Điều trị phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng bằng dụng cụ Krypton tại Bệnh viện Triều An

Nội dung text: Điều trị phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng bằng dụng cụ Krypton tại Bệnh viện Triều An

1. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG DỤNG CỤ KRYPTON TẠI BỆNH VIỆN TRIỀU AN NGUYỄN HỮU THIỆN – BÙI HUY PHỤNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ: Trượt đốt sống thắt lưng là bệnh lý chiếm tỉ lệ 5% trong dân số [14 ]. Bệnh được mô tả đầu tiên bởi Herbiniaux [21] là bác sĩ sản khoa người Bỉ. Năm 1782 ông phát hiện một gờ xương trước xương cùng của một sản phụ sinh khó. Trượt đốt sống thắt lưng gây chèn ép thần kinh, mất vững cột sống, biến dạng cột sống, ảnh hưởng đến khả năng lao động, sinh hoạt thường ngày việc điều trị phải đáp ứng được ba vấn đề: giải ép thần kinh, nắn chỉnh biến dạng và cố định cột sống, trong đó việc nắn chỉnh được biến dạng là quan trọng vì nếu không nắn được trượt thì việc giải ép và cố định sẽ không đem lại hiệu quả mong muốn. Để nắn trượt có nhiều nghiên cứu trong y văn [ .]. Trong nhiều vấn đề còn nhiều bàn luận và các kết quả chưa thỏa đáng nhất là đối với loại trượt nặng rất khó nắn và có nhiều biến chứng. Dụng cụ Krypton là loại dụng cụ hiệu quả để nắn trượt và đáp ứng yêu cầu sinh cơ học của cột sống.. Khoa Chấn thương Chỉnh hình đã thực hiện 30 trường hợp nắn trượt thắt lưng với dụng cụ Krypton Tại bệnh viện Triều An. Mục tiêu nghiên cứu nhằm: 1. Đánh giá khả năng nắn trượt của dụng cụ này 2. Đánh giá kết quả điều trị qua 30 trường hợp nêu trên. 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 2.1 Đối tƣợng: Các trường hợp trượt đốt sống thắt lưng của người trưởng thành được điều trị phẫu thuật tại khoa CTCH bệnh viện Triều An từ tháng 10/2009 đến tháng 10 năm 2011 với dụng cụ nắn trượt qua vít chân cung Krypton của công ty Ulrich – Germany. 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang Chọn bệnh sử, các trường hợp trượt đốt sống thắt lưng do bẩm sinh, loạn sản, do khuyết eo cung sau hoặc do thoái hóa. - Tuổi trên 16 tuổi - Phân loại độ trượt theo Meyerding - Được phẫu thuật tại khoa CTCH bệnh viện Triều An. - Có thời gian theo dõi trên 3 tháng
2. 2.3 Các trƣờng hợp loại trừ - Các trường hợp dưới 16 tuổi - Các trường hợp trượt do chấn thương, do nhiễm trùng, hoặc do bệnh lý ác tính. 3. TƢ LIỆU NGHIÊN CỨU 3.1 Tuổi giới: - Nhiều trong hạng tuổi từ 51 đến 60 - Nữ nhiều gấp 5 lần nam Giới Nam Nữ TC Tuổi 30 – 40 3 3 41 – 50 2 5 7 51 – 60 3 15 18 61 – 70 1 1 >70 1 1 TC 5 25 30 16 15 14 12 10 8 6 5 4 3 3 2 2 1 1 0 30-40 41-50 51-60 61-70 >70 Nam Nữ 3.2 Địa chỉ: - Thành phố HCM : 7 - Các tỉnh : 23 3.3 Thời gian từ lúc đau đến lúc nhập viện - Dưới 12 tháng : 8 - Từ 12 – 24 tháng : 19 - Từ 24 đến 60 tháng : 3 3.4 Triệu chứng lâm sàng - Đau thắt lưng : 30 trường hợp - Đau lan chân : 1 bên : 3 2 bên : 27
3. - Dấu Lasègue : 30 - Đi cách hồi với quãng đường đi dưới 100m : 27 - Tê chân : 1 bên 4 2 bên 26 3.5 Dấu hiệu X quang: Phân loại độ trượt theo Meyerding 30 trường hợp đều mất vững trên X quang động. - Trượt độ I : 1 - Trượt độ II : 13 - Trượt độ III : 15 - Trượt độ IV : 1 3.6 Loại trƣợt: - Trượt do hủy eo cung sau : 14 - Trượt do thoái hóa : 16 3.7 Vị trí tổn thƣơng: - TL4-5 : 23 - TL5C1 : 07 (TL5 cùng 1) 3.8 Tổn thƣơng phối hợp - Hẹp ống sống : 30 trường hợp - Thoát vị đĩa đệm : 06 - Dày dây chằng vàng : 30 - Phì đại mấu khớp : 0 - Hẹp ngách bên : 30 - Hẹp lỗ liên hợp : 26 3.9 Loại phẫu thuật - Cắt bản sống - đặt hệ thống nắn Krypton - hàn trước lối sau với khung xương : 16 trường hợp - Phẫu thuật Gill – đặt hệ thống nắn Krypton – hàn trước lối sau với khung xương: 14 trường hợp 3.10 Độ nắn trƣợt 100% : 1 trường hợp độ I – 13 trường hợp độ II 15 trường hợp độ III 85% : 1 trường hợp độ IV 3.11 Đánh giá kết quả 3.11.1 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả Việc đánh giá kết quả dựa trên các tiêu chuẩn X quang và lâm sàng.
4. Tiêu chuẩn X quang theo Lee [22 ] LOẠI MỨC ĐỘ MÔ TẢ DẤU HIỆU - Bè xương bắt ngang qua chỗ tiếp xúc giữa xương ghép và thân đốt A Chắc chắn liền xương - Không cử động (<30) trên phim X quang động cúi-ngửa. - Không có khoảng trống giữa xương ghép và thân đốt - Không có bè xương bắt qua B Có thể liền xương - Không cử động - Không có khoảng trống - Không có bè xương bắt qua C Khả năng khớp giả - Không cử động - Có khoảng trống ở chỗ tiếp xúc - Không có bè xương D Chắc chắn khớp giả - Cử động (>30) - Có khoảng trống ở chỗ tiếp xúc Tiêu chuẩn lâm sàng dựa trên tiêu chuẩn của W. H. Kirkaldy – Willis [20]; [11]; [12 ] Mức độ đau thắt lưng, đau hai chân khi di chuyển. Mức độ phục hồi vận động, cảm giác. Quãng đường đi. Khả năng trở lại nghề cũ hoặc sinh hoạt cũ. Như vậy được đánh giá là: Tốt Liền xương trên X-quang hoặc không trượt thêm trong các trường hợp trượt đốt sống. Hết đau thắt lưng, hết đau hai chân. Phục hồi vận động, cảm giác. Quãng đường đi hơn 1000m không có dấu đau cách hồi. Trở lại được nghề cũ, sinh hoạt cũ. Khá Liền xương trên X-quang hoặc không trượt thêm. Trở lại sinh hoạt cũ hoặc nghề cũ với một vài hạn chế hoặc đau lưng, đau lại chân sau khi làm việc nặng làm bệnh nhân phải nghỉ nhiều ngày sau đó. Trung bình Liền xương không rõ trên X-quang hoặc có trượt thêm. Khả năng trở lại nghề cũ hoặc sinh hoạt cũ ít, phải làm công việc nhẹ hơn. Hoặc chỉ trở lại được nghề cũ trong một phần thời gian trong ngày. Hoặc đau tái phát khiến phải nghỉ việc mỗi lần 1 – 2 tuần và 2 – 3 lần trong năm. Xấu Khớp giả hoặc trượt thêm. Không thể trở lại sinh hoạt cũ hoặc nghề cũ.
5. Dựa trên tiêu chuẩn đánh giá kết quả như trên: - Kết quả tốt : 23 - Kết quả khá : 07 4. BÀN LUẬN Trượt đốt sống thắt lưng nhất là trong trường hợp nặng độ III độ IV theo Meyerding [23] làm mất cân bằng cơ học đoạn thắt lưng, biến dạng thắt lưng, cứng cơ sau đùi. Trong trường hợp trượt nặng làm trọng tâm cơ thể chuyển dịch ra trước, làm gù vùng thắt lưng cùng và như vậy phải ưỡn vùng thắt lưng để bù lại. Hậu quả làm dầy mấu khớp, hẹp ống sống thắt lưng theo chiều trước sau, hẹp ngách bên và hẹp lỗ liên hợp. Như vậy nắn trượt để tái tạo lại vị trí cơ thể học ban đầu sẽ giải quyết được tình trạng hẹp ống sống thắt lưng theo chiều trước sau và ngách bên, tăng bề mặt tiếp xúc xương, cải thiện tỉ lệ liền xương, không cho trượt tiến triển và từ đó tái lập lại sự cân bằng của cơ thể Trọng lượng Lực cơ Tổng hợp lực Hình 1: Các lực tác động trong trượt đốt sống Có nhiều phương pháp đã được áp dụng để nắn trượt. Harrington 1971 [20] dùng dụng cụ của ông nắn vẹo cột sống để căng từ thắt lưng 1 đến thắt lưng 5. do lực áp dụng là lúc căng nên chỉ chỉnh được biến dạng trong mặt phẳng trán là chủ yếu và hạn chế trên mặt phẳng trước sau
6. Hình 2: Nắn trượt theo phương pháp Harrington Scaglietti [27] 1976 nắn trượt trên giường nắn kéo dưới các lực căng duỗi háng và tì vào xương cùng, sau đó bó bột thân Hình 3: Nắn trượt theo phương pháp Scaglietti Snijder [29] 1976 nắn trượt bằng cách luồn ống nhựa qua mấu gai và nắn trên khung nắn
7. Hình 4: Nắn trượt theo phương pháp Snijder Dewald [17] 1981 cũng áp dụng lực căng để nắn Hình 5: Nắn trượt và hàn trước theo PP Dewald Sijbrandij [28] 1981 dùng dụng cụ Harrington để căng sau đó dùng hai đinh có răng cố định vào thân sống từ phía sau để nắn lại theo chiều trước sau. Đây là phương pháp tương đối hiệu quả để nắn theo chiều trước sau, tuy nhiên về hướng nắn trùng với trục đinh nên trong các trường hợp trượt nặng sẽ có nguy cơ nhổ đinh Hình 6: Nắn trượt theo PP Sijbrandij
8. Dick [18] 1987 cắt đĩa sống lối trước để nắn và sau đó đặt dụng cụ nắn lối sau Hình 7: Nắn trượt theo phương pháp Dick Steffee [30] 1988 là dụng cụ bẫy để nắn sau đó đặt nẹp ốc. Hình 8: Nắn trượt theo phương pháp Steffee
9. Patriek Kluger [25] 1997 thiết kế hệ thống nắn với vít chân cung được đặt tên là dụng cụ Krypton cho phép nắn hiệu quả các độ trượt kể cả trượt nặng độ III, độ IV. Harms [19] 1997 nắn bằng phương pháp căng duỗi sau đó cố định bằng hàn trước lối vào sau và vít chân cung Hình 9: Nắn theo PP Harms Sau này Mehdlan 2005; Shufflebarger 2005; Crandall [16] 2005; Michael Ruf 2006; Clayton N. Kraft [24] 2008; Paul Park [26] 2008 đều có những báo cáo về phương pháp nắn dựa trên nguyên tắc căng, duỗi và cố định bằng vít chân cung. Hầu hết các công trình đều cho thấy việc nắn trượt tương đối hiệu quả ở loại I, II và khó khăn ở các loại nặng như III, IV và hơn IV (Spondyloptose) Hình 10: Nắn trượt theo phương pháp Michael Ruf A. Nắn bằng cách căng TL4-cùng 1 và kép TL5 ra sau B. Chỉnh gù bằng cách đẩy TL5-cùng 1
10. Nguyên tắc nắn của dụng cụ Krypton dựa trên lực nắn là lực tổng hợp của vectơ do đó lực không tăng với hướng của vít chân cung và như vậy trong các trường hợp trượt nặng lực nắn sẽ không tạo lực nhổ đinh. Trong khi đó vì là hợp lực nên năng suất nắn đạt được đến mức tối đa. Hình 11: Lực kéo là tổng hợp lực của 2 vectơ Hình 12: Lực kéo không trùng với hướng của ốc chân cung Hình 13: Nguyên lý nắn trượt