Cẩm nang Chăm sóc phẫu thuật tại bệnh viện tuyến huyện - Phần 1

Nội dung text: Cẩm nang Chăm sóc phẫu thuật tại bệnh viện tuyến huyện - Phần 1

1. Chăm Sĩc Phẫu Thuật tại Bệnh Viện Tuyến Huyện Quyen D. Chu, M.D., F.A.C.S. Hung S. Ho, M.D., F.A.C.S. Tổ chức Y tế thế giới
2. Chăm Sĩc Phẫu Thuật tại Bệnh Viện Tuyến Huyện
3. Published by the World Health Organization in 2003 under the title Surgical Care at the District Hospital @ World Health Organization-2003 The Director General of the World Health Organization has granted translation rights for an edition in Vietnamese to Louisiana State University Health Sciences Center-Shreveport, which is solely responsible for the Vietnamese edition. Information pertaining to the English Version WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Surgical care at the district hospital. 1. Surgery - methods 2. Surgical procedures, Operative - methods 3. Anesthesia - methods 4. Wounds and injuries - surgery 5. Hospitals, District - organization and administration 6. Pregnancy complications - surgery 7. Manuals I. World Health Organization. Incorporates: Primary trauma care manual. ISBN 92 4 154575 5 (NLM classification: WO 39) © World Health Organization 2003 All rights reserved. Publications of the World Health Organization can be obtained from Marketing and Dissemination, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel: +41 22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; email: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications - whether for sale or for noncommercial distribution - should be addressed to Publications, at the above address (fax: +41 22 791 4806; email: permissions@who.int). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which th ere may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. The World Health Organization does not warrant that the information contained in this publication is complete and correct and shall not be liable for any damages incurred as a result of its use. Typeset in London Printed in Malta by Interprint Limited
4. Lời cảm ơn của biên tập viên Các loại bệnh cần phải can thiệp bằng phẫu thuật là vấn đề đƣợc chúng tơi quan tâm từ trƣớc đến nay. Thật may mắn, chúng tơi đã nhận đƣợc sự tài trợ của Quỹ Giáo dục Việt Nam (VEF) để giảng dạy khố học trực tuyến qua mạng về “Ngoại khoa lâm sàng cơ bản” cho các sinh viên của Trƣờng Đại học Y Thái Bình. VEF là một cơ quan đƣợc Quốc Hội Hoa Kì thành lập tháng 12 năm 2000, hoạt động độc lập với mục đích nhằm tăng cƣờng mối quan hệ song phƣơng giữa Hoa Kì và Việt Nam thơng qua sự trao đổi về giáo dục. Một trong những sứ mệnh của VEF là khuyến khích các học giả Hoa Kì (cĩ học hàm tối thiểu là Phĩ giáo sƣ) đến giảng dạy cho sinh viên Việt Nam trong các lĩnh vực khoa học, kĩ thuật, tốn học, cơng nghệ và y học. VEF cam kết xác định và lựa chọn các học giả Hoa Kì cĩ trình độ phù hợp, và chúng tơi là những học giả đã đƣợc lựa chọn trong niên khố 2009-2010. Một trong những nỗ lực của chúng tơi là hoạt động biên dịch cuốn sách “Chăm sĩc phẫu thuật tại bệnh viện tuyến huyện” do Tổ chức Y tế Thế giới WHO xuất bản. Chúng tơi tin rằng cuốn sách này sẽ là nguồn tài liệu tham khảo tốt cho các cán bộ y tế Việt Nam khi xử trí những vấn đề ngoại khoa cơ bản. Chúng tơi đã quyết định thay đổi một số chi tiết để bản dịch phù hợp hơn với thực tế ở Việt Nam. Tuy nhiên, trong quá trình biên dịch sẽ khơng tránh khỏi những khiếm khuyết. Rất mong nhận đƣợc sự đĩng gĩp ý kiến của Quý độc giả. Chúng tơi xin chân thành cảm ơn Tổ chức Y tế Thế giới đã cho phép chúng tơi dịch cuốn sách cũng nhƣ Ban lãnh đạo Tổ chức VEF và các cán bộ nhân viên của Tổ chức, những ngƣời đã giúp chúng tơi thực hiện Dự án này nhƣ Tiến sỹ Lynne McNamara - Giám đốc điều hành Quỹ; Tiến sĩ Nguyễn Thị Thanh Phƣợng - Trƣởng đại diện Quỹ tại Việt Nam, Sandarshi Gunawardena - cán bộ chƣơng trình, Lana Walbert – Giám đốc tài chính, kế tốn và hành chính, Đặng Bình - Quản lý chƣơng trình, Nguyễn Mai - Trợ lý chƣơng trình và Bùi Hạnh -
5. Trợ lý chƣơng trình. Chúng tơi cũng muốn cảm ơn Hội Phẫu Thuật Quốc Tế (International College of Surgeons) và Giáo sƣ Gazi Zibari-Trƣởng ngành ghép gan, thận và tủy tại Trung tâm khoa học y học Shreveport thuộc Trƣờng đại học Tổng hợp Bang Lousiana tại Hoa Kỳ đã hỗ trợ chúng tơi trong việc này. Cuối cùng, chúng tơi xin cảm ơn bà Nguyễn Thị Thƣ và các cộng sự tại Trƣờng Đại học Y Thái Bình đã giúp chúng tơi hồn thiện việc biên dịch cuốn sách này. Biên tập viên Quyen D. Chu, M.D., F.A.C.S. Phĩ giáo sƣ ngoại khoa Trung tâm khoa học y học Shreveport thuộc Trƣờng đại học Tổng hợp Bang Lousiana tại Hoa Kỳ Hung S. Ho, M.D., F.A.C.S. Giáo sƣ ngoại khoa Trƣờng Đại học Y thuộc Đại học Tổng hợp California Hoa Kỳ
6. Đƣợc tài trợ bởi Quyen D. Chu, M.D., F.A.C.S. Louisiana State University Health Sciences Center-Shreveport Và Hung S. Ho, M.D., F.A.C.S. University of California-Davis School of Medicine Thơng qua chƣơng trình tài trợ của Quỹ Giáo dục Việt Nam (VEF) Ngƣời dịch: 1. Đặng Thị Thanh Vân M.A 2. Bùi Thị Quỳnh Giao M.A 3. Châu Thị Thu Hà M.A 4. Nguyễn Thị Thƣ M.A
7. Mục lục Lời nĩi đầu Lời cảm ơn Lời giới thiệu PHẦN 1: TỔ CHỨC DỊCH VỤ CHĂM SĨC PHẪU 1-47 THUẬT TẠI BỆNH VIỆN TUYẾN HUYỆN 1.Tổ chức và quản lý dịch vụ chăm sĩc phẫu thuật tại 2 bệnh viện tuyến huyện 1.1. Bệnh viện tuyến huyện 2 1.2. Lãnh đạo, kĩ năng làm việc nhĩm và quản lý 5 1.3. Đạo đức 11 1.4. Giáo dục 15 1.5. Lƣu trữ bệnh án 20 1.6. Đánh giá 23 1.7. Thảm hoạ và lập kế hoạch chấn thƣơng 25 2. Lĩnh vực ngoại khoa: Tạo mơi trƣờng phẫu thuật 30 2.1. Kiểm sốt nhiễm trùng và vơ khuẩn 30 2.2. Thiết bị 35 2.3. Phịng mổ 37 2.4. Vệ sinh, khử trùng và tiệt trùng 43 2.5. Xử lý chất thải 46 PHẦN 2: CƠ SỞ CỦA THỰC HÀNH NGOẠI KHOA 48-146 3 Bệnh nhân ngoại 49 3.1.Tiếp cận bệnh nhân ngoại 49 3.2 Bệnh nhân ngoại nhi 56
8. 4 Các kĩ thuật ngoại khoa cơ bản 70 4.1. Xử lý mơ 70 4.2. Chỉ khâu và kĩ thuật khâu 72 4.3. Phịng bệnh 85 5 Các thủ thuât ngoại khoa cơ bản 88 5.1. Xử trí vết mổ 88 5.2. Vết rách và vết thƣơng đặc thù 94 5.3. Vết bỏng 105 5.4. Dị vật 109 5.5. Viêm tế bào và áp-xe 113 5.6. Rạch và sinh thiết 130 PHẦN 3: BỤNG 147-234 6 Thủ thuật mở bụng và chấn thƣơng vùng bụng 148 6.1. Thủ thuật mở bụng 148 6.2. Chấn thƣơng vùng bụng 152 7 Các trƣờng hợp bụng cấp 173 7.1. Đánh giá và chẩn đốn 173 7.2. Tắc ruột 175 7.3. Viêm phúc mạc 178 7.4. Dạ dày và tá tràng 179 7.5. Túi mật 183 7.6. Ruột thừa 185 194
9. 8 Thốt vị thành bụng 8.1. Thốt vị bẹn 194 8.2. Phẫu thuật thốt vị bẹn 196 8.3. Phẫu thuật thốt vị đùi 202 8.4. Phẫu thuật thốt vị bẹn bị nghẹt 204 8.5. Phẫu thuật thốt vị rốn và gần rốn 205 8.6. Phẫu thuật thốt vị thƣợng vị 207 8.7. Thốt vị vết mổ 208 9 Đƣờng niệu và đáy chậu 209 9.1. Bàng quang 209 9.2. Niệu đạo của nam giới 216 9.3 Đáy chậu 229 PHẦN 4: CHĂM SĨC CẤP CƢU SẢN KHOA 235-316 10 Tăng huyết áp trong khi mang thai 236 10.1. Tăng huyết áp 236 10.2. Đánh giá và xử trí 238 10.3. Chuyển dạ 244 10.4. Chăm sĩc sau đẻ 244 10.5. Tăng huyết áp mãn tính 245 10.6. Biến chứng 246 11 Xử trí chuyển dạ kéo dài 247 11.1. Những nguyên tắc cơ bản 247 11.2. Chuyển dạ kéo dài 250 11.3. Quá trình chuyển dạ 255 11.4. Các thủ thuật ngoại khoa 258
10. 12 Chảy máu trong khi mang thai và khi sinh 276 12.1. Chảy máu 276 12.2. Chẩn đốn và xử trí ban đầu 279 12.3. Xử trí đặc biệt 283 12.4. Thủ thuật 293 12.5. Chăm sĩc hậu phẫu và theo dõi 315 PHẦN 5: HỒI SỨC VÀ GÂY MÊ 317-441 13 Hồi sức và chuẩn bị cho gây mê và phẫu thuật 318 13.1.Xử lý cấp cứu và hồi sức tim phổi 318 13.2. Các trƣờng hợp cần chú ý khác 328 13.3. Đƣờng vào tĩnh mạch 330 13.4. Dịch và thuốc 336 13.5. Thuốc trong hồi sức 339 13.6. Đánh giá và kiểm tra trƣớc phẫu thuật 342 13.7. Vấn đề gây mê trong trƣờng hợp cấp cứu 349 13.8. Các trƣờng hợp quan trọng cần lƣu ý 361 14 Gây mê thực hành 369 14.1. Gây mê tồn thân 369 14.2. Gây mê khi mang thai và khi mổ lấy thai 383 14.3. Gây mê nhi 385 14.4. Chuẩn bị gây mê 392 14.5. Các kĩ thuật gây mê mẫu 397 14.6. Hƣớng dẫn bệnh nhân đƣợc gây mê 407 14.7. Xử lý sau phẫu thuật 419
11. 15.Cơ sở vật chất và vật tƣ cho gây mê 429 15.1. Thiết bị và vật tƣ cho bệnh viện các tuyến khác nhau 429 15.2. Gây mê và ơxi 434 15.3. Cháy, nổ và các nguy cơ khác 4440 15.4. Chăm sĩc và bảo dƣỡng thiết bị 441 PHẦN 6:CHẤN THƢƠNG VÀ CHỈNH HÌNH 442-552 16 Xử lý chấn thƣơng cấp 443 16.1. Chấn thƣơng tồn cảnh 443 16.2. Nguyên tắc trong xử trí chấn thƣơng ban đầu 444 16.3. Sáu giai đoạn trong xử trí chấn thƣơng ban đầu 446 16.3. Các thủ thuật 451 17 Các kĩ thuật chỉnh hình 459 17.1. Kéo 459 17.2. Bĩ bột và nẹp 466 17.3. Cố định ngồi 473 17.4. Chẩn đốn hình ảnh 475 17.5. Vật lý trị liệu 478 17.6. Lỗ khoan hộp sọ 480 18 Chấn thƣơng chỉnh hình 484 18.1. Chấn thƣơng chi trên 484 18.2. Bàn tay 499 18.3. Gãy xƣơng khung chậu và xƣơng hơng 502 18.4. Chấn thƣơng chi dƣới 508 18.5. Chấn thƣơng cột sống 519 18.6. Chấn thƣơng ở trẻ em 523
12. 18.7. Cắt cụt 527 18.8. Biến chứng 530 18.9.Các chấn thƣơng liên quan đến chiến tranh 533 19. Chỉnh hình chung 537 19.1. Những vấn đề bẩm sinh và phát triển 537 19.2. U xƣơng 541 19.3. Nhiễm trùng 542 19.4. Các trƣờng hợp thối hố 547 PHỤ LỤC 553 Cẩm nang chăm sĩc chấn thƣơng ban đầu: Xử trí chấn thƣơng tại tuyến huyện và các vùng sâu vùng xa
13. Lời nĩi đầu Nhiều bệnh nhân đến các bệnh viện tuyến huyện để đƣợc điều trị bằng ngoại khoa các bệnh về chấn thƣơng, sản, ổ bụng và cấp cứu chỉnh hình. Thơng thƣờng, việc trì hỗn phẫu thuật để chuyển những bệnh nhân đĩ lên các bệnh viện tuyến trên là khơng an tồn, nhƣng nhiều bệnh viện tuyến huyện ở các nƣớc đang phát triển khơng cĩ các đội phẫu thuật chuyên. Cán bộ, nhân viên của các bệnh viện này thƣờng là các bác sĩ, ý tá và nhân viên trợ y, những ngƣời phải thực hiện nhiều quy trình phẫu thuật khác nhau trong khi chƣa đƣợc đào tạo một cách bài bản. Chất lƣợng chăm sĩc phẫu thuật thƣờng bị hạn chế bởi cơ sở vật chất nghèo nàn, trang thiết bị, cơng nghệ khơng đạt chuẩn và nguồn dƣợc phẩm, vật tƣ thiếu thốn. Tất cả các vấn đề này là nguyên nhân của tỷ lệ tử vong khĩ cĩ thể chấp nhận-hậu quả của các biến chứng sản, chấn thƣơng, những rối loạn khơng cĩ nguồn gốc chấn thƣơng cũng nhƣ sự tàn tật do chấn thƣơng. Bệnh viện tuyến huyện nên cĩ khả năng thực hiện tất cả các quy trình phẫu thuật sản và phẫu thuật thơng thƣờng. Tuy nhiên, việc xây dựng và duy trì dịch vụ phẫu thuật cĩ hiệu quả tại các bệnh viện tuyến huyện yêu cầu: Nhân sự đƣợc đào tạo và tập huấn đầy đủ. Các chƣơng trình bồi dƣỡng thƣờng xuyên về xử lý lâm sàng để duy trì chất lƣợng chăm sĩc. Cơ sở vật chất đầy đủ. Trang thiết bị, dụng cụ thích hợp Một hệ thống cung cấp dƣợc phẩm, thuốc, vật tƣ y tế đáng tin cậy. Một hệ thống các tiêu chuẩn, hƣớng dẫn, quy trình phẫu thuật chuẩn, lƣu trữ và xử lý hồ sơ cĩ chất lƣợng. Sứ mệnh của nhĩm chịu trách nhiệm về Thiết bị và Cơng nghệ lâm sàng thuộc bộ phận An tồn máu và Cơng nghệ lâm sàng, Tổ chức Y tế Thế giới
14. (WHO/BCT) là nâng cao chất lƣợng chăm sĩc phẫu thuật thơng qua việc xác định, tăng cƣờng và chuẩn hố các quy trình thích hợp, trang thiết bị và vật tƣ, đặc biệt là ở các bệnh viện tuyến huyện. WHO/BCT đã xác định việc giáo dục, đào tạo là một nhiệm vụ đƣợc ƣu tiên, đặc biệt là đối với những bác sĩ thực hành khơng chuyên về ngành phẫu thuật và gây mê. Đây chính là mục đích của việc biên soạn cuốn "Chăm sĩc phẫu thuật tại bệnh viện tuyến huyện" nhƣ một cuốn cẩm nang dành cho các bác sĩ thực hành. Cuốn sách này cịn cĩ thể đƣợc sử dụng trong chƣơng trình đào tạo đại học và sau đại học, đào tạo tại chức và bồi dƣỡng thƣờng xuyên. Cuốn cẩm nang là kết quả của 3 ấn phẩm đã đƣợc sử dụng rộng rãi trên tồn thế giới trƣớc đây: Phẫu thuật chung tại bệnh viện tuyến huyện(WHO,1988) Phẫu thuật tại bệnh viện tuyến huyện: Phụ sản, Chỉnh hình và Chấn thương (WHO,1991) Gây mê tại bệnh viện tuyến huyện (WHO, 1988, tái bản lần 2 năm 2000) Cuốn cẩm nang mới này đã kết hợp tƣ liệu từ 3 cuốn sách trên vào một ấn phẩm bao gồm các tƣ liệu mới và đƣợc cập nhật cũng nhƣ tƣ liệu từ cuốn Xử lý biến chứng trong khi mang thai và khi sinh: Hướng dẫn dành cho nữ hộ sinh và bác sĩ (WHO/2000). Cuốn sách cũng kết hợp với cuốn Cẩm nang chăm sĩc chấn thương ban đầu tại các huyện và vùng sâu vùng xa, một cuốn sách đƣợc biên soạn nhằm hỗ trợ việc giảng dạy Chăm sĩc chấn thƣơng ban đầu(PTC), một hệ thống đƣợc thiết kế riêng cho các bệnh viện bị hạn chế về các nguồn lực. "Cẩm nang chăm sĩc chấn thương ban đầu" đã đƣợc sửa lại cho phù hợp với yêu cầu của WHO và đƣợc tái bản với sự cho phép của Hiệp hội chăm sĩc chấn thƣơng ban đầu. "Chăm sĩc phẫu thuật tại bệnh viện tuyến huyện" đƣợc biên soạn bởi một nhĩm chuyên gia quốc tế về giải phẫu, gây mê và giáo dục y học. Các tác giả và biên tập viên xin ghi nhận những đĩng gĩp quan trọng của các tác giả trƣớc.
15. Cuốn cẩm nang đƣợc hiệu đính bởi các chuyên gia lâm sàng từ khắp các vùng trên thế giới và bộ phận Sức khoẻ và sự phát triển trẻ em và vị thành niên, Sức khoẻ sinh sản và Nghiên cứu, Tổ chức Cung cấp dịch vụ, Phịng chống Tai nạn và Bạo lực thuộc Tổ chức Y tế Thế giới. WHO ghi nhận những đĩng gĩp quan trọng của các bác sĩ thực hành, những ngƣời trực tiếp chăm sĩc bệnh nhân tại các bệnh viện tuyến huyện và hi vọng rằng cuốn sách này sẽ hỗ trợ họ trong việc cung cấp cho bệnh nhân của họ dịch vụ chăm sĩc với chuẩn chất lƣợng ngày càng đƣợc nâng cao. Dr. Jean C. Emmanuel Giám đốc Bộ phận An tồn máu và Cơng nghệ lâm sàng Tổ chức Y tế Thế giới
16. Lời cảm ơn Tổ chức Y tế Thế giới trân trọng cảm ơn các chuyên gia lâm sàng đã đĩng gĩp cơng sức để cuốn sách "Chăm sĩc Phẫu Thuật tại bệnh viện tuyến huyện" đƣợc hồn thành. Giám đốc dự án Dr. Jean C. Emmanuel, Trƣởng phịng An tồn máu và Cơng nghệ lâm sàng, Tổ chức Y tế thế giới. Quản lý Dự án Ms Jan Fordham, Giám đốc, Hiệp hội học mở, London, Vƣơng quốc Anh Cộng tác viên Dự án Dr. Meena Nathan Cherian, Cán bộ y tế chuyên về thiết bị và Cơng nghệ lâm sàng, Phịng An tồn máu và Cơng nghệ lâm sàng, Tổ chức Y tế Thế giới. Biên tập về lâm sàng Dr. Michael Dobson, Chuyên gia tƣ vấn về gây mê, Bệnh viện John Radcliffe, Oxford, Vƣơng quốc Anh. Dr. Richard Fisher, Phĩ giáo sƣ, Khoa Chỉnh hình, Trƣờng Đại học Tổng hợp Colorado, Trung tâm khoa học y học, Denver, Colorado, Hoa Kì Tác giả Dr. Michael Dobson, Chuyên gia tƣ vấn về Gây mê, bệnh viện John Radcliffe, Oxford, Vƣơng quốc Anh Dr. Paul Fenton, nguyên phĩ giáo sƣ Trƣờng đại học Y Blantyre, Malawi
17. Dr. Richard Fisher, Phĩ giáo sƣ khoa Chỉnh hình Trƣờng Đại học tổng hợp Colorado, Trung tâm khoa học y học, Denver, Colorado, Hoa Kì Dr. Ronald Lett, Chủ tịch kiêm Giám đốc quốc tế Mạng lƣới giải phẫu quốc tế của Canada, Vancouver, Canada Dr. Matthews Mathai, Giáo sƣ, Trƣởng khoa Phụ Sản,Trƣờng đại học Y và bệnh viện Christian Vellore, India Dr. Ambrose Wasunna, Giáo sƣ ngoại khoa, Bệnh viện Kenyatta Memorial, Nairobi, Kenya Dr. Shayna Watson, Phĩ giáo sƣ, Khoa Y học gia đình, Đại học tổng hợp Queen, Ontario, Canada Dr. Douglas Wilkinson, Giám đốc lâm sàng, Khoa Gây mê,bệnh viện John Radcliffe , Oxford, Vƣơng quốc Anh. Phần 1: Tổ chức dịch vụ phẫu thuật tuyến huyện Dr. Shayna Watson Phần 2: Cơ sở của thực hành phẫu thuật Dr. Ronald Lett và Dr. Shayna Watson Phần 3: Ổ bụng Dr. Ambrose Wasunna và Dr. Ronald Lett Phần 4: Chăm sĩc cấp cứu sản Dr. Matthews Mathai
18. Phần 5: Hồi sức và gây mê Dr. Paul Fenton và Dr Michael Dobson Phần 6: Chấn thƣơng và Chỉnh hình Dr. Richard Fisher và Dr. Douglas Wilkinson Phụ lục Cẩm nang chăm sĩc chấn thƣơng ban đầu, Quản lý chấn thƣơng tại tuyến huyện và vùng sâu vùng xa. Dr. Douglas Wilkinson và Dr. Marcus F. Skinner Cộng tác viên: Dr. Stephen Bickler, Phĩ giáo sƣ lâm sàng về ngoại khoa và nhi, bệnh viện Trƣờng đại học tổng hợp San Diego, California, Hoa Kì. Dr. Marcus F. Skinner, Chuyên gia tƣ vấn, Đơn vị Hồi sức cấp cứu,bệnh viện Hobart, Tasmania, Australia Dr. Harald Ostensen, Điều phối viên,. Dịch vụ chẩn đốn hình ảnh và phịng thí nghiệm, Phịng An tồn máu và Cơng nghệ lâm sàng, Tổ chức Y tế Thế giới Dr. Martin Weber, Cán bộ y tế, phịng Sức khoẻ Trẻ em và vị thành niên, Tổ chức Y tế Thế giới Dr. Luc de Bernis, Cán bộ y tế, phịng Sức khoẻ sinh sản và nghiên cứu, Tổ chức Y tế Thế giới.
19. Dr. Pierre Bwale, Cán bộ y tế, Phịng phịng chống Thƣơng tích và bạo lực , Tổ chức Y tế thế giới Dr. Naeema Al-Gasseer, Cán bộ y tế, Phịng Dự phịng dịch vụ y tế, Tổ chức Y tế Thế giới Minh hoạ và thiết kế Derek Atherton Dominique Autier Richard Fisher Pat Thorne
20. Lời giới thiệu "Chăm sĩc phẫu thuật tại bệnh viện tuyến huyện" cung cấp những hƣớng dẫn dễ hiểu về các quy trình phẫu thuật thƣờng đƣợc thực hiện tại các bệnh viện tuyến huyện. Nĩ tập trung vào các trƣờng hợp khẩn cấp và những vấn đề thƣờng gặp chứ khơng cĩ mục đích trở thành một cuốn giáo trình về phẫu thuật. Cuốn cẩm nang gồm 7 phần, mở đầu là phần viết về việc tổ chức dịch vụ phẫu thuật tại bệnh viện tuyến huyện và tiếp theo là các phần về các quy trình phẫu thuật căn bản, ổ bụng, cấp cứu sản khoa, hồi sức và gây mê, xử lý chấn thƣơng chỉnh hình cấp. Cuối cùng là phần hƣớng dẫn giảng dạy về chăm sĩc chấn thƣơng ban đầu. Sử dụng cẩm nang Cuốn cẩm nang đƣợc biên soạn dành riêng cho các bác sĩ lâm sàng khơng chuyên bao gồm: Các nhân viên y tế tuyến huyện và các bác sĩ thực hành đa khoa hành nghề cơ lập Các nhân viên y tế cĩ trình độ sau đại học Các bác sĩ mới ra nghề Các sinh viên y khoa Các nhân viên trợ y chính bao gồm các kĩ thuật viên lâm sàng và hộ lý gây mê. Các nhân viên y tế và trợ y cĩ trách nhiệm theo dõi việc điều trị và bảo dƣỡng thiết bị Cuốn cẩm nang cũng là nguồn tài liệu đáng quý đối với: Các nhân viên y tế và trợ y sơ, trung cấp, đặc biệt là những ngƣời làm việc tại các bộ phận chuyên biệt nhƣ chăm sĩc chấn thƣơng. Giáo viên làm việc tại các trƣờng: - Trung học y và bệnh viện thực hành của các trƣờng đại học
21. - Trung học điều dƣỡng - Các cơ sở đào tạo nhân viên trợ y - Các chƣơng trình bồi dƣỡng thƣờng xuyên Cơ sở chứng cứ cho thực hành lâm sàng Các biện pháp can thiệp đƣợc đƣa ra trong cuốn cẩm nang này đƣợc dựa trên các chứng cứ khoa học mới nhất cĩ thể thu thập đƣợc. Mặc dù vậy, vì cơ sở chứng cứ cho thực hành lâm sàng luơn phát triển nên bạn đọc nên tham khảo từ những nguồn thơng tin cập nhật nhƣ Thƣ viện Cochrane, Thƣ viện quốc gia cơ sở dữ liệu y học và Thƣ viện sức khoẻ sinh sản của WHO (Cochrane Library, the National Library of Medicine database and the WHO Reproductive Health Library). WHO rất hân hạnh đƣợc nhận những lời nhận xét và gợi ý liên quan đến cuốn cẩm nang và kinh nghiệm sử dụng nĩ trong thực tế. Điều đĩ sẽ mang đến những giá trị đáng kể trong việc chuẩn bị cho những lần tái bản cĩ sửa chữa trong tƣơng lai.
22. 1 Phần 1: Tổ chức dịch vụ phẫu thuật tại bệnh viện tuyến huyện
23. 2 Tổ chức và quản lý dịch vụ phẫu thuật 1 tại bệnh viện tuyến huyện 1.1. BỆNH VIỆN TUYẾN HUYỆN NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Lãnh đạo là một phần cơng việc của bạn Hãy áp dụng các kĩ năng y khoa về đánh giá và lập kế hoạch trong cơng việc quản lý của bạn. Hãy tơn trọng sự hiểu biết và kinh nghiệm của các nhân viên lâu năm trong bệnh viện Mỗi cơ quan đều cĩ một lịch sử bao gồm những gì đã làm đƣợc và chƣa làm đƣợc và chúng đƣợc ghi trong trí nhớ của các nhân viên trong cơ quan đĩ Những ngƣời cĩ lịng tự trọng đều cảm thấy nơi làm việc và cơng Bệnh viện, nhân viên bệnh viện, hệ thống và địa bàn việc của họ là cĩ giá trị và đĩ chính là nguồn lực lớn nhất của bất kì một cơ sở chăm sĩc sức khoẻ nào Đối với bất kì cộng đồng nào thì bệnh viện cũng cĩ vai trị là: Tập trung vào các loại dịch vụ chăm sĩc sức khoẻ Cung cấp một số lƣợng đáng kể nhân cơng địa phƣơng Là giao điểm cho các thành viên của các cộng đồng khác nhau Cĩ thể là một cộng đồng riêng Đƣợc tham gia vào cộng đồng, cơng tác giáo dục sức khoẻ cơng cộng và các giải pháp chính trị cho những vấn đề sức khoẻ thơng thƣờng.
24. 3 Các tổ chức luơn phát triển và thay đổi, các bệnh viện cũng thế. Là một bác sĩ hay một ngƣời cung cấp dịch vụ sức khoẻ lâu năm, bạn cĩ thể là ngƣời cĩ bằng cấp cao nhất ở bệnh viện tuyến huyện. Với năng lực đĩ,bạn sẽ là ngƣời đƣợc các nhân viên khác trong bệnh viện mong chờ trở thành lãnh đạo của họ. Là một nhà lãnh đạo (đặc biệt là nếu bạn mới đến), các thành viên khác của bệnh viện hoặc cộng đồng cĩ thể đối xử với bạn với sự thất vọng hay hi vọng rằng bạn cĩ thể xử lý đƣợc các vấn đề. Những nhiệm vụ này cĩ thể khơng liên quan trực tiếp đến cơng việc của bạn ở trong buồng bệnh hay trong phịng mổ nhƣng chúng sẽ là một phần cơng việc của bạn. Khi khốc lên mình một vai trị mới hay trách nhiệm của ngƣời lãnh đạo, một trong những thách thức đặt ra là phải nhìn nhận những vấn đề quen thuộc nhƣ là vấn đề mới gặp lần đầu. Điều quan trọng là phải tránh mang theo những ý tƣởng cũ kĩ hoặc những ác cảm khi đảm nhận một vị trí mới. Hãy sử dụng những kinh nghiệm mà bạn đã cĩ đƣợc nhƣng cũng nên bắt đầu vai trị mới với tầm nhìn rộng mở hơn và với một thái độ khơng bị ảnh hƣởng bởi định kiến. Khi bạn chuyển đến cơ quan mới hoặc bắt đầu một vai trị, vị trí mới ở cơ quan cũ, hãy tìm hiểu nguồn nhân lực, vật lực và cố gắng học hỏi càng nhiều càng tốt về cơng việc và văn hố nơi đĩ. Hãy hồ nhập với con ngƣời và cơng việc của bệnh viện. Hãy cố gắng để cĩ đƣợc cái nhìn tồn cảnh về hệ thống tổ chức và phối hợp đang đƣợc sử dụng. ( Lƣu ý là hệ thống vốn cĩ chứ khơng phải hệ thống cần phải cĩ) Hãy tiếp cận mơi trƣờng làm việc và cơng việc mới giống nhƣ bạn tiếp cận một bênh nhân thơng qua việc khám và tìm hiểu bệnh sử một cách kĩ lƣỡng. Cần phải khách quan và chú ý tới tất cả các khía cạnh. Đặt câu hỏi là một việc quan trọng. Hãy tỏ ra là một ngƣời biết lắng nghe. Hãy nghe xem mọi ngƣời phải nĩi những gì.Hãy cố gắng tìm hiểu xem việc gì đã làm tốt, việc gì làm chƣa tốt, vấn đề nằm ở đâu và các đồng nghiệp của bạn mong đợi những gì. Khơng thể hiểu mọi thứ ngay lập tức hay giải quyết đƣợc mọi vấn đề nhƣng một lịch sử đầy đủ và sự kiểm tra kĩ lƣỡng sẽ đảm bảo một điểm khởi đầu cho sự hiểu biết và tiến bộ. Bất kì sự thay đổi cái cũ hay áp dụng cái mới cần phải đƣợc bàn bạc với đại diện của các bên liên quan. Đây chính là một phần của việc tìm hiểu lịch sử và nĩ cũng giống nhƣ việc nĩi chuyện với thân nhân của ngƣời bệnh. Bất kì một kế hoạch quản lý nào cũng cần đƣợc bàn bạc với những ngƣời cĩ liên quan và thực hiện trên cơ sở hợp tác.
25. 4 Nhƣ một ngƣời cung cấp dịch vụ chăm sĩc sức khoẻ, bạn sẽ bƣớc vào cuộc sống của những ngƣời khác, những ngƣời sẽ phải làm việc vất vả để tạo dựng và duy trì nơi mà họ làm việc. Sự nhạy cảm đối với vấn đề này sẽ giúp bạn rất nhiều. Những ngƣời cĩ lịng tự trọng đều cảm thấy nơi làm việc và cơng việc của họ là cĩ giá trị và đĩ chính là nguồn lực lớn nhất của bất kì một cơ sở chăm sĩc sức khoẻ nào. Các cộng tác viên cộng đồng Bệnh viện tuyến huyện là một phần của một cộng đồng lớn hơn bao gồm các cá nhân và tổ chức khác nhau, những ngƣời cùng đang làm việc để cải thiện sức khoẻ của mỗi cá nhân, cả cộng đồng và tồn xã hội. Hãy nhớ rằng họ là bạn bè, là đồng minh của bạn. Bằng cách làm việc cùng nhau, cùng giúp đỡ nhau, mọi ngƣời cĩ thể làm cho mọi việc trở nên tốt đẹp hơn. Hãy tìm hiểu xem họ là ai, tìm cách tiếp cận họ và làm việc cùng họ, bạn sẽ học hỏi đƣợc rất nhiều điều từ họ và ngƣợc lại. Thêm vào đĩ, là một người lãnh đạo, bạn phải thật nhạy cảm với những tập hợp hoặc nhĩm nhỏ mà tiếng nĩi của họ thường khĩ được nghe thấy. Bạn phải tìm được cách tiếp xúc và lắng nghe ý kiến của họ Sức khoẻ là mối quan tâm của tất cả mọi ngƣời và tạo ra cơ hội liên kết tất cả mọi bộ phận trong đơn vị. Tại các khu vực cĩ xung đột, khi mọi thành viên của xã hội, khơng phân biệt định kiến đều cĩ thể đến các bệnh viện hoặc các bộ phận khác của hệ thống chăm sĩc sức khỏe thì nĩ cĩ thể cung cấp một ví dụ về sự hợp tác và tạo dựng cảm giác rằng mọi ngƣời thuộc về một cộng đồng rộng lớn hơn và nhiều hơn nữa, nơi mà nhu cầu của mỗi ngƣời đều đƣợc tơn trọng và đáp ứng.
26. 5 1.2. LÃNH ĐẠO, KĨ NĂNG LÀM VIỆC NHĨM VÀ QUẢN LÝ NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Ngƣời lãnh đạo khơng cần thiết phải đƣa ra mọi quyết định hay tự mình làm mọi việc nhƣng phải biết khích lệ ngƣời khác, phối kết hợp đƣợc những nỗ lực của họ. Tuy nhiên, những quyết định cuối cùng vẩn tùy thuộc vào ngƣời lãnh đạo Hoạt động lãnh đạo địi hỏi một tập hợp những kĩ năng cĩ thể đƣợc học hỏi và trau dồi theo thời gian VAI TRÕ CỦA NGƢỜI LÃNH ĐẠO TRONG MỘT CƠ SỞ Y TẾ Các nhân viên cung cấp dịch vụ y tế chỉ là một phần trong cơ sở y tế, nơi cịn cĩ những cán bộ, nhân viên hành chính và các nhân viên ở các bộ phận vệ tinh khác. Cơ sở y tế bao gồm các bộ phận,cá nhân cùng thực hiện chung một nhiệm vụ đƣợc cộng đồng giao phĩ là chăm sĩc sức khoẻ nhân dân. Mỗi cá nhân đều đĩng gĩp một phần vào việc hồn thành nhiệm vụ chung đĩ tuỳ thuộc vào kĩ năng làm việc và khả năng hợp tác của mình. Cơ sở y tế tồn tại vì cộng đồng. Dù bạn cĩ làm thuê cho một ngƣời quản lý hay một ơng chủ thì cuối cùng bạn cũng vẫn phải chịu trách nhiệm trƣớc cộng đồng và những ngƣời sử dụng dịch vụ y tế mà bạn cung cấp. Vì thế, bạn phải tìm đƣợc hƣớng đi cho mình từ chính những ngƣời này. Quan sát, lắng nghe và học hỏi, thảo luận và quyết định, tổ chức, tham gia và thực hiện là cơ sở của mối quan hệ giữa cơ sở y tế với cộng đồng. Ngƣời lãnh đạo khơng cần thiết phải đƣa ra mọi quyết định hay tự mình làm mọi việc nhƣng phải biết khích lệ ngƣời khác, phối kết hợp đƣợc những nỗ lực của họ. Những quyết định cuối cùng vẩn tùy thuộc vào ngƣời lãnh đạo. Chịu trách nhiệm là bản chất của hoạt động lãnh đạo Ngƣời lãnh đạo cĩ thể đƣợc trao quyền bởi đơn vị hoặc một thế lực bên ngồi. Họ cũng cĩ thể tiếp nhận quyền lực hoặc đƣợc xứng đáng quyền lực và trách nhiệm. Họ cĩ thể đƣợc đơn vị chỉ định, bầu hoặc lựa chọn. Cơng việc lãnh đạo cĩ thể đƣợc chia cho hai hay nhiều ngƣời hoặc đƣợc luân phiên nhau trong một nhĩm ngƣời. Trong một số trƣờng hợp, mỗi ngƣời trong nhĩm cĩ thể giữ vai trị lãnh đạo trong một loại cơng việc hay nhiệm vụ cụ thể. Điều quan trọng
27. 6 là tất cả các thành viên trong nhĩm đều phải cĩ chung một quan điểm về vai trị của ngƣời lãnh đạo. Một số ngƣời đảm nhận vai trị lãnh đạo dễ dàng hơn nhiều so với những ngƣời khác nhƣng khơng tồn tại những nhà lãnh đạo bẩm sinh. Hoạt động lãnh đạo địi hỏi một tập hợp những kĩ năng cĩ thể đƣợc học hỏi và trau dồi theo thời gian. Những kĩ năng đĩ là: Nghe Quan sát Tổ chức Ra quyết định Giao tiếp hiệu quả và làm việc tốt với ngƣời khác Khuyến khích, động viên ngƣời khác Nuơi dƣỡng lịng nhiệt tình và tầm nhìn Xác định mục tiêu và đánh giá Cho và nhận phản hồi Phối kết hợp đƣợc sự nỗ lực của mọi ngƣời Chủ trì cuộc họp Sẵn sàng đảm nhận trách nhiệm PHONG CÁCH LÃNH ĐẠO Cĩ nhiều phong cách lãnh đạo Dân chủ Ngƣời lãnh đạo đƣợc những ngƣời khác trong đơn vị lựa chọn và hành động theo mong muốn của những ngƣời đã lựa chọn mình. Ngƣời lãnh đạo cĩ thể theo một khuynh hƣớng mà là tiêu biểu ý muốn của mọi ngƣời. Cĩ thể khơng phải tất cả mọi ngƣời luơn đồng nhất ý kiến nhƣng phần lớn là nhƣ thế. Độc đốn Ngƣời lãnh đạo đƣa ra các quyết định và những ngƣời khác chỉ việc thực hiện theo. Cĩ thể nĩi, trong trƣờng hợp này, ngƣời lãnh đạo quyết định và yêu cầu ngƣời khác làm theo. Tự do Ngƣời lãnh đạo theo phƣơng pháp này thƣờng cho phép nhân viên của mình một quyền tự do khơng giới hạn
28. 7 Vơ chính phủ Khơng tồn tại bất kì sự lãnh đạo nào và các thành viên trong đơn vị tuỳ ý làm những gì mình thích và chống lại bất kì hoạt động tổ chức hay phối hợp nào. Đồng thuận Các thành viên của đơn vị luơn cố gằng tìm đƣợc hƣớng giải quyết và hành động đƣợc tất cả mọi ngƣời đồng ý. Phong cách này cĩ thể gọi nhƣ phong cách lãnh đạo nhĩm khi mà tất cả các thành viên đều đồng ý với phƣơng hƣớng hoạt động của đơn vị. Lãnh đạo theo tình huống Khơng áp dụng một phong cách lãnh đạo cho mọi tình huống mà dựa vào các tình huống khác nhau để áp dụng các phƣơng pháp khác nhau. Ngƣời lãnh đạo mà dễ cảm với một nhĩm và tình thế là ngƣời theo lãnh đạo tình huống. Trong giai đoạn khủng hoảng, ngƣời lãnh đạo theo phong cách độc đồn cĩ thể giải quyết vấn đề một cách nhanh chĩng và hiệu quả. Khi thời gian và tình huống cho phép thì phong cách lãnh đạo dựa trên dân chủ và đồng thuận tỏ ra rất cĩ hiệu quả, thu hút đƣợc sự tham gia của mọi ngƣời và cĩ thể làm tăng sự hài lịng và mối quan hệ tốt đẹp trong đơn vị. GIAO TIẾP Một ngƣời giao tiếp hiệu quả là ngƣời biết: Nghe Nĩi rõ ràng để những ngƣời khác cĩ thể hiểu đƣợc Hỏi lại xem ngƣời nghe cĩ hiểu khơng và yêu cầu họ xử sự tƣơng tự Khơng nên dùng những tiếng lĩng Đặt câu hỏi và khuyến khích ngƣời khác trình bày ý kiến Tỏ ra kiên trì Chia những gì mình muốn nĩi thành nhiều đoạn nhỏ Khơng lấn lƣớt ngƣời khác Hãy nghĩ xem, trong bệnh viện của bạn mọi ngƣời giao tiếp với nhau nhƣ thế nào: Những gì đã làm đƣợc và những gì chƣa làm đƣợc?
29. 8 Việc gì bạn cĩ thể làm nhiều hơn, ít hơn và việc gì bạn khơng thể? Nghe NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT Ngƣời nghe tích cực luơn tỏ ra chú ý, họ luơn kêt hợp sự quan tâm, thích thú của mình với ngơn từ và ngơn ngữ hình thể. Ngƣời nghe hiệu quả biết tổng hợp những gì mình nghe đƣợc và cách mà họ hiểu những gì ngƣời khác nĩi. Nghe là một hoạt động và kĩ năng dựa trên cơ sở văn hố.Trong trƣờng hợp này, giao tiếp bằng ánh mắt tỏ ra rất phù hợp nhƣng trong trƣờng hợp khác, giao tiếp bằng ánh mắt lại tỏ ra cĩ vẻ xấc xƣợc. Cho dù các tiêu chuẩn văn hố cĩ khác nhau đi nữa thì nghe hiệu quả phải là nghe một cách tích cực, chủ động chứ khơng thụ động. Ngƣời nghe tích cực luơn tỏ ra chú ý, họ luơn kêt hợp sự quan tâm, thích thú của mình với ngơn từ và ngơn ngữ hình thể. Ngƣời nghe hiệu quả biết tổng hợp những gì mình nghe đƣợc và cách mà họ hiểu những gì ngƣời khác nĩi. Điều này cho phép họ hiểu rõ ràng và tránh đƣợc những hiểu lầm đáng tiếc. Mọi ngƣời đều muốn mình đƣợc ngƣời khác lắng nghe và vì vậy, nghe là cách biểu hiện sự quan tâm và kính trọng đối với họ. LÀM VIỆC CÙNG NGƢỜI KHÁC NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Hãy giúp mọi ngƣời tìm đƣợc điểm tựa chung trong những lúc khĩ khăn, mâu thuẫn. Hãy là ngƣời gƣơng mẫu. Nên lƣu ý rằng: cách làm việc sẽ thể hiện thơng qua hành vi ứng xử của bạn Một ngƣời lãnh đạo giỏi luơn nhận biết đƣợc trình độ và năng lực của ngƣời khác. Ngƣời ta cĩ thể làm việc vì những động cơ khác nhau nhƣng tất cả đều thích đƣợc làm những việc cĩ ý nghĩa, hồn thành tốt cơng việc đƣợc giao và đƣợc ngƣời khác cơng nhận năng lực của mình.
30. 9 Một ngƣời lãnh đạo hiệu quả là ngƣời cĩ thể làm cho nhân viên của mình đƣợc khích lệ và thích thú với cơng việc: Thành tích: Giúp mọi ngƣời hồn thành tốt cơng việc và đạt đƣợc mục đích cá nhân. Sự ghi nhận: Đƣa ra lời khen khi cần thiết Sự trách nhiệm: Giúp mọi ngƣời nhận trách nhiệm của mình Sự tiến bộ: Giúp mọi ngƣời tiếp tục rèn thêm kĩ năng, bồi dƣỡng, nâng cao trình độ để phát triển. Tự hồn thiện: Tạo cơ hội cho sự phát triển của cá nhân. Bản thân cơng việc: Giải thích giá trị của cơng việc, làm cho cơng việc trở nên cĩ ý nghĩa. Nếu cĩ thể, hãy cho phép mọi ngƣời làm những việc mà họ muốn, hoặc cho phép họ theo đuổi những ý tƣởng hay dự án mà họ cĩ thể cĩ. Đƣợc tham gia: Khi ngƣời ta làm việc tích cực cho một cơ quan đơn vị khơng phải vì lý do tài chính mà vì đạo đức hoặc những lý do cá nhân khác thì điều này sẽ mang lại cảm giác của sự tự hào và trách nhiệm, đĩ chính là cảm giác của ngƣời làm chủ. Cần phải tránh những yếu tố cĩ thể làm mọi ngƣời thất vọng hoặc tạo ra sự khơng hài lịng nhƣ: Mối quan hệ cá nhân nghèo nàn Hoạt động lãnh đạo đơn điệu Lƣơng thấp Điều kiện làm việc khơng an tồn, khơng thoải mái Bộ máy hành chính kém hiệu quả Sự giám sát thiếu hiệu lực Hãy nhớ rằng, một đơn vị chỉ thực sự vững mạnh khi: Thu hút đƣợc sự chú ý của nhân viên mới đến đơn vị và cách thức làm việc của đơn vị. Cĩ đƣợc cách thức trả lời câu hỏi, giải quyết vấn đề, thảo luận và thống nhất ý kiến. Khuyến khích đƣợc những nỗ lực và ý tƣởng mới Là nơi mà các thành viên muốn tham gia và ở lại
31. 10 Tổ chức họp Khi nhiều ngƣời muốn thảo luận một vấn đề nào đĩ, ngƣời ta thƣờng tổ chức họp. Mục đích của hội họp là đảm bảo mọi ngƣời đều cĩ cơ hội đĩng gĩp ý kiến nhƣ nhau và hội họp là thời gian thích hợp để thảo luận và quyết định. Nếu vấn đề đƣa ra họp bàn là phức tạp thì cần phải chuẩn bị chƣơng trình thật kĩ. Hãy chuẩn bị ở nhà, lƣờng trƣớc các câu hỏi, chuẩn bị trƣớc câu trả lời hoặc tìm các thơng tin cĩ thể. Để tổ chức họp hiệu quả cần: Xác định mục đích cụ thể, kết quả dự kiến: Mọi ngƣời cần phải biết họp về vấn đề gì Cĩ đƣợc chƣơng trình họp chi tiết. Chƣơng trình cĩ thể đƣợc xây dựng bới tất cả các thành viên liên quan, nhƣng ít nhất, nĩ phải đƣợc những ngƣời dự họp thơng qua. Cĩ ngƣời chủ toạ cuộc họp. Nhiệm vụ của ngƣời chủ toạ là điều hành cuộc họp chứ khơng phải là trình bày ý kiến cá nhân mình; Trong những trƣờng hợp phức tạp, cĩ thể để ngƣời khơng liên quan làm chủ toạ cuộc họp. Thực hiện đúng, đủ các nội dung của chƣơng trình họp. Thứ tự các mục cĩ thể thay đổi nhƣng khơng đƣợc bỏ qua. Kết thúc cuộc họp đúng thời gian dự định. Phịng họp phải thuận tiện, khơng quá nĩng hoặc quá lạnh, đảm bảo cĩ đủ chỗ cho tất cả những ngƣời dự họp. Nên điều hành cuộc họp nhƣ thế nào đĩ để mọi ngƣời dự họp đều cảm thấy đƣợc trân trọng, đƣợc lắng nghe, đƣợc khuyến khích tham gia ý kiến. Hảy gọi nhau bằng tên. Hãy cho tất cả các thành viên tham dự cơ hội đƣợc phát biểu nhƣ nhau. Trƣớc khi cĩ ai đĩ phát biểu lần thứ 2 nên chắc chắn rằng tất cả mọi ngƣời đều đã đƣợc phát biểu một lần. Cần hiểu rõ những gì mình đang làm và lý do mình làm việc đĩ: thống nhất kế hoạch từ ban đầu, cho phép những ngƣời tham dự nĩi về cảm giác và đƣa ra những nhận xét của họ vào cuối cuộc họp, đánh giá về cuộc họp và đƣa ra những ý kiến để cuộc họp sau đƣợc tổ chức tốt hơn. Cuộc họp chính là sự thể hiện chất lƣợng của kĩ năng làm việc nhĩm. Phản hồi Phản hồi sẽ rất hữu ích nếu những ý kiến đƣa ra mang tính xây dựng, cách thức thu thập phản hồi thể hiện sự khuyến khích chứ khơng phải sự đe doạ. Những nhận xét nên rõ ràng, cụ thể, tập trung vào nhận xét hành vi của cá
32. 11 nhân chứ khơng phải bản thân cá nhân đĩ. Cách nhận xét "Tất cả bệnh nhân của anh đều bị nhiễm trùng, nhƣ thế cĩ nghĩa anh là một bác sĩ phẫu thuật tồi" dễ làm tổn thƣơng ngƣời khác và khơng mang tính xây dựng. Thay vào đĩ, nên nĩi theo cách khác nhƣ " Anh rất vững về kĩ năng lâm sàng, nhƣng nếu anh làm vệ sinh kĩ hơn trƣớc khi vào phịng mổ thì cĩ lẽ tỷ lệ nhiễm trùng sẽ giảm". Cách nĩi này cịn rất cụ thể vì nĩ cịn chỉ ra cho ngƣời đƣợc phản hồi những việc sẽ phải làm để trở thành bác sĩ phẫu thuật giỏi hơn. Nhận xét sẽ hữu ích hơn nếu nĩ đƣợc đƣa ra khơng lâu sau khi sự việc xảy ra. Mặc dù cần tránh nhận xét một cách vội vàng hay trong lúc tức giận nhƣng cũng khơng nên để quá lâu đến mức sự việc khĩ cĩ thể đƣợc mơ tả cụ thể, rõ ràng. Điều quan trọng nữa là nên đƣa ra nhận xét riêng với ngƣời đĩ để tỏ ra tơn trọng ngƣời đƣợc nhận xét và nên cho họ trình bày ý kiến tranh luận. Hãy tìm kiếm sự phản hồi của những ngƣời chân thành với bạn, và cĩ thể của cả những ngƣời ngồi cuộc. Phản hồi cần phải cụ thể, đúng lúc, mang tính xây dựng và đƣợc đƣa ra theo cách thức tơn trọng ngƣời đƣợc phản hồi.Ngƣời cĩ trách nhiệm đƣa ra nhận xét chân thành, ngƣời nhận phản hồi đĩn nhận nĩ với tinh thần cầu thị, điều này sẽ thể hiện văn hố giao tiếp trong đơn vị.Điều này cũng sẽ giúp mọi ngƣời cảm thấy thoải mái và sẵn sàng cho sự tự hồn thiện mình. Điều này khơng dễ làm nhƣng thực sự đáng làm. 1.3. ĐẠO ĐỨC Là ngƣời cung cấp dịch vụ chăm sĩc sức khoẻ, bạn phải đáp ứng đƣợc mong đợi của xã hội. Với vai trị đĩ, bạn hành động khơng phải với tƣ cách cá nhân mà với tƣ cách của tồn ngành y tế. Hãy làm việc trên cơ sở những gì bạn đã đƣợc đào tạo. SỰ ĐỒNG THUẬN CỦA BỆNH NHÂN ĐIỂM MẤU CHỐT: Sự đồng thuận cĩ đƣợc khi bệnh nhân và ngƣời nhà bệnh nhân hiểu đƣợc những gì cần phải thực hiện,bao gồm cả những nguy cơ về rủi ro, biến chứng của những gì đang và sẽ diễn ra và đồng ý cho phép thực hiện việc điều trị
33. 12 Trƣớc khi thực hiện quy trình điều trị điều quan trọng là phải nhận đƣợc sự đồng thuận của bệnh nhân: Xin phép thực hiện việc thăm khám Trình bày những gì mình dự định làm trƣớc khi thực hiện Trả lời những câu hỏi của bệnh nhân nếu cĩ Kiểm tra lại xem bệnh nhân đã hiểu chƣa Cĩ đƣợc sự cho phép của bệnh nhân Hãy lƣu ý về điều kiện và sự riêng tƣ của ngƣời khác Trƣớc khi phẫu thuật, điều đặc biệt quan trọng là phải giải thích đƣợc những gì mình định làm, tại sao lại phải làm và những gì mình mong đợi khi thực hiện những việc đĩ.Hãy nĩi bằng một thứ ngơn ngữ dễ hiểu, vẽ hình minh hoạ hoặc sử dụng phiên dịch nếu cần. Hãy để cho bệnh nhân và ngƣời nhà của họ đặt câu hỏi và suy nghĩ về những gì bạn đã nĩi với họ. Trong một số trƣờng hợp cĩ thể cần phải tham vấn các thành viên cao tuổi trong gia đình bệnh nhân hoặc cộng đồng, những ngƣời mà khơng thể đến bệnh viện. Nếu bệnh nhân quá yếu, khơng thể cho ý kiến đồng ý hay khơng (ví dụ họ đang bất tỉnh) và điều kiện khơng cho phép trì hỗn,thì bạn nên bỏ qua sự đồng thuận theo quy định để hành động vì lợi ích của bệnh nhân. Hãy ghi lại lý do và kế hoạch hành động của bạn. Hãy tỏ ra nhạy cảm với những điểm khác biệt về luật pháp, tơn giáo, văn hố, ngơn ngữ và điều kiện gia đình. Một số bệnh viện yêu cầu bệnh nhân kí giấy tờ cam kết rằng họ đã đƣợc giải thích về quy trình phẫu thuật và những biến chứng cĩ thể xảy ra và đã cho phép thực hiện quy trình đĩ.Văn bản này sau đĩ đƣợc lƣu cùng với bệnh án. Nếu đĩ khơng phải là loại giấy tờ bắt buộc ở bệnh viện của bạn thì hãy ghi chép lại đoạn đối thoại trình bày về quy trình phẫu thuật và tên của những ngƣời cĩ mặt trong cuộc đối thoại đĩ. Sự đồng thuận cĩ đƣợc khi bệnh nhân và ngƣời nhà bệnh nhân hiểu đƣợc những gì cần phải thực hiện,bao gồm cả những nguy cơ về rủi ro, biến chứng của những gì đang và sẽ diễn ra và đồng ý cho phép thực hiện việc điều trị. Sự đồng thuận khơng đƣợc xảy ra ở tình trạng bị ép buộc. Trong khi làm cơng việc của ngƣời cung cấp dịch vụ y tế, đơi khi chúng ta phải trải qua những tình huống yêu cầu những điều mà ngƣời bình thƣờng cảm thấy bất tiện. Trách nhiệm của chúng ta, với tƣ cách là những nhà chuyên
34. 13 nghiệp, là cung cấp những dịch vụ và sự chăm sĩc mà đơi khi mâu thuẫn với ý kiến cá nhân của chính chúng ta. Điều quan trọng là cần phải biết rằng sẽ xảy ra những tình huống nhƣ thế và hiểu đƣợc tại sao nĩ xảy ra. Nếu chúng ta đƣợc yêu cầu chăm sĩc một ngƣời đã từng gây tội ác thì chúng ta khơng cĩ nhiệm vụ là phán xét họ.Dù gì đi nữa thì nhiệm vụ của chúng ta là chăm sĩc bệnh nhân. Điều này khĩ thực hiện nhƣng cần phải nhận ra rằng Cơng việc của chúng ta khơng phải là phán xét mà là cung cấp dịch vụ chăm sĩc y tế cho tất cả mọi người, bất kể vị trí xã hội hay các yếu tố nhân thân nào khác của họ. Bằng cách đĩ, chúng ta sẽ trở nên cơng bằng, hợp tình, hợp lý đối với cộng đồng mà chúng ta phục vụ. CƠNG KHAI Tất cả những thơng tin liên quan đến bệnh nhân đều thuộc sở hữu của ngƣời bệnh và phải đƣợc thơng báo cho họ. Thơng báo những tin xấu là một việc làm khĩ nhƣng kĩ năng làm việc này cĩ thể cải thiện theo thời gian. Nên thực hiện việc thơng báo khi bệnh nhân đang cĩ ngƣời nhà ở bên cạnh và nên tránh sự cĩ mặt của các bệnh nhân khác. Chúng ta cần lƣu tâm đến sự khác nhau về phong tục tập quán, các tiêu chuẩn văn hố cũng nhƣ sự ảnh hƣởng của văn hố y học. Đơi khi, hiểu đƣợc các nhu cầu và mong đợi của các nhĩm bệnh nhân khác nhau là cả một sự thách thức. Cần nĩi thẳng và rõ ràng những gì mình muốn nĩi. Đừng để xảy ra tình trạng bạn muốn nĩi về sự tiến triển của một khối u thì ngƣời nghe lại hiểu rằng bạn đang nĩi về bệnh ung thƣ. Thơng thƣờng, chúng ta thƣờng cố gắng làm nhẹ hố thơng tin xấu bằng cách nĩi quá nhiều thậm chí lẫn lộn, hoặc nĩi quá ít làm tâm trí ngƣời nghe chứa đầy những câu hỏi khơng cĩ câu trả lời. Hãy nĩi rõ ràng, dành thời gian cho ngƣời nghe cảm nhận đƣợc những gì mình nĩi và cho phép họ đặt câu hỏi. Thƣờng thì chúng ta phải nhắc lại thơng tin đĩ với nhiều ngƣời khác nhau trong gia đình bệnh nhân và cĩ thể phải nhắc lại với những ngƣời đã nghe rồi vào những ngày sau đĩ.
35. 14 CHĂM SĨC NHỮNG NGƢỜI CHĂM SĨC BỆNH NHÂN NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Cĩ một số vấn đề nằm ngồi sự kiểm sốt của bạn Cần phải thực tế hơn về những gì bạn cĩ thể thực hiện Bạn khơng thể thay đổi đƣợc tình hình nhƣng bạn cĩ thể nĩi sự thật và làm việc để cải thiện tình hình đĩ. Nhiều khi, cán bộ nhân viên và đơn vị bị quá tải. Khi tình huống này xảy ra, nên tỏ ra thơng cảm và tốt bụng nhƣ với chính bản thân mình, vì bạn, trong một lúc nào đĩ, cũng gặp tình trạng tƣơng tự. Hãy chú ý đến các nhu cầu thể chất, tinh thần và trí tuệ của mình. Hãy dành một lƣợng thời gian nhất định để giải toả và làm mới chính mình. Thƣờng xuyên bị quá tải cĩ thể dẫn đến tình trạng "bùng nổ", làm tăng nguy cơ mắc bệnh suy giảm sức khoẻ tinh thần và thể chất, dẫn đến việc sử dụng các phƣơng pháp giải toả tiêu cực nhƣ uống rƣợu hay sử dụng ma tuý. Cĩ một số vấn đề xảy ra ngồi tầm kiểm sốt của bạn nhƣ sự thiếu hụt các nguồn lực, trộm cắp, tham nhũng. Giữ cho bản thân khơng phát điên lên vì những vấn đề khơng thể giải quyết cĩ thể là một việc khĩ.Cố gắng để giải quyết vấn đề cũng cĩ thể dẫn đến sự đổ vỡ, thậm chí là khủng hoảng. Nhƣng nếu khơng cố gắng thì vấn đề sẽ khơng bao giờ đƣợc giải quyết.Cần phải thực tế hơn về những gì bạn cĩ thể thực hiện. Bạn khơng thể thay đổi đƣợc tình hình nhƣng bạn cĩ thể nĩi sự thật và làm việc để cải thiện tình hình đĩ. Với vai trị là một ngƣời lãnh đạo, quản lý, bạn sẽ phải làm việc với nhiều ngƣời và đối mặt với những vấn đề của họ nhƣ nghỉ việc khơng lý do, kết quả làm việc kém, hậu quả của ốm đau, bệnh tật. Bạn khơng tạo ra tình trạng đĩ và cĩ thể khơng giải quyết đƣợc tình trạng đĩ. Hãy hiểu xem bạn mong đợi điều gì, đƣa vấn đề ra để tồn đơn vị đƣợc biết để cĩ thế đánh giá và đƣa ra giải pháp khắc phục. Đừng trĩi buộc cảm xúc của mình để tập trung vào giải quyết những vấn đề thuộc về hệ thống hay những vấn đề dài hạn.Hãy định ra những mục tiêu hợp lý ở trong tầm khả năng của bạn.
36. 15 1.4 GIÁO DỤC NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Lãnh đạo và giáo dục là những kĩ năng khơng thể thiếu Lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá là chìa khố cho hoạt động giáo dục hiệu quả. Giáo dục là vấn đề cốt lõi trong việc cung cấp dịch vụ y tế. Chúng ta giáo dục bản thân, giáo dục bệnh nhân, giáo dục đồng nghiệp và rộng hơn nữa là giáo dục cộng đồng. Giáo dục là then chốt trong cơng việc của chúng ta và là chìa khố dẫn đến những thay đổi tích cực dù đĩ là giáo dục bệnh nhân trên cơ sở sức khoẻ, giáo dục cộng đồng hay lập kế hoạch cho trung tâm y tế cộng đồng. Giống nhƣ lãnh đạo, giáo dục là kĩ năng cơ bản. LẬP KẾ HOẠCH Tất cả mọi ngƣời trong bệnh viện đều phải tham gia dạy và học. Chăm sĩc sức khoẻ là lĩnh vực luơn thay đổi và phát triển, vì thế chúng ta khơng thể học hết những gì sau này chúng ta sẽ phải sử dụng trong cơng việc trong khoảng thời gian vài năm ở trƣờng. Việc học tập ở trƣờng y hay trƣờng điều dƣỡng chỉ là điểm khởi đầu cho một cơng việc lâu dài sau này. Tiếp tục giáo dục y học và phát triển kĩ năng nghề nghiệp là biện pháp quan trọng để đầu tƣ cho đội ngũ cán bộ bệnh viện và nâng cao chất lƣợng chăm sĩc bệnh nhân cũng nhƣ khuyến khích động cơ phấn đấu của mỗi cán bộ nhân viên. Lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá là chìa khố cho hoạt động giáo dục hiệu quả. Ngồi việc tổ chức việc cập nhật kiến thức về cơng nghệ mới, về những kết quả trong điều trị cũng nhƣ trong ngành dƣợc phẩm,giáo dục cĩ thể đƣợc tiến hành song song với việc chăm sĩc bệnh nhân thơng qua: Giao ban sáng Giảng đầu giƣờng để tổng kết và cải thiện kĩ năng lâm sàng và việc chăm sĩc và điều trị những nhĩm bệnh nhân chuyên biệt. Các hình thức giáo dục chính thức Thảo luận về nguy cơ và tử vong sau mổ Hội chẩn trong các trƣờng hợp cấp cứu Kết quả làm việc kém thường liên quan đến kiến thức, kĩ năng và hành vi
37. 16 Bạn cĩ thể lập một kế hoạch giáo dục với các kết quả , đầu ra cụ thể về kiến thức, kĩ năng và thái độ. Bồi dƣỡng thƣờng xuyên phải liên quan trực tiếp đến cơng việc họ làm và loại dịch vụ chăm sĩc sức khoẻ mà họ cung cấp. Điều này sẽ giúp họ làm tốt hơn cơng việc của mình,cải thiện chất lƣợng chăm sĩc bệnh nhân cũng nhƣ nâng cao đạo đức và động cơ làm việc. Việc giáo dục sẽ hiệu quả hơn nếu nĩ đƣợc thiết kế rõ ràng và mang tính khả thi. Việc sử dụng các vấn đề lâm sàng làm cơ sở cho học tập là rất hữu hiệu. Trƣớc khi đào tạo nên thơng báo rõ ràng về mục tiêu đầu ra, về những gì mình mong đợi ngƣời học làm đƣợc khi kết thúc khố đào tạo. Ví dụ: Vấn đề: Gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ Mục đích giảng dạy: Xem xét các yếu tố ảnh hƣởng đến nhễm trùng sau mổ Kết quả đầu ra: Tất cả các nhân viên tham gia phẫu thuật hiểu đƣợc những yếu tố cĩ thể dẫn đến nhiễm trùng sau mổ. Trong khi giảng, bạn cĩ thể thảo luận về một số bệnh nhân bị nhiễm trùng sau mổ và xem xét các nguyên nhân cĩ thể dẫn đến tình trạng đĩ. Cần xem xét cụ thể trƣờng hợp bệnh của bệnh nhân, sự chăm sĩc của bệnh viện và nhấn mạnh những yếu tố ảnh hƣởng trực tiếp đến việc nhiễm trùng. Cần lấy ý kiến của nhiều ngƣời. Cần xem xét từng quy trình nhƣ rửa tay,thay trang phục, vai trị của kháng sinh trong việc phịng và điều trị,và làm thế nào để nhận biết nhiễm trùng sớm. Thay vì giảng suơng, hãy tăng cƣờng việc giới thiệu và thực hành các kĩ năng mà bài giảng đề cập đến. Cho mọi ngƣời cĩ cơ hội trình bày ý kiến và đặt câu hỏi. NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Ngƣời ta thƣờng hay quên những gì ngƣời khác nĩi với học và nhớ những gì họ trực tiếp làm. Khi học cần: o Đặt câu hỏi o Tham gia tích cực o Cố gắng hiểu những thơng tin mới trong mối quan hệ với những gì mình đã biết, và hiểu đƣợc, những ý tƣởng mới đã thay đổi những ý tƣởng cũ của mình nhƣ thế nào.
38. 17 Việc học tập cĩ thể đƣợc tiến hành bằng nhiều cách và mỗi ngƣời cĩ cách học hiệu quả khác nhau. Ví dụ, cĩ ngƣời cĩ thể học đƣợc bằng cách đọc tài liệu trong khi những ngƣời khác cần phải nghe giảng hoặc phải đƣợc cho xem một thứ gì đĩ thì họ mới cĩ thể hiểu đƣợc. Các cách học khác nhau cĩ thể gọi là phƣơng pháp học khác nhau: Cách nào giúp bạn học tốt nhất? Cách nào giúp những ngƣời khác học tốt nhất? Điều quan trọng là phải cung cấp kiến thức bằng các cách khác nhau để phù hợp với các cách học khác nhau và trình độ văn hố của ngƣời học. Ngƣời ta cĩ thể học bằng cách quan sát ngƣời khác và thu đƣợc kết quả nhờ vào việc quan sát và thảo luận xem ngƣời khác xử lý các ca bệnh đặc biệt nhƣ thế nào. Bằng việc thảo luận về các ca bệnh, mọi ngƣời cĩ thể học lẫn nhau. Hãy thiết kế và tổ chức việc học tập những kinh nghiệm mà mọi ngƣời quan tâm. Cho phép mọi ngƣời thực hành kĩ năng mới dƣới sự giám sát cho tới khi họ cĩ thể tự làm đƣợc. Ngƣời ta thƣờng hay quên những gì ngƣời khác nĩi với họ và nhớ những gì họ trực tiếp làm. Việc hỗ trợ, giám sát sẽ tăng cƣờng việc học tập và cho phép ngƣời dạy cĩ thể đánh giá tính hiệu quả của việc giảng dạy của mình. Ngồi các kĩ năng lâm sàng, nhân viên cũng cần đƣợc tiếp cận những thơng tin liên quan đến đến các nhiệm vụ đặc thù. Ví dụ, khi học về cách truyền tĩnh mạch thì điều khơng kém phần quan trọng là phải hiểu những chỉ dẫn về tần xuất nhỏ giọt và cần phải biết phải làm gì nếu mọi việc diễn ra khơng theo ý muốn và làm thế nào để xử lý những biến chứng cĩ thể xảy ra. Đừng xao nhãng việc học tập của chính mình. Hãy tham dự các khố đào tạo tại bệnh viện cũng nhƣ trong vùng. Cùng với đồng nghiệp của mình, bạn hãy đăng kí tham gia câu lạc bộ tạp chí và đọc những bài báo đƣợc đăng trên các tạp chí chuyên ngành.Nếu bạn là một bác sĩ duy nhất thì hãy bắt đầu một chƣơng trình học tập độc lập để tìm hiểu những vấn đề gặp phải trong cơng việc của bạn và trình bày những gì bạn tìm thấy cho các thành viên khác cùng nghe. Dành thời gian đi thăm đồng nghiệp hoặc thăm quan các bệnh viện khác. Tận dụng mọi cơ hội học tập. Cĩ quá nhiều việc phải làm và chẳng khi nào kết thúc tồn bộ chúng đƣợc nên bạn phải ƣu tiên cho việc học tập của mình khi cĩ cơ hội. Hãy lên kế hoạch học tập và thực hiện nĩ một cách nghiêm túc. Cĩ nhiều chƣơng trình học tập đƣợc gọi là "đào tạo từ xa". Bằng cách này, mọi ngƣời cĩ thể cùng nhau học tập thơng qua các tài liệu in ấn, băng ghi âm, băng hình, đĩa hình, và thậm chí là mạng máy tính mặc dù họ ở những nơi
39. 18 cách xa nhau. Nếu các chƣơng trình thuộc dạng này là sẵn cĩ thì hãy tận dụng tối đa và gợi ý cho các nhân viên khác trong đơn vị. Nếu bạn là ngƣời chủ chốt nhất trong bệnh viện thì ai sẽ giúp bạn học tập? Bạn cĩ thể học rất nhiều từ bệnh nhân, đồng nghiệp ở các lĩnh vực khác nhau nhƣng cũng cần phải tìm cho mình một ngƣời cố vấn dày kinh nghiệm để cĩ thể giúp bạn giải quyết vấn đề và rèn thêm kĩ năng mới. Ngƣời này khơng cần thiết lúc nào cũng ở bên cạnh bạn nhƣng phải là ngƣời bạn luơn cĩ thể gặp trực tiếp, trao đổi qua bƣu điện, thƣ điện tử và điện thoại khi cần. Tất cả chúng ta đều cần đồng nghiệp và sự hỗ trợ. Điều quan trọng trong cơng việc của bạn là tìm và duy trì các mối quan hệ nhƣ thế. CÁC HÌNH THỨC HỌC Giao ban sáng Giao ban sáng để xem xét lại tất cả những hoạt động đã diễn ra vào ban đêm và bàn giao bệnh nhân cho ca trực buổi sáng. Hoạt động giao ban cĩ thể sử dụng để giáo dục, đào tạo,trao đổi thơng tin thơng qua việc đánh giá và xử lý ca bệnh cũng nhƣ nhấn mạnh tình trạng ca bệnh hiện tại. Nĩ tạo điều kiện cho cán bộ, nhân viên bệnh viện trao đổi ý tƣởng và giúp đỡ lẫn nhau. Nếu điều kiện cho phép, các ca bệnh nên đựơc giới thiệu trực tiếp và đƣợc thảo luận rộng rãi về các vấn đề liên quan đến y học cũng nhƣ việc chăm sĩc bệnh nhân. Giảng đầu giƣờng Giảng đầu giƣờng tạo điều kiện để những ngƣời tham gia điều trị ca bệnh cĩ thể gặp gỡ bệnh nhân, thảo luận về trƣờng hợp bệnh cũng nhƣ cách điều trị. Phƣơng pháp giảng dạy này sử dụng các bệnh nhân đặc thù để mình hoạ cho các loại bệnh, quy trình phẫu thuật hoặc các biện pháp can thiệp đặc thù. Bản thân bệnh nhân chỉ là điểm khởi đầu cho việc thảo luận rộng rãi hơn ở ngồi giƣờng bệnh và cĩ thể tíêp diễn ơ bên ngồi buồng bệnh sau đĩ. Giảng đầu giƣờng là phƣơng pháp hữu hiệu để tổng kết các kĩ năng lâm sàng và những phát hiện thể chất đặc thù. Theo truyền thống, giảng đầu giƣờng thƣờng đƣợc sử dụng dành cho các bác sĩ trẻ nhƣng cũng cĩ thể dùng để giảng liên ngành bao gồm điều dƣỡng viên, hộ lý và dƣợc sĩ cũng nhƣ các nhân viên y tế. Phƣơng pháp này cũng cho phép bệnh nhân và ngƣời nhà của họ đặt câu hỏi đối với tất cả những ngƣời tham gia chăm sĩc họ.Bất kì cuộc thảo luận nào về bệnh nhân cũng phải đƣợc sự đồng ý của họ và cĩ sự tham gia của họ.
40. 19 Các buổi học chính thức Khác với các buổi giảng đầu giƣờng các buổi học chính thức là một sự kiện đào tạo rõ ràng và đƣọc tách rời hồn tồn với cơng việc chạy đi chạy lại giữa các buồng bệnh. Những giờ học này cĩ thể đƣợc tổ chức thƣờng xuyên hoặc khi mời đƣợc các chuyên gia cĩ chuyên mơn và kinh nghiệm đặc biệt cĩ mặt ở bệnh viện. Thảo luận về nguy cơ và tử vong (Thảo luận M&M) Thảo luận M&M là sự xem xét định kì bệnh tật và tử vong trong số những bệnh nhân đã đƣợc chăm sĩc tại bệnh viện. Sự xem xét cĩ hệ thống nguy cơ và tử vong cĩ thể giúp các bác sĩ thực hành trong việc xử lý các ca bệnh và là cách thức để thảo luận về việc xử lý các ca tƣơng tự trong tƣơng lai. Điều quan trọng là những cuộc thảo luận theo cách này là một hoạt động học tập chứ khơng phải là nơi chỉ trích Đào tạo nhĩm trong thực hành cấp cứu. Nếu bệnh viện cĩ một khu vực giành riêng cho các bệnh nhân cấp cứu thì cĩ thể tổ chức cho nhân viên thực hiện các kịch bản khác nhau mỗi tuần một lần. Một ngƣời đĩng giả bệnh nhân và những ngƣời khác thực hiện tất cả các hoạt động và quy trình cần phải thực hiện khi bệnh nhân đến bệnh viện. Đĩng kịch sẽ tạo điều kiện cho mọi ngƣời thực hành những kĩ năng của mình và làm việc với những ngƣời khác. Nĩ cũng giúp cho việc xác định các nhu cầu đào tạo tiếp theo. Trong một nhĩm, cần quyết định xem phải cĩ những vai nào và mỗi vai đảm nhận những việc gì. Một khi điều này đã đƣợc quyết định, hãy đăng thơng tin để mọi ngƣời cĩ thể tham khảo trong những trƣờng hợp cấp cứu thực sự. Phần Phụ lục: Cẩm nang cấp cứu chấn thương ban đầu cung cấp những nội dung cơ bản trong khố đào tạo ngắn về chăm sĩc chấn thƣơng ban đầu cĩ thể sử dụng cho cán bộ bệnh viện, bao gồm cả bác sĩ, điều dƣỡng viên và nhân viên trợ y. Thƣ viện của bệnh viện Hãy lƣu giữ các tài liệu đào tạo vào một nơi ở trung tâm để những ngƣời cĩ nhu cầu tìm kiếm cĩ thể tìm đƣợc dễ dàng. Nếu bệnh viện cĩ một vị khách muốn giảng về một vấn đề đặc thù hoặc nếu cĩ ai đĩ đƣa ra những thơng tin hữu ích trong các buổi giảng, hãy chỉ định một ngƣời ghi chép lại và lƣu giữ những
41. 20 gì đã ghi đƣợc tại thƣ viện. Nếu cĩ thể, lƣu giữ cả những bản chụp X quang và những ghi chép về các ca bệnh hiếm gặp. Hãy chỉ định một ngƣời chuyên trách về thu thập thơng tin, thống kê danh mục tài liệu và lƣu giữ ghi chép xem ai đã mƣợn tài liệu để địi lại khi hết hạn mƣợn hoặc khi cần. Tạo đƣợc sự quan tâm đối với việc phát triển thƣ viện đối với bất kì tổ chức hay các nhà tài trợ mà bệnh viện cĩ quan hệ bằng cách cung cấp cho họ những đề nghị cụ thể về loại sách, tạp chí và các nguồn thơng tin khác. 1.5.LƢU TRỮ BỆNH ÁN NHỮNG ĐIỂM MẤU CHƠT: Thậm chí trong trƣờng hợp bệnh án đƣợc lƣu giữ tại bệnh viện thì bệnh nhân cũng nên nhận đƣợc những ghi chép về chẩn đốn và quy trình điều trị đã đƣợc tiến hành. Tất cả bệnh án phải sạch sẽ, rõ ràng, hồn thiện và đủ chữ kí Bệnh án tồn tại vì lợi ích của bệnh nhân và là nguồn tham khảo cho các nhân viên cung cấp dịch vụ y tế trong tƣơng lai. Nếu trong bệnh viện, bệnh án khơng trả lại cho bệnh nhân mà đƣợc lƣu giữ thì điều quan trọng là phải bảo quản và sẵp xếp chúng nhƣ thế nào đĩ để cĩ thể dễ dàng tham khảo. Điều này yêu cầu một đội ngũ cán bộ đƣợc đào tạo tốt và một vị trí an tồn và riêng biệt. Bệnh án là tài liệu mật và chỉ nên cung cấp cho những ngƣời trực tiếp tham gia điều trị bệnh nhân. Thậm chí trong trƣờng hợp bệnh án đƣợc lƣu giữ tại bệnh viện thì bệnh nhân cũng nên nhận đƣợc những ghi chép về chẩn đốn và quy trình điều trị đã đƣợc tiến hành. Ví dụ, nếu một phụ nữ đã bị cắt tử cung, thì điều quan trọng là chị ta phải đƣợc biết để cĩ thể nĩi cho các bác sĩ trong những lần đi khám sau này. Những ghi chép lâm sàng là phƣơng tiện giao tiếp quan trọng đối với những ngƣời tham gia điều trị bệnh nhân. Chúng cĩ thể đƣợc sử dụng để cải thiện chất lƣợng chăm sĩc bệnh nhân khi chúng đƣợc xem xét nhƣ một phần của hoạt động kiểm tra. Ngƣời ta cũng cĩ thể yêu cầu những ghi chép đĩ cho mục đích bảo hiểm hoặc luật pháp. Tất cả thành viên của bệnh viện đều cĩ trách nhiệm đảm bảo cho bệnh án đƣợc Hồn tất Đầy đủ Hợp lý Dễ đọc và dễ hiểu
42. 21 Kịp thời, cập nhật Cĩ đủ chữ kí, rõ ngày,giờ, tên và chức vụ của ngƣời cập nhật thơng tin Khi đã viết rồi khơng đƣợc thay đổi, nếu tình trạng bệnh nhân và việc xử lý cĩ sự thay đổi thì ghi bổ sung thêm. Ghi chép khi tiếp nhận và ghi chép trƣớc khi mổ Những đánh giá trƣớc mổ cần phải đƣợc ghi chép với đầy đủ tiền sử bệnh tật và kết quả khám thể chất cũng nhƣ kế hoạch điều trị và sự đồng ý của bệnh nhân. Bệnh án phẫu thuật Bệnh án phẫu thuật cĩ thể đƣợc lƣu giữ trong một cuốn sách hoặc để tách riêng so với các quy trình khác. Một mẫu bệnh án cĩ sẵn sẽ giúp tiết kiệm thời gian và khuyến khích nhân viên ghi chép những thơng tin đƣợc yêu cầu. Bệnh án phẫu thuật thƣờng bao gồm: Các thơng tin về nhân thân của bệnh nhân Quy trình đƣợc tiến hành Những ngƣời tham gia Biến chứng Bằng cách xem các bệnh án, bệnh viện cĩ thể đánh giá đƣợc tình hình thực tế nhƣ biến chứng và nhiễm trùng vết thƣơng sau mổ cũng nhƣ xem xét lại số lƣợng và loại quy trình đã đƣợc thực hiện. Việc đánh giá, thƣờng đƣợc thực hiện bởi một nhân viên chuyên trách, sẽ cho phép đánh giá việc thực hiện quy trình vơ khuẩn trong bệnh viện và giúp cho việc lập kế hoạch trong tƣơng lai. Sổ bàn giao Sổ bàn giao bao gồm các biên bản bàn giao và quy trình đƣợc xếp theo thứ tự, bao gồm các biện pháp can thiệp, biến chứng và đầu ra. Nĩ cĩ thể chứa một số thơng tin tƣơng tự nhƣ trong bệnh án phẫu thuật. Ghi chép trong khi mổ Sau khi thực hiện ca mổ cần phải ghi chép những gì xảy ra trong khi mổ vào bệnh án lâm sàng của bệnh nhân. Hãy đƣa ra những chỉ định về chăm sĩc sau mổ trong những ghi chép này.
43. 22 Ghi chép sau mổ Các bệnh nhân cần đƣợc thăm khám để đánh giá ít nhất ngày một lần thậm chí cả với những bệnh nhân mắc bệnh khơng nghiêm trọng. Các dấu hiệu đời sống quan trọng cần phải đƣợc ghi chép tỉ mỉ hoặc ghi âm. Việc này cĩ thể làm theo mẫu hoặc biểu đồ hoặc cĩ thể bao gồm cả ghi chép về cân bằng dịch. Ghi chép tiến triển khơng nên dài dịng nhƣng phải nhận xét về tình trạng bệnh nhân và ghi lại những thay đổi trong kế hoạch xử lý. Sau khi ghi chép nên kí đầy đủ. Ghi chép cĩ thể đƣợc tổ chức theo mẫu “SOAP”: Subjective: Chủ quan: Bệnh nhân cảm thấy thế nào Objective: Khách quan: Những phát hiện khi khám thể chất, các dấu hiệu quan trọng và kết quả xét nghiệm Assessment: Đánh giá: Bác sĩ thực hành nghĩ gì Plan: Kế hoạch: kế hoạch xử lý; cĩ thể bao gồm các chỉ dẫn đƣợc ghi tại mục riêng biệt nhƣ những “mệnh lệnh” Cách làm việc theo mẫu “SOAP” sẽ bảo đảm rằng những biến cố của bệnh nhân sẻ đƣợc ghi chép trọn vẹn. Đồng thời, những thành viên lâm sàng cĩ thể kiếm thấy tài liệu một cách dễ dàng hơn. Xem bài 3: Bệnh nhân ngoại khoa để biết thêm chi tiết về những ghi chép trƣớc, trong và sau mổ Giấy xuất viện Khi xuất viện cho bệnh nhân, hãy ghi lại: Các chẩn đồn khi tiếp nhận và trƣớc khi ra viện Tĩm tắt về quá trình điều trị tại bệnh viện Hƣớng dẫn cách xử lý tiếp theo cho bệnh nhân ngoại trú bao gồm việc sử dụng thuốc, thời hạn theo dõi và kế hoạch sau này. Quy trình phẫu thuật chuẩn Hãy xây dựng và ghi chép lại những quy trình phẫu thuật chuẩn cho bệnh viện. Điều này cần đƣợc tất cả các nhân viên thực hiện một cách thƣờng xuyên. Hãy lƣu giữ bản sao các quy trình này tại khu vực trung tâm cũng nhƣ tại nơi mà các quy trình này thƣờng diễn ra để mọi ngƣời cĩ thể tham khảo dễ dàng.
44. 23 Giao tiếp liên viện Mỗi khi chuyển viện cho bệnh nhân nên gửi kèm một bức thƣ hay một giấy giới thiệu bao gồm: Nhân thân của bệnh nhân Tên và chức vụ ngƣời chỉ định chuyển viện Bệnh sử, những kết quả trong quá trình chẩn đốn bệnh và kế hoạch để điều trị bệnh nhân hiện thời Lý do chuyển viện 1.6. ĐÁNH GIÁ NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Đánh giá là một khâu quan trọng đảm bảo chất lƣợng chăm sĩc tốt. Với bất kì thay đổi nào: - Kế hoạch ( quan sát, tƣ vấn và xác định mục tiêu) - Thực hiện kế hoạch - Đánh giá kết quả đầu ra Đánh giá cĩ nghĩa là nhận xét về giá trị, chất lƣợng hay đầu ra của một cái gì đĩ dựa theo tiêu chuẩn đặt ra từ trƣớc. Tại bệnh viện tuyến huyện, hoạt động đánh giá sẽ tập hợp các thơng tin cho phép xác định xem bệnh viện cĩ cung cấp dịch vụ với tiêu chuẩn cao hay khơng hay bệnh viện cĩ sử dụng các nguồn lực theo cách tối ƣu hay khơng, bao gồm: Cách làm việc của nhân viên, trang thiết bị hay biện pháp can thiệp đặc biệt. Hiệu quả của các phƣơng pháp điều trị lâm sàng Hiệu lực liên quan đến việc sử dụng các nguồn lực (hiệu quả về giá thành) Đánh giá là một khâu trong chu trình: tìm kiếm thơng tin, phân tích, lập kế hoạch, can thiệp và đánh giá tiếp theo và đƣợc thực hiện theo các bƣớc sau: 1. Xác định mục tiêu và đối tƣợng 2. Xác định các chỉ số( tiêu chuẩn định trƣớc, kết quả và mẫu dự định) cĩ thể sử dụng để đánh giá xem cĩ đạt đƣợc các mục tiêu đĩ khơng 3. Thu thập thơng tin để đo lƣờng các kết quả đạt đƣợc một cách khách quan 4. So sánh kết quả đạt đƣợc với mục tiêu đề ra
45. 24 5. Xác định những tồn tại, yếu kém và phân tích nguyên nhân 6. Xác định, lập kế hoạch và thực hiện biện pháp can thiệp để cải thiện tình hình, ví dụ nhƣ đào tạo,bồi dƣỡng. 7. Đánh giá lại và xác định các biện pháp can thiệp cần thiết tiếp theo Đánh giá cĩ thể đơn giản chỉ là một câu hỏi “Tất cả trẻ sơ sinh đều đã đƣợc kiểm tra cân nặng ở phịng ngoại trú chƣa?” Nếu câu trả lời là Khơng thì bƣớc tiếp theo phải hỏi là “ Tại sao?” rồi sử dụng câu trả lời để xác định những việc phải làm để giải quyết vấn đề. Tuy nhiên, đánh giá thƣờng phức tạp hơn nhiều. Ví dụ, một bệnh viện nhận thấy rằng tồn tại một tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ rất cao. Tất cả các nguyên nhân và lý do dẫn đến nhiễm trùng đều đã đƣợc nghiên cứu. Sau khi xem xét lại một cách kĩ lƣỡng và xin ý kiến tƣ vấn, một kế hoạch đƣợc xây dựng và thực hiện. Sau khoản thời gian xác định, một cuộc khảo sát về tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ lại đƣợc tiến hành nhằm đo lƣờng kết quả đạt đƣợc. Kết quả này đƣợc so sánh với kết quả trƣớc can thiệp.Nếu tỷ lệ nhiễm trùng giảm thì bệnh viện cĩ thể quyết định đƣợc xem mục tiêu đặt ra đã đạt đƣợc chƣa và những biện pháp đo lƣờng đĩ cĩ thể sử dụng thƣờng xuyên trong thực tế đƣợc khơng. Bằng việc xác định sự thay đổi sau thời gian can thiệp cĩ thể xác định sự tiến bộ đĩ cĩ liên quan gì đến các biện pháp can thiệp hay khơng. Nếu biện pháp can thiệp khơng cĩ liên quan gì đến những thay đổi mong đợi thì điều quan trọng phải xác định tại sao lại nhƣ thế trƣớc khi áp dụng biện pháp can thiệp mới. Biểu đồ kiểm tra Biểu đồ bệnh nhân chứa đựng các thơng tin quan trọng về bệnh nhân, tình trạng bệnh tật của họ và quá trình điều trị tại bệnh viện. Đĩ là những thơng tin giá trị đối với việc đánh giá. Nếu bệnh án đƣợc lƣu trữ sau khi bệnh nhân xuất viện thì biểu đồ cĩ thể giúp ích trong việc điều hành các dịch vụ đƣợc bệnh viện cung cấp, trong chẩn đốn lĩnh vực liên quan và xác định lĩnh vực cĩ thể cải thiện, bao gồm: Sự ổn định của phƣơng pháp Tỷ lệ nhiễm trùng Thời gian bệnh nhân nằm viện Tỷ lệ truyền Tỷ lệ nhiễm trùng Để thiết kế một biểu đồ cần qua những bƣớc sau:
46. 25 1. Hỏi một câu hỏi đặc thù, ví dụ “ Tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ của chúng ta là bao nhiêu? 2. Xác định thời hạn lựa chọn biểu đồ 3. Xác định quy mơ biểu đồ mẫu đƣợc xem xét 4. Xem xét một cách cĩ hệ thống biểu đồ của tất cả bệnh nhân đƣợc phẫu thuật trong thời gian tiến hành 5. Đối chiếu, phân tích và làm rõ kết quả Khi mà tỷ lệ nhiễm trùng đƣợc chứng minh bằng tƣ liệu, cĩ thể đánh giá xem tỷ lệ đĩ cĩ chấp nhận đƣợc hay khơng. Nếu nĩ cĩ thể thấp hơn thì cĩ thể thiết kế và thực hiện một chiến lƣợc cải thiện. Sau một thời gian cĩ thể thiết kế một biểu đồ mới, đánh giá sự thay đổi và thực hiện những điều chỉnh cần thiết. Đánh giá cần thời gian và cơng sức nhƣng nĩ là một phần cần thiết để đảm bảo chất lƣợng chăm sĩc. Đ1.6 EVALUATION1.7 DISASTER AND TRAUMA PLANNING 1.7.THẢM HOẠ VÀ LẬP KẾ HOẠCH XỬ LÝ CHẤN THƢƠNG THẢM HỌA Thảm họa là bất kì tình huống nào đe doạ khả năng giải quyết của nguồn lực địa phƣơng, bao gồm: Thảm hoạ chấn thƣơng ví dụ nhƣ tai nạn giao thơng đƣờng bộ Thảm hoạ thiên nhiên ví dụ nhƣ núi lửa, động đất, lụt lội. Thảm hoạ sức khoẻ cơng cộng ví dụ nhƣ nƣớc nhiễm bẩn hay bùng phát dịch do virus. Chiến tranh và mất ổn định cơng cộng Mỗi nƣớc nên cĩ một kế hoạch đối phĩ với thảm hoạ quốc gia, nhƣng trách nhiệm của bệnh viện tuyến huyện là lập kế hoạch và chuẩn bị cho tình huống xảy ra thảm hoạ ở cấp cơ sở. Lập kế hoạch đối phĩ với thảm hoạ địi hỏi sự tƣ vấn và thảo luận để cĩ thể xây dựng đƣợc một kế hoạch thực tế trƣớc khi thảm hoạ xảy ra. Việc lập kế hoạch này bao gồm các bƣớc sau: 1. Xác định tình huống cĩ thể đe doạ bệnh viện 2. Xác định đội ngũ và nguồn lực để giải quyết từng loại thảm hoạ, bao gồm trang thiết bị, vật tƣ, thuốc và máu. 3. Tổ chức họp với đại diện của tất cả các đơn vị và nhân viên của bệnh viện, những ngƣời sẽ tham gia nhƣ bác sĩ, điều dƣỡng viên, nhân viên trợ y, kĩ thuật viên xét nghiệm và ngân hàng máu, nhân viên cấp cứu và đội ngũ hỗ trợ để thảo luận về nhiệm vụ của họ trong xử lý tình huống cấp cứu
47. 26 4. Giữ liên lạc với các cá nhân và cơ quan chức năng nhƣ Bộ Y tế, chính quyền địa phƣơng, cứu hoả, cảnh sát, quân đội, các tổ chức phi chính phủ và các tổ chức viện trợ nhân đạo. 5. Xây dựng một kế hoạch đối phĩ với thảm hoạ để giải quyết từng tình huống và liên lạc với tất cả các nhân viên khác. Khơng thể đối phĩ với mọi tình huống nhƣng trong một kế hoạch đối phĩ với thảm hoạ cần: Xác định một ngƣời giàu kinh nghiệm làm lãnh đạo Xác định vai trị và nhiệm vụ của từng thành viên Ban hành các văn bản về xử lý thảm hoạ Bố trí hệ thống  Điều hành của ngƣời lãnh đạo  Liên lạc trong bệnh viện,  Gọi thêm ngƣời trợ giúp khi cần  Nhận các nguồn tiếp tế nếu cần  Phân loại bệnh nhân  Liên lạc về việc phân loại bệnh nhân và nhu cầu y tế  Vận chuyển bệnh nhân đến các bệnh viện khác nếu cĩ thể Vạch ra kế hoạch sơ tán và chuẩn bị trang thiết bị cho việc sơ tán Xác định nhu cầu đào tạo bao gồm quản lý thảm hoạ và phân loại chấn thƣơng và đào tạo cán bộ Diễn tập kịch bản khi cĩ thảm hoạ bao gồm việc xử lý khi cĩ số lƣợng lớn bệnh nhân nhập viện cùng một lúc Thiết lập hệ thống liên lạc với các tổ chức, cá nhân, cơ quan chức năng và phƣơng tiện truyền thơng. Trong tình huống thảm hoạ xảy ra ở địa phƣơng nhƣ tai nạn giao thơng nghiêm trọng ảnh hƣởng đến nhiều ngƣời, tất cả các hệ thống đều phải sẵn sàng. Điều này sẽ làm cho tồn bộ nhân viên đang trực cĩ thể giải quyết các vấn đề bất ngờ. Điều sống cịn là phải văn bản hố một kế hoạch đối phĩ với thảm hoạ nếu bệnh viện của bạn chƣa cĩ. Hãy thơng báo cho nhân viên biét về kế hoạch và dán các bản sao của kế hoạch này tại những nơi đơng ngƣời tại bệnh viện. Đảm bảo rằng kế hoạch đĩ đƣợc mọi ngƣời đọc, thực hiện với nhiều kịch bản khác nhau để các vấn đề cĩ thể đƣợc xác định và giải quyết trƣớc khi thảm hoạ thật xảy ra.
48. 27 Phân loại Phân loại là một hệ thống đánh giá bệnh nhân liên tục, xác định đối tƣợng ƣu tiên trên cơ sở nhu cầu y tế và tính cấp thiết. Mục đích của phân loại là chọn lựa trong số đơng nhất những đối tƣợng cần ƣu tiên nhất. Những ngƣời cĩ nhu cầu cao nhất thì cần phải đƣợc điều trị trƣớc nhất. Thật lãng phí nếu sử dụng một số lƣợng lớn các nguồn lực cho những cá nhân mà nhu cầu điều trị chƣa ở mức cấp thiết hoặc những bệnh nhân cĩ thể đƣợc điều trị ở mức độ kĩ năng và nguồn lực của tuyến dƣới. ĐỘI CẤP CỨU Mỗi bệnh viện tuyến huyện cần phải chuẩn bị cho tình huống khi phải tiếp nhận số lƣợng lớn bệnh nhân đều cĩ nhu cầu khẩn cấp, đội ngũ cán bộ phải sẵn sàng xử lý các loại chấn thƣơng khác nhau hoặc các bệnh nhân nặng địi hỏi đƣợc nhiều ngƣời chăm sĩc trong cùng một thời gian. Đội cấp cứu, những ngƣời cĩ kinh nghiệm làm việc cùng nhau trong những tình huống khẩn cấp và tập trung cao độ là một phần quan trọng của kế hoạch đối phĩ với thảm hoạ. Hãy xác định các loại cơng việc cần thiết khi cấp cứu và đảm bảo rằng tất cả các thành viên trong đội hiểu về vai trị của mình và đƣợc tập huấn để thực hiện vai trị đĩ. Khu vực tiếp nhận bệnh nhân cấp cứu nên đƣợc tổ chức nhƣ thế nào đĩ để các thiết bị và vật tƣ cĩ thể tìm đƣợc dễ dàng. Việc vẽ sơ đồ chỉ dẫn và liệt kê các vị trí liên quan là một việc làm hữu ích. Đội trƣởng Đội trƣởng phải là ngƣời chịu trách nhiệm chính trong tình huống thảm hoạ hoặc chấn thƣơng. Cần đảm bảo rằng tất cả các thành viên trong đội phải biết ai là đội trƣởng, ai là ngƣời lãnh đạo họ. Trong trƣờng hợp thảm hoạ nghiêm trọng, ngƣời đội trƣởng phải thấy trƣớc đƣợc cách thức thực hiện kế hoạch đối phĩ và giao nhiệm vụ cụ thể. Trong trƣờng hợp cấp cứu chấn thƣơng, đội trƣởng thƣờng cĩ trách nhiệm với những việc sau đây: Đánh giá ban đầu và điều phối việc xử trí thơng khí, thở và lƣu thơng. Ghi chép chi tiết về vụ tai nạn thơng qua việc phỏng vấn bệnh nhân, ngƣời nhà hoặc ngƣời chứng kiến. Đánh giá tiếp theo để xem xét kĩ hơn những chấn thƣơng khác Lƣu ý việc tiêm phịng uốn ván và việc sử dụng các biện pháp dự phịng hoặc dùng kháng sinh để điều trị Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân và những nỗ lực của đội
49. 28 Hồn tất các văn bản, giấy tờ bao gồm chẩn đốn, quy trình điều trị, việc sử dụng thuốc điều trị, dị ứng, bữa ăn cuối và các sự việc dẫn đến chấn thƣơng. Liên hệ với các bộ phận khác trong bệnh viện và các nhân viên trong đội Liên hệ với các cá nhân và tổ chức liên quan bên ngồi bệnh viện Chuẩn bi chuyển bệnh nhân Giữ liên lạc với thân nhân ngƣời bệnh Những thơng tin mà đội trƣởng cần biết và xử lý: Biết và sử dụng tên các thành viên trong đội và đảm bảo rằng họ nghe thấy và hiểu những gì mình hƣớng dẫn Cùng với các thành viên khác kiểm tra lại các cơng việc khác, ví dụ " Việc thơng khí thế nào?", " Chị cĩ gặp vấn đề gì với thơng hơi của bệnh nhân khơng?", “Bệnh nhân cĩ nhiều đờm lắm khổng”, “ cĩ IV lần thứ 2 đã bắt đầu chƣa?" Yêu cầu sự đĩng gĩp của tồn đội nhƣng lƣu ý rằng, chỉ cĩ một ngƣời đƣa ra chỉ dẫn Nếu đội cĩ ít thành viên thì mỗi thành viên sẽ phải đảm nhận nhiều vai trị khác nhau. Nếu chỉ cĩ mọt ngƣời phụ trách việc thơng khí thì ngƣời này vừa phải đảm nhận việc thơng khí vừa là ngƣời chỉ đạo. Nếu cĩ hai ngƣời làm cơng việc này thì một ngƣời trực tiếp xử lý cịn ngƣời kia giữ vai trị chỉ đạo. Khĩ cĩ thể thực hiện các cơng việc cấp cứu trong khi phải quan sát, xử lý tồn bộ tình hình, vì thế bạn hãy xin thêm sự giúp đỡ khi cần. Thƣờng xuyên thực hành và liên hệ. Trong trường hợp cấp cứu, cần tỏ ra bình tĩnh và nĩi rõ rang Thành viên đội cấp cứu Các thành viên của đội cấp cứu cĩ nhiệm vụ: Tuân theo sự chỉ đạo của đội trƣởng. Cấp cứu khơng phải là lúc để thảo luận dân chủ để đƣa ra quyết định. Chỉ báo cáo cho đội trƣởng và thơng qua đội trƣởng
50. 29 Báo cáo ngắn gọn và rõ ràng với đội trƣởng sau khi thực hiện xong một nhiệm vụ. Thí dụ: “Tơi đã đạt đƣợc I.V. ống 14 Gauge ở bên phải hố của trƣớc xƣơng trụ”. Nếu các thành viên trong đội đƣợc tham gia vào quá trình lập kế hoạch đối phĩ với thảm hoạ và thƣờng xuyên luyện tập thực hành kế hoạch đĩ thì họ sẽ khơng bị căng thẳng khi sự việc thật xảy ra. Thay phiên nhau thực hiện các nhiệm vụ của đội cấp cứu với sự giúp đỡ với nhau để mọi ngƣời hiểu biết rõ hơn những nhiệm vụ và trách nhiệm của mỗi ngƣời. Xử lý chấn thƣơng đƣợc trình bày kĩ hơn trong bài 16: Xử lý chấn thương cấp và trong phần phụ lục : Cẩm nang chăm sĩc chấn thương ban đầu
51. 30 Lĩnh vực ngoại khoa Tạo mơi trƣờng phẫu thuật 2 2.1.KIỂM SỐT NHIỄM KHUẨN VÀ VƠ TRÙNG PHÕNG CHỐNG NHIỄM KHUẨN VÀ CÁC BIỆN PHÁP PHÕNG NGỪA CHUNG NHỮNG ĐIỂM MÂƯ CHỐT: Rửa tay là biện pháp đơn giản quan trọng nhất để phịng chống nhiễm khuẩn Tất cả các chất thuộc về cơ thể ngƣời đều cĩ thể là nguồn gây bệnh Vơ trùng phụ thuộc vào các quy trình chuẩn, việc đào tạo nhân viên, tinh thần kỉ luật và sự chú ý đến những vấn đề nhỏ nhất. _ Các biện pháp kiểm sốt nhiễm khuẩn cĩ mục đích bảo vệ bệnh nhân, ngƣời cung cấp dịch vụ y tế, nhân viên y tế và những ngƣời khác trong cơ sở y tế. Mặc dù phịng chống nhiễm khuẩn thƣờng đƣợc gắn với việc phịng chống sự lây nhiễm HIV nhƣng cơng việc này cũng chống lại các tác nhân gây bệnh về máu khác nhƣ viên gan B và C, giang mai và bệnh Chagas và đƣợc coi nhƣ các hoạt động thƣờng quy. Rất dễ cĩ thể xuất hiện một ổ bệnh thƣơng hàn tại một bệnh viện đơng ngƣời, đặc biệt là khi khơng cĩ những biện pháp phịng ngừa và rửa tay đầy đủ. Việc phịng chống nhiễm khuẩn phụ thuộc vào hệ thống thực hành, nơi mà máu và các dịch cơ thể bao gồm dịch não tuỷ, đờm và tinh trùng đều đƣợc coi là nguồn gây bệnh. Tất cả máu và dịch cơ thể đều phải đƣợc xử lý với mức độ cẩn thận nhƣ nhau chứ khơng chỉ những mẫu cơ nguy cơ gây bệnh. Rửa tay, sử dụng dụng cụ bảo hộ nhƣ găng tay, tạp dề, sử dụng an tồn và tiêu huỷ các vật sắc nhọn và rác thải y tế, khử trùng đầy đủ, vệ sinh và tiệt trùng là những việc cần phải làm để xây dựng đƣợc một bệnh viện an tồn.
52. 31 RỬA TAY Rửa tay nhằm mục đích loại trừ các chất làm ơ nhiễm và giảm sự lƣu trú của các vi khuẩn tự nhiên. Xà phịng thƣờng và nƣớc cĩ thể loại trừ đƣợc những chất gây ơ nhiễm cĩ thể nhìn bằng mắt thƣờng. Cĩ những trƣờng hợp đặc biệt cần phải rửa tay bằng xà phịng kháng khuẩn nhƣ trong phịng cấp cứu, phịng sơ sinh hoặc khi chăm sĩc bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Ngay cả khi đã sử dụng xà phịng kháng khuẩn và tẩy tế bào chết cũng khơng thể loại bỏ hồn tồn các vi sinh vật khỏi tay chúng ta. Hãy chà sát mạnh tồn bộ bề mặt trong và ngồi của tay để loại trừ những vết bẩn và chất làm ơ nhiễm cĩ thể nhìn thấy. Tiếp tục rửa trong ít nhất 15 giây. Rửa phần trên cổ tay và tháo đồ trang sức nếu cĩ thể. Mĩng tay là khu vực cĩ nhiều chất gây ơ nhiễm và cần đƣợc đặc biệt làm sạch vào đầu ngày làm việc. Cắt ngắn mĩng tay để rửa dễ hơn và ít làm rách găng tay hơn. Rửa tay dƣới vịi nƣớc chảy. Làm khơ tay cẩn thận vì độ ẩm ở da tay sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn sinh sơi. Huỷ khăn lau sẽ làm giảm khả năng tồn tại của các chất làm ơ nhiễm. Nếu bồn rửa khơng cĩ hệ thống điều khiển bằng chân hay tay cầm dài cĩ thể sử dụng bằng cùi trỏ tay thì hãy nhờ ngƣời khác tắt vịi nƣớc hoặc dùng khăn để vặn tắt vịi, tránh việc làm cho tay bạn bị tái nhiễm khuẩn. Cần lƣu ý để da tay khơng bị khơ và hƣ tổn. Trong những trƣờng hợp này, tay sẽ là nơi trú ngụ nhiều vi khuẩn hơn và sẽ khĩ cĩ thể loại trừ chúng hơn so với những da tay bình thƣờng. Một số vi sinh vật cĩ thể sống và phát triển đƣợc trên xà phịng, trong nƣớc cĩ tại hộp đựng xà phịng và trên bàn chải mĩng tay đã sử dụng. Vì thế, phải giữ cho hộp đựng xà phịng luơn sạch và khơ ráo và nên để xà phịng trong hộp cĩ thể tự ráo nƣớc. Rửa và tiệt trùng bàn chải mĩng tay đã sử dụng. Để những vật này ở nơi khơ ráo. Hãy thiết kế mẫu về quy trình rửa tay và khuyến khích đồng nghiệp, bệnh nhân, ngƣời nhà bệnh nhân và khách đến thăm rửa tay. Để mọi ngƣời cĩ thể rửa tay dễ dàng cần cung cấp đầy đủ nƣớc và xà phịng. Mặc dù găng tay cĩ thể giúp phịng chống nhiễm khuẩn nhƣng chúng cũng khơng thể đảm bảo đƣợc 100%. Cĩ thể cĩ những khiếm khuyết nhỏ mà mắt thƣờng khơng nhìn thấy đƣợc và chúng dễ dàng làm ơ nhiễm tay trong khi tháo găng tay.Mơi trƣờng ấm và ẩm bên trong găng tay sẽ làm cho vi sinh vật sinh sơi nhanh chĩng. Do đĩ, phải nhớ rửa tay sau khi tháo găng.
53. 32 PHÕNG CHỐNG LÂY NHIỄM HIV NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Tiêm an tồn khơng gây hại cho ngƣời đƣợc tiêm chủng, khơng làm tăng nguy cơ phơi nhiễm đối với nhân viên y tế và khơng gây ảnh hƣởng nguy hiểm tới những ngƣời khác. Hãy sử dụng bơm và kim tiêm đƣợc tiệt trùng cho mỗi lần tiêm Lý tƣởng nhất là sử dụng bơm và kim tiêm tự huỷ đã đƣợc đăng kí chất lƣợng Nếu khơng cĩ bơm và kim tiêm sử dụng một lần thì sử dụng thiết bị đã đƣợc hấp Chuẩn bị tiêm ở nơi sạch sẽ, chuyên biệt khơng cĩ nguy cơ ơ nhiễm do máu hay dịch cơ thể Sử dụng lọ đơn liều tốt hơn lọ đa liều Nếu phải dùng lọ đa liều luơn phải chọc nắp lọ bằng kim vơ trùng, tránh để kim ở trên nắp lọ Sau khi mở phải để lọ đa liều trong tủ lạnh Theo các nghiên cứu lâm sàng thì HIV cĩ thể đƣợc lây nhiễm qua: Các vết thƣơng do các vật nhọn và sắc đã cĩ dính máu hoặc dịch cơ thể. Sử dụng các thiết bị khơng đƣợc khử trùng, vệ sinh và tiệt trùng. Tiếp xúc với các vết thƣơng hở, da bị rách, hoặc màng nhầy, máu và dịch cơ thể đã bị nhiễm. Truyền máu và các sản phẩm của máu đã bị nhiễm Truyền từ mẹ sang con trong khi mang thai, sinh nở và cho con bú. Phần lớn các trƣờng hợp nhân viên y tế bị nhiễm HIV theo báo cáo là do hậu quả của các vết thƣơng do kim tiêm và các dụng cụ sắc nhọn khác. Sau khi sử dụng phải luơn cho kim tiêm và lƣỡi dao mổ "sắc" vào hộp mà vật nhọn đâm khơng thủng và dán nhãn rõ ràng. Nguy cơ lan truyền liên quan đến sự lan tràn dịch bệnh trong vùng, các cổng vào nhƣ da, dƣới da, truyền máu và liều tiêm chủng. Hãy quan tâm đến bệnh nhân, đồng nghiệp và bản thân bạn bằng cách:
54. 33 Khơng mở nắp kim tiêm Đặt hộp đựng vật sắc ở những nơi cĩ sử dụng; Càng mang vật sắc đã bị mở đi xa bao nhiêu thì nguy cơ tai nạn càng nhiều bấy nhiêu. Khơng sử dụng lại bộ dụng cụ tiêm cho ngƣời khác Vứt bỏ những thiết bị sắc bén Cẩn thận khi đƣa kim, dao mổ và kéo Một số điểm trong quy trình vơ trùng thƣờng quy dành cho nhân viên phẫu thuật cĩ thể áp dụng đƣợc trong phịng chống lây nhiễm HIV: Bảo vệ các vùng da bị hở và vết thƣơng hở bằng băng khơng ngấm nƣớc Đeo găng tay khi tiếp xúc với máu và các dịch cơ thể và sau đĩ rửa tay bằng xà phịng và nƣớc Trong trƣờng hợp da bị rách xƣớc hoặc nhiễm bẩn do lỗi của găng tay hay tiếp xúc khơng cĩ găng phải rửa tay ngay lập tức Đeo kính bảo vệ nơi cĩ thể bị máu bắn vào nhƣ trong khi thực hiện đại phẫu, rửa mắt càng sớm càng tốt nếu chúng vơ tình bị máu bắn vào. Đeo găng bảo vệ hoặc tạp dề nếu cĩ nguy cơ bị máu bắn vào Lau sạch máu tràn ngay lập tức và an tồn Mục đích của phịng ngừa nhiễm khuẩn và kĩ thuật vơ trùng là để phịng chống lây nhiễm. Để phịng chống HIV và các bệnh lây nhiêm khác cần chú ý tới từng chi tiết nhỏ của vơ trùng, cẩn thận hết sức để tránh các vết thƣơng khi phẫu thuật Ở một số nơi, sau khi bị thƣơng do bị kim tiêm đâm hay tiếp xúc với các nguồn lây nhiễm ngƣời ta cho sử dụng thuốc ngừa. Mỗi bệnh viện nên cĩ chỉ dẫn rõ ràng về việc xử lý vết thƣơng hoặc các chất bị nhiễm khuẩn. Dị ứng với mủ cao su Việc sử dụng ngày càng nhiều cao su đã dẫn đến sự phản ứng của một số ngƣời với một số loại protein cĩ trong mủ cao su. Các loại phản ứng từ nhẹ đến sốc phản vệ. Khi chăm sĩc bệnh nhân dị ứng mủ cao su cần kiểm tra thành phần của băng keo, ống , ống thơng và dụng cụ gây mê. Thậm chí nắp lọ thuốc cĩ thể chứa mủ cao su. Tất cả các nhân viên y tế nên lƣu ý đến trƣờng hợp này và, nếu nhanh nhạy, hãy quan tâm đến thành phần của găng tay và sử dụng găng tay khơng cĩ cao su.
55. 34 Kĩ thuật vơ trùng Nhiễm khuẩn là nguyên nhân quan trọng nhất và cĩ thể làm cho vết thương khĩ lành. Vi sinh vật cĩ thể vào trong các mơ trong khi phẫu thuật hoặc thao tác trên vết thƣơng. Chúng lan truyền bởi: - Ngƣời, bao gồm cả bệnh nhân - Các vật vơ sinh nhƣ dụng cụ, chỉ khâu, băng, gạc, dung dịch, đệm và chăn - Khơng khí xung quanh vết thƣơng cĩ thể bị ơ nhiễm bởi bụi, mồ hơi của một ai đĩ cĩ mặt trong phịng mổ và việc chăm sĩc vết mổ. Điều trị vơ trùng cho vết mổ là nỗ lực phịng chống sự nhiễm khuẩn từ các nguồn đĩ trong khi mổ và trong suốt quá trình lành vết mổ. Khơng bao giờ cĩ thể loại bỏ 100% vi khuẩn trong phịng mổ nhƣng các biện pháp vơ trùng cĩ thể làm giảm nguy cơ ơ nhiễm. Kĩ thuật vơ trùng bao gồm sự chú ý đến hàng loạt các chi tiết của kĩ thuật và hành vi phẫu thuật. Bất cứ ai trƣớc khi bƣớc vào phịng mổ, vì bất kì lý do gì, cũng cần phải mặc: Quần áo sạch Khẩu trang khơng thấm nƣớc che kín mũi và miệng Mũ hoặc chụp nửa đầu che kín tĩc khơng để xỗ xuống mặt Một đơi giầy hoặc dép mới hoặc xỏ túi che giầy sạch Đội mũ, mặc áo và đeo mặt nạ để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn cho bệnh nhân và nhiễm khuẩn từ những ngƣời tham gia mổ. Tiệt trùng dụng cụ, găng tay và áo chồng cũng là những yếu tố quan trọng chống lại sự lây nhiễm Lên lịch mổ Kíp mổ muốn thực hiện thành cơng các ca phẫu thuật thì cần phải cĩ một danh sách quy trình phẫu thuật. Danh sách này đƣợc lên kế hoạch theo thứ tự các ca phẫu thuật trong ngày. Các yếu tố nhƣ mức độ khẩn, tuổi của bệnh nhân, bệnh nhân tiểu đƣờng, nhiễm trùng hay thời gian thực hiện quy trình cần phải đƣợc quan tâm khi lên danh sách. Phẫu thuật các ca "sạch" trƣớc các ca bị nhiễm khuẩn vì nguy cơ nhiễm trùng vết thƣơng sẽ tăng lên khi bỏ qua quy trình này. Cũng cần phải lƣu ý đến các yếu tố khác khi lên lịch mổ: trẻ em và bệnh nhân tiểu đƣờng nên đƣợc mổ
56. 35 vào sáng để tránh tình trạng bệnh nhân phải nhịn ăn quá lâu. Đảm bảo rằng, giữa các ca mổ: Phịng mổ phải sạch sẽ Dụng cụ phải đƣợc tái khử trùng Cung cấp thêm vải lanh Cần phải cĩ một quy trình chuẩn cho việc vệ sinh và bảo quản thiết bị phịng mổ và quy trình này phải đƣợc tất cả nhân viên tuân thủ trong mọi lúc. Khả năng nhiễm trùng vết thƣơng sẽ tăng lên trong trƣờng hợp gia tăng tỷ lệ sai phạm về kĩ thuật vơ trùng và thời lƣợng của ca mổ. 2.2.THIẾT BỊ Các thiết bị gây mê, cấp cứu, thiết bị điều khiển, ánh sáng, bàn mổ và bản thân phịng mổ là những điều thiết yếu đối với việc chăm sĩc phẫu thuật và phải đƣợc gìn giữ, bảo dƣỡng cẩn thận. Các thiết bị đĩ chỉ đƣợc sử dụng trong phịng mổ, phịng điều trị hoặc phịng cấp cứu, phải cĩ ngay khi cần, đƣợc bảo quản, sửa chữa, vệ sinh và vơ trùng để sẵn sàng cho sử dụng. Thiết bị và dụng cụ Bảo dƣỡng và sửa chữa Thiết bị và dụng cụ phịng mổ chỉ đƣợc sử dụng đúng mục đích và khơng đƣợc di chuyển. Bác sĩ phẫu thuật, y tá, kĩ thuật viên gây mê đều cần chúng cho những ca mổ tiếp theo. Điều quan trọng là phải kiểm tra thiết bị và dụng cụ trƣớc khi phẫu thuật hoặc thực hiện bất kì thủ thuật nào. Bạn cần phải cĩ thiết bị hồi sức nhƣ máy thở ơxi và máy hút dịch để sử dụng ở những nơi chăm sĩc bệnh nhân nặng và những nơi mà việc sử dụng thuốc cĩ thể gây nên sự ngƣng thở tạm thời (nhƣ thuốc ngủ và thuốc an thần). Phịng điều trị, phịng cấp cứu, phịng bệnh nhân và phịng mổ là những nơi nhƣ thế. Thiết bị y tế rất đắt tiền và tinh vi. Cần cĩ kế hoạch bảo dƣỡng định kì và kế hoạch sửa chữa hoặc thay thế sớm. Hãy lập một danh sách các thiết bị mà bệnh viện cĩ và xem xét xem,thiết bị nào cần bảo dƣỡng hay thay thế. Sử dụng Cĩ rất nhiều loại dụng cụ phẫu thuật. Thƣờng cĩ thể phân nhĩm nhƣ sau: Kẹp và dụng cụ kẹp mơ Kẹp giữ kim tiêm
57. 36 Kéo Dụng cụ banh vết mổ Việc quyết định sử dụng loại dụng cụ nào phải căn cứ vào những dụng cụ nào hiện cĩ. Khi bạn cĩ cơ hội lựa chọn dụng cụ phẫu thuật thì hãy: Chọn dụng cụ ngắn nhất cĩ thể chạm tới vùng phẫu thuật một cách thuận tiện Khi cắt chỉ hoặc các vật tƣ thấm nƣớc tránh sử dụng kéo dùng cho cắt đồ thấm nƣớc hay những màng phẳng mỏng. Chọn dụng cụ đã đƣợc sửa chữa định kì; kẹp bị vẹo ở đầu, kéo khĩ cắt hay dụng cụ luồn kim mà khơng thể giữ chặt đƣợc kim đều nguy hiểm và gây hậu quả cho ca phẫu thuật. Khi giữ dụng cụ: Sử dụng cách kiểm tra 3 điểm : Cĩ 3 điểm tựa giữa tay bạn và dụng cụ để giữ ổn định dụng cụ và tăng độ chính xác của việc sử dụng( Hình 2.1) Khi sử dụng dụng cụ mở và đĩng, đƣa ngĩn tay trỏ dọc theo dụng cụ để giữ dụng cụ cho chắc và điều khiển dụng cụ dễ hơn Chỉ dùng ngĩn cái và đầu ngĩn tay để giữ phần tay nắm của dụng cụ mở và đĩng. Bằng cách này, vịng quay của dụng cụ cĩ thể đến từ cổ tay và cánh tay và đảm bảo một vịng cung kiểm sốt lớn hơn. Dao mổ Cách cầm dao mổ phụ thuộc vào kích cỡ và thủ thuật đƣợc thực hiện. Phần lớn các thủ thuật đƣợc thực hiện với dao cỡ số 3 và lƣỡi số 10, 11 hoặc 15. Sử dụng lƣỡi số 10 đối với vết mổ rộng, số 11 đối với vết mổ rạch và số 15 đối với vết mổ cần độ chính xác cao.( Hình 2.2). Nếu dùng dao số 4 thì nên dùng với lƣỡi số 20 hoặc 22. Khi rạch da hoặc thành bụng hãy dùng dao và lƣỡi lớn hơn. Giữ dao song song với bề mặt bằng các ngĩn tay số 3,4,5, ngĩn cái và ngĩn trỏ. Bẳng cách này bạn sẽ tạo đƣợc cách kiểm tra 3 điểm. Ngĩn trỏ sẽ đƣa lƣỡi dao và xác định độ ấn cần thiết. Khi sử dụng dao để giải phẫu, hãy dùng dao nhỏ hơn, giữ dụng cụ giống nhƣ cầm bút bằng ngĩn cái, ngĩn số 3 và ngĩn trỏ giữ dao và ngĩn trỏ sẽ kiểm sốt giải phẫu ( Hình 2.3)
58. 37 Kẹp Kẹp cĩ hai loại là cĩ răng cƣa và khơng cĩ răng cƣa. Cầm kẹp giống nhƣ cầm dao mổ cỡ nhỏ hoặc nhƣ cầm bút. Kẹp động mạch cũng cĩ nhiều kích cỡ khác nhau. Giữ cán kẹp bằng ngĩn cái và các ngĩn tay khác nhƣ thế nào đĩ để cĩ thể điều khiển dụng cụ. Đặt ngĩn trỏ lên thân dụng cụ để đảm bảo cách kiểm tra 3 điểm. Cầm kéo giải phẫu cong theo cách tƣơng tự. Sử dụng tay trái Kéo mổ đƣợc thiết kế cho ngƣời dùng tay trái. Nếu sử dụng kéo này bằng tay trái thì khi cắt, đầu và thân hai mũi kéo sẽ cách nhau. Điều này sẽ làm cho việc sử dụng trở nên khĩ khăn hơn nếu khơng nĩi là khơng thể cắt đƣợc. Để cĩ thể sử dụng đƣợc kéo bằng tay trái, điều cần thiết là phải giữ đƣợc kéo và ấn hai mũi kéo theo cách nào đĩ để hai mũi kéo gần nhau. 2.3. PHÕNG MỔ Phịng mổ là phịng dành riêng cho đội gây mê và phẫu thuật và khơng đƣợc dùng cho bất kì mục đích nào khác. Phịng điều trị thƣờng cĩ những thiết bị tƣơng tự nhƣ phịng mổ nhƣng ít hơn. Cả hai phịng đều cần: Hệ thống ánh sáng và thơng giĩ tốt Thiết bị chuyên dụng cho việc thực hiện các thủ thuật Thiết bị điều khiển bệnh nhân theo yêu cầu của thủ thuật Thuốc và các vật tƣ khác nhƣ chỉ khâu để sử dụng hàng ngày và khi phẫu thuật Cần đảm bảo rằng các thủ thuật đều đƣợc thực hiện đúng theo nội quy phịng mổ và tất cả nhân viên đều đƣợc đào tạo để thực hiện chúng.: Đĩng tất cả các cửa của phịng mổ trừ cửa dành cho việc vận chuyển thiết bị, nhân viên y tế và bệnh nhân
59. 38 Trữ một ít chỉ khâu và các dụng cụ dự phịng trong phịng mổ để giảm việc ra, vào phịng trong khi mổ Chỉ nên cĩ số lƣợng tối thiểu nhân viên y tế đặc biệt là sau khi ca mổ bắt đầu Phịng mổ khơng nên trang trí cầu kì và phải luơn sạch Giữa các ca mổ phải vệ sinh và khử trùng mặt bàn và dụng cụ Cuối ngày phải vệ sinh phịng mổ, bắt đầu từ trên xuống sàn, bao gồm cả đồ gỗ, ánh sáng, máy chiếu hắt; sử dụng chất tẩy đƣợc pha lỗng theo chỉ dẫn của nhà sản xuất Tiệt trung tồn bộ dụng cụ và vật tƣ sau khi sử dụng , bảo quản,bảo vệ và sẵn sàng cho lần sử dụng sau Phịng mổ phải luơn sẵn sàng sử dụng đƣợc trong các trƣờng hợp cấp cứu. ĐẾM GẠC VÀ DỤNG CỤ Điểm lại các vật tƣ sử dụng trong phịng mổ và trong các thủ thuật phức tạp là rất cần thiết để ngăn ngừa việc thải rác một cách vơ ý hoặc những thảm hoạ cĩ thể xảy ra do để quên gạc hay dụng cụ trong vết mổ. Quy trình chuẩn cho việc đếm dụng cụ, kim khâu vật tƣ tiêu hao nhƣ gạc nhƣ sau: Đếm trƣớc ca mổ Đếm trƣớc khi khâu vết mổ Đếm sau khi hồn tất ca mổ Mục đích là để tránh thất thốt hoặc để quên. Cần đặc biệt lƣu ý tới những vật nhỏ và gạc. Biên soạn và sao một danh mục chuẩn các thiết bị giống nhƣ một biên bản kiểm tra dùng cho tất cả các trƣờng hợp phẫu thuật và đếm lại khi đã phẫu thuật xong. Dành chỗ để ghi chỉ khâu và các vật tƣ tiêu hao khác đƣợc bổ sung trong khi mổ. Khi chuẩn bị khay đựng dụng cụ cho các trƣờng hợp cụ thể , ví dụ nhƣ mổ đẻ, thì cần phải lên danh sách dụng cụ cĩ trong khay để tham khảo trong những lần sau. CHẢI RỬA TAY VÀ MẶC ÁO CHỒNG Trƣớc mỗi ca mổ, tất cả các thành viên của kíp mổ, bao gồm những ngƣời chạm vào vùng phẫu thuật, dụng cụ phẫu thuật hay vết mổ đều phải kì cọ tay từ bàn tay đến cùi chỏ. Việc cọ rửa này khơng thể tiệt trùng đƣợc da tay
60. 39 nhƣng sẽ làm giảm sự trú ngụ của các chất bẩn và nguy cơ vết thƣơng nhiễm khuẩn . Mỗi bệnh viện nên cĩ những quy trình cọ rửa cho từng loại đặc thù bằng văn bản. Thơng thƣờng, lần cọ rửa đầu tiên trong ngày kéo dài hơn (ít nhất là 5 phút) so với những lần cọ rửa giữa các ca mổ (tối thiểu là 3 phút). Khi chải rửa tay: ( Hình 2.4 ) Tháo trang sức và sửa mĩng tay cho gọn Sau khi thoa xà phịng, chải rửa tất cả các mặt của ngĩn tay cũng nhƣ bàn tay, cẳng tay và khuỷu tay, theo hƣớng từ ngĩn tay lên khuỷu tay. Sau khi chải rửa tay, dựng cánh tay lên sao cho dịng nƣớc chảy xuống ở khuỷu tay. Tắt vịi bằng cùi chỏ Sau khi chải rửa tay:
61. 40 Làm khơ tay với khăn bơng tiệt trùng Giữ cho bàn tay ,cánh tay cách xa thân ngƣời và cao hơn cùi chỏ cho đến khi khốc áo chồng và đeo găng tiệt trùng (Hình 2.5 và 2.6)
62. 41 Găng tay phẫu thuật ngăn cản sự lây truyền HIV thơng qua tiếp xúc với máu nhƣng trên thực tế vẫn cĩ thể xảy ra khẳ năng lây nhiễm do tai nạn hoặc găng bị thủng. Hãy thay găng bị thủng trong quá trình mổ và lau tay bằng chất kháng khuẩn hoặc cọ rửa lại tay nếu găng tay bị rách do thủng. An tồn cho bệnh nhân là điều quan tâm hàng đầu, đừng bỏ qua yếu tố này. Chỉ thay găng khi điều đĩ là an tồn đối với bệnh nhân. CHUẨN BỊ VÙNG DA MỔ Bệnh nhân nên tắm rửa vào đêm trƣớc ngày mổ. Lơng ở vùng mổ nên đƣợc lấy đi. Việc cắt lơng vùng mổ tốt hơn là cạo lơng và nên đƣợc tiến hành trong phịng mổ. Ngay trƣớc khi cuộc mổ bắt đầu, rửa vùng mổ và vùng lân cận với nƣớc và xà-phịng. Sát trùng vùng mổ và vùng lân cận bằng dung dịch sát trùng, bắt đầu từ vùng trung tâm ra phía ngoại vi (hình 2.7). Vùng da này nên vừa đủ cho tồn bộ vết rạch và một vùng thao tác bên cạnh để bác sĩ cĩ thể thực hiện các thao tác trong khi mổ mà khơng đụng chạm tới vùng da chƣa đƣợc chuẩn bị. Chlorhexidine và iodine là hai dung dịch sát trùng da thƣờng đƣợc sử dụng nhiều hơn alcohol. Các dung dịch sát trùng phải đƣợc duy trì ở trạng thái ƣớt trên da tối thiểu 2 phút.
63. 42 TRẢI KHĂN VÙNG MỔ Chỉ nên trải khăn mổ sau khi đã mặc áo và mang gang tay mổ. Cĩ nhiều phƣơng pháp trải khăn mổ, tuỳ thuộc vào loại khăn. Tuy nhiên,việc trải khăn cũng tuân theo một số nguyên tắc nhất định. Các nguyên tắc này là: Trải khăn che kín ngƣời bệnh nhân, chỉ chừa lại hai vùng, vùng mổ và vùng cho bác sĩ gây mê tiến hành các thao tác nghiệp vụ của mình. Phần khăn mổ nằm bên dƣới bàn mổ đƣợc xem nhƣ khơng vơ trùng. Sau khi trải khăn, khăn mổ đƣợc cố định bằng các kẹp (Hình 2.8)
64. 43 2.4. VỆ SINH, KHỬ TRÙNG VÀ TIỆT TRÙNG NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Vệ sinh cĩ thể loại trừ các mảnh vụn Khử trùng làm giảm khả năng tồn tại của virus và vi khuẩn trên dụng cụ nhƣng khơng loại trừ đƣợc các mảnh vụn hay tiệt trùng đƣợc. Tiệt trùng tiêu diệt vi trùng Các dung dịch khử trùng đƣợc sử dụng để làm vơ hiệu hố các tác nhân gây nhiễm trùng cĩ thể cĩ trong máu hoặc các dịch khác trong cơ thể. Cần cĩ sẵn những dùng dịch đĩ để vệ sinh bề mặt phẫu thuật, những thiết bị khơng thể hấp sấy, những dụng cụ đƣợc sử dụng lại và để xử trí khi các chất bị tràn ra ngồi bao gồm các mẫu bệnh học hay các chất bị nhiễm trùng khác. Nên ngâm kim và dụng cụ trong các chất khử trùng trong 30 phút trƣớc khi rửa. Việc khử trùng làm giảm sự cƣ trú của các vi khuẩn trên dụng cụ chứ KHƠNG THỂ LÀM SẠCH các mảnh vụn trên dụng cụ hay tiệt trùng dụng cụ. Mục đích của khử trùng là để giảm nguy cơ cho những ngƣời phải thực hiện việc rửa các dụng cụ đĩ. Cần hết sức cẩn thận khi dùng kim sử dụng lại. Sau khi dùng nên để chúng trong một chiếc hộp đặc biệt cĩ chứa chất khử trùng trƣớc khi rửa và tiệt trùng. Nên đeo găng tay dầy khi rửa kim và các dụng cụ sắc. Cĩ nhiều loại dung dịch khử trùng với các hiệu quả khác nhau. Ở hầu hết các nƣớc thì loại dung dịch khử trùng thơng dụng nhất là dung dịch hypochlorite Natri(thƣờng đƣợc biết đến nhƣ một chất tẩy hoặc chloros). Dung dịch này là một dung dịch khử trùng chống virus đặc biệt hiệu quả. Để đảm bảo kết quả khử trùng cần tuân theo chỉ dẫn của nhà sản xuất hoặc bất kì chỉ dẫn nào khác đƣợc đƣa ra và pha lỗng dung dịch cơ đặc đúng liều lƣợng. Điều quan trong là phải dùng các dung dịch đúng thời hạn sử dụng vì một số dung dịch nhƣ hypochlorite bị mất tác dụng rất nhanh. Cần khử trùng trƣớc khi rửa bằng xà phịng. Cĩ nhiều loại dung dịch khử trùng và chúng tác động theo những cách khác nhauk, do đĩ cần sử dụng đúng loại dung dịch để đảm bảo sự khử trùng tốt nhất. Tất cả các chất khử trùng đều cĩ “thời gian tác động”, cĩ nghĩa là thời gian chất đĩ cĩ thể tác động tới tác nhân gây nhiễm và làm cho tác nhân đĩ bị vơ hiệu hố. Tuy nhiên, một số chất
65. 44 khử trùng cĩ thể bị vơ hiệu hố bởi các chất trong cơ thể và cần phải sử dụng chất khử trùng cĩ nồng độ cao hơn và thời gian tác động dài hơn trong một số trƣờng hợp cụ thể nhƣ khi bị tràn một lƣợng lớn máu nhiễm khuẩn. Sau khi khử trùng thì cĩ thể rửa bằng xà phịng và nƣớc để loại bỏ các chất đã bị vơ hiệu hố và chất khử trùng. Dù đã đƣợc khử trùng đúng cách thì các chất thải cũng phải đƣợc xử lý một cách an tồn. Cần hết sức cẩn thận khi sử dụng bất kì chất khử trùng nào cĩ chứa clo. Khi cĩ một số chất hố học thì khí clo độc rất dễ đƣợc giải phĩng từ dung dịch chứa clo (ví dụ nhƣ khi trộn axit và chất tẩy). Khi nghi ngờ về thành phần chính xác của các chất bị tràn cĩ chứa tác nhân gây nhiễm trùng thì cĩ thể trung hồ axit bằng cách cho thêm một lƣợng nhỏ bicarbonate Natri no trƣớc khi thêm chất tẩy hay dung dịch hypochlorite. Nên dùng găng để cầm vải lanh bị dính máu, thu gom và vận chuyển chúng trong các túi chống thủng. Rửa vải lanh trƣớc bằng nƣớc lạnh và sau đĩ khử trùng chúng bằng dung dịch clo lỗng. Sau đĩ rửa tiếp bằng nƣớc và xà phịng trong 25 phút ở nhiệt độ thấp nhất là 71 độ C. Trước khi tiệt trùng, tồn bộ dụng cụ cần phải được khử trùng và sau đĩ rửa lại để loại bỏ các mảnh vụn. Tiệt trùng nhằm mục đích giết các sinh vật sống nhưng khơng phải là một phương pháp rửa. TIỆT TRÙNG Các phƣơng pháp tiệt trùng thƣờng đƣợc sử dụng là: Tiệt trùng bằng cách hấp hoặc bằng hơi nƣớc Tiệt trùng bằng nhiệt độ (sấy) Tiệt trùng bằng hố chất khử trùng Ở bệnh viện tuyến huyện nên dùng phƣơng pháp hấp. Hấp Trƣớc khi tiệt trùng các dụng cụ phẫu thuật cần khử trùng và rửa chúng cẩn thận để loại bỏ tất cả các chất hữu cơ. Khử trùng đúng cách làm giảm nguy cơ cho những ngƣời làm cơng tác rửa dụng cụ. Tiệt trùng các dụng cụ và vật tƣ phẫu thuật là vấn đề mấu chốt để phịng chống lây nhiễm HIV. Tất cả các virus, bao gồm virus HIV đều bị vơ hiệu hố khi bị hấp trong 20 phút ở nhiệt độ 121 – 132 độ C hoặc trong 30 phút nếu dụng cụ để trong hộp.
66. 45 Để cĩ đƣợc kết quả tốt, nồi hấp cần đƣợc bảo dƣỡng thƣờng xuyên và do kĩ thuật viên đƣợc đào tạo sử dụng. Việc lựa chọn loại nồi hấp cần phụ thuộc khơng chỉ vào giá thành mà cịn phụ thuộc vào các yếu tố khác nhƣ: Dự kiến sử dụng Khối lƣợng cơng việc Cỡ Độ phức tạp Nguồn điện Nhìn chung, dung tích càng nhỏ thì thời lƣợng của quá trình hấp càng ngắn và ít gây hại cho các chất mềm hơn. Sử dụng một nồi hấp nhỏ vài lần trong ngày tốt hơn là dùng một nồi hấp lớn một lần trong ngày. Phải sử dụng đồng hồ báo phù hợp trong từng lần hấp để biết rằng sự tiệt trùng đã đƣợc hồn tất. Khi sắp kết thúc, phía ngồi túi đựng dụng cụ phải khơ, khơng cịn vệt ƣớt, nếu khơng thì quá trình tiệt trùng chƣa thực hiện xong. Sấy Đối với những loại khơng thể hấp thì cĩ thể tiệt trụng chúng bằng cách sấy trong vịng 1-2 giờ ở nhiệt độ 170 độ C. Dụng cụ phải sạch và khơng bị dính dầu, mỡ. Tuy nhiên, tiệt trùng bằng cách sấy khơng tốt bằng cách hấp vì nĩ chỉ phù hợp với các dụng cụ bằng kim loại và một vài loại chỉ tự nhiên. Hiện nay, việc đun sơi dụng cụ khơng cịn là phương pháp tiệt trùng đáng tin cậy và khơng nên dùng thường xuyên trong bệnh viện. Hố chất khử trùng Nhìn chung, các dụng cụ khơng cịn đƣợc bảo quản trong các chất khử trùng nữa. Tuy nhiên, các dụng cụ sắc, các thiết bị dễ vỡ, catheter và các loại ống cĩ thể đƣợc tiệt trùng bằng formaldehyde, glutaraldehyde hay chlorhexidine. Nếu sử dụng formaldehyde thì cần rửa dụng cụ cẩn thận và sau đĩ hấp bằng hơi của các viên formaldehyde trong một hộp kín trong 48 giờ. Quá trình này cần đƣợc thực hiện hết sức chuẩn xác. Glutaral là một loại chất khử trùng vơ cùng hiệu quả chống lại vi khuẩn, nấm và hàng loạt các virus khác. Khi sử dụng cần tuân thủ chỉ dẫn của nhà sản xuất. Thất bại khi sử dụng các phƣơng pháp tiệt trùng bình thƣờng Nồi hấp bị hỏng hay nguồn điện bị cắt cĩ thể làm gián đoạn quy trình tiệt trùng một cách bất ngờ. Nếu khơng cĩ bộ dụng cụ tiệt trùng và tấm trải dự trữ thì cĩ thể sử dụng kĩ thuật khử trùng sau
67. 46 1. Ngâm khăn, tấm trải 1 giờ trong dung dịch khử trùng đáng tin cậy nhƣ chlohexidine nƣớc, vắt và đặt lên da bệnh nhân. 2. Xử lý tƣơng tự nhƣ thế đối với băng, gạc nhƣng giũ chúng trong dung dịch chlohexidine lỗng (1:1000) trƣớc khi sử dụng. Trong quá trình phẫu thuật cần giũ lại băng, gạc vài ba lần nhƣ thế. 3. Ngâm dụng cụ, kim và các loại chỉ khâu tự nhiên trong dung dịch khử trùng mạnh trong vịng 1 giờ và giũ lại trong dung dịch khử trùng nhẹ ngay trƣớc khi dùng. 2.5. XỬ LÝ CHẤT THẢI Tất cả rác thải sinh học cần phải đƣợc bảo quản cẩn thận và xử lý an tồn. Các vật dụng nhiễm bẩn nhƣ túi đựng máu, áo chồng bẩn và kim đã dùng đều là những vật nguy hiểm và cần phải đƣợc xử lý phù hợp. Nếu chúng khơng đƣợc xử lý phù hợp, nhân viên bệnh viện hoặc những ngƣời khác cĩ thể vơ tình mở ra và bị lây nhiễm. Bệnh viện phải cĩ quy trình xử lý chất thải sinh học và các vật tƣ bị nhiễm bẩn và tất cả mọi ngƣời trong bệnh viện cần phải tuân theo. Việc xử lý rác thải cĩ nguy cơ lây nhiễm sinh học địi hỏi thời gian và rất đắt tiền, vì thế cần phân loại rác thải bình thƣờng, các loại dụng cụ khơng tiệt trùng nhƣng khơng chứa nguy cơ lây nhiễm sinh học, sử dụng các thùng chứa riêng để nhân viên vệ sinh dễ dàng phân biệt chúng khi mang đi tiêu huỷ. Hạn chế tối đa việc tiếp xúc với rác thải bị ơ nhiễm. Tất cả các rác thải bị ơ nhiễm đều phải đƣợc tiêu huỷ bằng cách đốt. Việc đốt rác thải y tế phải tuân theo quy định của địa phƣơng và đƣợc sự cho phép của phịng y tế. Đốt là một phƣơng pháp lý tƣởng cho việc xử lý rác thải, nhƣng trong những trƣờng hợp khơng thể thực hiện đƣợc thì phải thực hiện những phƣơng pháp xử lý khác. Những phƣơng pháp này cũng phải tuân theo quy định của địa phƣơng và sự cho phép của phịng y tế. Ở một số nơi, chơn rác là biện pháp duy nhất. Trong trƣờng hợp đĩ, hãy cố gắng làm những gì cĩ thể trƣớc khi chơn rác để hạn chế nguy cơ ơ nhiễm. Một lƣợng nhỏ rác ơ nhiễm cĩ thể đƣợc ngâm trong dung dịch hypochlorite trong ít nhất 12 tiếng, sau đĩ cho xuống hố và lấp lại.Một lƣợng lớn hơn thì phải cho xuống hố với muối cơ đặc 10% hypochlorite rồi lấp đi vĩnh viễn. Khơng đƣợc để lẫn các chất thải hố học trừ khi bạn tin chắc rằng khơng xảy ra bất kì phản ứng hố học nào. Điều quan trọng là khơng để xảy ra những phản ứng nguy hiểm khơng mong đợi giữa các chất hố học cĩ thể gây hại cho
68. 47 nhân viên phịng thí nghiệm. Luơn tuân thủ quy định của địa phƣơng về việc xử lý hố chất để khơng xảy ra sự ơ nhiễm cho mơi trƣờng đất và nguồn nƣớc xung quanh. Cung cấp một hệ thống an tồn để xử lý các chất thải nhƣ lƣỡi dao mổ và kim. Nguy cơ chấn thƣơng do những vật nhọn,sắc gây lên tỷ lệ thuận với số lƣợng và độ dài quãng đƣờng vận chuyển chúng. Thùng đựng rác loại này cần phải Dán nhãn Cĩ nắp chống thủng Chống thấm nƣớc Chống bị vỡ. Lọ chứa bằng thủy tinh cĩ thể bị vỡ. Trong trƣờng hợp này, thủy tinh vỡ cĩ thể gây ra tai họa cho những ngƣời lao cơng Nắp mở đủ rộng để cho kim và lƣỡi dao vào nhƣng khơng quá rộng để cĩ thể thị tay vào Để ở nơi vững chãi nhƣ sát tƣờng hoặc bàn Cĩ thể di chuyển đƣợc để đổ rác Những chiếc thùng này sau đĩ cần phải đƣợc tiêu huỷ một cách an tồn .
69. 48 Phần 2 Cơ sở của phẫu thuật thực hành
70. 49 Bệnh nhân ngoại 3.1.TIẾP CẬN BỆNH NHÂN 3 NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Hãy hỏi chuyện, khám và nghĩ về bệnh nhân Tìm hiểu bệnh sử và khám sức khoẻ là chìa kho3á cho việc ra các quyết định phẫu thuật Việc hồi sức cho bệnh nhân bị bệnh cấp khơng đƣợc trì hỗn bởi việc tìm hiểu lịch sử và khám sức khoẻ Một bác sĩ phẫu thuật kinh nghiệm cĩ thể chẩn đốn rất dễ dàng thậm chí bằng trực giác. Quá trình phân tích tình hình và ra quyết định cĩ thể rất nhanh nhƣng nĩ giống nhau đối với mọi bác sĩ phẫu thuật, dù cho họ cĩ kinh nghiệm thế nào đi chăng nữa. Quá trình này bao gồm: Tìm hiểu bệnh sử Khám sức khoẻ Các chẩn đốn phân biệt Điều tra, nếu cần thiết, để xác minh lại kết quả chẩn đốn Điều trị Theo dõi hiệu quả điều trị Đánh giá lại tình hình, chẩn đốn và chỉ định cách điều trị Các bác sĩ phẫu thuật cĩ kinh nghiệm thƣờng thực hiện đầy đủ quá trình này mặc dù đĩ là trƣờng hợp khĩ hay tƣởng chừng rất dễ. Nếu bạn đƣa ra chẩn đốn quá nhanh bạn cĩ thể làm mất cơ hội thu thập thêm thơng tin. Đừng vội kết luận. Chẩn đồn theo algorithm rất hữu ích nhƣng khơng thể thay thế đƣợc sự suy nghĩ một cách kĩ càng về ca bệnh. Hãy hỏi chuyện, khám và nghĩ về bệnh nhân.
71. 50 Tìm hiểu bệnh sử và khám sức khoẻ Tìm hiểu bệnh sử và khám sức khoẻ là chìa khố cho việc ra các quyết định phẫu thuật. Khi bệnh nhân kêu đau bụng thì chỉ khám vùng bụng là chƣa đủ. Phải khám tổng thể, đánh giá tình trạng sức khỏe chung, tình trạng dinh dƣỡng và xem xét khả năng bệnh nhân bị thiếu máu. Hãy nhớ hỏi ngƣời bệnh về những bệnh mãn tính họ đã mắc và bệnh hiện tại Một bệnh sử đầy đủ bao gồm: Nhân thân của ngƣời bệnh: tên, giới tính, địa chỉ, và ngày sinh Tình trạng bệnh hiện tại Lịch sử bệnh, triệu chứng hiện tại Lịch sử bệnh tật, đặc biệt là việc phẫu thuật trƣớc đĩ và các biến chứng, bao gồm: - Dị ứng - Việc sử dụng thuốc, theo đơn, khơng theo đơn và thuốc mua tại địa phƣơng - Sự tạo miễm dịch - Việc sử dụng thuốc lá, đồ uống cĩ cồn Lịch sử gia đình Lịch sử xã hội Yêu cầu đánh giá tổng thể Kiểm tra: Các nguyên tắc cơ bản Sử dụng phịng thí nghiệm và chẩn đốn hình ảnh để xác minh giả thuyết lâm sàng; Khơng chẩn đốn một cách biệt lập. Nhớ thơng báo cho bệnh nhân biết các kết quả xét nghiệm. Cần kiên trì và nhạy cảm khi thơng báo những kết quả khơng mong đợi hoặc cĩ thể gây sốc về tinh thần. Khơng trì hỗn các thủ thuật cần thiết nếu khơng cĩ phịng thí nghiệm hoặc dịch vụ chẩn đốn hình ảnh. Quyết định phẫu thuật phải đƣợc ra hồn tồn trên cơ sở lâm sàng, mặc dù kết quả điều tra cung cấp thêm thơng tin và sự hỗ trợ tiếp theo cho việc chẩn đốn và lập kế hoạch xử lý. Chỉ nên đề nghị kiểm tra nếu: Bạn biết lý do và bạn cĩ thể giải thích kết quả Kế hoạch xử lý của bạn phụ thuộc vào kết quả kiểm tra