Chữa khỏi viêm gan B: Từ khám phá đến đồng thuận của cơ quan quản lý

Nội dung text: Chữa khỏi viêm gan B: Từ khám phá đến đồng thuận của cơ quan quản lý

1. Chữa khỏi viêm gan B: Từ khám phá đến đồng thuận của cơ quan quản lý ___________________________________________________________________________ Tóm tắt Đa số những người hiện đang điều trị viêm gan B mạn tính cần được điều trị dài hạn hoặc suốt đời. Các thuốc ức chế mới ngăn chặn sự xâm nhập, sao chép, tổng hợp hoặc tiết ra của virus viêm gan B và các liệu pháp điều khiển miễn dịch đang được phát triển. Việc đưa ra những hợp chất mới này đối với viêm gan B mạn tính đòi hỏi một đánh giá chuẩn hóa về hiệu quả và độ an toàn của các phương pháp điều trị này và định nghĩa về các tiêu chí mới hoặc bổ sung để thông báo cho các thử nghiệm lâm sàng. Để phát triển lĩnh vực này và để đẩy nhanh tiến trình từ khám phá đến phê duyệt của cơ quan quản lý, một hội thảo với các bên liên quan chính đã được tổ chức vào tháng 9 năm 2016 để phát triển sự đồng thuận về các tiêu chí đánh giá điều trị hướng dẫn việc thiết kế các thử nghiệm lâm sàng nhằm chữa khỏi viêm gan B. Sự đồng thuận đã đạt được là làm sạch virus hoàn toàn, tức là tiệt trừ virus từ vật chủ, không chắc khả thi. Thay vào đó, sự chữa khỏi về mặt chức năng đặc trưng bởi sự mất kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B kéo dài có hoặc không có chuyển đổi huyết thanh kháng thể bề mặt virus viêm gan B, có liên quan đến cải thiện kết quả lâm sàng, ở một tỷ lệ bệnh nhân cao hơn so với tỷ lệ hiện đang đạt được bằng các điều trị hiện tại là một mục tiêu khả thi. Việc phát triển các xét nghiệm chuẩn hóa đối với các chỉ điểm sinh học mới nhằm xác định tốt hơn sự chữa khỏi virus viêm gan B nên xảy ra song song với việc phát triển các liệu pháp kháng virus và điều biến miễn dịch mới để cho việc phê duyệt các phương pháp điều trị mới có thể liên quan đến việc phê duyệt các xét nghiệm chẩn đoán mới dùng để đánh giá hiệu quả hoặc dự đoán đáp ứng. Việc kết hợp các liệu pháp kháng virus và điều khiển miễn dịch mới sẽ có thể cần thiết để đạt được việc chữa khỏi virus viêm gan B về mặt chức năng. Các nghiên cứu đơn trị liệu đối với bằng chứng về khái niệm còn hạn chế để đánh giá độ an toàn và hoạt tính kháng virus nên được thực hiện trước khi tiến hành các liệu pháp phối hợp. Độ an toàn của bất kỳ liệu pháp chữa khỏi mới nào sẽ là điều quan trọng tột bực căn cứ độ an toàn rất tốt của các chất tương tự nucleoside/nucleotide hiện nay đã được phê duyệt. I.Mở đầu Sự ra đời của một số liệu pháp kháng virus và điều khiển miễn dịch mới đối với viêm gan B mạn tính hiện nay đòi hỏi một đánh giá chuẩn hóa về hiệu quả và độ an toàn của các liệu pháp này và định nghĩa về các tiêu chí đánh giá mới hoặc bổ sung để thông báo cho các thử nghiệm lâm sàng. Để phát triển lĩnh vực này và để đẩy nhanh tiến trình từ khám phá đến phê duyệt của cơ quan quản lý, Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ và Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Âu đã tổ chức hội thảo về tiêu chí điều trị viêm gan B vào ngày 8-9 tháng 9 năm 2016 tại Alexandria, Virginia. Mục tiêu chính của hội thảo này là tập hợp các bên liên quan chính từ các cơ quan quản lý (Cục quản lý Dược phẩm và Thực phẩm Mỹ và Cơ quan quản lý dược phẩm châu Âu), các công ty dược phẩm sinh học và công nghệ sinh học tham gia vào việc phát triển các xét nghiệm chẩn đoán và các thuốc điều trị viêm gan B, và học viện để phát triển sự đồng thuận về tiêu chí điều trị hướng dẫn việc thiết kế các thử nghiệm lâm sàng nhằm chữa khỏi viêm gan B. 1
2. Sáu mươi sáu người (33%) trong số 202 người tham dự đã hoàn thành một cuộc khảo sát trước cuộc họp, bao gồm 4 người từ các cơ quan quản lý, 31 người từ ngành công nghiệp, 28 người từ học viện và 3 người từ các ngành chăm sóc sức khỏe khác. Trong hội thảo, các chuyên gia đã xem xét lịch sử tự nhiên của nhiễm virus viêm gan B mạn tính (HBV), hiệu quả của các điều trị hiện tại, các mục tiêu kháng virus tiềm năng và các cách tiếp cận để phục hồi đáp ứng miễn dịch đối với HBV, dữ liệu thử nghiệm tiền lâm sàng và thử nghiệm lâm sàng pha sớm về các liệu pháp kháng virus và điều biến miễn dịch mới đối với nhiễm HBV mạn tính. Hội thảo đã kết thúc với một phiên họp về định nghĩa chữa khỏi HBV; tiêu chí về hiệu quả, đánh giá về độ an toàn, các nhóm đối tượng mục tiêu, thiết kế thử nghiệm lâm sàng và các xét nghiệm chẩn đoán cần thiết để hỗ trợ phát triển các liệu pháp chữa khỏi. Các chủ đề này cũng đã được thảo luận trong một phiên họp kín gồm 23 chuyên gia (bao gồm cả 4 tác giả) đại diện cho tất cả các nhóm cấu thành. Báo cáo tóm tắt các cuộc thảo luận và ý kiến đồng thuận của cuộc họp 2 ngày. II.Định nghĩa về chữa khỏi HBV Mục tiêu phát triển các liệu pháp mới là để đạt được chữa khỏi HBV, tức là loại bỏ HBV, do đó cho phép ngừng điều trị mà không có nguy cơ tái phát về virus và không có nguy cơ tiến triển bệnh gan. Tuy nhiên, việc chữa khỏi thực sự có thể không khả thi vì HBV DNA được tích hợp vào bộ gen của vật chủ; ngay cả ở những người đã hồi phục từ nhiễm HBV cấp tính, cccDNA có thể được phát hiện ở gan, giải thích cho việc tái hoạt sao chép HBV khi những người ‘‘hồi phục” này bị ức chế miễn dịch nặng. Tuy nhiên, quan sát cho thấy kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBsAg) có thể trở nên không phát hiện được trong huyết thanh sau khi hồi phục lâm sàng từ viêm gan B cấp tính, tự phát trong quá trình nhiễm HBV mạn tính, và trong hoặc sau liệu pháp chất tương tự nucleoside/nucleotide hoặc liệu pháp interferon (IFN), mặc dù có khả năng genome HBV được tích hợp lâu dài, tranh luận về tính khả thi của việc đạt được nồng độ HBsAg không phát hiện được. Một mục tiêu chính của cuộc họp là thiết lập định nghĩa về chữa khỏi HBV. Ba định nghĩa về chữa khỏi HBV đã được đề xuất tại cuộc họp này: (i) chữa khỏi virus hoàn toàn với HBsAg không phát hiện được trong huyết thanh và tiệt trừ HBV DNA bao gồm cccDNA trong gan và HBV DNA tích hợp; (ii) chữa khỏi về mặt chức năng với HBsAg và HBV DNA trong huyết thanh không phát hiện được kéo dài, có hoặc không có chuyển đổi huyết thanh đối với kháng thể bề mặt virus viêm gan B (anti-HBs) sau khi hoàn thành một liệu trình điều trị giới hạn, thuyên giảm tổn thương gan còn tồn tại và giảm nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) theo thời gian (một số mức độ chữa khỏi về mặt chức năng bao gồm kết thúc hoàn toàn sự phiên mã cccDNA, loại bỏ cccDNA, thuyên giảm hoàn toàn tổn thương gan và loại bỏ nguy cơ HCC đã được thảo luận); (3) chữa khỏi một phần với HBsAg phát hiện được nhưng HBV DNA trong huyết thanh không phát hiện được kéo dài sau khi hoàn thành một liệu trình điều trị giới hạn. Đại đa số (87,9%) người được khảo sát đã lựa chọn phương pháp chữa khỏi về mặt chức năng (mất HBsAg kéo dài) làm mục tiêu cho các liệu pháp mới điều trị HBV. Sự lựa chọn này đã được những người tham dự khác và nhóm chuyên gia xác nhận là một mục tiêu khả thi. Ngoài ra, phương pháp chữa khỏi về mặt chức năng cung cấp một số lợi ích khác: dễ đánh giá và xét nghiệm có sẵn rộng rãi, kết hợp với sự cải thiện kết quả lâm sàng và tỷ lệ tái hoạt bệnh thấp hơn, và một khi đã đạt được thì không còn yêu cầu điều trị thêm nữa. Có ít sự đồng thuận về việc cần thiết đạt được sự chuyển đổi huyết thanh anti-HBs (kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B) vì không rõ liệu độ bền vững của sự mất 2
3. HBsAg và lợi ích lâm sàng của sự mất HBsAg có phụ thuộc vào sự phát triển anti-HBs hay không. Điều quan trọng là ít người tham dự tin rằng việc loại bỏ cccDNA là một tiêu chuẩn bắt buộc đối với việc chữa khỏi về mặt chức năng, và ít hơn một nửa số người tham dự yêu cầu rằng cccDNA được làm cho không hoạt động phiên mã, phản ánh sự không chắc chắn về việc liệu các liệu pháp mới đang phát triển có thể làm im lặng hoặc làm sạch cccDNA hay không, cũng như những khó khăn thực tế trong việc đo cccDNA. Một số thành viên của nhóm chuyên gia đã xem chữa khỏi một phần (ức chế kéo dài sự sao chép của HBV trong khi không điều trị nhưng có sự hiện diện dai dẳng của HBsAg) là bước trung gian chấp nhận được hướng đến chữa khỏi về mặt chức năng vì chữa khỏi một phần có thể đạt được nhiều hơn trong ngắn hạn đã cho thấy dẫn đến giảm kết quả lâm sàng, và có thể thúc đẩy sự phát triển thuốc. III.Lịch sử tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính Lịch sử tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính có thể thay đổi và phụ thuộc vào sự tương tác phức tạp giữa đáp ứng miễn dịch của vật chủ và virus. Nhiễm HBV mạn tính bao gồm 4 giai đoạn được xác định bởi 3 thông số lâm sàng: nồng độ alanine aminotransferase (ALT) trong huyết thanh, HBV DNA trong huyết thanh và tình trạng kháng nguyên vỏ của virus viêm gan B (HBeAg) (Hình 1). Giai đoạn đầu này được đặc trưng bởi sự hiện diện của HBeAg và nồng độ HBV DNA huyết thanh cao nhưng nồng độ ALT bình thường. Nó được gọi là giai đoạn ‘‘dung nạp miễn dịch”, mặc dù các nghiên cứu gần đây đã thách thức khái niệm dung nạp miễn dịch. Đáp ứng tế bào T đặc hiệu với HBV đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân trong giai đoạn dung nạp miễn dịch với tần suất tương tự như ở bệnh nhân trong giai đoạn hoạt động miễn dịch. Phát hiện này đã dẫn đến một số người đề nghị rằng đáp ứng miễn dịch được mô tả đặc điểm tốt hơn vì viêm thấp trong giai đoạn dung nạp miễn dịch (trái ngược với viêm trong giai đoạn hoạt động miễn dịch). Giai đoạn dung nạp miễn dịch được tiếp theo bởi giai đoạn ‘‘hoạt động miễn dịch có HBeAg dương tính”, khi nồng độ ALT tăng lên. Sau nhiều khoảng thời gian khác nhau, sự chuyển đổi huyết thanh từ HBeAg sang kháng thể kháng kháng nguyên vỏ (envelop) của virus viêm gan B xảy ra, và đa số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn ‘‘người mang virus không hoạt động”, trong đó nồng độ ALT trở về bình thường và nồng độ HBV DNA huyết thanh thấp hoặc không phát hiện được. Ở một số bệnh nhân, nồng độ HBV DNA và ALT trong huyết thanh sẽ tăng trở lại, sau nhiều năm hoặc nhiều thập niên. Những bệnh nhân này được xem là ở giai đoạn ‘‘hoạt động miễn dịch có HBeAg âm tính”, được đặc trưng bởi sự biến động của nồng độ HBV DNA và ALT. Tỷ lệ viêm gan có hoạt động miễn dịch HBeAg âm tính ở những người mang virus không hoạt động được ước tính là 0,37%. Một số bệnh nhân không phù hợp với bất cứ giai đoạn thông thường nào. Nồng độ HBsAg trong huyết thanh cao nhất trong giai đoạn dung nạp miễn dịch và thấp nhất trong giai đoạn người mang virus không hoạt động. Do đó, việc định lượng nồng độ HBsAg trong huyết thanh có thể giúp xác định giai đoạn nhiễm virus, đặc biệt đối với những người có HBeAg âm tính, và để dự đoán nguy cơ tiến triển bệnh và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) ở những bệnh nhân HBeAg âm tính có lượng virus trong máu thấp (HBV DNA < 2.000 IU/ml). Do các giai đoạn của nhiễm HBV mạn tính được xác định dựa trên các kết quả lâm sàng và không có các đo lường về miễn dịch, Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Âu gần đây đã đề xuất mô tả 4 giai đoạn này là giai đoạn 1, 2, 3, và 4. Những bệnh nhân ở giai đoạn 1 và 2 sẽ có HBeAg dương tính, những bệnh nhân ở giai đoạn 3 và 4 sẽ có HBeAg âm tính, những người có bệnh không hoạt động (giai đoạn 1 và 3) sẽ được xem là nhiễm virus mạn tính, trong khi những người có bệnh đang hoạt động (giai đoạn 2 và 4) sẽ được xem là bị viêm gan mạn tính. 3
4. Một số bệnh nhân sạch HBsAg tự nhiên nhưng trường hợp này rất hiếm, xảy ra ở tỷ lệ 0,5% -1% mỗi năm. Những bệnh nhân này vẫn dương tính với kháng thể kháng kháng nguyên lõi virus viêm gan B và một số có thể phát triển kháng thể kháng HBs. Đa số bệnh nhân sạch HBsAg có HBV DNA trong huyết thanh không phát hiện được nhưng HBV DNA dai dẳng trong huyết thanh ở một số người và trong gan ở tất cả các bệnh nhân. Những bệnh nhân này được xem là nhiễm HBV tiềm ẩn. Trong khi nguy cơ xơ gan và bệnh gan giai đoạn cuối giảm nhiều, nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan sau khi mất HBsAg vẫn còn đáng kể, đặc biệt nếu mất HBsAg xảy ra sau 50 tuổi hoặc sau khi bị xơ gan. Điều quan trọng là HBV có thể được tái hoạt khi ức chế miễn dịch, gợi ý rằng việc loại bỏ HBV khỏi vật chủ hiếm khi đạt được. Xác định những người có nguy cơ cao nhất về phát triển xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan là một mục tiêu quan trọng trong việc xử trí nhiễm HBV mạn tính. Các nghiên cứu gần đây đã nhấn mạnh tầm quan trọng của tải lượng virus trong dự đoán nguy cơ xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan. Tuy nhiên, nhiều vật chủ khác (giới tính, tuổi, tiền sử gia đình về ung thư biểu mô tế bào gan, béo phì, đái tháo đường), virus (HBV genotype và biến thể, đồng nhiễm các virus khác: viêm gan C, viêm gan D, virus gây suy giảm miễn dịch ở người) và các yếu tố môi trường (rượu, hút thuốc lá, chất gây ung thư) góp phần làm tiến triển bệnh gan. Một số mô hình nguy cơ đã được phát triển để dự đoán nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan. Hầu hết các mô hình này đều bắt nguồn từ dữ liệu về người châu Á. Khả năng áp dụng các mô hình này đối với tất cả các nhóm chủng tộc/dân tộc và các HBV genotype, bệnh nhân có hoặc không có xơ gan và những bệnh nhân không điều trị cũng như những người đang điều trị kháng virus chưa được xác định. Xơ gan là yếu tố nguy cơ chính đối với ung thư biểu mô tế bào gan. Trong thập kỷ qua, nhóm các chất chỉ điểm trong huyết thanh đánh giá sự không xâm lấn và đo độ cứng của gan đã thay thế phần lớn các xét nghiệm sinh thiết gan trong giai đoạn xơ hóa gan. Những xét nghiệm không đặc hiệu này cũng cho thấy dự đoán sự sống còn và ung thư biểu mô tế bào gan ở những bệnh nhân bị nhiễm HBV mạn tính vì chúng có độ chính xác cao trong chẩn đoán xơ gan. IV.Tình trạng điều trị HBV hiện nay 1.Mục tiêu điều trị và đánh giá hiệu quả Mục tiêu của điều trị HBV là ngăn ngừa sự phát triển xơ gan, mất bù gan, ung thư biểu mô tế bào gan và tử vong do bệnh gan liên quan đến HBV. Các kết quả lâm sàng cuối cùng của viêm gan B mạn tính đòi hỏi nhiều năm theo dõi, nếu không phải là hàng thập kỷ; do đó các chỉ điểm sinh hóa (bình thường hóa ALT), chỉ điểm về virus (ức chế HBV DNA huyết thanh), chỉ điểm trong huyết thanh (mất HBeAg và/hoặc HBsAg có hoặc không có chuyển đổi huyết thanh sang kháng thể kháng HBe và anti-HBs) và các chỉ điểm về mô học (giảm viêm hoại tử gan có hoặc không có cải thiện về xơ hóa) đã được sử dụng làm đại diện cho kết quả lâm sàng - xơ gan, suy gan, ung thư biểu mô tế bào gan và tử vong liên quan đến HBV- và để đánh giá các chỉ định điều trị, đáp ứng và tiên lượng. Độ bền của đáp ứng sau khi ngừng điều trị là khác nhau. 4
5. Dung nạp Thanh thải miễn dịch Tình trạng người Tái hoạt miễn dịch Viêm gan mạn tính mang virus Viêm gan mạn tính HBsAg dương tính không hoạt động HBeAg âm tính Năm Hình 1. Các giai đoạn nhiễm HBV mạn tính. Dung nạp miễn dịch: HBeAg dương tính, HBV DNA huyết thanh cao nhưng nồng độ ALT bình thường; thanh thải miễn dịch/viêm gan HBeAg dương tính: HBeAg dương tính, nồng độ HBV DNA và ALT trong huyết thanh tăng, chuyển đổi huyết thanh HBeAg sang kháng thể kháng HBe xảy ra sau thời gian khác nhau; người mang virus không hoạt động: HBeAg âm tính, HBV DNA huyết thanh thấp (thường < 2.000 IU/ml) hoặc không phát hiện được; tái hoạt/viêm gan mạn tính HBeAg âm tính: HBeAg âm tính, nồng độ HBV DNA và ALT trong huyết thanh tăng, biến thể HBV precore (tiền lõi) và/hoặc promoter (vùng khởi động) lõi cơ bản thường hiện diện. Theo truyền thống, các giai đoạn nhiễm HBV mạn tính được xác định bởi tình trạng HBeAg, nồng độ HBV DNA và ALT trong huyết thanh. Nồng độ HBsAg định lượng khác nhau ở mỗi giai đoạn và thường cao nhất trong giai đoạn dung nạp miễn dịch và thấp nhất trong giai đoạn người mang virus không hoạt động. Trong khi hầu hết bệnh nhân tiến triển từ giai đoạn này sang giai đoạn khác, không phải tất cả bệnh nhân đều trải qua từng giai đoạn và có thể xảy ra sự đảo ngược sang giai đoạn sớm hơn. ALT: alanine aminotransferase; HBeAg: kháng nguyên vỏ virus viêm gan B; HBsAg: kháng nguyên bề mặt viruys viêm gan B; HBV: virus vi gan B. 2.Chỉ định điều trị Quyết định điều trị dựa trên đánh giá lâm sàng về nguy cơ tiến triển bệnh, liên quan đến giai đoạn bệnh. Đánh giá nguy cơ này chủ yếu dựa trên nồng độ HBV DNA và ALT và giai đoạn bệnh, như đánh giá bằng sinh thiết gan hoặc định giai đoạn xơ hóa gan không xâm lấn. Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân bị xơ gan hoặc bệnh gan mất bù, và cho bệnh nhân không xơ gan, có bằng chứng về virus trong máu trung bình đến cao và bằng chứng sinh hóa hoặc mô học về viêm hoại tử gan. Mức độ sao chép của HBV cao liên tục cùng với viêm gan làm tăng nguy cơ xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan; tuy nhiên, các liệu pháp hiện tại có hiệu quả thấp hơn ở những bệnh nhân trong giai đoạn dung nạp miễn dịch và không khuyến cáo điều trị cho những bệnh nhân này. 5
6. 3.Các liệu pháp đã được phê duyệt Hai liệu pháp kháng virus đã được phê duyệt để điều trị viêm gan B: interferon (IFN) và chất tương tự nucleoside/nucleotide (NA). Ưu điểm của IFN là nó dẫn đến tăng tỷ lệ mất HBeAg và HBsAg cao hơn (đặc biệt ở những bệnh nhân nhiễm genotype A) so với chất tương tự nucleoside/nucleotide. Pegylated IFN được dùng trong 48-52 tuần đã dẫn đến chuyển đổi huyết thanh HBeAg 24%-27% và mất HBsAg ở 3%-7% bệnh nhân so với mất HBeAg 12%- 22% và mất HBsAg 0%-3% sau cùng một thời gian điều trị bằng chất tương tự nucleoside/nucleotide. Đáp ứng với IFN cũng bền hơn, và sự mất HBeAg và HBsAg có thể xảy ra sau khi ngừng điều trị, trong khi sự tái phát virus, ngay cả sau khi DNA HBV trở nên không phát hiện được, thường xảy ra sau khi ngừng chất tương tự nucleoside/nucleotide. Tuy nhiên, IFN có hiệu quả ít hơn trong việc ức chế sự sao chép của virus so với chất tương tự nucleoside/nucleotide, đòi hỏi phải dùng đường tiêm, có liên quan đến nhiều tác dụng bất lợi và bị chống chỉ định ở những bệnh nhân xơ gan mất bù hoặc các đợt viêm gan nặng cấp và ở những người bị bệnh tự miễn hoặc bệnh tâm thần. Các chất tương tự nucleoside/nucleotide được dùng đường uống và có các tác dụng bất lợi không đáng kể. Các chất tương tự nucleoside/nucleotide đầu tay được khuyến cáo là entecavir và tenofovir, có nguy cơ kháng thuốc thấp nhưng yêu cầu điều trị không hạn định trong đa số trường hợp làm tăng chi phí, nguy cơ không tuân thủ điều trị và tác dụng bất lợi. Các kết hợp khác nhau của IFN và chất tương tự nucleoside/nucleotide đã được đánh giá, nhưng hầu hết các nghiên cứu không cho thấy lợi ích cộng thêm so với đơn trị liệu. Một nghiên cứu gần đây cho thấy sự kết hợp pegylated IFN và tenofovir làm tăng tỷ lệ mất HBsAg lên 9% ở tuần thứ 72, nhưng lợi ích được quan sát thấy chủ yếu ở những bệnh nhân có genotype A. Do đó có nhu cầu cấp bách về việc phát triển các liệu pháp mới để điều trị HBV có thể dẫn đến sự ức chế lâu dài sự sao chép của HBV và kế tiếp làm giảm viêm gan và xơ hóa sau một liệu trình điều trị giới hạn. Ngoài ra, cần có nghiên cứu thêm để xác định bệnh nhân nào có thể ngừng điều trị một cách an toàn. Điều quan trọng là sự mất HBsAg ở tuổi lớn hơn và sau khi phát triển xơ gan không loại trừ nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan; w tuy nhiên, lợi ích của việc điều trị thêm để ngăn ngừa ung thư biểu mô tế bào gan đã không vie được chứng minh. Việc điều trị có thể dẫn đến chữa khỏi về mặt chức năng ở giai đoạn sớm e R của bệnh có thể có tác động lớn hơn trong việc phòng ngừa ung thư biểu mô tế bào gan. 4.Thiếu tác động lên chất tương tự nucleoside/nucleotide (NA) trên cccDNA Một trở ngại lớn đối với việc ‘‘chữa khỏi” HBV là sự hiện diện của cccDNA trong nhân tế bào gan ở dạng không tích hợp hoặc episome. cccDNA đóng vai trò như một khuôn mẫu cho việc phiên mã tất cả RNA của virus bao gồm RNA tiền genome (pgRNA) và do đó đóng vai trò quan trọng trong chu kỳ sống của virus. Có 2 nguồn cccDNA: các virion mới vào và sự tái sinh DNA được bao bọc từ bào tương của tế bào gan. Thời gian bán hủy của cccDNA dài, do đó giải thích lý do tại sao khó chữa khỏi HBV và tại sao HBV lại có thể tái hoạt tự phát hoặc sau khi ức chế miễn dịch, nhiều năm sau khi đã làm sạch HBsAg. Các chất tương tự nucleoside/nucleotide kết thúc chuỗi ngăn chặn sự phiên mã ngược của pgRNA thành HBV DNA, nhưng chúng có ảnh hưởng nhỏ đến sự sản xuất, độ ổn định hoặc sự phiên mã cccDNA. Việc phiên mã liên tục từ cccDNA và các genome virus tích hợp có thể giải thích mức giảm nhỏ tương đối về nồng độ HBsAg trong huyết thanh trong khi dùng liệu pháp chất tương tự nucleoside/nucleotide mặc dù nồng độ HBV DNA trong huyết thanh không phát hiện được. Thật không may, các xét nghiệm hiện tại về HBsAg tuần hoàn không thể phân biệt được sự phiên mã của HBsAg từ cccDNA so với HBV DNA tích hợp. 6
7. 5.Tác động của điều trị kháng virus đối với kết quả lâm sàng Hầu hết, nhưng không phải tất cả, các nghiên cứu theo dõi dài hạn và các phân tích tổng hợp cho thấy điều trị bằng IFN và chất tương tự nucleoside/nucleotide làm giảm nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan và tử vong liên quan đến gan. Một thử nghiệm bước ngoặc ngẫu nhiên có đối chứng đã cho thấy lamivudine là chất tương tự nucleoside/nucleotide thế hệ thứ nhất làm giảm nguy cơ tiến triển bệnh và ung thư biểu mô tế bào gan ở những bệnh nhân bị xơ hóa tiến triển hoặc xơ gan và virus trong máu cao. Một số nghiên cứu đã cho thấy sự ức chế virus được duy trì trong khi điều trị bằng chất tương tự nucleoside/nucleotide liên quan đến hồi phục xơ hóa, đảo ngược xơ gan và giảm tỷ lệ mất bù gan. Nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan cũng giảm xuống, mặc dù không được loại trừ, làm cho nó trở thành biến chứng nặng duy nhất trong khi điều trị bằng chất tương tự nucleoside/nucleotide. Sự giảm tỷ lệ ung thư biểu mô tế bào gan được quan sát thấy rõ ràng hơn ở những người bị xơ gan và sau vài năm điều trị liên tục. 6.Các liệu pháp kháng virus mới Các khám phá khoa học lớn gần đây cho phép hiểu rõ hơn về vòng đời của HBV, bao gồm xác định thụ thể tế bào đối với sự xâm nhập của HBV, thông tin về các enzyme chính ở nhân tham gia vào sự hình thành cccDNA và về sự kiểm soát biểu sinh, quan sát sự thoái biến cccDNA một phần được cảm ứng bởi IFN hoặc các con đường truyền tín hiệu yếu tố nhân-jB và xác định vai trò của protein viêm gan B x (HBx) trong việc phiên mã của HBV. Mô hình tế bào và động vật cải tiến cũng đã làm tăng đánh giá in vitro và in vivo về hoạt tính kháng virus của các hợp chất mới và độc tính tiềm ẩn của chúng. Những tiến bộ chính trong nghiên cứu cơ bản về viêm gan B đã mở đường cho việc xác định nhiều mục tiêu điều trị mới (Hình 2) - sự tiến bộ cần thiết hướng đến ‘‘chữa khỏi” viêm gan B. Danh sách các liệu pháp kháng virus mới được thử nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng được cung cấp trong Bảng S1. 7.Thuốc ức chế sự xâm nhập của HBV Con đường mà HBV xâm nhập vào tế bào gan liên quan đến việc gắn virus vào các heparan sulfate proteoglycan, cho phép gắn kết HBV pre-S1 với polypeptide đồng vận chuyển natri taurocholate (NTCP) của người, tiếp theo là sự hợp nhất màng tế bào và phóng thích nucleocapsid trong bào tương của các tế bào bị nhiễm virus. Các thuốc ức chế sự xâm nhập của HBV có thể được phân loại theo cơ chế tác dụng của chúng. (i) Các kháng thể trung hòa nhắm mục tiêu vòng kháng nguyên của HBV S-domain hoặc N-terminal epitope trong domain pre-S1. Các kháng thể này có tính đặc hiệu cao nhưng đòi hỏi phải dùng đường tiêm, và cần có một số lượng lớn kháng thể để trung hòa các hạt cận virus (subviral) có vỏ bọc tuần hoàn. (ii) Thuốc ức chế gắn kết là các thuốc tích điện âm hoặc tích điện dương gắn kết với virus (ví dụ heparin) hoặc heparan sulfate proteoglycan của tế bào (ví dụ poly-l-lysine). Chúng có hiệu quả nhưng không đặc hiệu. (iii) Các cơ chất của polypeptide đồng vận chuyển natri taurocholate (NTCP) bao gồm muối mật liên hợp (ví dụ taurocholate, ezetimibe) và các phân tử nhỏ khác được vận chuyển bởi NTCP; yêu cầu về nồng độ cao và thời gian bán hủy ngắn ở thụ thể làm hạn chế áp dụng lâm sàng của chúng. (iv) Thuốc ức chế NTCP không hồi phục: myrcludex B (peptide pre-S1 myristoyl hóa), cyclosporin A và các dẫn xuất là thuốc ức chế allosteric của NTCP. Chúng phong bế không hồi phục chức năng của thụ thể ở nồng độ không bão hòa và có thời gian bán hủy dài ở thụ thể, nhưng chúng có thể ngăn chặn việc vận chuyển muối mật và các cơ chất khác của NTCP ở nồng độ cao hơn. 7
8. Các thuốc ức chế sự xâm nhập của HBV có thể ngăn ngừa sự hình thành cccDNA mới ở các tế bào gan không bị nhiễm virus và có thể hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa lây truyền từ mẹ sang con hoặc tái nhiễm sau khi ghép gan so với việc loại bỏ HBV ở những người bị nhiễm virus mạn tính. Các thử nghiệm lâm sàng về myrcludex B có hoặc không có pegylated IFN trong nhiễm HBV mạn tính và nhiễm virus viêm gan D mạn tính đang được thực hiện. 8.Nhắm mục tiêu cccDNA *Gây tổn thương và phá hủy Một số nghiên cứu chứng minh rằng có thể nhắm mục tiêu cccDNA bất kể vị trí của nó ở nơi cư trú được bảo vệ của nhân tế bào gan. Các nghiên cứu về tế bào gan được nuôi cấy đã cho thấy một số cytokine (IFN-α, chất đồng vận thụ thể lymphotoxin-b, IFN-γ và yếu tố hoại tử khối u-α) có thể điều chỉnh các con đường dẫn đến sự điều hòa tăng của APOBEC3A/B deaminase, do đó gây ra sự phá hủy cccDNA không gây độc gan. Tuy nhiên, chỉ đạt được sự phá hủy một phần trong các nghiên cứu về nuôi cấy mô này. Các enzyme phân cắt DNA, bao gồm homing endonuclease hoặc meganuclease, zinc-finger nuclease, TAL effector nuclease và nuclease; CRISPR-associated (cas) đặc biệt nhắm mục tiêu cccDNA đang được nghiên cứu trong các mô hình thực nghiệm. Một số nghiên cứu cho thấy việc chỉnh sửa HBV DNA bằng sự phân cắt CRISPR-associated (cas) nuclease có hiệu quả hơn so với sự khử amin cytosine qua trung gian APOBEC sau khi điều trị các tế bào bị nhiễm HBV bằng IFN.42 Việc cung cấp hiệu quả các các cách tiếp cận chỉnh sửa gen đối với những tế bào gan bị nhiễm HBV mà không có những tác dụng không mong muốn ngoài mục tiêu sẽ cần được giải quyết trước khi chúng có thể được thử nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng. *Vô hiệu hóa chức năng cccDNA của virus được tổ chức thành cấu trúc giống như chromatin và chịu sự điều hòa biểu sinh.43 Các chất làm biến đổi epigenome có thể có khả năng ngăn cản hoạt động phiên mã của cccDNA và loại trừ biểu hiện protein của virus; tuy nhiên, nếu không đặc hiệu, chúng có thể gây ra các tác động có hại trên tế bào vật chủ. Một số cytokine, kể cả IFN-α, đã cho thấy là làm giảm sự phiên mã cccDNA thông qua sự biến đổi biểu sinh trong các mô hình tiền lâm sàng.44. HBx đã cho thấy là cần thiết cho sự phiên mã cccDNA và sự sao chép của virus thông qua sự thoái biến yếu tố hạn chế Smc5/6; do đó HBx có thể là một mục tiêu virus hấp dẫn để làm vô hiệu hóa không chỉ sự phiên mã cccDNA45 mà còn một số tương tác tế bào liên quan đến virus, phụ thuộc HBx khác. Các xét nghiệm hiện tại để phát hiện cccDNA thiếu tính đặc hiệu và cần có một phương pháp chuẩn hóa để đo cccDNA hoặc sự phiên mã của cccDNA. 9.Nhắm mục tiêu các bản phiên mã của virus Việc sử dụng sự can thiệp RNA để ức chế sự sao chép của HBV đã được đánh giá rộng rãi in vitro và được thẩm định trên mô hình động vật. RNA can thiệp nhỏ (siRNA) có thể được thiết kế để nhắm mục tiêu bất kỳ bản phiên mã nào của virus và gây ra sự thoái biến của nó bởi phức hợp RISC/Ago2, dẫn đến vô hiệu hóa gen. Những hạn chế tiềm tàng là sự cần thiết phải dùng đường tiêm tĩnh mạch, nguy cơ gắn kết ngoài mục tiêu, độc tính tiềm ẩn của chất dẫn và nguy cơ hoạt hóa miễn dịch bởi các thụ thể nhận dạng mô hình. Ba công thức siRNA 8 w vie
9. với các mô hình phân phối khác nhau được đánh giá tiền lâm sàng và/hoặc thử nghiệm lâm sàng pha sớm. Kết quả sơ bộ của một thử nghiệm pha II cho thấy một liều đơn ARC-520 kết hợp với entecavir đã dẫn đến làm giảm HBV DNA trong huyết thanh mạnh và lâu bền ở cả bệnh nhân có HBeAg dương tính và HBeAg âm tính và giảm nồng độ HBsAg ở bệnh nhân có HBeAg dương tính, nhưng không giảm ở bệnh nhân có HBeAg âm tính. Các siRNA được thiết kế để nhắm mục tiêu cotermini của tất cả các bản phiên mã từ cccDNA, và sự thiếu hiệu quả về nồng độ HBsAg ở bệnh nhân HBeAg âm tính đã được giả định là do thay đổi trình tự các bản phiên mã của virus thu được từ HBV DNA tích hợp. Cần có thêm các nghiên cứu để xác định liệu sự giảm sản xuất HBsAg đơn độc có thể đủ để phục hồi đáp ứng tế bào T đặc hiệu với HBV hay không hoặc liệu có cần thêm các liệu pháp kháng virus hoặc điều biến miễn dịch khác hay không. Các oligonucleotide antisense nhắm mục tiêu các bản phiên mã của virus có thể ngăn chặn biểu hiện protein của virus thông qua việc ngăn chặn steric của sự dịch mã protein và/hoặc thoái biến RNA do sự phân cắt ribonuclease H. Các đánh giá tiền lâm sàng in vitro và in vivo đã cho thấy khả năng của chúng ức chế sự sao chép của virus và làm giảm tải lượng kháng nguyên của virus, nhưng sự phân phối tối ưu vẫn là một thách thức. Thuốc ức chế sự xâm nhập của virus 1. Xâm nhập Thuốc ức chế lắp ráp và giải phóng ra Thể đa túi 8b. Tạo hình thái Ức chế chuyển đổi rcDNA (MVB) và giải phóng ra thành cccDNA Thuốc ức chế cyclophilin Nhắm mục tiêu HBx Can thiệp RNA Nhắm mục tiêu cccDNA - Thoái biến - Điều hòa biểu sinh 5. Dịch mã Interferon 2. Vận chuyển 3. Hình thành 6. Hình thành cccDNA 4. Phiên mã nucleocapsid Thuốc ức chế cccDNA bao bọc pgRNA polymerase Lõi Yếu tố 7. Tổng hợp DNA vật chủ DNA tái tổ polypeptide hợp (RCDNA) DNA genome 9. Điều hòa gen của vật Thuốc điều biến lắp ráp chủ bởi protein của virus nucleocapsid Tích hợp 8a. V ận chuyển 9
10. Hình 2. Vòng đời của HBV và các mục tiêu kháng virus. Xâp nhập của HBV: Các lipopeptide mô phỏng domain pre-S1 cạnh tranh với hạt Dane để gắn kết với NTCP (ví dụ Myrcludex B). Các thuốc ức chế phân tử nhỏ khác đang được phát triển. Nhắm mục tiêu cccDNA: Ngăn ngừa sự hình thành cccDNA. Tổn thương và phá hủy thông qua các cytokine hoặc nuclease đặc hiệu với trình tự của cccDNA. Vô hiệu hóa chức năng thông qua sự điều biến các enzyme biến đổi biểu sinh của tế bào vật chủ bởi các cytokine hoặc ức chế chức năng protein của virus. HBV mRNA: siRNA tiếp cận hoặc các oligonucleotide antisense ngăn chặn sự sao chép của virus và biểu hiện protein của virus. HBV polymerase: Các thuốc ức chế sao chép ngược bao gồm các chất tương tự nucleoside/nucleotide (NA) đã được phê duyệt. Thuốc ức chế ribonuclease H đang được đánh giá tiền lâm sàng. Lắp ráp nucleocapsid và bao bọc pgRNA: Các thuốc điều biến lắp ráp capsid có thể ảnh hưởng đến việc lắp ráp nucleocapsid và bao bọc pgRNA và có thể ảnh hưởng đến chức năng nhân của protein lõi virus viêm gan B (điều hòa cccDNA và biểu hiện gen được kích thích bởi IFN). Nhắm mục tiêu HBsAg: Các phosphorothioate oligonucleotide ức chế sự phóng thích HBsAg và các kháng thể đơn dòng để làm giảm tải lượng HBsAg tuần hoàn đang được đánh giá. cccDNA: DNA đóng vòng cộng hóa trị (covalently closed circular DNA); dslDNA: DNA tuyến tính chuỗi kép (double-strand linear DNA); IFN: interferon; HBV: virus viêm gan B (hepatitis B virus); MVB: thể đa túi (multivesicular body); NTCP: polypeptide đồng vận chuyển natri taurocholate (sodium taurocholate cotransporting polypeptide); pgRNA: RNA pregenome (pregenomic RNA); rcDNA: DNA vòng tháo xoắn (relaxed circular DNA). 10.Lắp ráp nucleocapsid và bao bọc pgRNA Sự hình thành nucleocapsid và bao bọc pgRNA (khuôn mẫu cho sự sao chép của virus) là những bước quan trọng trong vòng đời của virus. Do đó, việc phát triển các thuốc ức chế hoặc thuốc điều biến của quá trình này là một cách tiếp cận điều trị hấp dẫn. Protein lõi của HBV có liên quan đến nhiều khía cạnh của vòng đời virus bao gồm vận chuyển genome của virus đến nhân, mở bao để phóng thích DNA vòng tháo xoắn ở nhân, bao bọc polymerase protein và pgRNA, lắp ráp capsid, điều biến sự sao chép ngược và tương tác với các protein của vỏ bọc để lắp ráp virus. Nó có thể có các chức năng bổ sung bao gồm điều biến cccDNA chromatin và độ ổn định, phóng nhân của RNA virus và điều biến miễn dịch bẩm sinh. Protein tiền lõi/lõi của HBV gần đây đã nổi lên như một mục tiêu kháng virus trực tiếp đầy hứa hẹn. Với kiến thức về cấu trúc ba chiều của protein lõi, một số lớp của các phân tử nhỏ không nucleoside được gọi là các chất điều biến lắp ráp protein lõi đã được phát triển, bao gồm các dẫn xuất phenylpropenamide và dẫn xuất heteroaryldihydropyrimidine. Các phân tử này có thể tăng cường sự tương tác giữa protein và protein, ức chế sự bao bọc pgRNA và ngăn chặn sự tổng hợp DNA của chuỗi thêm. Kết quả của nghiên cứu pha Ib trong khoảng liều đầu tiên của NVR3-778 đã cho thấy giảm HBV DNA, HBV RNA và HBsAg trong huyết thanh, với hiệu quả rõ rệt hơn khi kết hợp với pegylated IFN. 10