Bài giảng Sử dụng kháng đông liều thấp trên bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cao

Nội dung text: Bài giảng Sử dụng kháng đông liều thấp trên bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cao

1. Sử dụng kháng đông liều thấp trên bệnh nhân có nguy cơ đột quy cao Lược dịch từ bài” When a low antithrombotic dose makes sense for a patient with a high stroke risk” (Medscape CME & Education 6th June 2018) Người dịch: Bs Phạm Chí Đức Hiệu đính: Ts Lê Văn Tuấn
2. Ca lâm sàng 1: • Bệnh nhân Grace, 77 tuổi, làm nghề điều dưỡng, được chẩn đoán rung nhĩ không bệnh lý van tim có triệu chứng (NVAF). BN có tiền căn tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, viêm khớp gối.Trong 12 tháng vừa rồi, bệnh nhân bị té ngã 2 lần làm chấn thương khuỷu tay và hông lưng ( không gãy xương).Thuốc đang sử dung: lisinopril 40mg/ ngày, metformin ER 1000 mg/ ngày, ibuprofen ( khi cần có thể đến 1200mg/ ngày), và aspirin 81 mg/ ngày. BN có thể tự sinh hoạt trong hoạt động thường ngày. BN không hút thuốc, không uống rượu. Siêu âm tim cho thấy chức năng tâm thu thất trái bình thường,không có bất thường van tim. • Huyết áp: 165/85 mm Hg • Cân nặng: 57 kg • Tiền căn xuất huyết: không • Công thức máu: bình thường • HGb: 12.5 mg/dL • Chức năng gan: bình thường • HbA1C: 6,5 % • Creatinine: 0,6 mg/dL • Estimated CrCl: 70,66 ml/ph
3. 1. Nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân này là bao nhiêu theo thang điểm CHA2S2- VASc? A. Rất thấp B. Thấp C. Trung bình D. Cao
4. Thang điểm nguy cơ CHA2DS2- VASc Yếu tố nguy cơ đột quỵ Điểm Suy tim 1 ( lâm sàng hoặc bằng chứng giảm phân suất tống máu thất trái) • 0: nguy cơ thấp Tăng huyết áp 1 • 1: nguy cơ trung ( HA lúc nghỉ > 140/90 mm Hg ở ít nhất 2 lần đo hoặc đang điều trị bình THA) Tuổi: • >=2: nguy cơ cao >= 75 2 65-74 1 Đái tháo đường 1 Tiền căn đột quỵ/ TIA/ thuyên tắc mạch 2 Bệnh lý tim mạch ( tiền căn nhồi máu cơ tim, bệnh ĐM ngoại biên, 1 xơ vữa động mạch chủ) Nữ 1 Tổng 9
5. Đánh giá nguy cơ đột quỵ • Rung nhĩ không có bệnh van tim là loạn nhịp tim thường gặp nhất với tần suất 3 % ở người từ 20 tuổi trở lên.Tần suất mắc bệnh tăng lên cùng với tuổi và những yếu tố thúc đẩy như tăng huyết áp, suy tim, bệnh lý mạch vành, bệnh van tim, béo phì, đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn. Rung nhĩ liên quan tử vong do tim cũng như làm tăng nguy cơ thuyên tắc mạch và đột quỵ; thực tế, rung nhĩ là yếu tố nguy cơ độc lập đối với đột quỵ. 20- 30% tổng số đột quỵ là do rung nhĩ. • Thuốc kháng đông đường uống (OAC) là phương thức điều trị chính để giảm nguy cơ đột quỵ liên quan rung nhĩ. So sánh về hiệu quả điều trị, warfarin có điều chỉnh liều giảm nguy cơ đột quỵ 64% và nguy cơ tử vong 26%. Tuy nhiên, nó cũng gây tăng nguy cơ xuất huyết, bao gồm cả xuất huyết nội sọ (ICH). Vì thế, quyết định dùng kháng đông dựa trên lợi ích lâm sàng thu được từ việc điều trị. Nguy cơ đột quỵ hàng năm từ 1-2% là ngưỡng lợi ích lâm sàng mong đợi từ việc điều trị kháng đông.
6. Đánh giá nguy cơ đột quỵ • Hội tim mạch Châu Âu (ESC) khuyến cáo sử dung những thang điểm đã được xác nhận để đánh giá nguy cơ đột quỵ và nguy cơ xuất huyết. Thang điểm CHA2DS2-VASc được sử dụng phổ biến nhất trong việc đánh giá bệnh nhân rung nhĩ, với mức khuyến cáo Class IA theo guideline ESC. Với độ nhạy và độ chuyên cao, thang điểm CHA2DS2-VASc có thể xác định nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp thật sự mà nguy cơ cao hơn lợi ích khi sử dụng thuốc kháng đông.
7. Điểm Nguy cơ đột quỵ hàng năm (%) 0 0 1 1.3 2 2.2 3 3.2 4 4.0 5 6.7 6 9.8 7 9.6 8 6.7 9 15.2
8. 2.Bạn sử dụng thang điểm nguy cơ xuất huyết để đánh giá nguy cơ xuất huyết trên bệnh nhân dùng kháng đông như thế nào? A. 0% B. 1—25% C. 26-50% D. 51-75% E. 76-99% F. 100%
9. Đánh giá nguy cơ xuất huyết • Có 1 vài thang điểm đánh giá nguy cơ xuất huyết trên bệnh nhân dùng kháng đông (chủ yếu là warfarin) đã được chấp thuận: HAS-BLED, ORBIT, HEMORRH2AGES, ATRIA. Tuy nhiên, guideline của AHA/ACC/HRS báo cáo các thang điểm đó không đủ hiệu quả để ứng dụng trên lâm sàng. HAS-BLED là thang điểm được sử dụng rộng rãi và phổ biến nhất, được chấp thuận ở nhiều bệnh nhân, bao gồm cả rung nhĩ hoặc không rung nhĩ ( thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, hội chứng vành cấp, can thiệp mạch vành qua da), và trong bệnh nhân rung nhĩ điều trị với kháng vitamin K (VKA), kháng đông đường uống không kháng vitamin K (NOAC), aspirin. Mặc dù HAS-BLED không còn được khuyến cáo như là thang điểm đánh giá nguy cơ xuất huyết theo guideline mới nhất của ESC, thì hướng dẫn 2018 của hội nhịp tim học Châu Âu (EHRA) vẫn đề nghị đánh giá nguy cơ xuất huyết thông qua các thang điểm đã được châp thuận, như HAS-BLED. Mục đich của thang điểm HAS-BLED là cho phép các bc sĩ đánh giá một cách khách quan nguy cơ xuất huyết.Mục đích chính của nó là cảnh báo bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, từ đó giúp các bác sĩ chú ý hơn đến các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được. Tuy nhiên, không nên sử dụng thang điểm này đơn thuần để loại bỏ việc dùng kháng đông trên bệnh nhân đủ tiêu chuẩn. Thực tế, HAS-BLED phải được sử dụng đồng bộ với CHA2DS2-VASc, và ngay cả bệnh nhân có điểm HAS-BLED cao vẫn có thể thu được lợi ích từ việc sử dụng kháng đông.
10. Thang điểm HAS-BLED Yếu tố Điểm Tăng huyết áp 1 Suy gan/ suy thận ( mỗi yếu tố 1 1 hoặc 2 điểm) Đột quỵ 1 Nguy cơ chảy máu 1 INR 1 Tuổi >65 1 Thuốc/ rượu ( mỗi yếu tố 1 điểm) 1 hoặc 2 Tổng 9