa học phát triển không ngừng, mỗi ngày cái chưa biết phải lùi dần nhường chổ cho cái đã biết. Tin tưởng vào quyết định luận khoa học sẽ làm tăng tính tích cực nghiên cứu về nguyên nhân và các điều kiện gây bệnh, tránh được quan niệm duy tâm thần bí về bệnh. 2.2. Có nguyên nhân nhưng không nhất thiết có hậu quả nếu như không có điều kiện Do tính chất phức tạp của hiện tượng sống, phản ứng tính của sinh vật phụ thuộc vào nhiều điều kiện (yếu tố gây bệnh thường là bên ngoài nên muôn hình muôn vẻ và yếu tố điều kiện thường là ở bên trong nên cực kỳ phức tạp) do vậy phản ứng tính thay đổi tùy theo từng cá thể mà ta thường gọi là yếu tố cơ địa. Vậy quy luật nhân quả đơn thuần không hoàn toàn đúng trong y học. 2.3. Cùng một nguyên nhân có thể có những hậu quả khác nhau tùy điều kiện cụ thể. Cùng một loại vi khuẩn nhưng tùy nơi tác dụng và tùy thuộc đáp ứng cơ thể mà hậu quả là bệnh cảnh có thể khác nhau. Người làm công tác phòng chống bệnh phải vận dụng sự hiểu biết của mình để từ những hậu quả khác biệt nhau đó tìm thấy được nguyên nhân hay nói cách khác phân biệt được hiện tượng (hậu quả) với bản chất (nguyên nhân) 2.4. Một hậu quả có thể do nhiều nguyên nhân gây ra Viêm, sốt là những quá trình bệnh lý điển hình nhưng lại do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Đây chính là khó khăn của người thầy thuốc trong việc chẩn đoán bệnh. Cần phải tìm hiểu vai trò của nguyên nhân và hậu quả trong những điều kiện cụ thể vật chất và tinh thần của người bệnh đặc biệt là những điều kiện xã hội vì không thể tách rời môi trường mà trong đó sự kiện xảy ra. Như vậy, khái niệm về bệnh nguyên học phải có tính chất toàn diện, nó nhìn nhận cả vai trò của nguyên nhân, điều kiện, thể tạng song mỗi yếu tố có tầm quan trọng và vị trí nhất định trong quá trình gây bệnh.
20. 19 Ngăn ngừa nguyên nhân, hạn chế tác dụng của điều kiện, tăng cường hoạt động tốt của thể tạng là toàn bộ sự tích cực của công tác điều trị và dự phòng. IV. Phân loại bệnh nguyên 1. Nguyên nhân bên ngoài 1.1. Yếu tố cơ học Chủ yếu là các chấn thương phá hủy tổ chức, tổn thương các cơ quan bộ phận trong cơ thể. Ví dụ các vết thương do vũ khí, tai nạn, Chấn thương nặng có thể dẫn đến sốc chấn thương phát sinh do cơ chế thần kinh, thể dịch, (nhiễm độc từ tổ chức dập nát, rối loạn huyết động, ). 1.2. Yếu tố vật lý học - Nhiệt độ Nhiệt độ cao trên 500C gây thoái biến các protid tế bào, đặc biệt là sẽ phá hủy các enzym hoặc làm mất tác dụng của chúng. Tùy theo từng mức nhiệt tăng mà có thể gây ra từng mức độ thương tổn nặng nhẹ khác nhau từ đỏ da, bỏng cho đến cháy đen. Nhiệt độ thấp nhiều độ dưới 00C gây nhiễm lạnh, rối loạn chuyển hóa, tổn thương enzym tế bào, - Tia phóng xạ Tia phóng xạ gây bệnh qua 2 cơ chế chính: phá hủy tế bào đang phát triển thông qua việc phá hủy một số enzym trong nhân tế bào (ví dụ: phosphorylase, ATP-ase, oxydase) và gây tổn thương tế bào sống thông qua các phản ứng hóa học xảy ra khi tia phóng xạ gặp nước (ví dụ: H2O + - - ⎯→ 2H + O ; H2O + O ⎯→ H2O2). - Dòng điện Tác dụng gây bệnh của dòng điện phụ thuộc vào điện thê (điện thế càng cao càng nguy hiểm) và vào tính chất của dòng điện (dòng điện 1 chiều tác dụng nhanh hơn điện xoay chiều). Dòng điện gây bệnh theo 3 cơ chế: + Gây co cứng các cơ, nhất là cơ tim làm ngừng tim, + Gây bỏng nếu cường độ cao. Vết bỏng do điện rất lâu lành do tổ chức bên dưới vết bỏng bị thoái hóa, + Gây hiện tượng điện ly vì cơ thể là môi trường điện giải. - Áp suất
21. 20 Thay đổi áp suất đột ngột có thể gây nên những tổn thương cơ học như thủng màng nhĩ, tắc mạch, hôn mê, Thường gặp ở những pháo thủ, phi công, thợ lặn, - Âm thanh Một báo cáo điều tra của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) công bố gần đây cho biết tình trạng ô nhiễm tiếng ồn trên thế giới đã trở thành vấn đề nghiêm trọng, gây ảnh hưởng xấu đối với chất lượng cuộc sống và sức khoẻ con người. Ô nhiễm tiếng ồn không chỉ ảnh hưởng đến thính lực mà còn là nguy cơ dẫn đến các chứng bệnh như huyết áp cao, bệnh tim mạch, suy giảm trí nhớ, bệnh thần kinh tổng hợp, - Ánh sáng Các nhà môi trường cho biết ô nhiễm ánh sáng tăng khoảng 10% mỗi năm kể từ những năm 60 của thế kỷ XX, và cũng chỉ mới gần đây con người mới thực sự quan tâm đến vấn đề nầy. Ánh sáng (nhân tạo) cũng là một yếu tố nguy cơ đối với sức khoẻ con người, nó có thể là nhân tố làm tăng tỷ lệ ung thư, trầm cảm và các bệnh khác. 1.3. Yếu tố hóa học Tùy theo chất hóa học mà tác dụng gây bệnh có khác nhau. Các chất kim loại như chì, thủy ngân, đồng, arsen, gây tổn thương các enzym như anhydrase carbonic, các men có nhóm SH, Các chất hữu cơ như các alkaloid, glucoside chiết xuất từ thảo mộc hay những chất do các động vật tiết ra như nọc rắn, nọc ong, tùy từng loại mà có những tác dụng như vỡ hồng cầu, sốc, 1.4. Yếu tố sinh học Các sinh vật từ đơn bào đến đa bào, rất nhiều loại có thể gây bệnh cho người. Có thể kể từ các loại thảo mộc như nấm đến các lọai như virus, vi khuẩn và ký sinh vật. Trong yếu tố sinh học đặc biệt phải kể đến yếu tố con người. Con người cũng là yếu tố bệnh nguyên thông qua yếu tố xã hội. 1.5. Yếu tố xã hội Con người là một sinh vật tổ chức thành xã hội, có lao động, có tiến hóa, có mục đích đấu tranh với thiên nhiên để cải thiện cuộc sống. Nhưng các hoạt động đó của xã hội lại có tác dụng trở lại con người như một yếu tố bệnh nguyên quan trọng cần được quan tâm. Thực vậy, vấn đề bệnh lý có liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của xã hội, với tổ chức xã hội và với với yếu tố tâm lý xã hội. 2. Nguyên nhân bên trong
22. 21 2.1. Yếu tố di truyền Sự phát triển của di truyền học trong y học cho thấy rõ yếu tố di truyền có thể là nguyên nhân của một số bệnh tật bẩm sinh nhưng cũng có thể chỉ đóng vai trò điều kiện phát sinh trong một số bệnh. Tuy nhiên không thể phủ nhận vai trò của ngoại cảnh tác động lên nhiễm sắc thể gây những đột biến nguy hiểm cho sức khỏe của con người. Tuy vậy, sự hiểu biết về các quy luật di truyền trong bệnh nguyên học đã giúp cho việc phòng tránh cũng như điều trị kịp thời một số bệnh. 2.2. Yếu tố thể tạng Thể tạng hay cơ địa là tổng hợp các đặc điểm chức năng và hình thái của cơ thể, hình thành nên trên cơ sở di truyền và quyết định phản ứng tính của cơ thể đối với tác nhân bên ngoài. Đứng trước một yếu tố gây bệnh, những cơ thể có thể tạng khác nhau sẽ có các đáp ứng khác nhau. Nói cách khác, thể tạng là cơ sở vật chất của tính phản ứng, chịu ảnh hưởng của các yếu tố như tuổi, giới, hoạt động thần kinh nội tiết và nhất là môi trường sống. Do vậy, thể tạng không phải bất biến mà có thể thay đổi khi các yếu tố ảnh hưởng thay đổi. Hai loại yếu tố bệnh nguyên bên trong và bên ngoài có quan hệ mật thiết với nhau. Một nguyên nhân bên ngoài tác động lên cơ thể chỉ có thể gây được bệnh khi nó làm thay đổi một cách có hiệu quả sự hằng định của nội môi mà các yếu tố di truyền và thể tạng lại có ảnh hưởng lớn trên sự hằng định đó. Ngược lại, thể tạng cũng như di truyền lại chịu ảnh hưởng của nội môi mà có thể nói gọn thể tạng là do ngoại môi tác động lên di truyền. Nói một cách khác, thể tạng là hậu quả của cái quá khứ cá biệt trên cái hiện tại cá biệt của từng cá thể. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vũ Triệu An. 2000. Đại cương Sinh lý bệnh học. NXB Y Học, Hà Nội. 2. Nguyễn Ngọc Lanh. 2002. Đại cương về bệnh nguyên học. Trong: Sinh lý bệnh (Nguyễn Ngọc Lanh chủ biên). Trang 31-42. NXB Y Học, Hà Nội.
23. 22 Chương 4 Khái niệm về bệnh sinh I. Định nghĩa Bênh sinh học (Pathogenesis) là môn học nghiên cứu về cơ chế phát sinh, phát triển, tiến triển và kết thúc của bệnh. Nếu như bệnh nguyên học là nhằm nghiên cứu bệnh tật do đâu mà có thì bệnh sinh học lại nghiên cứu bệnh tật xảy ra trong những trường hợp nào? yếu tố gây bệnh đã tác động lên cơ thể ra sao? quá trình bệnh lý diễn tiến như thế nào? tuân theo những quy luật gì? Trong điều trị học, nếu biết được nguyên nhân để điều trị là tốt nhất nhưng nếu không biết được nguyên nhân thì điều trị theo cơ chế bệnh sinh cũng có thể giúp ngăn chận sớm những phát triển xấu của bệnh và có thể giúp hạn chế được những tác hại của nó. II. Một số vấn đề quan trọng trong bệnh sinh học 1. Vai trò của yếu tố bệnh nguyên Yếu tố bệnh nguyên đóng vai trò rất quan trọng trong diễn tiến của bệnh. Yếu tố bệnh nguyên tác động tùy thuộc: - Cường độ: một số yếu tố bình thường vô hại nhưng nếu quá lớn (âm thanh, từ trường) sẽ trở thành yếu tố gây bệnh. - Thời gian: tiêm vi khuẩn liều nhỏ, lập lại nhiều lần gây chết súc vật thí nghiệm.Tiếng ồn thường xuyên gây tâm lý căng thẳng, cao huyết áp, suy nhược thần kinh. - Vị trí: lậu cầu nhiễm vào giác mạc gây viêm cấp, nhiễm vào đường sinh dục gây viêm mãn. Lao cũng vậy. 2. Vai trò của phản ứng tính trong bệnh sinh Phản ứng tính là đặc tính của cơ thể đáp ứng lại kích thích bên ngoài. Nó biểu hiện hình thái quan hệ giữa cơ thể và ngoại môi. Phản ứng tính thay đổi tùy theo từng cá thể. Đối với cùng một yếu tố bệnh nguyên nhưng mỗi người phản ứng mỗi khác (chấn thương, viêm phổi). Những yếu tố dễ ảnh hưởng đến phản ứng tính: - Tuổi: "mỗi tuổi mỗi bệnh" là nhận xét phổ biến trong dân gian. Thực vậy, một số bệnh là đặc thù của tuổi trẻ như sởi, ho gà, đậu mùa, các bệnh tim mạch, ung thư thường gặp ở tuổi già.
24. 23 - Giới: một số bệnh thường gặp ở nam giới như loét dạ dày-tá tràng, nhồi máu cơ tim, ung thư phổi, Ngược lại, hay gặp ở nữ các bệnh viêm túi mật, ung thư vú, u xơ hoặc ung thư tử cung, viêm phần phụ, Điều nầy được giải thích do khác biệt về hoạt động thần kinh nội tiết hoặc do sự khác biệt về công việc làm, về sinh hoạt, thói quen hằng ngày, - Hoạt động thần kinh nội tiết: ảnh hưởng rõ đến phản ứng tính và qua đó ảnh hưởng đến quá trình bệnh sinh. Trên súc vật thí nghiệm khi gây hưng phấn thần kinh (bằng cafein hay phénamin) thì phản ứng viêm sẽ mạnh hơắo với các con vật bị ức chế thần kinh (bằng bromur). Ở người, vào những lúc có thay đổi hoạt động nội tiết như dậy thì, tiền mãn kinh, thường thấy thay đổi tính tình và cả phản ứng đối với những yếu tố bệnh nguyên nữa. - Yếu tố môi trường: ngoại môi ảnh hưởng đến phản ứng tính qua những yếu tố như ánh sáng, nhiệt độ, áp lực, địa phương và nhất là dinh dưỡng, Ánh sáng quá mạnh, nhiệt độ cao làm cho thần kinh dễ hưng phấn. Tình trạng thiếu ăn, đặc biệt thiếu protid làm phản ứng sút kém, dễ nhiễm khuẩn. Ngày nay người ta chú ý đến nhịp sinh học của cơ thể vào các thời điểm trong ngày, tháng, năm để đưa thuốc vào cơ thể hoặc can thiệp phẩu thuật sao cho có hiệu quả cao nhất. 3. Mối liên quan giữa toàn thân và cục bộ trong quá trình bệnh sinh - Toàn thân và cục bộ: toàn thân khỏe mạnh thì sức đề kháng cục bộ sẽ tốt, do đó yếu tố gây bệnh sẽ khó xâm nhập vào hoặc nếu có thì cũng nhanh chóng bị loại bỏ. Vết thương cục bộ sẽ chóng lành nếu người bệnh được cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng. - Cục bộ và toàn thân: một tổn thương tại chỗ, gây nên bất cứ do yếu tố bệnh nguyên nào, xét cho cùng cũng sẽ ảnh hưởng đến toàn thân. Cho nên cần quan niệm rằng quá trình bệnh lý cục bộ là biểu hiện tại chổ của tình trạng bệnh lý toàn thân. 4. Vòng xoắn bệnh lý và khâu chính. Trong quá trình phát triển, bệnh thường tiến triển qua nhiều giai đoạn gọi là khâu, những khâu đó liên tiếp theo một trình tự nhất định và có liên quan mật thiết với nhau. Khâu trước là tiền đề, tạo điều kiện cho khâu sau hình thành và phát triển cho đến khi bệnh kết thúc. Chính bệnh sinh học nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của các khâu đó cũng như mối tương tác giữa chúng với nhau. Đặc biệt quan trọng là trong nhiều quá trình bệnh lý, các khâu sau thường tác động ngược trở lại khâu trước làm cho bệnh ngày càng nặng thêm gọi là vòng xoắn bệnh lý.
25. 24 Khâu 1 Khâu 2 Khâu 3 Khâu n Bệnh kết thúc Hçnh 4.1: Så âäö vòng xoắn bệnh lý Như vậy, trong quá trình bệnh sinh, nguyên nhân ban đầu thường gây ra một số hậu quả nhất định, những hậu quả nầy lại trở thành nguyên nhân của những rối loạn mới và có thể dẫn tới những hậu quả khác hoặc tác động ngược trở lại. Nhiệm vụ của người thầy thuốc là phải phát hiện những khâu chính để điều trị thích đáng nhằm ngăn chặn vòng xoắn hoặc cắt đứt vòng xoắn bệnh lý để loại trừ những rối loạn và phục hồi chức năng. III. Quá trình bệnh lý 1. Thời kỳ ủ bệnh Thời kỳ này bắt đầu từ khi nhân tố gây bệnh tác động lên cơ thể cho đến khi các triệu chứng bệnh lý đầu tiên xuất hiện. Trong thời kỳ này diễn ra cuộc đấu tranh tích cực giữa tác nhân gây bệnh và cơ thể sống, nhưng do khả năng thích ứng, phòng ngự của cơ thể còn mạnh nên chưa phát sinh rối loạn. Trong thời kỳ ủ bệnh, nếu sức đề kháng của cơ thể mạnh, tiêu diệt được yếu tố gây bệnh thì bệnh sẽ không phát sinh nữa. Thời kỳ ủ bệnh dài hay ngắn là tùy theo tứng loại bệnh, từ chỉ trong nháy mắt (dòng điện mạnh), đến vài phút (rắn độc cắn), đến vài ngày (sởi), hoặc vài tháng (bệnh dại), thậm chí có bệnh thời gian ủ bệnh đến vài năm (bệnh phong có thể đến 20 năm), Thời kỳ ủ bệnh có ý nghĩa quan trọng trong công tác dự phòng và điều trị. Trong thời kỳ này do khả năng phòng ngự sinh lý tốt, khả năng thích nghi của cơ thể còn rộng nên chưa có biểu hiện rối loạn hoạt động ra bên ngoài. Rèn luyện là một phương pháp làm cho lề thích nghi đó rộng thêm ra và làm cho bệnh khó phát triển. Cũng trong thời kỳ nầy, có thể tiến hành công tác kiểm dịch, cách ly và tiêm chủng dự phòng. Nếu bệnh kết thúc trong giai đoạn nầy thì gọi là bệnh ở thể ẩn. 2. Thời kỳ tiệm phát Thời kỳ tiệm phát bắt đầu từ khi xuất hiện triệu chứng bệnh lý đầu tiên cho đến khi bệnh toàn phát. Trong thời kỳ nầy, các triệu chứng chính chưa xuất hiện xong do khả năng thích ứng giảm, tính phản ứng của cơ thể
26. 25 đã thay đổi nên bắt đầu một số biểu hiện rối loạn nhẹ: bệnh nhân cảm thấy uể oải, khó chịu, kém ăn, sốt nhẹ,, Trong thời kỳ tiệm phát, hoạt động chống đỡ của cơ thể được tăng cường như tăng sản xuất kháng thể, tăng hiện tượng thực bào, thần kinh thường bị ức chế (ức chế bảo vệ) nhằm làm cho tế bào khỏi bị suy kiệt. Thời kỳ tiệm phát có thể kéo dài mấy ngày và nếu sức đề kháng của cở thể mạnh thì bệnh cũng có thể kết thúc trong giai đoạn nầy, ta gọi là bệnh ở thể sẩy. 3. Thời kỳ toàn phát Thời kỳ này các triệu chứng xuất hiện rõ rệt, đầy đủ. Cơ thể đã ở vào một trạng thái hoàn toàn mới và một số dấu hiệu chứng tỏ sự thích ứng với hoàn cảnh mới đó như tăng chuyển hóa đẻ tăng cung cấp năng lượng, để hàn gắn tổn thương, tăng hô hấp, tuần hoàn để đáp ứng nhu cầu của cơ thể bị bệnh. Thời kỳ nầy ngắn dài tùy loại bệnh. Nhiều bệnh, nhất là bệnh nhiễm trùng cấp tính thường có một thời kỳ toàn phát nhất định: 9 ngày (viêm phổi), 8-10 ngày (sởi), 13-16 ngày (sốt phát ban), Trái lại, một số bệnh thường là mạn tính, không có kỳ hạn nhất định (sốt rét, phong, giang mai). Dựa vào tính chất, thời gian diễn tiến của bệnh, người ta phân biệt 3 thể: - Thể cấp tính, kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, triệu chứng rõ rệt, dễ phát sinh biến chứng, dễ tử vong. - Thể bán cấp, kéo dài từ 3 đến 6 tuần, triệu chứng khá rõ song kém phần ác liệt hơn thể cấp. - Thể mạn tính, kéo dài trên 6 tuần, diễn tiến từ từ, có thể là tiệm phát hay kế tục tình trạng cấp. Triệu chứng có thể rõ song thường lờ mờ, chung chung, khó chẩn đoán. Nếu để lâu không phát hiện sẽ gây hậu quả tai hại, nghiêm trọng. Thời kỳ toàn phát tùy thuộc nhiều yếu tố: sức đề kháng của cơ thể, bản chất của yếu tố gây bệnh, độc lực của nó, thời gian tác động và cách thức điều trị của người thầy thuốc. 4. Thời kỳ kết thúc Thời kỳ này có thể nhanh (viêm phổi) hoặc kéo dài (thương hàn). Bệnh thường kết thúc dưới 4 hình thức: - Khỏi hoàn toàn: khi sự thăng bằng của cơ thể với ngoại môi được khôi phục lại, toàn bộ triệu chứng bệnh lý sẽ biến mất, cấu tạo và chức phận của các cơ quan, tổ chức hồi phục hoàn toàn. Sau khi khỏi, phản ứng tính của cơ thể sẽ trở lại như giai đoạn trước khi bị bệnh nghĩa là lại vẫn
27. 26 có thể mắc bệnh như vậy một lần khác nữa. Nhưng đối với các bệnh nhiễm trùng thì thường phản ứng tính có thể thay đổi như được miễn dịch với một số bệnh thương hàn, đậu mùa, sởi, - Khỏi không hoàn toàn: khi các triệu chứng chủ yếu đã hết nhưng cấu tạo và chức phận của cơ quan tổ chức vẫn còn in sâu dấu tích bệnh lý, không hoàn toàn hồi phục lại như xưa. Một bộ phận nào đó có thể bị loại khỏi hoạt động chung của cơ thể như cứng khớp sau khi khỏi lao khớp, hẹp van tim sau khi khỏi viêm nội tâm mạch, - Mắc bệnh lại: khi yếu tố gây bệnh lại có tác dụng trên cơ thể đã bị bệnh đó rồi. Mắc bệnh lại có thể là tái phát khi mắc lại ngay sau khi vừa kết thúc bệnh (lao vừa điều trị khỏi nhưng do lao lực, kém dinh dưỡng, nên phát bệnh lại). Mắc bệnh lại có thể là tái nhiễm nghĩa là mắc lại bệnh cũ sau khi khỏi đã lâu (sốt rét đã điều trị khỏi nay tái nhiễm). - Chết: hay quá trình tử vong. IV. Tử vong 1. Đặc điểm của quá trình tử vong Quá trình tử vong bắt đầu do rối loạn tương hỗ của nhiều chức phận (tuần hoàn, hô hấp, chuyển hóa, ) nhất là rối loạn về các quá trình đồng hóa và dị hóa. Mối quan hệ tương hỗ nhiều chức phận bình thường được điều hòa bởi hệ thần kinh trung ương cho nên tử vong của cơ thể có liên quan đến sự chết của hệ thần kinh. Tổ chức thần kinh cao cấp (vỏ não) chết trước và sớm hơn tổ chức thần kinh bậc thấp (tủy sống), nói chung bộ phận nào của hệ thần kinh hình thành sớm nhất thì sẽ chết muộn nhất. Có 2 loại tử vong: - Tử vong sinh lý, thường xảy ra ở người cao tuổi, đó là kết quả của sự lão hóa. - Tử vong bệnh lý là một trong những phương thức kết thúc của bệnh tật. Tử vong là sự kết thúc của sự sống, nhưng không phải tất cả các cơ quan tổ chức trong cơ thể đều ngưng hoạt động cùng một lúc, vẫn còn một số nào đó tiếp tục hoạt động trong một thời gian nữa, ngắn dài tùy thuộc từng bộ phận. Sau chết ruột vẫn tiếp tục co bóp, móng tay chân và tóc vẫn mọc, 2. Các giai đoạn của quá trình tử vong 2.1. Giai đoạn ngừng tạm thời
28. 27 Chức phận tuần hoàn và hô hấp ngừng tạm thời, mất phản xạ mắt, đồng tử. Quan trọng nhất trong thời kỳ nầy là tình trạng ức chế vỏ não lan đến hành tủy làm cho mọi hoạt động sống bị rối loạn hoàn toàn: dị hóa mạnh hơn đồng hóa. Thời kỳ nầy kéo dài khoảng 2-4 phút. 2.2. Giai đoạn hấp hối Cơ thể cố đấu tranh chống lại cái chết, hô hấp xuất hiện trở lại nhưng là loại thở chu kỳ (thở cá), tim đập lại nhưng yếu, phản xạ có thể tái xuất hiện và cũng có thể tỉnh lại. Trong thời kỳ này các trung tâm của hành tủy hoạt động đến mức tối đa để duy trì sự sống. Thời kỳ hấp hối kéo dài khoảng vài phút đến nửa giờ. 2.3. Giai đoạn chết lâm sàng Hoạt động của tim và phổi ngừng hẳn, lúc nầy thần kinh trung ương hoàn toàn bị ức chế do không còn quá trình oxy hóa vì rối loạn enzyme hô hấp. Thời gian chết lâm sàng tùy thuộc: - Tuổi: Tuổi trẻ kéo dài hơn tuổi già do cơ thể trẻ có nhiều dự trữ và khả năng chịu đựng cao hơn. - Nhiệt độ bên ngoài: Nhiệt độ càng thấp, thời gian này càng dài. - Tính chất quá trình tử vong: Chết đột ngột có thời gian chết lâm sàng dài hơn khi chết kéo dài. - Thời gian hấp hối: Thời gian hấp hối ngắn thì thời gian chết lâm sàng dài vì trong khi hấp hối, não phung phí nhiều năng lượng. Thời gian chết lâm sàng trong điều kiện bình thường kéo dài khoảng 5-6 phút, bắt đầu từ lúc tim phổi ngừng hoạt động cho đến khi não có những tổn thương không hồi phục. 2.4. Giai đoạn chết sinh vật Là giai đoạn cuối cùng của quá trình tử vong khi mọi khả năng hồi phục không còn nữa. Tổn thương chủ yếu vẫn là rối loạn hoạt động thần kinh trung ương. Trong chết sinh vật, không phải mọi cơ quan trong cơ thể cùng chết một lúc mà trước tiên là thần kinh cao cấp, sau đến các chức phận quan trọng như tuần hoàn, hô hấp, Vậy, phương pháp cấp cứu-hồi sinh muốn có kết quả phải can thiệp vào giai đoạn hấp hối hoặc giai đoạn chết lâm sàng. Trường hợp chết đột ngột diễn ra trên một cơ thể khoẻ mạnh, có thể cấp cứu hồi sinh được cả trong giai đoạn chết lâm sàng. Nhìn chung thời gian an toàn của não trung bình là 6 phút, trường hợp đặc biệt (mất máu cấp, lạnh) có thể kéo dài hơn. Nếu người chết lâm sàng tỉnh lại sau 6 phút thì có thể có di chứng não nhẹ
29. 28 hoặc nặng, tạm thời hay vĩnh viễn tuỳ trường hợp cụ thể và bệnh lý kèm theo. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vũ Triệu An. 2000. Đại cương Sinh lý bệnh học. NXB Y Học, Hà Nội. 2. Nguyễn Ngọc Lanh. 2002. Đại cương về bệnh sinh học. Trong: Sinh lý bệnh (Nguyễn Ngọc Lanh chủ biên). Trang 43-58. NXB Y Học, Hà Nội.
30. 29 Chương 5 Rối loạn cân bằng glucose máu I . Nhắc lại sinh lý, sinh hóa 1. Vai trò của glucose trong cơ thể Glucose là: - Nguồn năng lượng chủ yếu và trực tiếp của cơ thể, được dự trữ ở gan dưới dạng glycogen. - Thành phần tham gia vào cấu trúc của tế bào (ARN và ADN) và một số chất đặc biệt khác (mucopolysaccharid,héparin, acid hyaluronic,chondroitin ) 2. Cân bằng glucose máu Thức ăn Tạo năng lượng Sinh đường mới Tạo glycogen Hủy glycogen Tạo lipid, protid Thải qua thận CUNG CẤP 1g/L TIÊU THỤ GLUCUSE MÁU Hình 5.1: Cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ glucose 2.1. Nguồn cung cấp 2.1.1. Thức ăn Tất cả các loại glucid đều được chuyển thành đường đơn trong ống tiêu hóa và được hấp thu theo thứ tự ưu tiên như sau: galactose, glucose, fructose và pentose. 2.1.2. Sinh đường mới (gluconeogenesis) Từ lipid và protid: ª Lipid: Monoglycerid → glycerol → a. pyruvic → glucose → a. béo → a. acetic (nếu có C chẵn)
31. 30 ª Protid: Leucin Phenylalanin → a. acetic → a. pyruvic → glucose Tyrosine Aspartic → a. oxaloacétic Alanin → a. pyruvic Các acid amin khác như: glycin, serin, cystein, threonin, valin, glutamic cũng đều có khả năng sinh đường. 2.1.3. Hủy glycogen Glycogen ở gan là dạng dự trữ glucid đủ để điều hòa bổ sung lượng glucose máu trong 5 đến 6 giờ (độ 100g, chiếm 3-5 % khối lượng gan). Glycogen của cơ (độ 250g, chiếm 0,3-0,9 % khối lượng cơ) không phải là nguồn bổ sung trực tiếp mà gián tiếp qua sự co cơ cung cấp acid lactic, chất nầy được đưa về gan để tái tổng hợp thành glucose. 2.2. Nguồn tiêu thụ 2.2.1. Tạo năng lượng Glucose được sử dụng để tạo năng lượng cần thiết cho sự sống, quá trình nầy diễn ra trong tế bào. Việc sử dụng glucose của tế bào phụ thuộc vào hoạt động của màng tế bào dưới tác dụng của insuline (ngoại trừ các tế bào não, tổ chức thần kinh, tế bào máu, tủy thận và thủy tinh thể). 2.2.2. Tạo glycogen, lipid, acid amin Tạo glycogen xảy ra chủ yếu tại gan, gan là cơ quan quan trọng bậc nhất trong chuyển hóa glucose. Ngoài ra, việc tạo lipid cũng là cách dự trữ năng lượng lớn nhất và tiết kiệm nhất của cơ thể. 2.2.3. Thải qua thận Khi glucose máu vượt quá ngưỡng thận (1,8g/l hay 10mmol/l), chúng sẽ bị đào thải vào trong nước tiểu. 3. Điều hòa cân bằng glucose máu Chuyển hóa glucid có thể theo hướng tổng hợp hay giáng hóa tùy theo yêu cầu hoạt động của cơ thể. Yêu cầu nầy hoạt động được là nhờ hệ thống điều hòa, chủ yếu là các hormon của các tuyến nội tiết. Nội tiết có 2 hệ thống điều hòa glucose máu:
32. 31 3.1. Hệ làm giảm glucose máu Insulin do tế bào bêta của tuyến tụy tiết ra khi có tăng nồng độ glucose trong máu động mach tụy. Các acid amin, các thể ketone (ketone body), các acid béo tự do của huyết tương, dây thần kinh X bị kích thích cũng gây tăng tiết insulin. Insulin tác động làm: - Tăng sử dụng glucose bằng cách giúp cho glucose dễ thấm qua màng tế bào, hoạt hóa glucokinase làm tăng phosphoryl hóa và làm tăng tạo glycogen, tăng tạo lipid từ glucid. - Giảm cung cấp glucose bằng cách ức chế hủy glycogen, ức chế sự sinh đường mới từ protid, lipid. 3.2. Hệ làm tăng glucose máu Gồm có các hormon như: adrénalin, glucagon, glucocorticoid, ACTH, STH, insulinase và kháng thể kháng insulin (trong trường hợp bệnh lý) (hình 2). Adrenalin Glucagon (+) Glucocorticoid (+) STH ( GH ) (+) Insulinase và kháng thể kháng insuline (+) (+) Glucose máu [ n ] (-) (bình thường n=1g/l Insuline tức 5,5 mmol/l) Hình 5.2: Hệ thống điều hoà cân bằng glucose máu II. Rối loạn cân bằng glucose máu 1. Giảm glucose máu 1.1. Định nghĩa Giảm glucose máu là một tình trạng mà trong đó, nồng độ glucose máu hạ thấp một cách bất thường. Do nồng độ glucose trong máu lúc đói thay đổi tùy theo từng lứa tuổi (ở trẻ con thấp hơn ở người lớn, đặc biệt ở trẻ sơ sinh thì lại càng thấp nhất là ở những trẻ đẻ non) cho nên các trị số glucose máu giảm dưới 80mg% chỉ được xem là hạ đường huyết về mặt
33. 32 sinh hóa học. Các trị số glucose máu thấp chỉ có ý nghĩa thực sự khi nào chúng kèm theo với những biểu hiện lâm sàng đặc trưng, khi đó mới cần đến sự can thiệp của người thầy thuốc. 1.2. Bệnh căn Giảm glucose máu có thể do: 1.2.1. Giảm cung cấp - Do kém hấp thu glucose ở ruột: gặp trong các trường hợp như: đói ăn dài ngày, thiếu men tiêu hóa, giảm diện tích hấp thu của ruột, Trong đói dài ngày, giảm glucose máu có biểu hiện lâm sàng trung bình sau khoảng 50 ngày (đối với người khỏe mạnh) do kiệt cơ chất cần cho sinh đường mới. - Do giảm tiết glucose từ gan vào máu: Gặp trong các trường hợp sau: + Thương tổn gan: do các tác nhân như: độc chất (rượu), tế bào ác tính, viêm nhiễm, xơ hóa, Cơ chế gây hạ glucose máu là hậu quả của giảm dự trữ glycogen trong gan, giảm tiết glucose từ gan vào máu và giảm tạo glucose từ các nguồn khác. + Các bệnh gây ứ đọng glycogen ở gan: giảm glucose máu chỉ xuất hiện ở các bệnh gây ứ glycogen tiên phát ở gan còn các bệnh gây ứ glycogen tiên phát ở cơ thì không gây hạ glucose máu. Cơ chế chung là do thiếu men giáng hóa glycogen. + Bệnh galactose máu: Giảm glucose máu xuất hiện sau khi ăn sữa, cơ chế có lẽ do tăng galactose 1 phosphat trong máu cản trở sự phóng thích glucose từ gan bằng cách ức chế men photpho-glucozamutase và men glucose 6 photphatase. + Bệnh fructose máu: Là những bệnh không dung nạp frutose di truyền, cơ chế do thiếu men aldolase dẫn đến tích lũy fructose 1 photphate có thể gây ức chế các enzym liên quan đến sự phóng thích glucose từ gan vào máu. - Do quá trình tân tạo glucose ở gan bị hạn chế trên cơ địa của một bệnh suy dinh dưỡng (bệnh Kwashiorkor). 1.2.2. Tăng tiêu dùng - Do tăng quá trình oxy hóa trong tế bào: gặp trong sốt, liên tục gắng sức quá mạnh và lao động nặng nhọc, các khối u ác tính. - Do tăng sử dụng quá mức glucose vào nhiều đường chuyển hóa
34. 33 khác nhau: Gặp trong các trường hợp tăng insulin thực thể do u tế bào bêta của tuyến tụy. - Do thiếu men tổng hợp glycogen nên dễ xảy ra giảm glucose máu nặng nhất là sau một đêm nhịn ăn. - Do mất qua thận: cơ chế do thiếu bẩm sinh photphatase cần thiết ở ống thận nên ngưỡng thận đối với glucose bị giảm gây đái đường thận. 1.2.3. Do điều hòa cân bằng glucose máu bị rối loạn - Do tăng insulin chức năng: gặp trong phẫu thuật cắt bỏ dạ dày, giai đoạn tiền đái đường, béo phì, nhạy cảm với leucin, tích các thể ketone và không rõ nguyên nhân. - Do thiểu năng các tuyến nội tiết chế tiết các hormon gây tăng glucose máu: Như thiểu năng tuyến yên và vỏ thượng thận (giảm ACTH, TSH, giảm glucocorticoid), thiếu hụt tế bào alpha của tụy, suy tủy thượng thận, GLYCOGEN LACTAT TÄØ (Ngoài gan) Catecholamin TAÛO GLYCOGEN CHÆÏ GLUCOSE C ACID AMIN VAÌ PROTEIN SINH THÁÖ ( Cå ) Cortisol ÂÆÅÌNG GLYCEROL N Insulin MÅÏI (GAN) STH, Cortisol TÄØ TAÛO KETONE KETONE CHÆÏ ACID TRIGLYCERID C Catecholamin BEÏO TÆÛ (Tổ chức mỡ) KHAÏ Glucagon DO A.BEÏO TÆÛ DO Hình 5.3: Các đường chuyển hoá của glucose 1.3. Cơ chế của các biểu hiện lâm sàng trong giảm glucose máu Không có sự tương quan hằng định nào giữa nồng độ glucose trong máu với sự tiến triển và mức độ trầm trọng của các triệu chứng của giảm glucose máu. Tốc độ giảm glucose máu hình như là một yếu tố quan trọng quyết định sự xuất hiện của các triệu chứng, nhưng ngay với những nồng độ glucose máu cực kỳ thấp cũng có những đáp ứng rất khác nhau. Các triệu chứng của giảm glucose máu chủ yếu là do những rối loạn hoạt động của hệ thần kinh trung ương. Mô thần kinh có rất ít hydrat cacbon dự trữ và khác với các mô khác, nó không thể sử dụng một loại
35. 34 đường nào khác để tạo năng lượng ngoài glucose. Do đó, tổ chức thần kinh phải lệ thuộc hoàn toàn vào sự cung cấp glucose từ máu đến một cách liên tục và đầy đủ để duy trì hoạt động. Có thể phân chia tình trạng hạ glucose máu làm 2 giai đoạn: 1.3.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn thích nghi): Glucose máu giảm sẽ: - Làm giảm nồng độ glucose 6 photphat trong tế bào phát sinh cảm giác đói. - Kích thích hệ thống nội tiết bài tiết các hormon gây tăng glucose máu, lâm sàng rõ nét nhất là những kích thích lên hệ giao cảm làm tăng tiết các catecholamin. Catecholamin tác dụng lên: + Các mạch máu ngoại biên: gây co mạch làm cho da xanh nhợt. + Tim: làm cho tim đập nhanh, mạnh thể hiện nhịp tim nhanh, hồi hộp, đánh trống ngực, huyết áp tăng. + Tuyến mồ hôi: kích thich tăng tiết nên vã mồ hôi. + Mắt: Làm giãn đồng tử tạo cảm giác hoa mắt, mờ mắt. đồng thời còn có cảm giác mệt mỏi (do cơ thiếu năng lượng?), nhức đầu (do giãn mạch não, tăng huyết áp, tăng lượng máu lên não, tăng áp nội sọ?) Khi glucose máu giảm dưới 0,5 g/l thì hệ phó giao cảm (dây X) sẽ bị kích thích làm cho nhịp tim chậm có thể gây ngất xỉu, và làm tăng nhu động dạ dày ruột gây cảm giác cồn cào trong ruột 1.3.2. Giai đoạn muộn (giai đoạn mất bù) Nếu glucose máu vẫn tiếp tục giảm và không được cung cấp kịp thời thì sẽ có những biểu hiện của thương tổn thần kinh trung ương, đặc biệt là vỏ não rất nhạy cảm với giảm glucose hơn các vùng não khác nên các dấu hiệu lâm sàng trong giai đoạn nầy chủ yếu là các dấu hiệu của thương tổn vỏ não: - Rối loạn cảm giác, thị giác: chóng mặt, dị giác da, nhìn đôi, ba, ảo giác - Rối loạn ngôn ngữ: nói líu lưỡi, nói ngọng, nói không ra tiếng - Rối loạn vận động: run rẫy, mất phối hợp động tác, liệt nửa người (kèm những dấu chứng tổn thương bó tháp, babinski dương tính), co giật,
36. 35 hôn mê. Nếu được điều trị kịp thời thì những dấu chứng thần kinh trên sẽ biến mất rất nhanh và thường không để lại di chứng. 2. Tăng glucose máu (bệnh đái tháo đường) 2.1. Định nghĩa Đái đường là một bệnh chuyển hóa có liên quan đến sự rối loạn sử dụng glucose ở tế bào, nguyên nhân do thiếu tương đối hoặc tuyệt đối insulin, thể hiện với tình trạng tăng glucose máu trường diễn và những bất thường về chuyển hóa glucide, lipide, protide. 2.2. Bệnh nguyên 2.2.1. Đái đường nguyên phát Lâm sàng phân biệt các thể đái đường nguyên phát như sau: - Đái đường thể trẻ (đái đường type I, đái đường thể phụ thuộc insuline): khởi phát từ thời thơ ấu hoặc trưởng thành, phối hợp với sinh ketone và cần thiết phải điều trị bằng insuline. Thể nầy là hậu quả của sự thiếu bài tiết insuline hoàn toàn, thường diễn tiến đến tử vong sau vài tháng trong bệnh cảnh suy kiệt và nhiễm acid nếu không được điều trị. - Đái đường thể già (đái đường type II, đái đường thể không phụ thuộc insuline): thường khởi phát ở những người đứng tuổi bị béo phì hoặc trước đó đã có béo phì. Thể nầy là hậu quả của sự tăng đề kháng với tác đụng của insuline, thường không sinh ketone và không cần thiết phải điều trị bằng insuline. - Đái đường thể hỗn hợp (đái đường thể Mody): khởi phát sớm (dưới 20 tuổi) nhưng tính chất của bệnh lại thuộc thể già hay nói một cách khác đây là đái đường thể già nhưng lại khởi đầu vào thời tuổi trẻ. Bệnh sinh của đái đường type I Có 3 yếu tố tham gia: Di truyền, môi trường, miễn dịch - Các yếu tố di truyền: Nghiên cứu cho thấy khi mẹ mắc đái đường thì có 11,3% số con bị đái đường. Khi cha bị đái đường thì có 11,6% số con bị đái đường. Khi cả cha và mẹ bị đái đường thì có đến 36,6% số con bị đái đường, vậy rõ ràng đái đường có tính di truyền. Di truyền trong đái tháo đường có thể được quy định bởi một hoặc
37. 36 nhiều gen (bởi lẽ đã có trên 20 hội chứng, có kiểu di truyền khác nhau nhưng chúng đều có liên quan đến đái đường như hội chứng Turner, hội chứng Trisomie 21, hội chứng múa giật Huntington, hội chứng bất phối hợp đồng tác Friedreich, hội chứng teo thị thần kinh phối hợp với điếc, ). Các gen nầy có mối quan hệ với MHC trên nhiễm sắc thể số 6, phối hợp mật thiết với locus D, đặc trưng nhất là phối hợp với tính đa hình (polymorphisme) của locus DR như DR3, DR4 (95% trường hợp đái đường typ I thuộc nhóm HLA-DR3 hoặc DR4 và 50% thuộc nhóm HLA dị hợp tử DR3/DR4). Yếu tố di truyền giải thích tại sao bệnh nhân bị đái đường lại thường hay có những đáp ứng miễn dịch lệch lạc. Các đáp ứng miễn dịch sai lệch bất thường nầy làm dễ cho tác động của virus, độc tố lên tế bào bêta của tuyến tụy và cuối cùng là phá hủy hoàn toàn gây thiếu tuyệt đối insuline. Tuy nhiên nếu duy nhất chỉ dựa vào những tiền tố di truyền thì không đủ để giải thích tần suất mắc bệnh trong quần thể bằng cớ là: + Những trẻ sinh đôi đồng hợp tử cùng trứng (monzygotic twins) bị mắc đái đường không đồng đều chiếm gần 50% trường hợp. + Những người Ấn Độ sống ở Alaska mắc đái đường ít hơn thân nhân của họ sinh sống ở quê nhà. điều nầy gợi ý có sự can thiệp của các yếu tố môi trường. - Các yếu tố môi trường: Các yếu tố môi trường có thể chia làm 2 nhóm: + Virus: Có rất nhiều bằng chứng lâm sàng, dịch tễ, xét nghiệm, chứng minh rằng sự nhiễm virus đã làm đái đường khởi phát như: * sự xuất hiện của bệnh đái đường chịu ảnh hưởng theo mùa với hiện tượng gia tăng hiệu giá kháng huyết thanh của một vài virus đặc biệt (các virus sinh đái đường ái tụy tạng-pancreatotrope diabetogenic viruses- như: Rubella, Mumps, Coxackie-B4), * hình ành giải phẫu bệnh học của viêm đảo tụy do virus (thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân ở tụy), * sự phá hủy tế bào bêta của tuyến tụy trong môi trường nuôi cấy một số virus.
38. 37 + Độc tố: Một vài hợp chất hóa học cũng có khả năng gây thoái biến tế bào bêta, đặc biệt là các hợp chất có chứa nitơ (nitrit, nitrat, ). Nghiên cứu dịch tễ học ở Island đã cho thấy rõ rằng nguy cơ bị đái đường gia tăng ở các đứa trẻ con của những bà mẹ đã ăn nhiều thịt cừu hun khói trong thai kỳ hoặc đã sử dụng một lượng lớn nitrat và nitrit trong bảo quản thịt hun khói. - Các yếu tố miễn dịch: Hệ thống miễn dịch liên quan với đái đường qua đáp ứng miễn dịch tự miễn sau những tác động của các yếu tố môi trường. Đáp ứng tự miễn nầy gồm cả đáp ứng miễn dịch thể dịch và miễn dịch tế bào. Các tự kháng thể kháng tế bào đảo tụy đã được phát hiện trong phần lớn các bệnh nhân đái đường giai đoạn khởi phát (60-90%), sau đó giảm dần. Kháng thể tự miễn đặc hiệu nhất bắt đầu xuất hiện để chống lại một protein có trọng lượng phân tử 64.000 ở trên bề mặt tế bào bêta tuyến tụy, protein nầy hình như rất đặc trưng cho tế bào bêta, nó không có trên các tế bào khác của đảo tụy. Không thể xác định được các tự kháng thể kháng đảo tụy nầy là nguyên phát hay thứ phát sau những thoái biến của tế bào bêta nhưng nó là những chất chỉ điểm có vai trò hết sức quan trọng đói với sự hoạt hóa miễn dịch trong đái đường. Miễn dịch qua trung gian tế bào cũng có vai trò tương tự, điều nầy đã được minh chứng qua nhiều nghiên cứu trên chuột, tiến hành nhờ các kháng thể đơn clon. Nghiên cứu cho thấy trong đái đường có giảm số lượng các tế bào lympho T ức chế (Ts), gia tăng tỷ lệ Lympho T hỗ trợ (Th) trên lympho T ức chế. Các nghiên cứu gần đây cho thấy có bệnh lý miễn dịch ở đảo tụy và bệnh lý miễn dịch nầy đã diễn tiến chậm nhưng liên tục và rõ ràng là nó đã có từ trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng. Thật vậy, người ta có thể bảo vệ được chuột thí nghiệm không mắc phải bệnh đái đường bằng nhiều phương pháp khác nhau : cắt bỏ tuyến ức ở chuột sơ sinh, ghép tủy xương sơ sinh, truyền tế bào lympho T, chiếu tia tổ chức lympho, dùng huyết thanh chống tế bào lympho, dùng corticoid, cyclosporin,
39. 38 Các nghiên cứu nầy là cơ sở cho lâm sàng đặt vấn đề điều trị đái đường bằng các liệu pháp ức chế miễn dịch. Bệnh sinh của đái đường type II: Đái đường type II chiếm 85-90% các trường hợp đái đường. - Yếu tố di truyền: Các yếu tố di truyền được gợi ý qua các nghiên cứu trên những trẻ sinh đôi đồng hợp tử, xác định một tỷ lệ phù hợp gần như 100%. Sự mẫn cảm di truyền với đái đường trong trường hợp nầy hình như có liên quan với những biến đổi di truyền trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 11 rất gần với gen tổng hợp insuline. - Yếu tố môi trường: Liên quan với tuổi, độ béo phì và những người ít hoạt động chân tay. Đái đường type II có biểu hiện rất không thuần nhất: một số bệnh nhân có biểu hiện thiếu hụt tế bào béta và có nguy cơ nhiễm ketone, trong khi một số khác chỉ biểu hiện một sự đề kháng với tác dụng của insuline thể hiện qua nồng độ insuline trong máu cao hơn rất nhiều so với bình thường. PHÁ HỦY (Viêm tụy nhiễm độc, viêm tụy KT kháng receptor đái đường type I: virus, độc tố, tự miễn) Bất thường của receptor (bẩm sinh, mắc phải) TẾ BÀO BÉTA INSULINE TẾ BÀO CỦA ĐẢO TỤY Receptor ĐÍCH KT kháng insuline (nội sinh, ngoại sinh) PROTEASE Bất thường sau Receptor ỨC CHẾ (bẩm sinh, mắc phải) (Adrenergic, prostaglandine, peptides) Đái đường type II?, Đái đường thể MODY? THIẾU INSULIN ĐỀ KHÁNG INSULIN Hình 5.4: Bệnh nguyên-bệnh sinh của các thể đái đường
40. 39 Một số các nghiên cứu về sự kết hợp giữa insuline với thụ thể (receptor) của insuline và những nghiên cứu về những tác dụng của insuline bên trong tế bào sau khi kết hợp với receptor hình như bị gián đoạn ở những bệnh nhân đái đường type II có tăng cân và ít hoạt động thể lực. Kết quả cuối cùng là mất đáp ứng với insuline. (xem hình 4) 2.2.2. Đái đường thứ phát -Sau phẫu thuật hoặc bệnh lý của tụy: Phẫu thuật cắt bỏ tụy (một phần hoặc toàn phần), thương tổn tụy cấp hoặc mãn (viêm tụy, ung thư tụy, ) - Sau các bệnh nội tiết: Cường phó giáp nguyên phát, tăng aldosteron nguyên phát, u tế bào ưa crôm, cường giáp, tăng năng vỏ thượng thận và bệnh to cực. - Sau các tình huống: Như liệu pháp corticoides, thai nghén, xơ gan, đều có thể khởi phát cho một đái đường thoáng qua hoặc vĩnh viễn. 3. Cơ chế sinh lý bệnh của đái đường Thiếu insulin (tương đối hoặc tuyệt đối) Tăng huỷ glycogen Tăng tân sinh đường Tăng tạo thể ketone Tăng tiêu mỡ Giảm sử dụng glucose ngoại vi Giảm sử dụng thể ketone Tăng glucose trường diễn trong máu Tăng quá mức các thể ketone trong máu Đa niệu thẩm thấu, ketone niệu Mất nước, điện giải, Các biến chứng thứ phát giảm thể tích máu, giảm huyết áp Nhiễm acide chuyển hoá Hình 5.5: Cơ chế sinh lý bệnh của các triệu chứng trong đái đường
41. 40 Tình trạng thiếu insulin (tương đối hoặc tuyệt đối) sẽ làm cho: - Gan giảm sản xuất glucose và giảm khả năng bắt giữ glucose từ thức ăn. - Giảm sử dụng glucose ngoại biên. - Tăng tân sinh đường và tăng một cách đáng kể sự dị hóa nitơ. - Tăng tiêu mỡ (trường hợp thiếu nhiều) dẫn đến tích tụ các acid béo tự do trong tế bào gan và gây nhiễm ketone nặng nề thứ phát. Có thể tóm tắt theo sơ đồ (hình 5) 4. Cơ chế của các biến chứng thứ phát trong đái đường Nổi bật là những thương tổn thoái hóa thần kinh và mạch máu, có lẽ là hậu quả của một sự tích lũy trong tổ chức những phức hợp kép có chứa glucose hoặc những dẫn xuất của nó. Trong các tế bào Schwann của các dây thần kinh người ta tìm thấy có sự tích lũy của các đường-cồn như sorbitol và fructose gây ra do quá trình thấm lậu một cách thụ động và bất thường của glucose một cách thứ phát do tăng đường máu mãn tính. Quá trình tương tự cũng xảy ra ở thủy tinh thể, ở thành các mạch máu lớn như động mạch chủ. Những thương tổn nguyên phát ở các mao mạch hình như do sự tích tụ trong màng cơ bản các glycoprotein bất thường về mặt cấu trúc vì chứa quá nhiều glucose và galactose làm cho màng cơ bản dày lên và làm biến chất về sinh hóa cũng như về hình thái đặc biệt là làm tăng tính thấm của màng (hội chứng Kimmelstiel-Wilson). Tốc độ xuất hiện xơ vữa (atheroma) có liên quan với tình trạng tăng lipid máu xảy ra vào thời kỳ mà sự kiểm soát đường máu đã bị rối loạn hoàn toàn. Ngoài ra bệnh nhân đái đường còn hay bị nhiễm trùng, thường gặp là lao phổi, cơ chế do giảm sức đề kháng, giảm tạo kháng thể và giảm khả năng thực bào vì thiếu năng lượng, vì môi trường đường cao, Hôn mê do ketosis là một biến chứng không thể tránh khỏi của bệnh đái đường thể trẻ. Tình trạng rối loạn ý thức nầy có thể là do nhiều cơ chế phối hợp: - Dị hóa mạnh protid, lipid làm tăng tích lũy các mẫu acetyl-CoA không vào chu trình Krebs, có xu hướng chuyển hóa thành các thể ketone. Ngoại trừ aceton, chúng đều là các acid mạnh nên làm giảm pH máu gây nhiễm acid chuyển hóa mất bù và gây nhiễm độc thần kinh.
42. 41 - Tình trạng tăng glucose máu lúc đầu làm tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào kéo nước ra ngoài gây mất nước nội bào. Mặt khác do tăng nồng độ glucose máu nên gây đa niệu thẩm thấu và tình trạng tăng thông khí (do nhiễm acid) gây cả mất nước ngoại bào. Hậu quả làm giảm cung cấp máu cho não. - Dẫn truyền thần kinh bị rối loạn do các chất điện giải quan trọng như Na+, K+, Ca++ bị mất qua nước tiểu do tác dụng đệm. Thiếu insulin Tế bào thiếu glucose Tăng tạo các thể ketone Tăng glucose máu Tăng áp lực thẩm thấu Thải qua nước tiểu với Na+,K+,Ca++ đệm Đa niệu thẩm thấu Mất nước nội bào Rối loạn điện giải Giảm pH máu Giảm thể tích máu Rối loạn chuyển hóa nội bào não Rối loạn dẫn truyền thầnkinh Nhiễm độc acide Giảm tưới máu não HÔN MÊ Hình 5.6: Cơ chế bệnh sinh của triệu chứng hôn mê trong đái đường TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Trần Thị Chính. Rối loạn chuyển hoá glucid. 110-120. Sinh lý bệnh học. Nhà xuất bản Y học. 2002 2.Sheila M Willatte. 1986. Lecture Notes on Fluid and Electrolyte Balance. PG Asian Economy Edition. 3. Gary G. Singer/ Barry M. Brenner. 2002. Fluid and Electrolyte Disturbances. 271. Principles of internal Medicine. Harrison, 15 th Edition. Volume 1. International Edition.
43. 42 4. Thomas D. Dubose, Jr. 2002. Acidosis and Alkalosis. 283. Principles of Internal Medicine. Harrison, 15 th Edition. Volume 1. International Edition.
44. 43 Chương 6 Rối loạn chuyển hóa Lipid I. Nhắc lại sinh lý và hóa sinh 1. Vai trò của lipid trong cơ thể Lipid là nguồn năng lượng trực tiếp cho cơ thể. Với khẩu phần ăn hợp lý lipid tham gia cung cấp 25-30 % năng lượng cơ thể. Lipid được đốt để tạo năng lượng tại các tế bào cơ thể dưới dạng các mẫu acetyl coenzym A từ sự thoái biến acid béo. Riêng tại gan, một lượng nhỏ acetyl coenzym A được chuyển thành các thể ketone (acetoacetate, β-hydroxybutyrate và acetone). Các thể ketone một phần được các tế bào não, thận và cơ tim đốt, phần còn lại được thải qua phổi (acetone) và ra nước tiểu. Bình thường nồng độ các thể ketone trong máu rất thấp vào khoảng 30 mg/L. Một số trường hợp bệnh lý như trong bệnh đái đường, đôi khi có thể bị nhiễm toan máu do các thể ketone. Lipid là nguồn năng lượng dự trữ lớn nhất trong cơ thể. Dạng dự trữ là triglycerid (mỡ trung tính) tại mô mỡ. Mô mỡ chiếm khoảng 15-20% trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành. Bình thường khối lượng mỡ thay đổi theo tuổi, giới và chủng tộc. Nhìn chung khối lượng mỡ ở nữ giới cao hơn nam giới và tăng dần theo tuổi. Nếu cơ thể tích trữ quá nhiều lipid sẽ bị béo phì. Lipid tham gia cấu trúc cơ thể và là bản chất của một số hoạt chất sinh học quan trọng như: phospholipid tham gia cấu trúc màng tế bào và là tiền chất của prostaglandin và leucotrien; cholesterol cần cho sự tổng hợp acid mật, các hormon steroid thượng thận và sinh dục; mô mỡ đệm dưới da và bọc quanh các phủ tạng. 2. Nhu cầu về lipid 2. 1. Nhu cầu về lượng lipid Nhu cầu về lượng chưa được xác định chính xác, vào khoảng 1g/kg thể trọng/ngày. Tăng nhu cầu khi cần chống lạnh. 1g lipid cung cấp đến 9,1 kcal (cao hơn hẳn so với glucid và protid). 2.2. Nhu cầu về chất Cần đủ acid béo chưa bảo hòa (trong công thức có dấu nối đôi giữa hai carbon), nhất là acid linoleic. Khuyên nên dùng lượng lipid cung cấp dưới 30% nhu cầu năng lượng cơ thể với tỉ lệ dầu thực vật là 2/3 và mỡ động vật là 1/3, trong đó lượng cholesterol phải dưới 300mg/ngày.
45. 44 Hiện nay các nước phương tây có thói quen dùng nhiều lipid hơn nhu cầu. Lipid bao gồm nhiều chất: acid béo, cholesterol, phospholipid, triglycerid. Mỡ động vật chứa nhiều acid béo bảo hòa như acid palmitic (C15), acid stearic (C17) với công thức chung là CnH2n+1COOH. Cholesterol có nhiều trong lòng đỏ trứng và dầu gan cá, có liên quan đến chứng xơ vữa động mạch. Ăn nhiều acid béo bảo hòa làm dễ xơ vữa động mạch. Mỡ thực vật chứa nhiều acid béo chưa bảo hòa như acid oleic (C18), acid linoleic (C18) với công thức tổng quát là CnH2n-1COOH khi có một dấu nối đôi, CnH2n-3COOH khi có hai dấu nối đôi. Ăn nhiều acid béo chưa bảo hòa làm hạn chế sự gia tăng cholesterol máu và do đó làm giảm tỉ lệ chế biến chứng xơ vữa động mạch. 3. Chuyển hóa lipid Mỡ ăn vào chủ yếu là triglycerid. Dưới tác dụng của acid mật và lipase dịch tụy, triglycerid bị thủy phân thành acid béo và monoglycerid. Tại tế bào niêm mạc ruột, hầu hết acid béo và monoglycerid được tái tổng hợp thành triglycerid rồi kết hợp với apo-B48, phospholipid và cholesterol để tạo thành hạt dưỡng trấp (chylomicron). Hạt dưỡng trấp được hấp thu vào mạch bạch huyết rồi qua ống ngực đổ vào tuần hoàn chung. Riêng acid béo chuỗi ngắn (dưới 12 carbon) và glycerol được hấp thu trực tiếp vào tĩnh mạch cửa. Hạt dưỡng trấp chứa nhiều triglycerid, khi vào máu thì nhận thêm apo-CII từ HDL (lipoprotein tỷ trọng cao). Apo-CII là cofactor của lipoprotein lipase thủy phân triglycerid đưa axid béo đến các tế bào ngoại vi để tiêu thụ. Sau đó hạt dưỡng trấp được bổ sung apo-E rồi được gan thu nhận (qua trung gian thụ thể của LDL và thụ thể của apo-E trên bề mặt tế bào gan với apo-E trên hạt dưỡng trấp). Tế bào gan thu nhận acid béo từ hạt dưỡng trấp và mô mỡ, tổng hợp thêm acid béo từ các mẫu acetyl coenzym A, kết hợp acid béo với glycerolphosphat để tạo triglycerid. Sau đó tế bào gan kết hợp triglycerid với apo-B100, phospholipid và cholesterol đưa vào máu dưới dạng VLDL (lipoprotein tỷ trọng rất thấp). VLDL cũng chứa nhiều triglycerid, được HDL chuyển apo-CII qua để kích hoạt lipoprotein lipase nhằm thủy phân triglycerid đưa acid béo đến các tế bào ngoại vi tiêu thụ. Sau đó, VLDL do giảm tỉ lệ triglycerid chuyển thành IDL (lipoprotein tỷ trọng trung gian). IDL chịu hai khả năng chuyển hóa: (1) chuyển trở lại tế bào gan (qua trung gian thụ thể của LDL và thụ thể của apo-E trên bề mặt tế bào gan với apo-B100 và apo-E trên IDL), (2) chuyển
46. 45 thành LDL (lipoprtein tỉ trọng thấp) nhờ tác dụng của HTGL (hepatic triglycerid lipase) thủy phân bớt triglycerid trên IDL. LDL không có các apo nào khác ngoài apo-B100, chứa nhiều cholesterol nhất, được vận chuyển trong máu, đến cung cấp cholesterol cho những tế bào có thụ thể của LDL, đặc biệt là tại tuyến thượng thận và tuyến sinh dục để tổng hợp các hormon steroid. HDL do gan và ruột tạo. Vai trò của HDL là thu nhận cholesterol thừa từ các tế bào ngoại vi (vai trò của HDL3). Khi cholesterol được hấp phụ vào bề mặt HDL3 thì được chuyển thành este cholesterol nhờ tác dụng của LCAT (lecithin cholesterol acyl transferase). Khi este cholesterol di chuyển vào bên trong lõi HDL thì HDL3 trở thành HDL2. Sau đó HDL2 được thu nhận trở lại vào gan hoặc chuyển este cholesterol qua VLDL để trở thành HDL3. Sự chuyển este cholesterol từ HDL2 qua VLDL cần tác dụng của CETP (cholesterol ester transfer protein). Apo(a) do gan tạo, kết hợp với apo-B100 trên LDL hình thành lipoprotein(a). Vai trò của lipoprotein (a) chưa rõ, nhưng khi tăng thì làm dễ nguy cơ xơ vữa động mạch. Mỗi loại lipoprotein máu cấu tạo bởi một lõi kỵ nước gồm triglycerid và este cholesterol, một vỏ bọc ái nước gồm phospholipid, cholesterol tự do và apolipoprotein (gọi tắt là apo). Triglycerid và cholesterol không hòa tan trong nước, do vậy chúng phải được vận chuyển trong các hạt lipoprotein, nói cách khác lipoprotein là dạng vận chuyển triglycerid và cholesterol trong máu. LDL chứa tỉ lệ cholesterol cao nhất (45%) so với các loại lipoprotein khác, tải 70% lượng cholesterol máu. HDL có vai trò chính là thu nhận cholesterol thừa ở các tế bào ngoại vi. Tăng LDL hoặc giảm HDL làm dễ nguy cơ xơ vữa động mạch.
47. 46 Bảng 6.1: Thành phần cấu tạo lipoprotein máu Thành phần Hạt dưỡng trấp VLDL LDL HDL Cholesterol 6% 8-13% 45% 20% Phospholipid 4% 6-15% 22% 30% Triglycerid 88% 64-80% 10% 4% Glucid 1% 1-2% >2% <1% Apolipoprotein 1% 8-10% 20% 46% Protein / Lipid 1 / 100 1 / 9 1 / 4 1 /1 Các apolipoprotein trên lipoprtein máu có thể giữ chức năng: (1) tham gia và ổn định cấu trúc lipoprotein, (2) hoạt hóa hoặc ức chế lipoprotein lipase dẫn đến tăng hoặc giảm thủy phân triglycerid. Bảng 6.2: Ðặc điểm và chức năng của một số apolipoprotein Apo-AI Trên lipoprotein Chức năng Apo-AI HDL, hạt dưỡng trấp Tham gia cấu trúc; hoạt hóa LCAT Apo-AII HDL, hạt dưỡng trấp Không rõ Apo-B48 Hạt dưỡng trấp Tham gia cấu trúc Apo-B100 VLDL, LDL Tham gia cấu trúc; gắn với thụ thể của LDL Apo-CII HDL, VLDL, hạt dưỡng Hoạt hóa lipoprotein lipase trấp Apo-E HDL, VLDL, hạt dưỡng Gắn với các thụ thể của LDL và apo-E tại trấp gan II. Rối loạn chuyển hóa lipid Có hai vấn đề lớn: (1) tình trạng béo phì, rất phổ biến tại các nước phương tây, có xu hướng ngày càng tăng ở nước ta, (2) rối loạn lipoprotein máu, tình trạng bệnh lý đang được nghiên cứu nhiều. Các rối loạn này dễ dẫn đến một số biến chứng, dẫn đến tăng tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong. 1. Béo phì Vai trò của mô mỡ là dự trữ năng lượng, đồng thời tạo thành lớp mô đệm chống chấn thương cơ học.
48. 47 Bình thường mô mỡ phân bố thành ba vùng: (1) lớp mỡ dưới da, phân bố nhiều hơn tại vùng ngực, mông và đùi ở nữ giới, (2) lớp mỡ sâu như tại mạc nối, mạc treo ruột và sau phúc mạc, (3) lớp mỡ tại hốc mắt và lòng bàn tay và gan bàn chân. Béo phì là tình trạng tích mỡ quá mức bình thường trong cơ thể. Mỡ tích lại chủ yếu dưới dạng triglycerid tại mô mỡ. 1.1. Phương pháp đánh giá béo phì 1.1.1. Phương pháp đo khối lượng mỡ trong cơ thể Tùy theo phương pháp, có thể đánh giá khối lượng mỡ toàn phần hoặc sự phân bố mỡ trong cơ thể. Sự tăng khối lượng mỡ toàn phần hoặc rối loạn phân bố mỡ đều dẫn đến bệnh lý. Bảng 6.3: Phương pháp đo khối lượng mỡ Phương pháp Khối lượng mỡ Phân bố mỡ Ðộ chính xác Chiều cao cân nặng + - cao Nếp gấp da + + thấp Siêu âm + + cao Chụp cắt lớp tỷ trọng + + cao Chụp cộng hưởng từ + + cao 1.1.2. Phương pháp tính toán Dựa vào một số công thức được xây dựng trên cơ sở thống kê: (1) Công thức Lorentz [Chiều cao cơ thể (cm) - 100] - [Chiều cao cơ thể(cm) / 4 (nam) hoặc 2 (nữ)] Bảng 6.4: Ðánh giá tình trạng dinh dưỡng theo công thức Lorentz Lorentz Mức độ béo phì >20-30 Béo phì nhẹ >30-50 Béo phì rõ >50 Quá béo phì (2) Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) BMI (kg/ m2) = Trọng lượng cơ thể / (Chiều cao cơ thể)2 Theo khuyến cáo của Tiểu ban dinh dưỡng Liên Hiệp Quốc về đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành tại các nước đang phát triển thì khi BMI từ 25 trở lên được xem là béo phì. Tại một số nước phát
49. 48 triển khi BMI bằng 25-27 hoặc 25-30 thì gọi là tăng thể trọng, khi BMI trên 27 hoặc trên 30 mới gọi là béo phì, tuy nhiên tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong đã bắt đầu gia tăng khi BMI từ 25 trở lên. Bản chất của béo phì là do tăng khối lượng mỡ, do vậy người tăng trọng do tăng khối cơ bắp không phải bị béo phì. Khi đánh giá tình trạng béo phì cần dựa thêm vào lâm sàng vì trọng lượng cơ thể còn phụ thuộc: (1) tuổi, (2) giới, (3) kích thước bộ xương, (4) khối cơ, (5) tình trạng giữ muối nước và (7) tác dụng của một số thuốc. Bảng 6.5: Ðánh giá tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành theo BMI BMI Tình trạng dinh dưỡng 40 Béo phì độ III 1.2. Cơ chế béo phì Béo phì là hậu quả của sự gia tăng số lượng và kích thước tế bào mỡ, có liên quan đến các yếu tố di truyền và môi trường. 1.2.1. Vai trò của yếu tố di truyền. Nếu cha mẹ đều bị béo phì thì tỉ lệ béo phì của con là 80% (so với nhóm chứng là 15%). Nghiên cứu trên chuột nhận thấy có một số gen đột biến gây béo phì. Ðột biến gen ob mã cho một loại peptid là leptin (leptin từ tiếng Greek là leptos, nghĩa là gầy). Bình thường leptin do tế bào mỡ tiết đến tác dụng tại thụ thể của nó tại vùng dưới đồi gây cảm giác no. Khi tích nhiều triglycerid, tế bào mỡ tiết nhiều leptin hạn chế ăn nhiều nhằm điều hòa trọng lượng cơ thể. Ở chuột bị đột biến gen ob thì cơ chế điều hòa cảm giác no bị rối loạn, dẫn đến ăn nhiều gây béo phì. Gen mã cho thụ thể của leptin gọi là gen db. Chuột bị đột biến gen db cũng bị béo phì do giảm nhạy cảm với leptin. Gen ob cũng đã được phát hiện ở người, nhưng vai trò của nó trong cơ chế bệnh sinh của các thể béo phì còn chưa rõ. Trên lâm sàng có một số hội chứng di truyền gây béo phì kết hợp với giảm trí lực và rối loạn nội tiết.
50. 49 Bảng 6.6: Các hội chứng di truyền gây béo phì Hội chứng Kiểu di truyền Béo phì Nhược năng Giảm trí sinh dục lực Prader-Willi ? toàn thân + nhẹ Lauren-Moon- tự thân lặn toàn thân + ? Biedl Ahlstrom tự thân lặn thân chỉ + ở nam - Cohen tự thân lặn thân + hoặc - nhẹ Carpenter tự thân lặn thân, mông + nhẹ 1.2.2. Vai trò của các yếu tố môi trường Béo phì do ăn nhiều ( do thói quen cá nhân hoặc cộng đồng). Tại đa số các nước phát triển chế độ ăn thường quá giàu năng lượng. Các mẫu acetyl coenxym A thừa không thể chuyển ngược lại thành acid pyruvic vì phản ứng một chiều, do vậy đi vào con đường tổng hợp acyl-CoA rồi hình thành mỡ dự trử là triglycerid. Tuy vậy ăn nhiều chưa phải là yếu tố đủ gây béo phì, vì (1) có người ăn nhiều vẫn không bị béo phì, (2) tăng trọng lượng chỉ do ăn nhiều sẽ giảm lại nhanh khi giảm khẩu phần ăn, (3) người béo phì cố ăn ít để giảm cân nhưng sau đó lại thèm ăn nên lại ăn nhiều. 1.2.3. Yếu tố bệnh lý Béo phì do rối loạn thần kinh trung ương. Thực nghiệm trên mèo cho thấy tại vùng dưới đồi có cặp nhân bụng giữa (ventro-medial) chi phối cảm giác chán ăn, cặp nhân bụng bên (ventro-lateral) chi phối cảm giác thèm ăn. Nếu gây tổn thương cặp nhân bụng giữa thì mèo chỉ còn lại cảm giác thèm ăn, mèo ăn nhiều và tăng cân nhanh (sau 4 tháng nặng 1080g trong khi ở con chứng chỉ nặng 520g). Ngược lại nếu gây tổn thương cặp nhân bụng bên thì mèo chán ăn. Một số người hồi phục sau chấn thương não, viêm não trở nên ăn nhiều và béo phì có thể liên quan đến cơ chế này. Béo phì do rối loạn nội tiết. Béo phì là một triệu chứng của bệnh rối loạn nội tiết như trong hội chứng Cushing có tích mỡ chủ yếu ở mặt và cổ, trong nhược năng tuyến giáp vừa tích mỡ vừa tích nước. Béo phì do mô mỡ và giảm hoạt hệ giao cảm. Hệ giao cảm có tác dụng điều mỡ. Các catecholamin kích thích các thụ thể β-adrenergic tại tế bào mỡ gây tăng chuyển tryglycerid dự trử thành acid béo tự do và glycerol đưa vào máu. Thực nghiệm cắt hạch giao cảm thắt lưng gây tích mỡ tại vùng hông và bụng. Có một số trường hợp béo phì có thể là do đột biến ở gen mã cho các thụ thể β-adrenergic tại tế bào mỡ.
51. 50 Tế bào mỡ có đường kính trung bình vào khoảng 100 μm, khi chứa nhiều mỡ có thể tăng đến 150-200 μm. Người trưởng thành bình thường có số lượng tế bào mỡ ổn định vào khoảng 2-3 x 1010 tế bào mỡ. Ở người bị béo phì thường có tăng cả thể tích lẫn số lượng tế bào mỡ, trong đó nhận thấy: (1) người bị béo phì từ nhỏ cho đến lớn (dạng liên quan nhiều đến yếu tố di truyền) thường chủ yếu do tăng số lượng tế bào mỡ. Tế bào mỡ có thể tăng đến 1210 – 1610, (2) người lớn mới bị béo phì thường do tăng chủ yếu thể tích tế bào mỡ. Khi tăng thể tích kéo dài có thể dẫn tới tăng thêm số lượng tế bào mỡ. Tóm lại béo phì là tình trạng tích triglycerid quá mức bình thường tại mô mỡ trong cơ thể, hậu quả của sự gia tăng số lượng và kích thưóc tế bào mỡ, có liên quan đến các yếu tố di truyền và môi trường, trong đó yếu tố di truyền thường được cho là có vai trò làm dễ hay làm tăng tính cảm thụ đối với các yếu tố môi trường. 1.3. Hậu quả của béo phì: Tình trạng béo phì làm tăng nguy cơ mắc một số bệnh. Bệnh đái đường (týp II): do tình trạng béo phì làm giảm tính nhạy cảm của các tế bào ngoại vi đối với insulin. Khoảng 80% người bị bệnh đái đường týp II có béo phì. Bệnh tim mạch (xơ vữa động mạch và tăng huyết áp): do tăng cholesterol máu. Tỉ lệ bệnh tim mạch gia tăng khi BMI trên 25. Sỏi mật: do rối loạn cân bằng giữa cholesterol với phospholipid và acid mật tại túi mật gây hình thành nhân cholesterol tạo sỏi. Khó thở: do hạn chế cơ học (hội chứng Pickwick). Rối loạn nội tiết: do giảm testosterone ở nam giới , tăng androgen ở nữ giới. Ðau khớp: do vi chấn thương. Theo thống kê tình trạng béo phì liên quan đến giảm tuổi thọ. Có câu: "thắt lưng càng dài thì đời càng ngắn". 2. Tăng lipoprotein máu Tăng lipoprotein máu có nguy cơ gây xơ vữa động mạch, từ đó dẫn đến các biến chứng nặng về tim mạch như tăng huyết áp, bệnh lý động mạch vành, nhồi máu cơ tim. 2.1. Phân loại tăng lipoprotein máu Frederickson/WHO Fredrickson chia tăng lipoprotein máu ra làm 5 type, sau đó được các chuyên gia của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) phân loại bổ sung type II thành týp IIa và týp IIb.
52. 51 Bảng 6.7: Phân loại tăng lipoprotein máu theo Fredrickson/WHO Type Loại lipoprotein tăng I Hạt dưỡng trấp IIa LDL IIb LDL và VLDL III IDL IV VLDL V VLDL và hạt dưỡng trấp 2.2. Cơ chế tăng lipoprotein máu Tăng lipoprotein máu được chia làm hai nhóm: (1) tiên phát, có thể do rối loạn di truyền, nhưng thường là do lối sống nhàn nhã, chế độ ăn quá nhiều năng lượng và acid béo bảo hòa; (2) thứ phát trong một số bệnh như đái đường, nhược năng tuyến giáp. 2.2.1. Cơ chế tăng lipoprotein máu tiên phát Ða số các trường hợp có liên quan đến: (1) sự tăng tổng hợp các hạt dưỡng trấp và VLDL do chế độ ăn nhiều lipid, cholesterol và acid béo bảo hòa, kết hợp với (2) giảm giáng hóa lipid do cuộc sống nhàn nhã ít tiêu thụ năng lượng. Một số trường hợp phát hiện có rối loạn di truyền gây giảm các yếu tố tham gia chuyển hóa lipoprotein máu: (1) Giảm thụ thể của LDL dẫn đến giảm thu nhận LDL, hoặc giảm apo-B100 làm cho LDL không gắn được với thụ thể của LDL. Cả hai trường hơp trên gây tăng LDL (tăng cholesterol), (2) Giảm lipoprotein lipase gây giảm thủy phân triglycerid, hoặc giảm apo-CII (cofactor của lipoprotein lipase) dẫn đến giảm hoạt tính của lipoprotein lipase. Hai rối loạn trên gây tăng hạt dưỡng trấp và VLDL (tăng chủ yếu triglycerid), (3) Giảm HTGL (hepatic triglycerid lipase) dẫn đến giảm thủy phân triglycerid trong IDL, gây tăng IDL. 2.2.2. Cơ chế tăng lipoprotein máu thứ phát Tăng lipoprotein máu gặp trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng rất khác nhau. Có thể tăng chủ yếu là triglycerid, hoặc vừa tăng cả triglycerid và cholesterol (tăng lipid máu hổn hợp) mà cơ chế thường chưa rõ. Các nhóm bệnh sau được xếp theo tần suất gây tăng lipoprotein máu:
53. 52 Bảng 6.8: Một số bệnh gây tăng lipoprotein máu thứ phát TĂNG LIPOPROTEIN MÁU Rất hay gặp Thường gặp Ít găp Nhược năng tuyến giáp Ðái đường Bệnh tích glycogen Hội chứng thận hư Viêm tụy cấp Ða u tủy Hội chứng ứ mật Nghiện rượu Bệnh gút 2.2.3. Tăng cholesterol đơn thuần Cholesterol máu lý tưởng là 1,8- 2 g/L ở người dưới 30 tuổi; riêng ở trẻ em là dưới 1,7 g/L. Cholesterol máu tăng theo tuổi. Tăng cholesterol máu đơn thuần còn gọi là tăng cholesterol máu týp IIa (tăng LDL), do giảm thụ thể của LDL, được gọi là bệnh tăng cholesterol máu gia đình (Familial Hypercholesterolemia). Bệnh xảy ra do đột biến ở gen mã cho thụ thể của LDL trên nhiễm sắc thể số 19. Nếu người bình thường có 100% số thụ thể của LDL, thì các tế bào của bệnh nhân thể dị hợp tử chỉ có khoảng 50%, còn các tế bào của bệnh nhân đồng hợp tử thì hầu như không có. Thụ thể của LDL là một glycoprotein có trọng lượng phân tử vào khoảng 160 kDa, có trên bề mặt của hầu hết mọi tế bào trong cơ thể. Nhờ có thụ thể này mà tế bào có thể thu nhận cholesterol từ LDL. Do vậy thụ thể của LDL là yếu tố chính ảnh hưởng trực tiếp đến nồng độ cholesterol trong LDL. Giảm thụ thể của LDL dẫn đến tăng cholesterol máu. Khi cholesterol máu tăng đến 4 g/L thì dần dần lắng đọng ở một số vùng ngoại mạch gây ra các triệu chứng sau: (1) vòng giác mạc: thường tròn và có màu trắng, tuy nó là triệu chứng không đặc hiệu nhưng khi xuất hiện rõ và sớm thì rất có thể đó là triệu chứng của tăng cholesterol máu, (2) ban vàng mí mắt: nằm ở góc trong của mí mắt trên hoặc dưới, trong đó là este cholesterol, màu vàng là do có bêta- caroten, (3) u vàng ở gân: thường nhìn thấy hoặc sờ được ở gân Achille và gân duỗi các ngón tay. u vàng có thể gây ra biến chứng viêm gân Achille. Tăng cholesterol máu đơn thuần do bất thường về apo-B100. Bệnh xảy ra do đột biến ở gen mã cho apo-B100 trên nhiễm sắc thể số 2. Trên LDL không có loại apoprotein nào khác trừ apo-B100. Apo-B100 tác dụng như cầu nối giữa LDL và thụ thể của LDL. Do vậy bất thường về apo- B100 dẫn đến tăng cholesterol máu. Cholesterol máu vào khoảng 2,75 -5 g/L. Bệnh cảnh lâm sàng gần giống với thể trên. Cơ chế tăng cholesterol gây xơ vữa động mạch chưa được hiểu rõ lắm. Theo công trình nghiên cứu của M.C.Brown và và J.N. Goldstein-
54. 53 giải Nobel 1985, sau khi tế bào thu nhận cholesterol vào tế bào qua thụ thể của LDL, thì cholesterol ức chế men HMG-CoA reductase dẫn đến hạn chế tổng hợp cholesterol, và giảm biểu hiện thụ thể LDL trên bề mặt tế bào làm hạn chế thu nhận cholesterol, do vậy điều hòa mức choleterol nội bào. Như vậy, trong trường hợp tăng cholesterol máu đơn thuần do giảm thụ thể của LDL, chính vì giảm thụ thể của LDL mà cơ chế điều hòa cholesterol nội bào không diễn ra làm cho lượng cholesterol thu nhận nhiều và vượt quá khả năng chuyển hóa cholesterol bên trong tế bào. Tại mảng xơ vữa nhận thấy có các tế bào bọt bên trong chứa nhiều este cholesterol, có tăng sinh cơ trơn và các sợi collagen. Tế bào bọt là đại thực bào đã biến đổi sau khi thu nhận cholesterol. Thực nghiệm ủ đại thực bào với LDL bình thường (không bị oxy hóa) thì đại thực bào không chuyển thành tế bào bọt, nhưng khi LDL bị oxy hóa thì hiện tượng trên xảy ra. Có thể đại thực bào thu nhận LDL đã bị oxy hóa thông qua các thụ thể khác với thụ thể của LDL. Chính vì sự thu nhận cholesterol không thông qua thụ thể của LDL mà cơ chế điều hòa cholesterol nội bào không diễn ra, do vậy lượng cholesterol thu nhận nhiều và vượt quá khả năng chuyển hóa cholesterol bên trong đại thực bào, gây tích cholesterol dẫn đến hình thành tế bào bọt. Như vậy, tăng LDL máu dẫn đến tăng thấm LDL vào nội mạc mạch máu, tại đó LDL dễ bị oxy hóa hơn vì trong máu có các chất chống oxy hóa như vitamin C. LDL oxy hóa cảm ứng các tế bào nội mạc mạch máu tạo ra các phân tử kết dính (VCAM-1: vascular cell adhesion molecule-1), các yếu tố hóa ứng động dương đối với bạch cầu (MCP1: monocyte chemoattractant protein 1) và các yếu tố gây biệt hóa đại thực bào (M- CSF: macrophage colony stimulating factor). Qua trung gian các phân tử kết dính, các monocyte đang lưu hành trong máu đến bám vào nội mạc mạch máu rồi đến thường trú tại lớp nội mạc trở thành đại thực bào, sau đó thu nhận cholesterol để biến thành tế bào bọt. Các yếu tố gây biệt hóa tế bào kích thích sự tăng sinh các tế bào cơ trơn mạch máu, từ đó tăng tổng hợp các sợi collagen, đồng thời các yếu tố hóa ứng động thu hút thêm nhiều đại thực bào trong máu đến vị trí tổn thương, từ đó hình thành mảng xơ vữa. Từ 30 năm nay người ta điều trị tăng cholesterol máu bằng chất ức chế men HMG-CoA reductase để làm giảm tổng hợp cholesterol và tăng biểu hiện LDL receptor trên bề mặt tế bào. Có thể dùng một số thuốc khác như cholesteramin là chất gắn với axit mật trong lòng ruột để làm giảm tái hấp thu axit mật tại ruột và tăng sử dụng cholesterol tại gan. Điều trị tăng cholesterol máu bằng chất chống sự oxy hóa LDL là hướng mới đang được nghiên cứu.
55. 54 2.2.4. Tăng triglycerid máu đơn thuần (hoặc chủ yếu) Triglycerid (TG) máu bình thường dưới 1,5 g/L. Khi trên 2 g/L là bệnh lý. Tăng TG tương ứng với tăng VLDL (týp IV) hoặc do tăng hết hợp VLDL và hạt dưỡng trấp (týp V), vì VLDL và hạt dưỡng trấp là hai loại lipoprotein chứa nhiều TG nhất. Khi TG tăng trên 4 g/L thì do đường kính các hạt lipoprotein tăng lên tuy không nhìn thấy được từng hạt nhưng huyết thanh bắt đầu vẩn đục. Nếu có tăng hạt dưỡng trấp thì khi để lắng ở 4oC qua đêm sẽ có lớp kem nổi lên ở bề mặt huyết tương. Không có u vàng ở gân hoặc u vàng ở mí mắt, nhưng có thể có loại u vàng phát ban (các nốt sần màu đỏ cam) xuất hiện ở thân và đầu chi khi TG > 10 g/L. Khi đó các mạch máu võng mạc có thể có màu vàng cam (lipemia retinalis). Triệu chứng có thể là những cơn đau bụng, trong đó có khả năng viêm tụy cấp. Cơ chế của viêm tùy cấp chưa được rõ, có giả thuyết cho rằng viêm tụy cấp xảy ra do hai yếu tố: (1) thiếu máu cục bộ tại tụy do tăng các hạt lipoprotein, (2) tăng thấm các hạt lipoprotein vào tụy làm cho lipase tụy có cơ hội thủy phân TG thành acid béo tự do và glycerol, sự giải phóng nhiều acid béo tự do có tác dụng độc đối với tế bào tụy. Nguyên nhân tăng TG có thể là tiên phát do thiếu lipoprotein lipase, thiếu apo-CII hoặc thứ phát. Các thể tiên phát đều di truyền theo kiểu tự thân lặn, lâm sàng gần giống nhau. 2.2.5. Bilan lipid Trên lâm sàng thường chia tăng lipoprotein máu làm 3 nhóm: (1) tăng cholesterol máu đơn thuần, tương ứng với týp IIa, (2) tăng hổn hợp cholesterol và triglycerid máu, tương ứng với týp IIb và type III; (3) tăng triglycerid đơn thuần hoặc chủ yếu, tương ứng với týp I, IV và V. Bilan lipid theo dõi lipoprotein máu cho người > 20 tuổi: (1) Cholesterol toàn phần: <200mg/dL: bình thường, 200-239mg/dL: bình thường cao, 240mg/dL: cao (tăng nguy cơ xơ vữa động mạch). (2) Cholesterol trong LDL (LDLc): < 130 mg/dL: bình thường (còn chấp nhận được), 130-159mg/dL: bình thường cao, 160mg/dL: cao (tăng nguy cơ xơ vữa động mạch)