Bệnh sốt xuất huyết dengue

Nội dung text: Bệnh sốt xuất huyết dengue

1. BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE PGS.TS Nguyễn Văn Kính Giám đốc BV Bệnh Nhiệt đới Trung ương
2. NỘI DUNG TRÌNH BÀY • Dịch tễ và vi rút học • Bệnh sinh • Lõm sàng • Chẩn đoỏn • Điều trị • Phũng bệnh
3. TÌNH HÌNH SXH TẠI VIỆT NAM 18000 Số mắc theo tháng 2006 15000 2007 TB 03 -07 2008 12000 8M_2009 9000 Sốca 6000 3000 0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 Tháng
4. 100% TÌNH HÌNH SXH TẠI VIỆT NAM 80% 60% các tuýp vi rút dengue, 1991 40% 20% 0% 1991 1992 D1 1993 D3 1994 - 1995 D4 2008 1996 1997 1998 1999 2000 D2 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 7M-2009
5. SỰ LÂY TRUYỀN SD/SXHD • Dengue thuộc giống Flavivirus và thuộc họ Flaviviridae. • ARN sợi đơn, 4 types huyết thanh: D1, D2, D3 và D4; • Vector: Vi rút dengue lây truyền từ người sang người do muỗi truyền, chủ yếu là muỗi Aedes aegypti; ngoài ra còn có Aedes.Albopictus và những loài khác; • Vật chủ: Vi rút Dengue gây nhiễm sang người và một số loài động vật linh trưởng nhưng người là vật chủ chính. • Sinh sản tại các dụng cụ chứa nước như vật chứa nước ăn, trồng cây cảnh, vật chứa nước mưa, lốp xe, • Hoạt động ban ngày, cả trong nhà và ngoài trời, không bay xa, chủ yếu trong vòng 100m.
6. MUỖI AEDES & SỰ LÂY TRUYỀN SD/SXHD Aedes.Aegypti Aedes.Albopictus Trứng Ấu trùng Bọ gậy Muỗi
7. CẤU TRÚC GENE CỦA VURUS DENGUE Cấu trúc Không cấu trúc (NS) C prM E NS1 NS2A NS2B NS3 NS4A NS4B NS5 Envelope Membrane precursor Protease with NS2B RNA polymerase Capsid Helicase Methyltransferase NTPase Envelope glycoprotein Domain I — central structure Domain II — dimerization Domain III — receptor binding Fusion peptide
8. CHU TRÌNH NHÂN LÊN CỦA VIRUS DENGUE
9. CHU KỲ LÂY TRUYỀN • Muỗi Aedes hút máu ban ngày và thường hút máu nhiều nhất vào sáng sớm và chiều tối • Người bệnh nhiễm virus Dengue bị muỗi Aedes mang virus đốt • Muỗi đốt hút máu người bệnh ở pha nhiễm virut huyết • Giai đoạn ủ bệnh ở muỗi kéo dài 8 - 10 ngày • Giai đoạn ủ bệnh ở người kéo dài 3 - 14 ngày (trung bình 4 - 7 ngày) • Muỗi có khả năng truyền trực tiếp virus sang thế hệ kế tiếp
10. CƠ CHẾ BỆNH SINH
11. NHIỄM DENGUE TIÊN PHÁT Thời kỳ ủ bệnh TK phát bệnh Hồi phục Nhiễm virus máu IgM (90 days) Intrinsic IgA (45 days) IgG Sốt -7 0 7 15 20 Days IgG ELISA Phân lập virus IgM ELISA Virus Neutralisation Assay PCR phát hiện RNA HI Phát hiện KN NS1 Virus Neutralisation Assay
12. NHIỄM DENGUE THỨ PHÁT Thời kỳ ủ bệnh TK phát bệnh Hồi phục Nhiễm virus máu Previous IgG IgA Intrinsic IgM Sốt -7 0 7 15 20 Ngày của bệnh IgA ELISA IgG Capture
13. SINH BỆNH HỌC SXH DENGUE Thuyết tăng cường miễn dịch phụ thuộc kháng thể Giải thích tại sao nhiễm Dengue thứ phát và nhiễm Dengue ở trẻ sơ sinh lại nặng Kháng thể từ lần nhiễm nguyên phát Tạo điều kiện cho các virus khác type dễ xâm nhập vào tế bào Virus nhân lên nhanh và nhiều Cytokine và chất trung gian hóa học Thoát huyết tương
14. SINH BỆNH HỌC SXH DENGUE Thuyết tăng cường miễn dịch Tăng tải lượng virus Kháng thể từ lần nhiễm Bệnh trước
15. SINH BỆNH HỌC SXH DENGUE Thuyết tăng cường miễn dịch
16. SINH BỆNH HỌC SXH DENGUE Thuyết tăng độc lực của virus • Giải thích có độc tố gây độc của virus • 1 số vụ dịch dengue tiên phát cũng có những ca nặng • Sự thay đổi động lực của virus phụ thuộc nhiều yếu tố
17. Lâm sàng và chẩn đoán
18. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA SXHD Số ngày bị bệnh 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nhiệt độ 40 Sốc Tái hấp thu Mất dịch Xuất huyết Các yếu tố nguy cơ Thừa dịch Suy các tạng Tiểu cầu Thay đổi vè XN Hematocrit Tải lượng VR IgM/IgG HT và virus học Giai đoạn Sốt Nguy hiểm Hồi phục
19. 1. GIAI ĐOẠN SỐT Lâm sàng • Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài 2-7 ngày • Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn. • Da xung huyết. • Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. • Nghiệm pháp dây thắt dương tính. • Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam. Cận lâm sàng • Hematocrit bình thường • Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm • Số lượng bạch cầu thường giảm
20. Dấu hiệu dây thắt (+)
21. Dấu hiệu dây thắt (+)
22. Dấu dây thắt dương tính
23. CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO Lâm sàng: • Đau bụng hoặc tăng cảm giác đau • Nôn liên tục • Ứ dịch trên lâm sàng • Xuất huyết niêm mạc • Ý thức u ám, kích thích • Gan to > 2 cm Xét nghiệm • Tăng hematocrit cùng với giảm nhanh SL tiểu cầu
24. Hỡnh ảnh chấm xuất huyết dưới da
25. 2. GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM Lâm sàng: • Thường vào ngày thứ 3-7 • Nhiệt độ bắt đầu giảm xuống còn 37.5-38oC • Tăng tính thấm thành mạch xuất hiện đồng thời với tăng haematocrit. Thời gian thoát huyết tương có ý nghĩa lâm sàng thường kéo dài 24–48 giờ • Sau khi bạch cầu giảm, số lượng tiểu cầu bắt đầu giảm thấp và thường xảy ra trước khi thoát huyết tương (có thể phát hiện bằng siêu âm ) • Mức độ tăng Hct so với giá trị nền tỷ lệ với mức độ thoát huyết tương
26. 2. GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp) • Những bệnh nhân sau khi hết sốt, không có biến chứng: Dengue không nặng • Có những bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu cảnh báo: tiên lượng Dengue nặng • Trường hợp Dengue có dấu hiệu cảnh báo sẽ phục hồi nếu bù dịch đường TM sớm và đúng, và được xử trí xuất huyết tốt • Một số ca sẽ nặng lên và tiến triển thành Dengue nặng
27. 2. GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp) • Biểu hiện sốc: • Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt • Huyết áp hạ ( HATT < 90 mmHg hoặc giảm 30 mmHg so với HA nền ), hoặc kẹt ( HATT – HATTr ≤ 20 mmHg ) • Lạnh chi, nổi vân tím • Thiểu niệu : lượng nước tiểu < 20 ml/h
28. 2. GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp) • Biểu hiện xuất huyết: • Xuất huyết trên da: • XH dạng đầu đinh ghim trên nền da xung huyết • Bầm tím nơi tiêm, lấy máu • Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu cam, chảy máu chân răng, rối loạn kinh nguyệt • Xuất huyết nội tạng: • Xuất huyết đường tiêu hoá • Xuất huyết não • Chảy máu phổi
29. 2. GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp) Các biểu hiện lâm sàng khác: • Rối loạn chức năng gan • Rối loạn tri giác • Suy hô hấp • Rối loạn nhịp tim
30. 2. GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp) Cận lâm sàng • Công thức máu: cần làm hàng ngày • BC giảm sớm từ những ngày đầu, hồi phục vào ngày thứ 6 • TC: Giảm nặng vào giai đoạn nguy hiểm • Hct : tăng khi có thoát huyết tương
31. 2. GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp) Cận lâm sàng (tiếp) • AST/ALT: Thường tăng, khi > 1000 mmol/l thì nặng • Sinh hoá máu: ĐGĐ, Glucose, ure, creatinin • PT, các yếu tố đông máu: để đánh giá RLĐM • Khí máu: khi có sốc và suy hô hấp • Cấy máu : khi có nguy cơ bội nhiễm • Siêu âm, Xquang phổi, Điện tâm đồ
32. 3. GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC • Phần lớn bệnh nhân hết sốt và không có biến chứng nặng và sẽ khỏi bệnh trong vòng vài ngày • Những trường hợp có thoát huyết tương thì trong giai đoạn này sẽ tái hấp thu lại lòng mạch gây quá tải thể tích → không được truyền dịch trong giai đoạn này
33. 3. GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC (Tiếp) • Hết sốt • Sau giai đoạn nguy hiểm 24-48 giờ, dịch được hấp thu dần vào lòng mạch trong vòng 48-72 giờ • Toàn trạng tốt lên, bệnh nhân thèm ăn, các triệu chứng tiêu hóa giảm xuống, huyết động ổn định và tiểu được • Trong giai đoạn này, nhịp tim có thể chậm và có một số thay đổi trên điện tâm đồ
34. DENGUE ± CÁC DH CẢNH BÁO DENGUE NẶNG Không có dấu Có các 1. Thoát HT nặng hiẹu cảnh báo dấu hiệu 2. XH nặng cảnh báo 3. Suy các tạng Có thể nhiễm Dengue Sống/ đi du lịch đến vùng có Các DH cảnh báo* 1. Thoát HT nặng dẫn tới dịch. Sốt và có 2 trong các dấu • Đau bụng hoặc tăng c/giác đau • Shock (DSS) hiệu sau: • Ứ dịch, biểu hiện suy hô hấp ▪ Buồn nôn, nôn • Nôn kéo dài 2. XH nặng ▪ Phát ban • Có BHLS ứ dịch ▪ Đau mỏi người • XH niêm mạc được đánh giá bởi LS ▪ NP dây thắt (+) • Mệt lả; bồn chồn 3. Suy các tạng ▪ Hạ BC ▪ Gan: AST hoặc ALT>=1000 ▪ Bất kỳ DH cảnh báo • Gan to >2cm TKTW: nào • XN: tăng HCT đi kèm với hạ TC ▪ RL ý thức ▪ Tim và các cơ quan khác XN khẳng định nhiễm dengue (quan trọng khi k có DH thoát HT) * Đòi hỏi TD chặt chẽ và ĐT kịp thời
35. Xét nghiệm xác định virus Dengue Xét nghiệm huyết thanh • Xét nghiệm nhanh ( rapid test ) • Tìm kháng nguyên NS1: từ ngày thứ 1 - 4 • Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi ( nên làm 2 lần cách nhau 1 tuần) • ELISA: • Tìm KT IgM và IgG, tốt nhất là nên định lượng • Nên lấy máu từ ngày thứ 5 kể từ khi sốt • Chỉ thực hiện được ở đơn vị có máy ELISA, có thể xác định được nhiễm dengue thứ phát hoặc tiên phát
36. Xét nghiệm RT-PCR • Lấy máu trong giai đoạn còn sốt • Có giá trị định type virus, • chỉ thực hiện được ở các phòng thí nghiệm ở các viện nghiên cứu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Phân lập virus RT-PCR NS1 ELISA IgM/IgG (tốt nhất là 2 lần)
37. Chẩn đoán sơ bộ ca nhiễm Dengue • Sống hoặc có đi tới vùng dịch tễ Dengue • Sốt và có kèm 2 trong các biểu hiện sau: • Chán ăn và buồn nôn • Đau đầu, đau người, đau sau hốc mắt • Xung huyết da • Nghiệm pháp dây thắt dương tính • Giảm bạch cầu • Có 1 trong các dấu hiệu cảnh báo Chỉ chẩn đoán SXH Dengue sau khi loại trừ các nguyên nhân gây sốt cấp tính khác
38. Chẩn đoán xác định • Ca bệnh lâm sàng: • Các xét nghiệm để khẳng định • Kháng nguyên NS1: (+) hoặc • Mac – ELISA IgM: (+) hoặc • RT – PCR, phân lập virus: (+)
39. Chẩn đoán phân biệt • Các nguyên nhân gây sốt cấp tính khác • Các nhiễm trùng đường hô hấp: viêm họng, viêm amydal, viêm phế quản phổi • Các bệnh gây sốt có phát ban: Chikulgunia, Rubella, Sởi, Adeno virus, sốt mò, • Sốt rét tiên phát
40. Chẩn đoán phân biệt • Các bệnh có xuất huyết và giảm tiểu cầu: • Nhiễm liên cầu lợn • Nhiễm não mô cầu • Sholein – Henoch • Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu • Bệnh bạch cầu
41. Chẩn đoán phân biệt • Các biểu hiện nặng và sốc: • Sốc nhiễm khuẩn • Nhiễm khuẩn huyết • Sốt mò • Sốt rét ác tính • Nhiễm Leptospira nặng • Viêm phổi có ARDS
42. Sốt mò
43. Ban xuất huyết hoại tử do S.suis
44. Điều trị • Không có thuốc điều trị đặc hiệu • Dựa trên diễn biến lâm sàng và biến chứng để điều trị hỗ trợ thích hợp
45. Bước I: đánhXử giátrí chung ca bệnh Dengue • Bệnh sử, triệu chứng, tiền sử bản thân và gia đình • Khám thực thể, bao gồm cả đánh giá tinh thần • XN thường quy và XN chẩn đoán Dengue Bước II: chẩn đoán đánh giá giai đoạn và độ nặng Bước III: xử trí • 1. Thông báo bệnh • 2. Quyết định xử trí: phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng và các yếu tố khác để quyết định bệnh nhân: • Theo dõi tại nhà (nhóm A) • Nhập viện để điều trị (nhóm B) • Cần điều trị và chuyển viện cấp cứu (nhóm C)
46. XỬ TRÍ CA BỆNH DENGUE CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Sống/đi tới vùng dịch tễ Sốt và có 2 tiêu chuẩn sau: CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO •Chán ăn và buồn nôn •Đau bụng hoặc có tăng cảm giác đau •Nổi mẩn •Nôn liên tục •Đau người •Tích lũy dịch trên lâm sàng •Các dấu hiệu cảnh báo •Xuất huyết niêm mạc •Giảm bạch cầu •Ý thức u ám, kích thích •Nghiệm pháp dây thắt •Gan to > 2 cm dương tính •Xét nghiệm: Hct ↑ + tiểu cầu ↓ nhanh KHÔNG CÓ Bệnh lý nền Sống 1 mình, xa viện KHÔNG CÓ DENGE KHÔNG CÓ DẤU HIỆU CẢNH DENGE CÓ DẤU DENGE NẶNG BÁO HIỆU CẢNH BÁO NHÓM A NHÓM B NHÓM C
47. Nhóm A Dengue không có dấu hiệu cảnh báo • Có thể theo dõi, điều trị tại nhà, tái khám hàng ngày. • Tiêu chuẩn của nhóm • Bệnh nhân không có dấu hiệu cảnh báo • Uống được đủ dịch • Đi tiểu ít nhất một lần cách 6 giờ • Điều trị • Nghỉ ngơi tại giường; Uống đủ nước • khi sốt cao > 39º C có nguy cơ biến chứng: • nới bỏ bớt quần áo, lau người bằng nước ấm, • có thể dùng paracetamol đơn chất để hạ nhiệt, liều 10 – 15 kg/kg/lần, cách nhau 4 – 6h • Không dùng aspirin, ibuprofen để hạ nhiệt • Không nên tiêm truyền tại nhà
48. Nhóm B • Điều trị nội trú • Tiêu chuẩn của nhóm • Có dấu hiệu cảnh báo. • Có bệnh lý nền như mang thai, trẻ nhỏ, người già, đái tháo đường, suy thận • Sống một mình, sống xa bệnh viện • Điều trị • Khuyến khích uống, chỉ truyền dịch khi người bệnh nôn nhiều, không ăn uống được, bắt đầu truyền dịch muối 0,9% hoặc Ringer Lactate với tốc độ duy trì • Duy trì dịch ở mức độ tối thiểu đủ đảm bảo tưới máu và nước tiểu • Sau truyền dịch vài giờ chuyển sang đường uống
49. Nhóm B ( tiếp ) • Đo Hct trước khi truyền dịch • Dùng dung dịch đẳng trương như muối 0.9 %, Ringer’s Lactate. • Bắt đầu bằng 5–7 ml/kg/h trong 1-2 giờ • Sau đó giảm xuống 3–5 ml/kg/h trong 2–4 giờ • Tiếp tục giảm xuống 2–3 ml/kg/h hoặc tiếp tục giảm theo đáp ứng lâm sàng.
50. Lượng dịch duy trì trong 24h Cân nặng Thể tích duy trì trong 24h 20 kg 1500 + 20 ml cho mỗi kg vượt quá 20 Chú ý: Tính theo cân nặng thực
51. CACH TINH DICH DUY TRI • Cách tính dịch duy trì tĩnh mạch 1 giờ theo công thức Holliday-Segar • 4 mL/kg/h cho 10 kg cân nặng đầu tiên • + 2 mL/kg/h cho 10 kg cân nặng tiếp theo • + 1 mL/kg/h cho mỗi kg cân nặng tiếp đó • Ví dụ: một người 50 kg • 10 kg x 4 ml/h = 40 ml/h • 10 kg x 2 ml/h = 20 ml/h • 30 kg x 1 ml/h = 30 ml/h • Tổng: 90 ml/h • Chú ý: sau khi truyền dịch vài giờ, chuyển sang đường uống
52. CACH TINH DICH DUY TRI • Đối với bệnh nhân thừa cân, béo phì: • Tính dịch duy trì theo cân nặng lý tưởng (IBW) : • Nữ: 45.5 kg + 0.91(chiều cao -152.4) cm • Nam: 50.0 kg + 0.91(chiều cao -152.4) cm • Cách tính nhanh lượng dịch duy trì mỗi giờ • Người lớn IBW> 50 kg: 1,5-2 ml/kg/h • Người lớn IBW 50 kg: 2-3 ml/kg/h
53. Sơ đồ truyền dịch trong SXH Dengue khi có dấu hiệu cảnh báo ( Phụ lục 4 ) Truyền TM DD tinh thể (6 – 7 ml/kg/h, trong 1 – 3h) Đánh giá M, HA, nước tiểu, Hct Cải thiện thường xuyên Không cải thiện Truyền TM 5 ml/kg/h, trong 1 – 2h Truyền cao phân tử 15 – 20 ml/kg/h (theo sơ đồ sốc SXH Dengue) Cải thiện Truyền TM 3 ml/kg/h, trong 1 – 2h Ngừng truyền khi M, HA ổn định, Tiếp tục cải thiện bài niệu tốt( không quá 24 – 48h)
54. Nhóm C (SXH Dengue nặng ) • Nằm điều trị ở các đơn vị điều trị tăng cường • Tiêu chuẩn của nhóm • Thoát huyết tương nặng kèm theo sốc và/hoặc ứ dịch cùng với suy hô hấp • Chảy máu nặng • Suy tạng nặng
55. Các loại dịch truyền • Dung dịch tinh thể: • Natriclorua 0.9% • Bình thường, chloride huyết tương dao động từ 95 tới 105 mmol/L. • Dung dịch muối 0.9% là một lựa chọn phù hợp để bắt đầu hồi sức dịch, nhưng khi dùng nhiều lần một thể tích lớn muối 0.9% có thể dẫn tới nhiễm toan do tăng chloride máu. • Nhiễm toan do tăng chloride máu có thể làm nặng lên hoặc làm lẫn lộn với nhiễm toan lactic trong sốc kéo dài. • Khi nồng độ chloride huyết thanh vượt trên giới hạn bình thường, cần thay đổi sang các dung dịch thay thế như Ringer’s Lactate.
56. Ringer’s lactat • Ringer’s Lactate có lượng natri (131 mmol/L) và chloride (115 mmol/L) thấp hơn và có nồng độ thẩm thấu là 273 mOsm/L. • Dung dịch này không phù hợp để hồi sức cho những bệnh nhân có hạ natri máu nặng. • Tuy nhiên, đây là dung dịch phù hợp sau khi đã dùng dung dịch muối 0.9% và nồng độ chloride huyết thanh vượt quá giới hạn bình thường. • Nên tránh dùng Ringer’s Lactate khi có suy gan và bệnh nhân có uống metformin do sự chuyển hóa lactate đã bị tổn thương
57. • Dung dịch dạng keo • Gelatin, dextran, và tinh bột. • Tác dụng phụ: ảnh hưởng tới đông máu • Về mặt lý thuyết, các dextran gắn với phức hợp yếu tố von Willebrand/ yếu tố VIII và làm giảm đông máu. • Gelatine có ít ảnh hưởng nhất tới đông máu nhưng lại có nguy cơ dị ứng cao nhất • Dextran 70: Có thể gặp các phản ứng dị ứng như sốt, gai rét, và run • Dextran 40 có thể ra tổn thương thận do thẩm thấu ở những bệnh nhân giảm khối lượng tuần hoàn.
58. Sự phát triển công nghệ của dịch keo Gelatine (1915) Dextran (1947) HES (1974) 6% HES 450 / 0.7 HES (1978) 6% HES 200 / 0.6 HES (1980) 6% /%10 HES 200 / 0.5 (HAES-steril) HES (1999) 6% HES 130 / 0.4 (Voluven)
59. Đặc điểm của các loại dịch keo Tăng V Thời gian Tác dụng có Dị ứng Tác dụng ban đầu tác dụng hại đối với phụ khác đông máu Gelatin 3% 60–80 3–4 +/− ++ (MW =35.000) Dextran 40 10% 170–180 4–6 ++ + Suy thận khi (MW = 40.000) giảm khối lượng tuần hòan Dextran 70 6% 100–140 6–8 ++ + (MW = 70.000) Hydroxyethylstarch 6% 100–140 6–8 + +/− (MW = 200,000/0.5) Hydroxyethylstarch 6% 80–100 12–24 ++ + (MW = 400,000)
60. Mục tiêu điều trị chống sốc • Duy trì huyết áp, mạch, nhịp thở theo lứa tuổi • Duy trì lượng nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ • Hematocrit ≥ 35% • CVP: 12-15 CmH2O • HATB: 50-70 mmHg theo tuổi • Độ bão hòa oxy TMTT (ScvO2) ≥ 70% • Trường hợp sốc kéo dài, ngoài cần theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn
61. Truyền dịch trong sốc SXH Dengue ở người lớn SỐC Cải thiện RL 15 ml/kg/h Không cải thiện L 1 ( hoặc NaCl 0.9% ) RL 10 ml/kg/h Cải thiện Cao phân tử 10ml/kg/h RL 5 ml/kg giờ 3 và 4 (1) Không cải thiện L2 Cải thiện Cao phân tử 10ml/kg/h RL 3 ml/kg giờ 5 – 12 (2 ) CVP > 12 cm H2O Đo Hct và CVP CVP thấp Cải thiện Hct không đổi ( < 5 cm H20) RL 1. 5 ml/kg giờ 13 – 24 (3 ) Cải thiện Vận mạch, Truyền RL như (1)(2)(3) sau vơi dùng CPT Ngừng truyền Hct ↓ còn ≥ 35 → Truyền máu (M, HA, bài niệu tốt, Hct ↓) Hct ↑ hoặc bt → Truyền dịch
62. Sơ đồ truyền dịch ở trẻ em Sốc Tr TM NaCl 0.9%/ RL Đánh giá M, HA, nước Tốc độ 15 – 20 ml/kg/h ( trong 1h) tiểu, Hct hàng giờ Cải thiện Không cải thiện RL 10 ml/kg/h( 1 -2h) CPT 15 – 20 ml/kg/h ( trong 1h) Có Không RL 7. 5 ml/kg/h( 1 -2h) CPT 10 ml/kg/h ( 1-2) Có CPT 10 – 20 ml/kg/h Đo CVP RL 5 ml/kg/h( 3 -5h ) CPT 7.5 – 5 ml/kg/h (2 -3 ) Không RL 10 – 7.5 ml/kg/h ( 2 -3 ) Hct ↓ Hct ↑ RL 3 ml/kg/h( 4 -6h) NGỪNG TRUYỀN Truyền máu Tr CPT
63. Sơ đồ truyền dịch trong sốc nặng ở trẻ em ( phụ lục 6) Sốc nặng Bơm TM RL/NaCl 0.9%/CPT 20 ml/kg/15 phút Mạch rõ, HA hết kẹt HA kẹt hoặc hạ Mạch không bắt được, HA = 0 CPT 10 ml/kg/h( 1h) CPT 15 – 20 Bơm CPT 20 ml/kg/15 phút ml/kg/h ( 1h) Đo CVP Xử trí như sốc SXH Dengue Đo được HA, bắt được mạch
64. Những lưu ý khi truyền dịch • Không tăng giảm tốc độ truyền dịch đột ngột • Không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ • Chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch • Theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. • Theo dõi sát và xử trí sớm rét run do tiêm truyền
65. Truyền máu • Truyền khối hồng cầu hoặc máu tươi toàn phần • Chỉ định: • Hct giảm đột ngột mặc dù ≥ 35% mà huyết động không cải thiện • Cầm máu • Chảy máu cam: nhét merch mũi • Xuất huyết tiêu hoá: nội soi cầm máu
66. Truyền tiểu cầu • Truyền khối tiểu cầu, hoặc tiểu cầu máy • Chỉ định: • Có biểu hiện xuất huyết niêm mạc rõ ràng kèm hạ TC 50.000 trước khi làm các thủ thuật xâm lấn • Truyền TC dự phòng khi chưa thấy xuất huyết mà TC ≤ 5.000 • Các chỉ định khác cần được cân nhắc và hội chẩn
67. Truyền huyết tương • Huyết tương tươi: • Chỉ định khi có RL đông máu: PT < 50 %, fibrinogen < 1 g • Truyền 10 – 20 ml/kg
68. Các biện pháp hồi sức khác • Thở oxy: cho tất cả các TH nặng và sốc • Hạ sốt; sốt cao (tiên lượng xấu) • Ổn định đường huyết • Điều chỉnh RL thăng bằng điện giải và toan - kiềm • Hỗ trợ hô hấp khi có suy hô hấp • Thở oxy lưu lượng cao • Thở máy không xâm nhập, NCPAP • Đặt nội khí quản thở máy xâm nhập • Chọc tháo dịch màng phổi, : khi có tràn dịch nhiều gây chèn ép phổi SPO2 < 92 % sau khi thở NCPAP không hiệu quả
69. Các biện pháp hồi sức khác • Dùng các thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim • là phương pháp tạm thời để ngăn ngừa tụt huyết áp đe dọa tính mạng trong sốc Dengue và tụt huyết áp do đặt ống nội khí quản, trong khi tiến hành điều chỉnh thể tích trong lòng mạch một cách tích cực. • Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút. • Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút. • Trong trường hợp cần thiết phải đo CVP
70. • Điều trị suy tạng: • Điều trị thay thế thận, ưu tiên dùng lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH), vì thẩm phân phúc mạc có nguy cơ gây chảy máu • Hạn chế các yếu tố gây tổn hại tế bào gan, hỗ trợ chức năng gan • Nếu có biểu hiện tổn thương não: chú ý chống phù não, chống co giật, hỗ trợ chức năng sống. - Dự phòng và điều trị xuất huyết đường tiêu hóa bằng các thuốc PPI - Khi có nguy cơ bội nhiễm cần phải cấy máu, và dùng kháng sinh có hiệu quả
71. Chăm sóc người bệnh • Dinh dưỡng : cung cấp đủ năng lượng và thành phần • Giữ ấm • Khi có sốc cần theo dõi mạch, HA, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần • Đo Hct 2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần • Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ • Đo lượng nước tiểu • Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim. • Nuôi dưỡng : ăn uống đảm bảo đủ dinh dưỡng theo nhu cầu
72. Giai đoạn hồi phục • Ngừng truyền dịch • Nếu thừa dịch, có thể cho thêm thuốc lợi tiểu : Furosemid liều 1 – 2 mg/kg • Theo dõi rối loạn dẫn truyền tim ( ghi điện tâm đồ) • Tránh bị ngã khi vận động
73. Tiêu chuẩn xuất viện Phải có tất cả các tiêu chuẩn sau: • Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo • Tình trạng lâm sàng cải thiện (toàn trạng ổn định, thèm ăn, tình trạng huyết động, thể tích nước tiểu, không có suy hô hấp). • Tiểu cầu > 50.000, đang xu hướng tăng
74. Phòng bệnh • Vaccin phòng bệnh đang được nghiên cứu thử nghiêm lâm sàng pha III. • Diệt bọ gậy, loại trừ dụng cụ chứa nước nơi muỗi đẻ trứng và phun thuốc diệt muỗi • Nằm màn khi ngủ, dùng màn tẩm hoá chất • Áp dụng các biện pháp diệt muỗi:đèn bẫy muỗi, vợt muỗi, hương diệt muỗi, hóa chất